Hernias

- inguinales más frecuentes.

Hernia: Protrusión (vocablo griego hernos), se define como defecto de la pared aponeurótica de la
pared abdominal y a través de este paso pueden protruir las vísceras.
Se estima que en EEUU 15 de cada 1000 personas padecen de una hernia inguinoescrotal.
En las estadísticas de los años 60 se estimaba 10 millones de días perdidos de trabajo por esta
patología, 26 días por enfermo.
Es una de las 10 principales causas de mortalidad, de resolución quirúrgica más que médica.
En Chile se estima que deberían operarse 2500 pacientes cada 1 millón de habitantes al año, 35000
pacientes al año, constituyendo un problema económico y social.
La recidiva en la hernia indirecta es del 5% y en la directa de un 8%.
Es la segunda causa de cirugía, la primera es la colelitiasis en Chile.
F ACTORES P REDISPONENTES

La etiopatogenia de la hernia es muy variable: Multifactorial, difícil de atribuir a causa en

particular.
Variación anatómica. Por ejemplo: la persistencia del conducto peritoneo vaginal, causante de la
hernia indirecta.
Alteración del colágeno. Se sabe que los pacientes que presentas hernias poseen una alteración en
la relación del colágeno tipo I y el III. Por ejemplo: Hernias bilaterales, sumado a una hernia
umbilical; es obvio que van a tener una predisposición genética para desarrollar esta patología.
Desnutrición.
Obesidad.
Edad. A mayor edad, mayor desarrollo de hernias indirectas. Las directas son en pacientes jóvenes.
Sexo. Los hombres tienen mayor predisposición por el tipo de trabajo, mayor fuerza. Las mujeres
tienen mayor predisposición para la hernia crural.
R EGIÓN I NGUINAL
Es el asiento de la mayor parte de la hernia de la pared abdominal. Hay una zona de debilidad
estructural, además contiene el paso de importantes estructuras anatómicas.
Se cree que cuando el hombre adquirió la posición bípeda aparecieron los problemas de hernia, ya
que todo el peso de las vísceras cae sobre esta zona.
A NATOMÍA
Primero hay que tener en cuenta cuál es el músculo más profundo. Hay 3 músculos: el transverso, el
oblicuo interno y el externo.
El primero es el transverso
del abdomen, que tiene su inserción
en las costillas más bajas y en el
ligamento inguinal. Las fibras del
músculo transverso van a caer en
forma de arco y van a formar la
parte superior del canal inguinal.
La capa que viene es el
oblicuo interno. Se inserta en el
canal inguinal en la pared superior,
uniéndose a las fibras del
transverso, conformando el tendón
conjunto o arco del transverso.
Más superficial, el oblicuo
externo. Va cubrir todo esto, sólo deja una escotadura, el anillo inguinal superficial.
Fibras del oblicuo interno conforman el cremaster, envolviendo los elementos del cordón
espermático que van desciendo hacia el escroto.
3Detrás de todo esto hay una zona muy
importante, descubierta, una zona de
desbridar: el triángulo de Hasselbach, limitado
hacia lateral por los vasos epigástricos, por el
ligamento inguinal y por medial por el
músculo recto del abdomen.
La hernia indirecta se origina por el
orificio inguinal profundo, en directa relación a
los elementos del cordón espermático. El
reparo anatómico es que aparecen laterales a
los vasos epigástricos.
¿Por qué es importante la persistencia
del conducto peritoneovaginal? El testículo
inicialmente se encuentra en el abdomen, pero
con el crecimiento del feto va desciendo hacia el escroto, va arrastrando la túnica del peritoneo; la
gran
mayoría de los casos se oblitera el conducto, y si persiste pueden protruir las vísceras y generar
hernias.
La hernia directa aparece desde atrás del orificio inguinal
profundo y no ingresa entre las túnicas del cordón, sino más bien
adyacente a él y es inhabitual que se proyecte por el orificio inguinal
externo y llegue al escroto.
Fascia tranversalis: la zona que no estaba cubierta por
músculo posee esta fascia, que no es peritoneo; van los vasos y el
peritoneo va atrás. Es lo único que da soporte a esta zona de
debilidad.
Es muy importante el MECANISMO DE LA COMPUERTA , que sirve de
cierta manera para explicar por qué se producen las hernias en
algunas personas y en otras no, si poseemos la misma anatomía.
Cuando hay contractura muscular, el tendón conjunto transverso
tira hacia un lado, la parte transversalis conforma una cintilla y tira
hacia el otro lado; al hacer fuerza se genera un cierre de esta zona
de debilidad y evita que se generen las hernias. Cuando uno tiene
tos, maniobras de valsalva se genera este mecanismo y si no funciona se genera la hernia.
El peritoneo va a constituir el saco de la hernia, ya que cuando se genera la hernia, las vísceras
arrastran el peritoneo y conforman el saco. Por lo tanto, al operar hay que reducir, sacar las vísceras
y el
peritoneo.
- Hernia indirecta se origina
en el orificio inguinal profundo.
