FORM EVALUASI KINERJA

KEPALA RUANGAN
MODEL PRAKTEK KEPERAWATAN
PROFESIONAL

Nama Perawat : …………………………….

Kepala Ruangan : …………………………….
Semester/Tahun : …………………………….
 EVALUASI MANAGEMENT APPROACH: PERENCANAAN

Petunjuk:
 Evaluator : Manajer Pelayanan Medik dan Keperawatan
 Waktu : Setiap Semester
 Cara evaluasi :
o Nilai 1 jika dikerjakan
o Nilai 0 jika tidak dikerjakan

No Aspek yang Dinilai Skor Keterangan

1 Menetapkan visi ruangan
2 Menetapkan misi ruangan
3 Menyusun filosofi ruangan
4 Menyusun rencana harian
5 Menyusun rencana bulanan ruangan
6 Menyusun rencana tahunan ruangan
Total Skor

Nilai = Total skor X 100 Nilai: …………

7
…………, …. 20 …
Evaluator

( ……………………)
 EVALUASI MANAGEMENT APPROACH: PERENCANAAN

Petunjuk:
 Evaluator : Manajer Pelayanan Medik dan Keperawatan
 Waktu : Setiap Semester
 Cara evaluasi :
o Nilai 1 jika dikerjakan
o Nilai 0 jika tidak dikerjakan

VISI
No Aspek yang Dinilai Skor Keterangan
1 Kepala ruangan menetapkan visi ruangan
MPKP (Model Praktik Keperawatan
Profesional)
2 Visi yang ditetapkan sesuai dengan visi rumah
sakit
3 Visi bersifat futuristik (gambaran kemajuan di
masa depan)
4 Visi disosialisasikan kepada semua staf
perawat
5 Visi dievaluasi pencapaiannya dalam jangka
waktu tertentu
Total Skor

Nilai = Total skor X 100 Nilai: …………

5
…………, …. 20 …
Evaluator

( ……………………)
 EVALUASI MANAGEMENT APPROACH: PERENCANAAN

Petunjuk:
 Evaluator : Manajer Pelayanan Medik dan Keperawatan
 Waktu : Setiap Semester
 Cara evaluasi :
o Nilai 1 jika dikerjakan
o Nilai 0 jika tidak dikerjakan
MISI
No Aspek yang Dinilai Skor Keterangan
1 Kepala ruangan menetapkan misi
2 Misi yang ditetapkan sesuai dengan visi yang
hendak dicapai
3 Misi disusun dalam bentuk rangkaian kegiatan
mencapai visi
4 Misi disosialisasikan kepada semua staf
perawat
Total Skor

Nilai = Total skor X 100 Nilai: …………

4
…………, …. 20 …
Evaluator

( ……………………)
 EVALUASI MANAGEMENT APPROACH: PERENCANAAN

Petunjuk:
 Evaluator : Manajer Pelayanan Medik dan Keperawatan
 Waktu : Setiap Semester
 Cara evaluasi :
o Nilai 1 jika dikerjakan
o Nilai 0 jika tidak dikerjakan

FILOSOFI
No Aspek yang Dinilai Skor Keterangan
1 Menyusun filosofi ruangan
2 Filosofi sesuai dengan filosofi rumah sakit
3 Filosofi disosialisasikan kepada semua staf
perawat
4 Filosofi menjadi pedoman kegiatan pelayanan
Total Skor

Nilai = Total skor X 100 Nilai: …………

4
…………, …. 20 …
Evaluator

( ……………………)
 EVALUASI MANAGEMENT APPROACH: PERENCANAAN

Petunjuk:
 Evaluator : Manajer Pelayanan Medik dan Keperawatan
 Waktu : Setiap Semester
 Cara evaluasi : memeriksa rencana harian yang disusun
o Nilai 1 jika dikerjakan
o Nilai 0 jika tidak dikerjakan

RENCANA HARIAN
No Aspek yang Dinilai Skor Keterangan
1 Menyusun Rencana Harian setiap kali dinas
2 Mencantumkan tanggal dinas di Rencana
Harian
3 Urutan kegiatan disusun secara kronologis
4 Tercantum kegiatan manajerial
5 Tercantum kegiatan asuhan
6 Rencana Harian dikerjakan secara konsisten
Total Skor

