ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
I. Identitas Klien
Nama Klien : Tn. M
No. RM : 17-70-95
Usia : 63 Tahun
Tahun : 2018
Tgl. MRS : 22 Februari 2019
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Pengkajian : 22 Februari 2019
Diagnosa Medis : Colik Abdomen ec ISK dg BSK
Alamat/ Telp : Ds. Tungkaran Pangeran RT 15
Status Pernikahan : Menikah
Agama : Islam
Suku : Banjar
Pendidik Terakhir : SD
Pekerjaan : Pedagang
Lama Bekerja :-
Sumber Informasi : Keluarga
Nama Keluarga Dekat yang dapat dihubungi : Ny. N
Alamat/ Telp : Ds. Tungkaran Pangeran RT 15
Pendidikan Terakhir : SD
Pekerjaan : Ibu rumah tangga

II. Keluhan Utama

Saat MRS : Nyeri perut sebelah kanan bawah sejak 2 hari yang
lalu
Saat Pengkajian : Nyeri perut sebelah kanan bawah, nyeri hilang
timbul,kencing sedikit dan sering disertai nyeri

III. Riwayat Penyakit Sekarang : Nyeri pada abdomen

P : Agen injuri biologis
Q : Nyeri Seperti Ditusuk-tusuk
R : Pada perut
S : Skala nyeri 4 (0-10), sedang
T : Hilang Timbul
IV. Riwayat Penyakit Dahulu
a) Penyakit yang pernah dialami : Hipertensi
b) Riwayat Lainnya :
a. Kecelakaan : Tidak
b. Operasi : Tidak
c. Alergi Obat : Tidak
d. Alergi makanan : Tidak
e. Kebiasaan merokok : Tidak
f. Alkohol : Tidak
g. Obat-obatan lainnya : Tidak

V. Riwayat Keluarga

Keterangan : laki- laki

Perempuan
Hubungan serumah
Pasien
Hubungan keluarga

VI. Pola Aktivitas- Latihan

No Aktivitas SMRS (Skor) MSR (Skor)
1 Makan/Minum 0 0
2 Mandi 0 2
3 Berpakaian/ berdandan 0 2
4 Toileting 0 2
5 Berpindah 0 0
6 Berjalan 0 2
7 Naik Tangga 0 2
Ket : 0= mandiri 1= alat bantu
2= dibantu sebagian 3= dibantu orang lain 4= tidak mampu
VII. Pola Nutrisi- Metabolik

NO SMRS (SKOR) MRS (SKOR)

1 Jenis makanan/diet Tidak ada Diet rendah lemak

2 Frekuensi 3 x sehari,tidak Teratur 3 x sehari Teratur

3 Porsi yang ½ -1 porsi Porsi sedikit tapi sering

dihabiskan
4 Komposisi Menu Nasi sayur ikan dan tahu Porsi yang disediakan oleh
tempe rumah sakit

5 Pantangan tidak ada Ada

6 Nafsu makan Normal biasa

7 Fluktuasi BB 6 bln 52 52
terakhir
8 Sukar menelan tidak tidak

9 Riw.penyembuhan N / cepat sembuh N / cepat sembuh

luka Ket : - Ket : -

VIII. Pola Eliminasi

NO SMRS (SKOR) MRS (SKOR)

1. Buang Air Besar (BAB) :
Frekuensi 1x/hari -
Konsistensi feces Lunak -
Warna Kuning -

Bau khas -
Kesulitan BAB Tidak Ya, selama 1 hari belum
ada BAB
Upaya mengatasi - Dianjurkan makan
makanan yang berserat
dan lunak

2. Buang Air Kecil (BAK):

Frekuensi 3-4x/hari 5x/hari
Jumlah
 Warna Kuning Kuning

Bau khas khas

Kesulitan BAK Tidak ada Ya, merasa nyeri

Upaya mengatasi - Dianjurkan untuk nafas

dalam jika merasa nyeri
saat BAK

IX. Pola Tidur- Istirahat

NO SMRS MRS

1 Tidur siang ½ s/d 1 jam 10 s/d 15 menit

Nyaman setelah tidur tidak nyaman setelah
tidur
2 Tidur malam Jam 5 s/d 6 Jam 3 s/d 4
Nyaman setelah tidur tidak nyaman setelah
tidur
3 Kebiasaan sebelum tidak ada tidak ada
tidur
4 Kesulitan tidur Ada, kadang kadang Kadang-kadang karena
memikirkan akan
penyakit yang diderita
5 Upaya mengatasi - Pasien berkomunikasi
dengan istrinya dan
banyak berdoa