- Hernia directa se origina
medial a los vasos epigástricos.
- La hernia crural, va medial a
los vasos femorales, en el
triángulo femoral, son propias
de la mujer. Son hernias muy
complejas. El anillo de la hernia
es muy poco distensible: si atrapa
un asa intestinal no puede volver
y la hernia se estrangula.
4 T IPOS DE H ERNIAS
Inguinales indirectas (70% de las hernias inguinales)
Inguinales directas (20%)
Crurales (7-8%)
Hernia en pantalón: es una hernia indirecta más una directa, protrusión por el anillo inguinal
profundo y el triángulo de Hassellbach.
Hernias por deslizamiento (7% hernias indirectas): un órgano se puede deslizar hacia el saco, no
sólo es el asa, generalmente se puede arrastrar el colon y la vejiga. La vejiga se arrastra con su
cubierta peritoneal y puede retenerse en el saco.
Hernia inguinoescrotal lateral: intermedia entre indirectas y directas, lo más probable es que sea
indirecta, ya que ésta llegan al escroto. Si se diagnostica a tiempo se opera de niño por la presencia
del canal peritoneovaginal, pero puede pasar desapercibida y persistir generando este tipo de
hernia.
C OMPLICACIONES
Se puede atascar o estrangular.
La hernia atascada no tiene compromiso vascular de la pared intestinal, es una hernia que ocupa su
saco, es irreductible y en general son asintomáticos. Antes se reducía estas hernias, pero se fibrosa
el saco
y el contenido no puede volver.
En la hernia estrangulada sí hay compromiso vascular. Se mete en su anillo, y por falta de irrigación
se compromete su pared. Se puede complicar con perforaciones, con necrosis y una mortalidad del
11%.
Otra complicación es la hernia de Richter, que consiste en un pellizcamiento de un
asa; no se mete el asa entera en el saco, sino en el borde de la pared. No va a tener
obstrucción intestinal posiblemente.
Hernia de Littre: rara, en un divertículo de Meckel que se intuba
hacia un saco herniario.
D IAGNÓSTICO D IFERENCIAL
Todo lo que genera linfoadenopatia de la región inguinal: metástasis en el hodgkin, en las
enfermedades venéreas, etc.
T RATAMIENTO
La hernioplastía se divide en 2 grandes grupos, las con tensión y sin tensión. Hoy se aplica la sin
tensión. Se sabe que en aquellas reparaciones que involucren gran tensión en los tejidos, hay
recidivas a
futuro, así que lo que se está haciendo es la técnica con malla.
En las técnicas con tensión se cierran estos defectos de anillo por los que protruyen las hernias. Se
hacen colocando punto sutura entre el ligamento inguinal y una de las capas, como el transverso.
Esto
quedaba tirante, se realizaba una fuerza y estos puntos se soltaban y aparecía la hernia nuevamente.
Posteriormente se comenzó a utilizar malla sobre estas suturas, actuando como cuerpo extraño
generando fibrosis y dándole firmeza a la zona. El porcentaje de recidiva es mucho menor.
Las mallas pueden ser puestas por
anterior o posterior. Al colocarla por anterior
funciona como faja, bajo el oblicuo externo,
actuando como tapa.
Las preperitoneales (posterior), se
colocan entre el preperitoneo y la fascia
tanversalis, siendo la malla el primer
obstáculo que van a tener las vísceras, por lo
tanto son más efectivas y más lógicas por lo
que se usa.
El anillo igual se trata, se calibra, se
cierra un poco y luego se coloca la malla.
5Técnica PHS (sistema de reparación herniaria de Prolene, “Prolene hernia system”), combina las 2
técnicas, tanto anterior como posterior. La malla consiste en un círculo, que queda unido a una zona
central y se alarga cubriendo ambas zonas. La aleta alargada por anterior y la circular en le
peritoneo.
E VISCERACIONES Y D EHISCENCIA
Se define como una falla aguda de la herida operatoria. Se genera por una dehiscencia de las capas
aponeuróticas del abdomen. En general se presenta luego de los primeros 7 días post operatorio.
Típico paciente con un problema respiratorio, comienza a toser y la herida se le abre, generalmente
comienza a salir un líquido serohemático, sanguinolento, como “jugo de carne” y es un signo
bastante
orientador, que pueda existir bajo la piel una evisceración.
La incidencia es del 0,2 al 3%, post laparotomía, en paciente añoso, que se han operado por
patología de urgencia, pacientes con problemas respiratorios de base, malnutridos.
Las evisceraciones pueden ser abiertas o cubiertas, las abiertas aparece las vísceras hacia exterior, y
las cubiertas quedan contenidas por piel. Estas se diagnostican con la salida de líquido
serohemático.
Hay que abrir unos puntos, ver la línea de sutura de la aponeurosis y ver si está abierta; si está
abierta hay que cerrarla de nuevo.
En pacientes muy deteriorados o de alto riesgo operatorio, si está cubierta se espera un tiempo a
que se conforme una hernia y luego se le opera está en un par de meses.
Las abiertas van a pabellón de inmediato.