Instrumen Bantu Reakreditasi

Bab I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)
Standar:
1.1. Analisis Kebutuhan Masyarakat dan Perencanaan Puskesmas
Kebutuhan masyarakat akan pelayanan Puskesmas diidentifikasi dan tercermin dalam Upaya Puskesmas. Peluang untuk pengemb
peningkatan pelayanan diidentifikasi dan dituangkan dalam perencanaan dan pelaksanaan kegiatan.
Kriteria:
1.1.1. Di Puskesmas ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan bagi masyarakat dan dilakukan
sama untuk mengidentifikasi dan merespons kebutuhan dan harapan masyarakat akan pelayanan Puskesmas yang dituangkan dalam
perencanaan.
Pokok Pikiran:
• Puskesmas adalah fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama yang menyediakan pelayanan kepada masyarakat. Oleh karena itu
ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan bagi masyarakat sesuai dengan kebutuhan masyarakat dan permasalahan kesehatan
di wilayah kerjanya dengan mendapatkan masukan dari masyarakat melalui proses pemberdayaan masyarakat.
• Penilaian kebutuhan masyarakat dilakukan dengan melakukan pertemuan dengan tokoh-tokoh masyarakat, sektor terkait, dan keg
survei mawas diri, serta memperhatikan data surveilans untuk kemudian dilakukan analisis kesehatan komunitas (community health
sebagai bahan penyusunan rencana Puskesmas.
• Rencana Puskesmas dituangkan dalam bentuk rencana lima tahunan dan rencana tahunan berupa Rencana Usulan Kegiatan untuk
tahun berikut dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan untuk anggaran tahun berjalan, yang diuraikan lebih lanjut dalam rencana kegiata
baik untuk kegiatan promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif.
• Dalam penyusunan rencana usulan kegiatan memperhatikan siklus perencanaan yang ada di daerah melalui mekanisme musrenba
kecamatan, kabupaten, dengan memperhatikan potensi daerah masing-masing dan waktu pelaksanaan musrenbang.
• Bagi Puskesmas yang ditetapkan sebagai PPK-BLUD harus menyusun rencana strategi bisnis dan rencana bisnis anggaran, sesua
ketentuan peraturan perundangan tentang PPK-BLUD
Dokumen
Yang
Fakta perlu
Dokumen Rekam Yang perlu
Kegiatan yang perlu dilakukan Dokumen dan dilihat
Elemen Penilaian lain yang implementasi dan anali disiapkan untuk
untuk memenuhi persyaratan sebagai oleh
perlu bukti lain yang sis reakreditasi
regulasi survey
disiapkan perlu disiapkan or
1. Ditetapkan Jenis-jenis pelayanan yang SK Ka Brosur, Bukti hasil Hasil analisis

jenis-jenis ada dipuskesmas diidentifikasi Puskesmas flyer, papan analisis kebutuhan
pelayanan yang berdasar hasil analisis ttg jenis pemberitah kebutuhan masyarakat
disediakan kebutuhan masyarakat akan pelayanan uan, poster. masyarakat akan tahun lalu dan
berdasarkan kesehatan (community health yang kesehatan, dan tahun ini,
prioritas analysis). Selanjutnya dalam disediakan. prioritas jenis perubahan SK
proses perencanaan pelayanan yang jika ada
puskesmas disepakati jenis- perlu disediakan. penambahan
jenis pelayanan yang akan jenis pelayanan,
disediakan sesuai dengan perubahan
prioritas hasil analisis brosur, flyer
kebutuhan masyarakat, jika ada
ditetapkan indicator, target penambahan
dan pentahapan pencapaian, jenis pelayanan
dan program-program
kegiatan yang perlu dilakukan
(lihat juga 5.2.2, 7.1.4 EP 3)
Page 1
berdasarkan kesehatan (community health yang tahun ini,
prioritas analysis). Selanjutnya dalam disediakan. perubahan SK
proses perencanaan jika ada
puskesmas disepakati jenis- Dokumen penambahan
jenis pelayanan yang akan jenis pelayanan, Yang
disediakan sesuai dengan Fakta perubahan perlu
prioritas Dokumen Rekam Yang perlu
Kegiatanhasil
yanganalisis
perlu dilakukan Dokumen dan brosur, flyer dilihat
Elemen Penilaian kebutuhan masyarakat, lain yang implementasi dan anali jika ada untuk
disiapkan
ditetapkan indicator, target perlu reakreditasi
bukti lain yang sis penambahan
regulasi survey
dan pentahapan pencapaian, disiapkan perlu disiapkan jenis pelayanan or
dan program-program
kegiatan yang perlu dilakukan Bukti notulen
(lihat juga 5.2.2, 7.1.4 EP 3) rapat perencanaan
puskesmas
2. Tersedia Brosur, Penyusunan

informasi tentang flyer, papan jadual
jenis pelayanan dan pemberitah pelayanan dan
jadwal pelayanan. uan, penyediaan
poster.web, infromasi jenis
dsb pelayanan tahun
ini
3. Ada upaya untuk Komunikasi Puskesmas dg Kebijakan SOP-SOP Rekam kegiatan Bukti-bukti
menjalin masyarakat (lihat juga 4.1.1., ttg menjalin Sesuai menjalin komunikasi dg
komunikasi dengan 7.1.1 EP 4, EP 5, 7.1.2. EP 3) komunikasi yang ada komunikasi masyarakat
masyarakat. dengan pada tahun ini dan
masyarakat. panduan tahun lalu
menjalin
komunikasi
Panduan dengan
menjalin masyarakat
komunikasi
dengan
masyarkat
yang berisi
Ketentuan
metoda dan
media untuk
menjalin
komunikasi
dengan
masyarakat
4. Ada Informasi Survei kebutuhan dan Hasil-hasil Bukti-bukti

tentang kebutuhan kepuasan identifikasi dilakukan
dan harapan masyarakat/sasaran/pasien thd kebutuhan dan survei dan smd
masyarakat yang pelayanan puskesmas harapan tahun ini dan
dikumpulkan masyarakaat yang tahun lalu
melalui survei atau dikumpulkan
kegiatan lainnya. melalui kegiatan
survei dan/atau
kegiatan lain
Page 2
Dokumen
Yang
4. Ada Informasi Hasil-hasil Fakta Bukti-bukti perlu
tentang kebutuhan Kegiatan yang perlu dilakukan Dokumen identifikasi Yang perlu
Dokumen
Rekam dan dilakukan dilihat
Elemen
dan Penilaian
harapan lain yang kebutuhan dandan disiapkan untuk
untuk memenuhi persyaratan sebagai
implementasi anali survei dan smd oleh
masyarakat yang harapan reakreditasi
regulasi
perlu bukti lain yang sis tahun ini dan survey
dikumpulkan disiapkan masyarakaat yang
perlu disiapkan tahun lalu or
melalui survei atau dikumpulkan
kegiatan lainnya. melalui kegiatan
Workshop mengundang survei dan/atau
sasaran. Masyarakat, kader, kegiatan lain
perwakilan pasien, lintas
sector, dan pelanggan yang
lain/stakeholders untuk
memberi masukan ttg kinerja
dan pelayanan puskesmas
(lihat juga 5.2.2)
5. Ada Penyusunan perencanaan RUK dan Hasil analisis RUK tahun lalu,
perencanaan Puskesmas RPK kebutuhan tahun ini, dan
Puskesmas yang masyarakat: yang tahun depan
disusun berdasarkan meliputi analisis
analisis kebutuhan kinerja, analisis
masyarakat dengan epidemiologi,
melibatkan Analisis kebutuhan analisis thd RPK tahun lalu,
masyarakat dan masyarakat adanya outbreak, RPK tahun ini
sektor terkait yang analisis hasil smd
bersifat dan mmd, analisis
komprehensif, hasil survey
meliputi promotif, Pelaksanaan SMD, MMD, pelanggan, dan
preventif, kuratif, Survei, Pertemuan dg analisis hasil
dan rehabilitatif. masyarakat/lintas sector pertemuan dg
terkait/sasaran UKM/pasien masyarakat dan
untuk memperoleh masukan lintas sector
ttg kebutuhan dan kinerja
puskesmas
6. Pimpinan Proses penyusunan Notulen rapat Kesesuaian

Puskesmas, perencanaan Puskesmas: penyusunan RPK thn ini
Penanggung jawab, keselarasan antara rencana, perencanaan dengan RUK
dan Pelaksana kebutuhan dan harapan Puskesmas: thn ini, dan
Kegiatan masyarakat, visi, misi, keselarasan renstra
menyelaraskan tupoksi. rencana dengan
antara kebutuhan informasi
dan harapan kebutuhan
masyarakat dengan harapan
Kesesuaian
visi, misi, fungsi masyarakat, serta
RPK tahun lalu,
dan tugas pokok visi, misi, tupoksi
RUK thn lalu,
Puskesmas Puskesmas
dan renstra
Page 3
Dokumen
Yang
Fakta perlu
regulasi survey
Kriteria:
1.1.2. Dilakukan pembahasan bersama dengan masyarakat secara proaktif untuk mengetahui dan menanggapi respo
masyarakat terhadap mutu dan kinerja pelayanan, untuk meningkatkan kepuasan masyarakat terhadap pelayanan, pelaksanaan upay
Puskesmas, dan terhadap sarana prasarana pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas.
Pokok Pikiran:
• Mutu dan Kinerja Pelayanan perlu diupayakan untuk ditingkatkan secara berkesinambungan, oleh karena itu umpan balik dari m
dan pengguna pelayanan Puskesmas secara aktif diidentifikasi sebagai bahan untuk penyempurnaan pelayanan Puskesmas.
• Pembahasan dengan masyarakat dapat dilakukan melalui survey mawas diri (SMD), musyawarah masyarakat desa (MMD), mau
pertemuan-pertemuan konsultatif dengan masyarakat.
1. Pengguna Upaya untuk memperoleh Bukti-bukti Bukti-bukti

pelayanan umpan balik masyarakat: adanya umpan penyampaian
diikutsertakan melalui survey kebutuhan dan balik masyarakat umpan balik
secara aktif untuk kepuasan, atau pertemuan (survey atau masyarakat
memberikan umpan mengundang tokoh pertemuan) tahun lalu dan
balik tentang mutu, masyarakat, sasaran program, tahun ini
kinerja pelayanan pasien, kader, lintas sector dan
dan kepuasan pelanggan lain
terhadap pelayanan
Puskesmas
2. Ada proses Hasil survey dan pertemuan SK, Proses Hasil identifikasi Bukti analisis
identifikasi terhadap dibahas oleh tim perencana Panduan, survey, dan analisis thd umpan balik
tanggapan untuk mengidentifikasi dan SOP maupun umpan balik masyarkat th ini
masyarakat tentang menganalisis umpan balik komunikasi pertemuan masyarakat da nth lalu
mutu pelayanan masyarakat dengan untuk
masyarakat memperole
untuk h masukan
mendapat dari
umpan balik masyarakat
dari , dan
masyarakat pembahasa
(lihat pada n
1.1.1) dituangkan
dalam SOP
identifikasi
tanggapan
masyarakat
ttg
mutu/kinerj
a pelayanan
Page 4
Dokumen
Yang
Fakta perlu
regulasi survey
3. Ada upaya Dari hasil pembahasan Dokumen bukti Bukti-bukti

menanggapi terhadap masukan dari respons terhadap tanggapan thd
harapan masyarakat masyarakat ditindak lanjuti umpan balik keluhan thn ini
terhadap mutu dalam bentuk upaya perbaikan masyarakat dan thn lalu
pelayanan dalam yang diinformasikan kepada
rangka memberikan masyarakat
kepuasan bagi
pengguna
pelayanan.
Kriteria:
1.1.3. Peluang pengembangan dalam penyelenggaraan upaya Puskesmas dan pelayanan diidentifikasi dan d
secara inovatif
Pokok Pikiran
• Kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan tidak sama antara daerah yang satu dengan daerah yang lain, prioritas masalah
dapat berbeda antar daerah, oleh karena itu perlu diidentifikasi peluang pengembangan Upaya dan kegiatan Puskesmas, serta peluan
perbaikan mutu dan kinerja.
1. Peluang Berdasarkan masukan dari Bukti Bukti PDCA di

pengembangan masyarakat/pelanggan/lintas pelaksanaan tiap unit thn ini
dalam sector dan analisis kebutuhan pertemuan pada dan thn lalu
penyelenggaraan masyarakat, dilakukan tingkat
upaya Puskesmas pertemuan untuk puskesmas
dan pelayanan mengidentifikasi peluang maupun unit
diidentifikasi dan perbaikan bisa pada tingkat pelayanan/UKM
ditanggapi untuk puskesmas atau pada tiap unit membahas
perbaikan pelayanan atau masing- permasalahan dan
masing UKM proses tindak
lanjut (sesuai
siklus PDCA)
Hasil identifikasi
peluang
perbaikan dan
tindak lanjutnya
Page 5
Dokumen
Yang
Fakta perlu
regulasi survey
2. Didorong adanya Kepala Puskesmas dan para Notulen rapat Bukti-bukti

inovasi dalam penanggung jawab UKM/UKP pada waktu motivasi yang
pengembangan memotivasi anak buah untuk kepala disampaikan
pelayanan, dan melakukan inovasi puskesmas/penan pada lokmin thn
diupayakan ggung jawab ini dan thn lalu
pemenuhan UKM/UKP
kebutuhan sumber memberi
daya pengarahan
kepada anak buah
3. Mekanisme kerja Hasil-hasil Butki bukti

dan teknologi perbaikan upaya inovatif
diterapkan dalam inovatif dapat yang dilakukan
pelayanan untuk berupa perubahan thn ini dan thn
memperbaiki mutu mekanisme kerja lalu
pelayanan dalam dan/atau
rangka memberikan penggunaan
kepuasan kepada tehnologi untuk
pengguna perbaikan
pelayanan. mutu/kinerja
pelayanan
Kriteria:
1.1.4. Perencanaan Operasional Puskesmas disusun se
terintegrasi berdasarkan visi, misi, tujuan Puskesmas, dan perencanaan strategis Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Pokok Pikiran:
• Berdasarkan hasil analisis kebutuhan masyarakat dan analisis kesehatan masyarakat, Puskesmas bersama dengan sektor terkait da
masyarakat menyusun Rencana Lima Tahunan (rencana strategis). Berdasarkan rencana lima tahunan tersebut, Puskesmas menyusu
Rencana Operasional Puskesmas yang dituangkan dalam Rencana Usulan Kegiatan (RUK) untuk periode tahun yang akan datang y
merupakan usulan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, dan menyusun Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) untuk tahun berjalan
berdasarkan anggaran yang tersedia untuk tahun tersebut.
• Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun secara terintegrasi melalui pembentukan tim Perencanaan Tingkat Puskesmas (Tim PT
akan dibahas dalam musrenbang desa dan musrenbang kecamatan untuk kemudian diusulkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Page 6
Dokumen
Yang
Fakta perlu
regulasi survey
1. Ada Rencana Rencana RUK thn ini

Usulan Kegiatan lima dan RUK thn
(RUK) disusun tahunan depan
berdasarkan (kalau
Rencana Lima BLUD:
Tahunan Puskesmas, rencana
melalui analisis strategi
kebutuhan bisnis)
masyarakat.
RUK
Puskesmas
(kalau
BLUD:
Rencana
Bisnis
Anggaran)
2. Ada Rencana RPK RPK thn ini dan

Pelaksanaan Puskesmas RPK thn lalu
Kegiatan (RPK)
Puskesmas sesuai
dengan anggaran
yang ditetapkan
oleh Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota
untuk tahun
berjalan.
3. Penyusunan RUK Lokakarya perencanaan Notulen rapat Notulen

dan RPK dilakukan puskesmas yang dihadiri oleh penyusunan penyusunan
secara lintas lintas sector dan lintas perencanaan RUK dan RPK
program dan lintas program baik lokakarya Puskesmas: thn lalu, thn ini
sektoral. penyusunan RUK (biasanya keselarasan
dilakukan pada bulan februari rencana dengan
atau maret untuk menyusun informasi
RUK tahun mendatang) kebutuhan
maupun lokakarya harapan
penyusunan RPK (biasanya masyarakat, serta
dilakukan pada awal tahun visi, misi, tupoksi
anggaran) Puskesmas
Page 7
Dokumen
Yang
Fakta perlu
regulasi survey
4. RUK dan RPK RUK dan Pastikan RUK

merupakan rencana RPK dan RPK than
terintegrasi dari Puskesmas ini dan thn lalu
berbagai Upaya merupakan terintegrasi dari
Puskesmas. rencana berbagai upaya
terintegrasi
5. Ada kesesuaian RUK dan Cek kesesuaian

antara Rencana RPK
Pelaksanaan Puskesmas
Kegiatan (RPK) merupakan
rencana
dengan Rencana
terintegrasi,
Usulan kegiatan dan rencana
(RUK) dan Rencana lima tahunan
Lima Tahunan pencapaian
Puskesmas. SPM
Puskesmas
Kriteria:
1.1.5. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upay
Puskesmas wajib memonitor pelaksanaan dan pencapaian pelaksanaan pelayanan dan Upaya Puskesmas dan mengambil langkah ti
untuk revisi/perbaikan rencana bila diperlukan.
Pokok Pikiran:
• Perubahan rencana operasional dimungkinkan apabila terjadi perubahan kebijakan pemerintah tentang Upaya/Kegiatan Puskesm
dari hasil monitoring dan pencapaian Upaya/Kegiatan Puskesmas. Revisi terhadap rencana harus dilakukan dengan alasan yang tep
upaya pencapaian yang optimal dari kinerja Puskesmas.
1. Ada mekanisme Monitoring kinerja dilakukan SK, Bukti-bukti Review dan

monitoring yang antara lain melalui pertemuan Panduan, pelaksanaan perbaikan S,
dilakukan oleh (lokakarya) pembahasan SOP monitoring/super panduan, SOP
Pimpinan kinerja secara periodic dengan monitoring visi oleh monitoring
Puskesmas dan indicator yang jelas. kinerja pimpinan
Penanggung jawab Monitoring juga dapat (lihat juga Puskesmas dan
Upaya Puskesmas dilakukan dengan cara 5.2.3 EP 2, Penanggung
untuk menjamin supervise, maupun menelaah lihat juga jawab program
bahwa pelaksana laporan kegiatan (bulanan) 5.5.2, 5.6.1)
melaksanakan untuk tiap-tiap kegiatan UKM
kegiatan sesuai maupun UKP oleh
dengan perencanaan penanggung jawab program
operasional. UKM/UKP dan Kepala
Puskesmas
Page 8
Dokumen
1. Ada mekanisme Monitoring kinerja dilakukan SK, Bukti-bukti Yang
monitoring yang antara lain melalui pertemuan Panduan, pelaksanaan Fakta perlu
dilakukan oleh (lokakarya) pembahasan SOP Dokumen monitoring/super
Rekam Yang perlu
Elemen Penilaian
Pimpinan kinerja secara periodic dengan monitoring lain yang visi oleh
implementasi dan disiapkan untuk
untuk memenuhi persyaratan sebagai anali oleh
Puskesmas dan indicator yang jelas. kinerja perlu pimpinan
bukti lain yang reakreditasi
regulasi sis survey
Penanggung jawab Monitoring juga dapat (lihat juga disiapkan Puskesmas dan
perlu disiapkan or
Upaya Puskesmas dilakukan dengan cara 5.2.3 EP 2, Penanggung
untuk menjamin supervise, maupun menelaah lihat juga jawab program
bahwa pelaksana laporan kegiatan (bulanan) 5.5.2, 5.6.1) Bukti-bukti
melaksanakan untuk tiap-tiap kegiatan UKM monitoring
kegiatan sesuai maupun UKP oleh sesuai dengan
dengan perencanaan penanggung jawab program SOP yang
operasional. UKM/UKP dan Kepala disusun untuk
Puskesmas tahun ini dan
tahun yang lalu,
sesuai dengan
SOP yang
disusun
(catatan:
monitoring
dapat dilakukan
melalui laporan,
supervise,
lokakarya mini,
dan cara yang
lain)
2. Ada indikator SK Kepala SK Kepala Dinas Review SK

yang digunakan Puskesmas Kesehatan indikator dan
untuk monitoring tentang Kabupaten/Kota revisi SK
dan menilai proses penetapan tentang indikator- indikator yang
pelaksanaan dan indikator indikator prioritas baru dengan
pencapaian hasil prioritas dalam pelayanan memperhatikan
pelayanan. untuk kesehatan di PMK 39/2016,
monitoring Kabupaten/Kota PMK 43/2016,
dan menilai dan jika ada
kinerja perubahan
kebijakan dinas
kesehatan
kab/kota
Page 9
Dokumen
Yang
Fakta perlu
regulasi survey
3. Ada mekanisme Monitoring oleh kepala Bukti Bukti-bukti

untuk melaksanakan Puskesmas antara lain pelaksanaan tindak lanjut
monitoring dilakukan pada pertemuan pertemuan monitoring baik
penyelenggaraan lokakarya tingkat puskesmas, monitoring dan yang
pelayanan dan sedang monitoring oleh tindak lanjutnya dilaksanakan
tindaklanjutnya baik penanggung jawab dilakukan tahun ini
oleh Pimpinan pada pertemuan-pertemuan maupun tahun
Puskesmas maupun pada masing-masing unit lalu
Penanggung jawab kerja (lihat EP 1)
Upaya Puskesmas.
4. Ada mekanisme Revisi rencana dilakukan pada Kebijakan Revisi rencana (SOP revisi
untuk melakukan saat lokakarya pembahasan untuk berdasarkan hasil rencana melalui
revisi terhadap hasil monitoring melakukan monitoring lokakarya mini)
perencanaan revisi Bukti
operasional jika rencana dilakukannya
diperlukan operasional, Revisi rencana, lokmin bulanan
berdasarkan hasil misalnya program kegiatan, dan dalam
monitoring melalui pelaksanaan agenda dan
pencapaian kegiatan lokakarya program berdasar notulen
dan bila ada mini (lihat hasil monitoring menjelaskan
perubahan kebijakan 5.2.3 EP 5) adanya
pemerintah. perubahan
rencana
pelaksanaan
kegiatan
bulanan
berdasar hasil
monitoring
bulan lalu
Standar:
1.2. Akses dan Pelaksanaan Kegiatan
Page 10
Dokumen
Yang
Fakta perlu
regulasi survey
Strategi perbaikan yang berkesinambungan diterapkan agar penyelenggaraan pelayanan tepat waktu, dilakukan secara profesional d
memenuhi kebutuhan dan harapan masyarakat, serta tujuan Puskesmas.
Kriteria:
1.2.1. Jenis-jenis pelayanan Puskesmas memenuhi kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan dan m
Pokok Pikiran:
• Puskesmas sebagai fasiltas kesehatan tingkat pertama wajib menyediakan pelayanan kesehatan sesuai dengan Peraturan Perundang
berlaku dan pedoman dari Kementerian Kesehatan dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan masyarakat. Jenis-jenis pelayana
disediakan perlu diketahui dan dimanfaatkan secara optimal oleh masyarakat, sebagai wujud pemenuhan akses masyarakat terhadap
pelayanan yang dibutuhkan
1. Ditetapkan jenis- Ketetapan Revisi SK

jenis pelayanan Kepala penetapan jenis
sesuai dengan Puskesmas pelayanan baik
Peraturan ttg jenis UKM maupun
Perundangan dan pelayanan UKP (lihat
Pedoman dari yang 1.1.1. EP 1),
Kementerian disediakan perhatikan
Kesehatan untuk oleh konsideran
memenuhi Puskesmas mengingat,
kebutuhan dan terkait dengan
harapan masyarakat adanya
perubahan
peraturan
perundangan
2. Pengguna Sosialisasi pelayanan Bukti-bukti Lakukan

pelayanan puskesmas kepada Sasaran adanya sosialisasi bagi
mengetahui jenis- program, pasien, keluarga pemberitahuan/so pasien dan
jenis pelayanan pasien: dapat berupa poster, sialisasi kepada sasaran ttg
yang disediakan leaflet, brosur, dsb masyarakat/pelan jenis-jenis
oleh Puskesmas dan ggan pelayanan yang
memanfaatkan disediakan
jenis-jenis
pelayanan yang
disediakan tersebut.
Kriteria:
1.2.2. Seluruh jajaran Puskesmas dan masyarakat memperoleh info
yang memadai tentang kegiatan-kegiatan Puskesmas sesuai dengan perencanaan yang disusun.
Pokok Pikiran:
• Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas perlu diketahui oleh masyarakat sebagai pengguna pelayanan, oleh lintas program, d
terkait untuk meningkatkan kerjasama, saling memberi dukungan dalam penyelenggaraan upaya kesehatan dan upaya lain yang terk
kesehatan untuk mengupayakan pembangunan berwawasan kesehatan
Page 11
Dokumen
Yang
Fakta perlu
regulasi survey
1. Masyarakat dan Penyampaian informasi ttg Rekam bukti Bukti-bukti

pihak terkait baik tujuan, sasaran, tugas pokok, pemberian penyampaian
lintas program fungsi dan kegiatan informasi lintas informasi
maupun lintas puskesmas kepada program dan tujuan, sasaran,
sektoral mendapat masyarakat, lintas sector, dan lintas sektor tugas pokok,
informasi yang lintas program dan pihak tentang tujuan, fungsi dan
memadai tentang terkait: bisa melalui surat, sasaran, tugas kegiatan
tujuan, sasaran, leaflet, brosur, website, dsb pokok, fungsi, puskesmas baik
tugas pokok, fungsi dan kegiatan tahun ini
dan kegiatan puskesmas (lihat maupun tahun
Puskesmas 4.2.2, 5.1.3. EP 2) lalu
2. Ada penyampaian Meminta masukan kepada Hasil evaluasi Lakukan

informasi dan masyarakat, lintas sector dan dan tindak lanjut evaluasi thd
sosialisasi yang linta program tentang terhadap penyampaian
jelas dan tepat kejelasan dan ketepatan penyampaian informasi, bias
berkaitan dengan informasi yang disampaikan informasi kepada dilakukan pada
program kesehatan (dapat dilakukan melalui masyarakat, saat lokakarya
dan pelayanan yang survey atau pada saat sasaran program, mini lintas
disediakan oleh pertemuan) lintas program, sector,
Puskesmas kepada lintas sector (lihat angket/survei
masyarakat dan juga 5.1.3. EP 3) pelanggan, dsb
pihak terkait.
Kriteria:
1.2.3. Akses masyarakat terhadap pengelola dan pelaksana pelaya
dalam pelaksanaan kegiatan memadai dan tepat waktu, serta terjadi komunikasi timbal balik antara pengelola dan pelaksana pelayan
Puskesmas dengan masyarakat.
Pokok Pikiran:
• Sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat, baik pengelola maupun pelaksana pelayanan harus mudah diaks
masyarakat ketika masyarakat membutuhkan baik untuk pelayanan preventif, promotif, kuratif maupun rehabilitatif sesuai dengan
kemampuan Puskesmas.
1. Puskesmas Meminta masukan dari Hasil evaluasi Lakukan

mudah dijangkau masyarakat ttg kemudahan tentang akses evaluasi akses
oleh pengguna menjangkau puskesmas, baik terhadap petugas
pelayanan akses terhadap lokasi yang melayani
puskesmas, pelayanan program, dan
puskesma, dan petugas akses terhadap
puskesmas Puskesmas (lihat
4.2.3)
Page 12
Dokumen
Yang
Fakta perlu
regulasi survey
2. Proses Pertemuan sebagai Tindak Bukti tindak Lakukan angket

penyelenggaraan lanjut terhadap hasil evaluasi lanjut perbaikan pd masyarakat
pelayanan memberi akses, dalam bentuk upaya akses terhadap untuk
kemudahan bagi untuk memberi kemudahan Puskesmas mengetahuai
pelanggan untuk dalam memperoleh pelayanan kemudahan
memperoleh maupun informasi ttg mereka
pelayanan pelayanan mendapat
pelayanan,
lakukan
analisis, dan
tindak lanjuti
3. Tersedia Evaluasi ketepatan Bukti evaluasi Lakukan

pelayanan sesuai pelaksanaan pelayanan ketepatan evaluasi
jadwal yang terhadap jadual pelayanan pelaksanaan thd
ditentukan. terhadap jadual jadwal baik
dan tindak tahun lalu, dan
lanjutnya pada tahun
berjalan
4. Teknologi dan Tindak lanjut terhadap hasil Bukti tindak Upaya-upaya

mekanisme kerja evaluasi akses dalam bentuk lanjut dalam untuk
dalam perubahan mekanisme kerja bentuk perbaikan meningkatkan
penyelenggaraan atau penggunaan tehnologi mekanisme kerja kemudahan
pelayanan atau penggunaan akses
memudahkan akses tehnologi masyarakat baik
terhadap akses utk
masyarakat. mendapat
pelayanan,
akses utk
mendapat
informasi, dan
akses untuk
menyampaikan
umpan balik
Page 13
Dokumen
Yang
Fakta perlu
regulasi survey
5. Ada strategi Kebijakan, Bukti Buat strategi

komunikasi untuk panduan, pelaksanaan komunikasi
memfasilitasi SOP komunikasi berdasar analisis
kemudahan akses komunikasi dengan hasil evaluasi thd
dengan akses masyarakat
masyarakat terhadap masyarakat untuk
masyarakat (contoh
pelayanan. (lihat 1.1.1 memfasilitasi bagaimana
EP 3) kemudahan akses strategi
Kebijakan tsb komunikasi untuk
memuat memudahkan
strategi masyarakat
komunikasi mengetahui
dengan jadual, strategi
masyarakat komunikasi
untuk elektronik untuk
memfasilitasi memudahkan
kemudahan akses thd
akses pelayanan
masyarakat misalnya
terhadap pendaftaran on-
pelayanan, line, dsb) baik
(misalnya yang dilakukan
SMS, Hot thn lalu maupun
line center, tahun ini
kotak saran)
6. Tersedia akses Bukti adanya Bukti-bukti

komunikasi dengan media kemudahan
pengelola dan komunikasi yang yang diberikan
pelaksana untuk disediakan dan oleh puskesmas
membantu rekam bukti untuk
pengguna pelayanan adanya membantu
dalam memperoleh komunikasi masyarakat
pelayanan sesuai masyarakat/pengg dalam
kebutuhan spesifik una pelayanan memperoleh
pengguna dengan pengelola informasi
pelayanan. dan/atau maupun
pelaksana menyampaikan
umpan balik
Kriteria:
1.2.4. Penjadwalan pelaksanaan pelayanan disepakati bersama
dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan yang direncanakan
Pokok Pikiran:
Page 14
Dokumen
Yang
Fakta perlu
regulasi survey
• Kegiatan pelayanan baik di dalam gedung maupun di luar gedung Puskesmas harus dijadwalkan dan dilaksanakan sesuai dengan
yang direncanakan dalam rangka mewujudkan efektivitas dan efisiensi dalam penyelenggaraan pelayanan.
1. Ada kejelasan Jadwal Jadual kegiatan

jadwal pelaksanaan pelaksanaa baik UKM dan
kegiatan Puskesmas. n kegiatan UKP tahun lalu,
Puskesmas dan tahun
(lihat juga berjalan
4.2.1 dan
4.2.4)
2. Jadwal Proses penyusunan dan Bukti upaya Bukti-bukti

pelaksanaan kesepakatan jadwal menyepakati kesepakatan
kegiatan disepakati jadual baik dalam jadual
bersama. pertemuan
maupun
pemberiahuan
misalnya lewat
telpon atau surat
menyurat.
3. Pelaksanaan Evaluasi kesesuaian Pelaksana Hasil evaluasi Bukti-bukti

kegiatan sesuai program dan pelayanan di terhadap evaluasi
dengan jadwal dan Puskesmas dengan jadual pelaksanaan kesesuaian
rencana yang kegiatan apakah pelaksanaan thd
disusun sesuai dengan jadual (melalui
jadwal kegiatan
monitoring),
baik tahun lalu,
maupun tahun
berjalan
Kriteria:
1.2.5. Penyelenggaraan pelayanan dan Upaya Puskesmas didukung
mekanisme kerja agar tercapai kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan, dilaksanakan secara efisien, minimal dari kesalahan d
mencegah terjadinya keterlambatan dalam pelaksanaan.
Pokok Pikiran:
• Kegiatan pelayanan dan upaya Puskesmas perlu dilaksanakan dengan memperhatikan prinsip efektif dan efisien. Perlu ada suatu
mekanisme kerja yang terintegrasi untuk meningkatkan efektivitas dan efisiensi sehingga tidak terjadi keterlambatan dan kesalahan
pelaksanaan kegiatan
• Kesalahan yang mungkin terjadi dalam proses kegiatan perlu diantisipasi, sehingga upaya pencegahan dapat dilakukan dan tidak
kesalahan ataupun risiko dalam penyelenggaraan proses kegiatan. Prinsip-prinsip manajemen risiko yang sederhana, baik yang bers
maupun proaktif perlu mulai diterapkan dalam penyelenggaraan pelayanan Puskesmas.
Page 15
Dokumen
Yang
Fakta perlu
regulasi survey
• Koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan dilakukan baik dengan komunikasi lisan maupun tertulis, dan dilakukan koordinasi mela
mekanisme lokakarya mini Puskesmas baik secara lintas program maupun lintas sektoral.
1. Ada koordinasi Mini lokakarya Lintas SK, Bukti Bukti-bukti

dan integrasi dalam program, lintas sektor. panduan , pelaksanaan pelaksanaan
penyelenggaraan dan SOP minilokakarya koordinasi
pelayanan dan koordinasi lintas sector dan lintas program
Upaya Puskesmas (lihat juga lintas program, dan lintas sector
dengan pihak 4.1.1. EP 6, dan bukti baik tahun lalu
terkait, sehingga lihat juga koordinasi maupun tahun
terjadi efisiensi dan 5.4.2), melalui berjalan (baik
menjamin misalnya mekanisme yang melalui
keberlangsungan koordinasi lain lokakarya mini,
pelayanan. melalui maupun
lokakarya penggunaan
mini, dan tehnologi
mekanisme informasi)
lain,
misalnya
WA, SMS,
dsb
2. Mekanisme kerja, Ketentuan Bukti Bukti-bukti

prosedur dan tata naskah pendokumentasia dokumentasi
pelaksanaan dan n prosedur dan prosedur dan
kegiatan pendokume pencatatan pelaksanaan
didokumentasikan. ntasian kegiatan kegiatan tahun
dokumen lalu, dan tahun
dan rekam berjalan baik
kegiatan UKP, UKM
maupun admen
Page 16
Dokumen
Yang
Fakta perlu
regulasi survey
3. Dilakukan kajian Kegiatan untuk identifikasi, Bukti Bukti-bukti

terhadap masalah- kajian, tindak lanjut masalah- pelaksanaan dilakukan
masalah spesifik masalah spesifik yang terkait kajian masalah PDCA pada
yang ada dalam dg penyelenggaraan program dan tindak semua unit dan
proses dan pelayanan Puskesmas lanjutnya (bukti emua program
penyelenggaraan pelaksanaan baik tahun lalu
pelayanan dan upaya perbaikan dan tahun
Upaya Puskesmas, yang berjalan
untuk kemudian berkesinambunga (minimal satu
dilakukan koreksi n dengan siklus kali per tahun
dan pencegahan PDCA) lihat per unit atau
agar tidak terulang 4.2.5, 9.2.1 EP 6 program)
kembali
4. Dilakukan kajian Kegiatan untuk Hasil kajian dan Review dan

terhadap masalah- mengidentifikasi, kajian, tindak lanjut thd revisi register
masalah yang tindak lanjut masalah-masalah masalah-masalah risiko (paling
potensial terjadi potensial yang mungkin yang potensial tidak dalam 3
dalam proses terjadi dalam terjadi dalam tahun pernah
penyelenggaraan penyelenggaraan program dan penyelenggaran dilakukan
pelayanan dan pelayanan Puskesmas pelayanan sekali)
dilakukan upaya (termasuk
pencegahan. penyusunan
register risiko)
5. Penyelenggara Monitoring Pelaksanaan Bukti Bukti

pelayanan secara kegiatan UKM dan UKP pelaksanaan pelaksanaan
konsisten (TERTIB SESUAI SOP, kegiatan monitoring
mengupayakan agar AKURAT, TEPAT SESUAI monitoring sebagai upaya
pelaksanaan RENCANA/KERANGKA pelaksanaan untuk
kegiatan dilakukan ACUAN: tepat tujuan, tepat kegiatan dan mengupayakan
dengan tertib dan sasaran, tepat waktu) pelayanan kegiatan
akurat agar Puskesmas, serta dilakukan
memenuhi harapan tindak lanjutnya. sesuai dengan
dan kebutuhan (lihat 1.1.5 EP 1) harapan dan
pelanggan. dilakukan
dengan tertib
baik tahun lalu
dan tahun
berjalan
Page 17
Dokumen
Yang
Fakta perlu
regulasi survey
6. Informasi yang Pemberian informasi ttg Bukti pemberian Bukti

akurat dan konsisten kegiatan program dan informasi kepada penyampaian
diberikan kepada pelayanan Puskesmas masyarakat infromasi pada
pengguna pelayanan kegiatan program masyarakat ttg
dan pihak terkait. dan pelayanan kegiatan UKM
Puskesmas. Hasil dan UKP
evaluasi kepada
pemberian masyarakat baik
informasi apakah tahun lalu, dan
sesuai kebutuhan tahun berjalan
dan konsisten.
7. Dilakukan Pelaksanaan perbiakan Bukti-bukti Bukti-bukti

perbaikan proses mutu/kinerja yang perbaikan alur dilakukan
alur kerja untuk berkesinambungan (PDCA) kerja dalam PDCA (lihat EP
meningkatkan pelaksanaan 3), dan bukti-
efesiensi agar dapat program dan bukti tindak
memenuhi pelayanan lanjut perbaikan
kebutuhan dan Puskesmas yang dilakukan
harapan pengguna
pelayanan
8. Ada kemudahan Kegiatan konsultasi kepada Bukti Bukti-bukti

bagi pelaksana penanggung jawab oleh pelaksanaan konsultasi
pelayanan untuk pelaksana dalam pelaksanaan konsultasi pelaksana pada
memperoleh program dan pelayanan pelaksana dengan penanggung
bantuan konsultatif penanggung jawab baik
jika membutuhkan jawab tahun lalu, dan
tahun berjalan
Page 18
Dokumen
Yang
Fakta perlu
regulasi survey
9. Ada mekanisme SOP/Kerang Bukti Review SOP

yang mendukung ka acuan perlaksanaan koordinasi (jika
koordinasi dalam pelaksanaan koordinasi dalam perlu lakukan
pelaksanaan minilokakar pelaksanaan revisi) dan
kegiatan pelayanan ya dalam program lengkapi bukti-
upaya bukti
koordinasi pelaksanaan
dalam koordinasi
pelaksanaan
program
10. Ada kejelasan Dukungan tehnologi informasi Kebijakan Bukti-bukti

prosedur, kejelasan untuk tertib administrasi (jika tentang upaya
tertib administrasi, memungkinkan) kewajiban meminimalkan
dan dukungan menjalanka kesalahan dan
tehnologi sehingga n tertib penyimpangan
pelaksanaan administrasi dengan adanya:
pelayanan minimal dalam prosedur tertib
dari kesalahan, tidak penyelengga administrasi,
terjadi raan kebijakan,
penyimpangan pelayanan pedoman, dan
maupun dan SOP-SOP
keterlambatan. administrasi manajemen
manajemen, risiko dan
keselamatan
pasien, adanya
dukungan
tehnologi yang
(Catatan: EP ini ketersediaan diupayakan
sebetulnya , SOP untuk mencegah
menanyakan tentang tentang keterlambatan
barrier-barier yang penyelengga dalam
sudah disediakan raan pelayanan.
untuk mencegah program,
terjadinya kesalahan SOP
à lihat swiss tentang
cheese diagram) penyelengga
raan
pelayanan,
SOP tentang
tertib
administrasi
(misalnya
Catatan untuk tertib
kriteria ini: administrasi
surat
menyurat,
tertib
adminstrasi
keuangan,
tertib
Page 19
adminstrasi
Dokumen
Yang
Fakta perlu
regulasi survey
Mencegah
kesalahan dan
mencegah
keterlambatan
dilakukan dengan:
Koordinasi (ep 1, 8,
9)
Ketertiban dan
akurat dalm
pelayanan, tertib
sesuai sop dan
akurat sesuai
dengan kerangka
acuan, masalah
spesifik yang terjadi
diatasi, masalah
potensial dicegah
dengan fmea
maupun menyusun
register risiko.
Pencegahan juga
dilakukan dengan
penyampaian
informasi yang tepat
11. Pelaksana Dukungan kepala Puskemas Bukti-bukti

kegiatan mendapat dalam pelaksanaan kegiatan kesempatan
dukungan dari program dan pelayanan di konsultasi, dan
pimpinan Puskesmas yang ditunjukkan bukti-bukti
Puskesmas dalam pemberian motivasi, pengarahan dan
kesempatan berkonsultasi, dan dorongan yang
pemberian arahan pada waktu disampaikan
memberikan arahan pada rapat pimpinan pada
maupun dalam pelaksanaan pelaksana
kegiatan misalnya pada
pertemuan-
pertemuan yang
dilakukan dan
lokakarya mini
Page 20
Dokumen
Yang
Fakta perlu
regulasi survey
Kriteria:
1.2.6. Adanya mekanisme umpan balik dan penanganan k
pengguna pelayanan dalam penyelenggaraan pelayanan. Keluhan dan ketidaksesuaian pelaksanaan dimonitor, dibahas dan ditindak
oleh penyelenggara pelayanan untuk mencegah terjadinya masalah dan untuk meningkatkan penyelenggaraan pelayanan.
Pokok Pikiran:
• Mekanisme untuk menerima umpan balik dari pengguna pelayanan diperlukan untuk memperoleh masukan dari pengguna dan m
dalam upaya perbaikan sistem pelayanan dan penyelenggaraan Upaya Puskesmas. Berbagai mekanisme dapat dipergunakan sesuai
kemampuan yang dimiliki oleh Puskesmas dengan tehnologi informasi yang tersedia.
• Respons terhadap keluhan/umpan balik diwujudkan dalam upaya perbaikan dan diinformasikan kepada pengguna pelayanan
1. Ada mekanisme SK, Review SK,

yang jelas untuk panduan. panduan, SOP
menerima keluhan SOP komunikasi
dan umpan balik komunikasi untuk menerima
dari pengguna dengan keluhan dan
pelayanan, maupun masyarakat umpan balik,
pihak terkait tentang (lihat 1.1.1 dan lengkapi
pelayanan dan EP 3 dan bukti-bukti
penyelenggaraan 1.1.2, 4.1.2, identifikasi
Upaya Puskesmas. 4.2.6, keluhan dan
7.1.1.EP 5, umpan balik
EP 6, lihat masyarakat baik
juga 7.6.5) tahun lalu
maupun tahun
berjalan
2. Keluhan dan Pertemuan untuk membahas Hasil analisis Bukti analisis

umpan balik dan menindak lanjut keluhan dan rencana dan tindak
direspons, atau umpan balik masyarakat tindak lanjut lanjut
diidentifikasi, keluhan dan
dianalisa, dan umpan balik
ditindaklanjuti (lihat 1.1.2)
3. Ada tindak lanjut . Bukti tindak Bukti tindak

sebagai tanggapan lanjut terhadap lanjut
terhadap keluhan keluhan dan
dan umpan balik. umpan balik
(lihat 1.1.2)
Page 21
Dokumen
Yang
Fakta perlu
regulasi survey
4. Ada evaluasi Pertemuan evaluasi terhadap Bukti evaluasi thd Bukti evaluasi
terhadap tindak tindak lanjut keluhan tindak lanjut thd tindak lanjut
lanjut keluhan/umpan keluhan pd
keluhan/umpan balik (lihat 1.1.2) tahun ini
balik.
Standar:
1.3. Evaluasi
Evaluasi dilakukan terhadap efektivitas dan efisiensi penyelenggaraan pelayanan, apakah sesuai dengan rencana dan dapat memenu
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan.
Kriteria:
1.3.1. Kinerja Puskesmas dan strategi pelayanan dan penyelenggaraan Upaya Puskesmas dianalisis sebagai b
untuk perbaikan. Hasil evaluasi dibahas dan ditindaklanjuti
Pokok Pikiran:
• Evaluasi terhadap kinerja dilakukan dengan menggunakan indikator yang jelas sebagai dasar perbaikan penyelenggaraan pelayan
perencanaan pada periode berikutnya
• Indikator penilaian untuk tiap jenis pelayanan dan Upaya/Kegiatan Puskesmas perlu disusun, dimonitor dan dianalisis secara per
sebagai bahan untuk perbaikan
• Indikator-indikator tersebut meliputi indikator-indikator UKM dan indikator-indikator UKP. Dalam menyusun indikator-indikato
harus mengacu pada indikator-indikator yang ada pada Standar Pelayanan Minimal Kabupaten, Kebijakan/Pedoman dari Kementeri
Kesehatan, Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan Provinsi dan Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
1. Ada mekanisme SK, Bukti penilaian Review SK,

untuk melakukan Panduan, kinerja panduan, SOP
penilaian kinerja SOP penilaian
yang dilakukan oleh penilaian kinerja dan
Pimpinan kinerja bukti-bukti
Puskesmas dan (lihat juga pelaksanaan
Pelanggung jawab 4.3.1, lihat penilaian
Upaya Puskesmas juga 5.5.3) kinerja tahun
dan kegiatan lalu, dan tahun
pelayanan berjalan
puskesmas
2. Penilaian kinerja Kegiatan penilaian kinerja. Bukti Bukti

difokuskan untuk pelaksanaan pelaksanaan
meningkatkan penilaian kinerja kegiatan
kinerja pelaksanaan pernbaikan
Upaya Puskesmas terhadap
dan kegiatan capaian kinerja
pelayanan yang rendah
Puskesmas baik tahun lalu
maupun tahun
berjalan
Page 22
Dokumen
Yang
Fakta perlu
regulasi survey
2. Penilaian kinerja disiapkan perlu disiapkan Bukti or
difokuskan untuk pelaksanaan
meningkatkan kegiatan
kinerja pelaksanaan Tindak lanjut penilaian kinerja Bukti pernbaikan
Upaya Puskesmas dalam bentuk perbaikan atau pelaksanaan terhadap
dan kegiatan kegiatan inovasi perbaikan capaian kinerja
pelayanan berdasarkan yang rendah
Puskesmas evaluasi kinerja baik tahun lalu
maupun tahun
berjalan
3. Ada indikator SK tentang Bukti Review dan

yang jelas untuk indikator- pengumpulan revisi jika perlu
melakukan penilaian indikator data indicator thd SK
kinerja yang kinerja penetapan
digunakan indikator
untuk (perhatikan
penilaian peraturan
kinerja perundangan
(lihat juga yang baru:
4.3.1 dan PMK 39, PMK
7.6.4) 43, PMK 44)
4. Pimpinan Penetapan Rencana lima RUK 2017,

Puskesmas tahapan tahunan, RUK, RPK 2017,
menetapkan tahapan untuk dan RPK dengan RUK 2018,
cakupan Upaya mencapai pentahapan RPK 2018,
Puskesmas untuk target yang pencapaian RUK 2019, dan
mencapai indikator ditetapkan indicator kinerja rencana lima
dalam mengukur yang yang jelas tahunan
kinerja Puskesmas dituangkan memuat tahapan
sesuai dengan target dalam pencapaian
yang ditetapkan rencana indikator
oleh Dinas puskesmas kinerja
Kesehatan rencana
Kabupaten/Kota lima
tahunan
maupun
rencana
tahuna
dengan
pentahapan
yang jelas
Page 23
Dokumen
Yang
Fakta perlu
regulasi survey
5. Monitoring dan Monitoring dan penilaian Bukti Bukti

Penilaian Kinerja kinerja UKM dan UKP pelaksanaan pelaksanaan
dilakukan secara monitoring dan monitoring dan
periodik untuk penilaian kinerja, penilaian
mengetahui hasil dan tindak kinerja tahun
kemajuan dan hasil lanjutnya (lihat lalu, dan tahun
pelaksanaan juga 5.6.2, dan berjalan
penyelenggaraan 7.6.4, 9.3.1)
Upaya Puskesmas
dan kegiatan
pelayanan
Puskesmas
Kriteria:
1.3.2. Evaluasi meliputi pengump
dan analisis terhadap indikator kinerja Puskesmas
Pokok Pikiran:
• Untuk melakukan evaluasi kinerja perlu disusun ketentuan, prosedur, indikator dan cara pengumpulan data yang jelas, dengan me
evaluasi yang dapat dilakukan secara kualitatif maupun kuantitatif.
1. Hasil penilaian Analisis hasil penilaian Hasil penilaian Bukti analisis

kinerja Puskesmas kinerja kinerja dan dan
dianalisis dan distribusi hasil penyampaian
diumpan balikkan penilaian kinerja umpan balik
pada pihak terkait pada pihak-pihak hasil penilaian
terkait (lihat juga kinerja baik
4.3.1 dan 5.6.2, melalui lokmin
9.3.1) maupun tertulis
tahun lalu, dan
tahun berjalan
2. Hasil analisis data Analisis data kinerja dengan Hasil Bukti

kinerja melakukan perbandingan data pembandingkan pelaksanaan
dibandingkan kinerja terhadap standar data kinerja kajibanding
dengan acuan (kajibanding dengan terhadap standar tahun lalu dan
standar atau jika Puskesmas lain) dan kajibanding tahun ini dan
dimungkinkan dengan Puskesmas tindak lanjutnya
dilakukan juga lain, serta tindak dalam
kajibanding lanjutnya perbaikan
(benchmarking)den kinerja
gan Puskesmas lain
Page 24
Dokumen
Yang
Fakta perlu
regulasi survey
3. Hasil penilaian Pemanfaatan hasil penilaian Rekam tindak lanjut Bukti tindak
kinerja digunakan kinerja untuk perbaikan penilaian kinerja lanjut penilaian
untuk memperbaiki kinerja PDCA) dalam bentuk upaya kinerja dalam
kinerja pelaksanaan perbaikian kinerja bentuk upaya
kegiatan Puskesmas perbaikan baik
tahun lalu
maupun tahun
berjalan
4. Hasil penilaian Kepala Puskesmas, Pemanfaata RUK yang Bukti

kinerja digunakan Penanggung jawab Upaya n hasil memuat pemanfaatan
untuk perencanaan Puskesmas, dan pelaksana penilaian data dan data kinerja
periode berikutnya kinerja analisis untuk penyuaun
untuk penilaian RUK dan RPK
perencanaan kinerja baik tahun lalu,
puskesmas tahun berjalan,
dan untuk RUK
tahun 2019
5. Hasil penilaian Laporan Bukti-bukti

kinerja dan tindak penilaian pelaporan
lanjutnya dilaporkan kinerja dan kinerja ke dinas
kepada Dinas tindak kesehatan
Kesehatan lanjut kabupaten/kota
Kabupaten/Kota kepada baik tahun lalu
Dinas maupun tahun
Kesehatan berjalan
Kabupaten/
Kota
Page 25
engembangan dan
lakukan kerja
an dalam
arena itu perlu

esehatan yang ada
dan kegiatan
y health analysis)
an untuk anggaran
kegiatan bulanan,
musrenbang desa,
n, sesuai dengan
Peratu
ran Rek
yang ome Ni
menja ndas lai
di i
acuan
Page 26
Peratu
ran Rek
yang ome Ni
menja ndas lai
di i
acuan
Page 27
Peratu
ran Rek
yang ome Ni
menja ndas lai
di i
acuan
Page 28
Peratu
ran Rek
yang ome Ni
menja ndas lai
di i
acuan
pi respons
aan upaya
k dari masyarakat
D), maupun
Page 29
Peratu
ran Rek
yang ome Ni
menja ndas lai
di i
acuan
si dan ditanggapi
masalah kesehatan
a peluang
Page 30
Peratu
ran Rek
yang ome Ni
menja ndas lai
di i
acuan
susun secara
erkait dan
menyusun
datang yang
berjalan
Tim PTP), yang

n/Kota.
Page 31
Peratu
ran Rek
yang ome Ni
menja ndas lai
di i
acuan
Page 32
Peratu
ran Rek
yang ome Ni
menja ndas lai
di i
acuan
wab Upaya
ngkah tindak lanjut
uskesmas maupun
yang tepat sebagai
Page 33
Peratu
ran Rek
yang ome Ni
menja ndas lai
di i
acuan
Page 34
Peratu
ran Rek
yang ome Ni
menja ndas lai
di i
acuan
Page 35
Peratu
ran Rek
yang ome Ni
menja ndas lai
di i
acuan
sional dan
n dan masyarakat
erundangan yang
pelayanan yang
erhadap
oleh informasi
gram, dan sektor

ang terkait dengan
Page 36
Peratu
ran Rek
yang ome Ni
menja ndas lai
di i
acuan
a pelayanan
pelayanan
ah diakses oleh
dengan
Page 37
Peratu
ran Rek
yang ome Ni
menja ndas lai
di i
acuan
Page 38
Peratu
ran Rek
yang ome Ni
menja ndas lai
di i
acuan
bersama dan
Page 39
Peratu
ran Rek
yang ome Ni
menja ndas lai
di i
acuan
dengan jadwal
idukung oleh suatu

alahan dan
da suatu
salahan dalam
an tidak terjadi
ang bersifat reaktif
Page 40
Peratu
ran Rek
yang ome Ni
menja ndas lai
di i
acuan
asi melalui
Page 41
Peratu
ran Rek
yang ome Ni
menja ndas lai
di i
acuan
Page 42
Peratu
ran Rek
yang ome Ni
menja ndas lai
di i
acuan
Page 43
Peratu
ran Rek
yang ome Ni
menja ndas lai
di i
acuan
Page 44
Peratu
ran Rek
yang ome Ni
menja ndas lai
di i
acuan
Page 45
Peratu
ran Rek
yang ome Ni
menja ndas lai
di i
acuan
nganan keluhan
ditindaklanjuti
a dan masyarakat
n sesuai dengan
anan
Page 46
Peratu
ran Rek
yang ome Ni
menja ndas lai
di i
acuan
memenuhi
ebagai bahan
pelayanan dan
cara periodik
ndikator tersebut
ementerian
ota
Page 47
Peratu
ran Rek
yang ome Ni
menja ndas lai
di i
acuan
Page 48
Peratu
ran Rek
yang ome Ni
menja ndas lai
di i
acuan
engumpulan data
ngan metode
Page 49
Peratu
ran Rek
yang ome Ni
menja ndas lai
di i
acuan
Page 50
Bab II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)
Tata kelola sarana Puskesmas

Standar :
2.1 Persyaratan Puskesmas sebagai Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama.
Puskesmas harus memenuhi persyaratan lokasi, bangunan dan ruang, prasarana, peralatan, dan ketenagaan.
Persyaratan Lokasi
Kriteria :
2.1.1.Lokasi pendirian Puskesmas harus sesuai dengan tata ruang daerah
Pokok Pikiran:
• Pendirian Puskesmas perlu memperhatikan persyaratan lokasi: dibangun di setiap Kecamatan, memperhatikan kebutuhan pelayan
sesuai rasio ketersediaan pelayanan kesehatan dengan jumlah penduduk, mudah diakses, dan mematuhi persyaratan kesehatan
lingkungan
• Analisis yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio ketersediaan pelayanan kesehatan dan jumlah penduduk dituangka
dalam rencana strategis atau rencana pembangunan Puskesmas
Dokumen
Yang
Kegiatan yang Rekam Fakta Yang perlu perlu
perlu dilakukan Dokumen yang Dokumen
implementasi dan disiapkan dilihat
Elemen Penilaian
untuk memenuhi perlu disiapkan lain yang
dan bukti lain anali untuk oleh
standar akreditasi sebagai regulasi perlu
yang perlu sis reakreditasi survey
internal disiapkan or
disiapkan
1. Dilakukan analisis Bukti analisis
terhadap pendirian kebutuhan
Puskesmas yang pendirian
mempertimbangkan Puskesmas
tata ruang daerah dan
rasio jumlah penduduk
dan ketersediaan
pelayanan kesehatan
2. Pendirian Bukti
Puskesmas pertimbangan
mempertimbangkan tata ruang daerah
tata ruang daerah dalam pendirian
puskesmas
3. Pendirian Bukti
Puskesmas pertimbangan
mempertimbangkan rasio jumlah
rasio jumlah penduduk penduduk dan
dan ketersediaan ketersediaan
pelayanan kesehatan pelayanan
Page 51
Dokumen
Yang
Elemen Penilaian
disiapkan
4. Puskesmas memiliki Bukti izin Pastikan
perizinan yang berlaku operasional perijinan-
puskesmas perijinan
yang
dipersyaratk
an ada dan
tidak habis
masa
berlakunya
Persyaratan Bangunan dan Ruangan
Kriteria:
2.1.2. Bangunan Puskesmas bersifat permanen dan tidak
bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja yang lain. Bangunan harus memenuhi persyaratan lingkungan sehat.
Pokok Pikiran:
• Untuk menghindari gangguan dan dampak keberadaan Puskesmas terhadap lingkungan dan kepedulian terhadap lingkungan, mak
pendirian Puskesmas perlu didirikan di atas bangunan yang permanen dan tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja ya
lain.
• Yang dimaksud unit kerja yang lain adalah unit kerja yang tidak ada kaitan langsung dengan penyelenggaraan pelayanan kesehata
1. Puskesmas Bangunan fisik (tidak ada

diselenggarakan di atas puskesmas dokumen
bangunan yang adalah bangunan yang perlu
permanen. permanen disiapkan,
surveyor
akan
melakukan
observasi)
2. Puskesmas tidak Bangunan fisik (tidak ada

bergabung dengan puskesmas tidak dokumen
tempat tinggal atau bergabung yang perlu
unit kerja yang lain. dengan tempat disiapkan,
tinggal atau unit surveyor
kerja yang lain akan
melakukan
observasi)
Page 52
Dokumen
Yang
Elemen Penilaian
disiapkan
3. Bangunan Evaluasi kondisi Hasil evaluasi Bukti
Puskesmas memenuhi bangunan fisik thd bangunan evaluasi
persyaratan lingkungan puskesmas fisik puskesmas pemenuhan
yang sehat. dan tindak persyaratan
lanjutnya. lingkungan
sehat baik
tahun lalu
maupun
tahun
berjalan
(terutama
jika ada
perubahan
fisik
bangunan)
Bangunan fisik
puskesmas
memenuhi
persyaratan
lingkungan sehat
Kriteria:
2.1.3.Bangunan Puskesmas memperhatikan fungsi, keamana
kenyamanan, dan kemudahan dalam pelayanan kesehatan, dengan ketersediaan ruangan sesuai kebutuhan pelayanan kesehatan yang
disediakan.
Pokok Pikiran:
• Ketersediaan ruang untuk pelayanan harus sesuai dengan jenis pelayanan kesehatan yang disediakan oleh Puskesmas.
• Ruangan yang minimal harus tersedia adalah: ruang pendaftaran dan ruang tunggu, ruang administrasi, ruang pemeriksaan, ruang
konsultasi dokter, ruang tindakan, ruang farmasi, ruang ASI, kamar mandi dan WC, dan ruang lain sesuai kebutuhan pelayanan.
• Pengaturan ruangan memperhatikan fungsi, keamanan, kenyamanan dan kemudahan dalam pemberian pelayanan untuk memuda
pasien/keluarga pasien untuk akses yang mudah termasuk memberi kemudahan pada orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang
usia lanjut, demikian juga memperhatikan keamanan dan kemudahan bagi petugas dalam memberikan pelayanan.
Page 53
Dokumen
Yang
Elemen Penilaian
disiapkan
1. Ketersediaan Rapat untuk Tindak lanjut Bukti
ruangan memenuhi membahas hasil pertemuan evaluasi
persyaratan minimal penataan ruang dengan mengatur ketersediaan
dan kebutuhan agar dapat penataan ruang ruangan
pelayanan memenuhi di puskesmas sesuai
persyaratan untuk memenuhi dengan
minimal dan persyaratan kebutuhan
kebutuhan minimal dan pelayanan
pelayanan kebutuhan baik tahun
pelayanan lalu, maupun
tahun
berjalan
2. Tata ruang Pengaturan tata Denah Bukti

memperhatikan akses, ruang puaskesmas Puskesmas evaluasi
keamanan, dan dengan kemudahan
kenyamanan. memperhatikan akses,
kemudahan akses, keamanan,
keamanan, dan keamanan
kenyamanan thd tata
ruang
puskesmas
baik tahun
lalu, maupun
tahun
berjalan dan
tindak
lanjutnya
3. Pengaturan ruang Pengaturan ruang Bukti upaya

mengakomodasi mengakomodasi pengaturan
kepentingan orang kepentingan orang ruang untuk
dengan disabilitas, dengan disabilitas, mengakomoi
anak-anak, dan orang anak, dan usia r
usia lanjut lanjut kepentingan
orang
dengan
kebutuhan
khusus
Persyaratan Prasarana Puskesmas
Page 54
Dokumen
Yang
Elemen Penilaian
disiapkan
Kriteria:
2.1.4. Prasarana Puskesmas tersedia, terpelihara, dan
berfungsi dengan baik untuk menunjang akses, keamanan, kelancaran dalam memberikan pelayanan sesuai dengan pelayanan yang
disediakan.
Pokok Pikiran:
• Untuk kelancaran dalam memberikan pelayanan dan menjamin kesinambungan pelayanan maka Puskesmas harus dilengkapi den
prasarana yang dipersyaratkan.
• Prasarana yang dipersyaratkan tersebut meliputi: sumber air bersih, instalasi sanitasi, instalasi listrik, sistem tata udara, sistem
pencahayaan, pencegahan dan penanggulangan kebakaran, kendaraan Puskesmas Keliling, pagar, selasar, rumah dinas tenaga keseh
dan prasarana lain sesuai dengan kebutuhan.
• Prasarana klinis tersebut harus dipelihara dan berfungsi dengan baik.