X. Pola kebersihan Diri

NO SMRS MRS
1 Mandi 2 x/hari Diseka 2x/hari
Sabun : ya / tidak Sabun : tidak
2 Handuk Ya Ya
Pribadi Pribadi
3 Keramas 1 x/hari Belum ada keramas
Shampoo : ya
4 Gosok gigi 2 x/hari Belum ada keramas
Pasta gigi : ya
Sikat gigi :
pribadi
5 Kesulitan tidak tidak
 XI. Pola Toleransi-Koping Stress

 Pengambil keputusan : sendiri ( √ ) dan dibantu orang lain ( √ ) dibantu

oleh istri dan kedua anaknya dan seluruh keluarga
 Masalah utama terkait dengan perawatan di RS / penyakit : biaya / perawatan
diri / lain-lain, tidak ada
Pasien merasa cemas dengan keadaannya sekarang, dan selalu bertanya kepada
tim medis tentang penyakitnya, pasien selalu berdoa agar cepat sembuh dan dapat
segera pulang berkumpul dengan keluarga. Pasien mengambil keputusan selalu
bersama dengan istri dan anaknya, setiap pasien merasa stress Selama dirumah sakit
pasien selalu dibantu istri dan anaknya. Pasien berharap setelah pengobatan dapat
cepat sembuh dan tidak ingin terulang lagi penyakit yang dideritanya sekarang.

XII. Pola Peran Hubungan

 Peran dalam keluarga :

Sistem pendukung : suami / istri / anak / tetangga / teman / saudara / tidak
ada / lainnya, Pasien kurang mampu berinteraksi dan berkomunikasi dengan
orang lain maupun tim medis lainya. Pasien selalu diberi dukungan oleh kedua
orang tuanya dan saudara-saudara.
 Masalah peran/ hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS : tidak ada
 Upaya untuk mengatasi : tidak ada, klien selalu di dampingi istri dan di bantu
oleh anak-anaknya dan keluarganya.

XIII. Pola Komunikasi

 Bahasa utama : Indonesia/ daerah / lain-lain . ket : Banjar

 Bicara : normal / tidak jelas / berputar-putar / mengerti pembicaraan orang
lain
 Tempat tinggal : sendiri / kos / asrama / bersama orang lain
 Penghasilan keluarga : ( ) < Rp.250.000( ) Rp. 1 juta – 1,5 juta
( ) Rp. 250.000 – 500.000( ) Rp. 1,5 juta – 2 juta
( √ ) Rp. 500.000 – 1 juta

XIV. Pola Seksualitas

 Masalah hubungan seksual selama sakit : tidak ada

 Upaya mengatasi : tidak ada
XV. Pola Nilai dan Kepercayaan

Pasien seorang muslim Selama sakit pasien selalu berdoa dan berzikir
memohon kesembuhan. Keluarga berharap setelah mendapat pengobatan pasien
dapat sembuh dari penyakitnya.

XVI. Pemeriksaan Fisik

1) Keadaan Umum :
a. Kesadaran : compos mentis/ somnolen / stupor / semi koma / koma
b. GCS : G4 C5 S6
c. TTV : TD : 150/80 mmHg
Nadi : 94 X/menit
Suhu : 36,8˚C
Napas : 20 x/ menit
2) Kepala & Leher
A.Kepala
Keluhan : pusing / sakit kepala / migren / lainnya
Inspeksi : bentuk simetris
Distribusi rambut : rata / tidak rata / botak
Warna kulit kepala :normal
Kebersihan kulit kepala : tampak bersih
Palpasi : massa abNormal : ada / tidak ada
Krepitasi : -
Nyeri tekan : Tidak ada nyeri tekan didaerah kepala
B. Mata
Visus : normal ka / normal ki; Lapang pandang : normal/ menyempit /
melebar
Inspeksi : bentuk simetris
Konjunctiva = Anemis : - ka/- ki sclera = icterik : - ka/ -ki
Palpebra = edema : - ka/ - ki ; lesi : - ka/- ki
Perdarahan = - ka/- ki
Pupil = ( + ka/ + ki) reaksi thd cahaya ( + ) isokoor
( + / + ) miosis
 ( - ) Pin point ( - ka/ - ki) midriasis
Tanda peradangan : -
Fungsi penglihatan : baik / kabur / lainnya
Penggunaan alat bantu : ya / tidak

