Anda di halaman 1dari 18

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. N.L.

DENGAN
CML (CHRONIC MYELOID LEUKIMIA) DI RUANG BOUGENVILLE
RSUD dr. DORIS SYLVANUS PALANGKA RAYA

I. Pengkajian
A. Identitas Klien
Nama : Ny. N.L.
Umur : 32 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Pedagang
Agama : Hindu
Alamat : Jl. Karanggan, Palangka Raya
No. Medical Record : 25.78.39
Tanggal Masuk : 10 Mei 2017
Tanggal Pengkajian : 12 Mei 2017
Diagnosa Medis : CML (CHRONIC MYELOID LEUKIMIA)
B. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. M.U.
Umur : 53 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Hubungan dengan klien : Ibu Kandung
Alamat : Jl. Karanggan, Palangka Raya
C. Riwayat Penyakit
1. Keluhan Utama
Klien mengatakan nyeri perut bagian bawah, perut membesar.
2. Riwayat Penyakit Sekarang (PQRST)
Klien mengeluh nyeri perut bawah sejak 2 hari sebelum masuk rumah
sakit. Sebelumnya pernah mengeluhkan keluhan yang sama, ada mual,

1
tidak ada muntah. Nafsu makan menurun, ada demam kemarin. Perut
terasa membesar sejak + 2 tahun terakhir. Nyeri tekan pada perut, nyeri
BAK, BAB lancar.
P : Agen injury biologis, nyeri perut bawah (efek biologis dari CML)
Q : Seperti ditekan
R : Perut bagian bawah
S : Skala nyeri 4 (sedang) (skala 1 – 10)
T : Terus menerus dengan durasi nyeri + 2 – 4 menit saat nyeri
berlangsung.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan pernah masuk rumah sakit dan dirawat 1 minggu di
ruangan cempaka RSUD dr. Doris Sylvanus kemudian di rujuk ke RSUD
Ulin, Banjarmasin.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan didalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit
dirinya.
5. Genogram

Keterangan :
: Laki -Laki
: Perempuan
: Klien
: Meninggal
: Tinggal Serumah

2
D. Riwayat Aktivitas Sehari-hari

No Aktivitas Sehari-hari Sebelum Sakit Saat Sakit


1. Nutrisi
a. BB dan TB 39 kg 35 kg
b. Diet Nasi Nasi
c. Kemampuan
 Mengunyah Baik Baik
 Menelan Baik Baik
 Bantuan Mandiri Bantuan sebagian
total/sebagian
d. Frekuensi 3 x sehari 3 x sehari
e. Porsi makan 1 piring habis 1 piring tidak habis
f. Makanan yang Tidak ada Tidak ada
menimbulkan alergi
g. Makanan yang disukai Semua makanan suka Semua makanan suka

2. Cairan
a. Intake
 Oral
 Jenis Air putih Air putih
 Jumlah cc/hari 7 – 8 gelas / hari 5 – 6 gelas / hari
 Bantuan total/ Mandiri Bantuan sebagian
sebagian
 Intraven Tidak ada NS 20 tts / mnt
b. Output
 Jenis Urine Urine
 Jumlah cc/hari Tidak terkaji Tidak terkaji

3. Eliminasi
a. BAB
 Frekuensi 2 x sehari 1 x sehari
 Konsistensi lembek lembek
 Warna kuning kecoklatan kuning kecoklatan
 Masalah tidak ada tidak ada
 Bantuan mandiri Bantuan sebagian
total/sebagian
b. BAK
 Frekuensi tidak menentu Tidak menentu
kuning jernih Kuning jerinih
 Warna
tidak ada Kadang-kadang nyeri
 Keluhan
bila BAK
mandiri Bantuan sebagian
 Bantuan
total/sebagian

3
No Aktivitas Sehari-hari Sebelum Sakit Saat Sakit
4. Istirahat tidur
a. Mulai tidur
b. Lama tidur 7-9 jam /hari 4-5 jam /hari
c. Kesulitan memulai tidak ada Tidak ada
tidur
d. Gangguan tidur tidak ada tidak ada
e. Kebiasaan sebelum tidak ada tidak ada
tidur
5. Personal Hygiene
a. Mandi
 frekuensi 2x sehari 1x sehari
 bantuan mandiri Bantuan sebagian
total/sebagian
b. Gosok gigi 2x sehari 1x sehari
c. Cuci rambut 1x sehari tidak pernah
d. Gunting kuku 1x seminggu tidak pernah
e. Ganti pakaian 2x sehari 1 x sehari
6. Aktivitas
a. Mobilitas fisik secara mandiri Bantuan sebagian
b. Olahraga tidak menentu tidak pernah
c. rekreasi tidak menentu tidak pernah