Nilai = Total skor X 100 Nilai: …………

6
…………, …. 20 …
Evaluator

( ……………………)
 EVALUASI MANAGEMENT APPROACH: PERENCANAAN

Petunjuk:
 Evaluator : Manajer Pelayanan Medik dan Keperawatan
 Waktu : Setiap Semester
 Cara evaluasi :
o Nilai 1 jika dikerjakan
o Nilai 0 jika tidak dikerjakan

RENCANA BULANAN
No Aspek yang Dinilai Skor Keterangan
1 Menetapkan rencana bulanan
2 Rencana bulanan berisi seluruh kegiatan yang
akan dilaksanakan selama sebulan
3 Dalam Rencana Bulanan tercantum aktivitas
manajerial
4 Dalam Rencana Bulanan tercantum aktivitas
asuhan keperawatan
5 Rencana bulanan diterapkan secara konsisten
Total Skor

Nilai = Total skor X 100 Nilai: ………….

7
…………, …. 20 …
Evaluator

( …………………)
 EVALUASI MANAGEMENT APPROACH: PERENCANAAN

Petunjuk:
 Evaluator : Manajer Pelayanan Medik dan Keperawatan
 Waktu : Setiap Semester
 Cara evaluasi :
o Nilai 1 jika dikerjakan
o Nilai 0 jika tidak dikerjakan

RENCANA TAHUNAN
No Aspek yang Dinilai Skor Keterangan
1 Menyusun perencanaan tahunan
2 Rencana tahunan yang disusun sesuai dengan
rencana rumah sakit
3 Rencana tahunan sesuai visi dan misi ruangan
4 Rencana tahunan mencakup 4 pilar
profesionalisme praktek keperawatan
5 Rencana kegiatan dalam Rencana Tahunan
disusun secara rinci dan operasional
Total Skor

Nilai = Total skor X 100 Nilai: …………..

7

…………, …. 20 …
Evaluator

( ……………………)
 EVALUASI MANAGEMENT APPROACH: PENGORGANISASIAN

Petunjuk:
 Evaluator : Manajer Pelayanan Medik dan Keperawatan
 Waktu : Setiap Semester
 Cara evaluasi :
o Nilai 1 jika dikerjakan
o Nilai 0 jika tidak dikerjakan

STRUKTUR ORGANISASI
No Aspek yang Dinilai Skor Keterangan
1 Terdapat struktur organisasi ruangan
2 Menggambarkan kedudukan kepala ruangan

3 Adanya posisi tim I dan II

4 Gambaran jumlah perawat pelaksana
Total Skor

Nilai = Total skor X 100 Nilai: ………..

3
…………, …. 20 …
Evaluator

( ……………………)
 EVALUASI MANAGEMENT APPROACH: PENGORGANISASIAN

Petunjuk:
 Evaluator : Manajer Pelayanan Medik dan Keperawatan
 Waktu : Setiap Semester
 Cara evaluasi :
o Nilai 1 jika dikerjakan
o Nilai 0 jika tidak dikerjakan

JADWAL DINAS
No Aspek yang Dinilai Skor Keterangan
1 Menggunakan format yang disediakan

2 Tercantum nama-nama perawat per Tim

3 Tergambar adanya penanggung jawab harian
4 Susunan dinas pershift, pagi, sore dan malam
5 Jadwal dibuat untuk satu bulan
Total Skor

Nilai = Total skor X 100 Nilai: ………….

