Kediri, 4 Januari 2019

Perihal : Permohonan Izin Belajar Kepada

( Kuliah diluar Jam Dinas ) Yth. Bupati Kediri
Cq.Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kediri
di-
KEDIRI

Dengan hormat, bahwa dalam rangka meningkatkan wawasan ilmu pengetahuan

kami :

Nama : Asih Dwi Suryanti

Nip : 19690527 199603 2 002
Pangkat (Gol/Ruang) : Penata (III/c)
Jabatan : Pranata Labkes Penyelia
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Kandangan
Pendidikan terakhir : D-III Analis Kesehatan

Dengan ini mengajukan permohonan izin belajar (dengan biaya sendiri) pada Institut
Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata Program Studi D-4 Teknologi Laboratorium Medis.
Adapun pelaksanaan kuliah yang diikuti diluar jam dinas dan tidak menggangu
pelaksanaan/tugas kedinasan sehari-hari serta dapat menambah ilmu pengetahuan.
Sebagai bahan pertimbangan, berikut terlampir masing-masing persyaratan sebanyak 1
(satu) lembar yaitu :
1. Foto copy sah SK PNS
2. Foto copy sah SK Pangkat terakhir
3. Foto copy sah SK Jabatan terakhir (Struktural/Fungsional)
4. Foto copy sah ijasah sesuai pangkat terakhir
5. Foto copy sah Penilaian Prestasi Kerja dalam 2 (dua) tahun terakhir
6. Daftar Riwayat Hidup
7. Surat Pernyataan kesanggupan menyelesaikan Pendidikan
8. Surat Pernyataan bermaterai
9. Rekap Kekurangan jam Kerja dalam Aplikasi Siabjo (1 tahun terakhir)
10. Rekap hasil Perolehan Kegiatan dalam Aplikasi E-Kinerja (1 tahun terakhir)
11. Keterangan dari lembaga Pendidikan meliputi :
a. Surat Keterangan sebagai calon mahasiswa/mahasiswa (terbaru) dari Lembaga
Pendidikan (asli)
b. Rencana/jadwal studi/perkuliahan dari Lembaga Pendidikan
c. Surat Keterangan Program Studi yang telah mendapatkan izin operasional
dan/atau terakreditasi (minimal B) dari lembaga pendidikan yang berwenang.

Demikian permohonan ini kami buat, atas persetujuan dan kebijaksanaannya kami
sampaikan terimakasih.

Mengetahui, Hormat Kami,

Atasan Langsung

dr. Immanuel Listi M.W Asih Dwi Suryanti

Penata / III/c Penata / III/c
NIP. 19690315 201408 2 001 NIP.19690527 199603 2 002
 SURAT PERNYATAAN PEMOHON IZIN BELAJAR

Dengan hormat, yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Asih Dwi Suryanti
NIP : 19690527 199603 2 002
Pangkat (Gol/Ruang) : Penata (III/c)
Jabatan : Pranata Labkes Penyelia
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Kandangan
Pendidikan terakhir : D-III Analis Kesehatan (sebagaimana yang tercantum dalam SK terakhir)
Pendidikan yang ditempuh : D 4 Teknologi Laboratorium Medis

Dengan ini menyatakan bahwa saya dalam melaksanakan perkuliahan/pendidikan sudah

sesuai dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku antara lain :
1. Pendidikan diikuti di luar jam dinas dan tidak menggangu pekerjaan/tugas dinas sehari-
hari ;
2. Tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang maupun berat;
3. Tidak sedang ditahan sementara oleh pihak berwajib ;
4. Tidak sedang diberhentikan sementara dari PNS/Jabatan organiknya ;
5. Bersedia menanggung seluruh biaya yang dibutuhkan selama mengikuti pendidikan serta
tidak menuntut bantuan dana kepada Pemerintah Daerah Kabupaten Kediri ;
6. Tidak menuntut Jabatan dan Penyesuaian Ijazah, Kenaikan Pangkat Pilihan setelah
menyelesaikan Pendidikan.
7. Bersedia ditempatkan kembali di wilayah Pemerintah Kabupaten Kediri.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kediri, 4 Januari 2019

Yang menyatakan,

Asih Dwi Suryanti

Penata / III/c
NIP. 19690527 199603 2 002
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Asih Dwi Suryanti

NIP : 19690527 199603 2 002
Pangkat (Gol/Ruang) : Penata (III/c)
Jabatan : Pranata Labkes Penyelia
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Kandangan
Pendidikan : D-III Analis Kesehatan

