RESPONSI

“Bronkiektasis terinfeksi (Infected bronchiektasis)”

Oleh :

Dede Taruna Kreisnna Murti

H1A 011 016

Pembimbing

dr. Rina Lestari, Sp.P

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

DI BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM
RSU PROVINSI NTB
2015
 RESPONSI KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. J
Umur : 36 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Status : Menikah
Alamat : Batu Layar, Lobar
Suku : Sasak
Agama : Islam
No RM : 06 65 18
MRS : 8 Juli 2015
Waktu Pemeriksaan : 9 Juli 2015

II. ANAMNESIS
1. Keluhan Utama : Sesak napas
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dengan keluhan sesak. Sesak telah dirasakan oleh pasien sejak
2 minggu yll, yang semakin lama semakin memberat. Sesak tidak
dipengaruhi oleh perubahan posisi dan tidak juga disertai dengan bunyi ngik.
Keluhan sesak pada pasien disertai dengan batuk berdahak. Batuk berdahak
telah lama dialami pasien yaitu sejak 3 tahun yll, hilang timbul, dan biasanya
muncul saat pasien terkena asap, dingin, serta makanan dan minuman manis.
Batuk berdahak, dengan jumlah dahak banyak sekitar 2 sendok makan setiap
kali batuk, dengan konsistensi dahak kadang kental dan kadang encer,
dengan dahak berwarna coklat, hijau, dan putih seperti berbuih. Dahak juga
dikeluhkan berbau tidak enak atau berbau busuk dengan bau seperti telur
busuk. Batuk berdahak kadang juga disertai dengan darah, dengan jumlah
darah kurang lebih 1/4 sendok teh tiap batuk tapi frekuensinya jarang.
Keluhan lain yang dirasakan pasien adalah nyeri dada yang menjalar hingga
ke punggung, yang terutama dirasakan saat batuknya. Selain itu pasien juga
mengeluhkan pusing, mual tapi tidak sampai muntah, lemas, dan tidak enak

1
 makan, demam (-). Saat pemeriksaan, keluhan pasien berupa sesak yang
telah berkurang dan jauh terasa lebih enak, tapi batuk pasien masih keras,
dan masih sering dengan jumlah dahak yang masih tetap banyak, dengan bau
busuk serta warna coklat, hijau, dan putih berbuih. Keluhan lain yang masih
dirasakan oleh pasien adalah lemas dan pusing.

3. Riwayat Penyakit Dahulu :

a. Pasien memiliki riwayat batuk lama sejak remaja, setelah ibu pasien juga
memiliki riwayat batuk lama juga dengan tipe yang sama seperti yang
dialami oleh pasien, dan ibu pasien meninggal karena batuknya tersebut
yang disertai dengan komplikasi sesak lama akibat batuknya yang tidak
diobati. Batuk pertama kali dialami pasien saat remaja, muncul saat
pasien kontak dengan cuaca dingin, asap, dan setelah konsumsi makanan
atau minuman manis dan dingin. Batuk disertai dengan pilek juga. Batuk
awalnya hanya bersifat ringan, disertai dahak, darah (-), dengan jumlah
dahak kurang lebih ¼ sendok teh tiap kali batuk tapi batuk munculnya
jarang. Keluhan batuk tersebut tidak dihiraukan oleh pasien dan tidak
diobati. Lama kelamaan (hingga setelah menikah) batuk semakin
memberat, dengan frekuensi yang makin sering, dan jumlah dahak yang
semakin banyak (kadang sampai lebih dari 1 sendok makan tiap batuk),
dengan warna dahak mulai berwarna coklat kehijauan, dengan bau yang
mulai tidak enak. Kemudian pasien memeriksakan kondisinya ke poli
paru RSUP NTB pertama kali pada tahun 2012, dan didiagnosis dengan
bronkiektasis. Dalam perjalanannya, setelah diobati batuk hilang, tapi
dalam 9 bulan kemudian batuk muncul lagi dan kembali pasien berobat
ke poli paru RSUP NTB dengan keluhan yang sama. Dan terakhir saat
pemeriksaan pasien datang dengan keluhan menonjol berupa sesak
dengan riwayat batuk lama tersebut. Selama dirumah, pasien tidak
pernah berobat kemanapun jika batuknya memberat, dan baru ke RSUP
NTB setelah batuknya tidak tertahankan oleh pasien, serta jika dahaknya
mulai berbau busuk.
b. Riwayat sering batuk pilek sejak remaja (+).