E. Data Psikologis
Klien mengatakan cemas dengan keadaannya sekarang. Klien sangat berharap
klien cepat sembuh.
F. Data Sosial
Hubungan klien dengan keluarga klien baik ditandai dengan banyaknya sanak
saudara klien yang menjenguk ke RS, klien juga berhubungan baik dengan
perawat dan dokter, klien selalu mudah untuk diajak berkomunikasi. Hubungan
klien dengan lingkungan sekitar pasien dirawat juga baik, klien dapat
berinteraksi dengan orang lain.
G. Data Spiritual
Keinginan klien untuk sembuh sangat tinggi, klien sering terlihat berdoa dan
klien yakin penyakitnya akan sembuh. Klien hanya bias berdoa di tempat tidur.

4
H. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum pasien
Klien tampak lemah, pucat dan perut membesar klien mengeluh nyeri pada
perut bagian bawah.
2. Tanda vital pasien
a. Temperature (Suhu) : 36 oC,
b. Pulse (Nadi) : 88 x /menit
c. Respiratory (Pernafasan) : 20 x /menit
d. Sphygmomanometer (Tekanan darah) : 140 / 80 mmHg
3. Kesadaran
a. Kualitatif : Compos mentis
b. Kuantitatif : E4, V5, M6
4. Sistem pernafasan
a. Inspeksi
Bentuk dada Simetris kiri dan kanan, pergerakan dada mengikuti irama
pernafasan, tidak didapatkan otot bantu pernafasan, klien tidak tampak
sesak.
b. Palpasi
Iktus kordis teraba, tidak ada nyeri tekan, tidak ada oedema, tidak ada
pelebaran jantung.
c. Perkusi
Suara nafas vesikuler lemah
d. Auskultasi
Bunyi redup dilapang dada sebelah kiri
5. Sistem kardiovaskuler
a. Inspeksi
Iktus cordis terlihat
b. Palpasi
Tidak ada nyeri tekan, Nadi 85x /menit, tidak ada oedema, tidak ada
pelebaran luas jantung.
c. Perkusi
Terdengar pekak dilapang dada sebelah kiri

5
d. Auskultasi
Bunyi jantung normal, S1 S2 tunggal lup dup
6. Sistem persyarafan
a. Nervus I Olfaktorius : fungsi penciuman klien masih normal
b. Nervus II Optikus : fungsi penglihatan klien masih baik
c. Nervus III Okulomotor : klien dapat mengangkat kelopak mata keatas,
tidak ada penglihatan ganda
d. Nervus IV Troklearis : klien dapat menggerakan bola mata kebawah
dan kedalam
e. Nervus V Trigeminalis : klien dapat menggerakan rahang ke semua sis,
klien dapat merasakan sentuhan didahi dan pipi.
f. Nervus VI Abdusen : deviasi mata kerateral normal
g. Nervus VII Fisialis : ekspresi wajah klien normal, klien dapat senyum
dan mengangkat alis mata
h. Nervus VIII Vestibulokoklear : fungsi pendengaran klien masih normal,
klien dapat mendengar dengan normal
i. Nervus IX Glossofaringeus : klien dapat membedakan rasa asam dan
manis
j. Nervus X Vagus : fungsi menelan klien baik
k. Nervus XI Assesorius Spinal : pergerakan bahu klien normal dapat
melawan tahanan.
l. Nervus XII Hipoglossus : klien dapat menjulurkan lidah dan dapat
menggerakan dari sisi ke sisi
7. Sistem pencernaan
a. Inspeksi
Makan tidak habis satu porsi, BAB dan BAK dibantu
b. Auskultasi
Terdengar bising usus dan peristaltik usus >15x /menit
c. Perkusi
Timpany
d. Palpasi

6
Teraba massa, terdapat nyeri tekan, hati teraba spasi 4 jari dibawah
arcus lostae.
8. Sistem musculoskeletal
Tidak ada deformitas, postur tubuh tegap, ada nyeri tekan pada ekstrimitas
atas dan bawah, tidak ada bengkak pada ektrimitas.
9. Sistem integument
Akral teraba dingin, kulit lembab karena berkeringat, torgor kulit normal
kembali dalam < 3detik, warna kulit sawo matang, tidak ada luka pada
kulit serta tidak ada alergi.
10. Sistem endokrin
Rambut berawarna hitam, klien tampak berkeringat, tidak ada demam,
tidak terlihat ada pembesaran kelenjar tyroid.
11. Sistem genitourinaria
Klien mengatakan tidak ada nyeri pada daerah kelamin, klien BAB
1 x sehari, BAK kadang-kadang bias terasa nyeri.