C.Hidung
Inspeksi :Bentuk : simetris warna : normal / kebiruan/ kemerahan/
lainnya tidak ada kelainan
Perdarahan : -
Palpasi : Nyeri tekan : -
D.Mulut & Tenggorokan
Inspeksi :
warna bibir : normal / pucat / sianosis
Mukosa bibir : lembab / kering / pecah-pecah
Mukosa dalam : lesi/ ulkus / kemerahan
Gigi : utuh / ompong / berlubang / kotor
Gusi : normal / lesi / bengkak / perdarahan
Lidah : normal / bersih / kotor /
warna lidah : kemerahan
Pembengkakan tonsil : -
Sakit tenggorok : -
gangguan bicara : -
E.Telinga
Inspeksi :
Bentuk : simetris antara kanan dan kiri
Posisi : sejajar / tidak sejajar dengan sudut mata
Perdarahan : - , massa : -
Serumen : - , warna : jernih / keruh
; bau : busuk / tidak berbau
Palpasi : Nyeri : -
Gangguan pendengaran : - ; Alat bantu dengar : -
 Tes rinne: normal ka / normal ki
F.Leher
Inspeksi/ Palpasi :
Kekakuan : - JVD : - Deviasi trakea : -
Pembesaran kelj. Tyroid : - Pembesaran kelj.limfe : -
Nyeri : -

3) Dada/ Thorax
Inspeksi :
Bentuk dada : normal / barrel chest / lainnya
Warna kulit dada : normal / kemerahan / kebiruan / lainnya
Kondisi kulit dada : intake / lesi / abrasi / ulkus / lainnya
Ekspansi dinding dada : simetris / asimetris
Tanda peradangan : -
Penggunaan otot bantu nafas : retraksi interostae : +
retraksi suprasternal : +
Palpasi : Massa aBnormal : -
Krepitasi : -
Nyeri tekan : - ; edema : - ; emfisema sub cutis : -
Letak ictus cordis :
Taktil fremitus :
Auskultasi: JANTUNG : Aortic :
Tricuspidal :
Pulmonal :
Mitral :
BJ abnormal : + , murmur / gallop / S1 S2 murni regular
PARU : Suara nafas : normal / abnormal,
ka ki ka ki

Wheezing : Rhonki :
 ka ki ka ki

Rales : Crakles :

Perkusi : JANTUNG : pekak / lainnya

Batas jantung : normal / melebar / menyempit

PARU : sonor / hipersonor / pekak / tympani

4) Payudara & Ketiak

Inspeksi :Ukuran & bentuk : simetris / asimetris
Putting susu : menonjol / tenggelam / lainnya
Kondisi kulit : bersih / kotor / lainnya
Palpasi : Edema : -
Massa abnormal : -
Nyeri : -
5) Abdomen
Inspeksi :
Bentuk : normal/ buncit/ pot belly / lainnya
Bayangan vena abnormal (caput medussae) : +
Kondisi kulit : normal / lesi / abrasi / ulkus / striae / lainnya
Palpasi : Penegangan dinding abdomen : -
Edema : -
Nyeri tekan : - , ket terdapat nyeri tekan pada abdomen kanan
bawah
Massa abnormal : -
Batas hepar : teraba / tidak teraba , licin / tajam / halus / berbenjol /
lainnya
Ginjal : Kanan = teraba / tidak teraba
Kiri = teraba / tidak teraba
Stool/ feces : teraba / tidak teraba
 Vesica Urinaria : teraba / tidak teraba
Auskultasi: Bising usus : - / +
Perkusi : tympani / hipertympani / pekak / lainnya

6) Genetalia
Inspeksi & Palpasi (wanita) :
Perineum : bersih / kotor / lesi / luka / nyeri / lainnya
Labia mayora : simetris / asimetris / bersih / kotor / nyeri / lainnya
Labia minora : simetris / asimetris / bersih / kotor / nyeri / lainnya
Orificium urethra : rabas / lesi / edema / lainnya
Orificium urethra : rabas / lesi / edema / lainnya
Canal inguinal : normal / hernia / lainnya
7) Rectum & Anus
Inspeksi :Kondisi kulit sekitar anal : normal / ruam / ekskoriasi / peradangan /
lainnya
Hemoroid : - , ket (eksternal / internal )
Palpasi (rectal tusse):
Massa abnormal : - ; Nodul : - ; Nyeri : - ; Pembesaran
prostat : -
8) Ekstremitas
Kontraktur : -
Deformitas: -
Edema : - pada kedua kaki
Nyeri / nyeri tekan : - / +
ka ki