5

…………, …. 20 …
Evaluator

( ……………………)
 EVALUASI MANAGEMENT APPROACH: PENGORGANISASIAN

Petunjuk:
 Evaluator : Manajer Pelayanan Medik dan Keperawatan
 Waktu : Setiap Semester
 Cara evaluasi :
o Nilai 1 jika dikerjakan
o Nilai 0 jika tidak dikerjakan

DAFTAR PASIEN
No Aspek yang Dinilai Skor Keterangan
1 Tercantum nama pasien tiap tim

2 Tercantum nama katim

3 Tergambar nama perawat pelaksana
4 Tergambar perawat asosiet (PA)
5 Tercantum nama dokter yang merawat
6 Tergambar perawat yang dinas pagi, sore dan
malam
7 Tercantum tanggal , bulan dan tahun
Total Skor

Nilai = Total skor X 100 Nilai: …………

7
…………, …. 20 …
Evaluator

( ……………………)
 EVALUASI MANAGEMENT APPROACH: PENGARAHAN

Petunjuk:
 Evaluator : Manajer Pelayanan Medik dan Keperawatan
 Waktu : Setiap Semester
 Cara evaluasi :
o Nilai 1 jika dikerjakan
o Nilai 0 jika tidak dikerjakan

OPERAN
No Aspek yang Dinilai Skor Keterangan
1 Karu/Pj shift membuka acara dengan salam
2 Katim/Pj Tim mengoperkan Dx Keperawatan
3 Katim/Pj Tim mengoperkan Tuk yg sudah
dicapai
4 Katim/Pj Tim mengoperkan Tindakan yang
sudah dilaksanakan
5 Katim/Pj Tim mengoperkan Hasil Asuhan
Keperawatan
6 Katim/Pj Tim mengoperkan Tindak Lanjut
7 Pj Tim berikutnya mengklarifikasi
8 Karu memimpin ronde
9 Karu merangkum informasi operan
10 Karu memimpin doa dan menutup acara
Total Skor

Nilai = Total skor X 100 Nilai: …………

10

…………, …. 20 …
Evaluator

( ……………………)
 EVALUASI MANAGEMENT APPROACH: PENGARAHAN

Petunjuk:
 Evaluator : Manajer Pelayanan Medik dan Keperawatan
 Waktu : Setiap Semester
 Cara evaluasi :
o Nilai 1 jika dikerjakan
o Nilai 0 jika tidak dikerjakan

PRE CONFERENCE
No Aspek yang Dinilai Skor Keterangan
1 Katim/Pj Tim membuka acara
2 Katim/Pj Tim menanyakan rencana harian
3 Katim/Pj Tim memberi masukan dan tindak
lanjut
4 Katim/Pj Tim memberi reinforcement
5 Katim/Pj Tim menutup acara
Total Skor

Nilai = Total skor X 100 Nilai : ………..

5

…………, …. 20 …
Evaluator

( ……………………)
 EVALUASI MANAGEMENT APPROACH: PENGARAHAN

Petunjuk:
 Evaluator : Manajer Pelayanan Medik dan Keperawatan
 Waktu : Setiap Semester
 Cara evaluasi :
o Nilai 1 jika dikerjakan
o Nilai 0 jika tidak dikerjakan

POST CONFERENCE
No Aspek yang Dinilai Skor Keterangan
1 Katim/Pj Tim membuka acara
2 Katim/Pj Tim menanyakan hasil asuhan
masing-masing pasien
3 Katim/Pj Tim menanyakan kendala pemberian
asuhan
4 Katim/Pj Tim menanyakan tindak lanjut pada
dinas berikutnya
5 Katim/Pj Tim memberikan reinforcement
6 Katim/Pj Tim menutup acara
Total Skor

Nilai = Total skor X 100 Nilai : …………

6

…………, …. 20 …
Evaluator

( …………………)
 EVALUASI MANAGEMENT APPROACH: PENGARAHAN

Petunjuk:
 Evaluator : Manajer Pelayanan Medik dan Keperawatan
 Waktu : Setiap Semester
 Cara evaluasi : Evaluasi diri

Jawablah pernyataan-pernyataan berikut ini dengan memberi tanda  pada kolom

sebelah kanan masing-masing pernyataan pada kolom:
 4 Jika Anda Selalu mengerjakan isi pernyataan
 3 jika Anda Sering mengerjakan isi pernyataan
 2 jika Anda Kadang-kadang mengerjakan isi pernyataan
 1 jika Anda Tidak pernah mengerjakan isi pernyataan