1. Tersedia prasarana Evaluasi terhadap Bukti evaluasi Bukti
Puskesmas sesuai kondisi prasarana dan tindak lanjut pemeliharaa
kebutuhan puskesmas apakah n system
sesuai dengan utilias:
kebutuhan listirik, air,
gas, medis,
system
computer
dan prasaran
lain tahun
lalu dan
tahun
berjalan
2. Dilakukan Pelaksanaan Rencana dan Bukti Bukti

pemeliharaan yang pemeliharaan Jadwal pelaksanaan pelaksanaan
terjadwal terhadap sesuai jadual yang pemeliharaan pemeliharaan pemeliharaa
prasarana Puskesmas disusun (lihat juga 8.5.1) n sesuai
dengan
jadual baik
tahun lalu,
dan tahun
berjalan
(catatan
surveyor
akan
melakukan
observasi
dan meminta
simulasi)
Page 55
Dokumen
Yang
Elemen Penilaian
disiapkan
3. Dilakukan Monitoring Bukti Bukti
monitoring terhadap pelaksanaan pelaksanaan pelaksanaan
pemeliharaan pemeliharaan monitoring, hasil monitoring
prasarana Puskesmas monitoring atasan
langsung thd
pelaksana
pemeliharaa
n baik tahun
lalu, maupun
tahun
berjalan
4. Dilakukan Monitoring fungsi Bukti Sda untuk

monitoring terhadap prasarana yang ada monitoring fungs monitoring
fungsi prasarana i prasarana fungsi
Puskesmas yang ada puskesmas
5. Dilakukan tindak Tindak lanjut hasil Bukti tindak Bukti tindak

lanjut terhadap hasil monitoring lanjut lanjut thd
monitoring monitoring hasil
monitoring
pemeliharaa
n dan
monitoring
fungsi baik
tahun lalu,
maupun
tahaun
berjalan
Persyaratan Peralatan Puskesmas

Kriteria:
2.1.5. Peralatan medis dan non medis tersedia, terpeliha
dan berfungsi dengan baik untuk menunjang akses, keamanan, kelancaran dalam memberikan pelayanan sesuai dengan pelayanan y
disediakan.
Pokok Pikiran:
• Untuk kelancaran dalam memberikan pelayanan dan manjamin kesinambungan pelayanan maka Puskesmas harus dilengkapi den
peralatan medis dan non medis klinis sesuai dengan jenis pelayanan yang disediakan
• Agar pelayanan diberikan dengan aman dan bermutu, maka peralatan medis dan non medis tersebut dipelihara dan berfungsi den
baik, dan dikalibrasi untuk alat-alat ukur yang digunakan sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku
• Peralatan yang memerlukan perizinan harus memiliki izin yang berlaku.
Page 56
Dokumen
Yang
Elemen Penilaian
disiapkan
1. Tersedia peralatan Evaluasi Ketersediaan Daftar Bukti evaluasi Bukti
medis dan non medis ketersediaan peralatan medis inventaris dan tindak lanjut evaluasi
sesuai jenis pelayanan peralatan medis dan non medis peralatan ketersediaan
yang disediakan medis dan peralatan
non medis medis dan
non medis
dan tindak
lanjutnya
baik tahun
lalu, maupun
tahun
berjalan
2. Dilakukan Pelaksanaan Jadwal dan Daftar peralatan Bukti

pemeliharaan yang pemeliharaan Pelaksanaan medis dan non pemeliharaa
terjadwal terhadap peralatan medis pemeliharaan medis yang perlu n peralatan
peralatan medis dan dan non medis pemeliharaan thn lalu dan
non medis sesuai jadual tahun
berjalan
Bukti
pelaksanaan
pemeliharaan
peralatan medis
dan non medis
3. Dilakukan Monitoring Bukti Bukti

monitoring terhadap pemeliharaan pelaksanaan pelaksanaan
pemeliharaan peralatan peralatan monitoring, hasil monitoring
medis dan non medis monitoring, dan tahun lalu
tindak lanjut dan tahun
berjalan
4. Dilakukan Monitoring fungsi Bukti Bukti

monitoring terhadap peralatan medis pelaksanaan pelaksanaan
fungsi peralatan medis dan non medis monitoring, hasil monitoring
dan non medis monitoring fungsi alat
tahun lalu
dan tahun
berjalan
5. Dilakukan tindak Tindak lanjut hasil Bukti tindak Bukti tindak

lanjut terhadap hasil monitoring lanjut lanjut
monitoring
Page 57
Dokumen
Yang
Elemen Penilaian
disiapkan
6. Dilakukan kalibrasi Pelaksanaan Daftar jadwal, dan Bukti semua
untuk peralatan medis kalibraisi peralatan bukti alat yang
dan non medis yang yang perlu pelaksanaan perlu
perlu dikalibrasi dikalibrasi kalibrasi dikalibrasi
dengan
sertifikasi
kalibrasi
7. Peralatan medis dan Perizinan alat-alat Bukti izin TDD

non medis yang yang memerlukan peralatan
memerlukan izin izin
memiliki izin yang
berlaku
Ketenagaan Puskesmas
Standar:
2.2 Persyaratan Ketenagaan Puskesmas
Puskesmas harus memenuhi jenis dan jumlah ketenagaan yang dipersyaratkan dalam peraturan perundangan.
Persyaratan Penanggung jawab Puskesmas
Kriteria :
2.2.1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan yang kompeten sesuai dengan peraturan perundangan.
Pokok Pikiran:
• Agar Puskesmas dikelola dengan baik, efektif dan efisien, maka harus dipimpin oleh tenaga kesehatan yang kompeten untuk
mengelola fasilitas tersebut.
1. Kepala Puskesmas Profil Siapkan

adalah tenaga kepegawaia profil
kesehatan n Kepala kepegawaian
Puskesmas kepala
puskesmas,
lengkap
dengan
lampiran-
lampirannya
2. Ada kejelasan Kebijakan . Bukti

persyaratan Kepala tentang pemenuhan
Puskesmas Persyaratan persyaratan
kompetensi
Kepala
Puskesmas
Page 58
Dokumen
Yang
Elemen Penilaian
disiapkan
3. Ada kejelasan uraian Uraian tugas Bukti adanya
tugas Kepala Kepala uraian tugas
Puskesmas Puskesmas
4. Terdapat bukti Dokumen Lengkapi

pemenuhan profil profil
persyaratan kepegawaia kepegawaian
penanggung jawab n dan kepala
sesuai dengan yang persyaratan puskesmas
ditetapkan. Kepala dan lakukan
Puskesmas pemutakhira
Kesesuaian n
profil
kepegawaia
n Kepala
Puskesmas
dengan
persyaratan
Kriteria:
2.2.2. Tersedia tenaga medis, tenaga kesehatan lain, dan tenag
non kesehatan sesuai dengan kebutuhan dan jenis pelayanan yang disediakan
Pokok Pikiran:
• Agar Puskesmas dapat memberikan pelayanan yang optimal dan aman bagi pasien dan masyarakat yang dilayani perlu dilakukan
analisis kebutuhan tenaga dan diupayakan untuk memenuhi ketersedian tenaga baik jenis dan jumlah dan memenuhi persyaratan
kompetensi.
• Tenaga Kesehatan yang bekerja di Puskesmas harus mempunyai Surat Tanda Registrasi (STR), dan atau Surat Ijin Praktik (SIP)
sesuai ketentuan perundang-undangan.
1. Dilakukan analisis Analisis kebutuhan Bukti analisis Bukti

kebutuhan tenaga tenaga kebutuhan analisis
sesuai dengan tenagan kebutuhan
kebutuhan dan tenaga baik
pelayanan yang tahun lalu
disediakan maupun
tahun
berjalan
(terutama
jika ada
penambahan
jenis
pelayanan/ke
giatan)
Page 59
Dokumen
Yang
Elemen Penilaian
disiapkan
2. Ditetapkan Kebijakan Review SK
persyaratan tentang penetapan
kompetensi untuk tiap- Persyaratan persyaratan
tiap jenis tenaga yang kompetensi kompetensi
dibutuhkan untuk tiap jenis dan lakukn
tenaga yang ada revisi jika
(lihat juga 5.1.1, dipelukan
8.7.1)
3. Dilakukan upaya Tindak lanjut Hasil evaluasi Bukti-bukti

untuk pemenuhan terhadap hasil pemenuhan tindaklanjut
kebutuhan tenaga analisis kebutuhan kebutuhan jika ada
sesuai dengan yang tenaga tenaga terhadap kesenjangan
dipersyaratkan persyaratan, kebutuhan
rencana tenaga baik
pemenuhan dari hasil
kebutuhan, dan analisis
tindak lanjut tahun lalu,
maupun
tahun
berjalan
4. Ada kejelasan uraian Uraian tugas Pastikan

tugas untuk setiap untuk tiap tenaga uraian tugas
tenaga yang bekerja di yang ada lihat semua
Puskesmas juga 5.3.1 EP 4, karyawan
8.7.4 EP 1) ada
5. Persyaratan Kelengkapa Pastikan

perizinan untuk tenaga n surat izin semua
medis, keperawatan, sesuai yang tenaga
dan tenaga kesehatan dipersyaratk medis,
yang lain dipenuhi an dan keperawatan,
dimasukkan dan tenaga
dalam file kesehatan
kepegawaia lain ada
n bukti
perijinan
yang berlaku
Standar:
2.3 Kegiatan Pengelolaan Puskesmas
Page 60
Dokumen
Yang
Elemen Penilaian
disiapkan
Pengelola Puskesmas menjamin efektivitas dan efisiensi dalam mengelola program dan kegiatan sejalan dengan tata nilai, visi, misi
tujuan, tugas pokok dan fungsi Puskesmas
Pengorganisasian Puskesmas
Kriteria:
2.3.1. Struktur organisasi ditetapkan dengan kejelasan tugas dan tanggung jawab, ada alur kewenangan dan komunikasi, kerjasama,
keterkaitan dengan pengelola yang lain.
Pokok Pikiran:
• Dalam mengemban tugas pokok dan fungsi, perlu disusun pengorganisasian yang jelas di Puskesmas, sehingga setiap karyawan y
memegang posisi baik pimpinan, penanggung jawab maupun pelaksana akan melakukan tugas sesuai dengan tanggung jawab dan
kewenangan yang diberikan.
1. Ada struktur Stuktur Stuktur

organisasi Puskesmas organisasi organisasi
yang ditetapkan oleh Puskesmas Puskesmas
Dinas Kesehatan yang yang
Kabupaten/Kota ditetapkan ditetapkan
oleh Kepala oleh Kepala
Dinas Dinas
Kesehatan Kesehatan
Kabupaten/ Kabupaten/K
Kota ota, dan
struktur-
struktur dari
tim-tim yang
dibentuk
oleh kepala
puskesmas
2. Pimpinan SK Kepala Pemutakhira

Puskesmas Puskesmas SK
menetapkan tentang penetapan
Penanggung jawab penetapan penanggung
Program/Upaya Penanggung jawab jika
Puskesmas jawab UKM dan ada
UKP Puskesmas perubahan
Page 61
Dokumen
Yang
Elemen Penilaian
disiapkan
3. Ditetapkan alur Sebagai lampiran Susun alur
komunikasi dan SK Kepala koordinasi
koordinasi pada posisi- Puskesmas dan
posisi yang ada pada tentang komunikasi
struktur penetapan sebagai
penanggung lampiran SK
jawab, diatur penetapan
alur pertanggung penanggung
jawaban dan jawab/koordi
pelaporan, dan nator (spt
mekanisme yang diminta
pengarahan, pada ep 2)
komunikasi dan
koordinasi antar
posisi dalam
struktur dan
antara
penanggung
jawab dengan
pelaksana,
lengkapi dengan
SOP
Kriteria:
2.3.2. Kejelasan tugas, peran, dan tanggung jawab pimp
Puskesmas, penanggung jawab dan karyawan.
Pokok Pikiran:
• Dengan adanya uraian tugas, tangggung jawab, dan kewenangan, pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
pelaksana kegiatan Puskesmas akan dapat melakukan pekerjaan dengan tepat, efektif dan efisien.
Page 62
Dokumen
Yang
Elemen Penilaian
disiapkan
1. Ada uraian tugas, Uraian Agar disusun
tanggung jawab dan jabatan uraian tugas
kewenangan yang mulai dari (uraian
berkait dengan struktur Kepala jabatan)
organisasi Puskesmas Puskesmas, untuk tiap
Penanggung posisi/jabata
jawab n yang ada
program dan pada struktur
pelaksana organisasi
kegiatan
sampai pada
jabatan
fungsional
yang ada.
Uraian
jabatan tsb
berisi: tugas,
wewenang,
dan
tanggung
jawab 9lihat
juga 5.3.1)
2. Pimpinan Sosialisasi uraian Bukti Lakukan

Puskesmas, tugas, penjelasan pelaksanaan sosialisasi
Penanggung jawab uraian tugas sosialisasi uraian uraian tugas
Upaya Puskesmas, dan kepada karyawan tugas, bukti
karyawan memahami baru pelaksanaan
tugas, tanggung jawab penjelasan uraian
dan peran dalam tugas kepada
penyelenggaraan karyawan baru
Program/Upaya
Puskesmas.
Page 63
Dokumen
Yang
Elemen Penilaian
disiapkan
3. Dilakukan evaluasi Pertemuan untuk Bukti evaluasi Lakukan
terhadap pelaksanaan melakukan terhadap evaluasi
uraian tugas evaluasi terhadap pelaksanaan pelaksanaan
pelaksanaan uraian uraian tugas uraian tugas
tugas untuk tiap
karyawan
baik tahun
lalu maupun
tahun
berjalan
Kriteria:
2.3.3. Struktur organisasi pengelola dikaji ulang secara regule
dan kalau perlu dilakukan perubahan
Pokok Pikiran:
• Evaluasi terhadap struktur perlu dilakukan secara periodik untuk menyempurnakan struktur yang ada agar sesuai dengan
perkembangan dan kebutuhan.
1. Dilakukan kajian Pertemuan untuk Bukti kajian Bukti

terhadap struktur mereview (kajian) terhadap struktur dilakukan
organisasi Puskesmas terhadap struktur organisasi kajian ulang
secara periodik organisasi Puskesmas struktur
puskesmas apakah maupun tim-
sesuai dengan tim yang
kebutuhan diberntuk
pelayanan oleh kepala
puskesmas,
maupun
penunjukan
orang dalam
struktur
(minimal
sudah
dilakukan
sekali)
Page 64
Dokumen
Yang
Elemen Penilaian
disiapkan
2. Hasil kajian Tindak lanjut hasil Bukti tindak Bukti tindak
ditindaklanjuti dengan kajian struktur lanjut kajian lanjut
perubahan/ organisasi, yang struktur
penyempurnaan dapat berupa organisasi
struktur usulan perubahan
struktur kepada
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota,
atau penambahan
kepanitiaan atau
tim
Kriteria:
2.3.4. Pengelola dan pelaksana Puskesmas
memenuhi standar kompetensi yang dipersyaratkan dan ada rencana pengembangan sesuai dengan standar yang telah ditentukan
Pokok Pikiran:
• Kinerja Puskesmas hanya dapat dicapai secara optimal jika dilakukan oleh SDM yang kompeten baik pengelola, Penanggung jaw
program maupun pelaksana kegiatan. Pola Ketenagaan Puskesmas perlu disusun berdasarkan kebutuhan dan/atau beban kerja.
1. Ada kejelasan Persyaratan Lampiran Review SK

persyaratan/standar kompetensi Permenkes penetapan
kompetensi sebagai Kepala No 75/2014 persyaratan
Pimpinan Puskesmas, Puskesmas, kompetensi
Penanggung jawab Penanggung
Upaya Puskesmas, dan jawab program,
Pelaksana Kegiatan. dan Pelaksana
kegiatan yang
merupakan
bagian dari
uraian tugas atau
dituangkan
dalam SK Kepala
Puskesmas (lihat
juga 5.1.1, dan
8.7.1)
Page 65
Dokumen
Yang
Elemen Penilaian
disiapkan
2. Ada rencana Rencana Pola ketenagaan, Bukti adanya
pengembangan pengembangan pemetaan rencana
pengelola Puskesmas kompetensi kompetensi, pengembang
dan karyawan sesuai rencana an staf untuk
dengan standar pengembangan tahun lalu
kompetensi. kompetensi dan tahun
Kepala berjalan
Puskesmas, sesuai hasil
Penanggung analisis
jawab program, kebutuhan
dan pelaksana tenaga/pola
kegiatan ketenagaan
3. Ada pola Penyusunan pola Pola ketenagaan, Reviwe dan

ketenagaan Puskesmas ketenagaan pemetaan revisi pola
yang disusun kompetensi. (liha ketenagaan
berdasarkan kebutuhan t juga 5.5.1, jika
8.7.1) diperlukan
(paling tidak
dalam 3
tahun sudah
dilakukan
sekali)
4. Ada pemeliharaan Pengumpulan Kelengkapan file Pastikan

catatan/ dokumen kelengkapan file kepegawaian semua file
sesuai dengan kepegawaian oleh untuk semua kepegawaian
kompetensi, sekretariat pegawai di dilakukan
pendidikan, pelatihan, Puskesmas yang pemutakhira
keterampilan dan update n
pengalaman
5. Ada dokumen bukti Bukti Pastikan

kompetensi dan hasil pelaksanaan kelengkapan
pengembangan rencana isi fiel
pengelola dan pengembangan kepegawaian
pelaksana pelayanan kompetensi memuat
(STTPL, bukti
sertifikat kompetensi
pelatihan, dsb) dan
pelatihan/pe
ngembangan
Page 66
Dokumen
Yang
Elemen Penilaian
disiapkan
6. Ada evaluasi Evaluasi penerapan Bukti evaluasi Bukti-bukti
penerapan hasil hasil pelatihan dan tindak lanjut dilakukan
pelatihan terhadap terhadap karyawan terhadap evaluasi
pengelola dan yang mengikuti penerapan hasil hasil
pelaksana pelayanan pelatihan pelatihan pelatihan
pada
karyawan
yang
mengikuti
pelatihan
baik tahun
lalu, maupun
tahun
berjalan
Kriteria:
2.3.5. Karyawan baru harus mengikuti orientasi supaya memaha
tugas pokok dan tanggung jawab yang diberikan kepadanya. Karyawan wajib mengikuti kegiatan pendidikan dan pelatihan yang
dipersyaratkan untuk menunjang keberhasilan Upaya Puskesmas.
Pokok Pikiran:
• Agar memahami tugas, peran, dan tanggung jawab, karyawan baru baik yang diposisikan sebagai Pimpinan Puskesmas, Penangg
jawab Upaya Puskesmas maupun Pelaksana kegiatan harus mengikuti orientasi dan pelatihan yang dipersyaratkan.
1. Ada ketetapan SK Kepala Review SK,

persyaratan bagi Puskesmas pedoman,
Pimpinan Puskesmas, tentang SOP
Penanggung jawab kewajiban orientasi
Upaya Puskesmas dan mengikuti karyawan
Pelaksana kegiatan program
yang baru untuk orientasi bagi
mengikuti orientasi Kepala
dan pelatihan. Puskesmas,
Penanggung
jawab program
dan pelaksana
kegiatan yang
baru.
Page 67
Dokumen
Yang
Elemen Penilaian
disiapkan
2. Ada kegiatan Pelaksanaan Kerangka Bukti Lengkapi
pelatihan orientasi bagi kegiatan orientasi acuan pelaksanaan bukti-bukti
karyawan baru baik program kegiatan orientasi
Pimpinan Puskesmas, orientasi, orientasi (lihat karyawan
Penanggung jawab juga 5.1.2) jika ada
Upaya Puskesmas, karyawan
maupun Pelaksana baru atau
kegiatan dan tersedia mutase
kurikulum pelatihan menduduki
orientasi. jabatan baru
baik tahun
lalu maupun
tahun
berjalan
3. Ada kesempatan SK/SOP untuk Bukti sertifikat Bukti-bukti

bagi Pimpinan mengikuti mengikuti keikutsertaa
Puskesmas, seminar, seminar, n dalam
Penanggung jawab pendidikan dan pendidikan, dan peningkatan
Upaya Puskesmas, pelatihan. pelatihan (lihat pengetahuan
maupun Pelaksana juga 8.7.3) atau
kegiatan untuk keterampilan
mengikuti seminar dari
atau kesempatan untuk karyawan
meninjau pelaksanaan baik tahun
di tempat lain. lalu maupun
tahun
berjalan
Pengelolaan Puskesmas
Kriteria :
2.3.6. Pimpinan Puskesmas menetapkan visi, misi, tujua
dan tata nilai dalam penyelenggaraan Puskesmas yang dikomunikasikan kepada semua pihak yang terkait dan kepada pengguna
pelayanan dan masyarakat
Pokok Pikiran:
• Kegiatan penyelenggaraan Puskesmas harus dipandu oleh visi, misi, tujuan dan tata nilai yang ditetapkan oleh Pimpinan Puskesm
agar mampu memenuhi kebutuhan masyarakat.
• Setiap karyawan diharapkan memahami visi, misi, tujuan dan tata nilai, dan diterapkan dalam kegiatan penyelenggaraan Puskesm
Page 68
Dokumen
Yang
Elemen Penilaian
disiapkan
1. Ada kejelasan visi, Lokakarya mini SK Kepala Bukti Review visi,
misi, tujuan, dan tata untuk Puskesmas pelaksanaan misi, tujuan,
nilai Puskesmas yang membahas/menyep tentang visi, lokakarya tata nilai,
menjadi acuan dalam akati visi, misi, misi, tujuan dan pembahasan visi, jika ada
penyelenggaraan tujuan, dan tata tata nilai misi, tujuan, dan perubahan
pelayanan, nilai Puskesmas Puskesmas (lihat tata nilai lakukan
Upaya/Kegiatan juga 5.1.3, 5.7.2) penetapan
Puskesmas ulang
2. Ada mekanisme Sosialisasi visi, SOP tentang Bukti Lakukan

untuk misi, tujuan, dan sosialisasi visi, pelaksanaan sosialisasi
mengkomunikasikan tata nilai misi, tujuan dan sosialisasi visi, ulang visi
tata nilai dan tujuan puskesmas tata nilai misi, tujuan, dan misi tujuan
Puskesmas kepada Puskesmas tata nilai tata nilai,
pelaksana pelayanan, terlebih jika
dan masyarakat ada
perubahan
3. Ada mekanisme Lokakarya untuk SOP tentang Bukti Review

untuk meninjau ulang meninjau ulang peninjauan pelaksanaan kembali sop
tata nilai dan tujuan, tata nilai dan kembali tata nilai peninjauan ulang peninjauan
serta menjamin bahwa tujuan dan tujuan tata nilai dan ulang tata
tata nilai dan tujuan Puskesmas tujuan nilai dan
relevan dengan penyelenggaraan tujuan, dan
kebutuhan dan harapan program dan laksanakan
pengguna pelayanan pelayanan review visi,
misi, tata
nilai, tujuan,
dan jika ada
perubahan
lakukan
penetapan
ulang dalam
bentuk SK
kepala
puskesmas
Page 69
Dokumen
Yang
Elemen Penilaian
disiapkan
Lokakarya dengan
masyarakat dan
pelanggan untuk
memperoleh
masukan ttg
kebutuhan
masyarakat akan
pelayanan
puskesmas
4. Ada mekanisme Lokakarya SOP tentang Bukti Bukti

untuk menilai apakah penilaian kinerja penilaian kinerja pelaksanaan penilaian
kinerja Puskesmas puskesmas (dalam yang penilaian kinerja kinerja tahun
sejalan dengan visi, lokakarya tersebut mencerminkan lalu yang
misi, tujuan dan tata juga dibahas penilaian membanding
nilai Puskesmas. sejauh mana kesesuaian kan capaian
capain kinerja terhadap visi, kinerja
sejalan dengan misi, tujuan, tata dengan visi,
visi, misi, tujuan nilai Puskesmas misi, tujuan
dan tata nilai) dan tata nilai
Catatan:
Form penilaian
kinerja dapat
juga
ditambahkan
kolom capaian
kinerja dan
kesesuaian thd
visi, thd misi, thd
tujuan, dan thd
tata nilai
Kriteria:
2.3.7. Pimpinan Puskesmas menunjukkan arah strategi dala
pelaksanaan pelayanan, Upaya/Kegiatan Puskesmas, dan bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, kualitas kinerja, dan terh
penggunaan sumber daya.
Pokok Pikiran:
Page 70
Dokumen
Yang
Elemen Penilaian
disiapkan
• Pimpinan mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan dan dukungan bagi karyawan dalam melaksanakan tugas dan tanggu
jawab. Arahan dan dukungan dapat diberikan dalam bentuk kebijakan lokal, pertemuan-pertemuan, maupun konsultasi dan
pembimbingan oleh pimpinan.
1. Ada mekanisme Pengarahan kepala Kebijakan yang Bukti Cek kembali

yang jelas bahwa puskesmas kepada mewajibkan pelaksanaan panduang/so
Pimpinan Puskesmas penanggung jawab, dilaksanakan pengarahan p
mengarahkan dan pengarahan pengarahan dan pengarahan,
mendukung penanggung jawab SOP pengarahan dan lengkapi
Penanggung jawab kepada pelaksana oleh Kepala bukti-bukti
Upaya Puskesmas dan Puskesmas pelaksanaan
pelaksana dalam maupun oleh pengarahan
menjalankan tugas dan Penanggung baik tahun
tanggung jawab jawab program lalu, maupun
mereka. dalam tahun
pelaksanaan berjalan
tugas dan
tanggung jawab.
(lihat juga 5.6.2
EP 1)
2. Ada mekanisme Penilaian kinerja Kebijakan, bukti penilaian Lihat 1.3.1

penelusuran kinerja panduan, SOP kinerja EP 1 SOP
pelayanan untuk monitoring monitoring
mencapai tujuan yang kinerja dan dan evaluasi
ditetapkan. evaluasi kinerja kinerja
(lihat 1.1.5 dan
1.3.1)
3. Ada struktur Penilaian terhadap SK ttg Struktur bukti Lakukan

organisasi Penanggung efektivitas struktur organisasi pada penilaian/kajian pertemuan
jawab Upaya organisasi yang tiap-tiap UKM efektivitas untuk
Puskesmas yang ada (dibahas pada dan unbit-unit struktur yang mengevaluas
efektif. waktu melakukan pelayanan UKP ada, dan tindak i efektivitas
review thd struktur lanjutnya (lihat dari struktur
organisasi) 2.3.3. EP 2) organisasi
pelayanan UKP, penanggung
dan bukti jawab
penilaian
efektivitas
struktur yang ada
Page 71
Dokumen
Yang
Elemen Penilaian
disiapkan
4. Ada mekanisme Kebijakan, Bukti pencatatan Lengkapi
pencatatan dan panduan, dan dan pelaporan. bukti
pelaporan yang SOP pencatatan pencatatan
dibakukan. dan pelaporan. dan
pelaporan
pada tahun
lalu dan
tahun
berjalan
Kriteria:
2.3.8. Puskesmas memfasilitasi pembangunan yang
berwawasan kesehatan, dan pemberdayaan masyarakat dalam program kesehatan di wilayah kerja Puskesmas mulai dari perencana
pelaksanaan, dan evaluasi pelayanan.
Pokok Pikiran:
• Memfasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat merupakan fungsi Puskesmas dalam up
meningkatkan derajat kesehatan di wilayah kerja. Fungsi tersebut tercermin dalam perencanaan dan pelaksanaan Upaya Puskesmas
• Pemberdayaan masyarakat dapat dilakukan mulai dari pelaksanaan survei mawas diri, perencanaan kegiatan, monitoring dan eva
kegiatan Puskesmas
1. Ada kejelasan Fasilitasi peran Kebijakan yang Bukti Dalam

tanggung jawab serta masyarakat menjelaskan pelaksanaan uraian tugas
Pimpinan Puskesmas, dalam bidang bahwa pimpinan SMD, MMD. tiap
Penanggung jawab kesehatan, puskesmas, karyawan
Upaya Puskesmas dan fasilitasi penanggung pastikan
pelaksana kegiatan pembanungan jawab, dan salah satu
untuk memfasilitasi berwawasan pelaksana wajib tugas adalah
kegiatan pembangunan kesehatan memfasilitasi melakukan
berwawasan kesehatan kegiatan fasilitasi
dan pemberdayaan pembangunan pemberdaya
masyarakat mulai dari berwawasan an
perencanaan, kesehatan dan masyarakat/
pelaksanaan, dan pemberdayaan pembanguna
evaluasi. masyarakat (lihat n
juga 5.1.6) berwawasan
kesehatan
Page 72
Dokumen
Yang
Elemen Penilaian
disiapkan
Bukti adanya
UKBM di
wilayah kerja,
bukti adanya
konsultasi/fasilit
asi oleh
puskesmas
dalam
pembangunan
berwawasan
kesehatan.
2. Ada mekanisme Panduan dan Bukti Review sop

yang jelas untuk SOP fasilitasi pelaksanaan fasilitasi
memfasilitasi peran peran serta fasilitasi sesuai peran
serta masyarakat masyarakat dengan tata serta/pember
dalam pembangunan dalam laksana (SOP) dayaan
berwawasan kesehatan pembangunan yang disusun masyarakat
dan Upaya Puskesmas. berwawasan dan lengkapi
kesehatan bukti-bukti
pelaksanaan
baik tahun
lalu, maupun
tahun
berjalan
3. Ada komunikasi Komunikasi dg Lihat 1.1.1. EP 3 Bukti Bukti

yang efektif dengan sasaran program pelaksanaan pelaksanaan
masyarakat dalam dan masyarakat komunikasi komunikasi
penyelenggaraan tentang program dengan dengan
Upaya Puskesmas. dan kegiatan masyarakat masyarakat,
Puskesmas. dalam baik
penyelenggaraan penyampaia
Upaya n informasi
Puskesmas maupun
mendapat
umpan balik
dan tindak
lanjutnya
Page 73
Dokumen
Yang
Elemen Penilaian
disiapkan
Kriteria:
2.3.9. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upay
Puskesmas menunjukkan kepemimpinan untuk melaksanakan strategi, mendelegasikan wewenang apabila meninggalkan tugas dan
memberikan pengarahan dalam pelaksanaan kegiatan, sesuai dengan tata nilai, visi, misi, tujuan Puskesmas.
Pokok Pikiran:
• Akuntabilitas merupakan bentuk tanggung jawab pengelola Puskesmas dalam melaksanakan Upaya Puskesmas sesuai dengan
rencana yang disusun. Akuntabilitas ditunjukkan dalam pencapaian kinerja dengan menggunakan indikator-indikator yang telah
ditetapkan. Penanggungjawab Upaya Puskesmas mempunyai kewajiban untuk mempertanggungjawabkan pencapaian kinerja Upay
Puskesmas kepada Pimpinan Puskesmas dan melakukan tindak lanjut untuk perbaikan.
• Sebagai wujud akuntabilitas, pimpinan dan/atau penanggung jawab upaya Puskesmas wajib melakukan pendelegasian wewenang
kepada pelaksana kegiatan apabila meninggalkan tugas. Kriteria yang jelas perlu ditetapkan untuk menentukan kepada siapa
pendelegasian wewenang itu akan diberikan.
1. Dilakukan kajian Penilaian kinerja Kerangka acuan, Bukti Bukti

secara periodik penanggung jawab SOP, instrumen pelaksanaan penilaian
terhadap akuntabilitas sebagai wujud tentang penilaian kinerja kinerja
Penanggungjawab akuntabilitas kinerja penanggung penanggung
Upaya Puskesmas oleh penanggung jawab Penanggung jawab dan tindak jawab oleh
Pimpinan Puskesmas dalam jawab program lanjutnya kepala
untuk mengetahui melaksanakan dan Penanggung puskesmas
apakah tujuan tugas jawab pelayanan baik tahun
pelayanan tercapai dan sebagai wujud lalu maupun
tidak menyimpang dari akuntabilitas tahun
visi, misi, tujuan, (bisa berjalan
kebijakan Puskesmas, menggunakan
maupun strategi Sasaran kinerja
pelayanan. Pegawai) lihat
juga 5.3.2. EP 1
Page 74
Dokumen
Yang
Elemen Penilaian
disiapkan
2. Ada kriteria yang Kebijakan Review
jelas dalam Kepala kembali SOP
pendelagasian Puskesmas dan pendelegasia
wewenang dari SOP tentang n wewenang
Pimpinan dan/atau pendelegasian dan periksa
Penanggung jawab wewenang, kembali
Upaya Puskesmas dengan kriteria kriteria yang
kepada Pelaksana yang jelas ditetapkan
Kegiatan apabila dalam
meninggalkan tugas. pendelegasia
n wewenang
3. Ada mekanisme Umpan balik dapat Kebijakan dan Bukti Bukti-bukti

untuk memperoleh disampaikan secara SOP tentang pelaksanaan penyampaia
umpan balik dari lisan maupun penyampaian pertemuan n laporan
pelaksana kegiatan tertulis. umpan balik evaluasi kinerja dari
kepada Penanggung Penyampaian (pelaporan) dari pelaksana
jawab Upaya umpan balik secara pelaksana kepada kepada
Puskesmas dan lisan dapat Penanggung penanggung
Pimpinan Puskesmas difasilitasi melalui jawab program jawab
untuk perbaikan pertemuan evaluasi dan pimpinan
kinerja dan tindak kinerja dengan Puskesmas untuk
lanjut. memberikan perbaikan
kesempatan kepada kinerja.
pelaksana dan
penanggung jawab
untuk
menyampaikan
umpan balik.
Laporan/penyam
paian umpan
balik
pelaksanaan
program kepada
pimpinan
Kriteria:
2.3.10. Pimpinan Puskesm
dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas membina tata hubungan kerja dengan pihak terkait baik lintas program maupun lintas
sektoral. Adanya cara yang dilakukan dalam membina tata hubungan kerja untuk mencapai tujuan keberhasilan pelayanan.
Page 75
Dokumen
Yang
Elemen Penilaian
disiapkan
Pokok Pikiran:
• Upaya peningkatan derajat kesehatan masyarakat tidak dapat dilakukan oleh sektor kesehatan sendiri, program kesehatan perlu
didukung oleh sektor di luar kesehatan, demikian juga pembangunan berwawasan kesehatan harus dipahami oleh sektor terkait.
• Mekanisme pembinaan, komunikasi, dan koordinasi perlu ditetapkan dengan prosedur yang jelas, misalnya melalui
pertemuan/lokakarya lintas sektoral.
1. Pihak-pihak yang Melalui Hasil lokakarya Lakukan

terkait dalam mekanisme mini lintas identifikasi
penyelenggaraan lokakarya mini program dan peran
Upaya Puskesmas dan dilakukan lintas sektor masing-
kegiatan pelayanan identifikasi pihak- tentang maing baik
Puskesmas pihak yang terkait identifikasi lintas
diidentifikasi. (lintas sektor pihak-pihak program
maupun lintas terkait dalam maupun
program) dalam penyelenggaran lintas sektor
kegiatan program program dan dalam
UKM maupun kegiatan lokakarya
UKP Puskesmas Puskesmas mini
dan peran masing- perencanaan
masing pada tiap
tahun
2. Peran dari masing- SK penetapan Bukti identifikasi Susun sk ttg

masing pihak peran masing- peran masing- peran
ditetapkan. masing pihak masing pihak masing-
yang terkait terkait masing
(catatan SK pihak terkait
peran lintas sesuai hasil
sektor dapat identifikasi
diminta
ditetapkan oleh
Camat) (lihat
5.1.4. EP 6, lihat
juga 5.4.1)
Page 76
Dokumen
Yang
Elemen Penilaian
disiapkan
3. Dilakukan Pelaksanaan Kebijakan/SOP Bukti Bukti
pembinaan, minilokakarya pembinaan, pelaksanaan pelaksanaan
komunikasi dan sebagai ajang komunikasi, dan koordinasi, koordinasi,
koordinasi dengan komunikasi dan koordinasi pembinaan dan pembinaan
pihak-pihak terkait. koordinasi. komunikasi dan
Mekanisme lain melalui komunikasi
untuk komunikasi lokakarya mini melalui
dan koordinasi (lihat juga 5.4.2. lokakarya
dapat dilakukan EP 1) mini baik
dengan tahun lalu
memanfaatkan maupun
tehnologi tahun
informasi berjalan
4. Dilakukan evaluasi Evaluasi peran SOP evaluasi Bukti evaluasi Lakukan

terhadap peran serta pihak terkait dalam peran pihak thd peran pihak evaluasi thd
pihak terkait dalam penyelenggaraan terkait. Hasil terkait dalam peran pihak
penyelenggaraan upaya puskesmas evaluasi peran upaya puskesmas terkait
(melalui
Upaya Puskesmas. (dapat dilakukan pihak terkait dan
rapat/lokmine
pada saat rapat tindak lanjut. valuasi
evaluasi kinerja tahunan: pada
tahunan) lokmin
penilaian
kinerja
tahunan
agendakan
acara untuk
mengidentifik
asi peran
lintas program
maupun lintas
sektor dalam
pelayanan
puskesmas)
baik tahun
lalu maupun
tahun berjalan
Kriteria:
2.3.11. Pedoman dan prosedur penyelenggaraan Program/Upa
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas disusun, didokumentasikan, dan dikendalikan. Semua rekaman hasil pelaksanaan Up
Puskesmas dan kegiatan pelayanan dikendalikan.
Pokok Pikiran:
Page 77
Dokumen
Yang
Elemen Penilaian
disiapkan
• Untuk memastikan bahwa program dan kegiatan terlaksana secara konsisten dan reliabel, perlu disusun pedoman kerja dan prose
kerja. Pedoman kerja dan prosedur disusun tidak hanya untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas tetapi juga pedoman kerja untuk
peningkatan mutu.
• Prosedur kerja perlu didokumentasikan dengan baik dan dikendalikan, demikian juga rekaman sebagai bentuk pelaksanaan prose
juga harus dikendalikan sebagai bukti pelaksanaan kegiatan.
1. Ada panduan Panduan Review

pedoman (manual) (manual) mutu manual
mutu dan/atau panduan Puskesmas, mutu, dan
mutu/kinerja Pedoman jika perlu
Puskesmas. Pelayanan lakukan
Puskesmas, revisi
Pedoman/Kerang
ka acuan
Penyelenggaraan
UKM
2. Ada pedoman atau Pedoman dan Review (jika

panduan kerja panduan kerja perlu
penyelenggaraan untuk penyelenggaraan lakukan
tiap Upaya Puskesmas untuk masing- revisi) dan
dan kegiatan pelayanan masing Upaya lengkapi
Puskesmas. Puskesmas (lihat baik untuk
juga 5.5.1) ukp, admen,
dan ukm
3. Ada prosedur SOP pelaksanaan Pastikan

pelaksanaan Upaya kegiatan- kelengkapan
Puskesmas dan kegiatan Upaya dokumen
kegiatan pelayanan Puskesmas SOP-SOP
Puskesmas sesuai baik admen,
kebutuhan. ukm dan ukp
4. Ada kebijakan, Kebijakan, Review dan

pedoman, dan prosedur Pedoman, dan bila perlu
yang jelas untuk SOP lakukan
pengendalian dokumen pengendalian revisi
dan pengendalian dokumen dan terhadap
rekaman pelaksanaan SOP pedoman
kegiatan. pengendalian tata naskah
rekaman
Page 78
Dokumen
Yang
Elemen Penilaian
disiapkan
5. Ada mekanisme Panduan Review dan
yang jelas untuk penyusunan bila perlu
menyusun pedoman pedoman, lakukan
dan prosedur. panduan, revisi
kerangka acuan, terhadap
dan SOP SOP
(panduan/pedom penyusunan
an tata naskah) prosedur
Kriteria:
2.3.12.Komunikasi internal antara Pimpinan Puskesmas
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana, dilaksanakan agar Upaya Puskesmas dan kegiatan Puskesmas dilaksanakan se
efektif dan efisien.
Pokok Pikiran:
• Untuk melaksanakan Upaya/Kegiatan Puskesmas secara efektif dan efisien, Pimpinan Puskesmas perlu melakukan komunikasi
internal dengan Penanggung jawab dan Pelaksana kegiatan. Komunikasi internal dapat dilakukan dalam bentuk pertemuan-pertemu
yang diselenggarakan secara periodik maupun sesuai kebutuhan, serta menggunakan media dan teknologi komunikasi yang tersedia
1. Ada ketetapan Kebijakan Lengkapi

tentang pelaksanaan Kepala bukti-bukti
komunikasi internal di Puskesmas komunikasi
semua tingkat tentang internal
manajemen. komunikasi (baik lewat
internal. lokmin,sms,
(komunikasi wa, dsb)
internal bisa baik tahun
dilakukan lalu, maupun
melalui tahun
pertemuan/lokak berjalan
arya
mini/pengarahan,
maupun
pemanfaatan
tehnologi
informasi) (lihat
1.2.5. EP 1)
2. Ada prosedur SOP komunikasi Review dan

komunikasi internal. internal (lihat bila perlu
1.2.5. EP 1) lakukan
revisi SOP
komunikasi
internal
Page 79
Dokumen
Yang
Elemen Penilaian
disiapkan
3. Komunikasi internal Pelaksanaan Dokumentasi Bukti-bukti
dilakukan untuk komunikasi pelaksanaan pelaksanaan
koordinasi dan internal. komunikasi komunikasi
membahas internal dan internal
pelaksanaan dan bahasan yang sesuai
permasalahan dalam dibahas dengan sop
pelaksanaan yang disusun
Upaya/Kegiatan
Puskesmas.
4. Komunikasi internal Bukti Lengkapi

dilaksanakan dan pendokumentasia bukti
didokumentasikan. n pelaksanaan dokumentasi
komunikasi komunikasi
internal. internal
5. Ada tindak lanjut Bukti tindak Lengkapi

yang nyata terhadap lanjut bukti-bukti
rekomendasi hasil rekomendasi tindak lanjut
komunikasi internal. hasil komunikasi komunikasi
internal. internal
Kriteria:
2.3.13. Lingkungan kerja dikelola untuk meminimalkan risiko bagi pengguna
Puskesmas dan karyawan.
Pokok Pikiran:
• Dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas diupayakan agar tidak berdampak negatif terhadap
lingkungan. Kajian perlu dilakukan untuk menilai sejauh mana dampak negatif mungkin terjadi sehingga dapat dilakukan upaya
perbaikan dan pencegahan.
• Lingkungan kerja meliputi kondisi-kondisi pekerjaan termasuk kondisi fisik, lingkungan dan faktor-faktor lain seperti kebisingan
temperatur, kelembaban, pencahayaan atau cuaca terhadap keamanan, dan gangguan lingkungan.
Page 80
Dokumen
Yang
Elemen Penilaian
disiapkan
1. Ada kajian dampak Pertemuan untuk Hasil kajian Review dan
kegiatan Puskesmas melakukan kajian dampak kegiatan lakukanr
terhadap dampak kegiatan puskesmas evisi, serta
gangguan/dampak puskesmas thd terhadap lengkapi
negatif terhadap lingkungan dan lingkungan dan register
lingkungan. tindak lanjut untuk tindak lanjutnya risiko yang
meminimalkan/me disusun
ncegah adanya meliputi
risiko thd register
lingkungan risiko terkait
fasilitas
puskesmas,
register
risiko ukm,
dan register
risiko ukp
2. Ada ketentuan Pelaksanaan Kebijakan Hasil Review dan

tertulis tentang manajemen risiko Kepala pelaksanaan bila perlu
pengelolaan risiko dalam Puskesmas manajemen lakukan
akibat penyelenggaraan tentang risiko: revisi thd
penyelenggaraan kegiatan penerapan identifikasi SK, panduan
Upaya Puskesmas dan puskesmas pengelolaan risiko, analisis manajemen
kegiatan pelayanan risiko akibat risiko risiko
Puskesmas. penyelenggaraan pencegahan Lengkapi
upaya risiko. SOP-SOP
puskesmas. termasuk
Panduan SOP
manajemen pelaporan
risiko. jika terjadi
insiden
Page 81
Dokumen
Yang
Elemen Penilaian
disiapkan
3. Ada evaluasi dan Pelaksanaan tindak Hasil kajian dan Lengkapi
tindak lanjut terhadap lanjut hasil kajian tindak lanjut register
gangguan/dampak dampak negatif thd terhadap risiko
negatif terhadap lingkungan. ganggung/dampa sebagai bukti
lingkungan, untuk k negatif thd analisis/eval
mencegah terjadinya lingkungan dan uasi thd
dampak tersebut. pencegahannya. risiko yang
diidentifikasi
, dan
lengkapi
bukti
pendokumen
tasian jika
terjadi
insiden
Kriteria:
2.3.14. Jaringan pelayanan Puskesmas dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan di
wilayah kerja dikelola dan dioptimalkan untuk meningkatkan akses dan pelayanan kepada masyarakat.
Pokok Pikiran:
• Pimpinan Puskesmas dan Penanggungjawab Upaya Puskesmas mempunyai kewajiban untuk melakukan pembinaan terhadap jarin
pelayanan Puskesmas dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan agar jaringan pelayanan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan d
memberikan pelayanan UKM dan UKP yang mudah diakses oleh masyarakat.
• Jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan meliputi antara lain: Puskesmas pembantu, puskesmas keliling, bidan di desa, d
jejaring fasilitas pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerja
• Program pembinaan meliputi aspek program, tenaga, sarana, pembiayaan, dan pendukung
1. Dilakukan Identifikasi Daftar jejaring Review dan

identifikasi jaringan jaringan dan dan jaringan bila perlu
dan jejaring faslitas jejaring fasilitas Puskesmas lakukan
pelayanan kesehatan pelayanan revisi thd
yang ada di wilayah kesehatan yang ada daftar
kerja Puskesmas di wilayah kerja jaringan dan
jejaring yang
ada di
wilayah
kerja
puskesmas
Page 82
Dokumen
Yang
Elemen Penilaian
disiapkan
2. Disusun program Penyusunan Perencanaan Pastikan ada
pembinaan terhadap Program Program bukti
jaringan dan jejaring pembinaan pembinaan perencanaan
fasilitas pelayanan jaringan dan jaringan dan program
kesehatan dengan jejaring fasilitas jejaring fasilitas pembinaan
jadual dan penanggung pelayanan pelayanan jaringan dan
jawab yang jelas kesehatan kesehatan, jadual jejaring baik
(identifikasi dan penanggung tahun lalu
jejaring dan jawab tiap maupun
jaringan dan kegiatan tahun
penyusunan pembinaan berjalan
program dilakukan (perencanaan
dalam pertemuan program
kepala puskesmas pembinaan bisa
dengan terintegrasi
penanggung jawab dengan kegiatan
dan pelaksana masing-masing
dalam forum UKM dan UKP)
lokakarya mini
3. Program pembinaan Pelaksanaan Bukti Laksanakan

terhadap jaringan dan pembinaan pelaksanaan pembinaan
jejaring fasilitas jaringan dan kegiatan sesuai
pelayan kesehatan jejaring pembinaan dengan
dilaksanakan sesuai jaringan dan rencana yang
rencana. jejaring disusun.
Lengkapi
bukti
pelaksanaan
baik tahun
lalu maupun
tahun
berjalan
4. Dilakukan tindak Evaluasi terhadap Rekam kegiatan Lengkapi

lanjut terhadap hasil kegiatan evaluasi dan bukti-bukti
pembinaan pembinaan bukti tindak lanjut
jaringan dan tindaklanjut pembinaan
jejaring dan tindak kegiatan
lanjutnya pembinaan jejari
ng dan jaringan
Page 83
Dokumen
Yang
Elemen Penilaian
disiapkan
5. Dilakukan Rekam Pastikan
pendokumentasian dan pelaksanaan kelengkapan
pelaporan terhadap pembinaan dokumentasi
pelaksanaan kegiatan jaringan dan thd
pembinaan jaringan jejaring dan pelaksanaan
dan jejaring fasilitas pelaporannya kegiatan
pelayanan kesehatan pembinaan
jaringan dan
jejaring
Pengelolaan keuangan pelayanan

Kriteria:
2.3.15. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung j
Upaya Puskesmas menunjukkan profesionalisme dalam mengelola keuangan pelayanan
Pokok Pikiran:
• Anggaran yang tersedia di Puskesmas baik untuk pelayanan di dalam gedung Puskesmas, maupun untuk pelaksanaan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas perlu dikelola dengan baik untuk akuntabilitas dan efisiensi dalam penggunaan angg
1. Pimpinan Minilokakarya Bukti Lengkapi

Puskesmas perencanaan untuk pelaksanaan bukti lokmin
mengikutsertakan penyusunan minilokakarya perencanaan
Penanggung jawab program dan perencanaan baik ruk
Upaya Puskesmas dan anggaran yang untuk maupun rpk
pelaksana dalam diikuti oleh penyusunan baik tahun
pengelolaan anggaran penanggung jawab program dan lalu maupun
Puskesmas mulai dari dan pelaksana anggaran tahun
perencanaan anggaran, berjalan
penggunaan anggaran
maupun monitoring
penggunaan anggaran.
Page 84
Dokumen
Yang
Elemen Penilaian
disiapkan
Keterlibatan Bukti
penanggung jawab keterlibatan
UKM dan UKP penanggung
dalam monitoring jawab UKM dan
pencapaian kinerja UKP dalam
dan penggunaan monitoring dan
anggaran untuk evaluasi capaian
pelaksanaan kinerja dan
kegiatan (baik penggunaan
dalam pertemuan anggaran
monitoring
maupun pertemuan
di masing-masing
unit kerja)
Keterlibatan
penanggung jawab
UKM dan UKP
dalam evaluasi
pencapaian kinerja
dan penggunaan
anggaran
2. Ada kejelasan SK dan uraian Lengkapi

tanggung jawab tugas dan copy sk
pengelola keuangan tanggung jawab kepala dinas
Puskesmas. pengelola ttg tanggung
keuangan jawab
pengelola
keuangan
Page 85
Dokumen
Yang
Elemen Penilaian
disiapkan
3. Ada kejelasan Panduan Pedoman Lengkapi
mekanisme penggunaan Pengelolaan copy
penggunaan anggaran anggaran. Keuangan panduan-
dalam pelaksanaan (sesuai panduan
Upaya Puskesmas dan dengan dana penggunaan
kegiatan pelayanan yang anggaran
Puskesmas. tersedia di
Puskesmas,
misalnya
BOK,
Jamkesmas,
dsb).
4. Ada kejelasan Panduan Bukti Siapkan

pembukuan. pembukuan pelaksanaan kelengkapan
anggaran. pembukuan dokumen
pembukuan
5. Ada mekanisme Audit kinerja SOP audit Bukti Bukti

untuk melakukan audit pengelola penilaian kinerja pelaksanaan dilakukan
penilaian kinerja keuangan pengelola audit penilaian dan tindak
pengelola keuangan (pemeriksaan keuangan. kinerja pengelola lanjut
Puskesmas. langsung oleh keuangan penilaian
atasan langsung) kinerja
pengelola
keuangan
tahun lalu,
dan tahun
berjalan
6. Ada hasil Audit penilaian Hasil audit Bukti

audit/penilaian kinerja kinerja keuangan kinerja evaluasi
keuangan. keuangan. kinerja
keuangan
tahun lalu,
dan tahun
berjalan
Kriteria:
2.3.16. Pengelolaan keuangan Puskesmas sesuai dengan peraturan yang berlaku
Pokok Pikiran:
• Untuk menegakkan akuntabilitas keuangan, maka pengelolaan keuangan Puskesmas perlu dilakukan secara transparan, sesuai de
peraturan perundangan yang berlaku.
Page 86
Dokumen
Yang
Elemen Penilaian
disiapkan
• Untuk Puskesmas yang menerapkan PPK BLUD harus mengikuti peraturan perundangan dalam pengelolaan keuangan BLUD da
menerapkan Standar Akuntansi Profesi (SAP).
1. Ditetapkan Petugas SK penetapan Pastikan

Pengelola Keuangan dan uraian tugas adanya SK
dan tanggung pengelola
jawab pengelola keuangan
keuangan.
2. Ada uraian tugas SK dan uraian Pastikan SK

dan tanggung jawab tugas dan dilengkapi
pengelola keuangan. tanggung jawab uraian tugas
pengelola dan
keuangan. tanggung
jawab
3. Pengelolaan Pelaksanaan Panduan Bukti Pastikan

keuangan sesuai pengelolaan pengelolaan pengelolaan pengelolaan
dengan standar, keuangan, dan keuangan, keuangan sesuai
peraturan yang berlaku penyusunan dokumen rencana peraturan
dan rencana anggaran rencana anggaran anggaran, perundangan
yang disusun sesuai Puskesmas. dokumen proses
dengan rencana pengelolaan
operasional. keuangan.
Bukti Bukti
pemeriksaan /audit pemeriksaan
oleh Kepala /audit
Puskesmas keuangan
terhadap yang
pelaksanaan dilakukan
pengelolaan oleh Kepala
keuangan Puskesmas
(yang juga
menyatakan
kesesuaian/k
etidak
sesuaian thd
panduan/sta
ndar)
Page 87
Dokumen
Yang
Elemen Penilaian
disiapkan
4. Laporan dan Pedoman Dokumen Pastikan
Pertanggungjawaban pengelolaan laporan dan laporan dan
keuangan dilaksanakan keuangan pertanggungjawa pertanggung
sesuai ketentuan yang program ban keuangan. jawaban
berlaku. dari Dinas keuangan
Kesehatan dilakukan
Kabupaten/ dan
Kota. didokumenta
sikna dengan
baik
5. Dilakukan audit Audit dan tindak Bukti SOP Lengkapi

terhadap pengelolaan lanjut audit pelaksanaan dan audit bukti
keuangan dan hasilnya keuangan. tindak lanjut keua pelaksanaan
ditindaklanjuti. audit keuangan. ngan audit
ada pengelolaan
melal keuangan
ui
pebe
ntuka
n tim
audit
keua
ngan
Pengelolaan Data dan Informasi di Puskesmas (Puskesmas sebagai bank data)

Kriteria:
2.3.17. Dalam menjalankan fungsi Puskesmas, harus tersedia data dan informasi di Puskesmas yang digunakan untuk pengambilan
keputusan baik untuk peningkatan pelayanan di Puskesmas maupun untuk pengambilan keputusan di tingkat Kabupaten.
Pokok Pikiran:
• Pengambilan keputusan dalam upaya meningkatkan status kesehatan masyarakat perlu didukung oleh ketersediaan data dan inform
Data dan informasi tersebut digunakan baik untuk pengambilan keputusan di Puskesmas dalam peningkatan pelayanan maupun
pengembangan program-program kesehatan sesuai dengan kebutuhan masyarakat, maupun pengambilan keputusan pada tingkat
kebijakan di Dinas Kesehatan.
• Data dan informasi tersebut meliputi minimal: data wilayah kerja yang menjadi tanggung jawab, demografi, budaya dan kebiasaan
masyarakat, pola penyakit terbanyak, surveilans epidemiologi, evaluasi dan pencapaian kinerja pelayanan, evaluasi dan pencapaian
kinerja, data dan informasi lain yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, Dinas Kesehatan Provinsi dan Kementerian
Kesehatan. (Sesuai kebutuhan).
Page 88
Dokumen
Yang
Elemen Penilaian
disiapkan
1. Dilakukan Pertemuan Kepala SK Kepala Lakukan
identifikasi data dan Puskesmas dan Puskesmas identifikasi
informasi yang harus penanggung jawab tentang jenis data data dan
tersedia di Puskesmas. untuk dan informasi informasi
mengidentifikasi yang perlu yang harus
kebutuhan data dan disediakan di tersedia di
informasi Puskesmas. puskesmas,
dan
tuangkan
dalam surat
keputusan
kepala
puskesmas
SK pengelola
informasi dengan
uraian tugas dan
tanggung jawab.
2. Tersedia prosedur Panduan Review dan

pengumpulan, pengelolaan bila perlu
penyimpanan, dan data/informasi, lakukan
retrieving (pencarian SOP pengelolaan revisi sop
kembali) data. data dan pengumpula
informasi: SOP n data,
pengumpulan, penyimpana
penyimpanan, n data, dan
dan retrieving pencarian
(pencarian kembali data
kembali) data. sesuai
(lihat juga 8.4.2) dengan jenis
data yang
harus
disediakan
dan system
pengelolaan
data (apakah
masih
manual atau
berbasis IT)
Page 89
Dokumen
Yang
Elemen Penilaian
disiapkan
3. Tersedia prosedur Analisis data dan SOP analisis Review dan
analisis data untuk informasi. data. bila perlu
diproses menjadi revisi
informasi. prosedur
analisis data
4. Tersedia prosedur Pelaksanaan SOP pelaporan Review dan

pelaporan dan pelaporan dan dan distribusi bila perlu
distribusi informasi distribusi informasi revisi
kepada pihak-pihak informasi. prosedur
yang membutuhkan pelaporan
dan berhak dan
memperoleh informasi. distribusi
informasi
5. Dilakukan evaluasi Evaluasi dan Bukti lakukan

dan tindak lanjut tindak lanjut evaluasi dan evaluasi thd
terhadap pengelolaan terhadap (kinerja) tindak lanjut pengelolaan
data dan informasi. pengelolaan data (kinerja) data dan
pengelolaan informasi
n data dan (paling tidak
informasi. sekali dalam
tiga tahun)
Standar:
2.4. Hak dan Kewajiban Pengguna Puskesmas
Adanya kejelasan hak dan kewajiban pengguna Puskesmas
Hak dan kewajiban pengguna Puskesmas
Kriteria:
2.4.1. Hak dan kewajiban pengguna Puskesmas ditetapkan dan disosialisasikan kepada masyarakat dan semua pihak yang terkait, da
tercermin dalam kebijakan dan prosedur penyelenggaraan Puskesmas.
Pokok Pikiran:
• Keberadaan Puskesmas dalam mengemban misi dalam meningkatkan derajat kesehatan masyarakat harus berfokus pada pelangga
Pengelola dan Pelaksana Puskesmas perlu memahami dan memperhatikan hak dan kewajiban pengguna Puskesmas dalam
penyelenggaraan pelayanan dan pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.
Page 90
Dokumen
Yang
Elemen Penilaian
disiapkan
1. Ada kejelasan hak SK Kepala Brosur, leaflet, Review dan
dan kewajiban Puskesmas poster ttg hak bila perlu
pengguna Puskesmas. tentang hak dan dan kewajiban lakukan
kewajiban sasaran program revisi thd SK
sasaran program dan hak dan
dan pasien pasien/pengguna kewajiban
pengguna jasa Puskesmas pengguna
pelayanan
Puskesmas. (lihat
juga 5.7.1, 7.1.3)
2. Ada sosialisasi Sosialisasi hak dan Bukti Lakukan

kepada masyarakat dan kewajiban pelaksanaan sosialisasi
pihak-pihak yang masyarakat/sasaran sosialisasi dan juga untuk
terkait tentang hak dan /pasien kepada pemahaman hak dan
kewajiban mereka. masyarakat, karyawan akan kewajiban
sasaran, pasien, hak dan sasaran
tokoh masyarakat, kewajiban program
lintas sektor, dan pengguna ukm
karyawan
Puskesmas
3. Ada kebijakan dan Kebijakan yang Pelaksanaan Lakukan

prosedur menyatakan pelayanan review thd
pemyelenggaraan kewajiban memperhatikan kebijakan
Puskesmas karyawan hak dan dan prosedur
mencerminkan puskesmas untuk kewajiban apakah
pemenuhan terhadap memberikan masyarakat/peng sudah
hak dan kewajiban pelayanan guna mencermink
pengguna. dengan an
memperhatikan pemenuhan
hak dan hak dan
kewajiban kewajiban
masyarakat/peng pasien
guna
Page 91
Dokumen
Yang
Elemen Penilaian
disiapkan
Prosedur
pelayanan
mencerminkan
perhatian
terhadap hak dan
kewajiban
pengguna,
misalnya hak
akan privasi, hak
untuk dijaga
kerahasiaan
Kriteria:
2.4.2. Adanya peraturan internal yang jelas untuk mengatur perilaku Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas d
Pelaksana dalam proses penyelenggaraan Upaya/Kegiatan Puskesmas. Aturan tersebut mencerminkan tata nilai, visi, misi, dan tuju
Puskesmas serta tujuan program kegiatan.
Pokok Pikiran:
• Perlu disusun peraturan internal (code of conduct) yang mengatur perilaku Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana Upaya/Kegiatan Puskesmas yang sesuai dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas.
1. Ada peraturan Pertemuan SK Kepala Review dan

internal yang penyusunan Puskesmas dan bila perlu
disepakati bersama peraturan internal kesepakatan lakukan
oleh pimpinan tentang peraturan revisi
Puskesmas, internal yang peraturan
Penanggung jawab berisi peraturan internal
Upaya Puskesmas dan bagi karyawan termasuk
Pelaksana dalam dalam aturan
melaksanakan Upaya pelaksanaan disiplin
Puskesmas dan Upaya pegawai,
kegiatan Pelayanan Puskesmas dan tidak boleh
Puskesmas. kegiatan merokok,
pelayanan di dsb
Puskesmas. (lihat
juga 5.7.2
Page 92
Dokumen
Yang
Elemen Penilaian
disiapkan
2. Peraturan internal Pertemuan Dalam notulen Sesuaikan
tersebut sesuai dengan penyusunan rapat dapat peraturan
visi, misi, tata nilai, peraturan internal dibukti bahwa yang disusun
dan tujuan Puskesmas. dalam dengan visi,
pembahasan misi, tujuan
peraturan dan tata nilai
internal
karyawan
mempertimbang
kan visi, misi,
tata nilai dan
tujuan
Puskesmas
Standar:
2.5. Kontrak Pihak Ketiga
Jika sebagian kegiatan dikontrakkan kepada pihak ketiga, pengelola menjamin bahwa penyelenggaraan oleh pihak ketiga memenuh
standar yang ditetapkan
Kriteria :
2.5.1. Adanya dokumen kontrak yang jelas dengan pihak ketiga yang ditandatangani oleh pihak ketiga dan pengelola dengan spesif
pekerjaan yang jelas dan memenuhi standar yang berlaku.
Pokok Pikiran:
• Jika ada kewenangan pada pengelola Puskesmas untuk mengontrakkan sebagian kegiatan kepada pihak ketiga, maka proses kont
harus mengikuti peraturan perundangan yang berlaku, dan menjamin bahwa kegiatan yang dikontrakkan pada pihak ketiga tersebut
dilaksanakan sesuai dengan rencana dan menaati peraturan perundangan yang berlaku.
1. Ada penunjukkan Proses pemilihan SK Kepala Tetapkan

secara jelas petugas pihak ketiga Puskesmas petugas yang
pengelola Kontrak / dengan tentang diberi tugas
Perjanjian Kerja Sama menggunakan penyelenggaraan untuk
kriteria yang jelas kontrak/perjanjia mengurusi
n kerja sama kontrak
dengan pihak
ketiga, SK
Penetapan
Pengelola
Kontrak Kerja
Page 93
Dokumen
Yang
Elemen Penilaian
disiapkan
2. Ada dokumen Dokumen Lengkapi
Kontrak/Perjanjian kontrak/perj copy
Kerja Sama yang jelas anjian kerja perjanjian
dan sesuai dengan sama kerja sama
peraturan yang dengan yang ada
berlaku. pihak ketiga.
(lihat juga
7.1.2 EP 5
dan EP 6,
7.1.4. EP 4)
3. Dalam dokumen Pastikan isi Dokumen Perhatikan

Kontrak/Perjanjian dokumen kontrak kontrak/perj isi dokumen
Kerja Sama ada sesuai yang anjian kerja kontrak
kejelasan, kegiatan diminta EP 3 sama apakah
yang harus dilakukan, dengan sudah sesuai
peran dan tanggung pihak ketiga. dengan ep 3
jawab masing-masing
pihak, personil yang
melaksanakan
kegiatan, kualifikasi,
indikator dan standar
kinerja, masa
berlakunya
Kontrak/Perjanjian
Kerja Sama, proses
kalau terjadi perbedaan
pendapat, termasuk
bila terjadi pemutusan
hubungan kerja.
Kriteria:
2.5.2. Kinerja pihak ketiga dalam penyelenggaraan pelayanan dimonitor dan dievaluasi berdasarkan kriteria yang telah ditetapkan d
ditindaklanjuti.
Pokok Pikiran:
• Kinerja pihak ketiga harus dimonitor untuk menilai kesesuaian terhadap Kontrak/Perjanjian Kerja Sama dan rencana kegiatan ya
ditetapkan dengan menggunakan indikator penilaian yang jelas. Hasil penilaian harus ditindaklanjuti untuk menjamin tujuan tercap
secara efektif dan efisien.
Page 94
Dokumen
Yang
Elemen Penilaian
disiapkan
1. Ada kejelasan Dokumen Kejelasan Lengkapi
indikator dan standar kontrak/PKS indikator dan indikator
kinerja pada pihak (lihat juga 7.1.2 standar kinerja penilaian
ketiga dalam EP 5 dan EP 6, pada dokumen kontrak
melaksanakan 7.1.4. EP 4) kontrak. pihak ketiga
kegiatan.
2. Dilakukan Monitoring kinerja Kebijakan dan Bukti Lengkapi

monitoring dan pihak ketiga. SOP monitoring pelaksanaan pelaksanaan
evaluasi oleh pengelola kinerja pihak monitoring monitoring
pelayanan terhadap ketiga. Instrumen kienrja pihak thd kinerja
pihak ketiga monitoring dan ketiga pihak ketiga
berdasarkan indikator evaluasi, dan
dan standar kinerja. hasil monitoring
kinerja pihak
ketiga.
3. Ada tindak lanjut Tindak lanjut Bukti tindak Lakukan

terhadap hasil terhadap hasil lanjut hasil tindak lanjut
monitoring dan monitoring dan monitoring thd hasil
evaluasi evaluasi pihak monitoring
ketiga dan evaluasi
thd pihak
ketiga
Standar:
2.6. Pemeliharaan Sarana dan Prasarana
Sarana dan peralatan Puskesmas harus dipelihara agar dapat digunakan sesuai kebutuhan dan sesuai peraturan yang berlaku
Kriteria:
2.6.1. Pemeliharaan sarana dan peralatan Puskesmas dilaksanakan dan didokumentasikan secara jelas dan akurat.
Pokok Pikiran:
• Untuk pelaksanaan kegiatan pelayanan maupun penyelenggaraan program dan kegiatan perlu didukung oleh ketersediaan sarana
peralatan yang siap pakai dan terpelihara dengan baik.
• Seluruh sarana dan peralatan yang ada perlu diinventarisasi dan diperiksa ulang apakah kondisi memenuhi syarat dan jumlah sert
jenis sesuai dengan standar sarana dan peralatan Puskesmas.
• Program pemeliharaan sarana dan peralatan perlu disusun dan dilaksanakan secara konsisten agar pelayanan dan penyelenggaraa
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas berjalan dengan lancar dan tidak terjadi hambatan akibat ketidaksediaan saran
dan peralatan yang siap pakai.
Page 95
Dokumen
Yang
Elemen Penilaian
disiapkan
1. Ditetapkan SK dan uraian Pastikan ada
Penanggung jawab tugas dan SK
barang inventaris tanggung jawab penetapan
Puskesmas. pengelola penanggung
barang. jawab
barang
inventari
2. Ada daftar inventaris Inventarisasi Daftar inventaris Lengkapi

sarana dan peralatan sarana dan daftar
Puskesmas yang peralatan inventaris
digunakan untuk puskesmas terbaru
pelayanan maupun
untuk penyelenggaraan
Upaya Puskesmas.
3. Ada program kerja Program . Program

pemeliharaan sarana pemeliharaan dan kerja
dan peralatan bukti pemeliharaa
Puskesmas. pelaksanaan n tahun lalu
program dan tahun
pemeliharaan berjalan
4. Pelaksanaan Pelaksanaan Bukti Bukti

pemeliharaan sarana program kerja. pelaksanaan pelaksanaan
dan peralatan sesuai program pemeliharaa
program kerja. pemeliharaan n
5. Ada tempat Peraturan tentang Ketersediaa Pastikan

penyimpanan/ gudang pengelolaan n tempat, ketersediaan
sarana dan peralatan barang dan bahan dan Gudang
yang memenuhi berbahaya. pemenuhan yang
persyaratan. persyaratan memenuhi
penyimpana syarat
n
6. Ada program kerja SK penanggung Program

kebersihan lingkungan jawab kebersihan kebersihan
Puskesmas. lingkungan tahun lalu
Puskesmas. dan tahun
Program kerja berjalan
kebersihan
lingkungan.
Page 96
Dokumen
Yang
Elemen Penilaian
disiapkan
7. Pelaksanaan Pelaksanaan Bukti Bukti
kebersihan lingkungan program kerja pelaksanaan pelaksanaan
Puskesmas sesuai kebersihan kegiatan
dengan program kerja. lingkungan pemeliharaan
puskesmas kebersihan
lingkungan
puskesmas
8. Ada program kerja SK Penanggung Lengkapi

perawatan kendaraan, jawab kendaraan bukti
baik roda empat Program kerja program
maupun roda dua. perawatan kerja
kendaraan. pemeliharaa
n kendaraan
9. Pelaksanaan Pelaksanaan Bukti Lengkapi

pemeliharaan program kerja pelaksanaan bukti
kendaraan sesuai pemeliharaan program kerja pelaksanaan
program kerja kendaraan. pemeliharaan
kendaraan
10. Pencatatan dan Pencatatan dan Dokumen Catatan

pelaporan barang pelaporan barang pencatatan dan barang
inventaris. inventaris pelaporan barang inventaris
inventaris. mutakhir
Page 97
butuhan pelayanan
kesehatan
uduk dituangkan
Peratur Re
an ko
Nil
yang me
ai
menjad nda
i acuan si
Page 98
Peratur Re
an ko
Nil
yang me
ai
menjad nda
i acuan si
manen dan tidak

t.
ngkungan, maka
au unit kerja yang
ayanan kesehatan.
Page 99
Peratur Re
an ko
Nil
yang me
ai
menjad nda
i acuan si
ngsi, keamanan,
kesehatan yang
mas.
eriksaan, ruang
pelayanan.
untuk memudahkan
anak, dan orang
Page 100
Peratur Re
an ko
Nil
yang me
ai
menjad nda
i acuan si
Page 101
Peratur Re
an ko
Nil
yang me
ai
menjad nda
i acuan si
elihara, dan
pelayanan yang
dilengkapi dengan
dara, sistem
as tenaga kesehatan,
Page 102
Peratur Re
an ko
Nil
yang me
ai
menjad nda
i acuan si
sedia, terpelihara,
gan pelayanan yang
dilengkapi dengan
n berfungsi dengan
Page 103
Peratur Re
an ko
Nil
yang me
ai
menjad nda
i acuan si
Page 104
Peratur Re
an ko
Nil
yang me
ai
menjad nda
i acuan si
eten untuk
Page 105
Peratur Re
an ko
Nil
yang me
ai
menjad nda
i acuan si
lain, dan tenaga
perlu dilakukan
persyaratan
Praktik (SIP)
Page 106
Peratur Re
an ko
Nil
yang me
ai
menjad nda
i acuan si
Page 107
Peratur Re
an ko
Nil
yang me
ai
menjad nda
i acuan si
nilai, visi, misi,
asi, kerjasama, dan
iap karyawan yang

ng jawab dan
Page 108
Peratur Re
an ko
Nil
yang me
ai
menjad nda
i acuan si
ng jawab pimpinan
Puskesmas dan
Page 109
Peratur Re
an ko
Nil
yang me
ai
menjad nda
i acuan si
Page 110
Peratur Re
an ko
Nil
yang me
ai
menjad nda
i acuan si
g secara reguler
dengan
Page 111
Peratur Re
an ko
Nil
yang me
ai
menjad nda
i acuan si
Puskesmas
h ditentukan
Penanggung jawab
ban kerja.
Page 112
Peratur Re
an ko
Nil
yang me
ai
menjad nda
i acuan si
Page 113
Peratur Re
an ko
Nil
yang me
ai
menjad nda
i acuan si
upaya memahami
latihan yang
smas, Penanggung
Page 114
Peratur Re
an ko
Nil
yang me
ai
menjad nda
i acuan si
visi, misi, tujuan,

a pengguna
mpinan Puskesmas
garaan Puskesmas.
Page 115
Peratur Re
an ko
Nil
yang me
ai
menjad nda
i acuan si
Page 116
Peratur Re
an ko
Nil
yang me
ai
menjad nda
i acuan si
ah strategi dalam
inerja, dan terhadap
Page 117
Peratur Re
an ko
Nil
yang me
ai
menjad nda
i acuan si
gas dan tanggung

si dan
Page 118
Peratur Re
an ko
Nil
yang me
ai
menjad nda
i acuan si
unan yang
dari perencanaan,
smas dalam upaya

aya Puskesmas.
itoring dan evaluasi
Page 119
Peratur Re
an ko
Nil
yang me
ai
menjad nda
i acuan si
Page 120
Peratur Re
an ko
Nil
yang me
ai
menjad nda
i acuan si
ung jawab Upaya

alkan tugas dan
suai dengan
yang telah
n kinerja Upaya
sian wewenang
da siapa
Page 121
Peratur Re
an ko
Nil
yang me
ai
menjad nda
i acuan si
mpinan Puskesmas
aupun lintas
yanan.
Page 122
Peratur Re
an ko
Nil
yang me
ai
menjad nda
i acuan si
sehatan perlu
tor terkait.
ui
Page 123
Peratur Re
an ko
Nil
yang me
ai
menjad nda
i acuan si
n Program/Upaya
pelaksanaan Upaya
Page 124
Peratur Re
an ko
Nil
yang me
ai
menjad nda
i acuan si
kerja dan prosedur

an kerja untuk
aksanaan prosedur
Page 125
Peratur Re
an ko
Nil
yang me
ai
menjad nda
i acuan si
nan Puskesmas,
dilaksanakan secara
n komunikasi
muan-pertemuan
si yang tersedia.
Page 126
Peratur Re
an ko
Nil
yang me
ai
menjad nda
i acuan si
gi pengguna
if terhadap
ukan upaya
perti kebisingan,
Page 127
Peratur Re
an ko
Nil
yang me
ai
menjad nda
i acuan si
Page 128
Peratur Re
an ko
Nil
yang me
ai
menjad nda
i acuan si
n kesehatan di
n terhadap jaringan
nan kesehatan dapat
bidan di desa, dan
Page 129
Peratur Re
an ko
Nil
yang me
ai
menjad nda
i acuan si
Page 130
Peratur Re
an ko
Nil
yang me
ai
menjad nda
i acuan si
Penanggung jawab
aan Upaya
nggunaan anggaran.
Page 131
Peratur Re
an ko
Nil
yang me
ai
menjad nda
i acuan si
Page 132
Peratur Re
an ko
Nil
yang me
ai
menjad nda
i acuan si
aran, sesuai dengan
Page 133
Peratur Re
an ko
Nil
yang me
ai
menjad nda
i acuan si
ngan BLUD dan
Page 134
Peratur Re
an ko
Nil
yang me
ai
menjad nda
i acuan si
k pengambilan
ten.
data dan informasi.

