TUGAS !

Berdasarkan hasil pengkajian seorang klien di RS setelah dilakukan asuhan keperawatan oleh mahasiswa keperawatan jurusan
tangerang poltekkes banten didapatkan data sebagai berikut :
JUDUL :
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.E DENGAN GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL : POST OPEN
REDUCTION INTERNAL FIXATION (ORIF) ATAS INDIKASI FRAKTUR MULTIPLE TERBUKA METATARSAL I, II,
III, IV PEDIS DEKSTRA DI PAVILIUN DAHLIA RSU KABUPATEN TANGERANG

DIAGNOSIS KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS MASALAH

1. Nyeri akut b.d inkontinuitas jaringan
2. Hambatan mobilitas fisik b.d keterbatasan gerak
3. Resiko tinggi infeksi b.d adanya infasi kuman
4. Kurangnya pengetahuan tentang mobilisasi b.d kurangnya informasi

RENCANA KEPERAWATAN/INTERVENSI
Nama Pasien : Ny.E

Nama Mahasiswa : Amelia Ayu Rosita

No. Rekam Medik : 00158734

NIM : P27901117001

Diagnosa Medik : Post Open Reduction Internal Fixation (ORIF)

TGL NDx Tujuan Rencana Tindakan Rasional

Rabu, 3 1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan
Oktober 2018 selama 3x24 jam nyeri dapat berkurang
atau terkontrol dengan kriteria hasil :
1. TTV dalam batas normal (TD:
120/80 mmHg, N:60-
100x/menit, S: 36,5-37,5OC, RR:
18-24x/menit)
2. Skala nyeri berkurang
3. Pasien tampak rileks
4. Pasien tidak mengeluh nyeri
1. Kaji TTV
2. Kaji dan catat skala, lokasi,
karakteristik, durasi, laporkan bila
ada perubahan nyeri.
1. Terjadi perubahan pada
TTV seperti peningkatan
nadi, tekanan darah dapat
mengindikasi terjadinya
nyeri.
2. Berguna dalam
pengawasan dan inefektifan
obat, kemajuan
penyembuhan, dan tindakan
keperawatan selanjutnya.

3. Ajarkan teknik distraksi dan 3. Berguna dalam

relaksasi (distraksi dengan mengurangi stimulus nyeri.
melakukan hal-hal yang disenangi
pasien seperti mendengarkan musik
atau menonton TV, kalau relaksasi
dengan cara teknik nafas dalam).

4. Cek adanya riwayat alergi obat. 4. Untuk mengidentifikasi

adanya alergi terhadap obat-
obatan tertentu.

5. Kolaborasi dengan dokter 5. Pemberian analgetik agar

pemberian analgetik (keterolac nyeri dapat berkurang.
3x30mg).

6. Ciptakan lingkungan aman dan 6. Tindakan ini dapat

nyaman seperti ruangan yang menurunkan ketidak
tenang dan tidak berisik. nyamanan fisik dan
emosional.