II. Data Penunjang


A. Laboratorium : hasil laboratorium
Jenis Hasil Nilai Rujukan / Normal
HB 10,9 g% L = 13,5; P = 11,5 – 16,0
Leukosit 244.100 /mm3 4.500 – 11.000/ mm3
Trombosit 315.000/Mel darah 150.000 – 40.000 / Mel darah
Hematokrit 20 % 37 - 48
GDS 47 mg/dL < 200
Ureum 24 mg/dL 21-53
Creatinin 0,87 mg/dL 0,17 – 1,5

B. Hasil USG Abdomen


 Hepar membesar, parenkim homogeny, tepi regular, kissing tip dengan
ujung sisi medial lien.
 Lien ukuran membesar sampai ke abdomen tengah bawah parenkim
homogeny, tepi regular, tidak tampak nodul.
 Ginjal kanan kiri tampak edema, parenkim echogenisitas meningkat,
medulla lebih hopiechoik, PCS tidak lebar, tidak tampak batu.
 Vesika urinaria tampak internal echo, dinding irregular.

7
 Tidak tampak efusi pleura
 Tidak tampak asites
 Organ gall bladder, pancreas, uterus dan adveksa baik
 Gaster dan usus normal
Kesan :
- Hepatomegali
- Mega splenomegali
- Sistitis Acute
- Edema renal dengan proses acute pada kedua renal
C. Hasil Pemeriksaan Sumsum tulang belakang
Kesan :
Sumsum tulang belakang tampak hiperseluler. Trombopoiesis normal
ditandai dengan mega kariosit mudah ditemukan. Tampak granulopoiesis
meningkat sedangkan eritropoiesis sangat tertekan dengan M : E rasio
39 : 1. Tampak berbagai stadium granulositik dengan dominasi mielosit
(14 %) dan segmen (45 %) disertai blas 11 % tidak tampak adanya sel
nonhemopoietik atau sel metastasis.
Kesimpulan :
Gambaran sumsum tulang seperti ini mengesankan Chronic Myelocytic
Leukimia (CML) fase kronik disertai peningkatan proporsi eisonofil.

III. Terapi
- Infus NS 20 tts / mnt
- Injeksi Ceptriaxone 2 x 1 gr (antibiotik)
- Injeksi Ketorolac 3 x 30 mg (anti nyeri)
- Injeksi Ranitidine 2 x 50 mg / intravena (mengurangi asam lambung)
- Injeksi Ondansentron 3 x 8 mg (mencegah dan mengobati mual muntah)
- Sucralfat sirup 3 x 1 (melindungi tukak doedenum dari asam lambung)
- Curcuma tablet 3 x 1 (memelihara fungsi hati dan menambah nafsu
makan)
- Cytodrox 3 x 1 (obat kemoterapi)
-

8
IV. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah


1. DS : Klien mengeluh nyeri pada perut Agen injury Nyeri akut
bawah sejak 2 hari yang lalu biologis
sebelum masuk rumah sakit. (Chronic
P : Agen injury biologis, nyeri Myeloid
perut bawah (efek biologis Leukimia)
dari CML)
Q : Seperti ditekan
R : Perut bagian bawah
S : Skala nyeri 4 (sedang)
(skala 1 – 10)
T : Terus menerus dengan
durasi nyeri + 2 – 4 menit
saat nyeri berlangsung.
DO : 1. Klien tampak meringis
kesakitan.
2. Nyeri tekan pada perut bawah
3. TTV :
S = 36 oC
N = 88 x / mnt
T = 140 / 80 mmHg
R = 20 x/mnt

DS : Anemia Intoleransi aktivitas


o Klien mengeluh badannya terasa berhubungan
lemah dengan kelemahan
o Klien mengaku nafasnya sesak. umum
o Klien mengaku aktivitasnya
menurun
o Klien mengaku nyeri di persendiaan
dan abdomen.
o Klien mengaku tidak nyam saat
beraktivitas
o Klien mengeluh cepat merasa lelah
saat beraktivitas
o Klien mengaku sering pusing
o Klien merasa cemas dengan
keadaannya.
DO
o Bibir klien tampak pucat
o Wajah klien tampak pucat
o Konjungtiva anemis

