KOP INSTANSI

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 800 / ...... / III / 2019

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ( Kepala Instansi + Gelar )

NIP : ( NIP Kepala Instansi )
Pangkat/Golongan : ( Pangkat / Gol. Kepala Instansi )
Jabatan : ( Kepala Instansi XX )

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :

Nama : (sesuai SK CPNS)

NIP : (sesuai SK CPNS)
Golongan ruang : (sesuai SK CPNS)

Yang diangkat berdasarkan Keputusan Bupati Sukoharjo Nomor : 813.3 / 201 / 2019
Tanggal 18 Pebruari 2019, terhitung mulai tanggal 1 Maret 2019 telah menjalankan
tugas sebagai .......................... pada ................

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat
sumpah jabatan/Pegawai Negeri Sipil. Apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini
ternyata tidak benar, yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka saya
bersedia menanggung kerugian tersebut.

Sukoharjo, 1 Maret 2019

KEPALA (NAMA INSTANSI)

KABUPATEN SUKOHARJO

Nama Kepala + Gelar

NIP. ..........................