an maupun
ada tingkat
a dan kebiasaan
an pencapaian
an Kementerian
Page 135
Peratur Re
an ko
Nil
yang me
ai
menjad nda
i acuan si
Page 136
Peratur Re
an ko
Nil
yang me
ai
menjad nda
i acuan si
yang terkait, dan
pada pelanggan.
dalam
Page 137
Peratur Re
an ko
Nil
yang me
ai
menjad nda
i acuan si
Page 138
Peratur Re
an ko
Nil
yang me
ai
menjad nda
i acuan si
a Puskesmas dan
i, misi, dan tujuan
ab Upaya
s.
Page 139
Peratur Re
an ko
Nil
yang me
ai
menjad nda
i acuan si
etiga memenuhi
a dengan spesifikasi
ka proses kontrak
ketiga tersebut
Page 140
Peratur Re
an ko
Nil
yang me
ai
menjad nda
i acuan si
ah ditetapkan dan
na kegiatan yang
n tujuan tercapai
Page 141
Peratur Re
an ko
Nil
yang me
ai
menjad nda
i acuan si
berlaku
sediaan sarana dan
dan jumlah serta
penyelenggaraan
aksediaan sarana
Page 142
Peratur Re
an ko
Nil
yang me
ai
menjad nda
i acuan si
Page 143
Peratur Re
an ko
Nil
yang me
ai
menjad nda
i acuan si
Page 144
BAB III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Standar:
Perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas konsisten dengan tata nilai, visi, misi dan tujuan Puskesmas, dipahami dan dilaksanakan ole
Puskemas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana.
Kriteria:
3.1.1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab manajemen mutu yang bertanggung jawab untuk mengkoordinasikan,
kegiatan peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas dan membudayakan perbaikan kinerja yang berkesinambungan secara konsisten
nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas.
Pokok Pikiran:
• Supaya mutu dapat dikelola dengan baik maka perlu ditetapkan Penanggung jawab manajemen mutu (wakil manajemen mutu) ya
untuk melakukan koordinasi, monitoring, dan membudayakan kegiatan perbaikan mutu dan kinerja secara berkesinambungan dalam
menjamin pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu dan kinerja dilakukan secara konsisten dan sistematis.
• Penanggung jawab manajemen mutu tersebut bertanggung jawab dalam menyusun pedoman (manual) mutu dan kinerja bersama
Pimpinan Puskesmas yang akan menjadi acuan bagi Pimpinan, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana kegiatan Puske
Dokumen
Yang
Kegiatan yang Rekaman
Dokumen yang Dokumen Fakta Yang perlu perlu
perlu dilakukan implementasi
Elemen Penilaian perlu disusun lain yang dan disiapkan untuk dilihat
untuk memenuhi dan bukti lain analisis
sebagai regulasi perlu reakreditasi surveio
standar akreditasi yang perlu
internal disiapkan r
disiapkan
1. Pimpinan SK penanggung Review dan bila

Puskesmas jawab manajemen perlu lakukan
menetapkan mutu revisi SK
Penanggung jawab penetapan pj
manajemen mutu. mutu/tim mutu
2. Ada kejelasan SK Penanggung Review dan jika

tugas, wewenang jawab mutu perlu revisi uraian
dan tanggung jawab dengan kejelasan tugas
Penanggung jawab uraian
manajemen mutu. tugas,wewenang
dan tanggung
jawab penanggung
jawab manajemen
mutu.
3. Ada Pedoman Lokakarya Pedoman Bukti Review dan bila

Peningkatan Mutu penyusunan (manual) mutu pelaksanaan perlu lakukan
dan Kinerja disusun pedoman dan kinerja lokakarya untuk revisi
bersama oleh peningkatan mutu puskesmas penyusunan manual/pedoman
Penanggung jawab dan kinerja kebijakan mutu, mutu
manajemen mutu pedoman mutu,
dengan Kepala tata nilai, dan
Puskesmas dan penggalangan
Penanggung jawab komitmen
Upaya Puskesmas. bersama
Page 145
Dokumen
Yang
disiapkan
4. Kebijakan mutu Lokakarya SK Kepala Sda Review dan bila

dan tata nilai penyusunan Puskesmas perlu revisi
disusun bersama kebijakan mutu tentang Kebijakan kebijakan mutu
dan dituangkan dan tata nilai mutu. dan tata nilai
dalam pedoman
(manual)
mutu/Pedoman
Peningkatan Mutu
dan Kinerja sesuai
dengan visi, misi
dan tujuan
Puskesmas.
5. Pimpinan Lokakarya Bila perlu lakukan

Puskesmas, penggalangan ulang
Penanggung jawab komitmen penggalangan
Upaya Puskesmas, komitmen dan
dan Pelaksana lengkapi bukti-
Kegiatan Puskesmas bukti komitmen
berkomitmen untuk . untuk berperan
meningkatkan mutu dalam peningkatan
dan kinerja secara mutu
konsisten dan
berkesinambungan.
Sda &
Bukti yang
menunjukkan
adanya
Komitmen
bersama seluruh
jajaran
puskesmas
untuk
meningkatkan
mutu dan
kinerja
(pernyataan
tertulis, foto).
Kriteria:
3.1.2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen Mutu, Penanggung jawab Upaya Puske
bertanggung jawab menerapkan perbaikan kinerja yang berkesinambungan yang tercermin dalam pengelolaan dan pelaksanaan keg
hari.
Pokok Pikiran:
Page 146
Dokumen
Yang
disiapkan
• Pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja direncanakan dan dimonitor serta ditindaklanjuti. Pimpinan dan Penanggung jawab Man
Mutu secara periodik melakukan pertemuan tinjauan manajemen untuk membahas umpan balik pelanggan, keluhan pelanggan, hasi
internal, hasil penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas, maupun
kebijakan mutu jika diperlukan, serta membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaika
1. Ada rencana Lokakarya Rencana tahunan Bukti Program mutu

kegiatan perbaikan penyusunan perbaikan mutu pelaksanaan tahun yang lalu
mutu dan kinerja program mutu dan kinerja lokakarya dan tahun berjalan
Puskesmas. puskesmas dan puskesmas. penyusunan
keselamatan pasien rencana
(kaitkan dengan (program) mutu
bab VI dan IX) puskesmas dan
keselamatan
pasien
2. Kegiatan Pelaksanaan . Bukti-bukti Bukti-bukti

perbaikan mutu dan kegiatan perbaikan pelaksanaan pelaksanaan
kinerja Puskesmas mutu dan kinerja perbaikan mutu
dilakukan sesuai sesuai dengan dan kinerja,
dengan rencana rencana yang notulen tinjauan
kegiatan yang disusun, manajemen
tersusun dan terlaksananya
dilakukan upaya perbaikan
pertemuan tinjauan mutu di tiap unit
manajemen yang pelayanan
membahas kinerja (Manajemen,
pelayanan dan UKM dan UKP) .
upaya perbaikan melalui proses
yang perlu PDCA, dan
dilaksanakan. pelaksanaan
pertemuan tinjauan
manajemen
3. Pertemuan Pelaksanaan SOP pertemuan Bukti Bukti pelaksanaan

tinjauan manajemen pertemuan tinjauan tinjauan pelaksanaan RTM tahun lalu
membahas umpan manajemen manajemen. pertemuan dan tahun berjalan
balik pelanggan, tinjauan
keluhan pelanggan, manajemen
hasil audit internal,
hasil penilaian
kinerja, perubahan
proses
penyelenggaraan
Upaya Puskesmas
dan kegiatan
pelayanan
Puskesmas, maupun
perubahan kebijakan Page 147
3. Pertemuan Pelaksanaan SOP pertemuan Bukti pelaksanaan
tinjauan manajemen pertemuan tinjauan tinjauan Dokumen RTM tahun lalu
membahas umpan manajemen manajemen. dan tahun berjalanYang
balik pelanggan, Kegiatan yang Rekaman
keluhan pelanggan, perlu dilakukan implementasi
hasil audit internal, untuk memenuhi dan bukti lain analisis reakreditasi surveio
hasil penilaian standar akreditasi sebagai regulasi perlu
yang perlu
kinerja, perubahan disiapkan
proses
penyelenggaraan Hasil-hasil
Upaya Puskesmas pertemuan dan
dan kegiatan rekomendasi.
pelayanan
Puskesmas, maupun
perubahan kebijakan
mutu jika
diperlukan, serta
membahas hasil
pertemuan tinjauan
manajemen
sebelumnya, dan
rekomendasi untuk
perbaikan
4. Rekomendasi Pelaksanaan tindak Rencana tindak bukti dan hasil Bukti tindak lanjut
hasil pertemuan lanjut terhadap lanjut terhadap pelaksanaan hasil RTM baik
tinjauan manajemen rekomendasi hasil temuan tinjauan tindak lanjut tahun lalu maupun
ditindaklanjuti dan temuan tinjauan manajemen, terhadap tahun berjalan
dievaluasi. manajemen. rekomendasi
hasil peremuan
tinjauan
manajemen
Kriteria:
3.1.3. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan bertanggu
dan menunjukkan peran serta dalam memperbaiki mutu dan kinerja.
Pokok Pikiran:
• Peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas memerlukan peran serta aktif baik pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Pus
pelaksana kegiatan dan pihak-pihak terkait, sehingga perencanaan dan pelaksanaan perbaikan mutu dapat terwujud serta memberika
pada pengguna Puskesmas.
Page 148
Dokumen
Yang
disiapkan
1. Pimpinan Sosialisasi Kebijakan mutu Bukti Lakukan

Puskesmas, kebijakan dan yang didalamnya sosialisasi sosilaisasi ulang
Penanggung jawab program mutu, dan memuat kebijakan, pemahaman
Upaya Puskesmas peran masing- kewajiban setiap program mutu,
dan Pelaksana masing karyawan karyawan dan peran
Kegiatan memahami sehingga terjadi memahami dan karyawan dalam
tugas dan Pemahaman peran berperan aktif peningkatan
kewajiban mereka masing-masing dalam upaya mutu puskesmas
untuk meningkatkan dalam peningkatan perbaikan mutu dan keselamatan
mutu dan kinerja mutu dan keselamatan pasien
Puskesmas. pasien
2. Pihak-pihak Pembahasan dalam Bukti Lakukan

terkait terlibat dan lokakarya mini pelaksanaan identifikasi peran
berperan aktif dalam untuk lokakarya mini para pihak dalam
peningkatan mutu mengidentifikasi untuk peningkatan mutu
dan kinerja pihak-pihak terkait mengidentifikasi dan buktikan
Puskesmas. dan peran dalam pihak terkait dan keterlibatan
peningkatan mutu peran mereka mereka
dan kinerja dalam
puskesmas peningkatan
mutu dan
kinerja
puskesmas
3. Ide-ide yang Lokakarya dengan Bukti-bukti Bukti tindak lanjut

disampaikan oleh lintas sektor dan penjaringan ide terhadap ide-ide
pihak-pihak terkait pengguna baik melalui yang disampaikan
untuk meningkatkan pelayanan lokakarya lintas
mutu dan kinerja puskesmas, kader, sektor dan
Puskesmas tokoh masyarakat masyarakat,
ditindaklanjuti. untuk menjaring loka karya lintas
ide-ide ataupun program,
masukan untuk pertemuan—
peningkatan mutu ertuemuan di
dan kinerja tiap unit
puskesmas baik pelayanan, dan
kinerja manajerial, tindak lanjutnya
ukm dan ukp, dan
Page 149
Dokumen
Yang
disiapkan
tindak lanjut
terhadap ide-ide
peningkatan yang
disampaikan.
Pertemuan-
pertemuan di tiap
unit pelayanan
untuk menjaring
ide-ide perbaikan
dan tindak
lanjutnya
Kriteria:
3.1.4. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas melakukan evaluasi kegiatan pe
kinerja melalui audit internal yang dilaksanakan secara periodik.
Pokok Pikiran:
• Upaya perbaikan mutu dan kinerja perlu dievaluasi apakah mencapai sasaran-sasaran/indikator-indikator yang ditetapkan. Hasil t
internal disampaikan kepada Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab manajemen mutu, Penanggung jawab Program/ Upaya Puske
pelaksana kegiatan sebagai dasar untuk melakukan perbaikan.
• Jika ada permasalahan yang ditemukan dalam audit internal tetapi tidak dapat diselesaikan sendiri oleh Pimpinan dan karyawan Pu
maka permasalahan tersebut dapat dirujuk ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota untuk ditindak lanjuti.
1. Data kinerja Pengumpulan data Bukti Bukti

dikumpulkan, indikator pelaksanaan pengumpulan data
dianalisis dan mutu/kinerja baik pengumpulan kinerja tahun lalu
digunakan untuk manajerial, ukm data kinerja, dan tahun berjalan
meningkatkan dan ukp analisis, dan (lihat 1.3.1. dan
kinerja Puskesmas. tindak lanjut 1.3.2.)
Analisis data
kinerja dan tindak
lanjut terhadap
hasil analisis data
kinerja
2. Dilakukan audit Dibentuknya tim Rencana/program Bukti Program audit

internal secara audit internal kerja tim audit pelaksanaan tahun lalu dan
periodik terhadap internal yang audit internal tahun berjalan dan
upaya perbaikan disusun selama bukti bukti
mutu dan kinerja setahun dan pelaksanaannya
dalam upaya periodik.
mencapai sasaran-
sasaran/indikator-
indikator mutu dan
kinerja yang Pelaksanaan audit SOP audit internal
ditetapkan. internal
Page 150
internal secara
periodik terhadap
upaya perbaikan
mutu dan kinerja
dalam upaya Dokumen
mencapai sasaran- Yang
sasaran/indikator- Dokumen yang Dokumen Fakta Yang perlu perlu
Elemen mutu
indikator Penilaian
dan perlu disusun lain yang dan disiapkan untuk dilihat
kinerja yang sebagai regulasi perlu reakreditasi surveio
ditetapkan. internal disiapkan r
disiapkan
Pelatihan tim audit

internal.
3. Ada laporan dan Laporan hasil Bukti laporan dan

umpan balik hasil audit internal umpan balik hasil
audit internal audit
kepada Pimpinan
Puskesmas,
Penanggung jawab
Manajemen mutu
dan Penanggung
jawab Upaya
Puskesmas untuk
mengambil
keputusan dalam
strategi perbaikan
program dan
kegiatan Puskesmas.
4. Tindak lanjut Tindak lanjut Bukti

dilakukan terhadap terhadap temuan pelaksanaan
temuan dan dan rekomendasi rekomendasi
rekomendasi dari hasil audit internal terhadap hasil
hasil audit internal. oleh masing- temuan dan
masing unit rekomendasi
Bukti tindak lanjut
pelayanan, audit internal.
hasil audit
penanggung jawab
mutu, dan kepala
puskesmas
Laporan tindak
lanjut temuan
audit internal
Page 151
Dokumen
Yang
disiapkan
5. Terlaksananya Tindak lanjut jika SOP rujukan jika Bukti rujukan ke Bukti rujukan ke
rujukan untuk terjadi masalah tidak dapat Dinas Kesehatan dinas jika tidak
menyelesaikan yang tidak dapat menyelesaikan Kabupaten/Kota dapat
masalah dari hasil diselesaikan masalah hasil jika maslah menyelesaikan
rekomendasi jika sendiri oleh rekomendasi audit tidak dapat masalah
tidak dapat puskesmas dalam internal diselesaikan
diselesaikan sendiri bentuk melakukan sendiri oleh
oleh Puskesmas. rujukan ke Dinas puskesmas
Kesehatan
Kabupaten/Kita.
Kriteria:
3.1.5. Adanya upaya memberdayakan pengguna Puskesmas untuk berperan serta dalam memperbaiki ki
Puskesmas
Pokok Pikiran:
• Sesuai dengan prinsip perbaikan mutu dan kinerja yang berfokus pada pengguna, maka pengguna dan masyarakat diharapkan ber
dalam upaya perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas. Kegiatan pemberdayaan pengguna dan masyarakat tidak hanya terbatas pada
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas, tetapi juga terhadap upaya perbaikan mutu. Masyarakat dap
dalam memberikan masukan, ide-ide yang diperoleh dari survei, maupun keterlibatan langsung dalam pertemuan-pertemuan yang d
oleh Puskesmas dalam upaya perbaikan mutu dan kinerja.
• Pemberdayaan pengguna dapat dilakukan melalui survei masyarakat desa, musyawarah masyarakat desa atau mekanisme yang la
upaya perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas.
• Bentuk-bentuk pemberdayaan/peran masyarakat, antara lain adalah: peran serta dalam memberikan pelayanan, melakukan advok
melakukan pengawasan, melalui forum-forum pemberdayaan masyarakat yang ada.
Page 152
Dokumen
Yang
disiapkan
1. Ada mekanisme Lokakarya untuk Kebijakan, Bukti Bukti adanya

untuk mendapatkan mendapat masukan panduan, SOP pelaksanaan masukan
asupan dari dari pengguna dan untuk mendapat lokakarya untuk pengguna baik
pengguna tentang lintas sektor umpan balik dari memperolah tahun lalu maupun
kinerja Puskesmas. tentang penggunan (lihat masukan tahun berjalan
mutu/kinerja 1.1.1. EP 3 dan pengguna dan
puskesmas, dan 1.1.2. dan 1.2.6) lintas sektor
mekanisme lain Puskesmas. tentang kinerja
untuk memperoleh Puskesmas,
asupan, misalnya bukti survei dan
melalui kotak mekanisme lain
saran, sms, call untuk mendapat
center, dsb asupan dari
pengguna
2. Dilakukan survei Pelaksanaan bukti Bukti dilakukan

atau masukan survei maupun pelaksanaan survei dan
melalui forum- forum-forum survei, bukti masukan melalui
forum pemberdayaan adanya umpan forum-forum
pemberdayaan masyarakat balik dari pemberdayaan
masyarakat untuk forum-forum tahun lalu dan
mengetahui bahwa pemberdayaan tahun berjalan
kebutuhan dan masyarakat
harapan pengguna (lihat 1.1.2 dan
terpenuhi. 1.2.6)
3. Asupan dan hasil Analisis dan tindak Bukti Bukti analisis dan
survei maupun lanjut terhadap pelaksanaan tindak lanjut
forum-forum asupan analisis dan
pemberdayaan tindak lanjut
masyarakat terhadap asupan
dianalisis dan dari lintas
ditindaklanjuti. sektor,
masyarakat, dan
pengguna
Page 153
Dokumen
Yang
disiapkan
Kriteria:
3.1.6. Peningkatan kinerja Puskesmas dilakukan secara berkesinambungan. Jika hasil pelayanan atau ha
Upaya/Kegiatan yang tidak mencapai target, maka dilakukan upaya perbaikan berupa koreksi, tindakan korektif maupun tindakan p
Pokok Pikiran:
• Sasaran/indikator perbaikan mutu dan kinerja perlu disusun sebagai tolok ukur upaya perbaikan mutu dan kinerja.
• Dalam penilaian kinerja Puskesmas, jika terjadi hasil yang tidak sesuai harus ditindaklanjuti dengan koreksi, dan tindakan korekt
• Koreksi merupakan upaya perbaikan atau pembetulan terhadap adanya suatu kejadian atau hasil yang tidak sesuai. Kejadian atau
tidak sesuai tersebut perlu dianalisis untuk menentukan akar penyebab masalah, untuk kemudian dilakukan tindakan korektif. Tinda
tersebut dilakukan untuk mengatasi penyebab kejadian atau hasil yang tidak sesuai, agar tidak terulang kembali
• Upaya preventif dilakukan dengan mengantisipasi kemungkinan terjadinya hasil yang tidak sesuai.
• Puskesmas harus menyusun prosedur tindakan korektif dan prosedur tindakan preventif dalam upaya mencapai hasil yang optima
1. Ditetapkan Pengumpulan data SK Kepala SK Kepala Bukti Review kembali
indikator mutu dan indikator Puskesmas Dinas pelaksanaan penetapan
kinerja yang mutu/kinerja tentang penetapan Kesehatan pengumpulan indikator (lihat
dikumpulkan secara puskesmas indikator mutu Kabupaten/ data indikator 1.3.1 dam 1.3.2),
periodik untuk dan kinerja Kota mutu/kinerja jika perlu lakukan
menilai peningkatan Puskesmas (lihat tentang puskesmas baik revisi
kinerja pelayanan. 1.3.1) indikator manajerial,
mutu dan ukm, dan ukp
kinerja
puskesmas,
SK Kepala
Dinas
Kesehatan
Kabupaten/
Kota
tentang
SPM.
2. Peningkatan Pelaksanaan Bukti tindak Bukti-bukti pdca

kinerja pelayanan perbaikan mutu lanjut hasil baik tahun lalu
tersebut sebagai dan pengukuran maupun tahun
akibat adanya upaya kinerja.berdasarka indikator dan berjalan
perbaikan mutu dan n hasil analisis hasil hasil
kinerja capaian kinerja pelaksanaan
penyelenggaraan maupun masukan tindak
pelayanan masyarakat, lintas lanjut/upaya
sektor, maupun perbaikan
pengguna mutu/kinerja
(lihat 1.3.1. dan
1.3.2)
Page 154
Dokumen
Yang
disiapkan
3. Ada prosedur SOP tindakan Ada sop tindakan

tindakan korektif. korektif. korektif
4. Ada prosedur SOP tindakan Ada sop tindakan

tindakan preventif. preventif. preventif
5. Hasil Tindak lanjut Bukti Bukti pelaksanaan

pelayanan/program terhadap masalah pelaksanaan pdca
dan kegiatan yang dalam bentuk tindak lanjut
tidak sesuai koreksi, dan terhadap hasil
ditindaklanjuti tindakan korektif yang tidak
dalam bentuk terhadap masalah sesuai.
koreksi, tindakan yang terjadi.
korektif, dan
tindakan preventif.
Adanya upaya Bukti
antisipatif untuk dilaksanakannya
menganalisis upaya preventif
kemungkinan untuk mencegah
terjadinya masalah timbulnya
potensial yang masalah yang
ditindak lanjuti diantisipasi
dengan tindakan
preventif
Kriteria:
3.1.7. Dilakukan kegiatan kaji banding (benchmarking) dengan Puskesmas lain tentang kinerja Puskesma
Pokok Pikiran:
• Bila dimungkinkan dilakukan kegiatan kaji banding pengelolaan dan pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas dengan Puskesmas
Kegiatan kaji banding merupakan kesempatan untuk belajar dari pengelolaan dan pelaksanaan di Puskesmas yang lain, dan akan me
manfaat bagi kedua belah pihak untuk perbaikan pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.
• Kajibanding dapat difasilitasi oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota melalui pertemuan kajibanding kinerja antar puskesmas, atau
dilakukan atas insiatif beberapa puskesmas untuk bersama-sama melakukan kajibanding kinerja.
• Instrumen kajibanding yang disusun untuk membandingkan kinerja dengan puskesmas lain dapat berupa instrumen untuk memban
capaian indikator-indikator kinerja atau perbandingan proses pelaksanaan kegiatan (best practices).
1. Kepala Penyusunan Kebijakan, Bukti penyusunan

Puskesmas bersama rencana kaji rencana dan SOP rencana kajibangin
dengan Penanggung banding. kajibanding tahun lalu, dan
jawab Upaya (kerangka acuan tahun berjalan
Puskesmas kaji banding).
menyusun rencana Lihat juga 6.1.6
kaji banding.
Page 155
Dokumen
Yang
disiapkan
2. Kepala Penyusunan Instrumen kaji Bukti penyusunan

Puskesmas bersama instrumen kaji banding. instrument
dengan Penanggung banding kinerja kajibanding tahun
jawab Upaya lalu dan tahun
Puskesmas dan berjalan
pelaksana menyusun
instrumen kaji
banding.
3. Kegiatan kaji Pelaksanaan Bukti Bukti pelaksanaan

banding dilakukan kegiatan kaji pelaksanaan kajibanding tahun
sesuai dengan banding kinerja kajibanding lalu dan tahun
rencana kaji kinerja berjalan
banding.
4. Hasil kaji Analisis hasil kaji . Bukti analisis Bukti analisis hasil
banding dianalisis banding hasil kaji kajibanding tahun
untuk banding. lalu dan tahun
mengidentifikasi berjalan
peluang perbaikan.
5. Disusun rencana Penyusunan Rencana tindak Bukti rencana

tindak lanjut kaji rencana tindak lanjut kaji tindak lanjut
banding. lanjut kaji banding banding. kajibanding tahun
lalu dan tahun
berjalan
6. Dilakukan Pelaksanaan tindak Bukti tindak Bukti pelaksanaan

pelaksanaan tindak lanjut kaji banding. lanjut kaji tindak lanjut
lanjut kaji banding banding kajibanding tahun
dalam bentuk lalu dan tahun
perbaikan baik berjalan
dalam pelayanan
maupun dalam
pelaksanaan
program dan
kegiatan.
Page 156
Dokumen
Yang
disiapkan
7. Dilakukan Hasil evaluasi Bukti evaluasi thd

Pelaksanaan
evaluasi terhadap dan tindak lanjut keseluruhan
evaluasi terhadap
pelaksanaan kaji terhadap kegiatan
pelaksanaan
banding, tindak pelaksanaan kajibanding tindak
kegiatan kaji
lanjut dan kegiatan kaji lanjut dan
banding.
manfaatnya. banding manfaatnya
Page 157
3.1.
akan oleh Pimpinan
asikan, memonitor
nsisten dengan tata
mutu) yang bertugas

an dalam upaya
bersama dengan
n Puskesmas.
Peratu
ran Rek
yang ome Nil
menja ndas ai
di i
acuan
Page 158
Peratu
ran Rek
yang ome Nil
menja ndas ai
di i
acuan
a Puskesmas
aan kegiatan sehari-
Page 159
Peratu
ran Rek
yang ome Nil
menja ndas ai
di i
acuan
wab Manajemen
an, hasil audit
maupun perubahan
perbaikan.
Page 160
Peratu
ran Rek
yang ome Nil
menja ndas ai
di i
acuan
ertanggung jawab
paya Puskesmas,
mberikan kepuasan
Page 161
Peratu
ran Rek
yang ome Nil
menja ndas ai
di i
acuan
Page 162
Peratu
ran Rek
yang ome Nil
menja ndas ai
di i
acuan
giatan perbaikan
. Hasil temuan audit

ya Puskesmas dan
awan Puskesmas,
Page 163
Peratu
ran Rek
yang ome Nil
menja ndas ai
di i
acuan
Page 164
Peratu
ran Rek
yang ome Nil
menja ndas ai
di i
acuan
baiki kinerja
pkan berperan serta

as pada
akat dapat dilibatkan
n yang dilakukan
yang lain dalam
n advokasi, dan
Page 165
Peratu
ran Rek
yang ome Nil
menja ndas ai
di i
acuan
Page 166
Peratu
ran Rek
yang ome Nil
menja ndas ai
di i
acuan
atau hasil
ndakan preventif.
n korektif.
an atau hasil yang
f. Tindakan korektif
g optimal.
Page 167
Peratu
ran Rek
yang ome Nil
menja ndas ai
di i
acuan
uskesmas.
skesmas lain.
akan memberi
mas, atau dapat
membandingkan
Page 168
Peratu
ran Rek
yang ome Nil
menja ndas ai
di i
acuan
Page 169
Peratu
ran Rek
yang ome Nil
menja ndas ai
di i
acuan
Page 170
BAB IV. Upaya Kesehatan Masyarakat yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)
Standar:
4.1. Kebutuhan akan Upaya Kesehatan Masyarakat dianalisis.
Penanggung jawab UKM Puskesmas mengidentifikasi kegiatan-kegiatan upaya tersebut sesuai dengan kebutuhanan harapan
masyarakat.
Kriteria:
4.1.1. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas menetapkan jenis-jenis kegiatan UKM Puskesmas yang disus
berdasarkan analisis kebutuhan serta harapan masyarakat yang dituangkan dalam rencana kegiatan program.
Pokok Pikiran:
• Kegiatan-kegiatan dalam setiap UKM Puskesmas disusun oleh Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas tidak
hanya mengacu pada pedoman atau acuan yang sudah ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi, maupun
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, tetapi perlu memperhatikan kebutuhan dan harapan masyarakat terutama sasaran program.
• Kebutuhan dan harapan masyarakat maupun sasaran dari UKM Puskesmas dapat diidentifikasi melalui survei, kotak saran, maupu
temu muka dengan tokoh masyarakat.
• Komunikasi perlu dilakukan untuk menyampaikan informasi tentang UKM Puskesmas kepada masyarakat, kelompok masyarakat
maupun individu yang menjadi sasaran.
• Komunikasi dan koordinasi perlu juga dilakukan kepada lintas program maupun lintas sektor terkait.
Dokumen
YG HRS
Kegiatan yang Rekam Yang perlu DILIHAT Fakta
perlu dilakukan Dokumen yang Dokumen lain implementasi dipersiapkan DLM TELU dan
Elemen Penilaian
untuk memenuhi perlu disusun yang perlu
dan bukti lain untuk SUR RE Anali
standar sebagai regulasi disusun di reakreditasi AKREDITA sis
yang perlu
internal Puskesmas SI
disusun
1. Dilakukan Pelaksanaan Panduan/SOP Bukti Mereview

identifikasi identifikasi identifikasi pelaksanaan kembali IKH
kebutuhan dan kebutuhan kebutuhan dan identifikasi yang akan
harapan masyarakat, masyarakat/ harapan kebutuhan dilakukan
kelompok sasaran, melalui masyarakat/
masyarakat, dan SMD MMD, sasaran terhadap
individu yang lokakarya dengan kegiatan UKM.
merupakan sasaran masyarakat/perwa
kegiatan. kilan
masyarakat/lintas
sector
Dokumen
YG HRS
Elemen Penilaian
yang perlu
disusun
2. Identifikasi Kerangka acuan, Perhatikan

kebutuhan dan metode, benang merah
harapan masyarakat, instrumen antar masalah
kelompok analisis (hasil
masyarakat, dan kebutuhan SMD/PISPK/
individu yang masyarakat/sasar harbut)
merupakan sasaran an kegiatan dengan
kegiatan dilengkapi UKM. system
dengan kerangka perencanaan
acuan, metode dan Puskesmas
instrumen, cara
analisis yang
disusun oleh
Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
3. Hasil identifikasi Catatan hasil Lakukan

dicatat dan analisis dan analisa
dianalisis sebagai identifikasi menyeluruh
masukan untuk kebutuhan dari hasil
penyusunan kegiatan UKM identifikasi
kegiatan. dan rencana hasil
kegiatan UKM SMD/PISPK/
HARBUT
4. Kegiatan-kegiatan Proses Rencana Pedoman- Review

tersebut ditetapkan penyusunan kegiatan UKM pedoman kembali
oleh Kepala rencana kegiatan yang ditetapkan penyelenggara penetapan
Puskesmas bersama program berdasar oleh kepala an rencana
dengan Penanggung hasil analisis Puskesmas UKMPuskesm kegiatan hasil
jawab UKM kebutuhan dan as dari analisa
Puskesmas dengan pedoman sebagai Kemenkes. harbut,
mengacu pada acuan. terutama
pedoman dan hasil UKM
analisis kebutuhan pengembanga
dan harapan n
masyarakat,
kelompok
masyarakat, dan
individu sebagai
sasaran kegiatan
UKM.
Dokumen
YG HRS
Elemen Penilaian
yang perlu
disusun
5. Kegiatan-kegiatan Sosialisasi . Bukti Mensosialisasi

tersebut kegiatan kepada pelaksanaan kan/Komunikas
dikomunikasikan kelompok sosialisasi ikan keg UKM
kepada masyarakat, masyarakat kegiatan ke masyarakat,
kelompok maupun individu kepada dengan
masyarakat, maupun sasaran masyarakat, pengiriman
individu yang kelompok surat/jadwal,
menjadi sasaran. masyarakat, tempel,
dan sasaran. sosmed, dalam
gedung,
dokuentasikan
6. Kegiatan-kegiatan Komunikasi dan Panduan/SOP Pedoman

tersebut koordinasi Lintas koordinasi dan penyelenggara
dikomunikasikan program, lintas komunikasi an UKM dari
dan dikoordinasikan sektor.untuk lintas program Kemenkes.
kepada lintas menyampaikan dan lintas sektor.
program dan lintas kegiatan-kegiatan
sektor terkait sesuai UKM
dengan pedoman
pelaksanaan
kegiatan UKM
7. Kegiatan-kegiatan Rencana Kaitkan

tersebut disusun kegiatan untuk dengan 4.1.1
dalam rencana tiap-tiap UKM. EP 4
kegiatan untuk tiap
UKM Puskesmas.
Kriteria:
4.1.2. Dalam pelaksanaan kegiatan dilaku
pembahasan konsultatif dengan masyarakat, kelompok masyarakat maupun individu yang menjadi sasaran kegiatan oleh Penanggun
jawab UKM Puskesmas dan pelaksana untuk mengetahui dan menanggapi jika ada perubahan kebutuhan dan harapan sasaran.
Pokok Pikiran:
• Untuk meningkatkan pelayanan kepada masyarakat dan sasaran kegiatan diperlukan umpan balik dari masyarakat dan sasaran
kegiatan untuk melakukan penyesuaian dan perbaikan-perbaikan dalam pelaksanaan kegiatan-kegiatan UKM Puskesmas.
• Umpan balik dapat diperoleh melalui pembahasan atau pertemuan konsultatif dengan tokoh masyarakat, kelompok masyarakat ata
individu yang merupakan sasaran program melalui forum-forum yang ada, misalnya badan penyantun Puskesmas, konsil kesehatan
masyarakat dan forum-forum komunikasi yang lain.
Dokumen
YG HRS
Elemen Penilaian
yang perlu
disusun
1. Kepala Penyusunan Kerangka acuan Susun KAK

Puskesmas dan kerangka acuan untuk memperoleh
Penanggung jawab agar dapat memperoleh umpan balik
UKM Puskesmas memperoleh umpan balik dari
menyusun kerangka umpan balik (asupan) masyarakat
acuan untuk (asupan) pelaksanaan
memperoleh umpan pelaksanaan program
balik dari program kegiatan kegiatan UKM.
masyarakat dan UKM.
sasaran program
tentang pelaksanaan
kegiatan UKM
Puskesmas.
2. Hasil identifikasi Analisis dan Dokumen hasil Analisis lebih

umpan balik tindak lanjut hasil identifikasi tajam
didokumentasikan identifikasi umpan umpan balik, pelaksanaan
dan dianalisis. balik. analisis dan kegiatan
tindak lanjut
terhadap hasil
identifikasi
umpan balik.
3. Dilakukan Pembahasan Bukti Review SOP

pembahasan umpan balik pelaksanaan minimal 1x
terhadap umpan program. pembahasan, dan
balik dari hasil dokumentasik
masyarakat maupun pembahasan, an
sasaran oleh Kepala tindak lanjut pembahasan
Puskesmas, pembahasan. umpan balik
Penanggung jawab baik LP LS
UKM Puskesmas,
pelaksana, lintas
program, dan jika
diperlukan dengan
lintas sektor terkait.
Dokumen
YG HRS
Elemen Penilaian
yang perlu
disusun
4. Hasil identifikasi Pemanfaatan hasil Bukti Pemanfaatan

digunakan untuk pembahasan perbaikan umpan balik
perbaikan rencana umpan balik untuk rencana sebagai
dan/atau perbaikan rencana pelaksanaan perbaikan
pelaksanaan dan/atau program rencana
kegiatan. pelaksanaan kegiatan UKM. kegiatan
program kegiatan
UKM.
5. Dilakukan tindak . Bukti tindak Pastikan

lanjut dan evaluasi lanjut dan proses
terhadap perbaikan evaluasi perbaikan ada
rencana maupun terhadap untuk
pelaksanaan perbaikan yang dievaluasi
kegiatan. dilakukan
Kriteria:
4.1.3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengidentifikasi dan menanggapi peluang inovatif perbaikan penyelenggaraan kegiatan UKM Puskesmas
Pokok Pikiran:
• Sesuai dengan perkembangan kebutuhan dan harapan masyarakat, perubahan regulasi, perkembangan teknologi, maka dapat
dilakukan upaya-upaya inovatif untuk memperbaiki perencanaan maupun pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
• Usulan-usulan inovatif untuk perbaikan dapat diperoleh melalui masukan dari masyarakat, tokoh masyarakat, forum-forum
komunikasi dengan masyarakat, lintas program maupun lintas sektor terkait.
1. Kepala Identifikasi Dokumen Hasil Identifikasi

Puskesmas, permasalahan eksternal: identifikasi permasalahan
Penanggung jawab dalam Regulasi yang masalah, pelaksanaan,
UKM Puskesmas, pelaksanaan, terkait dengan perubahan perubahan
dan Pelaksana perubahan program, regulasi regulas dll
mengidentifikasi regulasi, dsb. pedoman
permasalahan dalam penyelenggara
pelaksanaan an program
kegiatan dari
penyelenggaraan Kemenkes.,
UKM Puskesmas, dsb.
perubahan regulasi,
pengembangan
teknologi,
perubahan
pedoman/acuan.
Dokumen
YG HRS
Elemen Penilaian
yang perlu
disusun
2. Kepala Lokakarya untuk . Hasil Identifikasi/ti

Puskesmas, membahas identifikasi ndak lanjuti
Penanggung jawab peluang inovatif peluang- peluang
UKM Puskesmas, untuk perbaikan peluang inovatif
dan Pelaksana kegiatan UKM perbaikan teradap
melakukan Puskesmas untuk inovatif untuk permasalahan
identifikasi peluang- mengatasi mengatasi
peluang inovatif masalah, tidak masalah atau
untuk perbaikan tercapainya target tidak
pelaksanaan kinerja, dan tercapainya
kegiatan untuk menyesuaikan kinerja
mengatasi dengan
permasalahan perkembangan
tersebut maupun tehnologi,
untuk menyesuaikan regulasi, maupun
dengan panduan/pedoman
perkembangan dari pemerintah
teknologi, regulasi,
maupun
pedoman/acuan.
3. Peluang inovatif Pelaksanaan Bukti Lakukan

untuk perbaikan pembahasan pembahasan pembahasan
dibahas melalui melalui forum- melalui forum-
forum-forum forum forum
komunikasi atau komunikasi. komunikasi
pertemuan dengan
pembahasan dengan masyarakat,
masyarakat, sasaran sasaran
kegiatan, lintas kegiatan UKM,
program dan lintas lintas program,
sektor terkait. dan lintas
sektor.
4. Inovasi dalam Perencanaan dan Rencana . Bukti-bukti

pelaksanaan Pelaksanaan perbaikan pelaksanaan
kegiatan UKM program inovasi, inovatif, program
Puskesmas evaluasi, dan evaluasi, dan inovasi,
direncanakan, tindak lanjutnya. tindak lanjut monitoring dan
dilaksanakan, dan terhadap hasil evaluasinya
dievaluasi. evaluasi
Dokumen
YG HRS
Elemen Penilaian
yang perlu
disusun
5. Hasil pelaksanaan Pelaksanaan Bukti Komunikasik

dan evaluasi evaluasi terhadap pelaksanaan an hasil
terhadap inovasi program inovasi evaluasi, dan pelaksanaan
kegiatan komunikasi dan evaluasi
dikomunikasikan Penyampaian hasil hasil-hasil terhadap
kepada lintas pada lintas program inovasi
program, lintas program, lintas inovasi.
sektor terkait, dan sector dan Dinas
Dinas Kesehatan Kesehatan.
Kabupaten/Kota.
Standar:
4.2. Akses masyarakat dan sasaran kegiatan
terhadap kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat
Penanggung jawab UKM Puskesmas memastikan Pelaksanaan Kegiatan secara professional dan tepat waktu, tepat sasaran sesuai
dengan tujuan kegiatan UKM Puskesmas, kebutuhan dan harapan masyarakat
Kriteria:
4.2.1. UKM Puskesmas dilaksanakan deng
memperhatikan kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok masyarakat, maupun individu yang menjadi sasaran kegiatan UKM
Puskesmas.
Pokok Pikiran:
• Agar tujuan program tercapai dan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas dapat memenuhi harapan dan kebutuhan masyarakat, m
kepala Puskesmas, Penanggung jawab, dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas melaksanakan kegiatan sesuai dengan pedoman d
rencana kegiatan yang telah disusun berdasarkan kebutuhan dan harapan masyarakat atau sasaran.
• Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas memastikan jadwal kegiatan, petugas pelaksana yang kompeten untu
melaksanakan, dan proses pelaksanaan kegiatan sesuai dengan harapan dan kebutuhan masyarakat.
• Agar kegiatan dapat dilaksanakan dengan baik, tujuan, langkah-langkah kegiatan, dan jadwal kegiatan perlu diinformasikan kepad
masyarakat, kelompok masyarakat, maupun individu yang menjadi sasaran.
1. Jadwal Jadual Buat jadwal

pelaksanaan kegiatan, seluruh
kegiatan ditetapkan rencana kegiatan
sesuai dengan program UKM yang
rencana. kegiatan. sudah
ditetapkan
dilengkapi
dengan
tenaga
pelaksana
Dokumen
YG HRS
Elemen Penilaian
yang perlu
disusun
2. Pelaksanaan Monitoring Jadual

kegiatan dilakukan pelaksanaan pelaksanaan
oleh pelaksana yang kegiatan dan kegiatan
kompeten. petugas yang dengan
bertanggung kejelasan
jawab dalam petugas yang
pelaksanaan bertanggung
kegiatan adalah jawab
tenaga yang
kompeten
3. Jadwal dan Informasi tentang . Bukti Sosialisasi,

pelaksanaan jadwal kegiatan pelaksanaan komunikasika
kegiatan UKM Puskesmas penyampaian n jadwal
diinformasikan jadual kegiatan kegiatan
kepada sasaran. UKM, bisa
saat
pelayanan
luar gedung
4. Pelaksanaan Evaluasi ketepatan . . Bukti evaluasi Siapkan bukti

kegiatan sesuai waktu ketepatan kegiatan
dengan jadwal yang pelaksanaan waktu sebagai salah
ditetapkan. kegiatan UKM pelaksanaan satu bukti
kegiatan UKM pelaksanaan
Puskesmas kegiatan
sesuai jadwal
selain SPT,
bukti
pelaksanaan
buku tamu,
notulen,
jadwal
5. Dilakukan Evaluasi Bukti evaluasi

evaluasi, dan tindak pelaksanaan dan tindak
lanjut terhadap kegiatan tiap-tiap lanjut.
pelaksanaan UKM dan tindak
kegiatan. lanjutnya
Kriteria:
4.2.2. Masyarakat, kelompok masyarakat, indivi
yang menjadi sasaran, lintas program, dan lintas sektor terkait mendapatkan akses informasi yang jelas tentang kegiatan-kegiatan,
tujuan, tahapan, dan jadwal pelaksanaan kegiatan.
Pokok Pikiran:
Dokumen
YG HRS
Elemen Penilaian
yang perlu
disusun
• Masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran perlu mendapatkan informasi tentang kegiatan-kegiatan yang a
dilaksanakan, tujuan, tahapan dan jadwal pelaksanaan, sehingga dapat menyesuaikan dengan kebutuhan dan harapan mereka, dan
menjamin pelaksanaan kegiatan tepat sasaran dan tepat waktu.
• Lintas program dan lintas sektor terkait juga perlu mendapatkan informasi tentang kegiatan UKM Puskesmas, tujuan, pentahapan,
dan jadwal kegiatan, sehingga dapat memberikan kontribusi yang optimal dalam pencapaian tujuan UKM Puskesmas.
1. Informasi tentang Penyampaian . Bukti Penyampaian
kegiatan Informasi ttg penyampaian informasi
disampaikan kepada kegiatan UKM informasi kepada
masyarakat, Puskesmas kepada masyarakat
kelompok masyarakat, dapat
masyarakat, kelompok dilakukan
individu yang masyarakat dan dengan
menjadi sasaran. sasaran berbagai
kegiatan UKM kegiatan,
antara lain
edaran
informasi,
dalam
pertemuan,
dengan media
sosial
2. Informasi tentang Penyampaian Bukti Penyampaian

kegiatan Informasi tentang penyampaian informasi
disampaikan kepada program kegiatan informasi kepada
lintas program UKM kepada kepada lintas LP/LS dapat
terkait. lintas program program terkait dilakukan
terkait. dengan
berbagai
kegiatan,
antara lain
edaran
informasi
(bisa dengan
paraf tanda
terima),
dalam
pertemuan,
medsos
Dokumen
YG HRS
Elemen Penilaian
yang perlu
disusun
3. Informasi tentang Penyampaian Bukti Bukti

kegiatan Informasi tentang penyamppaian penyampaian
disampiakan kepada kegiatan UKM informasi melalui surat
lintas sektor terkait. Puskesmas pada kepada lintas bisa dengan
Lintas sektor sektor terkait bukti
terkait. ekspedisi
4. Dilakukan Evaluasi terhadap Bukti evaluasi Evaluasi

evaluasi terhadap kejelasan tentang penyampaian
kejelasan informasi informasi. pemberian informasi
yang disampaikan informasi kegiatan, bisa
kepada sasaran, kepada sasaran, lihat dari
lintas program, dan lintas program, capaian D/S
lintas sektor terkait. dan lintas untuk
sektor terkait melihat
kunjungan
balita di
posyandu
sebagai hasil
evaluasi
terhadap
kejelasan
penyampaian
informasi
kegiatan
posyandu
5. Dilakukan tindak Tindak lanjut . Bukti tindak

lanjut terhadap hasil evaluasi lanjut terhadap
evaluasi terhadap evaluasipenya
penyampaian penyampaian mpaian
informasi. informasi informasi
Kriteria:
4.2.3. Sasaran Kegiatan UKM Puskesmas
memperoleh akses yang mudah untuk tepat waktu berperan aktif pada saat pelaksanaan kegiatan.
Pokok Pikiran:
• Keberhasilan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas tergantung pada peran aktif masyarakat, kelompok masyarakat, individu yan
menjadi sasaran. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana kegiatan mengupayakan kemudahan bagi sasaran untuk
mengakses informasi tentang kegiatan, maupun untuk berperan aktif dalam pelaksanaan kegiatan, dan memberikan umpan balik
tentang pelaksanaan kegiatan.
Dokumen
YG HRS
Elemen Penilaian
yang perlu
disusun
1. Penanggung Evaluasi akses . . Hasil evaluasi Pastikan

jawab dan pelaksana masyarakat dan tindak pelaksana
kegiatan UKM terhadap lanjutnya an
Puskesmas pelaksanaan kegiatan
memastikan waktu kegiatan UKM mudah
dan tempat untuk diakses
pelaksanaan memastikan
kegiatan yang ketepatan waktu
mudah diakses oleh dan pelaksanaan
masyarakat. UKM Puskesmas,
kemudahan akses
terhadap kegiatan
UKM Puskesmas
2. Pelaksanaan Pemilihan Metode Hasil evaluasi Review

kegiatan dilakukan dan teknologi tentang metode kembali
dengan metode dan dalam dan teknologi metode
teknologi yang pelaksanaan dalam pelaksana
dikenal oleh kegiatan, cara pelaksanaan an
masyarakat atau untuk mengetahui program, dan kegiatan
sasaran. bahwa metode dan tindak
teknologi yang lanjutnya.
digunakan sesuai
dengan
Evaluasikebutuhan
tentang
masyarakat.
metode dan
teknologi dalam
pelaksanaan
program, dan
tindak lanjutnya.
3. Alur atau tahapan Sosialisasi alur Jadwal Dokument

kegiatan dan tahapan sosialisasi, asikan
dikomunikasi pelaksanaan daftar hadir, komunika
dengan jelas kepada kegiatan UKM notulen dalam si tentang
masyarakat. mengkomunika kegiatan
sikan alur dan UKM
tahapan
program
kegiatan UKM
dengan
masyarakat.
Dokumen
YG HRS
Elemen Penilaian
yang perlu
disusun
4. Dilakukan Evaluasi terhadap Hasil evaluasi Mengeval

evaluasi terhadap akses. terhadap akses. uasi akses
akses masyarakat contoh
dan/atau sasaran kehadiran
terhadap kegiatan dalam
dalam pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas. posyandu
cocokkan
dengan
cakupan
D/S
5. Dilakukan tindak Tindak lanjut Bukti tindak

lanjut terhadap terhadap hasil lanjut.
evaluai akses evaluasi akses.
masyarakat dan/atau
sasaran terhadap
kegiatan dalam
pelaksanaan UKM
Puskesmas.
6. Informasi tentang Penyampaian SOP pengaturan Dokumen bukti Review

waktu dan tempat Informasi jika jika terjadi perubahan SOP
pelaksanaan terjadi perubahan perubahan waktu jadwal (jika minimal
kegiatan UKM waktu dan tempat dan tempat memang terjadi 1x
termasuk jika terjadi pelaksanaan pelaksanaan perubahan
perubahan diberikan kegiatan. kegiatan, jadwal).
dengan jelas dan
mmudah diakses
oleh masyarakat dan
sasaran kegiatan
UKM
Kriteria:
4.2.4. Penjadwalan pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas disepakati bersama dengan memperhatikan masukan pelanggan dan dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan rencana.
Pokok Pikiran:
• Waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas perlu disepakai bersama oleh Penanggung jawab,
pelaksana, sasaran, lintas program, dan lintas sektor terkait untuk menjamin program dilakukan tepat sasaran dan tepat waktu, dan
tidak terjadi konflik di antara pengelola, pelaksana, sasaran, lintas program dan lintas sektor terkait.
Dokumen
YG HRS
Elemen Penilaian
yang perlu
disusun
1. Kepala Kesepakatan cara SOP tentang . Review SOP

Puskesmas dan waktu penyusunan
menetapkan cara pelaksanaan jadual dan
untuk menyepakati kegiatan tempat
waktu dan tempat pelaksanaan
pelaksanaan kegiatan yang
kegiatan dengan mencerminkan
masyarakat dan/atau kesepakatan
sasaran. bersama dengan
sasaran kegiatan
UKM dan/atau
masyarakat
2. Kepala Kesepakatan cara SOP tentang Review SOP

Puskesmas dan waktu penyusunan
menetapkan cara pelaksanaan jadual dan
untuk menyepakati kegiatan. tempat
waktu dan tempat pelaksanaan
pelaksanaan kegiatan yang
kegiatan dengan mencerminkan
lintas program dan kesepakatan
lintas sektor terkait. bersama dengan
lintas program
dan lintas sektor
3. Penanggung Monitoring Bukti dan hasil Lakukan

jawab UKM pelaksanaan pelaksanaan monitoring
Puskesmas kegiatan: monitoring dan
memonitor ketepatan waktu, ketepatan dokumentasik
pelaksanaan sasaran, dan waktu, sasaran, an
kegiatan tepat tempat dan tempat pelaksanaan
waktu, tepat sasaran kegiatan
dan sesuai dengan sesuai
tempat yang pelaksanaan
direncanakan.
4. Penanggung Evaluasi Bukti dan hasil

jawab UKM pelaksanaan pelaksanaan
Puskesmas kegiatan UKM evaluasi
melakukan evaluasi Puskesmas. ketepatan
terhadap ketepatan waktu, sasaran,
waktu, ketepatan dan tempat
sasaran dan tempat pelaksanaan
pelaksanaan.
Dokumen
YG HRS
Elemen Penilaian
yang perlu
disusun
5. Penanggung Tindak lanjut . Bukti tindak

jawab UKM terhadap hasil lanjut hasil
Puskesmas dan evaluasi akses evaluasi.
Pelaksana
menindaklanjuti
hasil evaluasi.
Kriteria:
4.2.5. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas melakukan kajian terhadap permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan.
Pokok Pikiran:
• Dalam pelaksanaan kegiatan dapat terjadi ketidaktepatan waktu, ketepatan sasaran, maupun tidak tercapainya target kinerja yang
diharapkan, oleh karena itu Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas perlu melakukan kajian terhadap
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan, dan melakukan upaya tindak lanjut untuk mengatasi.
1. Kepala Identifikasi . Hasil Kaitkan

Puskesmas, Masalah dan identifikasi dengan 4,1,3
Penanggung jawab hambatan masalah dan
UKM Puskesmas, pelaksanaan hambatan
Lakukan
dan pelaksana kegiatan UKM pelaksanaan
identifikasi
mengidentifikasi kegiatan UKM.
juga terhadap
permasalahan dan
pelaksanaan
hambatan dalam
kegiatan
pelaksanaan
kegiatan.
2. Kepala Analisis masalah . Bukti

Puskesmas, dan hambatan pelaksanaan
Penanggung jawab analisis
UKM Puskesmas, masalah dan
dan Pelaksana hambatan,
melakukan analisis rencana tindak
terhadap lanjut.
permasalahan dan
hambatan dalam
pelaksanaan.
Dokumen
YG HRS
Elemen Penilaian
yang perlu
disusun
3. Penanggung Tindak lanjut Rencana tindak .

jawab UKM terhadap hasil lanjut perbaikan
Puskesmas dan analisis masalah terhadap
Pelaksana dan hambatan masalah yang
merencanakan dianalisi
tindak lanjut untuk
mengatasi masalah
dan hambatan dalam
pelaksanaan
kegiatan.
4. Penanggung Pelaksanaan . Bukti

jawab UKM tindak lanjut pelaksanaan
Puskesmas dan perbaikan tindak lanjut
Pelaksana perbaikan
melaksanakan
tindak lanjut.
5. Penanggung Evaluasi terhadap . Bukti

jawab UKM tindak lanjut dilaksanaakann
Puskesmas dan perbaikan ya Evaluasi
Pelaksana terhadap tindak
mengevaluasi lanjut
keberhasilan tindak perbaikan
lanjut yang
dilakukan.
Kriteria:
4.2.6. Ada umpan balik dan tindak lanjut
terhadap keluhan masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran.
Pokok Pikiran:
• Umpan balik yang berupa kepuasan maupun ketidakpuasan sasaran yang berupa keluhan diperlukan untuk melakukan perbaikan, b
dalam pengelolaan maupun pelaksanaan kegiatan agar sesuai dengan kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran.
• Keluhan masyarakat/sasaran dapat diperoleh secara pasif, yaitu masyarakat/sasaran menyampaikan langsung dengan kehendak
sendiri kepada Kepala Puskesmas, Penanggung jawab, atau Pelaksana, ataupun secara aktif dilakukan oleh Puskesmas.
• Tata cara untuk memperoleh keluhan masyarakat/sasaran dapat dilakukan dengan menyediakan media komunikasi untuk menerim
keluhan, misalnya melalui sms, kotak saran, pertemuan dengan tokoh masyarakat maupun forum-forum komunikasi dengan
masyarakat.
• Tindak lanjut dilakukan secara rasional sesuai dengan ketersediaan sumber daya yang ada di Puskesmas.
Dokumen
YG HRS
Elemen Penilaian
yang perlu
disusun
1. Kepala Media Review SK

Puskesmas komunikasi yang media
menetapkan media digunakan untuk komunikasi,
komunikasi untuk menangkap sesuaikan
menangkap keluhan keluhan dengan yang
masyarakat/sasaran. masyarakat atau digunakan di
sasaran kegiatan puskesmas
UKM ditetapkan
dalam kebijakan
Kepala
Puskesmas
2. Kepala Media
Puskesmas komunikasi yang
menetapkan media digunakan untuk
komunikasi untuk umpan balik
memberikan umpan terhadap keluhan
balik terhadap masyarakat atau
keluhan yang sasaran kegiatan
disampaikan. UKM ditetapkan
dalam kebijakan
kepala
puskesmas
3. Kepala Penerimaan . Bukti analisis Lakukan

Puskesmas, keluhan dan keluhan. analisis
Penanggung jawab analisis keluhan terhadap
UKM Puskesmas keluhan yang
dan Pelaksana masuk
melakukan analisis
terhadap keluhan
4. Kepala Tindak lanjut Bukti Tindaklanjuti

Puskesmas, terhadap keluhan. pelaksanaan keluhan
Penanggung jawab tindak lanjut
UKM Puskesmas, terhadap
dan Pelaksana keluhan
melakukan tindak
lanjut terhadap
keluhan.
Dokumen
YG HRS
Elemen Penilaian
yang perlu
disusun
5. Kepala Penyampaian Bukti Umpan balik

Puskesmas, umpan balik penyampaian keluhan
Penanggung jawab kepada informasi disampaikan
UKM Puskesmas, masyarakat dan tentang umpan ke pemberi
dan pelaksana tindak lanjut balik dan keluhan
memberikan terhadap keluhan. tindak lanjut
informasi umpan terhadap
balik kepada keluhan.
masyarakat atau
sasaran tentang
tindak lanjut yang
telah dilakukan
untuk menanggapi
keluhan.
Standar:
4.3. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas melakukan evaluasi terhadap kinerja pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas dalam mencapai tujuan dan memenu
kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran.
Kriteria:
4.3.1. Kinerja UKM Puskesmas dievaluasi dan
dianalisis, serta ditindaklanjuti sebagai bahan untuk perbaikan.
Pokok Pikiran:
• Untuk menilai apakah pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas mencapai tujuan yang diharapkan dan apakah sesuai dengan kebutu
dan harapan masyarakat/sasaran perlu dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan.
• Evaluasi dilakukan dengan adanya indikator-indikator serta target-target pencapaian yang jelas.
· Indikator dan target yang harus dicapai ditetapkan berdasarkan Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, Kebijakan/Pedoma
dari Kementerian Kesehatan, Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan Provinsi, dan Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota untuk masing- masing UKM Puskesmas
• Hasil evaluasi ditindaklanjuti dalam bentuk perbaikan-perbaikan dalam pengelolaan maupun pelaksanaan kegiatan.
• Indikator dan target yang harus dicapai ditetapkan berdasarkan pedoman masing- masing UKM Puskesmas.
• Evaluasi meliputi pengumpulan, pengolahan, dan analisis data terhadap indikator kinerja UKM Puskesmas.
1. Kepala Pertemuan untuk SK Kepala Indikator dan Review SK

Puskesmas menyusun dan Puskesmas target dari indikator dan
menetapkan menyepakati tentang indikator Dinas target
indikator dan target indicator kinerja dan target Kesehatan minimal 1x,
pencapaian UKM pencapaian Kabupaten/Ko perhatikan
berdasarkan kinerja UKM. ta. penetapan
pedoman/acuan. target dan DO
Dokumen
YG HRS
Elemen Penilaian
yang perlu
disusun
2. Penanggung Pengumpulan data Hasil Lengkapi

jawab UKM bedasarkan pengumpulan data sesuai
Puskesmas dan indikator yang data indikator
Pelaksana ditetapkan. berdasarkan yang
mengumpulkan data indikator yang ditetapkan
berdasarkan ditetapkan. dan periode
indikator yang pengumpulan
ditetapkan. datanya
3. Kepala Analisis capaian Hasil analisis Lakukan

Puskesmas, untuk tiap pencapaian analisis lebih
Penanggung jawab indikator yang indikator tajam
UKM Puskesmas, ditetapkan. pencapaian terhadap hasil
dan Pelaksana kegiatan UKM. capaian
melakukan analisis indikator
terhadap capaian
indikator-indikator
yang telah
ditetapkan.
4. Kepala Tindak lanjut . Bukti

Puskesmas, terhadap hasil pelaksanaan
Penanggung jawab analisis tindak lanjut.
UKM Puskesmas, pencapaian
dan Pelaksana indikator
menindaklanjuti
hasil analisis dalam
bentuk upaya-upaya
perbaikan.
5. Hasil analisis dan Dokumentasi

tindak lanjut hasil analisis
didokumentasikan. dan tindak
lanjut terhadap
capaian kinerja
pan
yang disusun
mas tidak
, maupun
ram.
an, maupun
masyarakat
Reko
Sko
mend
r
asi
Reko
Sko
mend
r
asi
Reko
Sko
mend
r
asi
tan dilakukan
Penanggung
aran.
asaran
yarakat atau
kesehatan
Reko
Sko
mend
r
asi
Reko
Sko
mend
r
asi
esmas
dapat
um
Reko
Sko
mend
r
asi
Reko
Sko
mend
r
asi
kegiatan
n sesuai
nakan dengan
tan UKM
yarakat, maka
edoman dan
peten untuk
ikan kepada
Reko
Sko
mend
r
asi
kat, individu
kegiatan,
Reko
Sko
mend
r
asi
tan yang akan

eka, dan
entahapan,
Reko
Sko
mend
r
asi
mas
dividu yang
ntuk
an balik
Reko
Sko
mend
r
asi
Reko
Sko
mend
r
asi
iatan UKM
rencana.
g jawab,
aktu, dan
Reko
Sko
mend
r
asi
Reko
Sko
mend
r
asi
gung jawab
erja yang
Reko
Sko
mend
r
asi
k lanjut
erbaikan, baik
hendak
k menerima
an
Reko
Sko
mend
r
asi
Reko
Sko
mend
r
asi
gung jawab
n memenuhi
luasi dan
gan kebutuhan
n/Pedoman
esehatan
Reko
Sko
mend
r
asi
BAB V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat
Standar:
5.1. Tanggung jawab Pengelolaan UKM Puskesmas
Penanggung jawab UKM Puskesmas bertanggung jawab terhadap efektivitas dan efisiensi kegiatan pelaksanaan UKM Puskesmas
sejalan dengan tujuan UKM Puskesmas, tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas.
Kriteria:
5.1.1. Penanggung jawab UKM Puskesmas memenuhi persyaratan yang ditetapkan dan melakukan
peningkatan kompetensi agar dapat mengelola sesuai dengan tujuan yang harus dicapai.
Pokok Pikiran:
• Penanggung jawab UKM Puskesmas harus kompeten untuk mengelola UKM Puskesmas yang menjadi tanggung jawabnya, agar
upaya tersebut dikelola dan dilaksanakan tepat tujuan, tepat sasaran, dan tepat waktu. Penanggung jawab harus memenuhi persyarat
yang ditetapkan sesuai dengan pedoman yang menjadi acuan dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
• Upaya peningkatan kompetensi dapat dilakukan melalui pelatihan-pelatihan atau pendidikan yang dipersyaratkan sebagai Penangg
jawab.
Dokumen
YG HRS
DILIHAT
Kegiatan yang perlu Rekam Yang perlu Fakta
Dokumen DALAM
dilakukan untuk Dokumen lain implementasi dipersiapkan dan Rekom
Elemen Penilaian regulasi TELUSUR
memenuhi standar yang perlu dan bukti lain untuk Anali endasi
yang perlu RE
akreditasi disiapkan yang perlu reakreditasi sis
disusun AKREDIT
disiapkan ASI
1. Kepala Puskesmas SK Pedoman Review SK

menetapkan Kebijakan penyelenggara minimal 1x,
persyaratan persyaratan an UKM tetapkan
kompetensi kompetensi Puskesmas persyaratan
Penanggung jawab Penanggung kompetensi al
UKM Puskesmas jawab UKM latar belakang
sesuai dengan Puskesmas. pendidikan
pedoman formal, masa
penyelenggaraan kerja dan
UKM Puskesmas. pelatihan yang
harus dimiliki,
bukan
menyesuaikan
yang menjabat
2. Kepala Puskesmas SK Review SK min

menetapkan penetapan 1x
UKM Puskesmas jawab UKM
sesuai dengan
persyaratan
kompetensi.
Page 207
Dokumen
YG HRS
DILIHAT
Dokumen DALAM
yang perlu RE
disusun AKREDIT
disiapkan ASI
3. Kepala Puskesmas Analisis Hasil analisis Lakukan

melakukan analisis kompetensi kompetensi. analisa ulang
kompetensi terhadap terhadap terhadap PJ
Penanggung jawab penanggungjawab UKM
UKM Puskesmas. UKM puskesmas
oleh kepala
puskesmas
4. Kepala Puskesmas Rencana

menindaklanjuti hasil peningkatan
analisis kompetensi kompetensi.
tersebut untuk
peningkatan
kompetensi
Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
Kriteria:
5.1.2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana yang baru ditugaskan di Puskesmas h
mengikuti kegiatan orientasi pelaksanaan UKM Puskesmas agar memahami tugas pokok dan tanggung jawab.
Pokok Pikiran:
• Kegiatan orientasi diperlukan bagi Penanggung jawab dan pelaksana yang baru ditugaskan agar dapat memahami apa yang menja
tanggung jawab mereka, keterkaitan dengan UKM Puskesmas yang lain, maupun keterkaitan dengan keseluruhan tugas pokok dan
fungsi Puskesmas.
1. Kepala Puskesmas SK Review SK min

mewajibkan kebijakan 1x
Penanggung jawab Kepala
UKM Puskesmas Puskesmas
maupun Pelaksana tentang
yang baru ditugaskan kewajiban
untuk mengikuti mengikuti
kegiatan orientasi. program
orientasi.
2. Kepala Puskesmas Kerangka Sinkronkan

menetapkan kerangka acuan KAK dengan
acuan kegiatan program SK yang
orientasi untuk orientasi ditetapkan
Penanggung jawab yang contoh lama
maupun Pelaksana ditetapkan orientasi
yang baru ditugaskan. oleh Kepala
Puskesmas.
Page 208
Dokumen
YG HRS
DILIHAT
Dokumen DALAM
yang perlu RE
disusun AKREDIT
disiapkan ASI
3. Kegiatan orientasi Kegiatan orientasi SOP bukti Review SOP

untuk Penanggung penanggung jawab pelaksanaan pelaksanaan minimal 1x,
jawab dan Pelaksana dan pelaksana yang orientasi orientasi sinkronkan
yang baru ditugaskan baru ditugaskan (laporan dengan
dilaksanakan sesuai pelaksanaan kebijakan dan
dengan kerangka orientasi). KAK
acuan.
4. Kepala Puskesmas evaluasi dan tindak Hasil evaluasi Evaluasi

melakukan evaluasi lanjut terhadap dan tindak pelaksanaan
terhadap pelaksanaan pelaksanaan lanjut terhadap orientasi
kegiatan orientasi orientasi. pelaksanaan selama ini,
Penanggung jawab orientasi. misal waktu
UKM Puskesmas dan cukup/tidak,
Pelaksana yang baru metode
ditugaskan. bagaimana,
materi yang
diberikan?
Pemberi materi
dll
Kriteria:
5.1.3. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas menetapkan tujuan dan tata nil
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas yang dikomunikasikan kepada semua pihak yang terkait dan kepada sasaran
Pokok Pikiran:
• Agar UKM Puskesmas dapat dilaksanakan sesuai dengan pedoman dan memenuhi kebutuhan dan harapan sasaran, maka Kepala
Puskesmas perlu menetapkan tujuan yang mengacu pada pedoman yang ada.
• Tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas perlu disepakati bersama oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jaw
dan pelaksana, dengan memperhatikan tata nilai budaya yang berlaku di masyarakat.
• Tujuan dan tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan dikomunikasikan kepada lintas program dan lintas sektor terkait agar
mereka dapat optimal berperan dalam pelaksanaan kegiatan. Pihak terkait adalah sektor-sektor terkait yang ikut berperan dalam
penyelenggaraan UKM Puskesmas.
Page 209
Dokumen
YG HRS
DILIHAT
Dokumen DALAM
yang perlu RE
disusun AKREDIT
disiapkan ASI
1. Ada kejelasan Rapat untuk Tujuan, Review

tujuan, sasaran, dan merumuskan tujuan, sasaran, tata kembali tata
tata nilai dari tiap-tiap sasaran dan tata nilai UKM nilai, pastikan
UKM Puskesmas nilai yang dijadikan Puskesmas tertuang dalam
yang ditetapkan oleh acuan dalam tiap yang kerangka acuan
Kepala Puskesmas. penyelenggaraan dituangkan sebagai
UKM dalam pedoman
kerangka bahwa dalam
acuan program bekerja
kegiatan mengacu pada
UKM. tata nilai
puskesmas
2. Tujuan, sasaran, Sosialisasi tentang Bukti Sosialisasi,

dan tata nilai tersebut tujuan, sasaran, tata pelaksanaan komunikasikan
dikomunikasikan nilai. komunikasi tata nilai
kepada pelaksana, tujuan, kepada
sasaran, lintas sasaran dan pelaksana,
program dan lintas tata nilai sasaran, LP, LS
sektor terkait. kepada
pelaksana,
sasaran, lintas
program, dan
lintas sektor.
3. Dilakukan evaluasi
terhadap
penyampaian
Hasil evaluasi
informasi yang
dan tindak
diberikan kepada Pelaksanaan
lanjut terhadap
sasaran, pelaksana, evaluasi
sosialisasi
lintas program dan penyampaian
tujuan,
lintas sektor terkait informasi.
sasaran, dan
untuk memastikan
tata nilai.
informasi tersebut
dipahami dengan
baik.
Kriteria:
5.1.4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan,
pencapaian kinerja, pelaksanaan, dan penggunaan sumber daya, melalui komunikasi dan koordinasi yang efektif.
Pokok Pikiran:
Page 210
Dokumen
YG HRS
DILIHAT
Dokumen DALAM
yang perlu RE
disusun AKREDIT
disiapkan ASI
• Penanggung jawab UKM Puskesmas mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan dan dukungan bagi pelaksana dalam
melaksanakan tugas dan tanggung jawab. Arahan dapat dilakukan dalam bentuk pembinaan, pendampingan, pertemuan-pertemuan,
maupun konsultasi dalam pelaksanaan kegiatan.
• Komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas sektor diperlukan untuk keberhasilan pencapaian kinerja antara lain melalui
forum mini lokakarya, pertemuan koordinasi di kecamatan, maupun forum yang lain.
1. Penanggungjawab Pembinaan oleh Bukti Pertemuan