IKLIM MOTIVASI
No Pernyataan Aktivitas Iklim Motivasi 4 3 2 1
1 Anda memberi harapan yang jelas kepada staf
2 Anda bersikap fair dan konsisten terhadap semua
staf
3 Anda mengembangkan konsep kerja kelompok
4 Anda mengintegrasikan kebutuhan staf dengan
kebutuhan organisasi
5 Anda memberikan tantangan kerja sebagai
kesempatan untuk mengembangkan diri
6 Anda melibatkan staf dalam pengambilan keputusan
7 Anda memberikan kesempatan kepada staf menilai
dan mengontrol pekerjaannya
8 Anda menciptakan hubungan saling percaya dan
menolong dengan staf
9 Anda menjadi role model bagi staf
10 Anda memberikan reinforcement (pujian)
Sub Total
Total

Nilai = Total skor X 100 Nilai : ………….

40

…………, …. 20 …
Evaluator

( ……………………)
 EVALUASI MANAGEMENT APPROACH: PENGARAHAN

Petunjuk:
 Evaluator : Manajer Pelayanan Medik dan Keperawatan
 Waktu : Setiap Semester
 Cara evaluasi : Evaluasi diri (Self Evaluasi)

Petunjuk:
Jawablah pernyataan-pernyataan berikut ini dengan memberi tanda  pada kolom
sebelah kanan masing-masing pernyataan pada kolom:
 4 Jika Anda Sangat Setuju terhadap isi pernyataan
 3 jika Anda Setuju dengan isi pernyataan
 2 jika Anda Tidak setuju dengan isi pernyataan
 1 jika Anda Sangat Tidak Setuju terhadap isi pernyataan

PENDELEGASIAN
Skor
No Pernyataan Pendelegasian 4 3 2 1
1 Pendelegasian dilakukan kepada staf yang memiliki
kompetensi yang dibutuhkan dalam menjalankan
tugas
2 Tugas yang dilimpahkan dijelaskan sebelum
melakukan pendelegasian
3 Selain pelimpahan tugas, kewenangan juga
dilimpahkan
4 Waktu pendelegasian tugas ditentukan
5 Apabila si pelaksana tugas mengalami kesulitan,
Karu, Katim memberikan arahan untuk mengatasi
masalah
6 Ada evaluasi setelah selesai tugas dilaksanakan
Sub Total
Total

Nilai = Total skor X 100 Nilai : ………….

24

…………, …. 20 …
Evaluator

( ……………………)
 EVALUASI MANAGEMENT APPROACH: PENGARAHAN

Petunjuk:
 Evaluator : Kepala Bidang Keperawatan
 Waktu : Setiap Semester
 Cara evaluasi : Evaluasi diri (Self Evaluasi)
Petunjuk:
Jawablah pernyataan-pernyataan berikut ini dengan memberi tanda  pada kolom
sebelah kanan masing-masing pernyataan pada kolom:
 4 Jika Anda Sangat Setuju terhadap isi pernyataan
 3 jika Anda Setuju dengan isi pernyataan
 2 jika Anda Tidak setuju dengan isi pernyataan
 1 jika Anda Sangat Tidak Setuju terhadap isi pernyataan

SUPERVISI
Skor
No Aspek yang Dinilai 4 3 2 1
1 Supervisi disusun secara terjadwal
2 Semua staf mengetahui jadwal supervisi yang
dilaksanakan
3 Materi supervisi dipahami oleh supervisor maupun
staf
4 Supervisor mengorientasikan materi supervisi
kepada staf yang disupervisi
5 Supervisor mengkaji kinerja staf sesuai dengan
materi supervisi
6 Supervisor mengidentifikasi pencapaian staf dan
memberikan reinforcement
7 Supervisor mengidentifikasi aspek kinerja yang
perlu ditingkatkan oleh staf
8 Supervisor memberikan solusi dan role model
bagaimana meningkatkan kinerja staf
9 Supervisor menjelaskan tindak lanjut supervisi yang
telah dilaksanakan
10 Supervisor memberikan reinforcement terhadap
pencapaian keseluruhan staf
Sub Total
Total

Nilai = Total skor X 100 Nilai : ……….