Dengan ini menyatakan bahwa, Pendidikan D 4 Program Studi Teknologi Laboratorium

Medis pada Institut Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata yang ditempuh saat ini akan diselesaikan
sampai dengan semester Ganjil/Genap Tahun Ajaran 2018/2019

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Hormat Kami,

Asih Dwi Suryanti

Penata / III/c
NIP. 19690527 199603 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KANDANGAN
Jl. Malang No. 109. Kandangan :(0354) 326230:pkmkandangan@gmail.com

KEDIRI

SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ 30 /418.25.3.78 /2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Immanuel Listi M.W
NIP : 19690315 201408 2 001
Pangkat (Gol/Ruang) : Penata (III c )
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Kandangan – Dinas Kesehatan Kab.Kediri

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama : Asih Dwi Suryanti
NIP : 19690527 199603 2 002
Pangkat (Gol/Ruang) : Penata (III c)
Jabatan : Pranata Labkes Penyelia
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Kandangan – Dinas Kesehatan Kab. Kediri
Selama menjadi Pegawai Negeri Sipil di UPTD Puskesmas Kandangan yang bersangkutan
menunjukkan Disiplin dan Kinerja yang baik.

Demikian surat keterangan ini dibuat sebagai bahan pertimbangan untuk proses
Izin Belajar Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan, apabila terdapat kekeliruan akan diadakan
perubahan dan dibetulkan sebagaimana mestinya.

Kediri, 4 Januari 2018

Plt.Kepala UPTD Puskesmas Kandangan

dr. Immanuel Listi M.W

Penata / III/c
NIP. 19690315 201408 2 001
 Kediri, 22 Februari 2019

Perihal : Permohonan Penerbitan Surat Keterangan

Sudah Menempuh Pendidikan DIV Kebidanan
Kepada
Yth. Bupati Kediri
Cq.Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kediri
di-
KEDIRI

Dengan hormat, kami yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Lina Sri Mardiyati

Nip : 19840328 201704 2 003
Pangkat (Gol/Ruang) : Pengatur / IIc
Jabatan : Bidan Pelaksana
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Kandangan
Pendidikan terakhir : D-IV Kebidanan

Dengan ini mengajukan permohonan penerbitan surat keterangan sudah menempuh

pendidikan DIV kebidanan pada Universitas Kadiri, Program Studi : Bidan Pendidik
Fakultas Ilmu Kesehatan Minat : Klinik tahun 2014/ 2015
Adapun pelaksanaan kuliah yang diikuti diluar jam dinas dan tidak menggangu
pelaksanaan/tugas kedinasan sehari-hari serta dapat menambah ilmu pengetahuan.
Sebagai bahan pertimbangan, berikut terlampir masing-masing persyaratan sebanyak 1
(satu) lembar yaitu :

1. Foto Copy sah SK CPNS

2. Foto Copy sah SK PNS
3. Foto Copy sah Ijasah DIV Kebidanan
4. Foto Copy sah Transkrip Nilai

Demikian permohonan ini kami buat, atas persetujuan dan kebijaksanaannya kami
sampaikan terimakasih.

Mengetahui, Hormat Kami,

Atasan Langsung

dr. Immanuel Listi M.W Lina Sri Mardiyati

Penata / III/c Pengatur / II/c
NIP. 19690315 201408 2 001 NIP.19840328 201704 2 003
 Kediri, 4 Januari 2019
Perihal : Permohonan Izin Belajar Kepada
( Kuliah diluar Jam Dinas ) Yth. Bupati Kediri
Cq.Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kediri
di-
KEDIRI

Dengan hormat, bahwa dalam rangka meningkatkan wawasan ilmu pengetahuan

kami :

Nama : Lina Sri Mardiyati

NRPTT : 13.4.047.13557
Pangkat (Gol/Ruang) : -
Jabatan : Bidan PTT
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Kandangan
Pendidikan terakhir : D-III Kebidanan

Dengan ini mengajukan permohonan izin belajar (dengan biaya sendiri) pada Universitas
Kadiri Program Studi D-IV Kebidanan
Adapun pelaksanaan kuliah yang diikuti diluar jam dinas dan tidak menggangu
pelaksanaan/tugas kedinasan sehari-hari serta dapat menambah ilmu pengetahuan.
Sebagai bahan pertimbangan, berikut terlampir masing-masing persyaratan sebanyak 1 (satu)
lembar yaitu :
1. Foto copy sah SK PTT
2. Foto copy sah Penilaian Prestasi Kerja dalam 2 (dua) tahun terakhir
3. Daftar Riwayat Hidup
4. Surat Pernyataan kesanggupan menyelesaikan Pendidikan
5. Surat Pernyataan bermaterai
6. Keterangan dari lembaga Pendidikan meliputi :
a. Surat Keterangan sebagai calon mahasiswa/mahasiswa (terbaru) dari Lembaga
Pendidikan ( Asli)
b. Rencana/jadwal studi/perkuliahan dari Lembaga Pendidikan
c. Surat Keterangan Program Studi yang telah mendapatkan izin operasional dan/atau
ter akreditasi (minimal B) dari lembaga pendidikan yang berwenang.

