REGISTER PENYULUHAN INDIVIDU

KECAMATAN :
DESA :
Bulan : Tahun :

No. Program Pelaksanaan Tgl Nama Lengkap Desa/Kel Kecamatan NIK/NKK Umur (th) L/P Topik Status B/L Metode (Kode) Uraian Pelaksanaan Nama & Kode Lokasi Kegiatan Lama Kegiatan (menit) Nama Pelaksana
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
MENJELASKAN TTG PENCEGAHAN
1 KUSTA 2/3/2018 MUHAIMIN LEBENG TIMUR 352891XXX 24 L PENCEGAHAN KUSTA B K KUSTA YG DAPAT DILAKUKAN D 10 DENI NUR AZIZE
SECARA MANDIRI DI RUMAH

MENYARANKAN UNTUK MENGATUR

KIA 2/4/2018 JUHA RAJUN 35291XXX 25 P POLA MAKAN SEHAT SAAT HAMIL L P POLA MAKAN SEHAT BANYAK D 11 MASRIYANI
MENGKONSUMSI SAYUR DAN BUAH

Keterangan
Kolom 1 : Nomor Urut
Kolom 2 : Nama program pelaksana kegiatan yang melaksanakan kegiatan , mis : KIA, TB, dll
Kolom 3 : Tanggal
Kolom 4 : Nama Lengkap
Kolom 5 : Desa/Kelurahan dan kecamatan
Kolom 6 : Nomor Induk Kependudukan dan Nomor Kartu keluarga
Kolom 7 : Usia
Kolom 8 : Jenis Kelamin; L = Laki-laki; P = Perempuan
Kolom 9 : Topik lebih spesifik dari program, mis Prog KIA Topiknya adalah Reproduksi
Kolom 10 : B = baru; L = Lama atau lanjutan dari permasalahan sebelumnya
Kolom 11 : P = Penyuluhan; K = Konseling
Kolom 12 : Uraian singkat kegiatan; proses, feedback sasaran, output, dst
Kolom 13 : Nama Lokasi; D = dalam gedung, L = Luar Gedung
Kolom 14 : Lama Waktu tatap muka
Kolom 15 : Nama dan paraf pelaksana
 REGISTER KUNJUNGAN RUMAH
KECAMATAN :
DESA :
Bulan : Tahun :

No. Tanggal Nama Kepala Keluarga NKK Desa/Kelurahan dan Jml Anggota Keluarga Topik Status (B/L) Metode (Kode) Nara Sumber Uraian Pelaksanaan Nama & Kode Lokasi Kegiatan Media Kesepakatan Lama Kegiatan Pelaksana
kecamatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

10/1/2018 MUIM 35291XXX LEBENG BARAT 4 PEMBERIAN OBAT TB L K TB MENJELASKAN KPD KLRGA D LEAFLET KLRGA KOOPERATIF 20 MENIT M.NUR
TTG PMO

Keterangan
Kolom 1 : Nomor Urut
Kolom 2 : Tanggal
Kolom 3 : Nama Kepala Keluarga
Kolom 4 : Desa/Kelurahan dan kecamatan
Kolom 5 : Nomor Induk Kependudukan dan Nomor Kartu keluarga
Kolom 6 : Jumlah anggota keluarga
Kolom 7 : Topik lebih spesifik dari program, mis Prog KIA Topiknya adalah Reproduksi
Kolom 8 : B = baru; L = Lama atau lanjutan dari permasalahan sebelumnya
Kolom 9 : P = Penyuluhan; K = Konseling
Kolom 10 : Nama program pelaksana kegiatan yang melaksanakan kegiatan , mis : KIA, TB, dll
Kolom 11 : Uraian singkat kegiatan; proses, feedback sasaran, output, dst
Kolom 12 : Nama Lokasi; D = dalam gedung, L = Luar Gedung
Kolom 13 : Alat bantu yang digunakan, leaflet, lembar balik, dst
Kolom 14 : Kesepakatan hasil kegiatan
Kolom 15 : Lama Waktu tatap muka
Kolom 16 : Nama dan paraf pelaksana
 REGISTER PENYULUHAN KELOMPOK
KECAMATAN :
Desa :
Bulan : Tahun :

No. Tgl Nama Kelompok/UKBM/Institusi

Jenis Kelompok/UKBM/InstitusiAlamat Jml Sasaran Topik Status (B/L) Metode Nara Sumber
Uraian Pelaksanaan
Nama & Kode Lokasi Kegiatan Media Kesepatakan Lama Kegiatan Pelaksana
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
MENJELASKAN TTG
10/1/2018posyandu balita flamboyan 1 POSYANDU pass 34 STUNTING L ceramah KIA PENCEGAHAN STUNTING SCR
DINI DGN MEMBERIKAN ANAK L LEMBAR BALIK 35mnt promkes
MKNAN AKG TINGGI DLL