40
…………, …. 20 …
Evaluator

( ……………………)
 EVALUASI MANAGEMENT APPROACH: PENGENDALIAN

Petunjuk:
 Evaluator : Manajer Pelayanan Medik dan Keperawatan
 Waktu : Setiap Semester
 Cara evaluasi :
o Nilai 1 jika dikerjakan
o Nilai 0 jika tidak dikerjakan

Indikator Mutu
No Aspek yang Dinilai Skor Keterangan
1 BOR dihitung setiap satu bulan
2 AVLOS diukur setiap bulan
3 TOI diukur setiap bulan
4 Angka lari dicatat setiap bulan
5 Angka pengekangan fisik dihitung tiap bulan
6 Angka infeksi nosokomial dicatat setiap bulan
7 Angka cedera diukur tiap bulan
Total Skor

Nilai = Total skor X 100 Nilai : …………….

7
…………, …. 20 …
Evaluator

( ……………………)
 EVALUASI MANAGEMENT APPROACH: PENGENDALIAN

Petunjuk:
 Evaluator : Manajer Pelayanan Medik dan Keperawatan
 Waktu : Setiap Semester
 Cara evaluasi :
o Nilai 1 jika dikerjakan
o Nilai 0 jika tidak dikerjakan

Audit Dokumentasi Asuhan Keperawatan

No Aspek yang Dinilai Skor Keterangan
1 Ada format Evaluatoran dokumentasi asuhan
keperawatan
2 Dokumen asuhan keperawatan pasien pulang /
meninggal dinilai
3 Ada dokumen hasil Evaluatoran dokumentasi
asuhan keperawatan tiap pasien
pulang/meninggal
Total Skor

Nilai = Total skor X 100 Nilai : …………….

3

…………, …. 20 …
Evaluator

( ……………………)
 EVALUASI MANAGEMENT APPROACH: PENGENDALIAN

Petunjuk:
 Evaluator : Manajer Pelayanan Medik dan Keperawatan
 Waktu : Setiap Semester
 Cara evaluasi :
o Nilai 1 jika dikerjakan
o Nilai 0 jika tidak dikerjakan

Survey Kepuasan
No Aspek yang Dinilai Skor Keterangan
1 Ada format Evaluatoran kepuasan pasien
2 Ada format Evaluatoran kepuasan keluarga
3 Ada format Evaluatoran kepuasan tenaga
kesehatan
4 Evaluatoran kepuasan pasien dan keluarga
dilaksanakan setiap pasien pulang/ meninggal
5 Evaluatoran kepuasan perawat dilakukan
6 Evaluatoran kepuasan tenaga kesehatan lain
dilakukan
7 Ada dokumentasi hasil Evaluatoran kinerja
Total Skor

Nilai = Total skor X 100 Nilai : …………….

7

…………, …. 20 …
Evaluator

( ……………………)
 EVALUASI MANAGEMENT APPROACH: PENGENDALIAN

Petunjuk:
 Evaluator : Manajer Pelayanan Medik dan Keperawatan
 Waktu : Setiap Semester
 Cara evaluasi :
o Nilai 1 jika dikerjakan
o Nilai 0 jika tidak dikerjakan

Survey Masalah Pasien

No Aspek yang Dinilai Skor Keterangan
1 Ada format survey masalah pasien
2 Setiap masalah keperawatan pasien baru
dicatat
3 Ada daftar masalah keperawatan pasien
4 Ada dokumentasi penghitungan survey
masalah keperawatan
Total Skor

Nilai = Total skor X 100 Nilai : …………….

4

…………, …. 20 …
Evaluator

( ……………………)
 EVALUASI COMPENSATORY REWARD:

Petunjuk:
Evaluator : Manajer Pelayanan Medik dan Keperawatan
Waktu : Setiap semester
Cara evaluasi :
 Nilai 1 jika dikerjakan
 Nilai 0 jika tidak dikerjakan

Evaluatoran Kinerja Perawat

No Aspek yang Dinilai Skor Keterangan
1 Ada jadwal Evaluatoran kinerja staf perawat
2 Evaluatoran kinerja dilaksanakan sesuai
jadwal
3 Ada pendokumentasian hasil Evaluatoran
kinerja
4 Evaluatoran kinerja ditindaklanjuti dalam
bentuk pembinaan staf
Total Skor

Nilai : Total skor X 100 Nilai : ………..