Kekuatan otot :
Reflek : Bisep : + / ++/ +++/ ++++ Trisep : + / ++/
+++/ ++++
Patella : + / ++/ +++/ ++++ Achiles : + / ++/
+++/ ++++
 Plantar (babinski ) : + / -
9) Kulit & Kuku
Kulit : Warna : normal / pucat / sianosis / kemerahan / lainnya tidak ada
kelainan
Tekstur : lembut / kasar / lainnya
Jaringan parut : -
Turgor : kembali dalam 2 detik Suhu (akral) : teraba hangat 36 oc
Kuku : Warna : putih kemerahan Cappilary Refill Time (CRT) : kurang
dari 3 detik
Bentuk : normal / jari tabuh / lainnya

XVII. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang pada tanggal 22 Pebruari 2019
No Pemeriksaan Laboratorium Hasil Nilai Normal
1 Haemoglobin 13,4 12 – 16 gr%
2 Hematokrit 40 37 – 43 %
3 Eritrosit 4.71 3,9 - 6,0 Juta/mm³
4 MCV 84 80 – 94 u³
5 MCH 28 28 – 32 pg
6 MCHC 34 32 – 36 %
7 RDW 14.3 11,6 – 14,6 %
8 Leukosit 9490 4000 -11000 /mm³
9 Trombosit 376 150 – 400
ribu/mm³
10 Urine warna Kuning Kuning
11 Kejernihan Jernih Jernih
12 p.H 5 4.5 – 8.0
13 Protein Negatif Negatif
14 Reduksi Negatif Negatif
BJ 1.015 1.010 – 1.030
Jamur Negatif Negatif
Bilirubin Negatif Negatif
Uro Bilinogen Negatif Segar - Positif
Sedimen Leukosit 0 – 1/lpb 0 – 5/lpb
Erirosit 0 – 2/lpb 0 – 3/lpb
Epitel 0 – 1/lpk 0 – 2/lpk
Kristal Ca oxalate Negatif
(+2)
Silinder Negatif Negatif
Keton Positif 1 Negatif
Nitrit Negatif Negatif
 Bakteri Positif Negatif

XVIII. Terapi atau Pengobatan

No Nama Obat Dosis
1 Infus RL 20 tpm
2 Inj. Keterolak 3x1
3 Inj. Cefrtiaxone 2x1gr
4 Po Urinter 3x1
5 Po Candesarton 1x 8 mg
6 Po Amlodipin 1x10 mg

XIX. Perencanaan Pulang

1. Tujuan Pulang : ke rumah
2. Transportasi pulang : mobil
3. Dukungan keluarga : ada
4. Antisipasi biaya setelah pulang : ada
5. Antisipasi perawatan setelah pulang : Ya , kontrol rutin ke fasilitas kesehatan
Rawat jalan ke : puskesmas dan rumah sakit Frekuensi : sesuai anjuran dokter
6. Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah : makan makanan yang rendah garam dan
rendah lemak

XX. Persepsi Klien Tentang Penyakitnya

Pasien merasa cemas akan penyakitnya setelah mendengar informasi dari tim
medis, Pasien selalu bedoa agar diberikan kesembuhan dan bias kembali seperti
semula melakukan aktifitas sehari-hari.