2
 c. Riwayat hipertensi (-)
d. Riwayat penyakit jantung (-)
e. Diabetes mellitus (-)
f. Asma (-)
g. Riwayat penyakit ginjal (-)
h. Riwayat sakit kuning (-)
4. Riwayat Penyakit Keluarga :
a. Ibu pasien memiliki riwayat batuk lama dengan karakteristik yang sama
dengan pasien, tapi tidak diketahui sejak kapan, tidak diobati, dan
meninggal akibat sesak setelah batuknya tersebut.
b. Saat ini anak pertama pasie juga mulai mengeluhkan keluhan yang sama
seperti yang dialami pasien, tapi frekuensi batuk lebih jarang dan jumlah
dahak lebih sedikit, dan bau pada dahak hanya muncul sesekali saja.
c. Riwayat penyakit TB (-), konsumsi obat 6 bulan (-)
d. Riwayat hipertensi (-)
e. Riwayat penyakit jantung (-)
f. Riwayat diabetes melitus (-)
g. Riwayat asma (-)
h. Riwayat penyakit ginjal (-)
i. Riwayat sakit kuning (-)
5. Riwayat Pengobatan :
a. Pada tahun 2012 pertama kali pasien berobat ke RSUP NTB, namun
pasien tidak mengingat nama obatnya. Selanjutnya 9 bulan kemudian
pasien juga berobat ke RSUP NTB dengan keluhan yang sama.
b. Selama dirumah pasien tidak pernah berobat kemanapun, dan hanya ke
poli paru RSUP saja jika batuknya sudah berat dn dahaknya berbau
busuk.
6. Riwayat Pribadi dan Sosial :
Pasien hanya bekerja sebagai ibu rumah tangga dengan sampingan buruh
cuci. Pasien memiliki kebiasaan merokok sejak remaja dengan jumlah
konsumsi rokok perhari mencapai 1 bungkus, tapi semenjak menikah pasien
berhenti merokok. Pasien juga mengkonsumsi kopi kurang lebih 1-2 gelas

3
 perhari. Pasien sehari-hari dirumah memasak dengan menggunakan kayu
bakar.
7. Riwayat alergi
Pasien memiliki riwayat alergi terhadap cuaca dingin, makanan dan
minuman dingin dan manis (setelah konsumsi batuknya memberat), dan
asap. Pasien tidak memiliki riwayat alergi terhadap obat tertentu.

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum : Sedang
2. Kesadaran : Compos Mentis
3. GCS : E4V5M6
4. Tekanan darah : 100/60 mmHg
5. Nadi : 100 x/menit, reguler, kuat angkat
6. Pernapasan : 21 x/menit
7. Suhu : 36,3 oC
8. Berat badan : 45 kg
9. Tinggi badan : 159 cm
10. BMI : 17,78  underweigth

Status Lokalis :
1. Kepala :
a. Ekspresi wajah : normal
b. Bentuk dan ukuran : normal
c. Rambut : berwarna hitam
d. Edema : (-)
e. Malar rash : (-)
f. Parese N VII : (-)
g. Hiperpigmentasi : (-)
h. Nyeri tekan kepala : (-)
2. Mata :
a. Simetris
b. Alis normal
c. Exopthalmus : (-/-)

4
 d. Retraksi kelopak mata : (-/-)
e. Lid Lag : (-/-)
f. Ptosis : (-/-)
g. Nystagmus : (-/-)
h. Strabismus : (-/-)
i. Edema palpebra : (-/-)
j. Konjungtiva : anemis (-/-), hiperemia (-/-)
k. Sclera : ikterus (-/-), hiperemia (-/-), pterygium (-/-).
l. Pupil : RP +/+, isokor Ø 3mm/3mm, bentuk bulat
normal
m. Kornea : normal
n. Lensa : keruh (-/-)
o. Pergerakan bola mata : normal ke segala arah
3. Telinga :
a. Bentuk : normal, simetris
b. Lubang telinga : normal, sekret (-/-)
c. Nyeri tekan tragus : (-/-)
d. Pendengaran : kesan normal
4. Hidung :
a. Simetris
b. Deviasi septum : (-/-)
c. Perdarahan : (-/-)
d. Sekret : (-/-)
e. Penciuman : kesan normal
5. Mulut :
a. Simetris
b. Bibir : Sianosis (-), stomatitis angularis (-), pursed lips
breathing (-)
c. Gusi : Hiperemis (-), perdarahan (-)
d. Lidah : Glositis (-), atropi papil lidah (-), lidah berselaput
(-), kemerahan di pinggir (-), lidah kotor (-).
e. Gigi : Caries (-), gigi tanggal (-)