7. Kurangi faktor presipitasi nyeri. 7. Dengan dilakukannya

tindakan ini dapat

Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3x24 jam diharapkan masalah
dapat teratasi dengan kriteria hasil :
1. Pasien meningkat dalam aktivitas
fisik
2. Menunjukkan teknik yang
memungkinkan untuk melakukan
Rabu, 3 aktifitas
2
Oktober 2018 3. Memverbalisasikan perasaan
dalam meningkatkan kekuatan
dan kemampuan berpindah
4. Mempertahankan posisi
fungsional
Rabu, 3 3 Setelah dilakukan tindakan keperawatan
Oktober 2018 selama 3x24 jam diharapkan masalah
1. Kaji kemampuan pasien dalam
mobilisasi.
2. Bantu perawatan/ kebersihan diri 2. Agar kebersihan tubuh
(mandi, berpakaian).
3. Berikan alat bantu jika pasien
memerlukan.
4. Ajarkan pasien bagaimana
merubah posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan.
1. Kaji TTV.
mengurangi nyeri dan
meningkatkan penyembuhan.
1. Untuk mengetahui
kemampuan pasien dalam
bergerak.
pasien tetap terawat.
3. Menurunkan resiko cedera.
4. Mencegah atau
menurunkan insiden
komplikasi kulit seperti
dekubitus karena pasien lama
berbaring.
1. Terjadi perubahan pada
TTV seperti peningkatan
dapat teratasi dengan kriteria hasil :
1. TTV dalam batas normal (TD:
120/80 mmHg, N:60-100x/menit,
S: 36,5-37,5OC, RR: 18-
24x/menit)
2. Tidak terdapat tanda-tanda
infeksi (rubor,kalor,dolor, tumor,
fungsio laesa)
3. Junlah leukosit dalam batas
normal (4000-10000 u/l)
2. Kaji terhadap tanda-tanda gejala
infeksi (kalor,dolor, rubor, tumor,
fungsi laesa).
3. Ganti balutan atau perawatan
luka dengan teknik aseptik dan
antiseptik setiap hari.
4. Kolaborasi dengan tim medis
untuk pemantauan adanya
peningkatan hasil lab leukosit.
nadi, tekanan darah dan
pernapasan yang
berhubungan dengan
keluhan/ penghilangan nyeri.
2. Deteksi dini untuk
meminimalkan keseriusan
perkembangan infeksi.
3. Untuk mencegah
terjadinya infeksi dan
merangsang pertumbuhan
jaringan baru.
4. Dapat mengetahui
perkembangan sepsis untuk
dievaluasi dan dilakukan
tindakan segera.

Rabu, 3 4 Setelah dilakukan tindakan keperawatan
Oktober 2018 selama 1x20 menit diharapkan masalah
dapat teratasi dengan kriteria hasil:
1. Pemahaman pasien dan keluarga
tentang mobilisasi bertambah.
2. Pasien dan keluarga mampu
menjelaskan kembali apa yang
dijelaskan perawat/tim kesehatan
lainnya.
5. Kolaborasi dengan tim medis
dalam pemberian antibiotik sesuai
indikasi (hypobhac 2x100 mg).
1. Kaji tingkat pengetahuan pasien
dan keluarga tentang penggunaan
alat medis seperti gips.
2. Berikan informasi tentang
perawatan luka dan penggunaan
gips.
3. Anjurkan pasien saat berjalan
menggunakan tumpuan lebih
banyak pada kaki yang tidak sakit
4. Minta pasien dan keluarga
mengulangi apa saja informasi
5. Antibiotik dapat mencegah
resiko terjadinya infeksi.
1. Menilai sejauh mana
tingkat pengetahuan pasien
dan keluarga tentang
pemasangan gips pada kaki.
2. Dengan pemberian
informasi pada pasien dan
keluarga dapat memahami
prosedur perawatan luka dan
penggunaan gips.
3. Mencegah pergeseran
pada tulang
4. Menilai sejauh mana
pemahaman pasien dan
 yang diberikan. keluarga tentang informasi
yang telah diberikan.

TINDAKAN KEPERAWATAN/IMPLEMENTASI
Nama Pasien : Ny.E

Nama Mahasiswa : Amelia Ayu Rosita

No. Rekam Medik : 00158734

NIM : P27901117001

Ruang Rawat : Pav. Dahlia

KODE
TGL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN DAN HASIL Paraf
NDx
 Rabu, 3 1 07.00 Melakukan pengkajian TTV Amelia Ayu Rosita
Oktober 2018 Hasil :
TD = 130/90 mmHg
N = 87x/menit
S = 37,3 C
RR = 19 x/menit

07.10 Mengkaji dan mencatat skala, lokasi, karakteristik dan durasi

nyeri
Hasil :
Skala nyeri 4 (0-5), nyeri pada luka operasi di metatarsal I, II,
III,IV dekstra, nyeri seperti tertusuk-tusuk, nyeri terasa terus-
menerus

