PEMERINTAH DESA BLADO WETAN

KECAMATAN BANYUANYAR KABUPATEN PROBOLINGGO

SURAT PENGANTAR KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Blado Wetan Kecamatan
Banyuanyar Kabupaten Probolinggo, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Lengkap : .........................................

Jenis Kelamin : .........................................
Tempat Tanggal Lahir : .........................................
Status Perkawinan : Belum Kawin / Kawin
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : .........................................
Pekerjaan : .........................................
Nomor Induk Kependudukan : ...................................... Alamat : RT......RW...... Desa Blado
Wetan Kec. Banyuanyar Kab. Probolinggo

Orang tersebut diatas adalah benar penduduk Desa Kami yang berdomisili di alamat
diatas serta kami menerangkan bahwa orang tersebut benar berkelakuan baik dan belum
pernah tersangkut perkara Polisi. Surat keterangan ini kami berikan untuk memenuhi salah
satu persyaratan Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK).
Demikian surat keterangan ini dibuat, kepada yang bersangkutan harap maklum serta
menjadikan bahan seperlunya.

Kepala Desa Blado Wetan

H. Zainullah