5
 f. Mukosa pucat : (-)
6. Leher :
a. Kaku kuduk (-)
b. Scrofuloderma (-)
c. pembesaran KGB (-) multiple
d. Trakea : ditengah
e. Peningkatan JVP (-)
f. Otot sternocleidomastoideus tidak aktif, hipertrofi (-)
g. Pembesaran nodul thyroid (-)
7. Thorax :
Inspeksi
a. Bentuk dan ukuran dada: Normal
b. Pergerakan dinding dada: simetris
c. Permukaan dinding dada: scar (-), massa (-), spider naevi (-), ictus cordis
tidak tampak.
d. Penggunaan otot bantu napas: SCM aktif (-), hipertrofi SCM (-), otot
bantu napas abdomen aktif (-).
e. Tulang iga dan sela iga: simetris, pelebaran sela iga kanan dan kiri (-)
f. Fossa supraklavikula dan infraklavikula: simetris; Fossa jugularis: trakea
ditengah
g. Tipe pernapasan torako abdominal dengan frekuensi napas 21 kali/menit,
reguler.
Palpasi
a. Posisi mediastinum: trakea ditengah, ictus cordis teraba di ICS V di
midklavikula sinistra, thrill (-).
b. Nyeri tekan (-), benjolan (-), krepitasi (-).
c. Pergerakan dinding dada: simetris
d. Vocal fremitus
Depan : Belakang :
N N N N
N N N N
N N N N

6
Perkusi
S S
S S
S S

1) Batas paru-jantung :
a) Dextra → ICS II di parasternalis linea dekstra
b) Sinistra → ICS V di midclavicula linea sinistra
2) Batas paru-hepar :
a) Inspirasi → ICS VI
Ekskursi : 1 ICS
b) Ekspirasi → ICS V
Auskultasi
1) Cor : S1 S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)
2) Pulmo :
a) Suara napas
Depan Belakang

V V V V

V V V V

V V V V

b) Rhonki
Depan Belakang
+ + + +
+ + + +
++ + + ++

c) Wheezing
Depan Belakang
- -
- -

7
 - - - -
- -
- -

Abdomen :
Inspeksi
a. Kulit : sikatriks (-), striae (-), vena yang berdilatasi (-), ruam (-), luka
bekas operasi (-), hematome (-)
b. Umbilikus : inflamasi (-), hernia (-)
c. Kontur Abdomen : distensi (-), darm contour (-), darm steifung (-),
massa(-)
d. Peristalsis (-), pulsasi aorta (-)
Auskultasi
Bising usus (+) 12 kali/menit, metalic sound (-), borborigmy (-)
Perkusi
Timpani di semua regio abdomen, organomegali (-)
Palpasi
Massa (-), nyeri tekan (-), murphy's sign (-), hepar dan lien tidak teraba.
Defans muscular (-)
1. Ekstremitas :
Ekstremitas Atas Ekstremitas Bawah
a. Akral hangat : -/- a. Akral hangat : -/-
b. Deformitas : -/- b. Deformitas : -/-
c. Edema : -/- c. Edema : -/-
d. Sianosis : -/- d. Sianosis : -/-
e. Petekie : -/- e. Petekie : -/-
f. Clubbing finger : -/- f. Koilonikia : -/-
g. Koilonikia : -/- g. Sendi : dbn
h. Sendi : dbn h. Ulkus : -/-
i. CRT : < 2 detik i. Atrophy disuse : +/+