Demikian permohonan ini kami buat, atas persetujuan dan kebijaksanaannya kami sampaikan
terimakasih.
Mengetahui, Hormat Kami,
Atasan Langsung

dr. Immanuel Listi M.W Asih Dwi Suryanti

Penata / III/c Penata / III/c
NIP. 19690315 201408 2 001 NIP.19690527 199603 2 002

SURAT PERNYATAAN PEMOHON IZIN BELAJAR

 Dengan hormat, yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Asih Dwi Suryanti
NIP : 19690527 199603 2 002
Pangkat (Gol/Ruang) : Penata (III/c)
Jabatan : Pranata Labkes Penyelia
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Kandangan
Pendidikan terakhir : D-III Analis Kesehatan (sebagaimana yang tercantum dalam SK
terakhir)
Pendidikan yang ditempuh : D 4 Teknologi Laboratorium Medis

Dengan ini menyatakan bahwa saya dalam melaksanakan perkuliahan/pendidikan sudah

sesuai dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku antara lain :
1. Pendidikan diikuti di luar jam dinas dan tidak menggangu pekerjaan/tugas dinas sehari-
hari ;
2. Tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang maupun berat;
3. Tidak sedang ditahan sementara oleh pihak berwajib ;
4. Tidak sedang diberhentikan sementara dari PNS/Jabatan organiknya ;
5. Bersedia menanggung seluruh biaya yang dibutuhkan selama mengikuti pendidikan serta
tidak menuntut bantuan dana kepada Pemerintah Daerah Kabupaten Kediri ;
6. Tidak menuntut Jabatan dan Penyesuaian Ijazah, Kenaikan Pangkat Pilihan setelah
menyelesaikan Pendidikan.
7. Bersedia ditempatkan kembali di wilayah Pemerintah Kabupaten Kediri.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kediri, 4 Januari 2019

Yang menyatakan,

Asih Dwi Suryanti

Penata / III/c
NIP. 19690527 199603 2 002
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Asih Dwi Suryanti

NIP : 19690527 199603 2 002
Pangkat (Gol/Ruang) : Penata (III/c)
Jabatan : Pranata Labkes Penyelia
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Kandangan
Pendidikan : D-III Analis Kesehatan

Dengan ini menyatakan bahwa, Pendidikan D 4 Program Studi Teknologi Laboratorium

Medis pada Institut Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata yang ditempuh saat ini akan diselesaikan
sampai dengan semester Ganjil/Genap Tahun Ajaran 2018/2019

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Hormat Kami,

Asih Dwi Suryanti

Penata / III/c
NIP. 19690527 199603 2 002
PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KANDANGAN
Jl. Malang No. 109. Kandangan :(0354) 326230 :pkmkandangan@gmail.com
KEDIRI

SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ 30 /418.25.3.78 /2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Immanuel Listi M.W
NIP : 19690315 201408 2 001
Pangkat (Gol/Ruang) : Penata (III c )
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Kandangan – Dinas Kesehatan Kab.Kediri

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama : Asih Dwi Suryanti
NIP : 19690527 199603 2 002
Pangkat (Gol/Ruang) : Penata (III c)
Jabatan : Pranata Labkes Penyelia
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Kandangan – Dinas Kesehatan Kab. Kediri
Selama menjadi Pegawai Negeri Sipil di UPTD Puskesmas Kandangan yang bersangkutan
menunjukkan Disiplin dan Kinerja yang baik.

Demikian surat keterangan ini dibuat sebagai bahan pertimbangan untuk proses
Izin Belajar Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan, apabila terdapat kekeliruan akan diadakan
perubahan dan dibetulkan sebagaimana mestinya.

Kediri, 4 Januari 2018

Plt.Kepala UPTD Puskesmas Kandangan
dr. Immanuel Listi M.W
Penata / III/c
NIP. 19690315 201408 2 001