Keterangan
Kolom 1 : Nomor Urut
Kolom 2 : Tanggal
Kolom 3 : Diisi dengan nama kelompok, mis posyandu melati, remaja masjid Al Falah, dsb
Kolom 4 : Posyandu, Poskestren, Posbindu, Kelompok Remaja
Kolom 5 : Nama Desa/Kelurahan dan Kecamatan
Kolom 6 : Jumlah Sasaran Penyuluhan
Kolom 7 : Topik lebih spesifik dari program, mis Prog KIA Topiknya adalah Reproduksi
Kolom 8 : B = baru; L = Lama atau lanjutan dari permasalahan sebelumnya
Kolom 9 : Ceramah, Diskusi kelompok, Simulasi, Role Play, dsb
Kolom 10 : Nama program pelaksana kegiatan yang melaksanakan kegiatan , mis : KIA, TB, dll
Kolom 11 : Uraian singkat kegiatan; proses, feedback sasaran, output, dst
Kolom 12 : Nama Lokasi; D = dalam gedung, L = Luar Gedung
Kolom 13 : Alat bantu yang digunakan, leaflet, lembar balik, dst
Kolom 14 : Kesepakatan hasil kegiatan
Kolom 15 : Lama Waktu tatap muka
Kolom 16 : Nama dan paraf pelaksana
 REGISTER PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DALAM PENGUATAN UPAYA KESEHATAN BERBASIS MASYARAKAT (UKBM) DAN KELOMPOK MASYARAKAT

KECAMATAN :
DESA :
Bulan : Tahun :

No. Program Pelaksana Nama UKBM/Kelompok Jenis Kelompok/UKBM/Institusi Desa/Kelurahan & Kecamatan Tanggal Metode Kegiatan Uraian Kegiatan Keluaran Petugas Pelaksana
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

sosialisasi ttg tujuan ketua yayasan

promkes ponpes istikmal poskestren pasongsongan 10/1/2018 perencanaan program KTR dan manfaat KTR di menyetujui untuk FARIDATUL MELIYAN
lingkungan Pesantren melaksanakan KTR

Keterangan :
Kolom 1 : Nomor Urut
Kolom 2 : Nama program pelaksana kegiatan yang melaksanakan kegiatan , mis : KIA, TB, dll
Kolom 3 : Diisi dengan nama UKBM, mis posyandu melati, remaja masjid Al Falah, dsb
Kolom 4 : Posyandu, Poskestren, Posbindu, Kelompok Remaja
Kolom 5 : Nama Desa/Kelurahan dan Kecamatan
Kolom 6 : Tanggal
Kolom 7 : Pembinaan teknis, pendampingan perencanaan, konsultasi program, dsb.
Kolom 8 : Uraian singkat kegiatan; proses, feedback sasaran, output, dst
Kolom 9 : Hasil Pembinaan, mis Rencana Kegiatan, prog prioritas, program inovasi
Kolom 10 : Nama dan paraf pelaksana

Kolom 16
 REGISTER UKBM YANG DIBINA PUSKESMAS

KECAMATAN :
DESA :
Bulan : Tahun :

No. Jenis UKBM Nama UKBM Alamat UKBM Sumber Pembiayaan Kegiatan UKBM Jumlah Kader Jumlah Kader Dilatih
1 2 3 4 5 6 7 8
POSYANDU LANSIA POSYNDU LANSIA FLAMBOYAN PASONGSONGAN DD POSY 5 MEJA 8 0

Keterangan :
Kolom 1 : Nomor Urut
Kolom 2 : Diisi jenis UKBM dan tahapannya, mis posyandu mandiri, pos UKK pratama, dsb
Kolom 3 : Diisi dengan nama UKBM, mis posyandu melati, remaja masjid Al Falah, dsb
Kolom 4 : Nama Desa/Kelurahan dan Kecamatan
Kolom 5 : Sumber pembiayaan kegiatan UKBM, mis Dana Desa, sawadaya masyarakat, dana sehat
Kolom 6 : Jenis kegiatan UKBM sesuai dengan rencana kegiatan
Kolom 7 : Jumlah Kader
Kolom 8 : Jumlah Kader yang sudah terlatih tentang pemberdayaan masyarakat atau topik - topik kesehatan
 REGISTER PELAKSANAAN ADVOKASI BIDANG KESEHATAN

KECAMATAN :
DESA :
Bulan : Tahun :

