PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA

SMP NEGERI 1 SAMALANGA
KABUPATEN BIREUEN
Jln. Harapan No. 3 Samalanga Telp. (0644) 31016 Kode Pos 24264 email: smpnsatusamalanga@rocketmail.com

FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU

TAHUN PELAJARAN 2019-2020
NO. PENDAFTARAN
SEKOLAH YANG DIPILIH :
1. PILIHAN UTAMA : SMP NEGERI 1 SAMALANGA

1. NAMA CALON SISWA/i : ..................................................................................

2. TEMPAT/ TANGGAL LAHIR : ...................................................................................
3. JENIS KELAMIN : ...................................................................................
4. NISN (No. Induk Nasional) : ...................................................................................
5. SEKOLAH ASAL : ...................................................................................
6. NAMA ORANG TUA /WALI
a. AYAH : ...................................................................................
b. IBU : ...................................................................................
c. WALI : ...................................................................................
7. ALAMAT ORANG TUA/WALI : ...................................................................................
8. No. HP(Yang Bisa dihubungi) : ...................................................................................

SAMALANGA, ...............................................
YANG MENDAFTAR

TANDA TANGAN : ....................................................

NAMA TERANG : .....................................................
DIDAFTARKAN DI : SMP NEGERI 1 SAMALANGA
TANGGAL : .....................................................
YANG MENERIMA PENDAFTARAN

Pas Foto
3x4 MUNARWATI
NIP. 19621101 198603 2 007

KETERANGAN :
1. FORMULIR INI DIISI RANGKAP DUA, SATU LEMBAR UNTUK YANG BERSANGKUTAN DAN SATU
LEMBAR UNTUK PERTINGGAL DISEKOLAH.
2. DILAMPIRKAN FOTO COPY BIODATA RAPOR SD, PAS FOTO 3 X 4 CM 2 (DUA) LEMBAR.
- DATA-DATA DIATAS DIISI DENGAN HURUF BESAR
- NAMA CALON, TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR DIISI SESUAI DENGAN DATA YANG TERTULIS
PADA AKTE KELAHIRAN & KK (KARTU KELUARGA)
- MELAMPIRKAN KK (KARTU KELUARGA) & AKTE KELAHIRAN
- MELAMPIRKAN KARTU BEASISWA SEPERTI KIP,PIP,PKH DAN LAINNYA (JIKA ADA)
- PENGISIAN FORMULIR TIDAK BOLEH ADA CORETAN
3. PENGUMUMAN SELANJUTNYA AKAN DI BERITAHUKAN SAAT AKAN MELAKUKAN DAFTAR ULANG