XXI. Analisa Data

No Data focus Masalah Etiologi
1 DS : pasien mengatakan nyeri Nyeri Agen injuri
perut sebelah kanan biologis
bawah
P : Agen injuri biologis
Q : seperti ditusuk-tusuk
R : pada perut
S : Skala nyeri 5 (0-10). sedang
T : Hilang Timbul
DO : - Klien tampak lemes
- Klien tampak meringis
menahan nyeri
- TTV : TD : 150/90
mmHg
N : 94 x/menit
 R : 20x/menit
T : 36˚C
- Ada nyeri tekan pada
perut
2 DS : Pembentukan Gangguan
- Pasien mengatakan batu saluran Eliminasi Urin
sering buang air kecil kencing
- pasien mengatakan setiap
kali BAK kencingnya
keluar sedikit-sedikit dan
berwarna kuning tetapi
tuntas meskipun terasa
sakit.
DO :
- Urine tampak kuning
- Kandung kemih tidak teraba
3 DS : Perubahan status Ansietas
 Klien mengatakan sudah kesehatan
mengetahui informasi tentang
penyakitnnya
Klien mengatakan sangat
cemas dengan kondisi
kesehatannya saat ini
 Klien sering bertanya pada
perawat tentang kondisinya.
 Klien mengatakan susah
untuk memulai tidur
dikarenakan memikirkan
penyakit yang dialaminnya.
DO :
 Tekanan darah : 150/90
mmHg
 Klien sering menanyakan
apakah penyakit yang
dideritanya bisa disembuhkan.
 Klien nampak gelisah dan
sering bertanya mengenai
kondisinya

Diagnosa keperawatan
1. Nyeri Akut berhubungan dengan agen injuri biologis
2. Gangguan eliminasi urine berhubungan dengan pembentukan batu saluran
kencing
3. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan
XXII. Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Tujuan dan Intervensi Rasional

Keperawatan kriteria hasil
1 Nyeri Tujuan: 1. Kaji skala 1. Untuk mengetahui
berhubungan Setelah dilakukan nyeri pasien lokasi nyeri dan
dengan Agen tindakan 2. Beri posisi tingkatan yang
injury biologis keperawatan yang aman dan dirasakan
P : Agen selama 3x24 jam nyaman 2. Posisi yang nyaman
Cidera nyeri menghilang 3. Bantu akan mengurangi
biologis menggunakan rasa nyeri
Q : Nyeri Kriteria hasil: teknik 3. Supaya klien lebih
Seperti 1. Klien dapat pernafasan rileks dan nyeri
Ditusuk-tusuk mengkontrol relaksasi akan berkurang
R:Pada nyerinya 4. Observasi TTV 4. Memonitor kondisi
tenggorokan 2. Klien tampak 5. Beri klien
S : Skala nyeri rileks lingkungan 5. Lingkungan yang
5 (0-10), yang tenang tenang akan
sedang 6. Kolaborasi membuat klien lebih
T:Hilang dengan tim rileks
Timbul medis dalam 6. Terapi yang diberi
pemberian akan mengurangi
terapi rasa nyeri yang
dirasakan klien

2 Gangguan Tujuan: 1. Monitor 1. Memberikan

Eliminasi Urin Setelah dilakukan eliminasi urine informasi tentang
berhubungan tindakan termasuk fungsi ginjal dan
dengan keperawatan frekuensi, adanya komplikasi,
pembentukan konsistensi, contoh infeksi dan
selama 3x24 jam
batu saluran bau, volume, perdarahan.
Gannguan
kemih dan warna 2. Hidrasi yang cukup
eliminasi 2. Ajarkan pasien meningkatkan
menghilang untuk minum 8 pengenceran kemih
dengan kreteria : gelas per dan membantu
Pola eliminasi bau hari pada saat mendorong
warna urine dan makan, di lewatnya batu
antara waktu 3. Membantu
nyeri saat kencing
makan, dan di identivikasi dini jika
tidak terganggu awal petang terjadi infeksi
3. Ajarkan saluran kemih
pasien sehingga dapat
 mengenai ditindaklanjuti
tanda dan sesegera mungkin
gejala infeksi 4. Privasi dalam
saluran kemih eliminasi memberi
4. Berikan rasa nyamanan bagi
privasi untuk individu
eliminasi 5. Adanya batu dalam
saluran kemih
menghambat
haluaran urine
sehingga
membutuhkan
waktu lebih lama
dalam pengosongan
kandung kemih
3 Ansietas Tujuan: 1. Dorong 1. Kemampuan
berhubungan Setelah dilakukan keluarga untuk pemecahan masalah
dengan tindakan menemani pada klien
perubahan keperawatan pasien ditingkatkan
dalam : status selama 3x24 jam 2. Dengarkan lingkungan
kesehatan Pasien tidak cemas dengan penuh mendukung.
lagi dengan perhatian. 2. Klien merasa
kreteria hasil 3. Instruksikan diperhatikan dan
Distress, wajah pasien dihargai
tegang tekanan menggunakan 3. Mengarahkan
darah tidak terjadi teknik kembali perhatian
relaksasi. dan membantu
4. Identifikasi dalam relaksasi otot.
tingkat 4. Untuk mengetahui
kecemasan tingkat kecemasan
5. Dorong pasien yang dialami pasien.
untuk 5. Dapat
mengungkapka menghilangkan
n perasaan, ketegangan terhadap
ketakutan, kekhawatiran yang
persepsi tidak diekspresikan.
XXIII. Evaluasi