4

…………, …. 20 …
Evaluator

( ……………………)
 EVALUASI COMPENSATORY REWARD

Petunjuk:
 Evaluator : Manajer Pelayanan Medik dan Keperawatan
 Waktu : Setiap semester
 Cara evaluasi:
 Nilai 1 jika dikerjakan
 Nilai 2 jika dikerjakan

Pengembangan Staf
No Aspek yang Dinilai Skor Keterangan
1 Ada program orientasi untuk staf
baru
2 Ada bimbingan terstruktur tentang
MPKP
3 Ada program melanjutkan
pendidikan formal untuk perawat
4 Ada program melanjutkan
pendidikan informal untuk perawat
(pelatihan, seminar, symposium,,
pelatihan)
5 Promosi sesuai kinerja perawat
6 Ada pemberian insentif khusus
sesuai kinerja
7 Ada pemberian sertifikat MPKP
Total Skor

Nilai : Total skor X 100 Nilai : ………….

7
…………, …. 20 …
Evaluator

( ……………………)
 EVALUASI PROFESSIONAL RELATIONSHIP

Petunjuk:
 Evaluator : Manajer Pelayanan Medik dan Keperawatan
 Waktu : Setiap Semester
 Cara evaluasi :
o Evaluatoran dilakukan dengan memeriksa buku notulen rapat
o Nilai 1 jika dikerjakan
o Nilai 0 jika tidak dikerjakan

Rapat Keperawatan
No Aspek yang Dinilai Skor Keterangan
1 Ada jadwal rapat keperawatan rutin
2 Ada notulen rapat keperawatan
3 Agenda rapat membahas masalah-masalah
ruangan
4 Dalam notulen, masalah terbahas tuntas
5 Ada kesimpulan rapat
6 Ada daftar hadir rapat
Total Skor

Nilai = Total skor X 100 Nilai : …………….

9

…………, …. 20 …
Evaluator

( ……………………)
 EVALUASI PROFESSIONAL RELATIONSHIP

Petunjuk:
 Evaluator : Manajer Pelayanan Medik dan Keperawatan
 Waktu : Setiap Semester
 Cara evaluasi :
o Nilai 1 jika dikerjakan
o Nilai 0 jika tidak dikerjakan

Case Conference
No Aspek yang Dinilai Skor Keterangan
1 Kesiapan bahan yang akan disampaikan
2 Memberikan salam (pembukaan)
3 Menyampaikan kasus
4 Memberikan kesempatan pada perawat untuk
bertanya
5 Menjawab pertanyaan
6 Mendiskusikan hasil yang sudah dilakukan
7 Menyimpulkan hasil
8 Menyampaikan rencana tindak lanjut
9 Menutup kegiatan
Total Skor

Nilai = Total skor X 100 Nilai : …………….

9

…………, …. 20 …
Evaluator

( ……………………)
 EVALUASI PROFESSIONAL RELATIONSHIP

Petunjuk:
 Evaluator : Manajer Pelayanan Medik dan Keperawatan
 Waktu : Setiap Semester
 Cara evaluasi :
o Evaluatoran dilakukan dengan memeriksa buku notulen rapat tim
keswa
o Nilai 1 jika dikerjakan
o Nilai 0 jika tidak dikerjakan

Rapat Tim kesehatan

No Aspek yang Dinilai Skor Keterangan
1 Ada undangan rapat
2 Ada agenda yang ditetapkan
3 Ada presentasi permasalahan yang dihadapi
ruangan
4 Ada bahasan untuk masing-masing masalah
dari masing-masing anggota tim kesehatan
5 Ada rangkuman dan kesimpulan rapat
6 Ada notulen rapat
Total Skor

Nilai = Total skor X 100 Nilai : …………….