No. Program Pelaksana Topik Uraian Kegiatan Tanggal Sasaran Advokasi Desa/Kel/Kecamatan Keluaran Petugas Pelaksana
1 2 3 4 5 6 7 8 9
PROMKES KTR SOSIALISASI KTR 10/10/2018 KEPALA SEKOLAH, GURU, PASONGSONGAN ADA 3 SEKOLAH YG SIAP FARIDATUL MELIYANA
UNTUK MENERAPKAN KTR

Keterangan :
Kolom 1 : Nomor Urut
Kolom 2 : Nama program pelaksana kegiatan yang melaksanakan kegiatan, mis : KIA, TB, dll
Kolom 3 : Diisi dengan topik atau masalah kesehatan yang menjadi bahan advokasi
Kolom 4 : Dimulai dari menyiapkan bahan, media, sampai dengan pelaksanaan advokasi
Kolom 5 : Tanggal
Kolom 6 : Jabatan dan institusi yang diadvokasi
Kolom 7 : Nama desa/kelurahan kecamatan tempat dilaksanakan advokasi
Kolom 8 : Hasil advokasi mis anggaran, surat edaran, peraturan desa, dsb
Kolom 9 : Nama dan paraf pelaksana
 REGISTER PELAKSANAAN PENGGALANGAN KEMITRAAN BIDANG KESEHATAN

KECAMATAN :
DESA :
Bulan : Tahun :

No. Program Pelaksana Topik Uraian Topik Tanggal Sasaran Penggalangan Desa/ Kel/ Keluaran
Kecamatan

1 2 3 4 5 6 7 8

KETUA YAYASAN, SETUJU UNTUK

1 PROMKES KTR PERTEMUAN 10/1/2018 USTAD/USTADZAH/PENDIDI PASONGSONAN MENERAPKAN KTR DI
K, SANTRI LINGKUNGAN PESANTREN

KEPALA DESA, PERANGKAT AKAN MELAKSANAKAN

2 KESLING STOP BABS PERTEMUAN 10/2/2018 DESA, KADUS, KADER, SODDRA PEMBANGUNAN MCK DI
WARGA DUSUN YG MASIH BABS

Keterangan :
Kolom 1 : Nomor Urut
Kolom 2 : Nama program pelaksana kegiatan yang melaksanakan kegiatan , mis : KIA, TB, dll
Kolom 3 : Diisi dengan topik atau masalah kesehatan yang menjadi bahan kerjasama
Kolom 4 : Dimulai dari pertemuan, penyusunan draf MoU/PKS, perpanjangan MoU, dsb
Kolom 5 : Tanggal
Kolom 6 : nama mitra yang diajak kerjasama
Kolom 7 : Nama desa/kelurahan kecamatan tempat dilaksanakan advokasi
Kolom 8 : Hasil perjanjian mis MoU, anggaran, kader, dsb
Kolom 9 : Nama dan paraf pelaksana
GGALANGAN KEMITRAAN BIDANG KESEHATAN

Petugas Pelaksana

PROMKES (MELY)

KESLING( JUBRIYANTI)
 REGISTER KELUARAN KEMITRAAN BIDANG KESEHATAN

KECAMATAN :
DESA :
Bulan : Tahun :

No. Nama Mitra Alamat Mitra Bentuk Kemitraan Ruang Lingskup Lokasi Kemitraan
1 2 3 4 5 6
UD. SAFARI PASONGSONGAN PKS ANGGARAN PASONGSONGAN

Keterangan :
Kolom 1 : Nomor Urut
Kolom 2 : Nama mitra yang bekerjasama
Kolom 3 : Alamat mitra
Kolom 4 : bentuk kemitraan berupa MoU atau PKS
Kolom 5 : Diisi ruang lingkup kemitraan apakah tujuan, anggaran, pelaporan, dsb
Kolom 6 : Lokasi tempat intervensi kemitraan dilaksanakan
 REGISTER MEDIA PENYEBARLUASAN INFORMASI

KECAMATAN :
DESA :
Bulan : Tahun :

No. Jenis Media Tema Pesan Sasaran Jumlah Desa/Kel/Kecamatan

1 2 3 4 5 6
LEAFLET KUSTA MASY 100 LEBENG BARAT
LEMBAR BALIK TB MASY 2 RAJUN
POSTER BAHAYA ROKOK MASY 4 PASONGSONGAN
DLL

Keterangan :
Kolom 1 : Nomor Urut
Kolom 2 : Jenis media yang dibuat beserta rinciannya, mis media cetak : leaflet, flyer, dsb
Kolom 3 : Tema yang dijadikan bahan mebuat media
Kolom 4 : Sasaran penerima pesan
Kolom 5 : Jumlah media yang dibuat
Kolom 6 : Lokasi tempat penyebarluasan informasi
 REGISTER DESA YANG MEMANFAATKAN DANA DESA UNTUK UKBM