9
No Data Etiologi Masalah
o TTV
 Hb : 10,9 gr/dl
 Trombosit : 315.000/mm3
 RR : 20 x / menit
 TD : 140/80 mmHg
 Suhu : 36 0C

V. Keperawatan (Berdasarkan Prioritas Masalah)


1. Nyeri Berhubungan dengan agen cedera biologis (efek fisiologis dari
leukemia)
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum (anemia)

10
VI. NursingCare Planning (NCP)
NIC
No Diagnosa NOC
(Nursing Intervention
Keperawatan (Nursing Outcome)
Clasification)
1. Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan PAIN MANAJEMEN
berhubungan keperawatan selama 1 x 30 menit, 1. Lakukan pengkajian
dengan agen diharapkan nyeri teratasi. secara kompherensif
injury biologis termasuk lokasi,
(Chronic Kriteria hasil : karakteristik, durasi,
Myeloid Indikator IR ER frekuensi, kualitas dan
Leukimia) 1. Melaporkan 3 4 faktor predisposisi
adanya nyeri 2. Observasi reaksi
2. Luas bagian yang 3 4 nonverbal
terpengaruh 3. Gunakan teknik
3. Panjangnya 3 4 komunikasi terapeutik
episode nyeri untuk mengetahui
4. Frekuensi nyeri 3 4 pengalaman nyeri
5. Ekspresi wajah 3 4 pasien
6. Posisi tubuh 3 4 4. Kaji kultur
protekstif 5. Evaluasi pengalaman
7. Kurang istirahat 3 4 nyeri masa lampau
8. Ketegangan otot 3 4 6. Ajarkan tentang teknik
9. Perubahan 3 4 relaksasi dan distraksi
frekuensi nafas 7. Kolaborasi dengan
10. Perubahan nadi 3 4 dokter jika ada keluhan
11. Menyatakan rasa 3 4 dan tindakan nyeri tidak
nyaman setelah berhasil
nyeri berkurang 8. Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
Keterangan : 9. Evaluasi keefektifan
1. Keluhan ekstrim control nyeri
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan

11
NIC
No Diagnosa NOC
(Nursing Intervention
Keperawatan (Nursing Outcome)
Clasification)
2 Intoleransi Setelah dilakukan tindakan ACTIVITY THERAPY
aktivitas keperawatan selama 1 x 24 jam o Tentukan penyebab
diharapkan aktivitas klien toleransi aktivitas
berhubungan
meningkat. (fisik, psiologi, atau
dengan motivasional)
kelemahan Kriteria hasil : o Berikan periode
umum Indikator IR ER istirahat selama
1. Saturasi oksigen 3 4 beraktivitas
dalam rentang o Pantau respon kardio
yang diharapkan pulmonal sebelum dan
saat beraktivitas sesudah melakukan
2. HR dalam rentang 3 4 aktivitas
yang diharapkan o Minimalkan kerja
saat beraktivitas kardiovaskular dengan
3. RR dalam rentang 3 4 memberikan posisi dari
yang diharapkan tidur ke posisi
saat beraktivitas setengah duduk
4. Tekanan darah 4 5 o Jika memugkinkan
systole dalam tingkatkan aktivitas
rentang yang secara bertahap (dar
diharapkan saat duduk, berjalan,
beraktivitas aktivitas maksimal)
5. Tekanan darah 3 4 o Pastikan perubahan
diastole dalam posisi klien secara
rentang yang perlahan dan monitor
diharapkan saat gejala dari intoleransi
beraktivitas aktivitas
6. EKG dalam batas 3 4 o Kolaborasi dengan
normal diberikan terapi fisik
7. Warna kulit 3 4 untuk membantu
8. Upaya pernapasan 3 4 peningkatkan level
pada respon aktivitas dari kekakuan
terhadap aktivitas o Monitor dan catat
9. Langkah berjalan 3 4 kemampuan untuk
10. Jarak berjalan 3 4 mentoleransi aktivitas
11. Saat menaiki 3 4 o Monitor intae nutrisi
tangga toleran untuk memastikan
12. Kuat 3 4 kecukupan sumber
13. Laporan ADL 3 4 energy
14. Kemampuan bicara 3 4 o Ajarkan klien
saat latihan bagaimana
menggunakan teknik
Keterangan : mengontrol pernafasan
1. Keluhan Ekstrim ketika beraktivitas
2. Keluhan Berat