6

…………, …. 20 …
Evaluator

( ……………………)
 EVALUASI PROFESSIONAL RELATIONSHIP

Petunjuk:
 Evaluator : Manajer Pelayanan Medik dan Keperawatan
 Waktu : Setiap Semester
 Cara evaluasi :
o Nilai 1 jika dikerjakan
o Nilai 0 jika tidak dikerjakan

Visit Dokter
No Aspek yang Dinilai Skor Keterangan
A Persiapan
1 Menyiapkan data klien
2 Menyiapkan klien
B Pelaksanaan
1 Memberikan salam
2 Menjelaskan data yang didapatkan dari klien
3 Menjelaskan tindakan yang sudah dilakukan
4 Menjelaskan hasil tindakan yang dilakukan
5 Mendengarkan dokter bicara dengan terapeutik
6 Meminta klarifikasi dari dokter
7 Mendampingi dokter dalam pemeriksaan
8 Menggunakan komunikasi secara terapeutik
C Dokumentasi
1 Meminta dokter untuk mendokumentasikan
dalam status klien
Total Skor

Nilai = Total skor X 100 Nilai : …………….

11
…………, …. 20 …
Evaluator

( ……………………)
 Rekapitulasi Evaluasi Observasi Kinerja Kepala Ruangan

Tgl TT
No Kegiatan Nilai Ket.
Evaluatoran Evaluator

I Manajemen Approach
A. Perencanaan
1. Visi
2. Misi
3. Filosofi
4. Rencana jangka pendek
a. Rencana Harian
b. Rencana Bulanan
c. Rencana Tahunan
Nilai Rata – Rata
B. Pengorganisasian
1. Struktur organisasi
2. Jadwal dinas
3. Daftar pasien
Nilai Rata – rata
C. Pengarahan
1. Operan
2. Pre conference
3. Post conference
4. Iklim motivasi
5. Pendelegasian
6. Supervisi
Nilai Rata – rata
D. Pengendalian
1. Indikator mutu umum
2. Audit dokumentasi keperawatan
3. Survey kepuasan
4. Survey masalah pasien
Nilai Rata – rata
II. Compesatory Reward
1. Evaluatoran kinerja perawat
2. Pengembangan perawat
Nilai Rata – rata
III. Profesional Relationship
1. Rapat keperawatan
2. Konferensi kasus
3. Rapat tim kesehatan
4. Visit dokter
Nilai Rata – rata

Nilai Rata-rata Kinerja:

-----------
 SELF EVALUASI KEPALA RUANGAN
Dalam Melaksanakan MPKP

Nama : …………………………. Ruangan : …………………

Tanggal : …………………………. RS : …………………

Petunjuk

Jawab pernyataan berikut sesuai dengan kegiatan MPKP yang telah saudara lakukan :

4. Sl = selalu, jika kegiatan tersebut telah membudaya saudara lakukan

3. Sr = sering, jika kegiatan tersebut belum membudaya tetapi saudara sudah mampu
melakukannya
2. Kd = kadang-kadang, jika kegiatan tesebut hanya sewaktu-waktu dilakukan
1. Tp = tidak pernah, jika kegiatan tidak pernah dilakukan