UKM Puskesmas Penanggung jawab. pelaksanaan UKM,
melakukan pembinaan konsultasi
pembinaan kepada
pelaksana dalam
melaksanakan
kegiatan.
2. Pembinaan Perencanaan, Bukti

meliputi penjelasan pelaksanaan pembinaan
tentang tujuan, pembinaan kepada yang berisi:
tahapan pelaksanaan pelaksana. penjelasan
kegiatan, dan teknis tentang
pelaksanaan kegiatan tujuan,
berdasarkan pedoman tahapan
yang berlaku. pelaksanaan
kegiatan, dan
tehnis
pelaksanaan
kegiatan
3. Pembinaan Rapat untuk Bukti

dilakukan secara menyepakati jadwal pelaksanaan
periodik sesuai pembinaan pembinaan
dengan jadwal yang dan jadwal
disepakati dan pada pelaksanaan
waktu-waktu tertentu pembinaan.
sesuai kebutuhan.
Page 211
Dokumen
YG HRS
DILIHAT
Dokumen DALAM
yang perlu RE
disusun AKREDIT
disiapkan ASI
4. Penanggung jawab Pertemuan / mini Kerangka Rencna/tahap

UKM Puskesmas lokakarya untuk acuan an
mengkomunikasikan mengkomunikasika pelaksanaan,
tujuan, tahapan n tujuan, tahapan, jadwal
pelaksanaan kegiatan, pelaksanaan kegiatan
penjadwalan kepada kegiatan, UKM, dan
lintas program dan penjadwalan kepada bukti
lintas sektor terkait. lintas program dan sosialisasi.
lintas sector terkait
5. Penanggung jawab Rapat koordinasi Bukti

UKM Puskesmas pelaksanaan lintas pelaksanaan
melakukan koordinasi program dan lintas koordinasi
dalam pelaksanaan sector terkait lintas
kegiatan kepada lintas program dan
program dan lintas lintas sektor.
sektor terkait.
6. Ada kejelasan Pertemuan Kerangka Sepakati peran

peran lintas program membahas peran acuan LP LS, ada
dan lintas sektor masing-masing masing- bukti
terkait yang lintas sektor masing kesepakatan
disepakati bersama program
dan sesuai pedoman memuat
penyelenggaraan peran lintas
UKM Puskesmas. program dan
lintas sector
terkait
7. Penanggung jawab Evaluasi dan tindak Bukti hasil

UKM Puskesmas lanjut pelaksanaan evaluasi dan
melakukan evaluasi komunikasi dan tindak lanjut
dan tindak lanjut koordinasi lintas pelaksanaan
terhadap pelaksanaan program komunikasi
komunikasi dan dan
koordinasi lintas koordinasi
program dan lintas lintas
sektor. program dan
lintas sektor.
Page 212
Dokumen
YG HRS
DILIHAT
Dokumen DALAM
yang perlu RE
disusun AKREDIT
disiapkan ASI
Kriteria:
5.1.5. Penanggung jawab UKM Puskesmas mengupayakan minimalisasi risiko pelaksanaan kegiat
terhadap lingkungan.
Pokok Pikiran:
• Pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas dapat menimbulkan risiko terhadap lingkungan. Risiko terhadap lingkungan perlu
diidentifikasi oleh Penanggung jawab dan Pelaksana untuk mengupayakan langkah-langkah pencegahan dan/atau minimalisasi risik
pelaksanaan kegiatan terhadap lingkungan.
• Yang termasuk risiko terhadap lingkungan adalah: gangguan terhadap kondisi fisik, seperti kebisingan, suhu, kelembaban,
pencahayaan, cuaca, bahan beracun/berbahaya, limbah medis, sampah infeksius.
1. Penanggung jawab identifikasi . Hasil Identifikasi dan

UKM Puskesmas kemungkinan identifikasi Analisis risiko
melakukan terjadinya risiko risiko terhadap terhadap semua
identifikasi terhadap lingkungan lingkungan kegiatan UKM
kemungkinan dan masyarakat dan (register risiko
terjadinya risiko dalam pelaksanaan masyarakat UKM), mulai
terhadap lingkungan kegiatan. akibat dari
dan masyarakat pelaksanaan identifikasi,
dalam pelaksanaan kegiatan analisis, RTL
kegiatan. UKM. TL, evaluasi
tidak hanya
terhadap
lingkungan dan
masyarakat
tetapi
2. Penanggung jawab Penanggung jawab . Hasil analisis output/outcome
UKM Puskesmas dan UKM Puskesmas risiko pun
pelaksana melakukan dan pelaksana diidentifikasi
analisis risiko. melakukan analisis misal
resiko pencapaian
cakupan,
dampak tidak
imunisasi,
3. Penanggung jawab Proses penyusunan Rencana ketidakteratura
UKM Puskesmas dan rencana pencegahan pencegahan n minum obat
pelaksana risiko. dan TB dll,
merencanakan upaya minimalisasi Lakukan
pencegahan dan risiko. minimal 1x
minimalisasi risiko. setahun atau
kalau ada
kebijakan/meto
de baru yang
mengharuskan
mengideintfika
si. Bukti
evaluasi dari
pelaksanaan
tiap kegiatan
Page 213
imunisasi,
ketidakteratura
n minum obat
Dokumen TB dll,
Lakukan YG HRS
minimal 1x DILIHAT
Dokumen setahun atau DALAM
memenuhi standar yang perlu dan bukti lain kalauuntuk
ada
RE
Anali endasi
yang perlu
akreditasi disiapkan yang perlu kebijakan/meto
reakreditasi
AKREDIT
sis
disusun
disiapkan de baru yang ASI
mengharuskan
mengideintfika
4. Penanggung jawab Penanggung jawab . Rencana si. Bukti
UKM Puskesmas dan UKM Puskesmas upaya evaluasi dari
pelaksana melakukan dan pelaksana pencegahan pelaksanaan
upaya pencegahan menyusun Rencana risiko dan tiap kegiatan
dan minimalisasi upaya pencegahan minimalisasis
risiko. risiko dan risiko dengan
minimalisasis risiko bukti
dengan bukti pelaksanaan.
pelaksanaan.
5. Penanggung jawab Penanggung jawab Hasil evaluasi .

UKM Puskesmas UKM Puskesmas terhadap
melakukan evaluasi dan pelaksana. upaya
terhadap upaya Melakukan evaluasi pencegahan
pencegahan dan terhadap upaya dan
minimalisasi risiko. pencegahan dan minimalisasi
minimalisasi risiko risiko
6. Jika terjadi Penanggung jawab Bukti Laporkan ada

kejadian yang tidak UKM Puskesmas pelaporan dan atau tidak
diharapkan akibat melaporkan kepada tindak lanjut. kejadan risiko
risiko dalam ka.puskesmas kalau ke Dinas
pelaksanaan kegiatan, ada Kejadian tidak Kesehatan
dilakukan diharapkan akibat Kab/Kota
minimalisasi akibat risiko.
risiko, dan kejadian
tersebut dilaporkan
oleh Kepala
Puskesmas kepada
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Kriteria:
5.1.6. Penanggung jawab UKM Puskesmas memfasilitasi pemberdayaan masyarakat dan sasaran
mulai dari perencanaan, pelaksanaan, sampai dengan evaluasi
Pokok Pikiran:
• Dalam upaya meningkatkan derajat kesehatan di wilayah kerja, perlu dilakukan fasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehat
dan pemberdayaan masyarakat yang merupakan salah satu fungsi Puskesmas. Fungsi tersebut tercermin dalam perencanaan dan
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
• Pemberdayaan masyarakat dapat dilakukan mulai dari pelaksanaan survei mawas diri, keterlibatan dalam perencanaan kegiatan,
monitoring dan evaluasi.
Page 214
Dokumen
YG HRS
DILIHAT
Dokumen DALAM
yang perlu RE
disusun AKREDIT
disiapkan ASI
• Dalam memfasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan dan pemberdayaan, dapat dilakukan komunikasi dengan berbagai
media yang tersedia di masyarakat, baik leaflet, brosur, lembar balik, dan pertemuan-pertemuan yang dilakukan dengan melibatkan
peran serta masyarakat.
• Kegiatan pemberdayaan masyarakat tersebut direncanakan dan dilaksanakan sesuai dengan kebijakan, kerangka acuan, dan prosed
yang jelas.
1. Kepala Puskesmas SK Kepala Review SK

menetapkan Puskesmas sudah pernah
kebijakan yang tentang dilakukan
mewajibkan kewajiban minimal 1x
dan Pelaksana UKM jawab UKM
Puskesmas untuk Puskesmas
memfasilitasi peran dan
serta masyarakat dan pelaksana
sasaran dalam survei untuk
mawas diri, memfasilitas
perencanaan, i peran serta
pelaksanaan, masyarakat.
monitoring dan
evaluasi pelaksanaan
UKM Puskesmas.
2. Penanggung jawab Rapat penyusunan Rencana, Review SOP Rencana

UKM Puskesmas rencana, kerangka kerangka khusus
menyusun rencana, acuan, dan prosedur acuan, SOP untuk
kerangka acuan, dan pemberdayaan pemberdayaan pemberdaya
prosedur masyarakat. masyarakat. an
pemberdayaan masyarakat
masyarakat. bukan
hanya
kegiatan
pemberdaya
an
masyarakat
yang rutin
dilakukan.
Page 215
Dokumen
YG HRS
DILIHAT
Dokumen DALAM
yang perlu RE
disusun AKREDIT
disiapkan ASI
3. Ada keterlibatan Rapat linsek SOP Dokumentasi Review SOP

masyarakat dalam membahas survey pelaksanaan pelaksanaan minimal 1x
survey mawas diri, mawas diri, SMD, SMD, dan
perencanaan, perencanaan, hasil SMD
pelaksanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan monitoring, dan
evaluasi pelaksanaan evaluasi
UKM Puskesmas. pelaksanaan UKM
Puskesmas.
4. Penanggung jawab Pelaksanaan SOP Review SOP

UKM Puskesmas komunikasi dengan komunikasi minimal 1x,
melakukan masyarakat dan dengan sinkronkan
komunikasi dengan sasaran UKM masyarakat dengan
masyarakat dan Puskesmas. dan sasaran mekanisme
sasaran, melalui UKM komunikasi
media komunikasi Puskesmas.
yang ditetapkan.
5. Adanya kegiatan pelaksanaan UKM Bukti Kaitkan dengan

dalam pelaksanaan Puskesmas yang perencanaan 5.2.1 EP 3.
UKM Puskesmas bersumber dari dan
yang bersumber dari swadaya pelaksanaan
swadaya masyarakat masyarakat serta UKM Optimalkan
serta kontribusi kontribusi swasta Puskesmas pemberdaayaan
swasta. (bentuk-bentuk yang masyarakat dan
UKBM maupun bersumber pihak swasta
CSR) dari swadaya dalam kegiatan
masyarakat/s UKM,
wasta. Identifikasi
Standar:
5.2. Perencanaan Kegiatan UKM Puskesmas
Perencanaan kegiatan UKM Puskesmas disusun berdasarkan perencanaan Puskesmas dan mengacu pada pedoman untuk memenuhi
kebutuhan dan harapan masyarakat.
Page 216
Dokumen
YG HRS
DILIHAT
Dokumen DALAM
yang perlu RE
disusun AKREDIT
disiapkan ASI
Kriteria:
5.2.1. Rencana kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas terintegrasi dengan rencana
pelaksanaan UKM Puskesmas yang lain, dan disusun melalui proses perencanaan Puskesmas dengan indikator kinerja yang jelas, da
mencerminkan visi, misi, dan tujuan Puskesmas.
Pokok Pikiran:
• Agar pelaksanaan UKM Puskesmas dapat dilaksanakan dengan lancar dan mencapai tujuan, perlu disusun rencana terintegrasi den
indikator kinerja yang jelas.
• Perencanaan UKM Puskesmas dilakukan secara terintegrasi melalui tahapan perencanaan Puskesmas, yaitu penyusunan Rencana
Usulan Kegiatan (RUK) untuk tahun anggaran mendatang, dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) untuk tahun berjalan.
• Penyusunan RUK perlu memperhatikan waktu pelaksanaan musrenbang desa dan musrenbang kecamatan.
• Anggaran untuk pelaksanaan kegiatan dapat bersumber dari APBN, APBD, peran serta swasta, dan swadaya masyarakat
1. Rencana untuk Rapat penyusunan RUK Kaitkan dengan

tahun mendatang RUK yang memuat Puskesmas 4.1.1, ada
terintegrasi dalam kejelasan kegiatan dengan rencana
RUK Puskesmas. tiap UKM kejelasan kegiatan UKM
kegiatan tiap yang
UKM. terintegrasi
dalam RUK
Puskesmas
2. Rencana untuk RPK

tahun berjalan Puskesmas,
terintegrasi dalam dengan
RPK Puskesmas. kejelasan
kegiatan tiap
UKM.
3. Ada kejelasan RUK dan

sumber pembiayaan RPK.
baik pada RUK
maupun RPK yang
bersumber dari
APBN, APBD,
swasta, dan swadaya
masyarakat.
Page 217
Dokumen
YG HRS
DILIHAT
Dokumen DALAM
yang perlu RE
disusun AKREDIT
disiapkan ASI
4. Kerangka Acuan Kerangka Perhatikan tata

tiap UKM Puskesmas acuan kegiatan nilai yang harus
disusun oleh tiap UKM. tertuang dalam
Penanggung jawab KAK tiap
UKM Puskesmas. kegiatan
5. Jadwal kegiatan Jadwal Kaitkan dengan

disusun oleh kegiatan tiap 4.2.1
Penanggung jawab UKM.
UKM Puskesmas dan
Pelaksana.
Kriteria:
5.2.2. Perencanaan kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas disusun berdasarkan kebutuhan
sasaran dan pihak-pihak terkait untuk peningkatan status kesehatan masyarakat.
Pokok Pikiran:
• Agar UKM Puskesmas diterima oleh masyarakat dan sesuai dengan kebutuhan sasaran, maka rencana pelaksanaan kegiatan perlu
memperhatikan hasil-hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat dan/atau sasaran.
1. Kajian kebutuhan Pelaksanaan kajian Hasil kajian Lakukan

masyarakat kebutuhan kebutuhan analisis
(community health masyarakat. masyarakat. terhadap hasil
analysis) dilakukan. IKH (misal
SMD, survei
PHBS, PISPK)
2. Kajian kebutuhan Pelaksanaan kajian Hasil kajian

dan harapan sasaran kebutuhan sasaran. kebutuhan dan
dilakukan harapan
sasaran.
3. Kepala Puskesmas, Analisis Hasil analisis

Penanggung jawab pembahasan hasil kajian
membahas hasil kajian. kebutuhan dan
kajian kebutuhan harapan
masyarakat, dan hasil masayarakat
kajian kebutuhan dan dan sasaran
harapan sasaran
dalam penyusunan
RUK.
Page 218
Dokumen
YG HRS
DILIHAT
Dokumen DALAM
yang perlu RE
disusun AKREDIT
disiapkan ASI
4. Kepala Puskesmas, Proses penyusunan RPK

Penanggung jawab RPK dengan Puskesmas.
UKM Puskesmas mempertimbangkan
membahas hasil hasil kajian.
kajian kebutuhan
masyarakat, dan hasil
kajian kebutuhan dan
harapan sasaran
dalam penyusunan
RPK.
5. Jadwal pelaksanaan Rapat membahas Jadwal Kesepakatan

kegiatan dilaksanakan jadwal kegiatan, pelaksanaan jadwal,
dengan disesuaikan dengan kegiatan pembahasan
memperhatikan usulan masyarakat. apakah sesuai bisa melalui
usulan masyarakat dengan usulan pertemuan.
atau sasaran. masyarakat/sa Kesepakatan
saran. perubahan
jadwal
kegiatan
Kriteria:
5.2.3. Perencanaan kegiatan yang sedang dilaksanakan dapat direvisi bila perlu, sesuai dengan
perubahan kebijakan pemerintah dan/atau perubahan kebutuhan masyarakat atau sasaran, serta usulan-usulan perbaikan yang rasion
Penanggung jawab wajib memonitor pencapaian kegiatan, dan proses pelaksanaan serta mengambil langkah tindak lanjut untuk
perbaikan.
Pokok Pikiran:
• Perubahan rencana kegiatan dimungkinkan apabila terjadi perubahan kebijakan pemerintah dan/atau perubahan kebutuhan masyar
dan sasaran, maupun hasil monitoring dan pencapaian kinerja.
• Perubahan rencana kegiatan dapat memperhatikan usulan-usulan dari pelaksana, lintas program, dan lintas sektor terkait.
• Revisi terhadap rencana harus dilakukan dengan alasan yang tepat sebagai upaya pencapaian yang optimal dari kinerja.
1. Penanggung jawab Pelaksanaan Hasil Tidak hanya

UKM Puskesmas monitoring monitoring bukti dokumen
melakukan tapi bukti
monitoring pelaksanaan
pelaksanaan kegiatan. kegiatan
terdokumentasi
(benar/tidak)
Page 219
Dokumen
YG HRS
DILIHAT
Dokumen DALAM
yang perlu RE
disusun AKREDIT
disiapkan ASI
2. Pelaksanaan Pelaksanaan SOP Bukti Review SOP

monitoring dilakukan monitoring. monitoring, pelaksanaan minimal 1x
dengan prosedur yang jadwal monitoring.
Ttidak hanya
jelas.
memonitor
pelaksanaan
tapi kebenaran
pelaksanaan.
Sinkronkan
jadwal dengan
pelaksanaan
monitoring
3. Dilakukan Rapat Pembahasan SOP bukti Review SOP

pembahasan terhadap hasil monitoring. pembahasan pembahasan, minimal 1x
hasil monitoring oleh hasil rekomendasi
Kepala Puskesmas, monitoring, hasil
Penanggung jawab pembahasan.
UKM Puskesmas dan
Pelaksana.
4. Dilakukan Rapat untuk Tindak lanjut Hasil Sesuaikan

penyesuaian rencana penyesuaian hasil penyesuaian perubahan
kegiatan oleh Kepala rencana kegiatan monitoring rencana pelaksanaan
Puskesmas, oleh Kepala disesuaikan kegiatan kegiatan
Penanggung jawab Puskesmas, dalam dengan
UKM Puskesmas, Penanggung jawab perencanaan prosedur yang
lintas program dan UKM Puskesmas, kegiatan. ditetapkan.
lintas sektor terkait lintas program dan Hasil
berdasarkan hasil lintas sektor terkait Penyusunan
monitoring, dan jika berdasarkan hasil rencana.
ada perubahan yang monitoring, dan jika
perlu dilakukan untuk ada perubahan yang
menyesuaikan dengan perlu dilakukan
kebutuhan dan untuk
harapan masyarakat menyesuaikan
atau sasaran. dengan kebutuhan
dan harapan
masyarakat atau
sasaran
Page 220
Dokumen
YG HRS
DILIHAT
Dokumen DALAM
yang perlu RE
disusun AKREDIT
disiapkan ASI
5. Pembahasan untuk Pertemuan / rapat SOP Bukti Review SOP

perubahan rencana membahas perubahan pembahasan perubahan
kegiatan dilakukan perubahan rencana rencana rencana
berdasarkan prosedur kegiatan. kegiatan. kegiatan
yang jelas. minimal 1x
Yang boleh
merubah
jadwal harus
dari masyarakat
6. Keseluruhan proses Dokumentasi Monitoring

dan hasil monitoring hasil terhadap proses
didokumentasikan. monitoring. pelaksanaan
kegiatan bukan
kinerja
program
7. Keseluruhan proses Dokumentasi Ada

dan hasil pembahasan proses dan dokumentasi
perubahan rencana hasil
kegiatan pembahasan.
didokumentasikan.
Standar:
5.3. Pengorganisasian Upaya Kesehatan
Masyarakat
Dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawab, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana dipandu dengan uraian tugas d
kewenangan yang jelas.
Kriteria:
5.3.1. Uraian tugas Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan Pelaksana ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
Pokok Pikiran:
• Agar Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana dapat melaksanakan tugas dan tanggung jawab dengan baik dalam menc
tujuan, perlu disusun uraian tugas yang jelas yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
• Uraian tugas meliputi tugas paling tidak berisi: tugas, tanggung jawab, dan kewenangan, dengan kejelasan tentang tugas pokok da
tugas integrasi.
• Uraian tugas harus dipahami oleh pengemban tugas.
Page 221
Dokumen
YG HRS
DILIHAT
Dokumen DALAM
yang perlu RE
disusun AKREDIT
disiapkan ASI
1. Ada uraian tugas Dokumen Review

Penanggung jawab uraian tugas kembali uraian
UKM Puskesmas Penanggung tugas PJ dan
yang ditetapkan oleh jawab. pelaksana
Kepala Puskesmas. UKM
2. Ada uraian tugas Dokumen Kewenangan

Pelaksana yang uraian tugas cukup di PJ
ditetapkan oleh pelaksana. UKM
Kepala Puskesmas.
3. Uraian tugas berisi Kelengkapan Tugas

tugas, tanggung isi uraian integrasi=tugas
jawab, dan tugas tambahan
kewenangan.
4. Uraian tugas Kelengkpan Urian tugas

meliputi tugas pokok isi uraian dikaitkan
dan tugas integrasi. tugas dengan
perlindunagn
petugas
5. Uraian tugas Pelaksanaan Bukti

disosialisasikan sosialisasi uraian pelaksanaan
kepada pengemban tugas kepada sosialisasi
tugas petugas uraian tugas.
6. Dokumen uraian Bukti

tugas didistribusikan pendistribusia
kepada pengemban n uraian
tugas. tugas.
7. Uraian tugas Pelaksanaan Bukti

disosialisasikan sosialisasi uraian pelaksanaan
kepada lintas program tugas kepada lintas sosialisasi
terkait. program terkait urairan tugas
pada lintas
program.
Kriteria:
5.3.2. Penanggung jawab dan pelaksana UKM Puskesmas melaksanakan tugas dan tanggung jawa
sesuai dengan uraian tugas.
Page 222
Dokumen
YG HRS
DILIHAT
Dokumen DALAM
yang perlu RE
disusun AKREDIT
disiapkan ASI
Pokok Pikiran:
• Pelaksanaan tugas dan tanggung jawab sesuai uraian tugas akan menjamin pelaksanaan program sesuai dengan pedoman dan
mencapai hasil kinerja yang diharapkan.
• Pelaksanaan tugas sesuai dengan uraian tugas memberikan jaminan hukum bagi Penanggung jawab dan Pelaksana.
1. Kepala Puskesmas Monitoring Hasil Monitoring

melakukan pelaksanaan uraian monitoring berjenjang
monitoring terhadap tugas oleh Kepala pelaksanaan terhadap
Penanggung jawab Puskesmas. uraian tugas. pelaksanaan
UKM Puskesmas uraian tugas
dalam melaksanakan bukan
tugas berdasarkan pelaksanaan
uraian tugas. kegiatan
sebagai tugas
2. Penanggung jawab Monitoring Hasil

UKM Puskesmas pelaksanaan uraian monitoring.
melakukan tugas oleh
monitoring terhadap Penanggung jawab
pelaksana dalam UKM Puskesmas
melaksanakan tugas
berdasarkan uraian
tugas.
3. Jika terjadi Kepala Puskesmas Bukti tindak

penyimpangan melakukan tindak lanjut.
terhadap pelaksanaan lanjut terhadap hasil
uraian tugas oleh monitoring.
Penanggung jawab
UKM Puskesmas,
Kepala Puskesmas
melakukan tindak
lanjut terhadap hasil
monitoring.
Page 223
Dokumen
YG HRS
DILIHAT
Dokumen DALAM
yang perlu RE
disusun AKREDIT
disiapkan ASI
4. Jika terjadi Tindak lanjut hasil Bukti tindak

penyimpangan monitoring uraian lanjut.
terhadap pelaksanaan tugas.
uraian tugas oleh
pelaksana,
Penanggung jawab
UKM Puskesmas
melakukan tindak
monitoring.
Kriteria:
5.3.3.Uraian tugas dikaji ulang secara reguler dan jika perlu dilakukan perubahan
Pokok Pikiran:
• Untuk menyesuaikan dengan perkembangan kebutuhan masyarakat dan/atau sasaran program serta perubahan regulasi, uraian tuga
Penanggung jawab dan Pelaksana perlu dikaji ulang secara periodik.
1. Periode untuk SK Kepala Review SK
melakukan kajian Puskesmas minimal 1x,
ulang terhadap uraian tentang jelas periode
tugas ditetapkan oleh kajian ulang kajian ulang
Kepala Puskesmas. uraian tugas, uraian tugas
SOP kajian
ulang uraian
tugas.
2. Dilaksanakan Pelaksanaan Bukti

kajian ulang terhadap tinjauan ulang pelaksanaan
uraian sesuai dengan terhadap uraian kajian ulang
waktu yang tugas dan Hasil
ditetapkan oleh tinjauan
penangung jawab dan ulang.
pelaksana.
3. Jika berdasarkan Proses dan Uraian tugas

hasil kajian perlu Pelaksanaan revisi yang direvisi.
dilakukan perubahan uraian tugas.
terhadap uraian tugas,
maka dilakukan revisi
terhadap uraian tugas.
Page 224
Dokumen
YG HRS
DILIHAT
Dokumen DALAM
yang perlu RE
disusun AKREDIT
disiapkan ASI
4. Perubahan uraian Ketetapan

tugas ditetapkan oleh hasil revisi
Kepala Puskesmas uraian tugas.
berdasarkan usulan
dari Penanggung
jawab UKM
Puskesmas sesuai
hasil kajian.
Standar:
5.4. Komunikasi dan Koordinasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas membina komunikasi dan tata hubungan kerja lintas program dan lintas sektor untuk pelaksan
dan pencapaian hasil yang optimal.
Kriteria:
5.4.1. Penanggung jawab UKM Puskesmas membina tata hubungan kerja dengan pihak terkait b
lintas program, maupun lintas sektoral.
Pokok Pikiran:
• Upaya peningkatan derajat kesehatan masyarakat tidak dapat hanya dilakukan oleh sektor kesehatan sendiri, program kesehatan pe
didukung oleh sektor di luar kesehatan, demikian juga pembangunan berwawasan kesehatan harus dipahami oleh sektor terkait.
• Pembinaan, komunikasi, dan koordinasi perlu ditetapkan dengan prosedur yang jelas, melalui mekanime lokakarya mini bulanan
untuk lintas program, dan lokakarya mini tribulan untuk lintas sektor, atau mekanisme koordinasi yang lain.
1. Kepala Puskesmas Melakukan Pedoman Hasil Kaitkan dengan
bersama dengan Identifikasi pihak penyelenggara identifikasi 5.1.4
Penanggung jawab terkait dalam UKM an UKM pihak terkait
UKM Puskesmas Puskesmas. Puskesmas. dan peran
mengidentifikasi masing-
pihak-pihak terkait masing.
baik lintas program
maupun lintas sektor
untuk berperan serta
aktif dalam
pengelolaan dan
pelaksanaan UKM
Puskesmas.
2. Penanggung jawab Melakukan Uraian peran

UKM Puskesmas Identifkasi peran lintas program
bersama dengan lintas lintas program. untuk tiap
program program
mengidentifikasi Puskesmas.
peran masing-masing
lintas program terkait.
Page 225
Dokumen
YG HRS
DILIHAT
Dokumen DALAM
yang perlu RE
disusun AKREDIT
disiapkan ASI
3. Penanggung jawab Melakukan Uraian peran

UKM Puskesmas Identifkasi peran lintas sektor
bersama dengan lintas lintas sector dalam untuk tiap
sektor pertemuan program
mengidentifikasi lokakakrya mini Puskesmas.
peran masing-masing
4. Peran lintas Kerangka

program dan lintas acuan program
sektor memuat peran
didokumentasikan lintas program
dalam kerangka dan lintas
acuan. sektor.
5. Komunikasi lintas Pertemuan lintas Bukti

program dan lintas program dan lintas pelaksanaan
sektor dilakukan sector sebagai pertemuan
melalui pertemuan upaya untuk lintas
lintas program dan melakukan program dan
pertemuan lintas komunikasi dan lintas sektor.
sektor. koordinasi
Kriteria:
5.4.2. Dilakukan komunikasi dan koordinasi yang jelas dalam pengelolaan UKM Puskesmas
Pokok Pikiran:
• Proses maupun hasil pengelolaan program dikomunikasikan oleh Penanggung jawab kepada pelaksana serta lintas program dan lin
sektor terkait agar ada kesamaan persepsi untuk efektivitas pelaksanaan program.
1. Kepala Puskesmas SK Kepala Review SK dan

menetapkan Puskesmas SOP min 1x
kebijakan dan dan SOP
prosedur komunikasi tentang
dan koordinasi mekanisme
program. komunikasi
dan
koordinasi
program.
Page 226
Dokumen
YG HRS
DILIHAT
Dokumen DALAM
1. Kepala Puskesmas yang
SK perlu
Kepala RE
menetapkan disusun
Puskesmas AKREDIT
disiapkan ASI
kebijakan dan dan SOP
prosedur komunikasi tentang
dan koordinasi mekanisme Sesuaikan
program. komunikasi dengan
dan mekanisme di
koordinasi puskesmas
program. dalam
berkomunikasi
dan koordinasi
bisa dengan
langsung /
tidaklangsung,
al melalui
konsultasi,
arahan,
bimbingan
melalui
pertemuan,
rapat, apel,
briefing,
medsos.
2. Penanggung jawab Melakukan Bukti Bukti

UKM Puskesmas komunikasi lintas pelaksanaan pelaksanaan
melakukan program dan lintas komunikasi komunikasi LP
komunikasi kepada sektor. lintas LS yang
pelaksana, lintas program dan dilakukan
program terkait, dan lintas sektor. ssesuai
lintas sektor terkait. mekanisme
yang ditetapkan
3. Penanggung jawab Melaksanakan Bukti Bukti

UKM Puskesmas dan koordinasi antara pelaksanaan pelaksanaan
pelaksana melakukan Penanggung jawab koordinasi.
koordinasi untuk tiap UKM Puskesmas,
kegiatan dalam pelaksana program,
pelaksanaan UKM lintas program,
Puskesmas kepada lintas sektor.
lintas program terkait,
lintas sektor terkait,
dan sasaran.
Page 227
Dokumen
YG HRS
DILIHAT
Dokumen DALAM
yang perlu RE
disusun AKREDIT
disiapkan ASI
4. Penanggung jawab Melakukan Hasil evaluasi,

UKM Puskesmas evaluasi terhadap rencana tindak
melakukan evaluasi pelaksanaan lanjut, dan
terhadap pelaksanaan koordinasi lintas tindak lanjut
koordinasi dalam program dan lintas terhadap
pelaksanaan kegiatan. sektor. pelaksanaan
koordinasi
lintas program
dan lintas
sektor.
Standar:
5.5. Kebijakan dan Prosedur Pengelolaan
Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
Kriteria:
5.5.1. Peraturan, kebijakan, kerangka acuan, prosedur pengelolaan UKM Puskesmas yang menja
acuan pengelolaan dan pelaksanaan ditetapkan, dikendalikan dan didokumentasikan.
Pokok Pikiran:
• Agar pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas sesuai dengan tujuan dan pentahapan yang direncanakan, maka harus jelas
peraturan, kebijakan, kerangka acuan, prosedur yang dijadikan sebagai acuan.
• Peraturan perundangan dan pedoman-pedoman sebagai dokumen eksternal yang digunakan sebagai acuan, kebijakan, kerangka ac
dan prosedur yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas harus didokumentasikan.
• Format-format dokumen yang digunakan dalam pengelolaan UKM Puskesmas harus ditetapkan.
• Kegiatan pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas harus dicatat. Catatan hasil pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesm
harus dikendalikan.
• Pengendalian dokumen meliputi: penomoran, tanggal terbit, catatan tentang revisi, pemberlakuan, dan tanda tangan Kepala
Puskesmas.
1. Kepala Puskesmas SK Kepala Review SK,

menetapkan Puskesmas SOP minimal
peraturan, kebijakan, dan SOP 1x
dan prosedur yang pengelolaan
menjadi acuan dan
pengelolaan dan pelaksanaan
pelaksanaan UKM masing-
Puskesmas. masing
UKM Page 228
Dokumen
YG HRS
DILIHAT
Dokumen DALAM
1. Kepala Puskesmas yang
SK perlu
Kepala RE
menetapkan disusun
Puskesmas AKREDIT
disiapkan ASI
peraturan, kebijakan, dan SOP
dan prosedur yang pengelolaan
menjadi acuan dan Menginventaris
pengelolaan dan pelaksanaan dan
pelaksanaan UKM masing- menetapkan
Puskesmas. masing pedoman
UKM eksternal
Puskesmas. sebagai
pedoman
UKM,
dokumen
regulasi
internal juga
direview
2. Peraturan, Panduan Review

kebijakan, prosedur, Pengendalia Panduan
dan format-format n dokumen pengendalian
dokumen yang Kebijakan dokumen, bisa
digunakan dan SOP. terintegrasi
dikendalikan. dengan
panduan
penyusunan
dokumen
3. Peraturan SOP Bukti Review SOP

perundangan dan Pengendalia pelaksanaan minimal 1x
pedoman-pedoman n dokumen pengendalian Mereview dan
yang menjadi acuan eksternal. dokumen
melengkapi
dikendalikan sebagai eskternal
dokumen
dokumen eksternal.
eksternal
terbaru baik
pusat maupun
daerah,
4. Catatan atau SOP dan Review SOP

rekaman yang bukti minila 1x
merupakan hasil Penyimpana
pelaksanaan kegiatan n dan
disimpan dan pengendalia
dikendalikan. n arsip
perencanaan
dan
penyelengga
raan UKM
Puskesmas.
Page 229
Dokumen
YG HRS
DILIHAT
Dokumen DALAM
4. Catatan atau yang
SOP perlu
dan RE
rekaman yang disusun
bukti AKREDIT
disiapkan ASI
merupakan hasil Penyimpana
pelaksanaan kegiatan n dan
disimpan dan pengendalia Mereview hasil
dikendalikan. n arsip pelaksanaan
perencanaan kegatan selama
dan ini
penyelengga
raan UKM
Puskesmas.
Kriteria:
5.5.2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur evaluasi kepatuhan terhadap peratura
kerangka acuan, prosedur dalam pengelolaan dan pelaksanaan Upaya Puskesmas.
Pokok Pikiran:
• Agar sasaran dan tujuan yang telah ditetapkan dicapai dengan optimal, maka pengelola dan pelaksana perlu mematuhi segala keten
• Kepatuhan terhadap ketentuan yang berlaku perlu dimonitor dan dievaluasi sesuai dengan kebutuhan.
1. Kepala Puskesmas Melakukan SK Kepala Hasil Review SK
menetapkan Monitoring Puskesmas monitoring minimal 1x
kebijakan monitoring pengelolaan dan tentang pengelolaan Pastikan
kesesuaian pelaksanaan UKM monitoring dan monitoring
pengelolaan dan Puskesmas sesuai pengelolaan pelaksanaan
tidak hanya
pelaksanaan UKM kerangka acuan, dan UKM
terhadap
Puskesmas terhadap rencana dan pelaksanaan Puskesmas.
pelaksanaan
peraturan, pedoman, prosedur. UKM
bisa sampai ke
kerangka acuan, Puskesmas. dampak,
rencana kegiatan, dan
prosedur pelaksanaan
kegiatan. Kaitkan dengan
5.5.1 EP 1
2. Kepala Puskesmas SOP jadwal Bukti Review SOP

menetapkan prosedur monitoring, monitoring pelaksanaan min 1x
monitoring. monitoring. Jadwal sinkron
dengan SOP
3. Penanggung jawab Sosialisasi

UKM Puskesmas kebijakan dan
memahami kebijakan prosedur
dan prosedur monitoring
monitoring.
Page 230
Dokumen
YG HRS
DILIHAT
Dokumen DALAM
yang perlu RE
disusun AKREDIT
disiapkan ASI
4. Penanggung jawab Pelaksanaan Hasil

UKM Puskesmas monitoring. monitoring.
melaksanakan
monitoring sesuai
dengan ketentuan
yang berlaku.
5. Kebijakan dan Evaluasi terhadap Hasil evaluasi Review SK

prosedur monitoring kebijakan dan terhadap SOP tia tahun
dievaluasi setiap prosedur kebijakan dan
tahun. monitoring. prosedur
monitoring.
Kriteria:
5.5.3. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja UKM Puskesmas y
dilaksanakan oleh Penanggung jawab.
Pokok Pikiran:
• Agar sasaran dan tujuan yang telah ditetapkan tercapai secara optimal, maka kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM
Puskesmas perlu melakukan evaluasi kinerja
• Ketentuan yang berupa kebijakan dan prosedur penilaian kinerja perlu ditetapkan untuk memperlancar kegiatan penilaian kinerja t
tiap UKM Puskesmas
1. Kepala Puskesmas SK evaluasi Review SK

menetapkan kinerja SOP minimal
kebijakan evaluasi UKM 1x
kinerja tiap UKM
Puskesmas. Pastikan PKP
sudah dibuat
dan dikirimkan
ke Dinas
Kesehatan.
Page 231
Dokumen
YG HRS
DILIHAT
Dokumen DALAM
yang perlu RE
disusun AKREDIT
disiapkan ASI
2. Kepala Puskesmas SOP Dinas

menetapkan prosedur evaluasi Kesehatan
evaluasi kinerja. kinerja. memberikan
feedback
kepada
puskesmas
terhadap
evaluasi kinerja
yang sudah
dibuat
3. Penanggung jawab Sosialisasi

UKM Puskesmas kebijakan dan
memahami kebijakan prosedur evaluasi
dan prosedur evaluasi kinerja kepada
kinerja. penanggung jawab
UKM
4. Penanggung jawab Pelaksanaan SOP Manfaatkan

UKM Puskesmas evaluasi kinerja. evaluasi hasil kinerja
melaksanakan kinerja, hasil bisa untuk
evaluasi kinerja evaluasi. pemetaan kaji
secara periodik sesuai banding
dengan ketentuan program selain
yang berlaku. bisa juga
menjadi dasar
pemberian
reward kepada
puskesmas
berdasarkan
kategori kinerja
yang dicapai
5. Kebijakan dan Hasil evaluasi

prosedur evaluasi terhadap
terhadap UKM kebijakan dan
Puskesmas tersebut prosedur
dievaluasi setiap evaluasi UKM
tahun. Puskesmas.
Standar:
5.6. Akuntabilitas pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas
Page 232
Dokumen
YG HRS
DILIHAT
Dokumen DALAM
yang perlu RE
disusun AKREDIT
disiapkan ASI
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas menunjukkan akuntabiltas dalam pengelolaan dan pelaksanaan program
Kriteria:
5.6.1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan monitoring terhada
UKM Puskesmas secara periodic
Pokok Pikiran:
• Monitoring dalam proses pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas perlu dilakukan secara periodik oleh Kepala Puskesmas
Penanggung jawab UKM Puskesmas untuk menjaga agar pelaksanaan kegiatan sesuai dengan kerangka acuan dan rencana yang
disusun, dan mencapai sasaran dan target yang ditetapkan.
1. Kepala Puskesmas Pelaksanaan SOP Bukti Review SOP

dan Penanggung monitoring. monitoring pelaksanaan
jawab UKM kesesuaian monitoring
Puskesmas proses
melakukan pelaksanaan
monitoring sesuai program
dengan prosedur yang kegiatan
ditetapkan. UKM.
2. Hasil monitoring Tindak lanjut hasil rencana tindak Hasil dan

ditindaklanjuti untuk monitoring lanjut bukti tindak
perbaikan dalam lanjut hasil
pengelolaan dan monitoring.
pelaksanaan kegiatan.
3. Hasil monitoring Dokumentasi

dan tindak lanjut hasil
perbaikan monitoring
didokumentasikan. dan tindak
lanjut.
Kriteria:
5.6.2. Penanggung jawab UKM Puskesmas menunjukkan akuntabilitas dalam mengelola dan
melaksanakan UKM Puskesmas, dan memberikan pengarahan kepada pelaksana sesuai dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan
Puskesmas.
Pokok Pikiran:
• Akuntabilitas merupakan bentuk tanggung jawab Penanggung jawab dalam melaksanakan kegiatan, sesuai dengan rencana yang
disusun.
• Akuntabilitas ditunjukkan dalam pencapaian kinerja dengan menggunakan indikator-indikator yang telah ditetapkan dalam Penilai
Kinerja Puskesmas (PKP). Penanggung jawab mempunyai kewajiban untuk mempertanggung jawabkan pencapaian kinerja kepada
Kepala Puskesmas dan melakukan tindak lanjut untuk perbaikan.
Page 233
Dokumen
YG HRS
DILIHAT
Dokumen DALAM
yang perlu RE
disusun AKREDIT
disiapkan ASI
• Penanggungjawab UKM Puskesmas mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan pada pelaksana untuk menjamin keberhasil
program.
1. Penanggung jawab Pertemuan Bukti Kaitkan dengan
UKM Puskesmas pengarahan kepada pelaksanaan 5.1.4
memberikan arahan pelaksana untuk pengarahan
kepada pelaksana pelaksanaan kepada
untuk pelaksanaan kegiatan. pelaksana.
kegiatan.
2. Penanggung jawab Melakukan Kajian Bukti

UKM Puskesmas pencapaian kinerja. pelaksanaan
melakukan kajian kajian.
secara periodik
terhadap pencapaian
kinerja.
3. Penanggung jawab Membuar rencana Bukti

UKM Puskesmas Tindak lanjut hasil pelaksanaan
bersama pelaksana penilaian kinerja. tindak lanjut.
melakukan tindak
penilaian kinerja.
4. Hasil kajian dan Dokumentasi

tindak lanjut hasil kajian
didokumentasikan dan
dan dilaporkan pelaksanaan
kepada Kepala tindak lanjut.
Puskesmas.
5. Dilakukan Pertemuan Bukti

pertemuan untuk membahas hasil pelaksanaan
membahas hasil penilaian kinerja pertemuan
penilaian kinerja penilaian
bersama dengan kinerja.
Kepala Puskesmas.
Kriteria:
5.6.3. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan pertemuan penilaia
kinerja secara periodic
Pokok Pikiran:
Page 234
Dokumen
YG HRS
DILIHAT
Dokumen DALAM
yang perlu RE
disusun AKREDIT
disiapkan ASI
• Kepala Puskesmas bersama Penanggung jawab UKM Puskesmas perlu melakukan penilaian terhadap pencapaian kinerja secara
periodik, paling sedikit dua kali setahun.
• Penilaian kinerja dimaksudkan untuk menunjukkan akuntabilitas dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas, dan
melakukan perbaikan jika hasil penilaian kinerja tidak mencapai target yang diharapkan.
• Penilaian tersebut dilakukan dalam rapat Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
1. Kepala Puskesmas Melakukan Hasil Penilaian

dan Penanggung Penilaian kinerja. penilaian kinerja
jawab UKM (Rapat Tinjauan kinerja. program UKM
Puskesmas Manajemen)
melakukan penilaian
kinerja sesuai dengan
kebijakan dan
prosedur penilaian
kinerja.
2. Dilaksanakan pertemuan Kerangka bukti Review SOP

pertemuan penilaian membahas penilaian acuan, SOP pelaksanaan
kinerja paling sedikit kinerja. pertemuan pertemuan.
dua kali setahun. penilaian
kinerja
(RTM),
3. Hasil penilaian Melaporkan hasil Bukti tindak

kinerja penilaian kinerja ke lanjut,
ditindaklanjuti, dinas kesehatan laporan ke
didokumentasikan, Dinas
dan dilaporkan. Kesehatan
Kabupaten/K
ota.
Standar:
5.7. Hak dan kewajiban sasaran
Ada kejelasan hak dan kewajiban sasaran
Page 235
Dokumen
YG HRS
DILIHAT
Dokumen DALAM
yang perlu RE
disusun AKREDIT
disiapkan ASI
Kriteria:
5.7.1. Hak dan kewajiban sasaran ditetapkan dan disosialisasikan kepada sasaran serta semua pihak
yang terkait, dan dilaksanakan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
Pokok Pikiran:
• Upaya Kesehatan Masyarakat dilaksanakan bertujuan untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat melalui kegiatan-kegiata
yang berfokus pada kebutuhan masyarakat pada umumnya, dan sasaran pada khususnya.
• Hak dan kewajiban sasaran harus ditetapkan, dan menjadi pertimbangan dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas,
sehingga terwujud proses pemberdayaan masyarakat sesuai dengan tujuan Puskesmas.
1. Kepala Puskesmas SK hak dan Review SK

menetapkan hak dan kewajiban
kewajiban sasaran sasaran.
sesuai dengan
kerangka acuan.
2. Hak dan kewajiban Sosialisasi hak dan SOP Ada di lokasi

sasaran kewajiban sasaran. sosialisasi pelayanan
dikomunikasikan hak dan
kepada sasaran, kewajiban
pelaksana, lintas sasaran.
program dan lintas
sektor terkait.
Kriteria:
5.7.2. Ada aturan yang jelas yang mengatur perilaku Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana dalam proses pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan. Aturan tersebut mencerminkan tata nilai, visi, misi, dan tujuan
Puskesmas serta tujuan dari masing-masing UKM Puskesmas.
Pokok Pikiran:
• Perlu disusun aturan yang mengatur perilaku Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana yang sesuai dengan tata nilai, vis
misi, tujuan Puskesmas, serta tujuan dari masing-masing UKM Puskesmas.
• Adanya aturan tersebut akan mengarahkan Penanggung jawab dan Pelaksana dalam memberikan pelayanan kepada sasaran.
Page 236
Dokumen
YG HRS
DILIHAT
Dokumen DALAM
yang perlu RE
disusun AKREDIT
disiapkan ASI
• Aturan tersebut merupakan bagian dari peraturan internal Puskesmas
1. Kepala Puskesmas Pertemuan yang SK aturan, Review SK

menentukan aturan, membahas Aturan, tata nilai,
tata nilai dan budaya tata nilai, budaya budaya
dalam pelaksanaan dalam pelaksanaan dalam
UKM Puskesmas UKM Puskesmas pelaksanaan
yang disepakati UKM
bersama dengan Puskesmas.
Penanggung jawab
UKM Puskesmas dan
Pelaksana.
2. Penanggung jawab Sosialisasi aturan,

UKM Puskesmas dan tata nilai / budaya
Pelaksana memahami dalam
aturan tersebut. penyelenggaraan
UKM
3. Penanggung jawab Pelaksanaan aturan,

UKM Puskesmas dan tata nilai, dan
Pelaksana budaya dalam
melaksanakan aturan penyelenggaraan
tersebut. UKM Puskesmas.
Monitoring dan .
evaluasi terhadap
pelaksanaan aturan
4. Penanggung jawab Tindak lanjut jika Bukti tindak

UKM Puskesmas pelaksanaan tidak lanjut.
melakukan tindak sesuai dengan
lanjut jika pelaksana aturan, tata nilai,
melakukan tindakan dan budaya.
yang tidak sesuai
dengan aturan
tersebut.
Page 237
kesmas
lakukan
a, agar
persyaratan
Penanggung
Rekom
Skor
endasi
10
10
Page 238
Rekom
Skor
endasi
10
10
esmas harus
ng menjadi
kok dan
10
10
Page 239
Rekom
Skor
endasi
10
10
n tata nilai
Kepala
ggung jawab,
it agar
alam
Page 240
Rekom
Skor
endasi
10
10
10
an,
Page 241
Rekom
Skor
endasi
m
temuan,
melalui
10
10
Page 242
Rekom
Skor
endasi
10
10
Page 243
Rekom
Skor
endasi
an kegiatan
sasi risiko
10
10
10
Page 244
Rekom
Skor
endasi
10
10
10
sasaran
kesehatan
dan
giatan,
Page 245
Rekom
Skor
endasi
berbagai
libatkan
n prosedur
10
Page 246
Rekom
Skor
endasi
10
10
10
kesmas
emenuhi
Page 247
Rekom
Skor
endasi
a
g jelas, dan
grasi dengan
Rencana
.
10
10
10
Page 248
Rekom
Skor
endasi
10
10
butuhan
an perlu
10
10
10
Page 249
Rekom
Skor
endasi
10
10
ngan
ng rasional.
untuk
n masyarakat
10
Page 250
Rekom
Skor
endasi
10
10
10
Page 251
Rekom
Skor
endasi
10
10
10
tan
n tugas dan
h Kepala
am mencapai
pokok dan
Page 252
Rekom
Skor
endasi
10
10
ung jawab
Page 253
Rekom
Skor
endasi
dan
10
10
Page 254
Rekom
Skor
endasi
10
aian tugas
10
Page 255
Rekom
Skor
endasi
pelaksanaan
k terkait baik
ehatan perlu
kait.
bulanan
10
10
Page 256
Rekom
Skor
endasi
10
10
10
m dan lintas
10
Page 257
Rekom
Skor
endasi
10
10
10
Page 258
Rekom
Skor
endasi
10
g menjadi
s jelas
angka acuan
Puskesmas
n Kepala
Page 259
Rekom
Skor
endasi
10
10
10
10
Page 260
Rekom
Skor
endasi
10
peraturan,
ala ketentuan
10
10
Page 261
Rekom
Skor
endasi
10
esmas yang
KM
kinerja tiap-
10
Page 262
Rekom
Skor
endasi
10
10
10
10
Page 263
Rekom
Skor
endasi
n program
g terhadap
kesmas dan
yang
10
10
10
dan
juan
a yang
m Penilaian
a kepada
Page 264
Rekom
Skor
endasi
eberhasilan
10
10
10
10
10
penilaian
Page 265
Rekom
Skor
endasi
secara
an
laksana.
10
10
10
Page 266
Rekom
Skor
endasi
mua pihak
n-kegiatan
esmas,
dan
uan
nilai, visi,
n.
Page 267
Rekom
Skor
endasi
Page 268
Bab VI. Sasaran Kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat
Standar:
6.1. Perbaikan kinerja masing-masing UKM Puskesmas konsisten dengan tata nilai, visi, mis
tujuan Puskesmas, dipahami dan dilaksanakan oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana yang
ditunjukkan dalam sikap kepemimpinan.
Kriteria:
6.1.1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana, bertanggung jaw
dalam membudayakan perbaikan kinerja secara berkesinambungan, konsisten dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas
Pokok Pikiran:
• Peningkatan mutu dan kinerja memerlukan peran serta aktif baik Kepala Puskemas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, Pelaksa
dan pihak-pihak terkait, sehingga perencanaan dan pelaksanaan perbaikan mutu dapat terwujud dan memberikan kepuasan pada sas
Dokumen
YG HRS
Kegiatan yang perlu Rekam Yang perlu DILIHAT
Dokumen Fakta
dilakukan untuk Dokumen implementasi dipersiapkan DALAM
Elemen Penilaian lain yang dan
memenuhi standar regulasi yang dan bukti lain untuk TELUSUR
perlu analisis
akreditasi perlu disusun yang perlu reakreditasi REAKRED
disiapkan ITASI
disiapkan
1. Ada komitmen Pertemuan Bukti bukti-bukti Komitmen

Kepala Puskesmas, penggalangan adanya proses pada
Penanggung jawab komitmen untuk pernyataa pertemuan, perbaikan
UKM Puskesmas dan meningkatkan mutu n penggalangan kinerja
Pelaksana untuk dan kinerja pelayanan komitmen komitmen,
meningkatkan kinerja (baik manajerial, bersama bukti-bukti
pengelolaan dan UKM, maupun UKP). untuk upaya
pelaksanaan kegiatan Komitmen meningkat peningkatan
UKM Puskesmas ditunjukkan juga kan kinerja
secara dengan adanya kinerja melalui
berkesinambungan. kegiatan pertemuan- diterapkannya
pertemuan untuk PDCA dalam
membahas kinerja kegiatan
dan upaya untuk UKM
memperbaikinya
dengan mengikuti
siklus PDCA untuk
masing-masing
program UKM
Page 269
Dokumen
YG HRS
Dokumen Fakta
perlu analisis
disiapkan ITASI
disiapkan
2. Kepala Puskesmas Kebijakan

menetapkan mutu
kebijakan Puskesmas dan
peningkatan kinerja Keselamatan
dalam pengelolaan Pasien,
dan pelaksanaan memuat
UKM Puskesmas. didalamnya
kebijakan
tentang
peningkatan
kinerja dalam
pengelolaan
dan
pelaksanaan
UKM.
3. Kepala Puskesmas Pada saat pertemuan SK Kepala Kaitkan

menetapkan tata nilai penggalangan Puskesmas review SK di
dalam pengelolaan komitmen pada tentang tata 5.7.2
dan pelaksanaan tingkat puskesmas nilai dalam
kegiatan. agar juga disepakati pengelolaan
tata nilai dalam dan
pengelolaan dan pelaksanaan
pelaksanaan kegiatan kegiatan
baik manajerial, pelayanan
UKM maupun UKP puskesmas
sebagai tata nilai
yang dibudayakan di
puskesmas dalam
pelayanan
Page 270
Dokumen
YG HRS
Dokumen Fakta
perlu analisis
disiapkan ITASI
disiapkan
4. Penanggung jawab Sosialisasi tentang Rekam

UKM Puskesmas dan kebijakan mutu kegiatan
Pelaksana memahami puskesmas dan pelaksanaan
upaya perbaikan keselamatan pasien sosialisasi
kinerja dan tata nilai dan tata nilai kebijakan
yang berlaku dalam mutu
pelaksanaan kegiatan puskesmas
UKM Puskesmas. dan
keselamatan
pasien dan
tata nilai
5. Penanggung jawab Pertemuan enyusunan Rencana Rekaman Perbaikan

UKM Puskesmas rencana program program mutu kegiatan kinerja
menyusun rencana mutu puskesmas dan puskesmas dan pertemuan kaitkan
perbaikan kinerja keselamatan pasien, keselamatan penyusunan dengan
yang merupakan yang di dalamnya pasien, yang rencana mutu/tata
bagian terintegrasi juga memuat rencana didalamnya program mutu nilai
dari perencanaan perbaikan utu/kinerja memuat puskesmas
mutu Puskesmas. masing-masing UKM rencana dan
perbaikan keselamatan
mutu/kinerja pasien
UKM
6. Penanggung jawab Pertemuan pada Bukti-bukti Inovasi

UKM Puskesmas masing-masing inovasi terhadap
memberikan peluang penanggung jawab program pencapaian
inovasi kepada dan pelaksana kegiatan kinerja
pelaksana, lintas masing-masing UKM untuk
program, dan lintas program UKM untuk menyelesaika
sektor terkait untuk membahsan masalah, n masalah
perbaikan kinerja analisis, rencana melalui siklus
pengelolaan dan perbaikan dan tindak PDCA
pelaksanaan UKM lanjut melalui siklus
Puskesmas. PDCA, dengan
memperhatikan
masukan dari pihak
terkait
Kriteria:
6.1.2. Penanggung jawab UKM Puskesmas melaksanakan perbaikan kinerja secara
berkesinambungan, tercermin dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan
Pokok Pikiran:
Page 271
Dokumen
YG HRS
Dokumen Fakta
perlu analisis
disiapkan ITASI
disiapkan
• Upaya perbaikan kinerja perlu dievaluasi apakah mencapai target dari indikator-indikator yang ditetapkan. Hasil penilaian kinerj
disampaikan kepada Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Manajemen Mutu
1. Penanggung jawab Pertemuan untuk Bukti Lakukan

UKM Puskesmas pembahasan kinerja pertemuan pembahasan
bersama pelaksana UKM dan tindak pembahasan kinerja
melakukan pertemuan lanjutnya kinerja dan
membahas kinerja upaya
dan upaya perbaikan perbaikan.
yang perlu dilakukan.
2. Penilaian kinerja Pelaksanaan penilaian SK Kepala Bukti Review SK

dilakukan kinerja dengan Puskesmas pengumpulan kaitkan 4.3.1
berdasarkan menggunakan tentang Indikator
indikator-indikator indicator-indikator indikator yang penilaian
kinerja yang yang ditetapkan digunakan kinerja dan
ditetapkan untuk dalam kebijakan untuk penilaian hasil-hasilnya.
masing-masing UKM kinerja UKM,
Puskesmas mengacu dan acuan yang
kepada Standar digunakan.
Pelayanan Minimal Kebijakan ini
Kabupaten/Kota, dan dapat disatukan
Kebijakan Dinas dalam satu
Kesehatan kebijakan
Kabupaten/Kota. tentang
indicator
kinerja
pelayanan
puskesmas
yang meliputi
kinerja
manajerial,
kinerja UKM,
dan kinerja
UKP
Page 272
Dokumen
YG HRS
Dokumen Fakta
perlu analisis
disiapkan ITASI
disiapkan
3. Penanggung jawab Komitmen untuk Bukti-bukti

UKM Puskesmas dan meningkatkan kinerja hasil
Pelaksana ditunjukkan dengan pertemuan
menunjukkan pelaksanaan siklus masing-
komitmen untuk PDCA di semua masing
meningkatkan kinerja program UKM program
secara UKM untuk
berkesinambungan. membahas
capaian
kinerja,
analisis, dan
tindak
lanjutnya
melalui siklus
PDCA
4. Penanggung jawab Penyusunan rencana Rencana

UKM Puskesmas perbaikan perbaikan
bersama dengan berdasarkan hasil kinerja
Pelaksana menyusun monitoring dan berdasarkan
rencana perbaikan penilaian kinerja hasil
kinerja berdasarkan monitoring/eva
hasil monitoring dan luasi kinerja
penilaian kinerja. untuk masing-
masing
program UKM
5. Penanggung jawab Pelaksanaan Bukti