8
RESUME
Pasien perempuan usia 36 tahun, datang ke RSUP NTB dengan keluhan sesak
yang telah dialami sejak 2 minggu yll, yang semakin lama semakin memberat. Sesak
tidak disertai dengan bunyinngik, dan tidak dipengaruhi oleh perubahan posisi.
Keluhan sesak disertai dengan batuk berdahak, yang telah dialami sejak 3 tahun yll,
dengan jumlah dahak 2 sendok makan tiap kali batuk, konsistensi kental kadang
encer, warna dahak kadang coklat, kadang hijau, dan kadang putih berbuih, dan
frekuensi batuk sering saat ini, serta dahak berbau busuk. Batuk juga kadang
dikeluhkan disertai darah. Keluhan lain yang dialami pasien berupa nyeri dada yang
menjalar hingga ke punggung terutama saat batuk, pusing, mual, lemas, dan tidak
enak makan. pasien memiliki riwayat batuk lama dengan karakteristik yang sama
dengan saat ini, dan sering muncul jika terkena cuaca dingin, asap, dan makanan atau
minuman manis, dengan sering bolak balik RSUP NTB dengan keluhan batuk
berdahak berbaunya. Riwayat batuk pilek (+) pada pasien. Ibu dan anak pasien juga
diketahui memiliki keluhan yang sama dengan pasien. Pasien memiliki riyata
merokok 1 bungkus/hari sejak remaja, dan konsumsi kopi 1-2 gelas/hari. Saat
pemeriksaan keluhan hanya berupa sesak yang telah berkurang, batu yang masih
sering, dengan jumlah dahak 2 sendok tiap batuk, bau busuk, dan pasien masih
mengeluh lemas serta pusing.
Dari hasil ditemukan keadaan umum pasien sedang, kesadaran compoc mentis,
dengan tanda vital TD 110/80 mmHg, nadi 88 x/menit, pernapasan 23 x/menit, dan
suhu aksila 36,8 C. Pada pemeriksaan fisik ditemukan suara napas vesikuler menurun
diseluruh lapang paru, rhonki (+) diseluruh lapang paru tipe basah kasar, tidak
ditemukan wheezing, serta clubbing finger (-).

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil Pemeriksaan Darah Lengkap dan Kimia Klinik
Parameter 8/07/2015 Normal
HGB 13,2 13,0 – 18,0 g/dL
RBC 4,25 4,5 – 5,5[10^6/uL)
HCT 38,9 40,0-50,0 [%]

9
 WBC 8,02 4,0 – 11,0 [10^3/ µL]
MCV 91,5 82,0 – 92,0 [fL]
MCH 31,1 27,0-31,0 [pg]
MCHC 33,9 32,0-37,0 [g/dL]
PLT 430 150-400 [10^3/ µL]
GDS 101 <160 mg/dl
Kreatinin 0,4 0,9-1,3 mgl/dl
Ureum 17 10-50 mgl/dl
SGOT 14 <40 mgl/dl
SGPT 6 <41 mgl/dl
Albumin 2,9 3,5 – 5,0 mg/dl

Foto Thorax Tanggal 8 Juli 2015

10
 Foto thorax tanggal 10 Juli 2015

Foto Thorax tanggal 20 November 2014

Interpretasi:
1. Identitas :
a. Nama : Ny. J
b. Usia : 36 tahun
c. Tanggal foto : 8/7/15 dan 21/11/2014
2. Proyeksi : PA

11
3. Kondisi : simetris
4. Inspirasi : Cukup
5. Soft tissue : Normal, tidak terdapat emfisema subkutis dan tidak
ditemukan adanya massa
6. Tulang:
a. Intak, fraktur (-),
b. Deformitas (-), tidak ada pelebaran sela iga
7. Trakea : ditengah
8. Hilus : tidak tampak pembesaran hilus pulmo dextra et sinistra, tidak
terdapat peningkatan corakan bronkovaskuler
9. Sudut costofrenikus : kanan tajam dan kiri tajam
10. Cor : site terletak ditengah, size normal, shape normal, CTR 40,8%
11. Hemidiafragma : kanan dan kiri dome shaped
12. Pulmo : tampak gambaran infiltrat pada lapang paru kanan lobus inferior
dan infiltrat minimal pada lapang paru kiri lobus inferior. Tampak gambaran
honey comb pada hemisfer paru dextra. Tampak gambaran air bronkhogram
pada kedua hemisfer paru.
13. Kesan : bronkiektasis terinfeksi + susp. pneumonia

CT Scan thorax tanggal 23 Oktober 2014

Gambaran
bulat-
bulat/bronkus
dan broniolus
yang terisi
sekret

12
 Pelebaran
dinding
bronkus dan
penebalan
dindingnya

Pelebaran
dinding
bronkus dan
penebalan
dindingnya

Pemeriksaan BTA tanggal 28 November 2014  BTA tidak ditemukan

Pemeriksaan BTA tanggal 19 November 2014 :
 BTA I : tidak ditemukan
 BTA II : tidak ditemukan
 BTA III : tidak ditemukan