12
NIC
No Diagnosa NOC
(Nursing Intervention
Keperawatan (Nursing Outcome)
Clasification)
3. Keluhan sedang Energy Management
4. Keluhan Ringan o Observasi adanya
5. Tidak ada keluhan pembatasan klien
dalam melakukan
aktivitas
o Dorong klien untuk
mengungkapkan
perasaan terhadap
keterbatasan
o Kaji adanya factor
yang menyebabkan
kelelahan
o Monitor nutrisi dan
sumber energy yang
adekuat
o Monitor klien akan
adanya kelelahan fisik
dan emosi secara
berlebihan
o Monitor respon
kardiovaskular
terhadap aktivitas
o Monitor pola tidur dan
lamanya tidur atau
istirahat klien

13
VII. Implementasi Keperawatan
Diagnosa
No Implementasi Evaluasi
Keperawatan
1. Nyeri akut 1. Melakukan S : Klien mengeluh nyeri pada perut
berhubungan pengkajian secara bawah sejak 2 hari yang lalu
dengan agen kompherensif sebelum masuk rumah sakit.
injury biologis termasuk lokasi, P : Agen injury biologis, nyeri
(Chronic karakteristik, durasi, perut bawah (efek biologis
Myeloid frekuensi, kualitas dari CML)
Leukimia) dan faktor Q : Seperti ditekan
predisposisi R : Perut bagian bawah
2. Mengobservasi S : Skala nyeri 3 (sedang)
reaksi nonverbal (skala 1 – 10)
3. Menggunakan T : Terus menerus dengan
teknik komunikasi durasi nyeri + 2 – 4 menit
terapeutik untuk saat nyeri berlangsung.
mengetahui O : 1. Klien tampak meringis
pengalaman nyeri kesakitan.
pasien 2. Nyeri tekan pada perut bawah
4. mengkaji kultur 3. TTV :
5. Mengevaluasi S = 36 oC
pengalaman nyeri N = 88 x / mnt
masa lampau T = 120 / 80 mmHg
6. Mengajarkan R = 18 x/mnt
tentang teknik A :
relaksasi dan Indikator IR ER
distraksi 1. Melaporkan adanya 3 4
7. Berkolaborasi nyeri
dengan dokter jika 2. Luas bagian yang 3 4
ada keluhan dan terpengaruh
tindakan nyeri tidak 3. Panjangnya episode 3 4
berhasil nyeri
8. Memberikan 4. Frekuensi nyeri 3 4
analgetik untuk 5. Ekspresi wajah 3 4
mengurangi nyeri 6. Posisi tubuh protekstif 3 4
9. Mengevaluasi 7. Kurang istirahat
keefektifan control 8. Ketegangan otot 3 4
nyeri 9. Perubahan frekuensi 3 4
nafas 3 4
10. Perubahan nadi
11. Menyatakan rasa 3 4
nyaman setelah nyeri 3 4
berkurang

14
Diagnosa
No Implementasi Evaluasi
Keperawatan
Ket :
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan

P : Lanjutakan intervensi
1. Lakukan pengkajian secara
kompherensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan factor predisposisi
2. Observasi reaksi nonverbal
3. Gunakan teknik komunikasi
terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri pasien
4. Kaji kultur
5. Evaluasi pengalaman nyeri masa
lampau
6. Ajarkan tentang teknik relaksasi dan
distraksi
7. Kolaborasi dengan dokter jika ada
keluhan dan tindakan nyeri tidak
berhasil
8. Berikan analgetik untuk mengurangi
nyeri
9. Evaluasi keefektifan control nyeri