UKM Puskesmas perbaikan kinerja pelaksanaan
bersama dengan untuk masing-masing perbaikan
pelaksana melakukan program UKM kinerja untuk
perbaikan kinerja masing-
secara masing
berkesinambungan. program
UKM
Kriteria:
6.1.3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana bertanggung jawab dan menunjukkan peran serta mere
dalam memperbaiki kinerja dengan memberikan pelayanan yang lebih baik kepada sasaran.
Pokok Pikiran:
Page 273
Dokumen
YG HRS
Dokumen Fakta
perlu analisis
disiapkan ITASI
disiapkan
• Sesuai dengan prinsip perbaikan mutu dan kinerja yang berfokus pada pelanggan, maka semua pihak diharapkan berperan serta da
upaya perbaikan kinerja. Kegiatan pemberdayaan pihak terkait tidak hanya terbatas pada pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas, t
juga terhadap upaya perbaikan mutu. Pihak terkait dapat dilibatkan dalam memberikan masukan, ide-ide yang diperoleh dari surve
maupun keterlibatan langsung dalam pertemuan-pertemuan yang dilakukan dalam upaya perbaikan kinerja, dan ikut berperan dalam
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
1. Keterlibatan lintas Pertemuan Bukti

program dan lintas minilokakarya lintas pelaksana
sektor terkait dalam program dan an
pertemuan minilokakarya lintas pertemuan
monitoring dan sector untuk monitorin
evaluasi kinerja. membahas capaian g dan
kinerja puskesmas evaluasi
(periode diserahkan kinerja
kepada puskesmas yang
masing-masing). melibatka
n lintas
program
dan lintas
terkait.
2. Lintas program dan Pertemuan Bukti-bukti

lintas sektor terkait minilokakarya saran inovatif
memberikan saran- monitoring dan dari lintas
saran inovatif untuk evluasi kineraj untuk program dan
perbaikan kinerja. memperoleh masukan lintas sector
dari lintas program yang
atau lintas sector atau ditunjukkan
forum-forum dari notulen
komunikasi lain pertemuan
(misalnya sms, lokakarya
whatsapp, kotak mini atau
saran, dsb) forum lain
untuk
menggalang
masukan dari
lintas program
atau lintas
sector
Page 274
Dokumen
YG HRS
Dokumen Fakta
perlu analisis
disiapkan ITASI
disiapkan
3. Lintas program dan Keterlibatan lintas Bukti

lintas sektor terkait program maupun keterlibatan
berperan aktif dalam lintas sector dalam
penyusunan rencana berbentuk partisipasi penyusunan
perbaikan kinerja. dalam pertemuan rencana
monitoring dan perbaikan
evaluasi sekaligus kinerja.
menyusun rencana
tindak lanjut untuk
perbaikan
4. Lintas program dan Keterlibatan lintas Bukti-bukti

lintas sektor terkait program dan lintas keterlibatan
berperan aktif dalam sector sesuai dengan dalam
pelaksanaan peran lintas sector pelaksanaan
perbaikan kinerja. dan lintas program perbaikan
yang telah kinerja dan
diidentifikasi (pada pelaksanaan
standar administrasi kegiatan
dan manajemen), dan UKM
hasil kesepakatan
pada waktu
penyusunan rencana
perbaikan
Kriteria:
6.1.4. Ada upaya memberdayakan sasaran untuk berperan serta dalam memperbaiki kinerja.
Pokok Pikiran:
• Sesuai dengan prinsip perbaikan mutu dan kinerja yang berfokus pada pelanggan, maka sasaran dan masyarakat diharapkan berpe
serta dalam upaya perbaikan mutu dan kinerja. Kegiatan pemberdayaan pengguna dan masyarakat tidak hanya terbatas pada kegiata
pelaksanaan UKM Puskesmas, tetapi juga terhadap upaya perbaikan mutu. Masyarakat dapat dilibatkan dalam memberikan masuka
yang diperoleh dari survei, maupun keterlibatan langsung dalam pertemuan-pertemuan yang dilakukan dalam upaya perbaikan mutu
kinerja
Page 275
Dokumen
YG HRS
Dokumen Fakta
perlu analisis
disiapkan ITASI
disiapkan
1. Dilakukan survei Survei untuk Panduan dan Bukti Melakukan

untuk memperoleh memperoleh masukan instrumen pelaksanaan upaya
masukan dari tokoh dari tokoh survei, survei untuk perbaikan
masyarakat, lembaga masyarakat, lembaga memperoleh kinerja dengan
melibatkan
swadaya masyarakat swadaya masyarakat masukan dari
sasaran,
dan/atau sasaran dan/atau sasaran tokoh masyarakat/to
dalam upaya untuk dalam upaya untuk masyarakat, ma/LSM untuk
perbaikan kinerja. perbaikan kinerja. LSM, dapat
dan/atau memberikan
sasaran. masukan/ide
dalam
perbaikan
kinerja bisa
dengan
angket/instrum
en. melalui
pertemuan/tata
p muka dengan
tujuan
memperoleh
masukan
tentang
perbaikan
kinerja
2. Dilakukan Pertemuan bersama Bukti

pertemuan bersama dengan tokoh pelaksanaan
dengan tokoh masyarakat, lembaga pertemuan
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat, dengan tokoh
swadaya masyarakat kader, dan/atau masyarakat,
dan/atau sasaran sasaran untuk LSM, sasaran
untuk memberikan memberikan masukan kegiatan
masukan perbaikan perbaikan kinerja. UKM untuk
kinerja. (pertemuan ini tidak memperoleh
dilakukan sendiri- masukan.
sendiri, tetapi
sebaikan dilakukan
untuk memperoleh
masukan untuk semua
pelayanan yang
disediakan puskesmas
baik UKM maupun
UKP
Page 276
Dokumen
YG HRS
Dokumen Fakta
perlu analisis
disiapkan ITASI
disiapkan
3. Ada keterlibatan Pertemuan Bukti

tokoh masyarakat, monitoring dan keterlibatan
lembaga swadaya evaluasi lintas dalam
masyarakat dan/atau program dan lintas penyusunan
sasaran dalam sector agar juga rencana
perencanaan dihadiri oleh perbaikan
perbaikan kinerja. perwakilan tokoh kinerja,
masyarakat, kader, rencana (plan
LSM dan/atau of action)
sasaran, yang perbaikan
sekaligus menyusun program
rencana perbaikan kegiatan
(pada periode yang UKM.
mana dari pertemuan
tersebut yang
mengundang tokoh
masyarakat, LSM,
sasaran, ditentukan
oleh Puskesmas, tidak
harus setiap
pertemuan
menghadirkan
mereka)
4. Ada keterlibatan Dalam pelaksanaan Bukti

tokoh masyarakat, perbaikan melibatkan keterlibatan
lembaga swadaya tokoh masyarakat, dalam
masyarakat dan/atau LSM dan sasaran, pelaksanaan
sasaran dalam sesuai peran masing- perbaikan
pelaksanaan kegiatan masing kinerja.
perbaikan kinerja.
Kriteria:
6.1.5.Kegiatan perbaikan kinerja masing-masing UKM Puskesmas didokumentasikan
Pokok Pikiran:
• Seluruh rangkaian kegiatan perbaikan kinerja mulai dari monitoring dan penilaian kinerja, analisis kinerja, penyusunan rencana
perbaikan, pelaksanaan perbaikan dan evaluasi terhadap kegiatan perbaikan kinerja perlu didokumentasikan untuk menunjukkan
kesinambungan proses perbaikan kinerja dan merupakan sarana pembelajaran bagi Penanggung jawab, pelaksana, lintas program da
1. Kepala Puskesmas SK Kepala Review SK,

menetapkan Puskesmas, SOP
kebijakan dan SOP
prosedur pendokumentas
pendokumentasian ian kegiatan
Page 277
kegiatan perbaikan perbaikan
Dokumen
YG HRS
Dokumen Fakta
Elemen Penilaian dan
memenuhi standar regulasi yang lain yang dan bukti lain untuk TELUSUR
perlu analisis
1. Kepala Puskesmas akreditasi SK Kepala
perlu disusun yang perlu reakreditasi REAKRED
menetapkan Puskesmas, disiapkan ITASI
disiapkan
kebijakan dan SOP
prosedur pendokumentas Pendokument
pendokumentasian ian kegiatan asian
kegiatan perbaikan perbaikan perbaikan
kinerja. kinerja. kinerja harus
jelas
2. Kegiatan perbaikan Dokumentasi

kinerja kegiatan
didokumentasikan perbaikan
sesuai prosedur yang kinerja.
ditetapkan.
3. Kegiatan perbaikan Sosialisasi kegiatan Bukti

kinerja perbaikan kinerja sosialisasi
disosialisasikan pada pelaksana lintas kegiatan
kepada pelaksana, program, lintas perbaikan
lintas program dan sektor. kinerja kepada
lintas sektor terkait. pelaksana,
lintas program
dan lintas
sektor.
Kriteria:
6.1.6. Puskesmas melakukan kaji banding (benchmarking) dengan Puskesmas lain tentang kinerja UKM Puskesma
Pokok Pikiran:
• Bila dimungkinkan kegiatan kaji banding pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas dengan Puskesmas lain. Kegiatan kaji
banding merupakan kesempatan untuk belajar dari pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas di Puskesmas yang lain, dan akan
memberi manfaat bagi kedua belah pihak untuk perbaikan.
1. Kepala Puskesmas Perenanaan Rencana kaji Lakukan kaji
bersama dengan kajibanding (rencana banding banding
Penanggung jawab kajibanding kinerja pelaksanaan kinerja.
UKM Puskesmas sebaiknya sudah UKM
menyusun rencana dibahas pada waktu Puskesmas.
kaji banding. minilokakarya
penyusunan RPK,
kapan dan
bagaiamana kegiatan
kajibanding dengan Page 278
Dokumen
YG HRS
1. Kepala Puskesmas Kegiatan yang perlu
Perenanaan Rencana kaji Rekam Yang perlu DILIHAT
Dokumen Fakta
bersama dengan dilakukan(rencana
kajibanding untuk banding
Dokumen implementasi dipersiapkan DALAM
Penanggung jawab memenuhikinerja
kajibanding standar pelaksanaan
regulasi yang dan bukti lain untuk TELUSUR
perlu analisis
UKM Puskesmas akreditasi
sebaiknya sudah UKM
perlu disusun yang perlu reakreditasi REAKRED
menyusun rencana dibahas pada waktu Puskesmas. disiapkan ITASI
disiapkan
kaji banding. minilokakarya
penyusunan RPK, Dinas
kapan dan Kesehatan
bagaiamana kegiatan memberikan
kajibanding dengan arahan
puskesmas lain akan tentang hasil
dilaksnakan PKP tiap
(kajibanding tidak Puskesmas
harus dilakukan sebagai
dengan mengunjungi arahan kaji
puskesmas lain, banding
meskipun jika kinerja.
dilaksanakan dengan
mengunjungi
puskesmas lain juga
diperbolehkan)
Buat KAK
Kaji banding
2. Kepala Puskesmas Penyusunan rencana Instrumen Buat

bersama dengan kajibanding. kaji instrumen
Penanggung jawab banding (daftar yg
UKM Puskesmas dan (misalnya akan digali)
Pelaksana menyusun form sebagai
instrumen kaji perbandin sarana pada
banding. gan saat kaji
kinerja banding
antar
puskesmas
yang
disusun
bersama
dengan
beberapa
puskesmas
mitra
kajibandin
g)
Page 279
Dokumen
YG HRS
Dokumen Fakta
perlu analisis
disiapkan ITASI
disiapkan
3. Penanggung jawab Pelaksanaan kegiatan Bukti

UKM Puskesmas kaji banding. pelaksanaan
bersama dengan kaji banding
Pelaksana melakukan kinerja dengan
kegiatan kaji banding. puskesmas
lain.
4. Penanggung jawab Pertemuan Rencana Buat KAK

UKM Puskesmas pembahasan hasil perbaikan Kaji banding
bersama dengan kajibanding kinerja pelaksana
Pelaksana dengan puskesmas an
mengidentifikasi lain untuk meng program
peluang perbaikan identifikasi peluang kegiatan
berdasarkan hasil kaji perbaikan, dan proses UKM
banding yang perencanaan berdasar
dituangkan dalam perbaikan. hasil kaji
rencana perbaikan banding.
kinerja.
5. Penanggung jawab Pelaksanaan . Bukti

UKM Puskesmas perbaikan kinerja pelaksanaan
bersama dengan berdasarkan hasil kaji perbaikan
Pelaksana melakukan banding kinerja
perbaikan kinerja. berdasarkan
hasil
kajibanding
6. Penanggung jawab Evaluasi kegiatan kaji . Hasil evaluasi Evaluasi

UKM Puskesmas banding kegiatan kaji terhadap
melakukan evaluasi banding. kegiatan kaji
kegiatan kaji banding. bandng
Page 280
Dokumen
YG HRS
Dokumen Fakta
perlu analisis
disiapkan ITASI
disiapkan
7. Penanggung jawab Pelaksanaan evaluasi Hasil evaluasi Evaluasi

UKM Puskesmas perbaikan kinerja perbaikan terhadap
melakukan evaluasi sesudah kegiatan kaji kinerja perbaikan
terhadap perbaikan banding. sesudah kinerja
kinerja setelah kegiatan kaji setelah
dilakukan kaji banding. dilakukan
banding. perbaikan
hasil dari kaji
banding
Page 281
ai, visi, misi dan
ana yang
nggung jawab
uskesmas
as, Pelaksana
an pada sasaran.
Rekom Sko
endasi r
Page 282
Rekom Sko
endasi r
Page 283
Rekom Sko
endasi r
Page 284
Rekom Sko
endasi r
aian kinerja
Page 285
Rekom Sko
endasi r
serta mereka
Page 286
Rekom Sko
endasi r
ran serta dalam

uskesmas, tetapi
h dari survei,
peran dalam
Page 287
Rekom Sko
endasi r
pkan berperan
ada kegiatan
kan masukan
baikan mutu dan
Page 288
Rekom Sko
endasi r
Page 289
Rekom Sko
endasi r
rencana
njukkan
program dan
Page 290
Rekom Sko
endasi r
Puskesmas.
atan kaji
in, dan akan
Page 291
Rekom Sko
endasi r
Page 292
Rekom Sko
endasi r
Page 293
Rekom Sko
endasi r
Page 294
LAYANAN KLINIS YANG BERORIENTASI PASIEN (LKBP)
Standar:
7.1. Pr
Pendaftaran Pasien.
Proses pendaftaran pasien memenuhi kebutuhan pelanggan dan didukung oleh sarana dan lingkungan yang memadai.
Kriteria :
7.1.1
Prosedur pendaftaran dilaksanakan dengan efektif dan efisien dengan memperhatikan kebutuhan pelanggan
Pokok Pikiran:
• Kebutuhan pasien perlu diperhatikan, diupayakan dan dipenuhi sesuai dengan misi dan sumber daya yang tersedia di Puskesmas.
Keterangan yang didapat tentang kebutuhan pasien dapat diperoleh pada saat pendaftaran. Jika kebutuhan pasien tidak dapat dipenu
maka dapat dilakukan rujukan ke fasilitas kesehatan yang lebih tinggi. Keselamatan pasien dan petugas sudah harus diperhatikan se
pertama pasien kontak dengan Puskesmas, dengan demikian prosedur pendaftaran sudah mencerminkan penerapan upaya keselama
pasien, terutama dalam identifikasi pasien.
Dokumen
Kegiatan yang Yang
Rekam Fakta Yang perlu
perlu dilakukan Dokumen perlu
dan dipersiapkan Rekomen
Elemen Penilaian untuk memenuhi Dokumen lain yang implementasi dilihat
regulasi yang dan bukti lain Analisi untuk dasi
persyaratan perlu oleh
perlu disusun yang perlu s reakreditasi
standar akreditasi disiapkan surveior
disiapkan
1. Tersedia SK Kepala Review dan

prosedur Puskesmas revisi jika perlu
pendaftaran. tentang SOP
Kebijakan pendaftaran
Pelayanan
Klinis (mulai
dari
pendaftaran
sampai
dengan
pemulangan
dan rujukan)
SOP
pendaftaran
2. Tersedia bagan Bagan alur Pastikan bagan

alur pendaftaran. pendaftara alur pendaftaran
n sesuai dengan
yang
dilaksanakan
3. Petugas Sosialisasi SOP Bukti Sosialisasi

mengetahui dan pendaftaran pada pelaksanaan pemahaman
mengikuti prosedur petugas sosialisasi, prosedur pada
tersebut. bukti petugas
pelaksanaan
monitoring
kepatuhan
thd prosedur
Page 295
pendaftaran
Dokumen
Kegiatan yang Yang
3. Petugas persyaratan regulasi yang dan bukti lain Analisi Sosialisasi
Bukti
untuk
oleh
dasi
perlu s reakreditasi
mengetahui dan standar akreditasi perlu disusun disiapkan pelaksanaan
yang perlu pemahaman surveior
mengikuti prosedur disiapkan
sosialisasi, prosedur pada
tersebut. bukti petugas
Monitoring dan pelaksanaan
evaluasi monitoring
pelaksanaan kepatuhan
prosedur thd prosedur
pendaftaran pendaftaran
4. Pelanggan Sosialisasi Papan alur Bukti Sosialisasi pada

mengetahui dan prosedur pasien, pelaksanaan pasien/pengunju
mengikuti alur pendaftaran pada brosur, sosialisasi, ng
yang ditetapkan. pasien. leaflet,
Penyediaan media poster, dsb
informasi
pendaftaran
5. Terdapat cara Survei pelanggan Panduan/pr Hasil-hasil Survei kepuasan

mengetahui bahwa atau mekanisme osedur survey pelanggan tahun
pelanggan puas lain (misalnya survey lalu dan tahun
terhadap proses kotak saran, sms, pelanggan berjalan
pendaftaran. dsb) untuk
mengetahui
kepuasan
pelanggan, hasil
survei pelanggan
6. Terdapat tindak Pertemuan Bukti Tindak lanjut

lanjut jika pembahasan pelaksanaan hasil survei
pelanggan tidak terhadap hasil pertemuan pelanggan tahun
puas survey dan pembahasan lalu dan tahun
complain hasil survey berjalan
pelanggan dan dan complain
pelaksanaan pelanggan
tindak lanjut
Bukti
pelaksanaan
tindak lanjut
Page 296
Dokumen
Kegiatan yang Yang
disiapkan
7. Keselamatan Pelaksanaan SOP Pastikan

pelanggan terjamin pendaftaran identifikasi identifikasi
di tempat dengan pasien pasien
pendaftaran. memperhatikan dilakukan
ketepatan identitas dengan benar
pasien. pada proses
Identifikasi di pendaftaran
tempat
pendaftaran
minimal dengan
identifikasi
verbal, dengan
menggunakan dua
cara identifikasi
yang relative tidak
berubah
Kriteria:
7.1.2. Informasi tentang pendaftaran tersedia dan terdokumentasi pada waktu pendaftaran
Pokok Pikiran:
• Pasien membutuhkan informasi yang jelas di tempat pendaftaran, oleh karena itu informasi pendaftaran harus tersedia dengan jela
yang dapat dengan mudah diakses dan dipahami oleh pasien. Penyediaan informasi kepada pasien memperhatikan latar belakang bu
dan bahasa yang dimiliki oleh pasien.
1. Tersedia media Media Pastikan

informasi tentang informasi informasi ttg
pendaftaran di di tempat pendaftaran
tempat pendaftaran pendaftara updated
n
2. Semua pihak Evaluasi ttg Hasil Pastikan

yang penyampaian evaluasi ketersediaan
membutuhkan informasi terhadap informasi sesuai
informasi pendaftaran penyampaian kebutuhan
pendaftaran kepada pasien informasi di pasien/pengunju
memperoleh (evaluasi dapat tempat ng
informasi sesuai dilakukan melalui pendaftaran
dengan yang survey)
dibutuhkan
Page 297
Dokumen
Kegiatan yang Yang
disiapkan
3. Pelanggan dapat (Masukkan juga SOP Brosur, Pastikan

memperoleh dalam survey: penyampaian leaflet, ketersediaan
informasi lain pendapat informasi. poster, informasi sesuai
tentang sarana pelanggan dalam ketersediaa kebutuhan
pelayanan, antara hal memperoleh n informasi pasien/pengunju
lain tarif, jenis informasi lain jika tentang ng
pelayanan, rujukan, dibutuhkan) sarana
ketersediaan pelayanan,
tempat tidur untuk antara lain
Puskesmas tarif, jenis
perawatan/rawat pelayanan,
inap dan informasi rujukan,
lain yang ketersediaa
dibutuhkan n tempat
tidur untuk
Puskesmas
perawatan/
rawat inap
dan
informasi
lain yang
dibutuhkan
4. Pelanggan Proses pemberian Logbook Sediakan

mendapat informasi di (catatan) logbook
tanggapan sesuai tempat tanggapan tanggapan
yang dibutuhkan pendaftaran. petugas ketika diminta
ketika meminta Evauasi terhadap ketika informasi oleh
informasi kepada tanggapan petugas diminta pelanggan.
petugas akan permintaan informasi Hasil evaluasi
infromasi oleh tahun lalu dan
pelanggan tahun berjalan
Page 298
4. Pelanggan Proses pemberian
mendapat informasi di
tanggapan sesuai tempat
yang dibutuhkan pendaftaran.
ketika meminta Evauasi terhadap Dokumen
informasi kepada tanggapan petugas
petugas Kegiatan
akan yang
permintaan Yang
perlu dilakukan
infromasi Dokumen perlu
Elemen Penilaian untuk memenuhi Dokumen implementasi dan dipersiapkan
dilihat
Rekomen
lain yang
persyaratan regulasi yang dan bukti lain Analisi untuk
oleh
dasi
perlu s reakreditasi
standar akreditasi perlu disusun disiapkan
yang perlu surveior
disiapkan
Hasil
evaluasi
terhadap
tanggapan
petugas atas
permintaan
informasi
5. Tersedia Ketersediaan Pastikan semua

informasi tentang informasi MOU masih
kerjasama dengan tentang berlaku
fasilitas rujukan fasilitas
lain rujukan,
MOU dengan
tempat
rujukan
6. Tersedia Ketersediaan
informasi tentang informasi
bentuk kerjasama tentang
dengan fasilitas bentuk
rujukan lain kerjasama
dengan
fasilitas
rujukan lain
Kriteria:
7.1.3. Hak dan kewajiban pasien, keluarga, dan petugas dipertimbangkan dan diinformasikan pada s
pendaftaran.
Pokok Pikiran:
• Pimpinan Puskesmas bertanggung jawab atas kebijakan pemberian pelayanan kepada pasien. Pimpinan Puskesmas harus mengeta
dan mengerti hak dan kewajiban petugas, pasien dan keluarganya, serta tanggung jawab Puskesmas sesuai dengan undang-undang d
peraturan yang berlaku. Kemudian pimpinan wajib mengarahkan untuk memastikan agar seluruh petugas bertanggung jawab melind
hak dan kewajiban tersebut. Untuk melindungi secara efektif dan mengedepankan hak pasien, pimpinan bekerja sama dan berusaha
memahami tanggung jawab mereka dalam hubungannya dengan komunitas yang dilayani, sedangkan petugas yang melayani dijami
akan memperoleh hak dan melaksanakan kewajibannya sebagaimana ditetapkan.
• Hak pasien dan keluarga merupakan salah satu elemen dasar dari proses pelayanan di Puskesmas, yang melibatkan petugas, Puske
pasien dan keluarga. Oleh karena itu, kebijakan dan prosedur harus ditetapkan dan dilaksanakan untuk menjamin bahwa petugas
Puskesmas yang terkait dalam pelayanan pasien memberi respons terhadap hak pasien dan keluarga, ketika mereka melayani pasien
pasien tersebut perlu dipahami baik oleh pasien maupun oleh petugas yang memberikan pelayanan, oleh karena itu pasien perlu
mendapatkan informasi tentang hak dan kewajiban pasien sejak proses pendaftaran.
Page 299
Dokumen
Kegiatan yang Yang
disiapkan
1. Hak dan Informasi Pastikan

kewajiban tentang hak ketersediaan
pasien/keluarga dan informasi ttg
diinformasikan kewajiban hak dan
selama proses pasien/kelu kewajiban
pendaftaran dengan arga dalam pasien
cara dan bahasa bentuk
yang dipahami oleh flyer,
pasien papan
dan/keluarga pengumuna
n, poster,
dsb
(Catatan:
acuan UU
No.
36/2009
tentang
Kesehatan,
UU No.
44/2009
tentang
Rumah
Sakit
2. Hak dan Sosialisasi hak Bukti Sosialisasikan

kewajiban dan kewajiban pelaksanaan hak dan
pasien/keluarga pasien pada sosialisasi kewajiban
diperhatikan oleh karyawan. pasien pada
petugas selama Pelaksanaan petugas
proses pendaftaran penyampaian
informasi tentang
hak dan kewajiban
pasien
Page 300
Dokumen
Kegiatan yang Yang
disiapkan
3. Terdapat upaya Sosialisasi hak SOP Sosialisasikan

agar dan kewajban penyampaian hak dan
pasien/keluarga pasien. hak dan kewajiban
dan petugas Penyampaian hak kewajiban pasien pada
memahami hak dan dan kewajiban pasien pasien
kewajiban masing- pasien pada saat kepada
masing pasien mendaftar pasien dan
petugas,
bukti-bukti
pelaksanaan
penyampaian
informasi
4. Pendaftaran Persyaratan Pastikan

dilakukan oleh kompetensi kompetensi
petugas yang petugas, petugas sesuai
terlatih dengan pola persyaratan
ketenagaan,
memperhatikan kompetensi
dan
hak-hak pasien/ kesesuaian
keluarga pasien terhadap
persyaratan
kompetensi
dan pola
ketenagaan,
pelatihan
yang diikuti
5. Terdapat kriteria Persyaratan Review dan jika

petugas yang kompetensi perlu revisi
bertugas di ruang petugas persyaratan
pendaftaran pendaftara kompetensi
n petugas
pendaftaran
6. Petugas tersebut Proses Lakukan

bekerja dengan pendaftaran evaluasi kinerja
efisien, ramah, dan pasien dilakukan petugas
responsif terhadap dengan ramah, pendaftaran
kebutuhan responsive, efisien sesuai dengan
pelanggan yang diminta
pada EP 6
Page 301
Dokumen
Kegiatan yang Yang
disiapkan
7. Terdapat Pelaksanaan SOP Review dan jika

mekanisme koordinasi antar koordinasi perlu revisi sop
koordinasi petugas unit dan koordinasi dan
di ruang komunikasi komunikasi
pendaftaran dengan antara
unit lain/ unit pendaftaran
terkait agar pasien/ dengan unit-
keluarga pasien unit
memperoleh penunjang
pelayanan terkait (misal
SOP rapat
antar unit
kerja, SOP
transfer
pasien)
8. Terdapat upaya Sosialisasi hak Bukti Pastikan

Puskemas dan kewajiban sosialisasi pelayanan
memenuhi hak dan pasien baik hak dan pendaftaran
kewajiban kepada pasien kewajiban memperhatikan
pasien/keluarga, (misal brosur, pasien baik hak dan
dan petugas dalam leaflet, poster) kepada kewajiban
proses pemberian maupun karyawan pasien (misal pasien.
pelayanan di (misal melalui brosur, Sosialisasikan
Puskesmas rapat) leaflet, bagaimana
poster) implementasi
maupun pemenuhan hak
karyawan dan kewajiban
(misal pasien pada
melalui petugas
rapat) pendaftaran dan
petugas yang
lain dalam
pelayanan
pasien
Kriteria :
7.1.4. Tahapan pelayanan klinis diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan
pelayanan.
Pokok Pikiran:
Page 302
Dokumen
Kegiatan yang Yang
disiapkan
• Pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang tahapan pelayanan klinis yang akan dilalui mulai dari proses kajian
sampai pemulangan. Informasi tentang tahapan pelayanan yang ada di Puskesmas perlu diinformasikan kepada pasien untuk menjam
kesinambungan pelayanan. Informasi tersebut termasuk apabila pasien perlu dirujuk ke fasilitas yang lebih tinggi dalam upaya men
kesinambungan pelayanan. Tahapan pelayanan klinis adalah tahapan pelayanan sejak mendaftar, diperiksa sampai dengan meningga
tempat pelayanan dan tindak lanjut di rumah jika diperlukan.
1. Tersedia tahapan Sosialisasi SOP SOP alur Bukti Review dan

dan prosedur alur pelayanan pelayanan sosialisasi revisi jika perlu
pelayanan klinis pasien. Evaluasi pasien SOP alur SOP alur
yang dipahami oleh pemahaman pelayanan. pelayanan
petugas petugas tentang Hasil pasien
alur pelayanan evaluasi
pemahaman
petugas
tentang alur
pelayanan
2. Sejak awal Pemberian SOP alur Lakukan

pasien/keluarga informasi kepada pelayanan sosialisasi alur
memperoleh pasien/keluarga pasien pelayanan
informasi dan tentang pasien
paham terhadap tahapan/proseudr
tahapan dan pelayanan klinis
prosedur pelayanan
klinis
3. Tersedia daftar Brosur, Perbaharui

jenis pelayanan di papan media informasi
Puskesmas berserta pengumum ttg jenis
jadwal pelayanan an tentang pelayanan
jenis dan sesuai dengan
jadwal jenis-jenis
pelayanan pelayanan yang
disediakan
Page 303
Dokumen
Kegiatan yang Yang
disiapkan
4. Terdapat Kerjasama dengan Perjanjian Bukti-bukti Pastikan bukti-

kerjasama dengan fasilitas kesehatan kerja sama pelaksanaan bukti dokumen
sarana kesehatan lain untuk rujukan dengan rujukan.pelay kerjasama
lain untuk klinis, rujukan sarana anan klinis rujukan
menjamin diganostik, kesehatan dengan
kelangsungan rujuakn untuk fasiltas
pelayanan klinis konsultatif) rujukan pelayanan
(rujukan klinis, klinis, kesehatan
rujukan diagnostik, rujukan yang
dan rujuakn diganostik, bekerjasama
konsultatif) dan
rujukan
konsultatif,
Kriteria:
7.1.5. Kendala fisik, bahasa, budaya dan penghalang lain dalam memberikan pelayanan diusahakan
dikurangi
Pokok Pikiran:
• Puskesmas sering melayani berbagai populasi masyarakat, yang di antaranya mempunyai keterbatasan, antara lain: lanjut usia, ora
dengan disabilitas, bicara dengan berbagai bahasa dan dialek, budaya yang berbeda atau ada penghalang lainnya yang membuat pro
asesmen dan penerimaan asuhan sangat sulit. Kesulitan atau hambatan tersebut perlu diantisipasi dan dilakukan upaya untuk mengu
dan menghilangkan kesulitan atau hambatan tersebut pada saat pendaftaran. Dampak dari rintangan tersebut perlu diminimalkan da
memberikan pelayanan.
1. Pimpinan dan Pertemuan untuk Bukti Lakukan

staf Puskesmas membahas pelaksanaan pertemuan pada
mengidentifikasi hambatan bahasa, pertemuan tahun berjalan
hambatan bahasa, budaya, dan hasil untuk
budaya, kebiasaan, kebiasaan, dan identifikasi identifikasi
dan penghalang penghalang yang hambatan ulang orang
yang paling sering sering terjadi bahasa, dengan
terjadi pada dalam pelayanan budaya, kebutuhan
masyarakat yang dan tindak bahasa, khusus yang
dilayani lanjutnya kebiasaan berobat ke
dan puskesmas
penghalang
lain.
Page 304
Dokumen
Kegiatan yang Yang
disiapkan
2. Ada upaya Pertemuan untuk Bukti upaya Lakukan upaya

tindak lanjut untuk membahas tindak lanjut tindak lanjut
mengatasi atau hambatan bahasa, untuk untuk
membatasi budaya, mengatasi memenuhi
hambatan pada kebiasaan, dan jika ada kebutuhan
waktu pasien penghalang yang pasien khusus pada
membutuhkan sering terjadi dengan orang-orang
pelayanan di dalam pelayanan hambatan dengan
Puskesmas. dan tindak bahasa, kebutuhan
lanjutnya budaya, khusus yang
kebiasaan, diidentifikasi
dan
penghalang
lain dalam
pelayanan.
3. Upaya tersebut Pelaksanaan Bukti adanya Sosialisasi ttg

telah dilaksanakan. upaya untuk pelaksanaan bagaimana
mengatasi jika tindak lanjut membantu
hambatan dalam untuk orang dengan
pelayanan mengatasi kebutuhan
jika ada khusus
pasien
dengan
hambatan
bahasa,
budaya,
kebiasaan,
dan
penghalang
lain dalam
pelayanan.
Standar:
7.2. Pengkajian
Kajian awal dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan.
Kriteria:
7.2.1. Proses kajian awal dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai kebutuhan dan harapan
pasien/keluarga.
Pokok Pikiran:
Page 305
Dokumen
Kegiatan yang Yang
disiapkan
• Ketika pasien diterima di Puskesmas untuk memperoleh pelayanan perlu dilakukan kajian awal yang lengkap dalam menetapkan a
kenapa pasien perlu mendapat pelayanan klinis di Puskesmas. Pada tahap ini, Puskesmas membutuhkan informasi khusus dan prose
untuk mendapat informasi, tergantung pada kebutuhan pasien dan jenis pelayanan yang harus diberikan. Kebijakan dan prosedur ha
ditetapkan tentang bagaimana proses ini dilaksanakan, informasi apa yang harus dikumpulkan dan didokumentasikan.
• Agar kajian kebutuhan pasien konsisten, perlu ditetapkan kebijakan Kepala Puskesmas tentang kajian kebutuhan pasien, yang mem
isi minimal dari kajian yang harus dilaksanakan oleh dokter, bidan dan perawat. Kajian dilaksanakan oleh setiap disiplin dalam ling
praktik, profesi, perizinan, undang-undang dan peraturan terkait atau sertifikasi. Hanya mereka yang kompeten dan berwenang yang
melaksanakan kajian. Setiap formulir kajian yang digunakan mencerminkan kebijakan ini.
1. Terdapat SOP Review dan jika

prosedur pengkajian perlu revisi SOP
pengkajian awal awal klinis kajian awal
yang paripurna (screening)
(meliputi
anamesis/alloanam
nesis, pemeriksan
fisik dan
pemeriksaan
penunjang serta
kajian sosial) untuk
mengidentifikasi
berbagai kebutuhan
dan harapan pasien
dan keluarga
pasien mencakup
pelayanan medis,
penunjang medis
dan keperawatan
2. Proses kajian Evaluasi kinerja Persyaratan Bukti hasil Pastikan

dilakukan oleh dan kompetensi kompetensi, evaluasi/anali kelengkapan
tenaga yang tenaga klinis yang pola sis kajian awal pada
kompeten untuk bekerja di ketenagaan, kesesuaian semua pasien
melakukan kajian puskesmas dan kondisi tenaga yang yang dilayani
ketenagaan ada dengan pada setahun
yang persyaratan terakhir
memberikan kompetensi
pelayanan
klinis
Page 306
Dokumen
Kegiatan yang Yang
disiapkan
3. Pemeriksaan dan Monitoring SOP Hasil Review dan jika

diagnosis mengacu kepatuhan pada pelayanan monitoring perlu revisi sop-
pada standar SOP klinis/standar medis, SOP kepatuhan sop klinis
profesi dan standar asuhan asuhan pada SOP
asuhan keperawata Klinis/standa
n r asuhan
klinis
4. Prosedur Pelaksanaan Dalam Catatan Review dan jika

pengkajian yang pelayanan tidak kebijakan rekam medis perlu revisi sop-
ada menjamin tidak melakukan pelayanan menunjukkan sop untuk
terjadi pengulangan- klinis agar tidak adanya mencegah
pengulangan yang pengulangan yang tercantum pengulangan terjadinya
tidak perlu tidak perlu keharusan yang tidak pengulangan
praktisi klinis perlu. yang tidak perlu
untuk tidak
melakukan
pengulangan
yang tidak
perlu baik
dalam
pemeriksaan
penunjang
maupun
pemberian
terapi. SOP
pengkajian
mencerminka
n pencegahan
pengulangan
yang tidak
perlu
Page 307
Dokumen
Kegiatan yang Yang
disiapkan
(Dapat juga (bukti

dilakukan audit evaluasi/audi
rekam medis oleh t rekam
puskesmas untuk medis untuk
menganalisis menganalisis
adanya adanya
pengulangan yang pengulangan
tidak perlu, dan yang tidak
jika ada dilakukan perlu)
tindak lanjut)
Kriteria:
7.2.2. Hasil kajian dicatat dalam catatan medis dan mudah diakses oleh petugas yang bertanggung jaw
terhadap pelayanan pasien
Pokok Pikiran:
• Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka hasil kajian harus dicatat dalam rekam medis pasien. Informasi yang ada dalam
rekam medis harus mudah diakses oleh petugas yang bertanggung jawab dalam memberikan pelayanan kepada pasien, agar informa
tersebut dapat digunakan pada saat dibutuhkan demi menjamin kesinambungan dan keselamatan pasien. Rekam medis pasien adalah
cataran tentang segala sesuatu yang berhubungan dengan pelayanan medis, penunjang medis dan keperawatan.
• Temuan pada kajian awal dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis dan menetapkan pelayanan/tindakan sesuai kebutuhan ser
rencana tindak lanjut dan evaluasinya.
• Temuan dan kajian awal juga dapat digunakan untuk membuat keputusan perlunya review/kajian ulang pada situasi yang meraguk
Oleh karena itu sangat perlu bahwa kajian medis, kajian penunjang medis, kajian keperawatan dan kajian lain yang berarti,
didokumentasikan dengan baik. Hasil kajian ini harus dapat dengan cepat dan mudah ditemukan kembali dalam rekam medis atau d
lokasi lain yang ditentukan standar dan digunakan oleh petugas yang melayani pasien.
1. Dilakukan Pertemuan Bukti Lakukan

identifikasi kesepakatan pelaksanaan pertemuan pada
informasi apa saja praktisi klinis pertemuan tahun ini untuk
yang dibutuhkan (dokter, perawat, dan mengidentifikasi
dalam pengkajian bidan, praktisi kesepakatan ulang informasi
dan harus dicatat kesehatan lain) isi rekam apa saja yang
dalam rekam medis untuk menyusun medis perlu ada dalam
form rekam medis rekam medis,
(menyepakati jika perlu revisi
informasi apa form rekam
yang perlu medis sesuai
dituliskan dalam hasil pertemuan
rekam medis)
Page 308
Dokumen
Kegiatan yang Yang
disiapkan
2. Informasi SOP kajian Isi rekam Pastikan dalam

tersebut meliputi awal yang medis form rekam
informasi yang memuat meliputi medis memuat
dibutuhkan untuk informasi informasi apa yang
kajian medis, apa saja untuk kajian diminta pada EP
kajian yang harus medis, kajian 2
keperawatan, dan diperoleh keperawatan,
kajian lain yang selama dan kajian
diperlukan proses profesi
pengkajian kesehatan
lain
3. Dilakukan Proses koordinasi Dalam Koordinasi Kelengkapan

koordinasi dengan dan komunikasi kebijakan dan rekam medis
petugas kesehatan dalam pelayanan pelayanan komunikasi pada pasien
yang lain untuk klinis baik pada klinis dalam tahun terakhir
menjamin waktu transfer didalamnya pelayanan yang
perolehan dan maupun harus ada tercatat menunjukkan
pemanfaatan pergantian shift, kebijakan dalam rekam adanya
informasi tersebut maupun pelaporan koordinasi medis koordinasi dan
secara tepat waktu kasus dan dan komunikasi
instruksi tindakan komunikasi dalam
sesuai dengan antar praktisi pelayanan antar
SOP, demikian klinis) petugas pemberi
juga koordinasi pelayanan
pada kasus yang
memerlukan
penanganan
terintegrasi
SOP
koordinasi
dan
komunikasi
tentang
informasi
kajian
kepada
petugas/unit
terkait
Kriteria :
7.2.3. Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diberikan prioritas untuk asesmen da
pengobatan.
Page 309
Dokumen
Kegiatan yang Yang
disiapkan
Pokok Pikiran:
• Pasien dengan dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera emergensi, diidentifikasi dengan proses triase. Bila telah diidenti
sebagai keadaan dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera (seperti infeksi melalui udara/airborne), pasien ini sesegera mun
diperiksa dan mendapat asuhan. Pasien-pasien tersebut didahulukan diperiksa dokter sebelum pasien yang lain, mendapat pelayanan
diagnostik sesegera mungkin dan diberikan pengobatan sesuai dengan kebutuhan.
• Pasien harus distabilkan terlebih dahulu sebelum dirujuk yaitu bila tidak tersedia pelayanan di Puskesmas untuk memenuhi kebutu
pasien dengan kondisi emergensi dan pasien memerlukan rujukan ke fasilitas kesehatan yang mempunyai kemampuan lebih tinggi.
1. Petugas Gawat Melaksanakan Pedoman/SO Review dan jika

Darurat Puskesmas triase pada P Triase perlu revisi sop
melaksanakan pelayanan gawat triasi
proses triase untuk darurat
memprioritaskan
pasien dengan
kebutuhan
emergensi.
2. Petugas tersebut Pelatihan triase Bukti Lakukan

dilatih untuk petugas pelaksanaan pelatihan
menggunakan IGD (dokter dan pelatihan dan (ulang) ttg
kriteria ini. perawat yang bukti prosedur triase
melayani sertifikat
mempunyai kompetensi
kompetensi yang petugas yang
dipersyaratkan melayanai di
untuk melayani di gawat darurat
unit gawat darurat
3. Pasien Prioritas pasien Bukti

diprioritaskan atas dilakukans esuai pelaksanaan
dasar urgensi dengan triase triase
kebutuhan.
Page 310
Dokumen
Kegiatan yang Yang
disiapkan
4. Pasien Pelaksanaan SOP rujukan Bukti resume Bukti

emergensi stabilisasi pasien pasien medis pasien pelaksanaan
diperiksa dan sebelum dirujuk. emergensi yang dirujuk stabilitasi pasien
dibuat stabil Proses (yang yang sebelum dirujuk
terlebih dahulu komunikasi ke memuat menunjukkan (pastikan rekam
sesuai kemampuan fasilitas rujukan proses kondisi stabil medis lengkap
Puskesmas yang menjadi stabilisasi, pada saat mencatat proses
sebelum dirujuk ke tujuan rujukan dan dirujuk stabilisasi
pelayanan yang memastikan pasien)
mempunyai kesiapan
kemampuan lebih tempat
tinggi rujukan
untuk
menerima
rujukan)
Standar:
7.3. Keputusan Layanan Klinis.
Hasil kajian awal pasien dianalisis oleh petugas kesehatan profesional dan/atau tim kesehatan antar profesi yang digunakan untuk
menyusun keputusan layanan klinis.
Kriteria:
7.3.1. Tenaga kesehatan dan/atau tim kesehatan antar profesi yang profesional melakukan kajian awal untuk
menetapkan diagnosis medis dan diagnosis keperawatan
Pokok Pikiran:
• Kajian hanya boleh dilakukan oleh tenaga professional yang kompeten. Proses kajian tersebut dapat dilakukan secara individual at
jika diperlukan oleh tim kesehatan antar profesi yang terdiri dari dokter, dokter gigi, perawat, bidan, dan tenaga kesehatan yang lain
sesuai dengan kebutuhan pasien. Kajian awal tersebut memberikan informasi untuk:
- Memahami pelayanan apa yang dicari pasien

- Menetapkan diagnosis awal
- Mengetahui riwayat pasien terhadap pengobatan sebelumnya
- Memahami respons pasien terhadap pengobatan sebelumnya
- Memilih jenis pelayanan/tindakan yang terbaik bagi pasien serta rencana tindak lanjut dan evaluasi
1. Kajian dilakukan Pelaksanaan Persyaratan Pola Kelengkapan Pastikan
oleh tenaga kajian oleh tenaga kompetensi ketenagaan tanda kelengkapan
kesehatan yang profesional sesuai pratisi klinis , dan tangan/paraf catatan dan
profesional dan persyaratan yang kondisi praktisi klinis tanda
kompeten melakukan ketenagaan yang tangan/paraf
kajian pasien yang melakukan praktisi klinis
memberika pada rekam yang melakukan
n medis pada rekam
pelayanan medis
klinis.
Page 311
Dokumen
Kegiatan yang Yang
disiapkan
2. Tersedia tim Dalam SK Bukti rekam Bukti rekam

kesehatan antar Ka medis pada medis pada
profesi yang Puskesmas kasus yang kasus yang
profesional untuk tentang ditangani ditangani antar
melakukan kajian kebijakan antar profesi profesi
jika diperlukan pelayanan
penanganan secara klinis
tim memuat :”jik
a diperlukan
pananganan
secara tim
wajib
dibentuk tim
kesehatan
antar profesi”
SOP
penangan
kasus yang
membutuhka
n penanganan
secara tim
antar profesi
bila
dibutuhkan
(termasuk
pelaksanaan
perawatan
kesehatan
masyarakat/h
ome care)
3. Terdapat SOP Review dan

kejelasan proses pendelegasia revisi jika perlu
pendelegasian n wewenang sop
wewenang secara klinis pendelegasian
tertulis (apabila wewenang klinis
petugas tidak
sesuai
kewenangannya)
Page 312
Dokumen
Kegiatan yang Yang
disiapkan
4. Petugas yang Pelatihan bagi Persyaratan Bukti Bukti-bukti

diberi kewenangan petugas agar dapat pelatihan mengikuti pelatihan yang
telah mengikuti diberi delegasi yang harus pelatihan:sert diikuti oleh
pelatihan yang wewenang, sesuai diikuti dan ifikat, tenaga klinis
memadai, apabila dengan pemenuhann kerangka
tidak tersedia persyaratan ya untuk acuan
tenaga kesehatan pelatihan yang tenaga pelatihan
profesional yang harus diikuti profesional
memenuhi yang belum
persyaratan memenuhi
persyaratan
kompetensi,
Kriteria:
7.3.2. Terdapat peralatan dan tempat yang memadai untuk melakukan kajian awal pasien
Pokok Pikiran:
• Keputusan diagnosis dan rencana layanan/tindakan klinis tergantung pada hasil kajian. Pada pelaksanaan kajian juga harus
memperhatikan privasi dari pasien. Oleh karena itu, proses kajian harus dilakukan pada tempat yang memenuhi persyaratan untuk
melakukan kajian, menggunakan peralatan yang sesuai dengan standar Puskesmas, berfungsi dengan baik, mudah dioperasikan, dan
memberikan hasil yang akurat.
• Jaminan kualitas dilakukan dengan pemeliharaan yang teratur, proses sterilisasi yang benar terhadap alat-alat klinis yang digunaka
1. Tersedia Evaluasi Daftar Bukti Pastikan
peralatan dan kelengkapan inventaris evaluasi ketersediaan dan
tempat peralatan peralatan kelengkapan fungsi alat yang
pemeriksaan yang dibandingkan klinis di peralatan digunakan untuk
memadai untuk dengan standar Dokumen pemeriksaan
melakukan eksternal: pasien
pengkajian awal Standar
pasien secara peralatan
paripurna klinis di
Puskesmas
Puskesmas
Page 313
Dokumen
Kegiatan yang Yang
disiapkan
2. Ada jaminan Pelaksanaan SOP Jadual Bukti Bukti

kualitas terhadap pemeliharaan pemeliharaan pemelihara pelaksanaan pemeliharaan
peralatan di tempat peralatan dan peralatan, an, jadual pemeliharaan alat dan
pelayanan kalibrasi sesuai SOP kalibrasi alat dan kalibrasi alat
SOP dan jadwal sterilisasi kalibrasi tahun terakhir
peralatan
yang perlu
disterilisasi,
jadwal
pemeliharaan
alat
3. Peralatan dan Pelaksanaan SOP Bukti Bukti

sarana pelayanan pemeliharaan pemeliharaan pelaksanaan pelaksanaan
yang digunakan sarana (gedung) sarana pemeliharaan pemeliharaan
menjamin dan peralatan. (gedung), sarana, dan sarana, dan
keamanan pasien Pelaksanaan jadwal peralatan. peralatan.
dan petugas sterilisasi sesuai pelaksanaan,
dengan SOP. SOP
sterilisasi
peralatan
yang perlu
disterilkan.
Pengecekan Kebijakan Bukti Bukti

kuman pada alat pemeliharaan pengecekan pengecekan
yang telah sarana dan peralatan peralatan yang
disterilisasi. peralatan, yang telah telah
Tidak dan disterilisasi. disterilisasi.
menggunakan kebijakan
ulang peralatan menjamin
disposable. keamanan
Monitoring tidak peralatan
terjadinya reuse yang
peralatan digunakan
dispossable termasuk
tidak boleh
menggunaka
n ulang
(reuse)
peralatan
yang
disposable.
Page 314
Dokumen
Kegiatan yang Yang
disiapkan
Bukti Bukti
monitoring monitoring
penggunaan penggunaan
peralatan peralatan
disposable disposable
Standar:
7.4. Rencana Layanan Klinis.
Rencana tindakan dan pengobatan serta rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan oleh tim kesehatan antar profesi disusu
dengan tujuan yang jelas, terkoordinasi dan melibatkan pasien/keluarga.
Kriteria:
7.4.1. Terdapat prosedur yang efektif untuk menyusun rencana layanan baik layanan medis maupun layanan
terpadu jika pasien membutuhkan penanganan oleh tim kesehatan yang terkoordinasi.
Pokok Pikiran:
• Rencana layanan ditetapkan berdasarkan hasil kajian yang dinyatakan dalam bentuk diagnosis. Dalam menyusun rencana layanan
dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang jelas sesuai dengan kebutuhan pasien dan sesuai dengan standar pelayanan yang ditetapk
Luaran klinis tergantung dari ketepatan dalam penyusunan rencana layanan yang sesuai dengan kondisi pasien dan standar pelayana
klinis.
1. Terdapat Kebijakan Review dan

kebijakan dan pelayanan revisi jika perlu
prosedur yang jelas klinis kebijakan dan
untuk menyusun memuat Kebi sop penyusunan
rencana layanan jakan rencana layan
medis dan rencana penyusunan medis, dan sop
layanan terpadu rencana penyusuunan
jika diperlukan layanan. rencana layanan
penanganan secara terpadu oleh tim
tim.
SOP
penyusunan
rencana
layanan
medis.
Page 315
Dokumen
Kegiatan yang Yang
disiapkan
SOP
penyusunan
rencana
layanan
terpadu jika
diperlukan
penanganan
secara tim.
2. Setiap petugas Sosialisasi tentang Bukti Bukti sosialisasi

yang terkait dalam kebijakan pelaksanaan tahun terakhir
pelayanan klinis pelayanan klinis, sosialisasi
mengetahui dan prosedur
kebijakan dan penyusunan
prosedur tersebut rencana layanan
serta menerapkan medis, dan
dalam penyusunan layanan terpadu
rencana terapi
dan/atau rencana
layanan terpadu
3. Dilakukan Pelaksanaan SOP audit Bukti Bukti audit

evaluasi kesesuaian evaluasi layanan klinis evaluasi klinis tahun lalu
pelaksanaan klinis (audit kesesuaian dan tahun
rencana terapi klinis) layanan berjalan
dan/atau rencana klinis dengan
asuhan dengan rencana
kebijakan dan terapi/rencan
prosedur a asuhan
(bukti
pelaksanaan
audit klinis)
4. Dilakukan Pelaksanaan Bukti tindak Bukti tindak

tindak lanjut jika tindak lanjut hasil lanjut lanjut audit
terjadi evaluasi/audit terhadap klinis
ketidaksesuaian klinis hasil
antara rencana evaluasi/audi
layanan dengan t klinis
kebijakan dan
prosedur
Page 316
Dokumen
Kegiatan yang Yang
disiapkan
5. Dilakukan Evaluasi terhadap Bukti Bukti evaluasi

evaluasi terhadap pelaksanaan dan evaluasi thd tindak lanjut
pelaksanaan dan hasil tindak lanjut terhadap audit klinis
hasil tindak lanjut. evaluasi/audit pelaksanaan
klinis tindak lanjut
Kriteria:
7.4.2. Rencana layanan klinis disusun bersama pasien dengan memperhatikan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien
Pokok Pikiran:
• Pasien mempunyai hak untuk mengambil keputusan terhadap layanan yang akan diperoleh. Pasien/keluarga diberi peluang untuk
bekerjasama dalam menyusun rencana layanan klinis yang akan dilakukan. Dalam menyusun rencana layanan tersebut harus
memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan memperhatikan nilai-nilai budaya yang dimiliki oleh pasien.
1. Petugas Proses . Bukti

kesehatan dan/atau penyusunan keterlibatan
tim kesehatan rencana layanan: pasien dalam
melibatkan pasien apakah penyusunan
dalam menyusun melibatkan asuhan klinis
rencana layanan pasien,
menjelaskan,
menerima reaksi
pasien,
memutuskan
bersama pasien
2. Rencana layanan Penyusunan Bukti SOAP Bukti SOAP

disusun untuk rencana layanan pada rekam tertulis lengkap
setiap pasien untuk semua medis dalam rekam
dengan kejelasan pasien medis pasien
tujuan yang ingin (Pelaksanaan setahun terakhir
dicapai SOAP)
Page 317
Dokumen
Kegiatan yang Yang
disiapkan
3. Penyusunan Proses .Dalam Form Bukti kajian Bukti SOAP

rencana layanan penyusunan kebijakan kajian kebutuhan tertulis lengkap
tersebut rencana layanan pelayanan kebutuhan biologis, dalam rekam
mempertimbangka mempertimbangk klinis biologis, psikologis, medis pasien
n kebutuhan an kebutuhan memuat psikologis, social, setahun terakhir
biologis, biologis, bagaimana social, spiritual, dan
psikologis, sosial, psikologis, sosial, proses spiritual, tata nilai
spiritual dan tata spiritual dan tata penyusunan dan tata dalam rekam
nilai budaya pasien nilai budaya rencana nilai dalam medis pasien
pasien layanan rekam
dilakukan medis
dengan pasien
mempertimb
angkan
kebutuhan
biologis,
psikologis,
sosial,
spiritual dan
tata nilai
budaya
pasien
4. Bila SK Kepala Bukti pemberian

memungkinkan Puskesmas pilihan (jika
dan tersedia, tentang hak dimungkinkan),
pasien/keluarga dan jika tidak
pasien kewajiban dimungkinkan
diperbolehkan pasien yang maka EP ini
untuk memilih di dalamnya TDD
tenaga/ profesi memuat hak
kesehatan untuk
memilih
tenaga
kesehatan
jika
dimungkinka
n
Kriteria:
7.4.3. Rencana layanan terpadu disusun secara komprehensif oleh tim kesehatan antar profesi dengan
kejelasan tanggung jawab dari masing-masing anggotanya.
Pokok Pikiran:
Page 318
Dokumen
Kegiatan yang Yang
disiapkan
• Pada kondisi tertentu pasien membutuhkan layanan yang melibatkan tim kesehatan. Rencana layanan terpadu meliputi: tujuan laya
yang akan diberikan, pendidikan kesehatan pada pasien dan/atau keluarga pasien, jadwal kegiatan, sumber daya yang akan digunaka
dan kejelasan tanggung jawab tiap anggota tim kesehatan dalam melaksanakan layanan.
1. Layanan Pelaksanaan SOP layanan Kelengkapan

dilakukan secara layanan klinis terpadu dokumentasi
paripurna untuk dilakukans secara SOAP setahun
mencapai hasil paripurna dan terakhir
yang diinginkan terpadu untuk
oleh tenaga kasus yang perlu
kesehatan dan penanganan tim
pasien/keluarga
pasien
2. Rencana layanan Penyusunan Dokumentasi Kelengkapan

tersebut disusun layanan terpadu SOAP dari dokumentasi
dengan tahapan sesuai rencana berbagai SOAP setahun
waktu yang jelas layanan disiplin terakhir, yang
praktisi klinis menunjukkan
yang terkait kejelasan
dalam rekam tahapan waktu
medis pelaksanaan
layanan
3. Rencana layanan Pelaksanaan Dokumentasi Kelengkapan

tersebut layanan terpadu pelaksanaan dokumentasi
dilaksanakan sesuai rencana asuhan sesuai SOAP setahun
dengan yang disusun dengan terakhir
mempertimbangka berbagai
n efisiensi disiplin
pemanfaatan praktisi klinis
sumber daya yang terkait
manusia dalam rekam
medis
Page 319
Dokumen
Kegiatan yang Yang
disiapkan
4. Risiko yang Pelaksanaan Kebijakan Bukti Bukti

mungkin terjadi identifikasi risiko pelayanan identifikasi identifikasi
pada pasien pada saat kajian klinis juga risiko pada risiko pada
dipertimbangkan pasien menyebutkan saat kajian rekam medis
sejak awal dalam kewajiban pasien
menyusun rencana melakukan
layanan identifikasi
risiko yang
mungkin
terjadi pada
pasien
(misalnya
risiko jatuh,
resiko alergi
obat, dsb)
5. Efek samping Penyampaian SOP Bukti Bukti catatan

dan risiko informasi tentang penyampaian catatan risiko penyampaian
pengobatan efek samping dan informasi pengobatan informasi efek
diinformasikan risiko pengobatan tentang efek dalam rekam samping obat
samping dan medis dan risiko
risiko pengobatan pada
pengobatan rekam medis
pasien setahun
terakhir
6. Rencana layanan Pendokumentasia Dokumentas Kelengkapan

tersebut n rencana layanan i dalam SOAP pada
didokumentasikan terpadu Rekam medis rekam medis
dalam rekam medis pasien setahun
terakhir
7. Rencana layanan Pelaksanaan Kebijakan Bukti Bukti catatan

yang disusun juga Pendidikan pasien pelayanan catatan edukasi pasien
memuat pasien juga pendidikan pada rekam
pendidikan/penyul berisi pasien pada medis
uhan pasien. mewajibkan rekam medis
dilakukan
pendidikan/p
enyuluhan
pasien.
Page 320
7. Rencana layanan
yang disusun juga
memuat
pendidikan/penyul Dokumen
uhan pasien.
Kegiatan yang Yang
disiapkan
SOP
pendidikan/p
enyuluhan
pasien
Kriteria :
7.4.4. Persetujuan tindakan medik diminta sebelum pelaksanaan tindakan bagi yang membutuhkan
persetujuan tindakan medik.
Pokok Pikiran:
• Salah satu cara melibatkan pasien dalam pengambilan keputusan tentang pelayanan yang diterimanya adalah dengan cara member
informed consent/informed choice. Untuk menyetujui/memilih tindakan, pasien harus diberi penjelasan/konseling tentang hal yang
berhubungan dengan pelayanan yang direncanakan, karena diperlukan untuk suatu keputusan persetujuan.
• lnformed consent dapat diperoleh pada berbagai titik waktu dalam proses pelayanan. Misalnya, informed consent diperoleh ketika
pasien masuk rawat inap dan sebelum suatu tindakan atau pengobatan tertentu yang berisiko. Proses persetujuan ditetapkan dengan
oleh Puskesmas dalam kebijakan dan prosedur, yang mengacu kepada undang-undang dan peraturan yang berlaku.
• Pasien dan keluarga dijelaskan tentang tes/tindakan, prosedur, dan pengobatan mana yang memerlukan persetujuan dan bagaimana
mereka dapat memberikan persetujuan (misalnya, diberikan secara lisan, dengan menandatangani formulir persetujuan, atau dengan
lain). Pasien dan keluarga memahami siapa yang dapat memberikan persetujuan selain pasien. Petugas Pelaksana Tindakan yang dib
kewenangan telah terlatih untuk memberikan penjelasan kepada pasien dan mendokumentasikan persetujuan tersebut
1. Pasien/keluarga Pemberian SOP Bukti Review dan

pasien memperoleh informasi tentang informed pelaksanaan revisi jika perlu
informasi tindakan consent informes sop informed
mengenai tindakan medis/pengobatan consent consent, dan
medis/pengobatan yang berisiko pastikan semua
tertentu yang dokumen
berisiko yang akan informed
dilakukan consent terisi
lengkap dan
ditanda tangani
lengkap untuk
pasien setahun
terakhir
2. Tersedia Form sda

formulir informed
persetujuan consent
tindakan
medis/pengobatan
tertentu yang
berisiko
Page 321
Dokumen
Kegiatan yang Yang
disiapkan
3. Tersedia SOP Review dan

prosedur untuk informed revisi jika perlu
memperoleh consent sop informed
persetujuan consent
tersebut
4. Pelaksanaan Pendokumentasia Dokumen Pastikan

informed consent n informed bukti pendokumentasi
didokumentasikan. consent pada pelaksanaan an lengkap
rekam medis informed informed
consent pada consent
rekam medis
5. Dilakukan Evaluasi terhadap SOP Bukti Bukti evaluasi

evaluasi dan tindak pelaksanaan evaluasi evaluasi dan pelaksanaan
lanjut terhadap informed consent informed tindak lanjut informcd
pelaksanaan dan tindak consent, hasil terhadap consent tahun
informed consent. lanjutnya evaluasi, pelaksanaan lalu, dan tahun
tindak lanjut informed berjalan
consent
Standar:
7.5. Rencana rujukan.
Rujukan sesuai kebutuhan pasien ke sarana pelayanan lain diatur dengan prosedur yang jelas.
Kriteria:
7.5.1. Terdapat prosedur rujukan yang jelas
Pokok Pikiran:
• Jika kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi oleh Puskesmas, maka pasien harus dirujuk ke fasilitas kesehatan yang mampu
menyediakan pelayanan yang dibutuhkan oleh pasien. Proses rujukan harus diatur dengan kebijakan dan prosedur yang jelas sehing
pasien dijamin memperoleh pelayanan yang dibutuhkan di tempat rujukan pada saat yang tepat.
1. Tersedia SOP rujukan Review dan

prosedur rujukan revisi jika perlu
yang jelas serta sop rujukan
jejaring fasilitas
rujukan
Page 322
Dokumen
Kegiatan yang Yang
disiapkan
2. Proses rujukan Proses rujukan ke SOP rujukan Catatan Bukti

dilakukan sarana kesehatan rujukan pada kelengkapan
berdasarkan lain rekam medis catatan rujukan
kebutuhan pasien pada rekam
untuk menjamin medis pasien
kelangsungan setahun terakhir
layanan
3. Tersedia Pelaksanaan SOP Review dan

prosedur prosedur persiapan revisi jika perlu
mempersiapkan persiapan pasien pasien sop persiapan
pasien/ keluarga rujukan rujukan rujukan
pasien untuk
dirujuk
4. Dilakukan Komunikasi SOP rujukan Pastikan catatan

komunikasi dengan dengan fasilitas bukti
fasilitas kesehatan kesehatan sasaran komunikasi
yang menjadi rujukan dengan faskes
tujuan rujukan rujukan
untuk memastikan
kesiapan fasilitas
tersebut untuk
menerima rujukan.
Kriteria:
7.5.2. Rencana rujukan dan kewajiban masing-masing dipahami oleh tenaga kesehatan dan pasien/kelu
pasien
Pokok Pikiran:
• Pasien/keluarga pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang rencana rujukan. Informasi tentang rencana rujukan
disampaikan dengan cara yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga pasien. Informasi tentang rencana rujukan diberikan kepada
pasien/keluarga pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan. Informasi yang perlu disampaikan kepada pasien meliputi: alas
rujukan, fasilitas kesehatan yang dituju, termasuk pilihan fasilitas kesehatan lainnya, jika ada, sehingga pasien/keluarga dapat
memutuskan fasilitas yang mana yang dipilih, serta kapan rujukan harus dilakukan.
Page 323
Dokumen
Kegiatan yang Yang
disiapkan
1. Informasi Pelaksanaan SOP rujukan Bukti Pastikan bukti

tentang rujukan pemberian catatan catatan
disampaikan informasi tentang rujukan edukasi
dengan cara yang rujukan pada dalam rekam /informasi ttg
mudah dipahami pasien medis rujukan pada
oleh persiapan
pasien/keluarga rujukan dalam
pasien rekam medis
2. Informasi SOP rujukan Bukti Pastikan

tersebut mencakup memuat Isi catatan infromasi
alasan rujukan, informasi rujukan memuat apa
sarana tujuan rujukan: alas dalam rekam yang diminta
rujukan, dan kapan an rujukan, medis pada EP 2
rujukan harus sarana yang
dilakukan dituju, kapan
harus
dilakukan
3. Dilakukan Kerjasama Perjanjian Bukti-bukti PKS

kerjasama dengan dengan sarana Kerja Sama dengan fasilitas
fasilitas kesehatan kesehatan rujukan dengan rujukan yang
lain untuk fasilitas masih berlaku
menjamin kesehatan
kelangsungan rujukan
asuhan
Kriteria:
7.5.3. Fasilitas rujukan penerima diberi resume tertulis mengenai kondisi klinis pasien dan tindakan yan
telah dilakukan oleh Puskesmas pada saat mengirim pasien
Pokok Pikiran:
• Untuk memastikan kontinuitas pelayanan, informasi mengenai kondisi pasien dikirim bersama pasien. Salinan resume pasien terse
diberikan kepada fasilitas kesehatan penerima rujukan bersama dengan pasien. Resume tersebut memuat kondisi klinis pasien, prose
dan pemeriksaan yang telah dilakukan dan kebutuhan pasien lebih lanjut.
1. Informasi klinis Pembuatan SOP rujukan Resume Bukti

pasien atau resume resume klinis klinis pada kelengkapan
klinis pasien untuk pasien yang rekam medis resume medis
dikirim ke fasilitas dirujuk pasien yang pasien rujukan
kesehatan dirujuk setahun terakhir
penerima rujukan
bersama pasien.
Page 324
Dokumen
Kegiatan yang Yang
disiapkan
2. Resume klinis Dalam SOP Bukti

memuat kondisi rujukan kelengkapan
pasien. memuat resume medis
pembuatan memuat kondisi
resume klinis pasien, prosedur
da nisi tindakan yang
resume klinis dilakukan,
yang berisi kebutuhan
kondisi pelayanan lebih
pasien, lanjut
prosedur dan
tindakan
yang telah
dilakukan,
dan
kebutuhan
pasien akan
tindak lanjut

memuat prosedur rujukan kelengkapan
dan tindakan- memuat resume medis
tindakan lain yang pembuatan memuat kondisi
telah dilakukan resume klinis pasien, prosedur
pasien, lanjut
prosedur dan
tindakan
yang telah
dilakukan,
dan
kebutuhan
pasien akan
tindak lanjut
Page 325
Dokumen
Kegiatan yang Yang
disiapkan

memuat kebutuhan rujukan kelengkapan
pasien akan memuat resume medis
pelayanan lebih pembuatan memuat kondisi
lanjut resume klinis pasien, prosedur
pasien, lanjut
prosedur dan
tindakan
yang telah
dilakukan,
dan
kebutuhan
pasien akan
tindak lanjut
Kriteria :
7.5.4. Selama proses rujukan pasien secara langsung, staf yang kompeten terus memonitor kondisi pas
Pokok Pikiran:
• Merujuk pasien secara langsung ke fasilitas kesehatan lain dapat merupakan proses yang singkat dengan pasien yang sadar dan da
berbicara, atau merujuk pasien koma yang membutuhkan pengawasan keperawatan atau medis yang terus-menerus. Pada kedua kas
tersebut pasien perlu dimonitor, namun kompetensi staf yang melakukan tugas berbeda. Kompetensi staf yang mendampingi selama
transfer ditentukan oleh kondisi pasien.
1. Selama proses Monitoring pasien SOP Bukti Bukti

rujukan secara selama proses rujukan dilakukannya monitoring
langsung semua rujukan monitoring dilakukan pada
pasien selalu pasien proses rujukan
dimonitor oleh staf selama (terekam dalam
yang kompeten. proses rekam medis)
rujukan yang
dimasukkan
dalam rekam
medis pasien
Form
monitoring
pasien
selama
proses
rujukan
Page 326
Dokumen
Kegiatan yang Yang
disiapkan
2. Kompetensi staf Persyaratan Bukti

yang melakukan kompetensi monitoring
monitor sesuai petugas yang dilakukan oleh
dengan kondisi mendampingi staf yang
pasien. pasien ketika kompeten
dirujuk untuk (pastikan ada
melakukan paraf petugas
monitoring pada rekam
kondisi medis yang
pasien berisi
selama monitoring
pelaksanaan kondisi pasien
rujukan pada waktu
rujukan)
Standar:
7.6. Pelaksanaan layanan
Pelaksanaan layanan dipandu oleh kebijakan, prosedur, dan peraturan yang berlaku.
Kriteria:
7.6.1. Pedoman pelayanan dipakai sebagai dasar untuk melaksanakan layanan klinis
Pokok Pikiran:
• Sebelum layanan dilaksanakan, pasien/keluarga perlu memperoleh informasi yang jelas tentang rencana layanan, dan memberikan
persetujuan tentang rencana layanan yang akan diberikan, dan jika diperlukan dituangkan dalam dokumen informed consent/inform
choice. Pelaksanaan layanan harus dipandu dengan standar pelayanan yang berlaku di Puskesmas, sesuai dengan kemampuan
Puskesmas dengan referensi yang jelas, dan bila memungkinkan berbasis evidens terkini yang tersedia untuk memperoleh outcome
yang optimal. Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, pelaksanaannya harus dicatat dalam rekam medis pasien.
• Pelaksanaan pelayanan klinis dilakukan sesuai rencana asuhan dengan menggunakan pedoman atau standar yang berlaku, algoritm
contoh: tata laksana balita sakit dengan pendekatan MTBS.
1. Tersedia Pedoman/pan Referensi Review dan

pedoman dan duan untuk revisi
prosedur pelayanan pelayanan menyusun panduan/sop
klinis klinis pedoman/p pelayanan
anduan kelinis
pelayanan
klinis
SOP
Pelayanan
klinis
Page 327
Dokumen
Kegiatan yang Yang
disiapkan
2. Penyusunan dan Proses Hasil-hasil Lengkapi

penerapan rencana penyusunan dan audit klinis dokumen
layanan mengacu penerapan rencana eksternal yang
pada pedoman dan layanan menjadi acuan
prosedur yang dilaksanakan
berlaku sesuai
pedoman/SOP.
Audit klinis untuk

menilai
kesesuaian asuhan
dengan
panduan/SOP
klinis
3. Layanan Proses Bukti-bukti

dilaksanakan pelaksanaan audit klinis
sesuai dengan layanan sesuai untuk menilai
pedoman dan dengan kesesuaian
prosedur yang panduan/SOP pelayanan tahun
berlaku terakhir
4. Layanan Proses Bukti-bukti

diberikan sesuai pelaksanaan audit klinis
dengan rencana layanan sesuai untuk menilai
layanan rencana layanan kesesuaian
pelayanan tahun
terakhir
5. Layanan yang Pendokumen Pastikan

diberikan kepada tasian kelengkapan
pasien rencana dan dokumen rekam
didokumentasikan pelaksanaan medis pada
layanan pasien setahun
klinis dalam terakhir
rekam medis
Page 328
Dokumen
Kegiatan yang Yang
disiapkan
6. Perubahan Perubahan Catatan Pastikan catatan

rencana layanan rencana dan dalam rekam perkembangan
dilakukan pelaksanaan medis pasien ada pada
berdasarkan layanan sesuai tentang document rekam
perkembangan perkembangan perkembanga medis
pasien. pasien n pasien,
perubahanren
cana layanan,
dan
pelaksanaan
layanan
7. Perubahan Pencatatan Kelengkapan Pastikan catatan

tersebut dicatat perubahan Catatan perkembangan
dalam rekam medis rencana dalam dalam rekam pasien ada pada
rekam medis medis document rekam
tentang medis
perkembanga
n pasien,
perubahan
rencana
layanan, dan
pelaksanaan
layanan
8. Jika diperlukan Pemberian Lembar/for Bukti Pastikan