08.30 Memberikan obat analgetik sesuai instruksi dalam status pasien

yaitu keterolac 3x30 mg melalui intravena
Hasil :
obat toleran terhadap tubuh pasien, pasien mengatakan nyeri
sedikit berkurang
2 07.35 Membantu perawatan/kebersihan diri (mandi dan berpakaian)
Hasil :
Kebutuhan perawatan diri teratasi dan pasien merasa lebih
nyaman
3 07.00 Melakukan pengkajian TTV
Hasil :
TD = 130/90 mmHg
N = 87x/menit
S = 37,3 C
RR = 19 x/menit

07.25 Mengkaji keadaan luka/tanda-tanda infeksi dan mengganti

balutan luka
Hasil :
Luka masih basah tetapi sebagian sudah mulai kering, tidak
terdapat kemerahan, tidak terdapat pus .
Pasien mengatakan lebih merasa nyaman setelah balutan luka
diganti.

08.30 Memberikan antibiotik sesuai instruksi dalam status pasien yaitu

(hypobhac 2x100 mg).
Hasil :
Obat toleran terhadap tubuh pasien
4 09.00 Memberikan informasi tentang perawatan luka dan penggunaan
gips
Hasil:
Pasien dan keluarga mendengarkan dan mengerti tentang
perawatan luka dan penggunaan gips

09.10 Minta pasien dan keluarga mengulangi apa saja informasi yang
diberikan.
Hasil :
Pasien dan keluarga dapat menyebutkan kembali informasi yang
telah di disampaikan

09.20 Menganjurkan pasien saat berjalan menggunakan tumpuan pada

kaki yang tidak sakit
Hasil :
Pasien mendengarkan dan memahami yang dianjurkan
 Kamis, 4 1 07.00 Melakukan pengkajian TTV Amelia Ayu Rosita
Oktober 2018 Hasil :
TD = 120/90 mmHg
N = 80x/menit
S = 36,9 C
RR = 18 x/menit

07.10 Mengkaji skala, lokasi, karakteristik dan durasi nyeri

Hasil:
pasien mengatakan masih nyeri dengan skala 3 (0-5), nyeri pada
luka operasi di metatarsal I, II, III,IV dekstra, nyeri seperti
tertusuk-tusuk, nyeri dirasakan hanya apabila terlalu banyak
bergerak

08.30 Memberikan obat analgetik sesuai instruksi dalam status pasien

yaitu keterolac 3x30 mg melalui intravena
Hasil :
Obat toleran terhadap tubuh pasien, pasien mengatakan nyeri
berkurang
08.55 Menciptakan lingkungan aman dan nyaman seperti ruangan yang
2 07.40 Membantu perawatan/kebersihan diri (mandi dan berpakaian)
Hasil :
Kebutuhan perawatan diri teratasi dan pasien merasa lebih
nyaman

08.40 Membantu mengubah posisi pasien secara periodik

Hasil :
Pasien merasa lebih nyaman dan mengurangi resiko dekubitus
3 07.00 Melakukan pengkajian TTV
Hasil :
TD = 120/90 mmHg
N = 80x/menit
S = 36,9 C
RR = 18 x/menit

07.25 Mengkaji keadaan luka/tanda-tanda infeksi dan mengganti

balutan luka
Hasil :
Luka sudah mulai mengering, tidak terdapat kemerahan, tidak
terdapat pus. Pasien mengatakan lebih merasa nyaman setelah
balutan luka diganti.

08.30 Memberikan antibiotik sesuai instruksi dalam status pasien yaitu

(hypobhac 2x100 mg).
Hasil :
Obat toleran terhadap tubuh pasien
 Jumat, 5 1 07.00 Melakukan pengkajian TTV Amelia Ayu Rosita
Oktober 2018 Hasil :
TD = 120/80 mmHg
N = 82x/menit
S = 36,7 C
RR = 18 x/menit

07.10 Mengkaji skala, lokasi, karakteristik dan durasi nyeri

Hasil:
pasien mengatakan masih nyeri dengan skala 3 (0-5), nyeri pada
luka operasi di metatarsal I, II, III,IV dekstra, nyeri terasa cenut-
cenut, nyeri dirasakan hanya apabila terlalu banyak bergerak