No Diagnosa Implementasi Evaluasi

keperawatan
1 Jumat 22/02/19 1. Menkaji nyeri pasien dengan Jam14.40
jam 09.14 komprehensif
2. Memberikan posisi yang aman S: Klien mengatakan nyeri hilang
Nyeri berhubungan dan nyaman timbul dan badan terasa
dengan Agen injury 3. Membantu menggunakan lemes
biologis teknik pernafasan relaksasi O: -Klien tampak meringis
4. Mengobservasi TTV -tampak memijat kepala
5. Memberikan lingkungan yang P : Agen injuri biologis
tenang Q: Nyeri Seperti Ditusuk-
6. Kolaborasi dengan tim medis tusuk
dalam pemberian terapi injeksi R : Pada perut
keterolak 1 ampul S : Skala nyeri 4 (0-10),
sedang
T : Hilang Timbul
- TD: 140/80mmHg
N : 84x/menit
P : 24x/menit
S : 36,2°C

A: Masalah belum teratasi.

P: Lanjutkan Intervensi.
1,2,3,4,5 dan 6

2 Jumat 22/02/19 1. Memonitor eliminasi urine Jam 12 05

jam 09.14 termasuk frekuensi, konsistensi,
bau, volume, dan warna S : - Pasien mengatakan saat
Gangguan Eliminasi 2. Mengajarkan pasien untuk BAK sedikit-sedikit dan
Urin berhubungan minum 8 gelas per sering dan sakit
dengan pembentukan hari pada saat makan, di antara
batu saluran kemih waktu makan, dan di awal O : - warna urine kuning
petang - Tampak bolak balik ke WC
3. Mengajarkan pasien mengenai
tanda dan gejala infeksi saluran A: Masalah belum teratasi
kemih misalnya ada demam atau
menggigil P : Lanjutkan Intervensi
4. Memberikan privasi untuk 1,2,3,4, dan 5
eliminasi
5. Memberikan cukup waktu untuk
pengosongan kandung kemih
(10 menit)
3 Jumat 22/02/19 1. Mendorong keluarga untuk Jam 14.40
jam 09.14 menemani pasien
2. Dengarkan dengan penuh S : Pasien mengatakan masih
Ansietas perhatian. sangat cemas dengan
berhubungan dengan 3. Instruksikan pasien kondisinya,
perubahan dalam : menggunakan teknik relaksasi. klien mengatakan susah untuk
status kesehatan 4. Identifikasi tingkat kecemasan memulai tidur karena selalu
5. Dorong pasien untuk mimikirkan kondisinya
mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi O : Pasien masih nampak cemas
- Klien sering bertanya
mengenai kondisinya
-150/80 mmHg
A : Masalah ansietas belum
teratasi

P : Lanjutkan intevensi
1,2,3,4 dan 5

CATATAN PERKEMBANGAN HARI KEDUA

No Diagnosa Implementasi Evaluasi
keperawatan
1 Sabtu 23/02/19 1. Menkaji nyeri pasien dengan Jam14.40
jam 09.30 komprehensif
2. Memberikan posisi yang aman S: Klien mengatakan nyeri hilang
Nyeri berhubungan dan nyaman timbul
dengan Agen injury 3. Membantu menggunakan O: -Klien tampak meringis jika
biologis teknik pernafasan relaksasi nyeri
4. Mengobservasi TTV P : Agen injuri biologis
5. Memberikan lingkungan yang Q: Nyeri Seperti Ditusuk-
tenang tusuk
6. Kolaborasi dengan tim medis R : Pada perut
dalam pemberian terapi injeksi S : Skala nyeri 3 (0-10),
keterolak 1 ampul sedang
T : Hilang Timbul
- TD: 120/80mmHg
N : 84x/menit
P : 24x/menit
S : 36,7°C

A: Masalah belum teratasi.