13
 Hasil pengumpulan sputum

1. DIAGNOSIS
 Bronkiektasis terinfeksi

2. PLANNING
a. Planning diagnostic
 Kultur dan Uji sensitivitas sputum
 Rontgen thoraks PA dan CT Scan thorax ulang
 Pemeriksaan sputum BTA SPS ulang
b. Planning terapi
Medikamentosa (terapi empirik)
1) O2 3-4 liter per menit
2) IVFD NaCl 0,9 %  20 tpm
3) Paracetamol 3x500 mg jika demam
4) Inf. Levofloksasin 750 mg/24 jam  post kultur terapi diberikan
ciprofloksasin 2x500 mg
5) Inf. Metronidazole 500 mg/8jam
6) Inj. Omeprazole 1 ampul/12 jam
7) Ambroxol 3x30 mg
Non-medikamentosa

14
 Monitoring : Keadaan umum, tanda vital, dan keluhan.
 Diet TKTP
 Tirah baring dengan posisi postural drainage

15
Uji sensitivitas antibiotik

16
17
 FOLLOW UP PASIEN
Tgl Subyektif Obyektif P. Penunjang Assessment Planning
8/7/15 Sesak sejak 1 minggu TD : 80/60 Bronkiektasis  O2 3-4 lpm
yll, bau berdahak (+) Nadi : 104 x/menit  Infuse NaCl 0,9%
warna kadang coklat, RR : 23 x 20 tpm
hijau, putih berbuih, Tax : 36,8  Paracetamol 3x500
jumlah 2 sendok tiap K/L: an -/-, ikt -/- mg jika demam
makan, dahak berbau Tho:  Inf. Levofloksasin
busuk, riwayat batuk I = simetris 750 mg/24 jam
berdahak lama sejak P =simetris  Inf. Metronidazole
remaja. P= 500 mg/8jam
Mual (+), pusing (+), S S  Ambroxol 3x30 mg
Pusing (+), lemas (+), S S  Foto thorax PA
kadang batuk juga S S  Kultur sputum
disertai darah. A=  Sputum BTA SPS
SN :
 Lab (DL, kimia
V V darah)
V V
V V

10
 Rh
+ +
+ +
++ +
Wh
- -
- -
- -
9/7/15 Sesak sudah ringan, TD : 100/60 Lab tanggal 8/7/2015 Bronkiektasis  Tx lanjut
batuk masih seperti Nadi : 100 x Hb 13,2  Inj ranitidine 1
sebelumnya, pusing RR : 21 x RBC 4,25 amp/12 jam
(+), nyeri dada (+) Tax : 36,3 HCT 38,9
K/L: an -/-, ikt -/- MCV 91,5
Tho: MCH 31,1
I = simetris MCHC 33,9
P =simetris Wbc 8,02
P= PLT 430
S S
S S

11
 S S Hasil kultur :
A= psuedomonas
SN : aeruginosa
V V
V V
V V
Rh
+ +
+ +
+ +
Wh
- -
- -
- -
10/7/15 Sesak hilang, TD : 100/60 Lab tanggal 9/7/2015 Bronkiektasis  O2  stop
frekuensi batuk Nadi : 100 x GDS 101  PCT  stop
berkurang, dahak RR : 20 x SGOT 14  Omeprazole 2x5
berkurang, bau dahak Tax : 36,7 SGPT 6 caps
masih agak busuk, K/L: an -/-, ikt -/- Albumin 2,9

12
nyeri dada (-) Tho: Ureum 17
I = simetris Kreatinin 0,4
P =simetris
P=
S S Foto thorax :
S S bronkiektasis
S S terinfeksi
A=
SN : Sputum BTA SPS :

V V tidak ditemukan

V V BTA

V V
Rh
+ +
+ +
+ +
Wh
- -
- -

13
 - -
11/7/15 Keluhan masih sama TD : 90/50 Bronkiektasis  Tx lanjut
seperti sebelumnya, Nadi : 93 x terinfeksi  Inj. Ondansetron 4
mual (+) RR : 21 x mg/12 jam
Tax : 36,3
K/L: an -/-, ikt -/-
Tho:
I = simetris
P =simetris
P=
S S
S S
S S
A=
SN :
V V
V V
V V
Rh

14
 + +
+ +
+ +
Wh
- -
- -
- -
13/7/15 Batuk frekuensinya TD : 100/70 Bronkiektasis  BPL
jarang, dahak Nadi : 100 x terinfeksi  Ciprofloksasin
berkurang, bau dahak RR : 21 x 2x500 mg
juga mulai hilang Tax : 36,7  Ambroxol 3x30 mg
busuknya K/L: an -/-, ikt -/-  Omeprazole 2x1
Tho: caps
I = simetris  BPL
P =simetris
P=
S S
S S
S S

15
A=
SN :
V V
V V
V V
Rh
- -
+ -
+ +
Wh
- -
- -
- -

16
22