tindakan medis, informasi pada mulir pelaksanaan pelaksanaan
pasien/keluarga pasien/keluarga informed informed informed
pasien memperoleh sebelum consent consent consent
informasi sebelum memberikan didokumentasik
memberikan persetujuan an dengan baik
persetujuan tindakan
mengenai tindakan (informed
yang akan consent)
dilakukan yang
dituangkan dalam
informed consent.
Kriteria:
7.6.2. Pelaksanaan layanan bagi pasien gawat darurat dan/atau berisiko tinggi dipandu oleh kebijakan d
prosedur yang berlaku
Pokok Pikiran:
Page 329
Dokumen
Kegiatan yang Yang
disiapkan
• Kasus-kasus yang termasuk gawat darurat dan/atau berisiko tinggi perlu diidentifikasi, dan ada kejelasan kebijakan dan prosedur d
pelayanan pasien gawat darurat 24 jam
• Penanganan kasus-kasus berisiko tinggi yang memungkinkan terjadinya penularan baik bagi petugas maupun pasien yang lain per
diperhatikan sesuai dengan panduan dari Kementerian Kesehatan.
1. Kasus-kasus Praktisi klinis Daftar Bukti Lakukan

gawat darurat bersama-sama kasus- pelaksanaan identifikasi
dan/atau berisiko mengidentifikasi kasus pertemuan ulang kasus-
tinggi yang biasa kasus-kasus gawat gawat untuk kasus gawat
terjadi darurat dan/atau darurat/beri mengidentifi darurat dan
diidentifikasi berisiko tinggi siko tinggi kasi kasus- berisiko tinggi
yang biasa terjadi yang biasa kasus gawat yang sering
ditangani darurat dan ditemui pada
berisiko tahun lalu dan
tinggi tahun berjalan
2. Tersedia Kebijakan Review dan jika

kebijakan dan pelayanan perlu lakukan
prosedur klinis revisi sop
penanganan pasien memuat penanganan
gawat darurat kebijakan pasien
(emergensi) tentang emergensi
penanganan
pasien gawat
darurat,
SOP
penanganan
pasien gawat
darurat

kebijakan dan pelayanan perlu lakukan
prosedur klinis revisi kebijakan
penanganan pasien memuat dan prosedur
berisiko tinggi kebijakan penanganan
tentang pasien berisiko
penanganan tinggi
pasien
berisiko
tinggi.
Page 330
kebijakan dan
prosedur
penanganan pasien
berisiko tinggi Dokumen
Kegiatan yang Yang
disiapkan
SOP
penanganan
pasien
berisiko
tinggi
4. Terdapat Merintis dan MOU Bukti PKS yang

kerjasama dengan melaksanakan kerjasama masih berlaku
sarana kesehatan kerjasama dengan
yang lain, apabila sarana kesehatan
tidak tersedia lain untuk
pelayanan gawat pelayanan gawat
darurat 24 jam darurat, jika
puskesmas tidak
menyediakan
pelayanan gawat
darurat 24 jam
5. Tersedia Pelaksanaan Panduan, Dokumen Susun/Review

prosedur Kewaspadaan SOP eksternal dan revisi jika
pencegahan Universal/pengen Kewaspadaa sebagai perlu panduan
(kewaspadaan dalian infeksi n Universal acuan: dan sop PPI
universal) terhadap Panduan
terjadinya infeksi Kewaspada
yang mungkin an
diperoleh akibat Universal
pelayanan yang
diberikan baik bagi
petugas maupun
pasien dalam
penanganan pasien
berisiko tinggi.
Kriteria:
7.6.3. Penanganan, penggunaan, produk obat dan/atau cairan intravena dipandu dengan kebijakan dan
prosedur yang jelas.
Pokok Pikiran:
• Penggunaan dan pemberian obat dan/atau cairan intravena merupakan kegiatan yang berisiko terhadap terjadinya infeksi, oleh kar
itu perlu dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang jelas.
Page 331
Dokumen
Kegiatan yang Yang
disiapkan
1. Penanganan, SK Kepala Review dan jika

penggunaan dan Puskesmas perlu revisi sop
pemberian dan SOP penggunana dan
obat/cairan penggunaan pemberian
intravena dan obat/cairan
diarahkan oleh pemberian intravena
kebijakan dan obat dan/atau
prosedur yang baku cairan
intravena
2. Obat/cairan Pelaksanaan Rekam Hasil audit Audit klinis thd

intravena diberikan pemberian medis pelaksanaan
sesuai kebijakan obat/cairan pasien: pemberian
dan prosedur intravena. pencatatan obat/cairan intra
pemberian vena
obat/cairan
intravena
Audit pemberian
cairan intravena
Kriteria:
7.6.4. Hasil pemantauan pelaksanaan layanan digunakan untuk menyesuaikan rencana layanan.
Pokok Pikiran:
• Untuk mengetahui mutu layanan yang diberikan perlu dilakukan penilaian. Penilaian tersebut dilakukan dengan pengukuran dan
analisis terhadap indikator-indikator klinis yang ditetapkan. Hasil dan rekomendasi dari penilaian tersebut harus ditindaklanjuti seba
upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan klinis. Penilaian hasil layanan secara kuantitatif antara lain adalah: indikator klinik, surv
kepuasan pasien; sedangkan penilaian secara kualitatif adalah deskripsi pengalaman pasien/keluarga pasien, pendapat, dan persepsi
pasien terhadap pelayanan.
Page 332
Dokumen
Kegiatan yang Yang
disiapkan
1. Ditetapkan Ketetapan Review dan jika

indikator untuk tentang perlu lakukan
memantau dan indikator revisi thd
menilai klinis yang Ketetapan
pelaksanaan digunakan tentang
layanan klinis. untuk indikator klinis
pemantauan yang digunakan
dan evaluasi untuk
layanan pemantauan dan
klinis evaluasi layanan
klinis
2. Pemantauan dan Pelaksanaan Bukti penilaian

penilaian terhadap pemantauan dan kinerja
layanan klinis penilaian dengan pelayanan klinis
dilakukan secara menggunakan dan/atau audit
kuantitatif maupun indikator yang klinis tahun lalu
kualitatif ditetapkan dan tahun
berjalan
3. Tersedia data Data hasil Bukti penilaian

yang dibutuhkan monitoring kinerja
untuk mengetahui dan pelayanan klinis
pencapaian tujuan evaluasi dan/atau audit
dan hasil klinis tahun lalu
pelaksanaan dan tahun
layanan klinis berjalan
4. Dilakukan Proses analisis Data Bukti analisis

analisis terhadap pencapaian analisis thd kinerja
indikator yang indikator hasil pelayanan klinis
dikumpulkan monitoring tahun lalu dan
dan tahun berjalan
evaluasi
terhadap
capaian
indicator
kinerja
Page 333
Dokumen
Kegiatan yang Yang
disiapkan
5. Dilakukan Tindak lanjut hasil Bukti Bukti tindak

tindak lanjut monitoring dan tindak lanjut hasil
terhadap hasil evaluasi lanjut analisis kinerja
analisis tersebut terhadap pelayanan klinis
untuk perbaikan capaian tahun lalu dan
layanan klinis kinerja tahun berjalan
yang
relative
lebih
rencah
Kriteria:
7.6.5. Seluruh petugas kesehatan memperhatikan dan menghargai kebutuhan dan hak pasien selama
pelaksanaan layanan
Pokok Pikiran:
• Selama proses pelaksanaan layanan pasien, petugas kesehatan harus memperhatikan dan menghargasi kebutuhan dan hak pasien.
Kebutuhan dan keluhan pasien diidentifikasi selama proses pelaksanaan layanan. Perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi kebutuhan dan keluhan pasien/keluarga pasien, menindaklanjuti, dan menggunakan informasi tersebut untuk perba

kebijakan dan dan SOP perlu revisi
prosedur untuk identifikasi kebijakan dan
mengidentifikasi keluhan sop identifikasi
keluhan pasien dan dan penanganan
pasien/keluarga penanganan keluhan
pasien sesuai keluhan
dengan kebutuhan
dan hak pasien
selama
pelaksanaan
asuhan
2. Tersedia SOP Review dan jika

prosedur untuk penanganan perlu revisi sop
menangani dan dan tindak tindak lanjut
menindaklanjuti lanjut keluhan
keluhan tersebut keluhan
3. Keluhan Pelaksanaan Hasil Bukti Bukti-bukti

pasien/keluarga identifikasi dan identifikasi identifikasi identifikasi dan
pasien tindak lanjut keluhan, keluhan, tindak lanjut
ditindaklanjuti terhadap keluhan analisis dan analisis dan keluhan tahun
pasien tindak tindak lanjut lalu dan tahun
lanjut berjalan
Page 334
Dokumen
Kegiatan yang Yang
disiapkan
4. Dilakukan Dokumenta Bukti Bukti

dokumentasi si hasil dokumentasi dokumentasi
tentang keluhan identifikasi keluhan, dan tindak lanjut
dan tindak lanjut , analisis, analisis, dan keluhan tahun
keluhan dan tindak tindak lanjut lalu dan tahun
pasien/keluarga lanjut berjalan
pasien. keluhan
Kriteria:
7.6.6. Pelaksanaan layanan dilakukan untuk menjamin kelangsungan dan menghindari pengulangan yan
tidak perlu
Pokok Pikiran:
• Pelayanan klinis harus diberikan dengan efektif dan efisien. Dalam perencanaan maupun pelaksanaannya harus menghindari
pengulangan yang tidak perlu. Untuk itu diperlukan upaya pendukung yang sesuai dengan kemampuan Puskesmas, dan dipadukan
sebagai hasil kajian dalam merencanakan dan melaksanakan layanan klinis bagi pasien.
1. Tersedia SK Kepala Review dan

kebijakan dan Puskesmas revisi jika perlu
prosedur untuk tentang sop menghindari
menghindari kebijakan pengulangan
pengulangan yang pelayanan yang tidak perlu
tidak perlu dalam klinis juga
pelaksanaan memuat
layanan kewajiban
untuk
menghindari
pengulangan
yang tidak
perlu, antara
lain melalui:
penulisan
lengkap
dalam rekam
medis: semua
pemeriksaan
penunjang
diagnostik
tindakan dan
pengobatan
yang
diberikan
pada pasien
dan kewajban
perawat dan
petugas
kesehatan
lain untuk
mengingatka
n pada dokter
jika terjadi
pengulangan Page 335
Dokumen
Kegiatan yang Yang
disiapkan
2. Tersedia SK Kepala Review dan jika

kebijakan dan Puskesmas perlu revisi SK
prosedur untuk tentang Kepala
menjamin pelayanan Puskesmas
kesinambungan klinis juga tentang
pelayanan memuat pelayanan klinis
kewajiban juga memuat
untuk kewajiban untuk
menjamin menjamin
kesinambung kesinambungan
an dalam dalam
pelayanan. pelayanan.
SOP layanan SOP layanan

klinis yang klinis yang
berisi alur berisi alur
pelayanan pelayanan
klinis, klinis,
pemeriksaan pemeriksaan
penunjang, penunjang,
pengobatan/ti pengobatan/tind
ndakan dan akan dan
rujukan yang rujukan yang
menjamin menjamin
kesinambung kesinambungan
an layanan layanan
3. Layanan klinis Melakukan Bukti-bukti

dan pelayanan integrasi tidak terjadinya
penunjang yang (keterpaduan) pengulangan
dibutuhkan dalam pelayanan yang tidak perlu
dipadukan dengan klinis dan (dapat
baik, sehingga penunjang dibuktikan juga
tidak terjadi sehingga tidak dengan hasil
pengulangan yang terjadi audit klinis
tidak perlu. pengulangan yang untuk menilai
tidak perlu adanya
pengulangan
baik untuk
penegakan
diagnosis
maupun terapi)
Page 336
Dokumen
Kegiatan yang Yang
disiapkan
Kriteria:
7.6.7. Pasien dan
keluarga pasien memperoleh penjelasan tentang hak dan tanggung jawab mereka berhubungan dengan penolakan atau tidak melanju
pengobatan, termasuk penolakan untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih memadai.
Pokok Pikiran:
• Pasien atau mereka yang membuat keputusan atas nama pasien, dapat memutuskan untuk tidak melanjutkan pelayanan atau pengo
yang direncanakan atau meneruskan pelayanan atau pengobatan setelah kegiatan dimulai, termasuk menolak untuk dirujuk ke fasili
kesehatan yang lebih memadai.
• Pemberi pelayanan wajib memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak mereka untuk membuat keputusan, potensi hasil da
keputusan tersebut dan tanggung jawab mereka berkenaan dengan keputusan tersebut. Pasien dan keluarganya diberitahu tentang
alternatif pelayanan dan pengobatan.
1. Petugas pemberi Pelaksanaan SK Kepala Form Bukti Bukti

Puskesmas tentang
pelayanan pemberian hak dan kewajiban penyampai pelaksanaan pelaksanaan jika
memberitahukan informasi tentang pasien yang an pemberitahua pasien menolak
didalamnya
pasien dan hak menolak dan memuat hak untuk
informasi n hak pasien atau tidak
keluarganya tidak melanjutkan menolak atau jika yang antara melanjutkan
tentang hak mereka pengobatan tidak melanjutkan menolak lain untuk pengobatan pada
pengobatan. SOP
untuk menolak atau tentang penolakan atau tidak menolak atau tahun lalu dan
tidak melanjutkan pasien untuk melanjutka tidak tahun berjalan
pengobatan. menolak atau n melanjutkan
tidak melanjutkan
pengobatan. pengobatan pegobatan
Dalam kebijakan dan form
tersebut juga harus
memuat informasi penolakan
tentang atau tidak
konsekuensi dan melanjutka
tanggung jawab
jika menolak atau n
tidak melanjutkan pengobatan
pengobatan
Page 337
Dokumen
Kegiatan yang Yang
disiapkan
Bukti
pengisian
form
informasi
dan form
penolakan
jika menolak
atau tidak
melanjutkan
pengobatan
2. Petugas pemberi Jika ada pasien Bukti

pelayanan yang menolak pelaksana
memberitahukan untuk melanjutkan an jika
pasien dan pengobatan, maka pasien
keluarganya petugas menolak
tentang memberikan atau tidak
konsekuensi dari informasi tentang melanjutk
keputusan mereka. konsekuensi dan an
tanggung jawab pengobata
terkait dengan n pada
keputusan untuk tahun lalu
menolak dan tidak dan tahun
melanjutkan berjalan
pengobatan
3. Petugas pemberi Sda Bukti

pelayanan pelaksana
memberitahukan an jika
pasien dan pasien
keluarganya menolak
tentang tanggung atau tidak
jawab mereka melanjutk
berkaitan dengan an
keputusan tersebut. pengobata
n pada
tahun lalu
dan tahun
berjalan
Page 338
Dokumen
Kegiatan yang Yang
disiapkan
4. Petugas pemberi Pelaksanaan Bukti Bukti

pelayanan pemberian pelaksanaan pelaksana
memberitahukan informasi tentang pemberian an jika
pasien dan tersedianya informasi pasien
keluarganya alternatif tentang menolak
tentang tersedianya pelayanan dan tersedianya atau tidak
alternatif pengobatan alternative melanjutk
pelayanan dan pelayanan an
pengobatan. dan pengobata
pengobatan n pada
tahun lalu
dan tahun
berjalan
Standar:
7.7. Pelayanan aneste
lokal, sedasi dan pembedahan
Tersedia pelayanan anestesi sederhana dan pembedahan minor untuk memenuhi kebutuhan pasien
Kriteria:
7.7.1. Pelayanan
anestesi lokal dan sedasi di Puskesmas dilaksanakan memenuhi standar di Puskesmas, standar nasional, undang-undang, dan peratu
serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien
Pokok Pikiran:
• Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga
berencana kadang-kadang memerlukan tindakan bedah minor yang membutuhkan lokal anestesi dan sedasi. Pelaksanaan lokal anes
dan sedasi tersebut harus memenuhi standar dan peraturan yang berlaku, serta kebijakan dan prosedur yang berlaku di Puskesmas.
• Kebijakan dan prosedur memuat:

o Penyusunan rencana termasuk identifikasi
perbedaan antara dewasa dan anak atau pertimbangan khusus
o Dokumentasi yang diperlukan untuk dapat bekerja dan berkomunikasi efektif
o Persyaratan persetujuan khusus
o Frekuensi dan jenis monitoring pasien yang diperlukan
o Kualifikasi dan keterampilan petugas pelaksana
o Ketersediaan dan penggunaan peralatan anestesi
• Persyaratan kompetensi:
o Teknik melakukan lokal anestesi dan sedasi
o Monitoring yang tepat
o Respons terhadap komplikasi
o Penggunaan zat-zat reversal
o Bantuan hidup dasar
Page 339
Dokumen
Kegiatan yang Yang
disiapkan
1. Tersedia SK tentang Review dan

pelayanan anestesi jenis-jenis revisi kebijakan
lokal dan sedasi sedasi yang jika diperlukan
sesuai kebutuhan di dapat
Puskesmas dilakukan di
Puskesmas.
2. Pelayanan SK tentang Pastikan

anestesi lokal dan tenaga dilakukan oleh
sedasi dilakukan kesehatan tenaga
oleh tenaga yang kompeten,
kesehatan yang mempunyai pastikan paraf
kompeten kewenangan petugas pada
melakukan rekam medis
sedasi
3. Pelaksanaan Pelaksanaaan Kebijakan Catatan Bukti

anestesi lokal dan anestesi local dan dan SOP dalam rekam pendokumentasi
sedasi dipandu sedasi pemberian medis an
dengan kebijakan anestesi lokal tentang anestesi/sedasi
dan prosedur yang dan sedasi di anestesi local pada rekam
jelas Puskesmas dan sedasi medis pasien
yang setahun terakhir
diberikan dan
proses
monitoringny
a
4. Selama Monitoring pasien Chek Bukti Bukti

pemberian anestesi selama pemberian list/form pelaksanaan pendokumentasi
lokal dan sedasi anestesi lokal dan monitoring monitoring an monitoring
petugas melakukan sedasi status status pasien
monitoring status fisiologi pada pasien
fisiologi pasien pasien setahun terakhir
selama
pemberian
anestesi lokal
dan sedasi
Page 340
Dokumen
Kegiatan yang Yang
disiapkan
5. Anestesi lokal Pencatatan Bukti Bukti

dan sedasi, teknik pemberian pencatatan pendokumentasi
anestesi lokal dan anestesi lokal dan dalam rekam an pelaksanaan
sedasi ditulis sedasi dan teknik medis anestesi/sedasi
dalam rekam medis pemberian pasien setahun
pasien anestesi lokal dan terakhir
sedasi dalam
rekam medis
Kriteria:
7.7.2. Pelayanan bedah di Puskesmas direncanakan dan dilaksanakan memenuhi standar di Puskesmas,
standar nasional, undang-undang, dan peraturan serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien
Pokok Pikiran:
• Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga
berencana kadang-kadang memerlukan tindakan bedah minor yang membutuhkan anestesi. Pelaksanaan bedah minor tersebut haru
memenuhi standar dan peraturan yang berlaku, serta kebijakan dan prosedur yang berlaku di Puskesmas.
1. Dokter atau Proses kajian Catatan pada Bukti Catatan

dokter gigi yang sebelum rekam medis pada rekam
akan melakukan melakukan yang medis yang
pembedahan minor tindakan membuktikan membuktikan
melakukan kajian pembedahan pelaksanaan pelaksanaan
sebelum kajian kajian sebelum
melaksanakan sebelum dilakukan
pembedahan dilaukan pembedahan
pembedahan. pasien setahun
terakhir
2. Dokter atau Penyusunan SOP tindakan Bukti catatan

dokter gigi yang rencana asuhan pembedahan pada rekam
akan melakukan pembedahan medis pada
pembedahan minor pasien setahun
merencanakan terakhir
asuhan
pembedahan
berdasarkan hasil
kajian.
Page 341
Dokumen
Kegiatan yang Yang
disiapkan
3. Dokter atau Penjelasan pada SOP tindakan Bukti catatan

dokter gigi yang pasien sebelum pembedahan pada rekam
akan melakukan melakukan medis pada
pembedahan minor pembedahan pasien setahun
menjelaskan risiko, terakhir bahwa
manfaat, dokter telah
komplikasi menjelaskan
potensial, dan risiko manfaat,
alternatif kepada dsb pada saat
pasien/keluarga informed
pasien consent
4. Sebelum Pelaksanaan SOP Bukti informed

melakukan informed consent informed consent pasien
tindakan harus consent setahun terakhir
mendapatkan
persetujuan dari
pasien/keluarga
pasien
5. Pembedahan Pelaksanaan SOP tindakan Audit klinis thd

dilakukan pembedahan pembedahan pelaksanaan
berdasarkan operasi
prosedur yang
ditetapkan
6. Laporan/catatan Pencatatan Bukti Bukti catatan

operasi dituliskan laporan operasi catatan operasi dalam
dalam rekam medis operasi dan rekam medis
anestesi pada pasien setahun
rekam medis terakhir
Page 342
Dokumen
Kegiatan yang Yang
disiapkan
7. Status fisiologi Monitoring status SOP tindakan Bukti Bukti catatan

pasien dimonitor fisiologis pasien pembedahan, catatan monitoring
terus menerus yang monitoring status fisiologi
selama dan segera didalamnya status pasien dengan
setelah juga memuat fisiologis pembedayan
pembedahan dan kegiatan pasien pada setahun terakhir
dituliskan dalam monitoring saat dan
rekam medis pada waktu sesudah
pembedahan pembadahan
maupun dan anestesi
pemberian
anestesi atau
sedasi
Check list
monitoring
status
fisiologis
pasien
Standar:
7.8. Penyuluhan/pendidikan kesehatan dan konseling kepada pasien/keluarga.
Penyuluhan kepada pasien/keluarga pasien mendukung peran serta mereka dalam setiap pengambilan keputusan dan pelaksanaan
layanan
Kriteria:
7.8.1.Pasien/keluarga memperoleh penyuluhan kesehatan dengan pendekatan yang komunikatif dan bahasa y
mudah dipahami
Pokok Pikiran:
• Untuk meningkatkan luaran klinis yang optimal perlu ada kerjasama antara petugas kesehatan dan pasien/keluarga. Pasien/keluarg
perlu mendapatkan penyuluhan kesehatan dan edukasi yang terkait dengan penyakit dan kebutuhan klinis pasien, oleh karena itu
penyuluhan dan pendidikan pasien/keluarga perlu dipadukan dalam pelayanan klinis. Pendidikan dan penyuluhan kepada pasien
termasuk perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS). Agar penyuluhan dan pendidikan pasien/keluarga dilaksanakan dengan efektif m
dilakukan dengan pendekatan komunikasi interpersonal antara pasien dan petugas kesehatan, dan menggunakan bahasa yang mudah
dipahami oleh pasien/keluarga.
Page 343
Dokumen
Kegiatan yang Yang
disiapkan
1. Penyusunan dan Penyusunan dan Kebijakan Bukti Bukti edukasi

pelaksanaan Pelaksanaan pelayanan catatan pasien pada
layanan mencakup asuhan termasuk klinis dalam rekam rekam medis
aspek penyuluhan didalamnya memuat medis pasien setahun
kesehatan penyuluhan pada kewajiban terakhir
pasien/keluarga pasien dan untuk
pasien keluarga penyuluhan
dan
pendidikan
pasien.
SOP dan
bukti
pelaksanaan
pendidikan/p
enyuluhan
pada pasien
2. Pedoman/materi Panduan Review dan

penyuluhan penyuluhan revisi jika perlu
kesehatan pada pasien pedoman/materi
mencakup Pendidikan
informasi pasien
mengenai penyakit,
penggunaan obat, Materi
peralatan medik, pendidikan
aspek etika di /
Puskesmas dan penyuluhan
PHBS. pada
pasien,
catatan
pendidikan
/
penyuluhan
pada pasien
pada rekam
medis
3. Tersedia metode Pelaksanaan Panduan Bukti Bukti edukasi

dan media edukasi/penyuluha penyuluhan pencatatan pasien pada
penyuluhan/pendid n pasien pada edukasi rekam medis
ikan kesehatan bagi pasien. pasien/keluar pasien setahun
pasien dan ga terakhir
keluarga dengan
memperhatikan
kondisi
sasaran/penerima
informasi (misal Page 344
Dokumen
3. Tersedia metode Kegiatan yang Yang
dan media Rekam Fakta Yang perlu
penyuluhan/pendid dan dipersiapkan Rekomen
ikan kesehatan bagi regulasi yang dan bukti lain Analisi untuk dasi
pasien dan perlu disusun yang perlu s reakreditasi
keluarga dengan disiapkan
memperhatikan
kondisi
sasaran/penerima Media
informasi (misal pendidikan
bagi yang tidak /
bisa membaca) penyuluhan
pada
pasien,
catatan
pendidikan
/
penyuluhan
pada pasien
pada rekam
medis
penyuluhan
4. Dilakukan Penilaian Hasil Bukti evaluasi

penilaian terhadap efektivitas evaluasi efektivitas
efektivitas pendidikan/ terhadap penyampaian
penyampaian penyuluhan pada efektivitas informasi yang
informasi kepada pasien, catatan penyampaian dicatat dalam
pasien/keluarga pendidikan/ informasi/ed rekam medis
pasien agar mereka penyuluhan pada ukasi pada pasien setahun
dapat berperan pasien pada rekam pasien terakhir
aktif dalam proses medis
layanan dan
memahami
konsekuensi
layanan yang
diberikan
Standar:
7.9. Makanan dan Terapi Nutrisi *)
Pemberian makanan dan terapi nutrisi sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan yang berlaku
Kriteria:
7.9.1. Pilihan berbagai variasi makanan yang sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan k
tersedia secara reguler.
Pokok Pikiran:
• Kondisi kesehatan dan proses pemulihan pasien membutuhkan asupan makanan dan nutrisi yang memadai, oleh karena itu makan
perlu disediakan secra regular, sesuai dengan rencana asuhan, umur, budaya, dan bila dimungkinkan pilihan menu makanan. Pasien
berperan serta dalam perencanaan dan seleksi makanan.
Page 345
Dokumen
Kegiatan yang Yang
disiapkan
• Pemesanan dan pemberian makanan atau nutrien yang lain hanya dilakukan oleh tenaga kesehatan yang kompeten.
• Keluarga pasien dapat berpartisipasi dalam menyediakan makanan bila sesuai dan konsisten dengan kajian kebutuhan pasien dan
rencana asuhan dengan sepengetahuan dari petugas kesehatan.
• Bila keluarga pasien atau pihak lain menyediakan makanan pasien, mereka diberikan edukasi tentang makanan yang dilarang/kont
indikasi dengan kebutuhan dan rencana pelayanan, termasuk informasi tentang interaksi obat dengan makanan.
1. Makanan atau Penyediaan SOP Review dan

nutrisi yang sesuai makanan bagi pemesanan, revisi jika perlu
untuk pasien pasien penyiapan, sop-sop
tersedia secara distribusi dan pelayanan gizi.
reguler pemberian Bukti
makanan penyediaan
pada pasien makanan pasien
rawat inap rawat inap
2. Sebelum Pemesanan SOP Review dan

makanan diberikan makanan untuk pemesanan, revisi jika perlu
pada pasien, pasien rawat inap penyiapan, sop-sop
makanan telah distribusi dan pelayanan gizi.
dipesan dan dicatat pemberian Bukti
untuk semua pasien makanan penyediaan
rawat inap. pada pasien makanan pasien
3. Pemesanan Penyusunan SOP Review dan

makanan rencana asuhan pemesanan, revisi jika perlu
didasarkan atas gizi pasien rawat penyiapan, sop-sop
status gizi dan inap distribusi dan pelayanan gizi.
kebutuhan pasien pemberian Bukti
makanan penyediaan
pada pasien makanan pasien
Page 346
Dokumen
Kegiatan yang Yang
disiapkan
4. Bila disediakan Petugas gizi Variasi Review dan

variasi pilihan menawarkan pilihan revisi jika perlu
makanan, maka menu pilihan makanan, sop-sop
makanan yang pelayanan gizi.
diberikan konsisten Bukti
dengan kondisi dan penyediaan
kebutuhan pasien makanan pasien
rawat inap
Daftar
menu
5. Diberikan Edukasi pada SOP Bukti

edukasi pada keluarga tentang pemberian pelaksanaan
keluarga tentang pembatasan diet edukasi bila asuhan gizi
pembatasan diit pasien keluarga pasien setahun
pasien, bila menyediakan terakhir
keluarga ikut makanan
menyediakan
makanan bagi
pasien.
Kriteria:
7.9.2. Penyiapan, penanganan,
penyimpanan dan distribusi makanan dilakukan dengan aman dan memenuhi peraturan perundangan yang berlaku.
Pokok Pikiran:
• Penyiapan makanan, penyimpanan dan distribusi makanan, termasuk bahan makanan harus dimonitor untuk memastikan keamana
sesuai dengan peraturan perundang-undang dan praktik terkini yang dapat diterima.
• Risiko kontaminasi dan pembusukan diminimalkan dalam penyiapan dan penyimpanan makanan. Makanan didistribusikan kepada
pasien pada waktu yang telah ditetapkan. Makanan dan produk nutrisi termasuk produk nutrisi enteral, jika dibutuhkan, harus tersed
untuk memenuhi kebutuhan khusus pasien.
Page 347
Dokumen
Kegiatan yang Yang
disiapkan
1. Makanan Proses penyiapan SOP SOP penyiapan

disiapkan dengan dan distribusi penyiapan makanan dan
cara yang baku makanan makanan dan distribusi
mengurangi risiko distribusi makanan
kontaminasi dan makanan mencerminkan
pembusukan mencerminka upaya
n upaya mengurangi
mengurangi risiko terhadap
risiko kontaminsasi
terhadap dan
kontaminsasi pembusukan,
dan pastikan
pembusukan pelayanan
dilakukan secara
hygienis
2. Makanan Proses SOP Pastikan

disimpan dengan penyimpanan penyimpanan penyimpanan
cara yang baku makanan dan makanan dan dilakukan untuk
mengurangi risiko bahan makanan bahan mengurangi
kontaminasi dan makanan risiko
pembusukan mencerminka kontaminasi dan
n upaya pembusukan
mengurangi
risko
terhadap
kontaminasi
dan
pembusukan
3. Distribusi Distribusi Jadual Bukti evaluasi

makanan secara makanan, pelaksanaan ketepatan waktu
tepat waktu, dan ketepatan waktu distribusi distribusi
memenuhi distribusi makanan, makanan
permintaan makanan catatan setahun terakhir
dan/atau kebutuhan pelaksanaan
khusus kegiatan
distribusi
makanan
Kriteria :
7.9.3. Pasien yang
berisiko nutrisi mendapat terapi gizi.**)
Pokok Pikiran:
Page 348
Dokumen
Kegiatan yang Yang
disiapkan
• Pada asesmen awal, pasien ditapis untuk mengidentifikasi adanya risiko nutrisi. Ahli gizi melakukan kajian untuk mengidentifikas
adanya risiko nutrisi untuk disusun rencana terapi gizi. Tingkat kemajuan pasien dimonitor dan dicatat dalam rekam medis. Dokter,
perawat dan ahli gizi dan jika diperlukan keluarga pasien, bekerjasama dalam merencanakan dan memberikan terapi gizi.
1. Pasien yang Pelaksanaan SOP asuhan Bukti

pada kajian awal asuhan gizi pada gizi pelaksanaan
berada pada risiko pasien dengan asuhan gizi
nutrisi, mendapat risiko nutrisi dicatat dalam
terapi gizi. rekam medis
pasien setahun
terakhir
2. Suatu proses Komunikasi dan SOP asuhan Bukti

kerjasama dipakai koordinasi dalam gizi pelaksanaan
untuk pemberian nutrisi asuhan gizi
merencanakan, pada pasien dicatat dalam
memberikan dan dengan risiko rekam medis
memonitor nutrisi pasien setahun
pemberian asuhan terakhir
gizi
3. Respons pasien Pelaksanaan Bukti

terhadap asuhan monitoring pelaksanaan
gizi dimonitor respons pasien asuhan gizi
terhadap terapi dicatat dalam
gizi rekam medis
pasien setahun
terakhir
4. Respons pasien Pencatatan Bukti

terhadap asuhan respons pelaksanaan
gizi dicatat dalam pasien asuhan gizi
rekam medis terhadap dicatat dalam
asuhan gizi rekam medis
dalam rekam pasien setahun
medis terakhir
**) kriteria ini juga berlaku untuk Puskesmas yang menjalankan home-care pada pasien yang memerlukan terapi gizi.
Standar:
7.10. Pemulangan dan tindak lanjut *)
Pemulangan dan/tindak lanjut pasien dilakukan dengan prosedur yang tepat.
Kriteria:
7.10.1. Pemulangan dan/tindak lanjut pasien, baik yang bertujuan untuk kelangsungan layanan, rujukan maupu
pulang dipandu oleh prosedur yang standar
Page 349
Dokumen
Kegiatan yang Yang
disiapkan
Pokok Pikiran:
• Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pemulangan pasien dan tindak lanjut
maupun rujukan yang perlu dilakukan pada saat pemulangan. Jika pasien dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain, perlu ada mekanis
umpan balik dari fasilitas kesehatan tersebut.
• Jika puskesmas menerima umpan balik rujukan pasien dari fasilitas kesehatan yang lebih tinggi atau fasilitas kesehatan lain, maka
dilakukan tindak lanjut terhadap pasien melalui proses kajian, dan sesuai prosedur yang berlaku, dengan memperhatikan rekomenda
tindak lanjut dari sarana kesehatan yang memberikan umpan balik rujukan
• Perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk memberikan alternatif dalam mengatasi hal tersebut, jika tindak lanjut yang dibutu
tidak dapat dilaksanakan. Bentuk layanan tindak lanjut dilakukan dengan memperhatikan lingkaran dinamis proses keperawatan, da
kemandirian pasien/keluarga
1. Tersedia SOP Review dan

prosedur pemulangan revisi jika perlu
pemulangan pasien dan sop pemulangan
dan/tindak lanjut tindak lanjut dan tindak lanjut
pasien pasien pasien
2. Ada penanggung Kebijakan Review dan jika

jawab dalam pelayanan perlu revisi
pelaksanaan proses klinis juga Kebijakan
pemulangan memuat pelayanan klinis
dan/tindak lanjut siapa yang juga memuat
tersebut berhak/bertan siapa yang
ggung jawab berhak/bertangg
untuk ung jawab untuk
memulangka memulangkan
n pasien pasien
3. Tersedia kriteria Pelaksanaan Kriteria Review dan jika

yang digunakan pemulangan dan pemulangan perlu revisi ttg
untuk menetapkan tindak lanjut pasien dan kriteria
saat pemulangan sesuai kreiteria tindak lanjut pemulangan dan
dan/tindak lanjut yang diteapkan tindak lanjut
pasien
Page 350
Dokumen
Kegiatan yang Yang
disiapkan
4. Dilakukan Tindak lanjut SOP tindak Bukti umpan Bukti tindak

tindak lanjut terhadap umpan lanjut balik pasien lanjut pasien
terhadap umpan balik pasien yang terhadap dari sarana rujuk balik
balik pada pasien dirujuk kembali umpan balik kesehatan
yang dirujuk dari sarana lain, dan
kembali sesuai kesehatan bukti tindak
dengan prosedur rujukan yang lanjut yang
yang berlaku, dan merujuk dicatat dalam
rekomendasi dari balik rekam medis
sarana kesehatan pasien
rujukan yang
merujuk balik.
5. Tersedia Penyampaian SOP Bukti Review dan

prosedur dan alternative alternatif penyampaian revisi jika perlu
alternatif pelayanan pada penanganan informasi sop
penanganan bagi pasien yang perlu pasien yang tentang penyampaian
pasien yang dirujuk tetapi memerlukan alternative alternative
memerlukan tindak tidak mungkin rujukan pelayanan penanganan
lanjut rujukan akan dirujuk tetapi tidak pada pasien pasien yang
tetapi tidak mungkin yang memerlukan
mungkin dilakukan dilakukan semestinya rujukan tetapi
dirujuk tatapi tidak mungkin
tidak dilakukan
mungkin
dirujuk
*) untuk Puskesmas dengan rawat inap
Kriteria:
7.10.2. Pasien/ kelu
pasien memperoleh penjelasan yang memadai tentang tindak lanjut layanan saat pemulangan atau saat dirujuk ke sarana kesehatan y
lain.
Pokok Pikiran:
• Informasi yang diberikan kepada pasien/keluarga pada saat pemulangan atau rujukan ke fasilitas kesehatan yang lain diperlukan ag
pasien/keluarga memahami tindak lanjut yang perlu dilakukan untuk mencapai hasil pelayanan yang optimal.
Page 351
Dokumen
Kegiatan yang Yang
disiapkan
1. Informasi yang Pemberian SOP Bukti Bukti edukasi

dibutuhkan informasi tentang pemulangan pemberian pasien pada saat
mengenai tindak tindak lanjut pasien dan informasi pemulangan
lanjut layanan layanan pada saat tindak lanjut tentang tercatat dalam
diberikan oleh pemulangan atau pasien, SOP tindak lanjut rekam medis
petugas kepada rujukan rujukan layanan pada pasien setahun
pasien/keluarga saat terakhir
pasien pada saat pemulangan
pemulangan atau atau rujuak
jika dilakukan
rujukan ke sarana
kesehatan yang lain
2. Petugas Melakukan Bukti bahwa Bukti edukasi

mengetahui bahwa pengecekan pasien paham pasien pada saat
informasi yang dengan tentang pemulangan
disampaikan menanyakan pada informasi tercatat dalam
dipahami oleh pasien yang rekam medis
pasien/keluarga tentanginformasi diberikan pasien setahun
pasien yang diberikan (dapat berupa terakhir
paraf pada
form
informasi
yang
disampaikan)
3. Dilakukan Evaluasi terhadap SOP evaluasi Bukti Bukti edukasi

evaluasi periodik prosedur terhadap evaluasi dan pasien pada saat
terhadap prosedur penyampaian prosedur tindak lanjut pemulangan
pelaksanaan informasi, penyampaian tercatat dalam
penyampaian perawat informasi, rekam medis
informasi tersebut pasien setahun
terakhir
Page 352
Dokumen
Kegiatan yang Yang
disiapkan
Kriteria:
7.10.3. Pelaksanaan
rujukan dilakukan atas dasar kebutuhan dan pilihan pasien
Pokok Pikiran:
• Jika pasien perlu dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain, wajib diupayakan proses rujukan berjalan sesuai dengan kebutuhan dan
pilihan pasien agar pasien memperoleh kepastian mendapat pelayanan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan tersebut dengan
konsekuensinya. Untuk itu perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pelaksanaan rujukan.
1. Dilakukan Identifikasi SOP Review dan

identifikasi kebutuhan dan identifikasi revisi jika perlu
kebutuhan dan pilihan pasien kebutuhan sop rujukan, dan
pilihan pasien selama proses pasien dokumentasikan
(misalnya rujukan meliputi selama dengan baik
kebutuhan sebagaimana proses pelaksanaan
transportasi, disebut pada EP 1 rujukan, rujukan
petugas kompeten antara lain
yang tranportasi
mendampingi, rujukan
sarana medis dan
keluarga yang
menemani) selama
proses rujukan.
2. Apabila tersedia Pemberian SOP rujukan Form Catatan Bukti

lebih dari satu informasi tentang rujukan dalam rekam Pemberian
sarana yang dapat alternatif sarana medis yang informasi
menyediakan tujuan rujukan, menyatakan tentang
pelayanan rujukan peluang bagi informasi alternatif sarana
tersebut, pasien dan sudah tujuan rujukan,
pasien/keluarga keluarga untuk diberikan peluang bagi
pasien diberi memilih tujuan pasien dan
informasi yang rujukan keluarga untuk
memadai dan memilih tujuan
diberi kesempatan rujukan
untuk memilih
sarana pelayanan
yang diinginkan
Page 353
Dokumen
Kegiatan yang Yang
disiapkan
3. Kriteria rujukan Pelaksanaan SOP rujukan, Review dan jika

dilakukan sesuai rujukan sesuai kriteria perlu revisi
dengan SOP kriteria rujukan pasien-pasien kriteria rujukan
rujukan yang
perlu/harus
dirujuk
4. Dilakukan Pelaksanaan SOP rujukan,

persetujuan persetujuan form
rujukan dari rujukan persetujuan
pasien/keluarga rujukan
pasien
Page 354
7.1. Proses
7.1.1.
kesmas.
at dipenuhi,
atikan sejak
eselamatan
Perat
uran
yang Nil
menja ai
di
acuan
Page 355
Perat
uran
yang Nil
menja ai
di
acuan
Page 356
Perat
uran
yang Nil
menja ai
di
acuan
ngan jelas
akang budaya
Page 357
Perat
uran
yang Nil
menja ai
di
acuan
Page 358
Perat
uran
yang Nil
menja ai
di
acuan
an pada saat
mengetahui
undang dan
ab melindungi
berusaha
ni dijamin
as, Puskesmas,
tugas
ni pasien. Hak
perlu
Page 359
Perat
uran
yang Nil
menja ai
di
acuan
Page 360
Perat
uran
yang Nil
menja ai
di
acuan
Page 361
Perat
uran
yang Nil
menja ai
di
acuan
gan
Page 362
Perat
uran
yang Nil
menja ai
di
acuan
kajian
k menjamin
aya menjamin
meninggalkan
Page 363
Perat
uran
yang Nil
menja ai
di
acuan
ahakan
usia, orang
buat proses
uk mengurangi
alkan dalam
Page 364
Perat
uran
yang Nil
menja ai
di
acuan
Page 365
Perat
uran
yang Nil
menja ai
di
acuan
etapkan alasan
dan prosedur
sedur harus
yang memuat:
lam lingkup
ang yang
Page 366
Perat
uran
yang Nil
menja ai
di
acuan
Page 367
Perat
uran
yang Nil
menja ai
di
acuan
ggung jawab
da dalam
r informasi
en adalah
tuhan serta
meragukan.
dis atau dari
Page 368
Perat
uran
yang Nil
menja ai
di
acuan
smen dan
Page 369
Perat
uran
yang Nil
menja ai
di
acuan
diidentifikasi
gera mungkin
elayanan
hi kebutuhan
h tinggi.
Page 370
Perat
uran
yang Nil
menja ai
di
acuan
untuk
wal untuk
vidual atau
yang lain
Page 371
Perat
uran
yang Nil
menja ai
di
acuan
Page 372
Perat
uran
yang Nil
menja ai
di
acuan
s
n untuk
ikan, dan
digunakan.
Page 373
Perat
uran
yang Nil
menja ai
di
acuan
Page 374
Perat
uran
yang Nil
menja ai
di
acuan
esi disusun
n layanan
layanan perlu
ditetapkan.
pelayanan
Page 375
Perat
uran
yang Nil
menja ai
di
acuan
Page 376
Perat
uran
yang Nil
menja ai
di
acuan
ogis,
g untuk
us
asien.
Page 377
Perat
uran
yang Nil
menja ai
di
acuan
dengan
Page 378
Perat
uran
yang Nil
menja ai
di
acuan
juan layanan
digunakan,
Page 379
Perat
uran
yang Nil
menja ai
di
acuan
Page 380
Perat
uran
yang Nil
menja ai
di
acuan
uhkan
memberikan
al yang
eh ketika
dengan jelas
agaimana
u dengan cara
yang diberi
Page 381
Perat
uran
yang Nil
menja ai
di
acuan
u
s sehingga
Page 382
Perat
uran
yang Nil
menja ai
di
acuan
sien/keluarga
rujukan harus
kepada
puti: alasan
pat
Page 383
Perat
uran
yang Nil
menja ai
di
acuan
dakan yang
sien tersebut
en, prosedur
Page 384
Perat
uran
yang Nil
menja ai
di
acuan
Page 385
Perat
uran
yang Nil
menja ai
di
acuan
ndisi pasien.
ar dan dapat
edua kasus
gi selama
Page 386
Perat
uran
yang Nil
menja ai
di
acuan
mberikan
nt/informed
uan
outcome klinis
algoritme,
Page 387
Perat
uran
yang Nil
menja ai
di
acuan
Page 388
Perat
uran
yang Nil
menja ai
di
acuan
bijakan dan
Page 389
Perat
uran
yang Nil
menja ai
di
acuan
rosedur dalam
lain perlu
Page 390
Perat
uran
yang Nil
menja ai
di
acuan
kan dan
oleh karena
Page 391
Perat
uran
yang Nil
menja ai
di
acuan
an.
an dan
njuti sebagai
inik, survei
persepsi
Page 392
Perat
uran
yang Nil
menja ai
di
acuan
Page 393
Perat
uran
yang Nil
menja ai
di
acuan
lama
pasien.
untuk
tuk perbaikan.
Page 394
Perat
uran
yang Nil
menja ai
di
acuan
ngan yang
ari
adukan
Page 395
Perat
uran
yang Nil
menja ai
di
acuan
Page 396
Perat
uran
yang Nil
menja ai
di
acuan
en dan
k melanjutkan
au pengobatan
ke fasilitas
i hasil dari
ntang
Page 397
Perat
uran
yang Nil
menja ai
di
acuan
Page 398
Perat
uran
yang Nil
menja ai
di
acuan
an anestesi
yanan
n peraturan
luarga
kal anestesi
kesmas.
entifikasi
Page 399
Perat
uran
yang Nil
menja ai
di
acuan
Page 400
Perat
uran
yang Nil
menja ai
di
acuan
kesmas,
uarga
but harus
Page 401
Perat
uran
yang Nil
menja ai
di
acuan
Page 402
Perat
uran
yang Nil
menja ai
di
acuan
anaan
bahasa yang
n/keluarga
na itu
asien
fektif maka
ng mudah
Page 403
Perat
uran
yang Nil
menja ai
di
acuan
Page 404
Perat
uran
yang Nil
menja ai
di
acuan
asuhan klinis
u makanan
n. Pasien
Page 405
Perat
uran
yang Nil
menja ai
di
acuan
sien dan
ang/kontra
Page 406
Perat
uran
yang Nil
menja ai
di
acuan
n,
keamanan dan
n kepada
us tersedia
Page 407
Perat
uran
yang Nil
menja ai
di
acuan
n yang
Page 408
Perat
uran
yang Nil
menja ai
di
acuan
entifikasi
Dokter,
an maupun
Page 409
Perat
uran
yang Nil
menja ai
di
acuan
k lanjut
mekanisme
in, maka perlu

komendasi
g dibutuhkan
watan, dan
Page 410
Perat
uran
yang Nil
menja ai
di
acuan
ien/ keluarga
sehatan yang
rlukan agar
Page 411
Perat
uran
yang Nil
menja ai
di
acuan
Page 412
Perat
uran
yang Nil
menja ai
di
acuan
aksanaan
han dan
n
Page 413
Perat
uran
yang Nil
menja ai
di
acuan
Page 414
Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis
Pelayanan Laboratorium
Standar:
8.1. Pelayanan laboratorium tersedia tepat waktu untuk memenuhi kebutuhan pengkajian pasien, ser
mematuhi standar, hukum dan peraturan yang berlaku.
Kriteria:
8.1.1. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas yang kompeten dan berpengalaman untuk
melakukan dan/atau menginterpretasikan hasil pemeriksaan
Pokok Pikiran:
• Petugas laboratorium yang melaksanakan dipastikan mendapat pelatihan secara baik dan adekuat, berpengalaman, punya keteramp
dan diorientasikan pada pekerjaannya. Petugas analis laboratorium/penunjang diagnostik diberikan tugas, sesuai dengan latihan dan
pengalamannya. Jumlah dan jenis petugas untuk melaksanakan tes laboratorium cukup dan tersedia selama jam pelayanan dan untu
gawat darurat. Perlu ditetapkan jenis pelayanan laboratorium/penunjang diagnostik yang tersedia di Puskesmas.
Dokumen
Fakta
Reko
Kegiatan yang perlu Dokumen Rekam dan Yang perlu
Elemen Penilaian menda
dilakukan Dokumen lain yang implement anali disiapkan
si
regulasi perlu asi dan sis
disiapkan bukti lain
1. Ditetapkan jenis-jenis SK tentang Dokumen Review dan

pemeriksaan jenis-jenis eksternal: Revisi SK
laboratorium yang pemeriksaan Panduan dan SOP Lab
dapat dilakukan di laboratorium pemeriksaan
Puskesmas yang tersedia, laboratorium
SOP
pemeriksaan
laboratorium,
brosur
pelayanan
laboratorium
2. Tersedia jenis dan Penghitungan Pola Pastikan

jumlah petugas kebutuhan tenaga ketenagaan, jumlah
kesehatan yang (termasuk di dalamnya persyaratan petugas
kompeten sesuai tenaga lab) dan pola kompetensi, sesuai
kebutuhan dan jam buka ketenagaan puskesmas ketentuan ABK/pola
pelayanan jam buka ketenagaan
pelayanan
Page 415
Dokumen
Fakta
Reko
si
3. Pemeriksaan Persyaratan Pemenuha Pastikan

laboratorium dilakukan kompetensi n jumlah dan
oleh analis/petugas yang analis/petugas persyarata kompetensi
terlatih dan laboratorium n petugas
berpengalaman kompetens sesuai
i (profil
kepegawai
an petugas
laboratori
um)
4. Interpretasi hasil Pelaksanaan interpretasi Persyaratan Pastikan

pemeriksaan hasil pemeriksaan kompetensi pelaksanaan
laboratorium dilakukan laboratorium oleh petugas yang interpretasi
oleh petugas yang tenaga yang kompeten melakukan hasil
terlatih dan interpretasi pemeriksaan
berpengalaman hasil laboratorium
pemeriksaan oleh tenaga
laboratorium yang
kompeten
Kriteria:
8.1.2. Terdapat kebijakan dan prosedur spesifik untuk setiap jenis pemeriksaan laboratorium
Pokok Pikiran:
• Agar pelaksanaan pelayanan laboratorium dapat menghasilkan hasil pemeriksaan yang tepat, maka perlu ditetapkan kebijakan dan
prosedur pelayanan laboratorium mulai dari permintaan, penerimaaan, pengambilan dan penyimpanan spesimen, pengelolaan reage
pelaksanaan pemeriksaan, penyampaian hasil pemeriksaan kepada pihak yang membutuhkan, serta pengelolaan limbah medis dan b
berbahaya dan beracun (B3).
1. Tersedia kebijakan Kebijakan Review dan

dan prosedur untuk pelayanan Revisi SK
permintaan laboratorium dan SOP
pemeriksaan, dan SOP
penerimaan spesimen, permintaan
pengambilan dan pemeriksaan,
penyimpan specimen penerimaan
spesimen,
pengambilan
dan
penyimpanan
specimen
2. Tersedia prosedur SOP Review dan

pemeriksaan pemeriksaan jika perlu
laboratorium laboratorium revisi SOP
Page 416
Dokumen
Fakta
Reko
si
3. Dilakukan Monitoring kepatuhan SOP Hasil Pastikan

pemantauan secara terhadap prosedur pemantauan monitorin tersedia bukti
berkala terhadap pemeriksaan lab pelaksanaan g monitoring
pelaksanaan prosedur (compliance rate) prosedur kepatuhan kepatuhan
tersebut pemeriksaan terhadap terhadap
laboratorium prosedur prosedur
pelayanan
lab, dan
tindak
lanjutnya
4. Dilakukan evaluasi Evaluasi dan tindak SOP penilaian Hasil Pastikan

terhadap ketepatan lanjut pemantauan ketepatan evaluasi dilakukan
waktu penyerahan hasil ketepatan waktu waktu dan tindak evaluasi dan
pemeriksaan penyerahan hasil penyerahan lanjut tindak lanjut
laboratorium laboratorium hasil hasil pemantauan
evaluasi ketepatan
waktu
penyerahan
hasil
laboratorium

dan prosedur pelayanan lab revisi SK dan
pemeriksaan di luar jam (didalamnya SOP
kerja (pada Puskesmas termasuk
rawat inap atau pada kebijakan
Puskesmas yang pelayanan di
menyediakan pelayanan luar jam kerja)
di luar jam kerja)
dan SOP
pelayanan di
luar jam kerja
6. Ada kebijakan dan Kebijakan Review dan

prosedur untuk pelayanan lab revisi SK dan
pemeriksaan yang (didalamnya SOP
berisiko tinggi termasuk
(misalnya spesimen kebijakan
sputum, darah dan pemeriksaan
lainnya) lab yang
berisiko tinggi)
Page 417
6. Ada kebijakan dan Review dan
prosedur untuk revisi SK dan
pemeriksaan yang SOP
berisiko tinggi Dokumen
(misalnya spesimen Fakta
sputum, darah dan Reko
Elemen Penilaian
lainnya) menda
si
SOP
pemeriksaan
laboratorium
yang berisiko
tinggi
7. Tersedia prosedur Kebijakan Review dan

kesehatan dan pelayanan lab jika perlu
keselamatan kerja, dan (didalamnya revisi SOP
alat pelindung diri bagi termasuk
petugas laboratorium kebijakan
keselamatan
kerja, dan
kewajiban
penggunaan
APD)
SOP kesehatan
dan
keselamatan
kerja bagi
petugas
8. Dilakukan Pelaksanaan SOP Bukti Pastikan

pemantauan terhadap pemantauan terhadap penggunaan monitorin tersedia
penggunaan alat penggunaan APD alat pelindung g bukti
pelindung diri dan diri, SOP penggunaa monitoring
pelaksanaan prosedur pemantauan n APD dan penggunaan
kesehatan dan terhadap tindak APD dan
keselamatan kerja penggunaan lanjutnya tindak
alat pelindung lanjutnya
diri
9. Tersedia prosedur Pengelolaan bahan SOP Review dan

pengelolaan bahan berbahaya beracun dan pengelolaan jika perlu
berbahaya dan beracun, limbah lab sesuai sop bahan revisi SOP
dan limbah medis hasil berbahaya dan
pemeriksaan beracun, SOP
laboratorium pengelolaan
limbah hasil
pemeriksaan
laboratorium
Page 418
Dokumen
Fakta
Reko
si
10. Tersedia prosedur Pengelolaan reagen SOP Review dan

pengelolaan reagen di sesuai sop pengelolaan jika perlu
laboratorium reagen revisi SOP
11. Dilakukan Pengelolaan limbah SOP Pastikan

pemantauan dan tindak medis sesuai sop pengelolaan tersedia bukti
lanjut terhadap limbah pemantauan
pengelolaan limbah dan tindak
medis apakah sesuai lanjut
dengan prosedur terhadap
pengelolaan
limbah medis
apakah sesuai
dengan
prosedur
Kriteria:
8.1.3. Hasil pemeriksaan laboratorium selesai dan tersedia dalam waktu sesuai dengan ketentuan yang
ditetapkan
Pokok Pikiran:
• Pimpinan Puskesmas perlu menetapkan jangka waktu yang dibutuhkan untuk melaporkan hasil tes laboratorium. Hasil dilaporkan
dalam kerangka waktu berdasarkan kebutuhan pasien, pelayanan yang ditawarkan, dan kebutuhan petugas pemberi pelayanan klinis
Pemeriksaan pada gawat darurat dan di luar jam kerja serta pada akhir minggu termasuk dalam ketentuan ini. Hasil pemeriksaan ya
urgen, seperti dari unit gawat darurat diberikan perhatian khusus. Sebagai tambahan, bila pelayanan laboratorium dilakukan bekerja
dengan pihak luar, laporan hasil pemeriksaan juga harus tepat waktu sesuai dengan kebijakan yang ditetapkan atau yang tercantum d
kontrak
1. Pimpinan Puskesmas Penyampaian hasil Kebijakan Review dan

menetapkan waktu yang pemeriksaan pelayanan lab Revisi SK
diharapkan untuk laboratorium tepat memuat waktu waktu
laporan hasil waktu penyampaian penyampaian
pemeriksaan. laporan hasil hasil lab
pemeriksaan
laboratorium
dan
pemeriksaan
lab cito
2. Ketepatan waktu Pemantauan Kebijakan Hasil Pastikan

melaporkan hasil pelaksanaan pelaporan pelayanan lab pemantauan tersedia
pemeriksaan yang hasil pemeriksaan memuat pelaporan pemantauan
urgen/gawat darurat laboratorium untuk pelaporan hasil hasil lab pelaksanaan
diukur. pasien urgen/gawat lab kritis kritis pelaporan
darurat hasil
pemeriksaan
laboratorium
untuk pasien
Page 419 urgen/gawat
darurat
2. Ketepatan waktu Dokumen Pastikan
melaporkan hasil tersedia
pemeriksaan yang Fakta pemantauan
Reko
urgen/gawat darurat Kegiatan yang perlu Dokumen Rekam dan pelaksanaan
Yang perlu
diukur. dilakukan Dokumen lain yang implement anali pelaporan
disiapkan
si
regulasi perlu asi dan sis hasil
disiapkan bukti lain pemeriksaan
laboratorium
SOP untuk pasien
pemantauan urgen/gawat
waktu darurat
penyampaian
hasil
pemeriksaan
laboratorium
untuk pasien
urgen/gawat
darurat (hasil
pemeriksaan
lab kritis)
3. Hasil laboratorium Penyampaian hasil Form hasil Hasil Pastikan

dilaporkan dalam pemeriksaan pemeriksaan pemantaua tersedia
kerangka waktu guna laboratorium sesuai laboratorium n pemantauan
memenuhi kebutuhan dengan kerangka waktu (dengan nilai pelaporan pelaksanaan
pasien yang ditetapkan normal) hasil pelaporan
pemeriksa hasil
an pemeriksaan
laboratori laboratorium
um untuk pasien
urgen/gawat
darurat dan
penyampaian
Pemantauan waktu sesuai dengan
penyampaian hasil kerangka
pemeriksaan lab waktu yang
ditetapkan
Kriteria:
8.1.4. Ada prosedur melaporkan hasil tes diagnostik yang kritis
Pokok Pikiran:
• Pelaporan dari tes diagnostik yang kritis adalah bagian dari pokok persoalan keselamatan pasien. Hasil tes yang secara signifikan d
luar batas nilai normal dapat memberi indikasi risiko tinggi atau kondisi yang mengancam kehidupan pasien. Sangat penting bagi
Puskesmas untuk mengembangkan suatu sistem pelaporan formal yang jelas menggambarkan bagaimana praktisi kesehatan mewasp
hasil kritis dari tes diagnostik dan bagaimana staf mendokumentasikan komunikasi ini.
Page 420
Dokumen
Fakta
Reko
si
• Proses ini dikembangkan untuk pengelolaan hasil kritis dari tes diagnostik untuk menyediakan pedoman bagi para praktisi untuk
meminta dan menerima hasil tes pada keadaan gawat darurat. Prosedur ini meliputi juga penetapan tes kritis dan ambang nilai kritis
setiap tipe tes, oleh siapa dan kepada siapa hasil tes kritis harus dilaporkan, dan menetapkan metode monitoring yang memenuhi
ketentuan.
1. Metode kolaboratif Pertemuan Kolaborasi SOP pelaporan Bukti Pastikan
digunakan untuk yang dihadiri praktisi hasil pertemuan dilakukan
mengembangkan klinis untuk membahas pemeriksaan kolaborati pertemuan
prosedur untuk nilai kritis dalam laboratorium f untuk secara
pelaporan hasil yang pemeriksaan lab dan yang kritis, membahas periodik
kritis dan pemeriksaan prosedur pelaporan rekam medis hasil lab minimal 1x
diagnostik hasil lab kritis kritis dan untuk
pelaporan membahas
nya nilai kritis
untuk setiap
tes
2. Prosedur tersebut SOP pelaporan Review dan

menetapkan nilai hasil jika perlu
ambang kritis untuk pemeriksaan revisi SOP
setiap tes laboratorium
yang kritis:
penetapan nilai
ambang kritis
untuk tiap tes
3. Prosedur tersebut SOP pelaporan Bukti Review dan

menetapkan oleh siapa hasil pelaksana jika perlu
dan kepada siapa hasil pemeriksaan an revisi SOP,
yang kritis dari laboratorium pelaporan pastikan jelas
pemeriksaan diagnostik yang kritis, hasil lab oleh siapa
harus dilaporkan yang memuat kritis dan dan kepada
siapa dan pelaksana siapa hasil
kepada siapa an TBK kritis
hasil kritis dilaporkan
dilaporkan
Page 421
Dokumen
Fakta
Reko
si
4. Prosedur tersebut SOP pelaporan Catatan Review dan

menetapkan apa yang hasil lab kritis hasil lab jika perlu
dicatat di dalam rekam menyebutkan kritis revisi SOP
medis pasien bagaimana dalam dari hasil
pencatatan rekam monitoring
hasil lab kritis medis (ep5),
tersebut pada pastikan
rekam medis menyebutkan
bagaimana
pencatatan
dalam rekam
medis
5. Proses dimonitor Monitoring pelaksanaan SOP Bukti Pastikan

untuk memenuhi prosedur penyampaian monitoring, monitoring tersedia bukti
ketentuan dan hasil laboratorium yang hasil pemeriksaa monitoring
dimodifikasi kritis montiroing n hasil lab pemeriksaan
kritis,
berdasarkan hasil hasil lab
tindak
monitoring lanjut kritis, tindak
monitoring, lanjut
rapat-rapat monitoring,
mengenai rapat-rapat
monitoring mengenai
pelaksanaa monitoring
n pelayanan pelaksanaan
laboratoriu pelayanan
m laboratorium
Kriteria:
8.1.5. Reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan sehari-hari selalu tersedia dan dievaluasi untuk
memastikan akurasi dan presisi hasil.
Pokok Pikiran:
• Reagensia dan bahan-bahan lain yang selalu harus ada untuk pelayanan laboratorium bagi pasien harus diidentifikasi dan ditetapka
Suatu proses yang efektif untuk pemesanan atau menjamin ketersediaan reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan. Semua
reagensia disimpan dan didistribusikan sesuai prosedur yang ditetapkan. Evaluasi periodik semua reagensia untuk memastikan akur
dan presisi hasil pemeriksaan. Pedoman tertulis memastikan pemberian label yang lengkap dan akurat untuk reagensia dan larutan y
digunakan.
Page 422
Dokumen
Fakta
Reko
si
1. Ditetapkan reagensia Kebijakan Review dan

esensial dan bahan lain pelayana lab Revisi SK
yang harus tersedia memuat juga mengenai
kebijakan regensia
tentang jenis terutama bila
reagensia reagensia
esensial dan sering
bahan lain yang berganti dan
harus tersedia ada
pemeriksaan
baru
2. Reagensia esensial Penyediaan reagensia, Kebijakan Review dan

dan bahan lain tersedia, buffer stock reagen di pelayanan lab jika perlu
dan ada proses untuk laboratorium memuat juga revisi SOP,
menyatakan jika reagen tentang pastikan
tidak tersedia menyatakan reagen
kapan tersedia dan
reagensia tidak apabila
tersedia (batas reagen tidak
buffer stock tersedia,pusk
untuk esmas
melakukan memiliki
order) proses untuk
mengatasi
3. Semua reagensia Penyimpanan dan SOP Bukti Pastikan

disimpan dan distribusi reagensia penyimpanan peletakan penyimpanan
didistribusi sesuai dan distribusi reagen dan distribusi
pedoman dari produsen reagensia sesuai reagen sesuai
atau instruksi dengan pedoman
penyimpanan dan prosedur yang
distribusi yang ada pada berdasarkan
kemasan MSDS atau
insert kit
Page 423
Dokumen
Fakta
Reko
si
4. Tersedia pedoman Monitoring dan Panduan Chek list Bukti Pastikan

tertulis yang evaluasi ketersediaan tertulis untuk monitoring pelaksana tersedia
dilaksanakan untuk dan penyimpanan evaluasi dan evaluasi an Panduan
mengevaluasi semua reagensia reagensi, bukti ketersediaan monitorin tertulis untuk
reagensia agar evaluasi dan dan g dan evaluasi
memberikan hasil yang tindak lanjut penyimpanan evaluasi reagensi,
akurat dan presisi reagensia bukti evaluasi
dan tindak
lanjut
5. Semua reagensia dan Pelabelan reagensia SOP Kelengkap Pastikan

larutan diberi label penyediaan an lelengkapan
secara lengkap dan reagensia juga Pelabelan Pelabelan
akurat memuat reagensia reagensia
pelabelan sesuai sesuai
reagensia prosedur prosedur
Kriteria:
8.1.6. Ditetapkan nilai normal dan rentang nilai yang digunakan untuk interpretasi dan pelaporan hasil
laboratorium
Pokok Pikiran:
• Sesuai dengan peralatan dan prosedur yang dilaksanakan di laboratorium, perlu ditetapkan nilai/rentang nilai rujukan normal untu
setiap tes yang dilaksanakan. Rentang nilai harus tercantum dalam catatan klinis, sebagai bagian dari laporan atau dalam dokumen
terpisah dengan daftar yang baru dari nilai-nilai yang ditetapkan kepala laboratorium. Rentang nilai harus dilengkapi bila pemeriksa
dilaksanakan laboratorium luar. Rujukan nilai ini disesuaikan harus dievaluasi dan direvisi apabila metode pemeriksaan berubah.
1. Kepala Puskesmas Kebijakan Review dan

menetapkan pelayanan lab Revisi SK
nilai/rentang nilai juga memuat mengenai
rujukan untuk setiap rentang nilai nilai rentang
pemeriksaan yang yang menjadi
dilaksanakan rujukan hasil
pemeriksaan
laboratorium
Page 424
Dokumen
Fakta
Reko
si
2. Rentang nilai rujukan Form laporan Pastikan

ini harus disertakan hasil tersedia Form
dalam catatan klinis pemeriksaan laporan hasil
pada waktu hasil laboratorium pemeriksaan
pemeriksaan dilaporkan dengan laboratorium
rentang nilai dengan
rentang nilai
3. Pemeriksaan yang Mewajibkan lab yang Form laporan Laporan Paastikan

dilakukan oleh bekerja sama untuk hasil hasil Form laporan
laboratorium luar harus mencantumkan rentang pemeriksaan pemeriksa hasil
mencantumkan rentang nilai (lihat pada laboratorium an pemeriksaan
nilai dokumen PKS) laboratori laboratorium
um luar luar memuat
rentang nilai
4. Rentang nilai Pelaksanaan evaluasi SOP evaluasi Hasil Pastikan

dievaluasi dan direvisi terhadap rentang nilai terhadap evaluasi dilakukan
berkala seperlunya rentang nilai, rentang evaluasi
nilai dan rentang nilai
tindak secara
lanjut periodik
minimal
1xsetahun
tetapi revisi
dilakukan
hanya bila
diperlukan
Kriteria:
8.1.7. Pengendalian mutu dilakukan, ditindaklanjuti dan didokumentasi untuk setiap pemeriksaan laboratorium
Pokok Pikiran:
• Untuk menjamin mutu pelayanan laboratorium maka perlu dilakukan upaya pengendalian mutu internal maupun eksternal di
Puskesmas. Pengendalian mutu dilakukan sesuai dengan jenis dan ketersediaan peralatan laboratorium yang digunakan dan sesuai
dengan peraturan perundangan yang berlaku.
1. Tersedia kebijakan Kebijakan Review