KECAMATAN :
DESA :
Bulan : Tahun :

No. Nama Desa Total Dana Desa Rincian Kegiatan Pemberdayaan Masyarakat di UKBM yang Jumlah Anggaran Kegiatan Pemberdayaan Masyarakat Persentase
Didanai dari Dana Desa di UKBM

1 2 3 4 5 6 = (5/3) x 100
LEBENG BARAT 800,508,000 INSENTIF KADER POSYANDU BALITA DAN LANSIA 15,000,000 1.8738101306

800,508,000 PEMBANGUNAN POSKESDES 45,000,000 5.6214303917

800,508,000 PMT POSYANDU 5,000,000 0.6246033769

800,508,000 SARANA DAN PRASARANA POSYANDU 10,000,000 1.2492067537

Keterangan :
Kolom 1 : Nomor Urut
Kolom 2 : Nama Desa
Kolom 3 : Total Dana Desa yang diterima dalam satu tahun
Kolom 4 : Jenis kegiatan UKBM yang di danai dana desa
Kolom 5 : Jumlah anggaran untuk kegiatan UKBM
Kolom 6 : Persentase jumlah anggaran untuk UKBM, diperoleh dari Jumlah anggaran untuk UKBM dibagi Total Dana desa dikali 100%
 LAPORAN BULANAN PROMOSI KESEHATAN

Kabupaten : SUMENEP
Puskesmas : PASONGSONGAN
Bulan

No. Kegiatan Jumlah

1 2 3
A. Promosi Kesehatan Umum
1. Pelaksanaan Kegiatan Promosi Kesehatan Di Desa/Kelurahan
No. Kegiatan KEGIATAN

Jumlah kegiatan advokasi tingkat desa dan kecamatan

1 bidang kesehatan

jumlah kegiatan penggalangan kemitraan dengan dunia

2 usaha dan lintas sektor tingkat desa dan kecamatan
bidang kesehatan

Jumlah kegiatan pembinaan UKBM atau kelompok

3 masyarakat

4 Jumlah kegiatan penyuluhan kelompok

5 Jumlah kunjungan rumah

Jumlah jenis media yang digunakan dalam

6 penyebarluasan informasi

Jumlah kegiatan pembinaan UKBM pada kelompok

7 masyarakat

8 Puskesmas melaksanakan promosi kesehatan

2. UKBM yang dibina Puskesmas

Kegiatan Jumlah Jumlah Kader yang
No. Desa/Kelurahan Jenis UKBM Nama UKBM Alamat UKBM Sumber Pembiayaan UKBM Kader telah dilatih
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
 TOTAL
B. Promosi Kesehatan Penyakit Menular Jumlah
1 Jumlah Kegiatan penyuluhan di Puskesmas dan jaringannya topik diare
2 Jumlah kegiatan penyuluhan di Puskesmas dan jaringannya topik tifoid
3 Jumlah Kegiatan penyuluhan di Puskesmas dan jaringannya topik hepatitis
4 Jumlah Kegiatan penyuluhan di Puskesmas dan jaringannya topik HIV/AIDS
5 Jumlah SLTP/SLTA yang terlaksana pelayanan konseling/penyuluhan individu kesehatan remaja (HIV/AIDS)
C. Promosi Kesehatan Lingkungan
1 Jumlah Klien/pasien/perseorangan mendapat konseling/penyuluhan kesehatan lingkungan di rumahnya (luar gedung)
2 Jumlah Klien/pasien/perseorangan mendapat konseling kesehatan/penyuluhan lingkungan di klinik sanitasi (dalam gedung)
D. Promosi Kesehatan KIA, termasuk remaja

1 Jumlah sekolah terlaksana kegiatan KIE/penyuluhan

kesehatan remaja oleh tenaga kesehatan

Jumlah kelompok remaja diluar sekolah (karang taruna,

2 remaja masjid, gereja, pura, wihara, dll) yang mendapatkan
KIE/penyuluhan kesehatan remaja

3 Jumlah remaja mendapatkan konseling oleh tenaga

kesehatan reproduksi

Jumlah remaja mendapat KIE/penyuluhan kesehatan

4
reproduksi

F. Promosi Kesehatan Pengendalian Penyakit Tidak Menular

1 Jumlah penduduk mengikuti konseling/penyuluhan kesehatan perorangan sesuai topik:
a. Diet
b. Berhenti merokok
c. Potensi cedera
d. IVA-SADANIS
G. Promosi Kesehatan Jiwa dan NAPZA (Narkotika
1 Jumlah kegiatan penyuluhan kesehatan masyarakat dan NAPZA di Puskesmas dan jaringannya
H. ……………………………..
a. …
b. …
c. …
d. …