Sl Sr Kd Tp
No Pernyataan
4 3 2 1
1. Apakah visi ruangan dikaitkan pada kegiatan yang
dilakukan ?
2. Apakah kegiatan ruangan berdasarkan pendekatan
manajemen ?
3. Apakah penetapan perawat diruangan berdasarkan
kemampuan yang dimiliki ?
4. Apakah hubungan kerja diruangan ditata secara
professional
5. Apakah asuhan keperawatan ditata berdasarkan
standar
6. Apakah saudara membuat rencana kerja harian
7. Apakah saudara membuat rencana kerja dan
kegiatan bulanan
8. Apakah saudara membuat rencana dan program
kerja tahunan
9. Apakah struktur organisasi di ruangan saudara
terdiri dari Karu, Katim, PP (Perawat Pelaksana)
10. Apakah setiap perawat mempunyai uraian tugas
11. Apakah jadual dinas dibuat berdasarkan tim
12. Apakah proporsi jumlah perawat yang dinas pagi
> sore > malam
13. Apakah daftar pasien disertai dengan perawat
yang merawatnya
14. Apakah daftar perawat yang merawat pasien
tersedia sebelum dinas berjalan
15. Apakah operan berjalan tepat waktu
16. Apakah saudara memimpin operan malam ke pagi
17. Apakah saudara memimpin operan pagi ke sore
18. Apakah saudara mengikuti pre – conference TIM
19. Apakah saudara memimpin pre – conference jika
KATIM tidak hadir
20. Apakah saudara mengijuti post – conference TIM
21. Apakah saudara memimpin post – conference jika
KATIM tidak hadir
22. Apakah saudara memberikan pujian kepada
perawat ruangan atas aspek positif yang dimiliki
23. Apakah saudara memberikan semangat kepada
perawat yang malas/putus asa/ salah?
24. Apakah saudara mendelegasikan tugas kepada
KATIM, jika saudara tidak hadir
25. Apakah saudara memeriksa hasil kerja yang
saudara delegesikan
26. Apakah saudara mempunyai jadual supervisi
KATIM
27. Apakah saudara mendiskusikan hasil supervisi
dengan perawat yang saudara supervisi
28. Apakah setiap akhir bulan saudara menilai
indikator mutu umum BOR
29. Apakah setiap akhir bulan saudara menilai
indikator mutu umum TOI
30. Apakah setiap akhir bulan saudara menilai
indikator mutu umum AVLOS
31. Apakah setiap akhir bulan saudara menilai
indikator mutu umum angka pengikatan
32. Apakah setiap akhir bulan saudara menilai
indikator mutu umum angka lari
33. Apakah setiap akhir bulan saudara menilai
indikator mutu umum angka cedera
34. Apakah setiap akhir bulan saudara menilai
indikator mutu umum angka skabies
35. Apakah saudara melakukan audit dokumentasi
keperawatan kepada pasien pulang
36. Apakah saudara melakukan survey kepuasan
pasien
37. Apakah saudara melakukan survey kepuasan
keluarga
38. Apakah saudara melakukan survey kepuasan
perawat
39. Apakah saudara melakukan survey kepuasan TIM
Kesehatan
40. Apakah saudara melakukan survey masalah
kesehatan keperawatan pasien
41. Apakah perawat yang bekerja di ruangan saudara
melalui proses rekrutmen
42. Apakah perawat yang bekerja di ruangan saudara
sesuai kriteria yang ditetapkan
 43. Apakah perawat yang bekerja di ruangan saudara
diseleksi melalu test tulis
44. Apakah perawat yang bekerja di ruangan saudara
diseleksi
45. Apakah pemilihan kepala ruangan melalui test
presentasi program
46. Apakah perawat mempunyai komitmen
mengembangkan ruangan dengan menanda
tangani kontrak kerja
47. Apakah sebelum bekerja di suatu ruangan ada
program orientasi
48. Apakah program orientasi berupa pelatihan aspek
umum RS
49. Apakah program orientasi berupa pelatihan aspek
khusus keperawatan
50. Apakah saudara melakukan Evaluatoran kinerja
KATIM
51. Apakah saudara melakukan Evaluatoran kinerja
PP (perawat pelaksana)
52. Apakah saudara membuat rencana pengembangan
staf
53. Apakah saudara melakukan pengembangan staf
54. Apakah rapat keperawatan dilakukan secara
periodik
55. apakah konferensi kasus dilakukan terjadual
56. Apakah rapat TIM KES dilakukan secara periodik
57. Apakah rencana visit dokter terjadual
58. Apakah saudara menemani visit dokter jika
KATIM tidak ditempat
Sub Total
Total Skor

Total Skor
Nilai Self Evaluasi: --------------- X 100
300

Nilai Self Evaluasi: …………..

 REKAPITULASI EVALUATORAN KINERJA
Semester … Tahun …..

Nama perawat : ………………………..

NIK : ………………………..
Jabatan : ......................................
Ruangan : ………………………..

1. Nilai Observasi : ………

2. Nilai self evaluasi : ………

…………….., …………. 20 ….
Yang Dinilai Evaluator

( ……………………………….) ( ………………………………..)