dan prosedur pelayanan lab dan jika
pengendalian mutu memuat perlu
pelayanan laboratorium ketentuan revisi SK
tentang dan SOP
pengendalian
mutu
laboratorium
Page 425
1. Tersedia kebijakan
dan prosedur
pengendalian mutu
Dokumen
pelayanan laboratorium
Fakta
Reko
si
SOP
pengendalian
mutu
laboratorium
(prosedur PMI,
prosedur PME,
dan Prosedur
PDCA)
2. Dilakukan kalibrasi Pelaksanaan kalibrasi SOP kalibrasi Pastikan

atau validasi dan validasi dan validasi pelaksanaan
instrumen/alat ukur instrumen kalibrasi
tepat waktu dan oleh sesuai jadwal
pihak yang kompeten dan
sesuai prosedur instrumen
semua dalam
kondisi
terkalibrasi
3. Terdapat bukti Bukti- Siapkan

dokumentasi bukti bukti/sertifika
dilakukannya kalibrasi pelaksana t kalibrasi
atau validasi, dan masih an
berlaku kalibrasi
atau
validasi
4. Apabila ditemukan Pelaksanaan perbaikan SOP perbaikan Bukti Pastikan

penyimpangan (PDCA) pelaksana dilakukan
dilakukan tindakan an PDCA
perbaikan perbaikan minimal 1x
tiap tahun
5. Dilakukan Pelaksanaan PME Bukti Pastikan ada

pemantapan mutu pelaksana bukti PME
eksternal terhadap an PME terbaru
pelayanan laboratorium (1tahun
oleh pihak yang terakhir)
kompeten
Page 426
Dokumen
Fakta
Reko
si
6. Terdapat mekanisme Pelaksanaan rujukan SOP rujukan Bukti Review dan

rujukan spesimen dan laboratorium pelaksana jika perlu
pasien bila pemeriksaan an rujukan revisi SOP
laboratorium tidak lab
dilakukan di Puskesmas,
dan Puskesmas
memastikan bahwa
pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan
kebutuhan pasien
7. Terdapat bukti Pelaksanaan PMI dan bukti Pastikan

dokumentasi PME pelaksana tersedia bukti
dilakukannya an PMI PMI dan
pemantapan mutu dan PME PME
internal dan eksternal
Kriteria:
8.1.8. Program keselamatan (safety) direncanakan, dilaksanakan, dan didokumentasikan
Pokok Pikiran:
• Ada program keamanan yang aktif di laboratorium dengan tingkatan sesuai dengan risiko dan kemungkinan bahaya dalam
laboratorium. Program ini mengatur praktik keamanan dan langkah-langkah pencegahan bagi staf laboratorium, staf lain dan pasien
apabila berada di laboratorium. Program laboratorium ini merupakan program yang terintegrasi dengan program keselamatan di
Puskesmas
• Program keselamatan di laboratorium termasuk :
o Kebijakan dan prosedur tertulis yang mendukung pemenuhan standar dan peraturan.
o Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya.
o Tersedianya peralatan keamanan sesuai praktik di laboratorium dan untuk bahaya yang dihadapi.
o Orientasi bagi semua staf laboratorium untuk prosedur dan praktik keamanan kerja.
o Pendidikan (in service education) untuk prosedur-prosedur baru dan pengenalan bahan berbahaya yang baru dikenali/diperoleh,
maupun peralatan yang baru.
Page 427
Dokumen
Fakta
Reko
si
1. Terdapat program Penyusunan program Kerangka Bukti Pastikan

keselamatan/keamanan mutu dan keselamatan acuan/rencan pelaksana tersedia
laboratorium yang laboratorium termasuk a program an program
mengatur risiko didalamnya manajemen keselamatan/ program mutu dan
keselamatan yang risiko (yang merupakan keamanan keselamatan
potensial di bagian dari program laboratorium, laboratorium
laboratorium dan di area mutu puskesmas dan tahun
lain yang mendapat keselamatan pasien) berjalan,
pelayanan laboratorium. program
mutu tahun
sebelumnya
beserta
laporannya
2. Program ini adalah Sda Program Pastikan

bagian dari program mutu program
keselamatan di puskesmas tersebut
Puskesmas dan terintegrasi
Keselamatan dengan
Pasien di program
Puskesmas mutu dan
didalamnya keselamatan
memuat Puskesmas
program
keselamatan/
keamanan
laboratorium
3. Petugas laboratorium Pelaporan kegiatan SOP pelaporan bukti Siapkan bukti

melaporkan kegiatan program keselamatan program laporan laporan
pelaksanaan program keselamatan program
keselamatan kepada dan SOP tahun
pengelola program pelaporan sebelumnya
keselamatan di insiden dan capaian
Puskesmas sekurang- keselamatan tahun
kurangnya setahun pasien di berjalan
sekali dan bila terjadi laboratorium,. sudah sejauh
insiden keselamatan apa
Page 428
Dokumen
Fakta
Reko
si
4. Terdapat kebijakan Proses Penanganan dan Kebijakan Review dan

dan prosedur tertulis pembuangan bahan pelayanan lab jika perlu
tentang penanganan dan berbahaya didalamnya revisi SK
pembuangan bahan memuat dan SOP
berbahaya kebijakan
penanganan
dan
pembuangan
bahan
berbahaya
SOP tentang
penanganan
dan
pembuangan
bahan
berbahaya
5. Dilakukan Pelaksanaan SOP penerapan Formulir Bukti Pastikan

identifikasi, analisis dan manajemen risiko di manajemen FMEA pelaksana tersedia bukti
tindak lanjut risiko laboratorium risiko an manajemen
keselamatan di laboratorium, manajeme risiko
laboratorium bukti n risiko di termasuk
pelaksanaan laboratori FMEA setiap
manajemen um (bukti tahunnya
risiko: pelaksana
identifikasi an FMEA)
risiko, analisis,
dan tindak
lanjut risiko
6. Staf laboratorium Petugas laboratorium Pelaksanaan SOP Review dan

diberikan orientasi orientasi orientasi jika perlu
untuk prosedur dan prosedur dan revisi SOP
praktik praktik serta siapkan
keselamatan/keamanan keselamatan/ bukti
kerja keamanan pelaksanaan
kerja, bukti orientasi
pelaksanaan
program
orientasi
Page 429
Dokumen
Fakta
Reko
si
7. Staf laboratorium Pelaksanaan pendidikan SOP pelatihan Bukti Siapkan bukti

mendapat dan pelatihan dan pendidikan pelaksana pelatihan
pelatihan/pendidikan untuk prosedur an petugas bila
untuk prosedur baru dan baru, bahan pendidika tersedia
penggunaan bahan berbahaya, n dan peralatan
berbahaya yang baru, peralatan baru, pelatihan baru
maupun peralatan yang bukti bagi
baru. pelaksanaan petugas
pendidikan dan lab
pelatihan
Pelayanan obat
Standar:
8.2. Obat yang tersedia dikelola secara efisien untuk memenuhi kebutuhan pasien.
Kriteria:
8.2.1. Berbagai jenis obat yang sesuai dengan kebutuhan tersedia dalam jumlah yang memadai
Pokok Pikiran:
• Untuk memenuhi kebutuhan pasien, harus ditetapkan jenis obat yang harus tersedia untuk diresepkan dan dipesan oleh praktisi
pelayanan kesehatan. Keputusan ini didasarkan pada misi Puskesmas, kebutuhan pasien, dan jenis pelayanan yang disiapkan. Perlu
disusun suatu daftar (formularium) dari semua obat yang ada di stok atau sudah tersedia, dari sumber luar. Dalam beberapa kasus,
undang-undang atau peraturan bisa menentukan obat dalam daftar atau sumber obat tersebut. Pemilihan obat adalah suatu proses ke
sama/kolaboratif yang mempertimbangkan baik kebutuhan dan keselamatan pasien maupun kondisi ekonomisnya. Kadang-kadang
kehabisan obat karena terlambatnya pengiriman, kurangnya stok nasional atau sebab lain yang tidak diantisipasi dalam pengendalia
inventaris yang normal. Ada suatu proses untuk mengingatkan para dokter/dokter gigi tentang kekurangan obat tersebut dan saran u
penggantinya.
1. Terdapat metode yang Kebijakan/Pand Review dan

digunakan untuk menilai uan pelayanan jika perlu
dan mengendalikan farmasi, yang revisi SK
penyediaan dan didalamnya dan SOP.
penggunaan obat memuat Pastikan
metoda untuk tersedia
menilai, pedoman
mengendalikan pelayanan
penyediaan dan obat
penggunaan
obat.
Page 430
Dokumen
Fakta
Reko
si
SOP penilaian
dan
pengendalian
penyediaan dan
penggunaan
obat
2. Terdapat kejelasan SOP Review dan

prosedur penyediaan dan penyediaan dan jika perlu
penggunaan obat penggunaan revisi SOP
obat
3. Ada kejelasan siapa SK Review dan

yang bertanggung jawab Penanggung jika perlu
jawab revisi SK
pelayanan
obat

prosedur yang menjamin Pelayanan jika perlu
ketersediaan obat-obat farmasi yang revisi SK
yang seharusnya ada didalamnya dan SOP
memuat
kebijakan
untuk
menjamin
ketersediaan
obat.
SOP tentang
penyediaan
obat yang
menjamin
ketersediaan
obat
Page 431
Dokumen
Fakta
Reko
si
5. Tersedia pelayanan Kebijakan Review dan

obat-obatan selama pelayanan jika perlu
tujuh hari dalam farmasi yang di revisi SK
seminggu dan 24 jam dalamnya
pada Puskesmas yang memuat jam
memberikan pelayanan buka pelayanan
gawat darurat farmasi. Untuk
puskesmas
dengan
pelayanan
gawat darurat
buka
pelayanan obat
24 jam
6. Tersedia daftar Penyusunan Formularium Pastikan

formularium obat formularium obat obat tersedia
Puskesmas formularium
obat
Puskesmas
dan lakukan
review tiap
tahun
mengenai
perlunya
perubahan
formularium
7. Dilakukan evaluasi Evaluasi dan tindak SOP evaluasi Hasil Pastikan

dan tindak lanjut lanjut ketersediaan obat ketersediaan evaluasi dilakukan
ketersediaan obat dibandingkan obat terhadap dan tindak evaluasi dan
dibandingkan dengan formularium formularium, lanjut tindak lanjut
formularium ketersedia setiap tahun
an obat
terhadap
formulariu
m
Page 432
Dokumen
Fakta
Reko
si
8. Dilakukan evaluasi Pelaksanaan evaluasi SOP evaluasi Hasil Pastikan

dan tindak lanjut kesesuaian peresepan kesesuaian evaluasi dilakukan
kesesuaian peresepan dengan formularium peresepan dan tindak evaluasi dan
dengan formularium. dengan lanjut tindak lanjut
formularium setiap tahun
Kriteria:
8.2.2. Peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat dipandu kebijakan dan prosedur yang efektif
Pokok Pikiran:
• Pemberian obat untuk mengobati seorang pasien membutuhkan pengetahuan dan pengalaman yang spesifik. Puskesmas bertanggu
jawab untuk mengidentifikasi petugas dengan pengetahuan dan pengalaman sesuai persyaratan dan yang juga diizinkan berdasarkan
lisensi, sertifikasi, undang-undang atau peraturan untuk pemberian obat. Dalam situasi emergensi, perlu diidentifikasi petugas tamb
yang diizinkan untuk memberikan obat. Untuk menjamin agar obat tersedia dengan cukup dan dalam kondisi baik, tidak rusak, dan
kedaluwarsa, maka perlu ditetapkan dan diterapkan kebijakan pengelolaan obat mulai dari proses analisis kebutuhan, pemesanan,
pengadaan, pendistribusian, pelayanan peresepan, pencatatan dan pelaporan
• Untuk Puskesmas rawat inap penggunaan obat oleh pasien/pengobatan sendiri, baik yang dibawa ke Puskesmas atau yang diresepk
atau dipesan di Puskesmas, diketahui dan dicatat dalam status pasien. Harus dilaksanakan pengawasan penggunaan obat, terutama o
obat psikotropika sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku
1. Terdapat ketentuan Kebijakan Review dan

petugas yang berhak pelayanan jika perlu
memberikan resep farmasi yang revisi SK
didalamnya
memuat
ketentuan
tentang petugas
yang berhak
memberi resep

petugas yang pelayanan jika perlu
menyediakan obat farmasi yang revisi SK
dengan persyaratan yang didalamnya
jelas memuat
tentang petugas
yang berhak
menyediakan
obat
Page 433
Dokumen
Fakta
Reko
si
3. Apabila persyaratan Kebijakan Pastikan

petugas yang diberi pelayanan tersedia SK
kewenangan dalam faramasi yang mengenai
penyediaan obat tidak didalamnya persyaratan
dapat dipenuhi, petugas memuat petugas obat.
tersebut mendapat ketentuan Bila tidak
pelatihan khusus tentang petugas sesuai
yang diberi kompetensiny
kewenangan a, siapkan
dalam bukti
penyediaan pelatihan
obat jika
petugas yang
memenuhi
persyaratan
tidak ada, dan
kewajiban
untuk
mengikuti
pelatihan
khusus

dan proses peresepan, pelayanan jika perlu
pemesanan, dan farmasi revisi SK
pengelolaan obat memuat
ketentuan
tentang
peresepan,
pemesanan, dan
pengelolaan
obat. SOP
peresepan,
pemesanan, dan
pengelolaan
obat
Page 434
Dokumen
Fakta
Reko
si
5. Terdapat prosedur Penataan obat dengan Kebijakan Kartu Review dan

untuk menjaga tidak system FIFO dan FEFO pelayanan stok/kendali jika perlu
terjadinya pemberian farmasi yang revisi SOP.
obat yang kedaluwarsa didalamnya Pastikan
kepada pasien memuat kartu stok
tentang terisi dengan
larangan benar
memberikan
obat
kadaluwarsa,
dan upaya
untuk
meminalkan
adanya obat
kadaluwarsa
dengan system
FIFO dan
FEFO.
SOP menjaga
tidak terjadinya
pemberian obat
kedaluwarsa,
6. Dilakukan Pelaksanaan Bukti Siapkan bukti

pengawasan terhadap pengawasan oleh Dinas pelaksanaan pelaksanaan
penggunaan dan Kesehatan pengawasan pengawasan
pengelolaan obat oleh Kabupaten/Kota dari dinas
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota secara
teratur

siapa yang berhak pelayanan jika perlu
menuliskan resep untuk faramasi yang revisi SK
obat-obat tertentu (misal didalamnya
psikotropika dan memuat
narkotika) ketentuan yang
berhak
meresepkan
obat-obat
psikotropika
dan narkotika.
Page 435
obat-obat tertentu (misal
psikotropika dan
narkotika)
Dokumen
Fakta
Reko
si
SOP peresepan
psikotropika
dan narkotika

prosedur penggunaan pelayanan jika perlu
obat-obatan pasien rawat farmasi yang revisi SK
inap, yang dibawa didalamnya dan SOP
sendiri oleh pasien/ memuat
keluarga pasien ketentuan
tentang
rekonsiliasi
obat.
SOP
penggunaan
obat yang
dibawa sendiri
oleh
pasien/keluarga
9. Penggunaan obat- SOP Dokumen Review dan

obatan pengawasan eksternal: jika perlu
psikotropika/narkotika dan Pedoman revisi SOP
dan obat-obatan lain pengendalian penggunaan
yang berbahaya diawasi penggunaan psikotropika
dan dikendalikan secara psikotropika dan
ketat dan narkotika narkotika
Kriteria:
8.2.3. Ada jaminan kebersihan dan keamanan dalam penyimpanan, penyiapan, dan penyampaian obat kep
pasien serta penatalaksanaan obat kedaluwarsa/rusak
Pokok Pikiran:
• Agar obat layak dikonsumsi oleh pasien, maka kebersihan dan keamanan terhadap obat yang tersedia harus dilakukan mulai dari p
pengadaan, penyimpanan, pendistribusian, dan penyampaian obat kepada pasien serta penatalaksanaan obat kedaluwarsa/rusak.
Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur dalam penyampaian obat kepada pasien agar pasien memahami indikasi, dosis, cara
penggunaan obat, dan efek samping yang mungkin terjadi
Page 436
Dokumen
Fakta
Reko
si
1. Terdapat persyaratan Kebijakan Review dan

penyimpanan obat pelayanan jika perlu
farmasi yang revisi SK
didalamnya
memuat
tenteng
persyaratan
penyimpanan
obat.
SOP
penyimpanan
obat
2. Penyimpanan Pelaksanaan Pastikan

dilakukan sesuai dengan penyimpanan obat penyimpanan
persyaratan sesuai SOP sesuai
3. Pemberian obat Pelabelan obat sesuai SOP pelabelan Label obat Pastikan label
kepada pasien disertai SOP obat memuat
dengan label obat yang nama, dosis,
jelas (mencakup nama, cara
dosis, cara pemakaian pemakaian
obat dan frekuensi obat dan
penggunaannya) frekuensi
penggunaann
ya. Lebih
baik bila
ditambah
tanggal
kadaluarsa
dan nama
obat
4. Pemberian obat Pemberian informasi SOP pemberian Review dan

disertai dengan penggunaan obat informasi jika perlu
informasi penggunaan kepada pasien penggunaan revisi SOP.
obat yang memadai obat Pastikan
dengan bahasa yang pelaksanaan
dapat dimengerti oleh PIO sesuai
pasien/keluarga pasien SOP
Page 437
Dokumen
Fakta
Reko
si
5. Petugas memberikan Pelaksanaan pemberian SOP pemberian Lakukan

penjelasan tentang informasi penggunaan informasi sosialisasi
kemungkinan terjadi obat tentang efek tentang PIO supaya
efek samping obat atau samping dan efek yang penggunaan informasi
efek yang tidak tidak diharapkan obat memuat ESO
diharapkan tentang diberikan
pemberian termasuk
informasi efek prosedur bila
samping obat terjadi ESO
atau efek yang
tidak
diharapkan
6. Petugas menjelaskan Penjelasan SOP pemberian Lakukan

petunjuk tentang penyimpanan obat di informasi sosialisasi
penyimpanan obat di rumah penggunaan PIO supaya
rumah obat termasuk informasi
didalamnya cara
tentang penyimpanan
pemberian obat di rumah
informasi cara diberikan
penyimpanan
obat di rumah

dan prosedur pelayanan jika perlu
penanganan obat yang faramasi revisi SK
kedaluwarsa/rusak didalamnya dan SOP.
memuat
penanganan
obat yang
kadaluwarsa.
SOP
penanganan
obat
kedaluwarsa/ru
sak
Page 438
Dokumen
Fakta
Reko
si
8. Obat Pelaksanaan Bukti Pastikan tidak

kedaluwarsa/rusak penanganan obat penanganan ada obat
dikelola sesuai kadaluwarsa sesuai obat kadaluarsa
kebijakan dan prosedur. dengan kebijakan dan kadaluwarsa yang tidak
SOP (inventarisasi dikelola
dan dengan benar
pemusnahan,
atau
pengembalia
n ke gudang
farmasi)
Kriteria:
8.2.4. Efek samping yang terjadi akibat pemberian obat-obat yang diresepkan atau riwayat alergi terhadap obat
obatan tertentu harus didokumentasikan dalam rekam medis pasien
Pokok Pikiran:
• Pasien, dokternya, perawat dan petugas kesehatan yang lain bekerja bersama untuk memantau pasien yang mendapat obat. Tujuan
pemantauan adalah untuk mengevaluasi efek pengobatan terhadap gejala pasien atau penyakitnya dan untuk mengevaluasi pasien
terhadap Kejadian yang Tidak Diharapkan (KTD).
• Berdasarkan pemantauan, dosis atau jenis obat bila perlu dapat disesuaikan. Sudah seharusnya dilakukan pemantauan secara ketat
respons pasien terhadap dosis pertama obat yang baru diberikan kepada pasien. Pemantauan dimaksudkan untuk mengidentifikasi
respons terapetik yang diantisipasi maupun reaksi alergik, interaksi obat yang tidak diantisipasi, untuk mencegah risiko bagi pasien.
Memantau efek obat termasuk mengobservasi dan mendokumentasikan setiap KTD.
• Perlu disusun kebijakan tentang identifikasi, pencatatan dan pelaporan semua KTD yang terkait dengan penggunaan obat, misalny
sindroma Stephen Johnson, KIPI dan lainnya. Puskesmas membangun suatu mekanisme pelaporan dari KTD.
1. Tersedia prosedur SOP pelaporan Review dan

pelaporan efek samping efek samping jika perlu
obat obat revisi SOP
2. Efek samping obat Pendokumentasian efek Bukti Pastikan ada

didokumentasikan samping obat catatan dokumentasi
dalam rekam medis efek ESO dalam
samping rekam medis
obat
dalam
rekam
medis
Page 439
Dokumen
Fakta
Reko
si

dan prosedur untuk pelayanan jika perlu
mencatat, memantau, farmasi yang revisi SK
dan melaporkan bila didalamnya dan SOP
terjadi efek samping memuat
penggunaan obat dan ketentuan
KTD, termasuk tentang
kesalahan pemberian pencatatan,
obat pemantauan,
pelaporan efek
samping obat,
dan KTD. SOP
pencatatan,
pemantauan,
pelaporan efek
samping obat,
KTD,
4. Kejadian efek Pelaksanaan tindak SOP tindak Bukti Pastikan

samping obat dan KTD lanjut, pencatatan lanjut efek tindak adalaporan
ditindaklanjuti dan kejadian efek samping samping obat lanjut ESO dan
didokumentasikan obat, KTD dan dan KTD terhdap Insiden
tindaklanjut kejadian terutama
efek KTD yang
samping terdokumenta
obat dan si dan
KTD ditindaklanjut
i
Kriteria:
8.2.5. Kesalahan obat (medication errors) dilaporkan melalui proses dan dalam kerangka waktu yang ditetapkan o
Puskesmas
Pokok Pikiran:
• Puskesmas mempunyai proses untuk mengidentifikasi dan melaporkan kesalahan obat dan near miss-Kejadian Nyaris Cedera (KN
Proses termasuk mendefinisikan suatu kesalahan obat dan KNC, menggunakan format pelaporan yang ditentukan serta mengedukas
tentang proses dan pentingnya pelaporan. Definisi-definisi dan proses-proses dikembangkan melalui proses kerjasama yang
mengikutsertakan semua yang terlibat di berbagai langkah dalam manajemen obat. Proses pelaporan adalah bagian dari program mu
dan program keselamatan pasien di Puskesmas. Perbaikan dalam proses pengobatan dan pelatihan staf digunakan untuk mencegah
kesalahan di kemudian hari.
Page 440
Dokumen
Fakta
Reko
si
1. Terdapat prosedur SOP Review dan

untuk mengidentifikasi identifikasi dan jika perlu
dan melaporkan pelaporan revisi SK
kesalahan pemberian kesalahan dan SOP.
obat dan KNC pemberian obat
dan KNC
2. Kesalahan pemberian Pelaksanaan pelaporan Laporan Pastikan

obat dan KNC kesalahan pemberian kesalahan tersedia
dilaporkan tepat waktu obat dan KNC sesuai pemberian laporan
menggunakan prosedur waktu yang ditentukan obat dan insiden
baku KNC keselamatan
pasien dan
pelaksanaan
pelaporan
sesuai SOP.
3. Ditetapkan petugas SK Review dan

kesehatan yang Penanggung jika perlu
bertanggung jawab jawab tindak revisi SK
mengambil tindakan lanjut terhadap
untuk pelaporan pelaporan
diidentifikasi insiden
kesalahan
pemberian obat
4. Informasi pelaporan Perbaikan pengelolaan Laporan Siapkan bukti

kesalahan pemberian dan pelayanan obat jika dan bukti tindak lanjut
obat dan KNC terjadi kesalahan perbaikan insiden
digunakan untuk pemberian obat dan keselamatan
memperbaiki proses KNC pasien dan
pengelolaan dan FMEA
pelayanan obat. minimal
1/tahun
Kriteria:
8.2.6. Obat-obatan emergensi tersedia, dimonitor dan aman bilamana disimpan di luar farmasi.
Pokok Pikiran:
• Bila terjadi kegawatdaruratan pasien, akses cepat terhadap obat emergensi yang tepat adalah sangat penting. Perlu ditetapkan loka
penyimpanan obat emergensi di tempat pelayanan dan obat-obat emergensi yang harus disuplai ke lokasi tersebut. Untuk memastika
akses ke obat emergensi bilamana diperlukan, perlu tersedia prosedur untuk mencegah penyalahgunaan, pencurian atau kehilangan
terhadap obat dimaksud. Prosedur ini memastikan bahwa obat diganti bilamana digunakan, rusak atau kedaluwarsa. Keseimbangan
antara akses, kesiapan, dan keamanan dari tempat penyimpanan obat emergensi perlu dipenuhi.
Page 441
Dokumen
Fakta
Reko
si
1. Obat emergensi Penyediaan obat Kebijakan Bukti Review dan

tersedia pada unit-unit emergensi di unit pelayanan penyediaa jika perlu
dimana akan diperlukan pelayanan farmasi n obat revisi SK
atau dapat terakses didalamnya emergensi dan SOP.
memuat
segera untuk memenuhi di tempat Pastikan obat
ketentuan tentang
kebutuhan yang bersifat penyediaan obat pelayanan emergensi
emergensi emergensi. SOP tersedia
penyediaan obat- sesuai SOP
obat emergensi
di unit kerja.
Daftar obat
emergensi di unit
pelayanan
2. Ada kebijakan yang Pelaksanaan SOP Review dan

menetapkan bagaimana penyimpanan obat penyimpanan jika perlu
obat emergensi emergensi di unit obat emergensi revisi SK
disimpan, dijaga dan pelayanan di unit dan SOP
dilindungi dari pelayanan
kehilangan atau
pencurian
3. Obat emergensi Pelaksanaan monitoring SOP Pastikan

dimonitor dan diganti penyediaan obat monitoring tersedia bukti
secara tepat waktu emergensi di unit kerja penyediaan monitoring
sesuai kebijakan obat emergensi obat
Puskesmas setelah di unit kerja. emergensi
digunakan atau bila Hasil
kedaluwarsa atau rusak monitoring dan
tindak lanjut.
Pelayanan Radiodiagnostik (jika tersedia)

Standar:
8.3. Pelayanan radiodiagnostik disediakan sesuai kebutuhan pasien, dilaksanakan oleh tenaga yang komp
dan mematuhi persyaratan perundangan yang berlaku
Kriteria:
8.3.1. Pelayanan radiodiagnostik disediakan untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan memenuhi standa
nasional, perundang-undangan dan peraturan yang berlaku.
Pokok Pikiran:
• Untuk memenuhi kebutuhan pelayanan pada masyarakat di wilayah kerja, dan kebutuhan pemberi pelayanan klinis, dapat disediak
pelayanan radiodiagnostik sebagai upaya untuk meningkatkan ketepatan dalam menetapkan diagnosis.
Page 442
Dokumen
Fakta
Reko
si
• Pelayanan radiodiagnostik tersebut harus dilaksanakan sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundangan yang berlaku untuk
menjaga keselamatan pasien, masyarakat dan petugas.
1. Pelayanan Melengkapi dan menilai Kebijakan Kelengkapan

radiodiagnostik pemenuhan pelayanan pelayanan berkas
memenuhi standar radiodiagnostik radiodiagnostik perijinan
nasional, undang- terhadap (yang yang diminta
undang dan peraturan persyaratan/standar didalamnya oleh
yang berlaku. nasional dan peraturan memuat juga peraturan
perundangan yang tentang jenis- perundangan.
berlaku jenis pelayanan Dokumen
yang eksternal:Per
disediakan) aturan
perundangan
tentang
pelayanan
radiodiagnost
ik
2. Pelayanan Pelaksanaan kebijakan SOP pelayanan Bukti

radiodiagnostik dan SOP pelayanan radiodiagnostik monitorin
dilakukan secara radiodiagnostik sesuai g
adekuat, teratur, dan dengan jenis pelayanan complianc
nyaman untuk yang disediakan. e rate
memenuhi kebutuhan Monitoring kepatuhan prosedur
pasien. terhadap SOP pelayanan
pelayanan radiodiagn
radiodiagnostik ostik
Kriteria:
8.3.2. Ada program pengamanan radiasi, dilaksanakan dan didokumentasi
Pokok Pikiran:
• Puskesmas memiliki suatu program aktif dalam keamanan radiasi yang meliputi semua komponen pelayanan radiodiagnostik. Pro
keamanan radiologi mencerminkan antisipasi risiko dan bahaya yang dihadapi. Program mengatur praktik yang aman dan langkah
pencegahan bahaya untuk petugas radiologi karyawan lain, dan pasien. Program ini dikoordinasi dengan program keselamatan
Puskesmas.
• Program pengelolaan keamanan radiasi termasuk :
- Kebijakan dan prosedur tertulis yang menunjang kesesuaian dengan standar, undang-undang dan peraturan yang berlaku.
- Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya.
- Ketersediaan alat pelindung diri yang sesuai dengan praktik dan antisipasi bahaya yang dihadapi.
- Ada orientasi bagi staf radiologi dan diagnostik imajing untuk prosedur dan praktik keselamatan kerja.
- Ada pendidikan/pelatihan inhouse untuk prosedur baru atau adanya bahan berbahaya yang baru diketahui dan digunakan.
Page 443
Dokumen
Fakta
Reko
si
1. Terdapat program Penyusunan program Kerangka Bukti

keamanan radiasi yang keamanan dan acuan/panduan pelaksanaan
mengatur risiko keselamatan radiasi. program dan program
keamanan dan antisipasi SOP pengamanan
bahaya yang bisa terjadi pengamanan radiasi
di dalam atau di luar radiasi
unit kerja
Pelaksanaan program
dan SOP pengamanan
radiasi
2. Program keamanan Penyusunan program

merupakan bagian dari keamanan dan
program keselamatan di keselamatan radiasi
Puskesmas, dan wajib yang merupakan bagian
dilaporkan sekurang- dari program mutu
kurangnya sekali puskesmas dan
setahun atau bila ada keselamatan pasien
kejadian
3. Kebijakan dan Kebijakan

prosedur tertulis yang pelayanan
mengatur dan memenuhi radiodiagnostik
standar terkait, undang- dan SOP
undang dan peraturan pelayanan
yang berlaku. radiodiagnostik
yang sesuai
dengan
peraturan
perundangan
yang berlaku
4. Kebijakan dan Pelaksanaan kebijakan SK dan SOP

prosedur tertulis yang dan SOP pembuangan penangan dan
mengatur penanganan bahan infeksius dan pembuangan
dan pembuangan bahan berbahaya. bahan infeksius
infeksius dan berbahaya. dan berbahaya
Page 444
Dokumen
Fakta
Reko
si
5. Risiko keamanan Pelaksanaan SOP Bukti

radiasi yang manajemen risiko, dan manajemen penerapan
diidentifikasi diimbangi penggunaan peralatan risiko manajemen
dengan prosedur atau khusus untuk pelayanan risiko di
peralatan khusus untuk mengurangi risiko radiodiagnostik pelayanan
mengurangi risiko , SOP radiodiagnost
(seperti apron timah, penggunaan ik
badge radiasi dan yang peralatan
sejenis) khusus untuk
mengurangi
risiko radiasi
6. Petugas pemberi Pelaksanaan program SOP program Bukti

pelayanan orientasi pelayanan orientasi, pelaksanaan
radiodiagnostik diberi radiodiagnostik. orientasi,
orientasi tentang Evaluasi program evaluasi dan
prosedur dan praktik orientasi dan tindak tindak lanjut
keselamatan lanjutnya
7. Petugas pemberi Pelaksanaan program SOP bukti

pelayanan pendidikan jika ada pendidikan pelaksanaan,
radiodiagnostik prosedur baru ataupun untuk prosedur evaluasi, dan
mendapat pendidikan bahan berbahaya baru dan bahan tindak lanjut
untuk prosedur baru dan berbahaya,
bahan berbahaya
Kriteria:
8.3.3. Staf yang kompeten dengan pengalaman memadai, melaksanakan pemeriksaan radiodiagnostik
menginterpretasi hasil, dan melaporkan hasil pemeriksaan.
Pokok Pikiran:
• Pimpinan Puskesmas menetapkan petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik yang melaksanakan pemeriksaan diagnostik, siapa y
kompeten menginterpretasi hasil atau memverifikasi dan membuat laporan hasil.
• Petugas tersebut mendapat latihan yang baik dan memadai, berpengalaman, dan keterampilan yang memadai.
1. Ditetapkan petugas SK
yang melakukan penanggung
pemeriksaan diagnostik jawab dan
petugas
pemeriksaan
radiodiagnostik
Page 445
Dokumen
Fakta
Reko
si
2. Tersedia petugas yang Evaluasi kesesuaian SK tentang pola Bukti

kompeten dan persyaratan petugas persyaratan ketenagaan, pelaksana
pengalaman yang yang melaksanakan penanggung profil an
memadai melaksanakan pemeriksaan jawab dan pegawai dan pemeriksa
pemeriksaan radiodiagnostik dan petugas hasil evaluasi an oleh
radiodiagnostik tindak lanjutnya pemeriksaan kesesuaian tenaga
radiodiagnostik kompetensi yang
petugas kompeten
dengan
persyaratan
3. Petugas yang Evaluasi kesesuaian SK tentang pola Bukti

kompeten dan persyaratan petugas ketentuan ketenagaan, interpertas
pengalaman yang yang melakukan petugas yang profil i oleh
memadai interpertasi hasil menginterpreta pegawai dan tenaga
menginterpretasi hasil si hasil hasil evaluasi yang
pemeriksaan. pemeriksaan kesesuaian kompeten
radiodiagnostik kompetensi
petugas
dengan
persyaratan
4. Petugas yang Evaluasi kesesuaian SK tentang Bukti

kompeten yang persyaratan petugas ketentuan verifikasi
memadai, memverifikasi yang melakukan petugas yang oleh
dan membuat laporan verifikasi dan membuat memverifikasi tenagan
hasil pemeriksaan laporan hasil dan membuat yang
pemeriksaan laporan hasil kompeten
pemeriksaan
radiodiagnostik
5. Tersedia staf dalam Penghitungan Pola

jumlah yang adekuat Pemenuhan pola ketenagaan,.
untuk memenuhi ketenagaan dan tindak Profil
kebutuhan pasien lanjut kebutuhan tenaga pegawai
radiodiagnost
ik
Kriteria:
8.3.4. Hasil pemeriksaan radiologi tersedia tepat waktu sesuai ketentuan yang ditetapkan.
Pokok Pikiran:
Page 446
Dokumen
Fakta
Reko
si
• Jangka waktu pelaporan hasil pemeriksaan radiologi diagnostik perlu ditetapkan. Hasil yang dilaporkan dalam kerangka waktu
didasarkan pada kebutuhan pasien, pelayanan yang ditawarkan, dan kebutuhan pemberi pelayanan klinis. Kebutuhan tes untuk pelay
gawat darurat, pemeriksaan di luar jam kerja serta akhir minggu termasuk dalam ketentuan ini.
• Hasil pemeriksaan radiologi yang cito untuk pasien gawat darurat harus diberi perhatian khusus dalam proses pengukuran mutu. H
pemeriksaan radiodiagnostik yang dilaksanakan dengan kontrak pelayanan oleh pihak di luar Puskesmas dilaporkan sesuai dengan
kebijakan atau ketentuan dalam kontrak.
1. Kepala Puskesmas SK tentang

menetapkan tentang kerangka waktu
harapan waktu pelaporan hasil
pelaporan hasil pemeriksaan
pemeriksaan.
2. Ketepatan waktu Monitoring ketepatan SOP hasil

pelaporan hasil waktu monitoring monitorin
pemeriksaan diukur, ketepatan g, dan
dimonitor, dan waktu, tindak
ditindaklanjuti lanjut
monitorin
g
3. Hasil pemeriksaan Ketepatan waktu

radiologi dilaporkan penyampaian laporan
dalam kerangka waktu hasil pemeriksaan
untuk memenuhi radiodiagnostik
kebutuhan pasien
Kriteria:
8.3.5. Semua peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing diperiksa, dirawat da
dikalibrasi secara teratur, dan disertai catatan memadai yang dipelihara dengan baik.
Pokok Pikiran:
• Petugas radiologi bekerja untuk menjamin bahwa semua peralatan berfungsi dengan baik pada tingkatan yang dapat diterima dan a
bagi para operator. Program pengelolaan peralatan radiologi meliputi:
o Identifikasi dan inventarisasi peralatan.
o Asesmen penggunaan peralatan melalui inspeksi, testing, kalibrasi, perawatan.
o Monitoring dan bertindak terhadap laporan peralatan bila ada peringatan bahaya, penarikan kembali, laporan insiden, masalah dan
kegagalan.
o Mendokumentasi program pengelolaan

• Frekuensi testing, perawatan, dan kalibrasi berhubungan dengan pemakaian peralatan dan riwayat pelayanannya didokumentasi
/dicatat.
Page 447
Dokumen
Fakta
Reko
si
1. Ada program Pelaksanaan program Rencana Bukti

pemeliharaan peralatan pemeliharaan program pelaksana
radiologi dan pemeliharan an
dilaksanakan peralatan program
radiologi pemelihar
aan
peralatan
radiologi
2. Program termasuk Pelaksanaan Rencana

inventarisasi peralatan inventarisasi peralayan program
radiodiagnostik pemeliharaan
didalamnya
memuat
kegiatan
inventarisasi
peralatan
Daftar
inventaris
peralatan
radiodiagnost
ik
3. Program termasuk Pelaksanaan inspeksi Rencana bukti

inspeksi dan testing dan tensting peralatan program pelaksana
peralatan radiologi (yang pemliharaan an
merupakan salah satu didalamnya inspeksi
kegiatan dari program memuat dan testing
pemeliharaan peralatan rencana
radiodiagnostik) inspeksi dan
testing alat
jadwal
inspeksi dan
testing,
4. Program termasuk Pelaksanaan kalibrasi Panduan bukti

kalibrasi dan perawatan peralatan kalibrasi dan kalibrasi
peralatan radiodiagnostik dan perawatan dan
perawatan peralatan peralatan, perawatan
radiodiagnostik
Page 448
Dokumen
Fakta
Reko
si
5. Program termasuk Pelaksanaan monitoring Panduan/SO bukti

monitoring dan tindak dan tindak lanjut P monitoring monitorin
lanjut terhadap pelaksanaan dan tindak g, bukti
program pemeliharaan lanjut, tindak
peralatan lanjut
radiodiagnostik
6. Ada dokumentasi Dokumen

yang adekuat untuk hasil testing,
semua testing, perawatan,
perawatan dan kalibrasi dan kalibrasi
peralatan peralatan
Kriteria:
8.3.6. Film X-ray dan perbekalan lain tersedia secara teratur.
Pokok Pikiran:
• Kebutuhan akan film, reagensia dan perbekalan lain ditetapkan secara teratur untuk menjamin pelayanan dapat diberikan sesuai
kebutuhan dan tepat waktu. Proses untuk memesan atau menjamin tersedianya film, reagensia dan perbekalan penting lain perlu
dilaksanakan secara efektif.
• Semua perbekalan disimpan dan distribusi sesuai prosedur yang ditetapkan yang memasukkan juga rekomendasi perusahaan pemb
Evaluasi periodik dari reagen sesuai rekomendasi pembuat menjamin akurasi dan presisi hasil pemeriksaan.
1. X-ray film, reagensia SK tentang

dan semua perbekalan film, reagensia,
penting ditetapkan dan perbekalan
yang harus
disediakan
2. X-ray film, reagensia Penyediaan X-ray film, Ketersediaan Hasil

dan perbekalan penting reagensia dan film, reagensia, evaluasi
lain tersedia perbekalan penting dan perbekalan terhadap
yang lain. ketersedia
an X-ray
film,
reagensia
dan
perbekala
n yang
lain
Evaluasi ketersediaan x
ray film, reagensia dan
perbekalan yang lain
Page 449
Dokumen
Fakta
Reko
si
3. Semua perbekalan di Penyimpanan dan Pedoman dan Bukti

simpan dan didistribusi distribusi perbekalan SOP monitorin
sesuai dengan pedoman untuk pelayanan penyimpanan g
radiodiagnostik. dan distribusi penyimpa
perbekalan nan dan
distribusi
sesuai
dengan
SOP
Monitoring
penyimpanan dan
distribusi perbekalan
untuk pelayanan
radiodiagnostik
4. Semua perbekalan Monitoring dan SOP hasil

dievaluasi secara evaluasi ketersediaan monitoring dan monitorin
periodik untuk akurasi perbekalan evaluasi g.evaluasi,
dan hasilnya. ketersediaan dan tindak
perbekalan lanjut
5. Semua perbekalan Pelabelan hasil Kebijakan Pemberian

diberi label secara pemeriksaan pelayanan label pada
lengkap dan akurat radiodiagnostik radiodiagnostik semua
didalamnya perbekalan
memuat
ketentuan
tentang
pelabelan hasil
pemeriksaan
radiodiagnostik
Kriteria:
8.3.7. Pelayanan radiologi dikelola, dipimpin, dan dilaksanakan oleh petugas yang kompeten
Pokok Pikiran:
• Pelayanan radiodiagnostik yang berada di Puskesmas dipimpin oleh seorang yang kompeten sesuai dengan pelatihan yang
terdokumentasi, keahlian, dan pengalaman, sesuai undang-undang dan peraturan yang berlaku. Individu ini secara profesional
bertanggung jawab atas fasilitas dan pelayanan radiologi.
• Bila individu ini memberikan konsultasi klinis atau pendapat medis maka dia harus seorang dokter, sedapat mungkin seorang spes
radiologi. Pelaksanaan pelayanan radiologi dilakukan oleh petugas radiografer yang kompeten
• Tanggung jawab pimpinan radiologi termasuk:
o Mengembangkan, melaksanakan, mempertahankan kebijakan dan prosedur.
o Pengawasan administrasi.
o Mempertahankan (maintaining) setiap program kontrol mutu yang perlu.
o Memberikan rekomendasi pelayanan radiologi dan diagnostik imajing di luar.
Page 450
Dokumen
Fakta
Reko
si
o Memonitor dan me-review semua pelayanan radiologi yang tersedia.

1. Pelayanan radiologi Kebijakan
dibawah pimpinan pelayana
seseorang yang radiodiagnostik
kompeten didalamnya
memuat
persyaratan
penanggung
jawab
pelayanan
radiodiagnostik
tentang persyaratan
SK penetapan
penanggung jawab
pelayanan
radiodiagnostik
2. Pelayanan radiologi Evaluasi Kesesuaian Hasil

dilaksanakan oleh petugas terhadap evaluasi
petugas yang kompeten. persyaratan kompetensi kesesuaian
petugas dan tindak petugas
lanjut terhadap
persyarata
n
kompetens
i dan
tindak
lanjutnya
3. Penanggung jawab Penanggung jawab Kebijakan Bukti

pelayanan radiologi bersama kepala pelayanan pelaksana
mengembangkan, puskesmas menyusunan radiodiagnostik an
melaksanakan, kebijakan dan prosedur . monitorin
mempertahankan pelayanan g, hasil
kebijakan dan prosedur, radiodiagnostik, monitorin
ditetapkan dan Penanggung jawab g dan
dilaksanakan. radiodiagnostik tindak
melakukan monitoring lanjut
pelaksanaan pelayanan
radiodiagnostik apakah
sesuai dengan kebijakan
dan prosedur
Page 451
dilaksanakan.
Dokumen
Fakta
Reko
si
SOP-SOP
pelayanan
radiodiagnostik
yang
disediakan
4. Penanggung jawab Monitoring ketertiban Bukti

pelayanan radiologi admistrasi pelaksanaa
melakukan pengawasan radiodiagnostik n
administrasi ditetapkan monitoring
ketertiban
dan dilaksanakan.
adminstrasi
radiodiagno
stik
5. Penanggung jawab Pelaksanaan program Rencana , Bukti

pelayanan radiologi pengendalian mutu program pelaksana
mempertahankan pengendalian an
program kontrol mutu mutu pelayanan pengendal
ditetapkan dan radiodiagnostik ian mutu,
dilaksanakan. (yang pelaporan,
terintegrasi tindak
dengan rencana lanjut
program mutu
puskesmas dan
keselamatan
pasien)
6. Penanggung jawab Pelaksanaan Hasil

pelayanan memantau pemantauan dan review pemantaua
dan me-review serta tindak lanjut n dan
pelayanan radiologi terhadap pelayana review
yang disediakan radiodiagnostik pelayanan
radiologi,
tindak
lanjut
hasil
pemantaua
n dan
review
Kriteria:
8.3.8. Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan didokumentasikan.
Pokok Pikiran:
• Sistem kontrol mutu yang baik adalah penting untuk dapat memberikan pelayanan radiodiagnostik yang unggul.
Page 452
Dokumen
Fakta
Reko
si
• Prosedur kontrol mutu termasuk:

o Validasi metode tes yang digunakan untuk akurasi dan presisi
o Pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing oleh staf radiologi yang kompeten
o Langkah perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan (deficiency) teridentifikasi..
o Pendokumentasian hasil dan langkah-langkah perbaikan.
1. Ada program kontrol Penyusunan dan Rencana Bukti
mutu untuk pelayanan Pelaksanaan program program pelaksana
radiodiagnostik, dan pengendalian mutu pengendalian an
dilaksanakan. yang kegiatan sesuai mutu program
dengan pokok pikiran radiodiagnostik control
dan EP 2 sd EP 5 mutu
2. Program kontrol mutu Sda Sda Sda

termasuk validasi
metode tes.

termasuk pengawasan
harian hasil
pemeriksaan.

termasuk perbaikan
cepat bila ditemukan
kekurangan.

termasuk
pendokumentasian hasil
dan langkah-langkah
perbaikan.
Manajemen informasi – rekam medis
Standar:
8.4. Kebutuhan data dan informasi asuhan bagi petugas kesehatan, pengelola sarana, dan pihak terkait d
organisasi dapat dipenuhi melalui proses yang baku.
Kriteria:
8.4.1. Ada pembakuan kode klasifikasi diagnosis, kode prosedur, simbol, dan istilah yang dipakai
Pokok Pikiran:
Page 453
Dokumen
Fakta
Reko
si
• Standarisasi terminologi, definisi, kosakata dan penamaan memfasilitasi pembandingan data dan informasi di dalam maupun di lu
Puskesmas (fasilitas kesehatan rujukan). Keseragaman penggunaan kode diagnosa dan kode prosedur/tindakan mendukung pengum
dan analisis data.
• Singkatan dan simbol juga distandarisasi dan termasuk daftar “yang tidak boleh digunakan”. Standarisasi tersebut konsisten denga
standar lokal dan nasional yang berlaku.
1. Terdapat standarisasi SK tentang Dokumen Review dan

kode klasifikasi standarisasi Eksternal: jika perlu
diagnosis dan kode klasifikasi Klasifikasi revisi SK.
terminologi lain yang diagnosis dan diagnosis Siapkan
konsisten dan sistematis terminologi dokumen
yang digunakan eksternal
yang
dijadikan
acuan
2. Terdapat standarisasi Standarisasi Review dan

kode klasifikasi kode jika perlu
diagnosis dan klasifikasi revisi SK
terminologi yang diagnosis
disusun oleh Puskesmas dan
(minimal 10 besar terminologi
penyakit) di Puskesmas
Klasifikasi
diagnosis
3. Dilakukan Pembakuan singkatan Keputusan Dokumen Review dan

pembakuan singkatan- yang digunakan tentang eksternal jika perlu
singkatan yang pembakuan Standar revisi SK
digunakan dalam singkatan pelayanan
pelayanan sesuai dengan rekam medis
standar nasional atau
lokal
Kriteria:
8.4.2. Petugas memiliki akses informasi sesuai dengan kebutuhan dan tanggung jawab pekerjaan
Pokok Pikiran:
• Berkas rekam medis pasien adalah suatu sumber informasi utama mengenai proses asuhan dan perkembangan pasien, sehingga
merupakan alat komunikasi yang penting. Agar informasi ini berguna dan mendukung asuhan pasien keberlanjutan, maka perlu ters
selama pelaksanaan asuhan pasien dan setiap saat dibutuhkan, serta dijaga selalu diperbaharui (up to date).
• Catatan medis keperawatan dan catatan pelayanan pasien lainnya tersedia untuk semua praktisi kesehatan pasien tersebut. Kebijak
Puskesmas mengidentifikasi praktisi kesehatan mana saja yang mempunyai akses ke berkas rekam medis pasien untuk menjamin
kerahasiaan informasi pasien.
Page 454
Dokumen
Fakta
Reko
si
1. Ditetapkan kebijakan Kebijakan Review dan

dan prosedur akses pengelolaan jika perlu
petugas terhadap rekam medis revisi SK
informasi medis yang dan SOP
didalamnya
berisi tentang
ketentuan akses
terhadap rekam
medis, dan SOP
tentang akses
terhadap rekam
medis
2. Akses petugas Pemberian akses Pastikan

terhadap informasi yang terhadap rekam medis tersedia bukti
dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas dan pemberian
sesuai dengan tugas dan tanggung jawab akses rekam
tanggung jawab medis
terhadap
petugas
3. Akses petugas Pelaksanaan akses Pastikan

terhadap informasi terhadap rekam medis tersedia bukti
dilaksanakan sesuai sesuai kebijakan dan pemberian
dengan kebijakan dan prosedur akses rekam
prosedur medis
terhadap
petugas
Page 455
Dokumen
Fakta
Reko
si
4. Hak untuk mengakses Pertimbangan Kepala Pastikan

informasi tersebut Puskesmas dalam dalam SK
mempertimbangkan memberikan hak terdapat
tingkat kerahasiaan dan akses:tingkat batasan akses
keamanan informasi keamanan, dan tingkat rekam medis
kerahasiaan. Dalam SK
harus ditetapkan
pembatasan-
pembatasan akses
kepada petugas maupun
karyasiswa (jika ada).
Jika menggunakan
tehnologi informasi
maka harus ada
pembatasan akses
sesuai dengan level
manajerial maupun
tugas dalam pelayanan
Kriteria:
8.4.3. Adanya sistem yang memandu penyimpanan dan pemrosesan rekam medis
Pokok Pikiran:
• Puskesmas menetapkan dan melaksanakan suatu kebijakan yang menjadi pedoman retensi berkas rekam medis pasien dan data ser
informasi lainnya. Berkas rekam medis klinis pasien, serta data dan informasi lainnya disimpan (retensi) untuk suatu jangka waktu y
cukup dan mematuhi peraturan dan perundang-undangan yang berlaku guna mendukung asuhan pasien, manajemen, dokumentasi y
sah secara hukum, riset dan pendidikan. Kebijakan tentang penyimpanan (retensi) konsisten dengan kerahasiaan dan keamanan info
tersebut. Ketika periode retensi yang ditetapkan terpenuhi, maka berkas rekam medis klinis pasien dan catatan lain pasien, data sert
informasi dapat dimusnahkan dengan semestinya.
Page 456
Dokumen
Fakta
Reko
si
1. Puskesmas Tiap pasien mempunyai Kebijakan Review dan

mempunyai rekam rekam medis. Proses pengelolaan jika perlu
medis bagi setiap pasien identifikasi pasien rekam medis revisi SK
dengan metoda yang
identifikasi yang baku didalamnya
berisi ketentuan
tentang keharus
tiap pasien
mempunyai
satu rekam
medis dan
metode
identifikasi
pasien
(minimal dua
cara
identifikasi
yang relative
tidak berubah)
2. Sistem pengkodean, Pemrosesan rekam Kebijakan Review dan

penyimpanan, dan medis sesuai dengan pengelolaan jika perlu
dokumentasi kebijakan rekam medis revisi SK
memudahkan petugas yang dan SOP.
untuk menemukan didalamnya Pastikan
rekam pasien tepat berisi entang sistem
waktu maupun untuk sistem pengkodean
mencatat pelayanan pengkodean, memudahkan
yang diberikan kepada penyimpanan, petugas
pasien dokumentasi
rekam medis
Page 457
Dokumen
Fakta
Reko
si
3. Ada kebijakan dan Pelaksanaan Kebijakan Review dan

prosedur penyimpanan penyimpanan rekam pengelolaan jika perlu
berkas rekam medis medis sesuai kebijakan rekam medis revisi SK
dengan kejelasan masa dan prosedur yang dan SOP
retensi sesuai peraturan didalamnya
perundangan yang berisi tentang
berlaku. ketentuan
penyimpanan
rekam medis,
dan SOP
penyimpanan
rekam medis
Kriteria:
8.4.4. Rekam berisi informasi yang memadai dan dijaga kerahasiaannya tentang identifikasi pasien, dokumentasi prosedur
kajian, masalah, kemajuan pasien dan hasil asuhan
Pokok Pikiran:
• Kelengkapan isi rekam medis diperlukan untuk menjamin kesinambungan pelayanan, memantau kemajuan respons pasien terhada
asuhan yang diberikan. Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur kelengkapan rekam medis.
• Privasi dan kerahasiaan data serta informasi wajib dijaga, terutama data dan informasi yang sensitif. Keseimbangan antara berbagi
(sharing) data dan kerahasiaan data perlu diatur. Perlu ditetapkan tingkat privasi dan kerahasiaan yang harus dijaga untuk kategori
beragam informasi (misalnya: rekam medis pasien, data riset dan lainnya).
1. Isi rekam medis Kebijakan Review dan

mencakup diagnosis, pengelolaan jika perlu
pengobatan, hasil rekam medis revisi SK
pengobatan, dan yang
kontinuitas asuhan yang didalamnya
diberikan terdapat
ketentuan
tentang isi
rekam medis
2. Dilakukan penilaian Penilaian kelengkapan SOP penilaian bukti Pastikan

dan tindak lanjut dan ketepatan isi rekam kelengkapan pelaksana tersedia bukti
kelengkapan dan medis dan ketepatan an monitoring
ketepatan isi rekam isi rekam penilaian, kelepngkapan
medis medis, hasil dan rekam medis
tindak dan tindak
lanjut lanjutnya
penilaian
Page 458
Dokumen
Fakta
Reko
si
3. Tersedia prosedur SOP-SOP Review dan

menjaga kerahasiaan untuk menjaga jika perlu
rekam medis kerahasiaan revisi SOP
rekam medis
Manajemen Keamanan Lingkungan

Standar :
8.5. Lingkungan pelayanan mematuhi persyaratan hukum, regulasi dan perizinan yang berlaku.
Kriteria:
8.5.1. Lingkungan fisik Puskesmas, instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistim lain yang dipersyaratkan
diperiksa secara rutin, dipelihara, dan diperbaiki bila perlu
Pokok Pikiran:
• Untuk menjamin keamanan pasien/keluarga yang berkunjung ke Puskesmas, perlu dilakukan monitoring secara rutin, pemeliharaa
dan perbaikan bila terjadi kerusakan pada fisik bangunan Puskesmas termasuk di dalamnya instalasi listrik, air, ventilasi, gas, dan si
lain. Pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan dipandu oleh kebijakan dan prosedur, dan dilakukan oleh petugas yang kompeten.
1. Kondisi fisik Pelaksanaan SOP Jadwal bukti Pastikan

lingkungan Puskesmas pemantauan lingkungan pemantauan pelaksanaan, pelaksana dilakukan
dipantau secara rutin. Puskesmas lingkungan an pemantauan
fisik pemantasu lingkungan
Puskesmas, an kondisi fisik
lingkunga puskesmas
n fisik dan tersedia
bukti
Page 459
Dokumen
Fakta
Reko
si
2. Instalasi listrik, Pemantasuan dan SOP Pastikan

kualitas air, ventilasi, pemeliharaan system pemeliharaan dilakukan
gas dan sistem lain yang utilitas dan pemeliharaan
digunakan dipantau pemantauan dan
secara periodik oleh instalasi listrik, pemantauan
petugas yang diberi air, ventilasi, instalasi
tanggung jawab gas dan sistem listrik, air,
lain, bukti ventilasi, gas
pemantauan dan sistem
dan tindak lain, dan
lanjut tersedia bukti
pemantauan
dan tindak
lanjut
3. Tersedia sarana untuk Pelaksanaan pelatihan SOP jika terjadi Bukti Pastikan
menangani masalah penggunaan APAR, kebakaran, pelaksana bukti
listrik/api apabila terjadi simulasi jika terjadi an pelaksanaan
kebakaran kebakaran. pelatihan pelatihan dan
dan simulasi
simulasi kebakaran
kebakaran. ada.
Pengadaan/penyediaan Tersedia Tersedia

APAR APAR APAR yang
yang tidak tidak
kadaluwar kadaluwarsa
sa
4. Tersedia kebijakan SK dan SOP Review dan

dan prosedur inspeksi, pemantauan, jika perlu
pemantauan, pemeliharaan, revisi SK
pemeliharaan dan perbaikan dan SOP
perbaikan sarana dan
peralatan
Page 460
Dokumen
Fakta
Reko
si
5. Inspeksi, pemantauan, Pelaksanaan inspeksi, Pastikan ada

pemeliharaan, dan pemantauan, pelaksanaan
perbaikan alat dilakukan pemeliharaan, dan inspeksi,
sesuai dengan prosedur perbaikan alat sesuai pemantauan,
dan jadwal yang prosedur pemeliharaan,
ditetapkan dan perbaikan
alat sesuai
prosedur
6. Dilakukan pendokumentasi Dokumen Pastikan ada

dokumentasi pelaksanaan pelaksana bukti
pelaksanaan, hasil dan pemantauan, an dokumentasi
tindak lanjut inspeksi, pemeliharaan, dan pemantaua pelaksanaan
pemantauan, perbaikan n inspeksi,
pemeliharaan dan pemelihar pemantauan,
perbaikan yang telah aan dan pemeliharaan,
dilakukan. perbaikan dan perbaikan
alat sesuai
prosedur
Kriteria :
8.5.2. Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya serta pengendalian dan pembuanga
limbah berbahaya dilakukan berdasarkan perencanaan yang memadai
Pokok Pikiran:
• Bahan dan limbah berbahaya perlu diidentifikasi dan dikendalikan secara aman, yang meliputi bahan kimia, bahan, gas dan uap
berbahaya serta limbah medis dan infeksius lain sesuai ketentuan. Harus disusun rencana pengendalian bahan dan limbah berbahaya
ditetapkan proses untuk:
o inventarisasi bahan dan limbah berbahaya;

o penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya;
o pelaporan dan investigasi dari tumpahan, paparan (exposure) dan insiden lainnya;
o pembuangan limbah berbahaya yang benar;
o peralatan dan prosedur perlindungan yang benar pada saat penggunaan, ada tumpahan (spill) atau paparan (exposure);
o pendokumentasian, meliputi setiap izin dan perizinan/lisensi atau ketentuan persyaratan lainnya;
o pemasangan label yang benar pada bahan dan limbah berbahaya.
Page 461
Dokumen
Fakta
Reko
si
1. Ditetapkan kebijakan SK dan SOP Review dan

dan prosedur inventarisasi, jika perlu
inventarisasi, pengelolaan, revisi SK
pengelolaan, penyimpanan dan SOP
penyimpanan dan dan
penggunaan bahan penggunaan
berbahaya bahan
berbahaya
2. Ditetapkan kebijakan SK dan SOP Review dan

dan prosedur pengendalian jika perlu
pengendalian dan dan revisi SK
pembuangan limbah pembuangan dan SOP
berbahaya limbah
berbahaya
3. Dilakukan Pelaksanaan SOP Bukti Pastikan ada

pemantauan, evaluasi penanganan bahan pemantauan pelaksana bukti
dan tindak lanjut berbahaya. pelaksanaan an dokumentasi
terhadap pelaksanaan kebijakan dan penangana pelaksanaan
kebijakan dan prosedur prosedur n bahan penanganan
penanganan bahan penanganan berbahaya. bahan
berbahaya bahan berbahaya
berbahaya, dan bukti
bukti pemantauan
pemantauan, terhadap
dan tindak pelaksanaan
lanjut penanganan
bahan
berbahaya
Pelaksanaan Bukti
pemantauan, evaluasi pemantaua
dan tindak lanjut n terhadap
terhadap pelaksanaan pelaksana
kebijakan dan prosedur an
penanganan bahan penangana
berbahaya n bahan
berbahaya
Page 462
Dokumen
Fakta
Reko
si
4. Dilakukan Pelaksanaan SOP Bukti Pastikan ada

pemantauan, evaluasi penanganan limbah pemantauan pelaksana bukti
dan tindak lanjut berbahaya. pelaksanaan an dokumentasi
terhadap pelaksanaan kebijakan dan penangana pelaksanaan
kebijakan dan prosedur prosedur limbah penanganan
penanganan limbah penanganan berbahaya. bahan
berbahaya limbah berbahaya
berbahaya, dan bukti
bukti pemantauan
pemantauan, terhadap
dan tindak pelaksanaan
lanjut penanganan
limbah
berbahaya
Pemantauan, evaluasi Bukti

dan tindak lanjut pemantaua
terhadap pelaksanaan n, evaluasi
kebijakan dan prosedur dan tindak
penanganan bahan lanjut
berbahaya terhadap
pelaksana
an
kebijakan
dan
prosedur
penangana
n limbah
berbahaya
Kriteria :
8.5.3. Perencanaan dan pelaksanaan program yang efektif untuk menjamin keamana
lingkungan fisik dikelola oleh petugas yang kompeten
Pokok Pikiran:
• Untuk mengelola risiko di lingkungan dimana pasien dirawat dan staf bekerja memerlukan perencanaan. Rencana tahunan perlu
disusun, yang meliputi:
a) Keselamatan dan Keamanan. Keselamatan adalah suatu keadaan tertentu dimana gedung, halaman/ground dan peralatan tidak
menimbulkan bahaya atau risiko bagi pasien, staf dan pengunjung. Keamanan adalah proteksi dari kehilangan, pengrusakan dan
kerusakan, atau akses serta penggunaan oleh mereka yang tidak berwenang.
b) Bahan berbahaya, yang meliputi: penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya lainnya harus dikendalikan dan lim
bahan berbahaya dibuang secara aman.
c) Manajemen emergensi, yaitu tanggapan terhadap wabah, bencana dan keadaan emergensi direncanakan dan efektif.
Page 463
Dokumen
Fakta
Reko
si
d) Pengamanan kebakaran: Puskesmas wajib melindungi properti dan penghuninya dari kebakaran dan asap.
e) Peralatan medis: untuk mengurangi risiko, peralatan dipilih, dipelihara dan digunakan sesuai dengan ketentuan.
f) Sistem utilitas, meliputi listrik, air dan sistem pendukung lainnya dipelihara untuk meminimalkan risiko kegagalan pengoperasian
• Rencana tersebut didokumentasikan dan di up-date yang merefleksikan keadaan-keadaan terkini dalam lingkungan Puskesmas. A
proses untuk me-review dan meng-update
1. Ada rencana program Penyusunan program Rencana Pastikan ada

untuk menjamin keamanan linkgungan program program
lingkungan fisik yang fisik keamanan keamanan
aman lingkungan lingkungan
fisik fisik
Puskesmas puskesmas
untuk tiap
tahun
2. Ditetapkan petugas SK Review dan

yang bertanggung jawab penanggung jika perlu
dalam perencanaan dan jawab revisi SK
pelaksanaan program pengelolaan
untuk menjamin keamanan
lingkungan fisik yang lingkungan
aman fisik
Puskesmas
3. Program tersebut Penyusunan rencana Rencana Bukti Pastikan

mencakup perencanaan, program keamanan program pelaksana program
pelaksanaan, pendidikan lingkungan fisik keamanan an tersebut
dan pelatihan petugas, mencakup pemantauan, lingkungan program mencakup
pemantauan, dan evaluasi dan tindak fisik keamanan pemantauan,
evaluasi lanjut terhadap Puskesmas evaluasi dan
pelaksanaan kebijakan memuat: tindak lanjut
dan prosedur perencanaan, terhadap
penanganan bahan pelaksanaan, pelaksanaan
berbahaya. pendidikan kebijakan dan
dan pelatihan prosedur
petugas, penanganan
pemantauan, bahan
dan evaluasi berbahaya.
Pelaksanaan program
keamanan lingkungan
fisik
Page 464
Dokumen
Fakta
Reko
si
4. Dilakukan Pelaksanaan SPO Bukti Pastikan

monitoring, evaluasi dan monitoring, evaluasi monitoring dan pelaksana dilakukan
tindak lanjut terhadap dan tindak lanjut evaluasi an monitoring,
pelaksanaan program pelaksanaan program terhadap program. evaluasi dan
tersebut. program tindak lanjut
keamanan terhadap
lingkungan pelaksanaan
program
tersebut dan
ada buktinya
Bukti
monitorin
g, evaluasi
dan tindak
lanjut
Manajemen Peralatan
Standar:
8.6. Peralatan dikelola dengan tepat.
Kriteria:
8.6.1. Peralatan ditempatkan di lingkungan pelayanan dengan tepat
Pokok Pikiran:
• Untuk menjaga agar peralatan siap pakai dan dalam kondisi baik pada saat dibutuhkan maka Puskesmas perlu menetapkan ketentu
dan prosedur kebersihan dan sterilisasi alat-alat yang perlu disterilkan, dan menempatkan alat yang siap pakai pada tempat yang tep
sesuai persyaratan dan fungsi alat.
Page 465
Dokumen
Fakta
Reko
si
1. Ditetapkan kebijakan Pelaksanaan Kebijakan Bukti Review dan

dan prosedur untuk pembersihan dan pengelolaan pelaksana jika perlu
memisahkan alat yang sterilisasi alat mulai alat yang habis an revisi SK
bersih dan alat yang dari pemilahan alat digunakan, pengelolaa dan SOP
kotor, alat yang yang bersih dan kotor, yang n
memerlukan sterilisasi, disinfeksi, pencucian, didalamnya peralatan
alat yang membutuhkan sterilisasi, perawatan berisi ketentuan yang habis
perawatan lebih lanjut khusus untuk alat-alat tentang digunakan
(tidak siap pakai), serta tertentu, pemilahan alat .
alat-alat yang penyimpanan/peletakan yang bersih dan
membutuhkan alat yang membutuhakn kotor, sterilisasi
persyaratan khusus persyaratan khusus alat, peralatan
untuk peletakannya yang
membutuhkan
penanganan
khusus, dan
penempatan
alat.
SOP
memisahkan
alat yang bersih
dan alat yang
kotor, SOP
sterilisasi, SOP
penanganan
alat yang
membutuhkan
perawatan
khusus. SOP
penyimpanan
alat. SOP
penyimpanan
alat yang
membutuhkan
persyaratan
khusus
Page 466
Dokumen
Fakta
Reko
si
2. Tersedia prosedur SOP sterilisasi Pelaksana Review dan

sterilisasi alat-alat yang an jika perlu
perlu disterilkan kebershina revisi SOP
n dan
sterilisasi
alat
3. Dilakukan Pemantauan terhadap SOP bukti Pastikan ada

pemantauan terhadap pelaksanaan prosedur pemantauan pelaksana bukti
pelaksanaan prosedur pemeliharaan, berkala an pelaksanaan
secara berkala kebersihan, dan pelaksanaan pemantaua pemantauan,
sterilisasi alat prosedur n, hasil hasil
pemeliharaan pemantaua pemantauan,
dan sterilisasi n, tindak tindak lanjut
SK petugas lanjut pemantauan
pemantau, pemantaua berkala
instrumen, n
4. Apabila memperoleh Pengelolaan dan SOP tentang Bukti Pastikan

bantuan peralatan, penggunaan alat jika penanganan penelolaan terdapat bukti
persyaratan-persyaratan mendapat bantuan alat bantuan dan apabila
fisik, tehnis, maupun peralatan penggunaa memperoleh
petugas yang berkaitan n alat jika bantuan
dengan operasionalisasi memperol peralatan,
alat tersebut dapat eh bantuan persyaratan-
dipenuhi persyaratan
fisik, tehnis,
maupun
petugas yang
berkaitan
dengan
operasionalis
asi alat
tersebut dapat
dipenuhi
Kriteria :
8.6.2. Peralatan dipelihara dan dikalibrasi secara rutin
Pokok Pikiran:
• Untuk menjamin ketersediaan dan berfungsi/laik pakainya peralatan medis, Puskesmas:
o melakukan inventarisasi peralatan medis;
o melakukan pemeriksaan peralatan medis secara teratur;
o melakukan uji coba peralatan medis sesuai dengan penggunaan dan ketentuannya;
o melaksanakan pemeliharaan;
Page 467
Dokumen
Fakta
Reko
si
o melakukan inventarisasi peralatan yang harus dikalibrasi;

o memastikan bahwa alat yang perlu dikalibrasi, dilakukan kalibrasi sesuai peraturan perundangan yang berlaku.
• Pemeliharaan alat dilakukan oleh petugas yang kompeten yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. Peralatan diperiksa dan diuji co
sejak masih baru dan seterusnya, sesuai umur dan penggunaan peralatan tersebut atau sesuai instruksi pabrik. Pemeriksaan, hasil uji
dan setiap kali pemeliharaan, dan kalibrasi didokumentasikan.
1. Dilakukan Inventarisasi peralatan Daftar Pastikan ada

inventarisasi peralatan klinis inventaris daftar
yang ada di Puskesmas peralatan inventaris
klinis di peralatan
Puskesmas klinis di
Puskesmas
2. Ditetapkan SK Review dan