15
Diagnosa
No Implementasi Evaluasi
Keperawatan
2 Intoleransi o Menentukan S:
aktivitas penyebab toleransi o Klien mengeluh badannya terasa
berhubungan aktivitas (fisik,
lemah
dengan psiologi, atau
kelemahan motivasional) o Klien mengaku nafasnya sesak.
umum o Memberikan o Klien mengaku aktivitasnya
periode istirahat menurun
selama beraktivitas o Klien mengaku nyeri di persendiaan
o Memantau respon
dan abdomen.
kardio pulmonal
sebelum dan o Klien mengaku tidak nyam saat
sesudah melakukan beraktivitas
aktivitas o Klien mengeluh cepat merasa lelah
o Meminimalkan saat beraktivitas
kerja kardiovaskular o Klien mengaku sering pusing
dengan memberikan
o Klien merasa cemas dengan
posisi dari tidur ke
posisi setengah keadaannya.
duduk O:
o Meningkatkan o Bibir klien tampak pucat
aktivitas secara o Wajah klien tampak pucat
bertahap (dari I
o Konjungtiva anemis
duduk, berjalan,
aktivitas maksimal) o TTV
o Memastikan Hb : 10,9 gr/dl
perubahan posisi Trombosit : 315.000/mm3
klien secara RR : 18 x / menit
perlahan dan TD : 120/80 mmHg
monitor gejala dari
Suhu : 36 0C
intoleransi aktivitas
o Berkolaborasi A:
dengan diberikan Indikator IR ER
terapi fisik untuk 1. Saturasi oksigen dalam 3 4
membantu rentang yang diharapkan
peningkatkan level saat beraktivitas
aktivitas dari 2. HR dalam rentang yang
kekakuan diharapkan saat 3 4
o Memonitor dan beraktivitas
catat kemampuan 3. RR dalam rentang yang
untuk mentoleransi diharapkan saat 3 4
aktivitas beraktivitas
o Memonitor intake 4. Tekanan darah systole
nutrisi untuk dalam rentang yang 4 5
memastikan diharapkan saat
kecukupan sumber beraktivitas
energy

16
Diagnosa
No Implementasi Evaluasi
Keperawatan
o Mengajarkan klien 5. Tekanan darah diastole
bagaimana dalam rentang yang 3 4
menggunakan diharapkan saat
teknik mengontrol beraktivitas
pernafasan ketika 6. EKG dalam batas normal
beraktivitas 7. Warna kulit
8. Upaya pernapasan pada 3 4
Energy Management respon terhadap aktivitas
o Mengobservasi 9. Langkah berjalan 3 4
adanya pembatasan 10. Jarak berjalan 3 4
klien dalam 11. Saat menaiki tangga 3 4
melakukan aktivitas toleran 3 4
o mendorong klien 12. Kuat 3 4
untuk 13. Laporan ADL 3 3
mengungkapkan 14. Kemampuan bicara saat 4 4
perasaan terhadap latihan
keterbatasan Keterangan :
o Mengkaji adanya 1. Keluhan Ekstrim
factor yang 2. Keluhan Berat
menyebabkan 3. Keluhan sedang
kelelahan 4. Keluhan Ringan
o Memonitor nutrisi 5. Tidak ada keluhan
dan sumber energy P : Lanjutkan intervensi
yang adekuat
o Memonitor klien
akan adanya o Tentukan penyebab toleransi
kelelahan fisik dan aktivitas (fisik, psiologi, atau
emosi secara motivasional)
berlebihan o Berikan periode istirahat selama
o Memonitor respon beraktivitas
kardiovaskular o Pantau respon kardio pulmonal
terhadap aktivitas sebelum dan sesudah melakukan
Monitor pola tidur aktivitas
dan lamanya tidur o Minimalkan kerja kardiovaskular
atau istirahat klien dengan memberikan posisi dari tidur
ke posisi setengah duduk
o Jika memugkinkan tingkatkan
aktivitas secara bertahap (dar duduk,
berjalan, aktivitas maksimal)
o Pastikan perubahan posisi klien
secara perlahan dan monitor gejala
dari intoleransi aktivitas
o Kolaborasi dengan diberikan terapi
fisik untuk membantu peningkatkan
level aktivitas dari kekakuan
o Monitor dan catat kemampuan

17
Diagnosa
No Implementasi Evaluasi
Keperawatan
untuk mentoleransi aktivitas
o Monitor intae nutrisi untuk
memastikan kecukupan sumber
energy
o Ajarkan klien bagaimana
menggunakan teknik mengontrol
pernafasan ketika beraktivitas

Energy Management
o Observasi adanya pembatasan klien
dalam melakukan aktivitas
o Dorong klien untuk mengungkapkan
perasaan terhadap keterbatasan
o Kaji adanya factor yang
menyebabkan kelelahan
o Monitor nutrisi dan sumber energy
yang adekuat
o Monitor klien akan adanya
kelelahan fisik dan emosi secara
berlebihan
o Monitor respon kardiovaskular
terhadap aktivitas
o Monitor pola tidur dan lamanya
tidur atau istirahat klien

18