08.30 Memberikan obat analgetik sesuai instruksi dalam status pasien

yaitu keterolac 3x30 mg melalui intravena
Hasil :
Obat toleran terhadap tubuh pasien, pasien mengatakan nyeri
berkurang
2 07.40 Membantu perawatan/kebersihan diri (mandi dan berpakaian)
Hasil :
Kebutuhan perawatan diri teratasi dan pasien merasa lebih
nyaman

08.40 Membantu mengubah posisi pasien secara periodik

Hasil :
Pasien merasa lebih nyaman dan mengurangi resiko dekubitus
3 07.00 Melakukan pengkajian TTV
Hasil :
TD = 120/80 mmHg
N = 82x/menit
S = 36,7 C
RR = 18 x/menit

07.25 Mengkaji keadaan luka/tanda-tanda infeksi dan mengganti

balutan luka
Hasil :
Luka sudah mulai mengering, tidak terdapat kemerahan, tidak
terdapat pus, namun pasien mengeluh gatal pada lukanya. Pasien
mengatakan lebih merasa nyaman setelah balutan luka diganti.

08.30 Memberikan antibiotik sesuai instruksi dalam status pasien yaitu

(hypobhac 2x100 mg).
Hasil :
Obat toleran terhadap tubuh pasien
EVALUASI SUMATIF
Tanggal/Jam No. Dx Catatan Perkembangan Paraf
Rabu, 3 4 S : Pasien dan keluarga mengatakan sudah paham dan mengerti tentang Amelia Ayu Rosita
Oktober 2018 tentang perawatan luka dan penggunaan gips

O : - Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali tentang

pengertian,tujuan, dan penggunaan gips
-Pasien dan keluarga tampak tidak bertanya-tanya lagi
-Pasien belum mampu melakukan aktivitas/mobilisasi fisik dengan
normal

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
- Menganjurkan pasien saat berjalan menggunakan tumpuan pada kaki
yang tidak sakit
Kamis, 4 4 S : Pasien dan keluarga mengatakan sudah paham jika pada saat berjalan Amelia Ayu Rosita
Oktober 2018 harus menggunakan tumpuan pada kaki yang tidak sakit

O : Pasien dan keluarga mampu menyebutkan kembali informasi yang

 telah disampaikan

A : Masalah teratasi

P : Hentikan intervensi
Sabtu, 6 1 S : Pasien mengatakan nyeri sudah mulai berkurang secara perlahan Amelia Ayu Rosita
Oktober 2018
O : - Pasien masih mengeluh nyeri
- Skala nyeri berkurang dari 4 menjadi 3 (0-5)
- Hasil TTV :
TD = 120/80 mmHg
N = 82x/menit
S = 36,7 C
RR = 18 x/menit

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi 1,2,3,5,6

-Kaji TTV
 -Kaji skala, lokasi, karakteristik, durasi, laporkan bila ada perubahan nyeri
- Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi
-Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian analgetik (keterolac
3x30mg )

-Ciptakan lingkungan aman dan nyaman seperti ruangan yang tenang dan
tidak berisik

Sabtu,6 2 S : Pasien mengatakan masih kesulitan dalam bergerak dan harus dibantu Amelia Ayu Rosita
Oktober 2018 jika membutuhkan sesuatu

O : - Pasien masih dibantu dalam hal membersihkan diri (mandi,

berpakaian)
-Pasien masih dibantu saat merubah posisi

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi 2,3,4

- Bantu perawatan/ kebersihan diri (mandi, berpakaian).
- Berikan alat bantu jika pasien memerlukan.
 - Ajarkan dan bantu pasien bagaimana merubah posisi secara periodik
Sabtu, 6 3 S : Pasien mengeluh gatal disekitar lukanya Amelia Ayu Rosita
Oktober 2018
O : - Luka post operasi sudah mulai kering
-Pada luka tidak terdapat kemerahan, pus

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5

- Kaji TTV
- Kaji terhadap tanda-tanda gejala infeksi (kalor,dolor, rubor, tumor,
fungsi laesa)
- Ganti balutan setiap hari
- Kolaborasi dengan tim medis untuk pemantauan adanya peningkatan
hasil lab leukosit
- Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian antibiotik sesuai indikasi
(hypobhac 2x100 mg).