Penanggung jawab penanggung jika perlu
pengelola alat ukur dan jawab revisi SK
dilakukan kalibrasi atau pengelolaan
yang sejenis secara peralatan dan
teratur, dan ada buktinya kalibrasi
3. Ada sistem untuk Pengendalian dan SOP kontrol Bukti Review dan
kontrol peralatan, monitoring peralatan, peralatan, pelaksana jika perlu
testing, dan perawatan uji fungsi, dan testing, dan an revisi SOP.
secara rutin perawatan perawatan perawatan
secara rutin dan uji
untuk peralatan fungsi
klinis yang
digunakan
Bukti
monitorin
g
4. Hasil pemantauan Pelaksanaan Dokumen Pastikan ada

tersebut pemantauan tasi hasil pelaksanaan
didokumentasikan pemantaua pengendalian
n dan
monitoring
peralatan, uji
fungsi, dan
perawatan
Page 468
Dokumen
Fakta
Reko
si
5. Ditetapkan kebijakan Pelaksanaan Kebijakan Bukti Review dan

dan prosedur penggantian dan pemeliharaan pelaksana jika perlu
penggantian dan perbaikan alat yang alat yang an revisi SK
perbaikan alat yang rusak didalamnya pemelihar dan SOP
rusak agar tidak berisi ketentuan aan alat,
mengganggu pelayanan sesuai dengan bukti
yang ada pada pelaksana
pokok pikiran an
antara lain perbaikan
termasuk alat, bukti
ketentuan pelaksana
penggantian an
dan perbaikan pengganti
alat yang rusak. an alat.
SOP
penggantian
alat yang rusak
dan SOP
perbaikan alat
yang rusak
Manajemen Sumber Daya Manusia

Standar:
8.7. Terdapat proses rekrutmen, retensi, pengembangan dan pendidikan berkelanjutan tenaga klinis yang
Kriteria :
8.7.1. Penilaian dan evaluasi kompetensi tenaga klinis dilakukan melalui proses kredensial tenaga yang e
Pokok Pikiran:
• Untuk menjamin pelayanan klinis dilakukan oleh tenaga yang kompeten, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur kredensia
meliputi penilaian kompetensi petugas klinis, termasuk persyaratan sertifikasi, lisensi dari petugas klinis tersebut, dan upaya untuk
peningkatan kompetensi, untuk memenuhi kecukupan kebutuhan tenaga klinis.
1. Ada penghitungan Penghitungan Pola Hasil Pastikan ada

kebutuhan tenaga klinis kebutuhan tenaga klins ketenagaan analisis ola
di Puskesmas dengan dan penyusunan pola dan kebutuhan ketenagaan
persyaratan kompetensi ketenagaan persyaratan tenaga dan
dan kualifikasi. kompetensi klinis persyaratan
tenaga yang kompetensi
memberi tenaga yang
pelayanan memberi
klinis pelayanan
klinis
Page 469
Dokumen
Fakta
Reko
si
2. Ada cara menilai Penilaian kualifikasi SOP penilaian Bukti Review dan
kualifikasi tenaga untuk tenaga kualifikasi penilaian jika perlu
memberikan pelayanan tenaga dan kualifikasi revisi SOP
yang sesuai dengan penetapan tenaga klinis
kewenangan kewenangan dan usulan
kewenangan
klinis.
Penetapan
kewenangan
klinis
3. Dilakukan proses Pelaksanaan kredensial SK , Bukti Pastikan ada

kredensial yang tenaga klinis Pembentukan pelaksana bukti
mencakup sertifikasi tim kredensial an pelaksanaan
dan lisensi tenaga klinis, kredensial, kredensial,
bukti bukti bukti bukti
sertifikasi sertifikasi dan
dan lisensi lisensi tenaga
tenaga klinis serta
klinis RKK masing-
masing staf
SOP kredensial
4. Ada upaya untuk Peningkatan SOP Pemetaan bukti Tersedia

meningkatkan kompetensi petugas peningkatan kompetensi, pelaksana bukti
kompetensi tenaga klinis pemberi pelayanan kompetensi rencana an diklat pelaksanaan
agar sesuai persyaratan klinis peningkatan untuk diklat untuk
dan kualifikasi kompetensi, meningkat meningkatka
kan n kompetensi
kompetens klinis, bukti
i klinis sertifikat
pelatihan
Kriteria :
8.7.2. Adanya proses yang menjamin kesesuaian antara pengetahuan dan keterampilan
tenaga dengan kebutuhan pasien
Pokok Pikiran:
• Agar pasien memperoleh asuhan klinis sesuai dengan kebutuhan dan dilaksanakan dengan optimal, perlu dilayani oleh tenaga klin
yang kompeten sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang dibutuhkan. Puskesmas perlu melakukan penilaian kinerja tenag
klinis dan menyusun dan menerapkan rencana untuk peningkatan kompetensi tenaga klinis dalam memberikan asuhan pada pasien.
Tenaga klinis mempunyai kewajiban untuk ikut berperan serta dalam meningkatkan kinerja tenaga kesehatan dan mutu pelayanan k
Page 470
Dokumen
Fakta
Reko
si
1. Dilakukan evaluasi Pelaksanaan evaluasi SOP penilaian Instrumen Bukti Terdapat

kinerja tenaga kesehatan kinerja tenaga klinis kinerja tenaga penilaian pelaksana instrumen
yang memberikan klinis kinerja an penilaian
pelayanan klinis secara tenaga klinis evaluasi kinerja tenaga
berkala kinerja klinis dan
tenaga bukti
klinis pelaksanaan
evaluasi
2. Dilakukan analisis Pelaksanaan analisis Bukti Pastikan ada

dan tindak lanjut kinerja dan tindak analisis, bukti analisis,
terhadap hasil evaluasi lanjut terhadap hasil bukti bukti tindak
evaluasi kinerja tenaga tindak lanjut
klinis lanjut terhadap hasil
terhadap evaluasi
hasil kinerja tenaga
evaluasi klinis
kinerja
tenaga
klinis
Page 471
Dokumen
Fakta
Reko
si
3. Tenaga kesehatan Keterlibatan dalam Kebijakan Bukti- Review dan

yang memberikan peningkatan mutu mutu yang bukti jika perlu
pelayanan klinis pelayanan klinis baik didalamnya keterlibata revisi SK
berperan aktif dalam pada tingkat puskesmas memuat n tenaga
meningkatkan mutu (misalnya keaktifan kewajiban klinis
pelayanan klinis dalam tim mutu), dan tenaga klinis dalam
pelaksanaan perbaikan untuk berperan kegiatan
kineraja aktif dalam mutu
berkesinambungan di upaya puskesmas
unit kerja masing peningkatan dan
masing (keterlibatan mutu pelayanan keselamat
dalam PDCA di unit klinis an pasien.
masing-masing) Bukti-
bukti
pelaksana
an
perbaikan
mutu
berkesina
mbungan
di unit
masing-
masing
(PDCA)
Kriteria:
8.7.3. Setiap tenaga mendapat kesempatan mengembangkan ilmu dan ketrampilan yang
diperlukan untuk meningkatkan mutu pelayanan bagi pasien
Pokok Pikiran:
• Dalam upaya peningkatan kompetensi dari tenaga kesehatan yang memberikan asuhan klinis, perlu direncanakan, dan diberi
kesempatan bagi tenaga klinis untuk meningkatkan kompetensi melalui pendidikan dan/atau pelatihan.
1. Tersedia informasi Penyampaian informasi Bukti Pastikan ada

mengenai peluang tentang peluang penyediaa bukti
pendidikan dan pendidikan dan n penyediaan
pelatihan bagi tenaga pelatihan bagi tenaga informasi informasi
kesehatan yang klinis tentang tentang
memberikan pelayanan peluang peluang
klinis pendidika pendidikan
n dan dan pelatihan
pelatihan
Page 472
Dokumen
Fakta
Reko
si
2. Ada dukungan dari Dukungan pimpinan Bukti- Pastikan ada

manajemen Puskesmas untuk pendidikan dan bukti bukti
bagi tenaga kesehatan pelatihan dukungan dukungan
untuk memanfaatkan manajeme manajemen
peluang tersebut n untuk untuk
pendidika pendidikan
n dan dan pelatihan
pelatihan
3. Jika ada tenaga Evaluasi dan tindak SOP evaluasi bukti Pastikan
kesehatan yang lanjut bagi tenaga klinis dan tindak pelaksana dilakukan
mengikuti pendidikan yang mengikuti lanjut bagi an evaluasi
atau pelatihan, pendidikan dan petugas yang evaluasi penerapan
dilakukan evaluasi pelatihan mengikuti dan tindak hasil
penerapan hasil pendidikan dan lanjut pelatihan di
pelatihan di tempat pelatihan, tempat kerja
kerja. bagi staf yang
mengikuti
pelatihan
4. Dilakukan Pendokumentasian Foto copy Bukti- Pastikan ada

pendokumentasian pelaksanaan pendidikan Sertifikat bukti bukti
pelaksanaan kegiatan dan pelatihan baik pelatihan/pen dokumen dokumen
pendidikan dan diklat internal maupun didikan pelaksana pelaksanaan
pelatihan yang eksternal an pendidikan
dilakukan oleh tenaga pendidika dan pelatihan
kesehatan. n dan
pelatihan
Kriteria :
8.7.4. Wewenang tenaga diuraikan dengan jelas dan dilaksanakan secara profesional dan
dalam pelaksanaan asuhan
Pokok Pikiran:
• Untuk menjamin bahwa asuhan dilakukan oleh tenaga kesehatan yang tepat dan kompeten, maka harus ada kejelasan tugas dan
wewenang untuk tiap tenaga kesehatan yang memberikan asuhan klinis di Puskesmas. Dalam kondisi tertentu, jika tenaga kesehatan
memenuhi persyaratan tidak tersedia, maka dapat ditetapkan tenaga kesehatan dengan pemberian kewenangan untuk menjalankan a
klinis tertentu oleh pejabat yang berwenang.
Page 473
Dokumen
Fakta
Reko
si
1. Setiap tenaga Proses kredensial untuk Uraian tugas Pastikan tiap

kesehatan yang menentukan petugas tenaga
memberikan pelayanan kewenangan klinis pemberi kesehatan
klinis mempunyai pelayanan yang
uraian tugas dan klinis dan memberikan
wewenang yang kewenangan pelayanan
didokumentasikan klinis klinis
dengan jelas mempunyai
uraian tugas
dan
wewenang
yang
didokumentas
ikan dengan
jelas
2. Jika tidak tersedia SK tentang , bukti Review dan

tenaga kesehatan yang pemberian pemberian jika perlu
memenuhi persyaratan kewenangan kewenang revisi SK
untuk menjalankan khusus jika an khusus
kewenangan dalam tidak tersedia pada
pelayanan klinis, tenaga petugas
ditetapkan petugas kesehatan yang
kesehatan dengan memenuhai
persyaratan tertentu persyaratan
untuk diberi
kewenangan khusus
3. Apabila tenaga Penilaian kompetensi SPO penilaian Bukti Pastikan ada

kesehatan tersebut petugas yang diberi (kredensial) pelaksana penilaian
diberi kewenangan kewenangan khusus pengetahuan an kompetensi
khusus, dilakukan oleh tim kredensial dan penilaian petugas yang
penilaian terhadap keterampilan (kredensia diberi
pengetahuan dan bagi petugas l) kewenangan
keterampilan yang yang diberi pengetahu khusus oleh
terkait dengan kewenangan an dan tim
kewenangan khusus khusus keterampil kredensial
yang diberikan an bagi
petugas
yang
diberi
kewenang
an khusus
Page 474
Dokumen
Fakta
Reko
si
4. Dilakukan evaluasi Pelaksanaan Evaluasi SOP evaluasi Bukti Pastikan ada

dan tindak lanjut dan tindak lanjut dan tindak evaluasi bukti
terhadap pelaksanaan terhadap pelaksanaan lanjut terhadap dan tindak pelaksanaan
uraian tugas dan uraian tugas dan pelaksanaan lanjut evaluasi dan
wewenang bagi setiap kewenangan klinis uraian tugas tindak lanjut
tenaga kesehatan untuk tiap-tiap tenaga dan terhadap
klinis kewenangan pelaksanaan
klinis uraian tugas
dan
kewenangan
klinis untuk
tiap-tiap
tenaga klinis
Page 475
ajian pasien, serta
laman untuk
punya keterampilan
gan latihan dan
yanan dan untuk
Yang
perlu Perat
uran
dilihat Nila
yang i
oleh diac
surveio u
r
Page 476
Yang
perlu Perat
uran
dilihat Nila
yang i
oleh diac
surveio u
r
atorium
n kebijakan dan
ngelolaan reagen
bah medis dan bahan
Page 477
Yang
perlu Perat
uran
dilihat Nila
yang i
oleh diac
surveio u
r
Page 478
Yang
perlu Perat
uran
dilihat Nila
yang i
oleh diac
surveio u
r
Page 479
Yang
perlu Perat
uran
dilihat Nila
yang i
oleh diac
surveio u
r
n ketentuan yang
Hasil dilaporkan
pelayanan klinis.
pemeriksaan yang
akukan bekerja sama
ang tercantum dalam
Page 480
Yang
perlu Perat
uran
dilihat Nila
yang i
oleh diac
surveio u
r
cara signifikan di
penting bagi
sehatan mewaspadai
Page 481
Yang
perlu Perat
uran
dilihat Nila
yang i
oleh diac
surveio u
r
praktisi untuk
bang nilai kritis bagi
g memenuhi
Page 482
Yang
perlu Perat
uran
dilihat Nila
yang i
oleh diac
surveio u
r
ievaluasi untuk
si dan ditetapkan.
rlukan. Semua
emastikan akurasi
ia dan larutan yang
Page 483
Yang
perlu Perat
uran
dilihat Nila
yang i
oleh diac
surveio u
r
Page 484
Yang
perlu Perat
uran
dilihat Nila
yang i
oleh diac
surveio u
r
pelaporan hasil
an normal untuk
alam dokumen
i bila pemeriksaan
aan berubah.
Page 485
Yang
perlu Perat
uran
dilihat Nila
yang i
oleh diac
surveio u
r
an laboratorium
ksternal di
kan dan sesuai
Page 486
Yang
perlu Perat
uran
dilihat Nila
yang i
oleh diac
surveio u
r
Page 487
Yang
perlu Perat
uran
dilihat Nila
yang i
oleh diac
surveio u
r
a dalam
lain dan pasien
elamatan di
ali/diperoleh,
Page 488
Yang
perlu Perat
uran
dilihat Nila
yang i
oleh diac
surveio u
r
Page 489
Yang
perlu Perat
uran
dilihat Nila
yang i
oleh diac
surveio u
r
Page 490
Yang
perlu Perat
uran
dilihat Nila
yang i
oleh diac
surveio u
r
emadai
oleh praktisi
isiapkan. Perlu
berapa kasus,
suatu proses kerja
Kadang-kadang terjadi
am pengendalian
but dan saran untuk
Page 491
Yang
perlu Perat
uran
dilihat Nila
yang i
oleh diac
surveio u
r
Page 492
Yang
perlu Perat
uran
dilihat Nila
yang i
oleh diac
surveio u
r
Page 493
Yang
perlu Perat
uran
dilihat Nila
yang i
oleh diac
surveio u
r
efektif
smas bertanggung
kan berdasarkan
si petugas tambahan
idak rusak, dan tidak
, pemesanan,
au yang diresepkan
obat, terutama obat-
Page 494
Yang
perlu Perat
uran
dilihat Nila
yang i
oleh diac
surveio u
r
Page 495
Yang
perlu Perat
uran
dilihat Nila
yang i
oleh diac
surveio u
r
Page 496
Yang
perlu Perat
uran
dilihat Nila
yang i
oleh diac
surveio u
r
mpaian obat kepada
kan mulai dari proses

warsa/rusak.
kasi, dosis, cara
Page 497
Yang
perlu Perat
uran
dilihat Nila
yang i
oleh diac
surveio u
r
Page 498
Yang
perlu Perat
uran
dilihat Nila
yang i
oleh diac
surveio u
r
Page 499
Yang
perlu Perat
uran
dilihat Nila
yang i
oleh diac
surveio u
r
gi terhadap obat-
at obat. Tujuan
aluasi pasien
uan secara ketat

ngidentifikasi
iko bagi pasien.
n obat, misalnya
Page 500
Yang
perlu Perat
uran
dilihat Nila
yang i
oleh diac
surveio u
r
ng ditetapkan oleh
aris Cedera (KNC).

rta mengedukasi staf
ma yang
dari program mutu
tuk mencegah
Page 501
Yang
perlu Perat
uran
dilihat Nila
yang i
oleh diac
surveio u
r
ditetapkan lokasi
ntuk memastikan
tau kehilangan
Keseimbangan
Page 502
Yang
perlu Perat
uran
dilihat Nila
yang i
oleh diac
surveio u
r
naga yang kompeten,
emenuhi standar
, dapat disediakan
Page 503
Yang
perlu Perat
uran
dilihat Nila
yang i
oleh diac
surveio u
r
erlaku untuk
diagnostik. Program
an dan langkah
selamatan
erlaku.
nakan.
Page 504
Yang
perlu Perat
uran
dilihat Nila
yang i
oleh diac
surveio u
r
Page 505
Yang
perlu Perat
uran
dilihat Nila
yang i
oleh diac
surveio u
r
nostik
gnostik, siapa yang
Page 506
Yang
perlu Perat
uran
dilihat Nila
yang i
oleh diac
surveio u
r
Page 507
Yang
perlu Perat
uran
dilihat Nila
yang i
oleh diac
surveio u
r
angka waktu
n tes untuk pelayanan
ukuran mutu. Hasil

sesuai dengan
iksa, dirawat dan
at diterima dan aman
en, masalah dan
didokumentasi
Page 508
Yang
perlu Perat
uran
dilihat Nila
yang i
oleh diac
surveio u
r
Page 509
Yang
perlu Perat
uran
dilihat Nila
yang i
oleh diac
surveio u
r
erikan sesuai
ng lain perlu
erusahaan pembuat.
Page 510
Yang
perlu Perat
uran
dilihat Nila
yang i
oleh diac
surveio u
r
an yang
rofesional
in seorang spesialis
Page 511
Yang
perlu Perat
uran
dilihat Nila
yang i
oleh diac
surveio u
r
Page 512
Yang
perlu Perat
uran
dilihat Nila
yang i
oleh diac
surveio u
r
Page 513
Yang
perlu Perat
uran
dilihat Nila
yang i
oleh diac
surveio u
r
pihak terkait di luar
ng dipakai
Page 514
Yang
perlu Perat
uran
dilihat Nila
yang i
oleh diac
surveio u
r
m maupun di luar
dukung pengumpulan
konsisten dengan
erjaan
en, sehingga
maka perlu tersedia
rsebut. Kebijakan
uk menjamin
Page 515
Yang
perlu Perat
uran
dilihat Nila
yang i
oleh diac
surveio u
r
Page 516
Yang
perlu Perat
uran
dilihat Nila
yang i
oleh diac
surveio u
r
ien dan data serta

u jangka waktu yang
dokumentasi yang
keamanan informasi
asien, data serta
Page 517
Yang
perlu Perat
uran
dilihat Nila
yang i
oleh diac
surveio u
r
Page 518
Yang
perlu Perat
uran
dilihat Nila
yang i
oleh diac
surveio u
r
entasi prosedur
s pasien terhadap
n antara berbagi
untuk kategori
Page 519
Yang
perlu Perat
uran
dilihat Nila
yang i
oleh diac
surveio u
r
aku.
g dipersyaratkan
in, pemeliharaan,
ilasi, gas, dan sistem
ng kompeten.
Page 520
Yang
perlu Perat
uran
dilihat Nila
yang i
oleh diac
surveio u
r
Page 521
Yang
perlu Perat
uran
dilihat Nila
yang i
oleh diac
surveio u
r
dan pembuangan
, gas dan uap

mbah berbahaya dan
re);
Page 522
Yang
perlu Perat
uran
dilihat Nila
yang i
oleh diac
surveio u
r
Page 523
Yang
perlu Perat
uran
dilihat Nila
yang i
oleh diac
surveio u
r
njamin keamanan
ahunan perlu
ralatan tidak
rusakan dan
ndalikan dan limbah
f.
Page 524
Yang
perlu Perat
uran
dilihat Nila
yang i
oleh diac
surveio u
r
n pengoperasian.
n Puskesmas. Ada
Page 525
Yang
perlu Perat
uran
dilihat Nila
yang i
oleh diac
surveio u
r
etapkan ketentuan
empat yang tepat
Page 526
Yang
perlu Perat
uran
dilihat Nila
yang i
oleh diac
surveio u
r
Page 527
Yang
perlu Perat
uran
dilihat Nila
yang i
oleh diac
surveio u
r
Page 528
Yang
perlu Perat
uran
dilihat Nila
yang i
oleh diac
surveio u
r
iksa dan diuji coba

iksaan, hasil uji coba
Page 529
Yang
perlu Perat
uran
dilihat Nila
yang i
oleh diac
surveio u
r
naga klinis yang baku
al tenaga yang efektif
sedur kredensial yang

an upaya untuk
Page 530
Yang
perlu Perat
uran
dilihat Nila
yang i
oleh diac
surveio u
r
n keterampilan
oleh tenaga klinis

n kinerja tenaga
an pada pasien.
utu pelayanan klinis.
Page 531
Yang
perlu Perat
uran
dilihat Nila
yang i
oleh diac
surveio u
r
Page 532
Yang
perlu Perat
uran
dilihat Nila
yang i
oleh diac
surveio u
r
trampilan yang
dan diberi
Page 533
Yang
perlu Perat
uran
dilihat Nila
yang i
oleh diac
surveio u
r
profesional dan legal
an tugas dan
enaga kesehatan yang
menjalankan asuhan
Page 534
Yang
perlu Perat
uran
dilihat Nila
yang i
oleh diac
surveio u
r
Page 535
Yang
perlu Perat
uran
dilihat Nila
yang i
oleh diac
surveio u
r
Page 536
Bab IX. PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
Tanggung jawab tenaga klinis
Standar:
9.1. Perencanaan, monitoring, dan evaluasi mutu layanan klinis dan keselamatan menjadi tanggung j
tenaga yang bekerja di pelayanan klinis
Kriteria:
9.1.1. Tenaga klinis berperan aktif dalam proses peningkatan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan
pasien
Pokok Pikiran:
• Upaya peningkatan mutu layanan klinis, dan keselamatan pasien menjadi tanggung jawab seluruh tenaga klinis yang memberikan
asuhan pasien.
• Tenaga klinis adalah dokter, perawat, bidan dan tenaga kesehatan lain yang bertanggung jawab melaksanakan asuhan pasien.
• Tenaga klinis wajib berperan aktif mulai dari identifikasi permasalahan mutu layanan klinis, melakukan analisis, menyusun rencan
perbaikan, melaksanakan, dan menindaklanjuti. Identifikasi permasalahan mutu layanan klinis, potensi terjadinya risiko dilakukan d
menggunakan indikator-indikator pelayanan klinis yang ditetapkan oleh Puskesmas dengan acuan yang jelas.
• Upaya keselamatan pasien dilakukan untuk mencegah terjadinya Kejadian Tidak Diharapan (KTD), yaitu cedera atau hasil yang ti
sesuai dengan harapan, yang terjadi bukan karena kondisi pasien tetapi oleh karena penanganan klinis (clinical management).
Penanganan klinis yang tidak sesuai kadang tidak menimbulkan cedera, maka kejaditan ini disebut dengan Kejadian Tidak Cedera (
• Kejadian Nyaris Cedera (KNC) terjadi jika hampir saja dilakukan kesalahan dalam penanganan kinis, tetapi kesalahan tersebut tid
dilakukan.
• Keadaan-keadaan tertentu dalam pelayanan klinis, misalnya tempat tidur yang tidak dilengkapi dengan pengaman, lantai yang lici
berisiko terjadi pasien terjatuh, berpotensi menimbulkan cedera. Keadaan ini disebut Kondisi berpotensi menyebabkan Cedera (KP
Dokumen
Fakt Yang
Kegiatan yang perlu Yang perlu Rek
Rekam a perlu
dilakukan untuk dipersiapan ome
Elemen Penilaian Dokumen Dokumen lain implementasi dan dilihat
memenuhi standar untuk ndas
akreditasi regulasi yang yang perlu dan bukti lain anal reakreditasi
oleh
i
perlu disusun disiapkan yang perlu isis surveyor
disiapkan
1. Adanya peran aktif Lokakarya atau Kebijakan Bukti Bukti-bukti

tenaga klinis dalam pertemuan- kepala pertemuan keterlibatan
merencanakan dan pertemuan untuk puskesmas dengan praktisi klinis
mengevaluasi mutu menyusun rencana yang agendanya. tahun lalu dan
layanan klinis dan program mutu klinis mewajibkan Bukti kegiatan tahun berjalan
upaya peningkatan dan keselamatan semua praktisi perbaikan
keselamatan pasien. pasien, maonitoring klinis berperan mutu di tiap-
pelaksanaan aktif dalam tiap unit
program mutu, dan upaya pelayanan
evaluasi pelaksanaan peningkatan klinis (PDCA)
program mutu, mutu mulai
pelaksanaan PDCA dari
di tiap-tiap unit perencanaan
pelayanan, pelaksanaan,
monitoring dan monitorin dan
evaluasinya evaluasi.
Page 537
Dokumen
Fakt Yang
Rekam a perlu
oleh
i
disiapkan
2. Ditetapkan Pertemuan untuk SK penetapan Review dan

indikator dan standar menyusun dan indicator- revisi bila
mutu klinis untuk memilih prioritas indikator perlu SK
monitoring dan indikator mutu klinis mutu/kinerja penetapan
penilaian mutu klinis. di Puskesmas klinis. (lihat indikator
1.3.1) kinerja
3. Dilakukan Pengumpulan data, Hasil Bukti

pengumpulan data, analisis, pelaporan pengumpulan pengumpulan
analisis, dan pelaporan pencapaian indikator data, bukti data indikator
mutu klinis dilakukan mutu klinis analisis, dan analisis dan
secara berkala. pelaporan pelaporan
berkala tahun lalu dan
indikator mutu tahun berjalan
klinis
4. Pimpinan Pertemuan/lokakary Bukti kegiatan Bukti

Puskesmas bersama a untuk membahas analisis dan pertemuan-
tenaga klinis evaluasi dan tindak tindak lanjut pertemuan/lok
melakukan evaluasi lanjut terhadap hasil thd hasil akarya evaluasi
dan tindak lanjut monitoring dan monitoring dan tindak
terhadap hasil penilaian dan penilaian lanjut thd hasil
monitoring dan mutu/kinerja klinis mutu/kinerja monitoring dan
penilaian mutu klinis. klinis penilaian
mutu/kinerja
klinis tahun
lalu, dan tahun
berjalan
5. Dilakukan Pelaporan terjadinya Bukti Bukti-bukti

identifikasi dan insiden keselamatan identifikasi, pelaporan,
dokumentasi terhadap pasien dan tindak dokumentasi analisis dan
Kejadian Tidak lanjutnya baik dalam dan pelaporan tindak lanjut
Diharapkan (KTD), bentuk RCA atau kasus KTD, jika terjadi
Kejadian Tidak investigasi KTC, KPC, insiden
Cedera (KTC), sederhana sesuai KNC, analisis keselamatan
Kondisi Potensial dengan tingkat dan tindak pasien baik
Cedera (KPC), risiko dari kejadian lanjutnya tahun lalu, dan
maupun Kejadian tahun berjalan
Nyaris Cedera (KNC).
Page 538
Dokumen
Fakt Yang
Rekam a perlu
oleh
i
disiapkan
6. Ditetapkan SK dan SOP Review dan

kebijakan dan penanganan revisi jika
prosedur penanganan KTD, KTC, perlu SK dan
KTD, KTC, KPC, KPC, KNC. SOP
KNC, dan risiko penanganan
dalam pelayanan insiden
klinis. keselamatan
pasien
7. Jika terjadi KTD, Analisis dan Tindak Bukti analisis, Bukti

KTC, dan KNC lanjut jika terjadi dan tindak pelaporan dan
dilakukan analisis dan KTD, KPC, KNC lanjut KTD, analisis insiden
tindak lanjut. KTC, KPC, keselamatan
KNC pasien tahun
lalu, dan tahun
berjalan
8. Risiko-risiko yang Pelaksanaan Kebijakan Panduan Bukti Review dan

mungkin terjadi dalam manajemen risiko tentang Manajemen identifikasi revisi jika
pelayanan klinis klinis di Puskesmas: penerapan risiko klinis, risiko, analisis, perlu terhadap
diidentifikasi, identifikasi risiko manajemen dan tindak risk register
dianalisis dan yang mungkin risiko klinis lanjut risiko yang disusun
ditindaklanjuti. terjadi dalam pelayanan
pelayanan klinis, klinis
penyusunan risk (minimal
register, dan dilakukan
pelaksanaan FMEA FMEA untuk
pada unit-unit satu kasus)
pelayanan yang
diprioritaskan
Register
risiko, dan
bukti
penyusunan
register risiko
9. Dilakukan analisis Analisis risiko dan Bukti analisis sda

risiko dan upaya- upaya dan upaya
upaya untuk meminimalkan meminimalkan
meminimalkan risiko risiko risiko
pelayanan klinis
Page 539
Dokumen
Fakt Yang
Rekam a perlu
oleh
i
disiapkan
10. Berdasarkan hasil Tindak lanjut Program mutu Bukti analisis Bukti tindak
analisis risiko, adanya terhadap insiden klinis dan dan Tindak lanjut terhadap
kejadian KTD, KTC, keselamatan pasien keselamatan lanjut terhadap insiden, dan
KPC, dan KNC, upaya pasien insiden pemanfaatan
peningkatan keselamatan untuk
keselamatan pasien pasien, dan penyusunan
direncanakan, monitoring program mutu
dilaksanakan, serta evaluasi klinis dan
dievaluasi, dan terhadap keselamatan
ditindaklanjuti tindak lanjut pasien
yang
dilakukan
Kriteria:
9.1.2. Tenaga klinis berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pelay
Pokok Pikiran:
• Mutu layanan klinis tidak hanya ditentukan oleh sistem pelayanan yang ada, tetapi juga perilaku dalam pemberian pelayanan. Ten
klinis perlu melakukan evaluasi terhadap perilaku dalam pemberian pelayanan dan melakukan upaya perbaikan baik pada sistem
pelayanan maupun perilaku pelayanan yang mencerminkan budaya keselamatan, dan budaya perbaikan pelayanan klinis yang
berkelanjutan.
1. Dilakukan evaluasi Penyusunan Pedoman Bukti Bukti

dan perbaikan perilaku indicator dan pelaksanaan pelaksanaan dilakukan
dalam pelayanan instrument penilaian evaluasi evaluasi penilaian
klinis oleh tenaga perilaku petugas mandiri dan perilaku perilaku tenaga
klinis dalam klinis secara rekan (self petugas dalam klinis tahun
pelayanan klinis yang kolaboratif. evaluation, pelayanan lalu, dan tahun
mencerminkan budaya peer review) klinis, bukti berjalan
keselamatan dan terhadap pelaksanaan dengan periode
budaya perbaikan perilaku evaluasi, dan sesuai yang
yang berkelanjutan. petugas klinis tindak lanjut ditetapkan oleh
puskesmas
Melakukan evaluasi
perilaku petugas
klinis berdasar
indicator /instrument
yang disusun
Page 540
Dokumen
Fakt Yang
Rekam a perlu
oleh
i
disiapkan
2. Budaya mutu dan Pertemuan Kebijakan Pelaksanaan Bukti penilaian

keselamatan pasien membahas tata nilai yang pelayanan perilaku
diterapkan dalam budaya mutu dan menetapkan yang dengan
pelayanan klinis keselamatan pasien tata nilai memperhatika indikator yang
budaya mutu n budaya mutu dikembangkan
dan dan dari tata nilai
keselamatan keselamatan mutu dan
pasien. (lihat pasien keselamatan
2.3.6) pasien
3. Ada keterlibatan Penyusunan Bukti Bukti

tenaga klinis dalam indicator perilaku keterlibatan keterlibnatan
kegiatan peningkatan dilakukan bersama praktisi klinis tenaga klinis
mutu yang tenaga klinis yang dalam dalam
ditunjukkan dalam ada menyusun mereview dan
penyusunan indikator indicator menyusun
untuk menilai perilaku perilaku indikator
dalam pemberian petugas klinis perilaku
pelayanan klinis dan
ide-ide perbaikan
Kriteria:
9.1.3. Sumber daya untuk peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien disediak
upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien tersebut dilaksanakan
Pokok Pikiran:
• Mutu layanan klinis dapat ditingkatkan jika ada komitmen dari pihak pengelola Puskesmas dan tenaga klinis yang memberikan lay
klinis kepada pasien. Pimpinan Puskesmas perlu memfasilitasi, mengalokasikan dan menyediakan sumber daya yang dibutuhkan un
kegiatan perbaikan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien sesuai dengan ketersediaan anggaran dan sumber daya yang a
Puskesmas.
1. Dialokasikan Pertemuan Rencana Bukti adanya

sumber daya yang pembahan program peningkatan alokasi sumber
cukup untuk kegiatan mutu dan mutu dan daya untuk
perbaikan mutu keselamatan pasien keselamatan program mutu
layanan klinis dan dan rencana pasien dengan klinis dan
upaya keselamatan anggaran dan kejelasan keselamatan
pasien. rencana penyediaan alokasi dan pasien
sumber daya kepastian
ketersediaan
sumber daya
Page 541
Dokumen
Fakt Yang
Rekam a perlu
oleh
i
disiapkan
2. Ada Perencanaan Program Bukti Program mutu

program/kegiatan program peningkatan Pelaksanaan, klinis dan
peningkatan mutu peningkatan mutu mutu klinis Bukti evaluasi, keselamatan
layanan klinis dan klinis dan dan dan tindak pasien tahun
keselamatan pasien keselamatan pasien keselamatan lanjut lalu, dan tahun
yang disusun dan yang melibatkan pasien, berjalan
direncanakan oleh praktisi klinis
tenaga klinis.
3. Program/kegiatan Pelaksanaan, Bukti Bukti

tersebut dilaksanakan evaluasi, tindak Pelaksanaan, pelaksanaan
sesuai rencana, lanjut program evaluasi, program mutu
dievaluasi, dan peningkatan mutu tindak lanjut klinis dan
ditindak lanjuti klinis dan program keselamatan
keselamatan pasien peningkatan pasien ,
mutu klinis evaluasi dan
dan tindak
keselamatan lanjutnya baik
pasien tahun lalu, dan
tahun berjalan
Pemahaman mutu layanan klinis.

Standar:
9.2. Mutu layanan klinis dan keselamatan dipahami dan didefinisikan dengan baik oleh semua pihak
berkepentingan.
Kriteria:
9.2.1. Fungsi dan proses layanan klinis yang utama diidentifikasi dan diprioritaskan dalam upaya perb
mutu layanan klinis dan menjamin keselamatan.
Pokok Pikiran:
• Dengan adanya keterbatasan sumber daya yang ada di Puskesmas, maka upaya perbaikan mutu layanan klinis perlu diprioritaskan
karena itu tenaga klinis bersama dengan pengelola Puskesmas menetapkan prioritas fungsi dan proses pelayanan yang perlu
disempurnakan. Penetapan prioritas dilakukan dengan kriteria tertentu misalnya: high risk, high volume, high cost, dan kecenderung
terjadi masalah, atau didasarkan atas penyakit, kelompok sasaran, program prioritas atau pertimbangan lain.
1. Dilakukan Pertemuan Kebijakan Bukti Hasil Bukti

identifikasi fungsi dan melibatkan praktisi penetapan area penghitungan identifikasi penetapan area
proses pelayanan yang klinis untuk prirotias dengan kriteria pemilihan area prioritas tahun
prioritas untuk menentukan area dengan 3H+1P prioritas lalu dan tahun
diperbaiki dengan priritas pelayanan mempertimban untuk berjalan
kriteria yang klinis untuk gkan 3 H + 1 P menentukan
ditetapkan perbaikan mutu dan area prirotias
keselamatan pasien
Page 542
Dokumen
Fakt Yang
Rekam a perlu
oleh
i
disiapkan
2. Terdapat Penggalangan Dokumentasi Bukti

dokumentasi tentang komitmen dan penggalangan penggalangan
komitmen dan sosialisasi mutu komitmen, komitmen dan
pemahaman terhadap klinis dan Dokumentasi bukti
peningkatan mutu dan keselamatan pasien pelaksanaan keterlibatan
keselamatan secara sosialisasi tenaga klinis
berkesinambungan tentang mutu dalam upaya
ditingkatkan dalam klinis dan perbaikan
organisasi keselamatan mutu klinis
pasien yang dan
dilaksanakan keselamatan
secara periodic pasien
(lihat 3.1.1
dan 6.1.1)
3. Setiap tenaga klinis Sosialisasi dan Bukti Sosialisasi ttg

dan manajemen pelatihan Sosialisasi dan mutu dan
memahami pentingnya peningkatan mutu pelatihan keselamatan
peningkatan mutu dan klinis dan peningkatan pasien untuk
keselamatan dalam keselamatan pasien mutu klinis meningkatkan
layanan klinis dan pemahaman
keselamatan petugas
pasien
4. Kepala Puskesmas Pertemuan Keputusan Bukti Bukti

bersama dengan pemilihan area Kepala pelaksanaan pertemuan
tenaga klinis prirotias Puskesmas pertemuan pemilihan area
menetapkan pelayanan tetnang area pemilihan area priroitas baik
prioritas yang akan prirotias prioritas tahun lalu
diperbaiki maupun tahun
berjalan
5. Kepala Puskesmas Pertemuan/lokakary Program mutu Bukti

bersama dengan a penyusun program klinis dan pertemuan
tenaga klinis perbaikan mutu keselamatan penyusunan
menyusun rencana klinis dan pasien program mutu
perbaikan pelayanan keselamatan pasien klinis dan
prioritas yang keselamatan
ditetapkan dengan pasien tahun
sasaran yang jelas lalu dan tahun
berjalan
Page 543
Dokumen
Fakt Yang
Rekam a perlu
oleh
i
disiapkan
6. Kepala Puskesmas Pelaksanaan Bukti Bukti

bersama dengan perbaikan pelayanan pelaksanaan pelaksanaan
tenaga klinis klinis sesuai dengan kegiatan perbaikan
melaksanakan program yang perbaikan sesuai dengan
kegiatan perbaikan disusun dan kegiatan mutu klinis rencana yang
pelayanan klinis PDCA di tiap-tiap dan disusun baik
sesuai dengan rencana unit pelayanan keselamatan tahun lalu
pasien sesuai maupun tahun
dengan berjalan
program yang
disusun, dan
pelaksanaan
PDCA di tiap-
tiap unit
pelayanan
7. Dilakukan evaluasi Pertemuan Evaluasi Bukti evaluasi Bukti

terhadap pelaksanaan terhadap program terhadap dilakukan
kegiatan perbaikan mutu klinis dan pelaksanaan evaluasi thd
pelayanan klinis keselamatan pasien, program mutu pelaksanaan
dan evaluasi klinis dan program mutu
terhadap keselamatan klinis dan
pelaksanaan PDCA pasien, dan keselamatan
di tiap unit evaluasi pasien tahun
pelayanan terhadap lalu dan tahun
pelaksanaan berjalan
PDCA di tiap
unit pelayanan
Kriteria:
9.2.2. Ada pembakuan standar layanan klinis yang disusun berdasarkan acuan yang jelas.
Pokok Pikiran:
• Agar pelayanan klinis dapat dikendalikan dengan baik, maka perlu dilakukan pembakuan standar dan prosedur layanan klinis. Stan
dan prosedur tersebut perlu disusun berdasarkan acuan yang jelas dan dapat dipertanggungjawabkan, dan bila memungkinkan
berdasarkan bukti ilmiah terkini dan yang terbaik (the best available evidence).
1. Standar/prosedur Penyusunan SOP SOP klinis Pertemuan- Review dan

layanan klinis disusun klinis (medis, (medis, pertemuan jika perlu
dan dibakukan keperawatan, keperawatan, penyusunan revisi
didasarkan atas kebidanan, farmasi, kebidanan, sop klinis standar/prosed
prioritas fungsi dan gizi, dsb) farmasi, gizi, ur layanan
proses pelayanan dsb) klinis
Page 544
Dokumen
Fakt Yang
Rekam a perlu
oleh
i
disiapkan
2. Standar tersebut Referensi yang Dokumen SOP Pastikan acuan

disusun berdasarkan digunakan mencantumka yang
acuan yang jelas untuk n referensi digunakan
menyusun sop yang menjadi tersedia
acuan
3. Tersedia dokumen Referensi yang Pastikan acuan

yang menjadi acuan digunakan yang
dalam penyusunan untuk digunakan
standar menyusun sop tersedia
4. Ditetapkan prosedur SOP tentang Review dan

penyusunan prosedur revisi jika
standar/prosedur penyusunan perlu prosedur
layanan klinis layanan klinis. penyusunan
(lihat 2.3.11) prosedur
5. Penyusunan Proses penyusunan Bukti proses Bukti-bukti

standar/prosedur standar dan SOP penyusunan proses
layanan klinis sesuai layanan klinis, standar/prosed penyuaunan
dengan prosedur mengacu pada ur layanan prosedur
prosedur klinis (lihat layanan klinis
penyusunan 2.3.11)
Pengukuran mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien

Standar:
9.3. Mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien diukur, dikumpulkan dan dievaluasi dengan
Kriteria:
9.3.1. Pengukuran menggunakan instrumen-instrumen yang efektif untuk mengukur mutu layanan kl
dan sasaran keselamatan pasien
Pokok Pikiran:
• Dalam upaya peningkatan mutu layanan klinis perlu ditetapkan ukuran-ukuran mutu layanan klinis yang menjadi sasaran peningka
layanan klinis. Untuk meningkatkan keselamatan pasien perlu dilakukan pengukuran terhadap sasaran-sasaran keselamatan pasien.
Indikator pengukuran keselamatan pasien meliputi: tidak terjadinya kesalahan identifikasi pasien, terlaksananya komunikasi yang e
dalam pelayanan kinis, tidak terjadinya kesalahan pemberian obat, tidak terjadinya kesalahan prosedur tindakan medis dan keperaw
pengurangan terjadinya risiko infeksi di Puskesmas, dan tidak terjadinya pasien jatuh.
Page 545
Dokumen
Fakt Yang
Rekam a perlu
oleh
i
disiapkan
1. Disusun dan Penyusunan SK tentang Bukti Review dan

ditetapkan indikator indiaktor mutu indikator mutu pertemuan revisi jika
mutu layanan klinis layanan klinis dalam layanan klinis penyusunan perlu SK
yang telah disepakati forum (lihat 1.3.1) indiaktor penetapan
bersama minilokakarya indikator mutu
klinis
2. Ditetapkan sasaran- SK tentang Review dan

sasaran keselamatan sasaran- revisi jika
pasien sebagaimana sasaran perlu terhadap
tertulis dalam Pokok keselamatan penetapan
Pikiran. pasien indikator
sasaran
keselamatan
pasien
3. Dilakukan Pelaksanaan Bukti Bukti

pengukuran mutu pengukuran mutu pengukuran pengukuran
layanan klinis layanan klinis, mutu layanan mutu klinis
mencakup aspek monitoring, dan klinis yang dengan
penilaian pasien, tindak lanjut mencakup menggunakan
pelayanan penunjang aspek indikator yang
diagnosis, penggunaan penilaian disusun.
obat antibiotika, dan pasien, Pastikan
pengendalian infeksi pelayanan indikator
nosokomial penunjang meliputi
diagnosis, asesmen
penggunaan pasien,
obat pelayanan
antibiotika, penunjang
dan diagnosi,
pengendalian penggunaan
infeksi antibiotic, dan
nosokomial, indikator PPI
bukti
monitoring
dan tindak
lanjut
pengukuran
mutu layanan
klinis
Page 546
Dokumen
Fakt Yang
Rekam a perlu
oleh
i
disiapkan
4. Dilakukan Pelaksanaan Bukti Bukti-bukti

pengukuran terhadap pengukuran sasaran pengukuran pengukuran
indikator-indikator keselamatan pasien, sasaran indikator
keselamatan pasien monitoring, dan keselamatan sasaran
sebagaimana tertulis tindak lanjut pasien, bukti keselamatan
dalam Pokok Pikiran monitoring pasien tahun
dan tindak lalu dan tahun
lanjut berjalan
pengukuran
mutu layanan
klinis
Kriteria :
9.3.2. Target mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien ditetapkan dengan tepat
Pokok Pikiran:
• Untuk mengetahui nilai keberhasilan pencapaian mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, maka perlu ditetapkan target (batasa
yang harus dicapai untuk tiap-tiap indikator yang dipilih dengan acuan yang jelas.
1. Ada penetapan SK Penetapan Pastikan dalam

target mutu layanan target yang ketetapan
klinis dan keselamatan akan dicapai indikator ada
pasien yang akan dari tiap kejelasan
dicapai indikator mutu target yang
klinis dan akan dicapai
keselamatan untuk tiap
pasien (lihat indikator
1.3.1)
2. Target tersebut Proses penetapan SK Pastikan

ditetapkan dengan target yang akan penentapan pertimbangan
mempertimbangkan dicapai: indicator mutu penetapan
pencapaian mutu pertimbangan dalam dengan target target sesuai
klinis sebelumnya, menetapkan target yang jelas dengan yang
pencapaian optimal diminta oleh
pada sarana kesehatan ep 2
yang serupa, dan
sumber daya yang
dimiliki
Page 547
Dokumen
Fakt Yang
Rekam a perlu
oleh
i
disiapkan
3. Proses penetapan Pertemuan untuk Bukti Pastikan proses

target tersebut memilih indicator keterlibatan penetapan
melibatkan tenaga dan penetapan target tenaga-tenaga target
profesi kesehatan yang yang dihadiri pemberi melibatkan
terkait praktisi klinis layanan klinis tenaga klinis
dalam
menetapkan
tingkat
pencapaian
mutu klinis
untuk
pelayanan
yang prioritas
akan
diperbaiki
Kriteria:
9.3.3. Data mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien dikumpulkan dan dikelola sec
efektif
Pokok Pikiran:
• Untuk memonitor mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, perlu dilakukan pengukuran-pengukuran dengan indikator yang tel
ditetapkan secara periodik, dianalisis, untuk menentukan strategi dan rencana perbaikan mutu layanan klinis.
1. Data mutu layanan Proses pengumpulan Bukti Bukti

klinis dan keselamatan data pengumpulan pengukuran
pasien dikumpulkan data mutu data mutu
secara periodik layanan klinis klinis dan
dan keselamatan
keselamatan pasien baik
pasien secara tahun lalu
periodik maupun tahun
berjalan
2. Data mutu layanan Proses dokumentasi Bukti Pastikan

klinis dan keselamatan data mutu layanan dokumentasi didokumentasi
pasien klinis pengumpulan kan
didokumentasikan data layanan
klinis
Page 548
Dokumen
Fakt Yang
Rekam a perlu
oleh
i
disiapkan
3. Data mutu layanan Pelaksanaan Bukti analisis, Bukti analisis

klinis dan keselamatan analisis, penetapan penyusunan data mutu
pasien dianalisis untuk strategi, dan strategi dan klinis dan
menentukan rencana penyusunan rencana rencana keselamatan
dan langkah-langkah peningkatan mutu peningkatan pasien sebagai
perbaikan mutu klinis dan mutu layanan dasar untuk
layanan klinis dan keselamatan pasien klinis dan penyusunan
keselamatan pasien keselamatan program mutu
pasien klinis dan
keselamatan
pasien dan
upaya-upaya
perbaikan
Peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Standar:
9.4. Perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien diupayakan, dievaluasi dan dikomunikasi
dengan baik.
Kriteria:
9.4.1. Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien didukung oleh tim yang berfun
dengan baik
Pokok Pikiran:
• Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien hanya dapat terlaksana jika ada kejelasan siapa yang bertanggung
dalam upaya tersebut. Penanggung jawab pelaksanaan dapat dilakukan dengan membentuk tim peningkatan mutu layanan klinis da
keselamatan pasien di Puskesmas, yang mempunyai program kerja yang jelas
1. Ada kejelasan siapa Penetapan Review dan

yang bertanggung penanggung jika perlu
jawab untuk jawab mutu revisi SK
peningkatan mutu klinis dan pembentukan
layanan klinis dan keselamatan tim mutu klinis
keselamatan pasien pasien dengan dan
kejelasan keselamatan
uraian tugas pasien
2. Terdapat tim Pembentukan tim, SK sda

peningkatan mutu penyusunan program pembentukan
layanan klinis dan kerja, pelakasanaan tim
keselamatan pasien program kerja peningkatan
yang berfungsi dengan mutu layanan
baik klinis dan
keselamatan
pasien. Uraian
tugas, program
kerja tim.
Page 549
Dokumen
Fakt Yang
Rekam a perlu
oleh
i
disiapkan
3. Ada kejelasan Uraian tugas Pastikan

uraian tugas dan dan tanggung kejelasan
tanggung jawab tim jawab masing- uraian tugas
masing dan tanggung
anggota tim jawab tim
4. Ada rencana dan Pelaksanaan Rencana dan Bukti Bukti

program peningkatan peningkatan mutu program tim pelaksanaan pelaksanaan
mutu layanan klinis pelayanan klinis dan peningkatan program mutu program mutu
dan keselamatan keselamatan pasien mutu layanan klinis dan klinis dan
pasien yang yang mengacu pada klinis dan keselamatan keselamatan
dilaksanakan sesuai rencana yang keselamatan pasien pasien baik
dengan rencana yang disusun oleh tim pasien, bukti tahun lalu
disusun pelaksanaan maupun tahun
program kerja, berjalan
monitoring,
dan evaluasi
Kriteria:
9.4.2. Rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan disusun dan dilaksanakan
berdasarkan hasil evaluasi
Pokok Pikiran:
• Agar pelaksanaan peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien dapat dilakukan secara efektif dan efisien, maka per
perencanaan yang matang berdasarkan data monitoring mutu layanan klinis dan sasaran-sasaran keselamatan pasien yang telah disu
1. Data monitoring Pengumpulan data Bukti Bukti

mutu layanan klinis indicator mutu klinis pengumpulan pengumpulan
dan keselamatan dan keselamatan data indicator data mutu
dikumpulkan secara pasien mutu klinis klinis dan
teratur dan keselamatan
keselamatan pasien secara
pasien teratur baik
tahun lalu
maupun tahun
berjalan sesuai
dengan periode
sesuai dengan
yang ada pada
kamus
indikator yang
disusun
Page 550
Dokumen
Fakt Yang
Rekam a perlu
oleh
i
disiapkan
2. Dilakukan analisis Analisis dan Hasil analisis, Bukti analisis

dan diambil pembahasan berkala kesimpulan, thd data mutu
kesimpulan untuk hasil monitoring dan dan klinis dan
menetapkan masalah evaluasi program rekomendasi keselaamtan
mutu layanan klinis peningkatan mutu hasil pasien
dan masalah pelayanan klinis, monitoring
keselamatan pasien kesimpulan dan mutu layanan
rekomendasi klinis dan
keselamatan
pasien
3. Dilakukan analisis Pelaksanaan analisis Bukti analisis Bukti analisis

penyebab masalah penyebab masalah masalah mutu sebab masalah
dan hambatan klinis
peningkatan mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien
4. Ditetapkan Penyusunan Rencana Bukti program

program-program program perbaikan program mutu klinis
perbaikan mutu yang mutu layanan klinis perbaikan dan
dituangkan dalam dan keselamatan mutu layanan keselamatan
rencana perbaikan pasien klinis dan pasien baik
mutu keselamatan tahun lalu
pasien maupun tahun
berjalan, dan
bukti
dilakukan
PDCA untuk
menyelesaiaka
n masalah
kinerja/mutu
klinis dan
kesealamtan
pasien
Page 551
Dokumen
Fakt Yang
Rekam a perlu
oleh
i
disiapkan
5. Rencana perbaikan Pertimbangan dalam Notulen Pastikan pada

mutu layanan klinis menyusun pembahasan waktu
dan keselamatan rencana/program pada waktu penyusuan
pasien disusun dengan mutu klinis penyusunan program mutu
mempertimbangkan program: klinis dan
peluang keberhasilan, pertimbangan keselamatan
dan ketersediaan apa yang pasien
sumber daya digunakan mempertimban
dalam gkan
penyusunan ketersediaan
program mutu sumber daya,
klinis dan peluang
keselamatan keberhasilan
pasien
6. Ada kejelasan Prgoram mutu Pastikan pada

Penanggung jawab klinis dan program yang
untuk melaksanakan keselamatan disusun ada
kegiatan perbaikan pasien dengan kejelasan
yang direncanakan kejelasan penanggung
kegiatan dan jawab untuk
penanggung tiap kegiatan
jawab masing- baik pada
masing program tahun
kegiatan lalu, maupun
tahun berjalan
7. Ada kejelasan SK tentang Pastikan ada

Penanggung jawab petugas yang yang diberi
untuk memantau berkewajiban tanggung
pelaksanaan kegiatan melakukan jawab untuk
perbaikan pemantauan memantau
pelaksanaan pelaksanaan
kegiatan kegiatan
perbaikan
(misalnya tim
audit internal)
Page 552
Dokumen
Fakt Yang
Rekam a perlu
oleh
i
disiapkan
8. Ada tindak lanjut Tindak lanjut Bukti Bukti tindak

terhadap hasil terhadap hasil pelaksanaan, lanjut hasil
pemantauan upaya pemantauan bukti pemantauan
peningkatan mutu pelaksanaan monitoring, baik tahun lalu
layanan klinis dan program bukti analisis maupun tahun
keselamatan pasien peningkatan mutu dan tindak berjalan
klinis dan lanjut terhadap
keselamatan pasien monitoring
pelaksanaan
program
perbaikan
mutu layanan
klinis dan
keselamatan
pasien
Kriteria:
9.4.3. Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dievaluasi dan
didokumentasikan
Pokok Pikiran:
• Agar terjadi perbaikan yang berkesinambungan, maka perlu dilakukan monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan program
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien. Jika dari hasil evaluasi ternyata menunjukkan perbaikan, maka perlu diba
sebagai standar dalam pemberian pelayanan.
1. Petugas mencatat Pendokumentasian Bukti Pastikan

peningkatan setelah pelaksanaan pencatatan dokumentasi
pelaksanaan kegiatan kegiatan perbaikan pelaksanaan dilakukan
peningkatan mutu mutu klinis dan kegiatan
layanan klinis dan keselamatan pasien peningkatan
keselamatan pasien mutu layanan
klinis dan
keselamatan
pasien
2. Dilakukan evaluasi Pelaksanaan Bukti evaluasi Bukti evaluasi

terhadap hasil evaluasi dengan penilaian capaian
penilaian dengan menggunakan dengan indikator mutu
menggunakan indikator mutu menggunakan dan
indikator-indikator layanan klinis dan indikator mutu keselamatan
mutu layanan klinis keselamatan pasien layanan klinis pasien baik
dan keselamatan dan tahun lalu dan
pasien untuk menilai keselamatan tahun berjalan
adanya perbaikan pasien
Page 553
Dokumen
Fakt Yang
Rekam a perlu
oleh
i
disiapkan
3. Hasil perbaikan Tindak lanjut Bukti tindak Bukti tindak

ditindak lanjuti untuk perbaikan dan lanjut, bukti lanjut pebaikan
perubahan perubahan SOP perubahan (PDCA) dan
standar/prosedur prosedur jika perubahan
pelayanan. diperlukan prosedur
untuk
perbaikan
layanan klinis
4. Dilakukan Dokumentasi Bukti Pastikan

pendokumentasian keseluruhan upaya Dokumentasi kegiatan
terhadap keseluruhan peningkatan mutu keseluruhan perbaikan
upaya peningkatan layanan klinis dan upaya mutu dan
mutu layanan klinis keselamatan pasien peningkatan keselamatan
dan keselamatan mutu layanan pasien
pasien klinis dan didokuemntasi
keselamatan kan
pasien
Kriteria:
9.4.4. Hasil evaluasi upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dikomunika
Pokok Pikiran:
• Hasil evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien perlu dikomunikasikan untuk meningkatka
motivasi petugas dan meningkatkan keberlangsungan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
1. Ditetapkan SK dan SOP Review dan l

kebijakan dan penyampai revisi jika
prosedur distribusi informasi hasil perlu
informasi dan peningkatan kebnijakan dan
komunikasi hasil-hasil mutu layanan prosedur
peningkatan mutu klinis dan distribusi
layanan klinis dan keselamatan informasi dan
keselamatan pasien pasien komunikasi
hasil
peningkatan
mutu klinis
dan
keselamatan
pasien
Page 554
Dokumen
Fakt Yang
Rekam a perlu
oleh
i
disiapkan
2. Proses dan hasil Sosialisasi dan Dokumen/lapo Bukti Bukti

kegiatan peningkatan komunikasi hasil- ran kegiatan sosialisasi sosialisasi baik
mutu layanan klinis hasil peningkatan peningkatan tahun lalu
dan keselamatan mutu layanan klinis mutu klinis maupun tahun
pasien disosialisasikan dan keselamatan dan berjalan
dan dikomunikasikan pasien keselamatan
kepada semua petugas pasien, laporan
kesehatan yang pemantauan
memberikan dan evaluasi
pelayanan klinis kegiatan, dan
hasil-hasil
kegiatan
peningkatan
mutu klinis
dan
keselamatan
pasien
3. Dilakukan evaluasi Pelaksanaan Bukti Bukt evaluasi

terhadap pelaksanaan evaluasi sosialisasi pelaksanaan pelaksanaan
sosialisasi dan dan komunikasi evaluasi thd sosialisasi dan
komunikasi tersebut sosialisasi dan komunikasi
komunikasi
hasil-hasil
yang dicapai
dalam
pelaksanaan
program mutu
dan
keselamatan
pasien
Page 555
Dokumen
Fakt Yang
Rekam a perlu
oleh
i
disiapkan
4. Dilakukan Pelaporan ke dinas Dokumen Bukti

pelaporan hasil kesehatan pelaporan pelaproan hasil
peningkatan mutu kegiatan peningkatan
layanan klinis dan peningkatan mutu ke dinas
keselamatan pasien ke mutu layanan kesehatan
Dinas Kesehatan klinis dan (sesuai periode
Kabupaten/Kota keselamatan pelaporan yang
pasien ke ditetapkan oleh
Dinas puskesmas)
Kesehatan
Kabupaten/Ko
ta
Page 556
ggung jawab
amatan
berikan
n.
n rencana
kukan dengan
yang tidak
).
edera (KTC).
ebut tidak jadi
ang licin yang

era (KPC)
Perat
uran
Nil
yang
ai
harus
diacu
Page 557
Perat
uran
Nil
yang
ai
harus
diacu
Page 558
Perat
uran
Nil
yang
ai
harus
diacu
Page 559
Perat
uran
Nil
yang
ai
harus
diacu
n pelayanan
an. Tenaga
stem
g
Page 560
Perat
uran
Nil
yang
ai
harus
diacu
disediakan,
ikan layanan
hkan untuk
a yang ada di
Page 561
Perat
uran
Nil
yang
ai
harus
diacu
a pihak yang
aya perbaikan
itaskan. Oleh
nderungan
Page 562
Perat
uran
Nil
yang
ai
harus
diacu
Page 563
Perat
uran
Nil
yang
ai
harus
diacu
las.
nis. Standar
n
Page 564
Perat
uran
Nil
yang
ai
harus
diacu
dengan tepat.
anan klinis
eningkatan
pasien.
yang efektif
eperawatan,
Page 565
Perat
uran
Nil
yang
ai
harus
diacu
Page 566
Perat
uran
Nil
yang
ai
harus
diacu
tepat
(batasan)
Page 567
Perat
uran
Nil
yang
ai
harus
diacu
ola secara
yang telah
Page 568
Perat
uran
Nil
yang
ai
harus
diacu
unikasikan
g berfungsi
nggung jawab
linis dan
Page 569
Perat
uran
Nil
yang
ai
harus
diacu
kan
aka perlu
ah disusun
Page 570
Perat
uran
Nil
yang
ai
harus
diacu
Page 571
Perat
uran
Nil
yang
ai
harus
diacu
Page 572
Perat
uran
Nil
yang
ai
harus
diacu
am
lu dibakukan
Page 573
Perat
uran
Nil
yang
ai
harus
diacu
munikasikan
ngkatkan
Page 574
Perat
uran
Nil
yang
ai
harus
diacu
Page 575
Perat
uran
Nil
yang
ai
harus
diacu
Page 576

Instrumen Bantu Reakreditasi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Instrumen Bantu Reakreditasi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bab I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

1. Ditetapkan Jenis-jenis pelayanan yang SK Ka Brosur, Bukti hasil Hasil analisis

2. Tersedia Brosur, Penyusunan

4. Ada Informasi Survei kebutuhan dan Hasil-hasil Bukti-bukti

6. Pimpinan Proses penyusunan Notulen rapat Kesesuaian

1. Pengguna Upaya untuk memperoleh Bukti-bukti Bukti-bukti

3. Ada upaya Dari hasil pembahasan Dokumen bukti Bukti-bukti

1. Peluang Berdasarkan masukan dari Bukti Bukti PDCA di

2. Didorong adanya Kepala Puskesmas dan para Notulen rapat Bukti-bukti

3. Mekanisme kerja Hasil-hasil Butki bukti

1. Ada Rencana Rencana RUK thn ini

2. Ada Rencana RPK RPK thn ini dan

3. Penyusunan RUK Lokakarya perencanaan Notulen rapat Notulen

4. RUK dan RPK RUK dan Pastikan RUK

5. Ada kesesuaian RUK dan Cek kesesuaian

1. Ada mekanisme Monitoring kinerja dilakukan SK, Bukti-bukti Review dan

2. Ada indikator SK Kepala SK Kepala Dinas Review SK

3. Ada mekanisme Monitoring oleh kepala Bukti Bukti-bukti

1. Ditetapkan jenis- Ketetapan Revisi SK

2. Pengguna Sosialisasi pelayanan Bukti-bukti Lakukan

1. Masyarakat dan Penyampaian informasi ttg Rekam bukti Bukti-bukti

2. Ada penyampaian Meminta masukan kepada Hasil evaluasi Lakukan

1. Puskesmas Meminta masukan dari Hasil evaluasi Lakukan

2. Proses Pertemuan sebagai Tindak Bukti tindak Lakukan angket

3. Tersedia Evaluasi ketepatan Bukti evaluasi Lakukan

4. Teknologi dan Tindak lanjut terhadap hasil Bukti tindak Upaya-upaya

5. Ada strategi Kebijakan, Bukti Buat strategi

6. Tersedia akses Bukti adanya Bukti-bukti

1. Ada kejelasan Jadwal Jadual kegiatan

2. Jadwal Proses penyusunan dan Bukti upaya Bukti-bukti

3. Pelaksanaan Evaluasi kesesuaian Pelaksana Hasil evaluasi Bukti-bukti

1. Ada koordinasi Mini lokakarya Lintas SK, Bukti Bukti-bukti

2. Mekanisme kerja, Ketentuan Bukti Bukti-bukti

3. Dilakukan kajian Kegiatan untuk identifikasi, Bukti Bukti-bukti

4. Dilakukan kajian Kegiatan untuk Hasil kajian dan Review dan

5. Penyelenggara Monitoring Pelaksanaan Bukti Bukti

6. Informasi yang Pemberian informasi ttg Bukti pemberian Bukti

7. Dilakukan Pelaksanaan perbiakan Bukti-bukti Bukti-bukti

8. Ada kemudahan Kegiatan konsultasi kepada Bukti Bukti-bukti

9. Ada mekanisme SOP/Kerang Bukti Review SOP

10. Ada kejelasan Dukungan tehnologi informasi Kebijakan Bukti-bukti

11. Pelaksana Dukungan kepala Puskemas Bukti-bukti

1. Ada mekanisme SK, Review SK,

2. Keluhan dan Pertemuan untuk membahas Hasil analisis Bukti analisis

3. Ada tindak lanjut . Bukti tindak Bukti tindak

1. Ada mekanisme SK, Bukti penilaian Review SK,

2. Penilaian kinerja Kegiatan penilaian kinerja. Bukti Bukti

3. Ada indikator SK tentang Bukti Review dan

4. Pimpinan Penetapan Rencana lima RUK 2017,

5. Monitoring dan Monitoring dan penilaian Bukti Bukti

1. Hasil penilaian Analisis hasil penilaian Hasil penilaian Bukti analisis

2. Hasil analisis data Analisis data kinerja dengan Hasil Bukti

4. Hasil penilaian Kepala Puskesmas, Pemanfaata RUK yang Bukti

5. Hasil penilaian Laporan Bukti-bukti

arena itu perlu

Tim PTP), yang

gram, dan sektor

idukung oleh suatu

Tata kelola sarana Puskesmas

Persyaratan Bangunan dan Ruangan

1. Puskesmas Bangunan fisik (tidak ada