P: Lanjutkan Intervensi.
1,2,3,4,5 dan 6
2 Sabtu 23/02/19 1. Memonitor eliminasi urine
jam 09. 30 termasuk frekuensi, konsistensi,
bau, volume, dan warna
Gangguan Eliminasi 2. Mengajarkan pasien untuk
Urin berhubungan minum 8 gelas per
dengan pembentukan hari pada saat makan, di antara
batu saluran kemih waktu makan, dan di awal
petang
3. Mengajarkan pasien mengenai
tanda dan gejala infeksi saluran
kemih misalnya ada demam atau
menggigil
4. Memberikan privasi untuk
eliminasi
Jam 11. 45
S : - Pasien mengatakan saat
BAK sedikit-sedikit dan
sering dan sakit
O : - warna urine kuning
- Tampak bolak balik ke WC
A: Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
1,2,3,4

3 Sabtu 23/02/19 1. Mendorong keluarga untuk S : Pasien mengatakan masih

jam 09. 30 menemani pasien cemas dengan kondisinya,
2. Dengarkan dengan penuh klien mengatakan sudah
Ansietas perhatian. mulai bisa tidur
berhubungan dengan 3. Instruksikan pasien
perubahan dalam : menggunakan teknik relaksasi. O : Pasien masih nampak bias
status kesehatan 4. Identifikasi tingkat kecemasan tidur pada siang hari
5. Mendorong pasien untuk - Klien masih bertanya
mengungkapkan perasaan, mengenai kondisinya
ketakutan, persepsi -120/80 mmHg

A : Masalah ansietas teratasi

sebagian

P : Lanjutkan intevensi
1,2,3,4 dan 5

CATATAN PERKEMBANGAN HARI KETIGA

No Diagnosa Implementasi Evaluasi
keperawatan
1 Minggu 24/02/19 7. Menkaji nyeri pasien dengan Jam14.30
jam 09.10 komprehensif
8. Memberikan posisi yang aman S: Klien mengatakan nyeri mulai
Nyeri berhubungan dan nyaman berkurang
dengan Agen injury 9. Membantu menggunakan O: -Klien tampak tenang
biologis teknik pernafasan relaksasi P : Agen injuri biologis
10. Mengobservasi TTV Q: Nyeri Seperti Ditusuk-
11. Memberikan lingkungan yang tusuk
tenang R : Pada perut
 12. Kolaborasi dengan tim medis S : Skala nyeri 2 (0-10),
dalam pemberian terapi injeksi sedang
keterolak 1 ampul T : Hilang Timbul
- TD: 120/80mmHg
N : 84x/menit
P : 24x/menit
S : 36,4°C

A: Masalah teratasi sebagian.

P: Lanjutkan Intervensi.
1,2,3,4,5 dan 6

2 Sabtu 23/02/19 1. Memonitor eliminasi urine Jam 11. 45

jam 09.10 termasuk frekuensi, konsistensi,
bau, volume, dan warna
Gangguan Eliminasi 2. Mengajarkan pasien untuk
Urin berhubungan minum 8 gelas per
dengan pembentukan hari pada saat makan, di antara
batu saluran kemih waktu makan, dan di awal
petang
3. Mengajarkan pasien mengenai
tanda dan gejala infeksi saluran
kemih misalnya ada demam atau
menggigil
4. Memberikan privasi untuk
eliminasi
S : - Pasien mengatakan saat
BAK sudah mulai kurang
dari biasanya
O : - warna urine kuning
- Tampak lama ditempat
tidur
A: Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
1,2,3,4

3 Sabtu 23/02/19 1. Mendorong keluarga untuk Jam 14.30

jam 09.10 menemani pasien
2. Dengarkan dengan penuh S : Pasien mengatakan
Ansietas perhatian. sudah mulai bisa tidur
berhubungan dengan 3. Instruksikan pasien
perubahan dalam : menggunakan teknik relaksasi. O : Pasien nampak bisa tidur
status kesehatan 4. Identifikasi tingkat kecemasan pada siang hari
5. Mendorong pasien untuk -120/80 mmHg
mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi A : Masalah ansietas teratasi
sebagian

P : Lanjutkan intevensi
1,2,3,4 dan 5
 Tanah Bumbu, 24 Februari 2019
Preseptor Akademik Preseptor Klinik

(………………………….. ) (………………………….. )