Kami yang bertandatangan di bawah ini:

Ketua Kelompok Pengusul PHBD : PTIMALISASI BUDAYA SENI “SAPUNDU” UNTUK

MENCEGAH PENCURIAN DAN PENERAPAN
TEKHNOLOGI DIGITALISASI ASET BUDAYA
UNTUK MELINDUNGI WARISAN BUDAYA
Nama : Ananda Wicaksono
NIM : 16.0038
Alamat : JL. Walter Condrat, Gang Jaya No.03
Telp/Hp/ email : 081350372418 / wicaksonoananda1997@gmail.com
Ormawa : UKM - Mentaya
Jabatan di Ormawa : Anggota
Perguruan Tinggi : Sekolah Tinggi Ilmu Hukum Habaring Hurung Sampit
Kepala Desa : Bangkal
Kecamatan : Seruyan Raya, Kabupaten Seruyan
Propinsi : Kalimantan Tengah
Nama :
Alamat :
Telp/Hp/email :
Menyatakan bahwa, kami bersama-sama telah melakukan survei potensi desa dalam rangka
pelaksanaan Program PHBD 2019. Dengan potensi yang ditemukan sebagai berikut:
1. Tersedianya fasilitas kesehatan yang memdai; dan
2. Mudah diakses dengan kendaraan roda empat atau roda dua.
Jika proposal ini diterima dan didanai, kami siap melaksanakan kegiatan yang meliputi penyuluhan
masyarakat dengan bekerja sama dengan aparat desa serta dinas terkait sehingga muncul kesadaran
akan pentingnya menjaga keamanan Sapundu dengan metode baru berupa tekhnologi.

Sampit, 24 Maret 2019

Ketua Khalayak Ketua Kelompok Mahasiswa

Sasaran Kegiatan, Pelaksana PHBD,

NUR IRMAYANTI, S.S, M.A. Ananda Wicaksono

NIDN. 1108098401 NIM. 16.0038
Mengetahui
Dosen Pendamping, Kepala Desa,

Zulkifli, S.E.I., M.Sy. Zulkifli, s.e.i., m.sy.

NIDN. 1115059101 Nidn. 1115059101
Demikian pernyataan survei dan kerjasama ini kami buat dengan sebenarnya, dalam rangka
mengoptimalkan pelaksanaan kegiatan sesuai dengan Tujuan Pelaksanaan Program PHBD.