Bab Ii

BAB II
ISI
PENGERTIAN MUTU DAN AKREDITASI
Mutu menunjuk pada tingkat kesempurnaan pelayanan kesehatan dalam menimbulkan

rasa puas pada diri setiap pasien. Makin sempurna kepuasan tersebut, makin baik pula mutu
pelayanan kesehatan. Sekalipun pengertian mutu yang terkait dengan kepusan ini telah diterima
secara luas, namun penerapannya tidaklah semudah yang diperkirakan. Masalah pokok yang
ditemukan ialah karena kepuasan tersebut bersifat subyektif. Tiap orang, tergantung dari latar
belakang yang dimiliki, dapat saja memiliki tingkat kepuasan yang berbeda untuk satu mutu
pelayanan kesehatan yang sama.
Akreditasi rumah sakit adalah pengakuan terhadap rumah sakit yang diberikan oleh
lembaga independen penyelenggara akreditasi yang di tetapkan oleh menteri kesehatan, setelah
dinilai bahwa rumah sakit ini memenuhi standar pelayanan rumah sakit yang berlaku untuk
meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit secara berkesinambungan (permenkes No. 12 tahun
2012 tentang Akreditasi Rumah Sakit).
INDIKATOR MUTU DAN PELAYANAN
A. Area Klinis
1. Kepatuhan terhadap standar pelayanan

a. Kepatuhan terhadap clinical pathway
Area Klinis
Kategori Kepatuhan dalam pelaksanaan standar pelayanan
indikator
perspektif Proses bisnis internal
Sasaran Terwujudnya penyelenggaraan sistem menajemen klinik (good
strategis clinical govermanc ) berbasis mutu dan keselamatan pasien
Dimensi Kesinambungan pelayanan (continuoum of care) dan
mutu keselamatan pasien
Tujuan Terselenggaranya standarisasi proses asuhan klinis,
mengurangi risiko proses asuhan klinis, mengurangi adanya
variasi asuhan klinis yang tepat waktu serta penggunaan
sumber daya yang efisien dan konsisten sehingga
menghasilkan mutu pelayanan yang tinggi dengan
menggunakan praktek klinik yang berbasis bukti
Definisi Kepatuhan terhadap clinical pathway adalah kepatuhan para
operasional staf medis/ DPJP dalam menggunakan clinical pathway untuk
memberikan asuhan klinis pasien secara terstandarisasi dan
terintegrasi sehingga dapat meminimalkan adanya variasi
3
proses asuhan klinis.
Frekuensi Bulanan
pengumpulan
data
Formula Telusur dokumen
1. Ada CP
2. Ada CP yang diimplementasikan terintegrasi di rekam
medis
3. Ada CP yang diiplementasikan, terintegrasi dan dievaluasi
Sumber data Rekam medik
Standar Ada 5 CP yang diimplementasikan terinteggarsi dalam berkas
rekam medik dan sudah dievaluasi
Kriteria Ada 5 CP yang diimplementasikan di rekam medik dan
penilainan dievaluasi 
Skor = 100
Ada 5 CP yang diimplementasikan, tapi belum dievaluasi 
skor = 75
Ada CP, belum diimplementasikan  skor = 50
Belum ada CP  skor = 25
PIC Ka. SMF/Departemen medik, Ka Instalasi rawat inap, Ka.
Komite medik, Ka.Komite mutu
b. Standar pelayanan minimal (SPM)

1) Standar Pelayanan Minimal UGD
Indikator RSIA Rizki Bunda Standar
Kemampuan menagani life saving 100%
Pemberian pelayanan gawat 100%
darurat bersertifikat
(ATLS/BTLS/ACLS/PPGD/GELS) yang
masih berlaku
Ketersediaan tim penanggulangan 1 tim
bencana
jam buka pelayanan gawat darurat 24 jam
Waktu tanggap pelayanan Dokter di < 5 menit
gawat darurat
Tidak ada keharusan membayar 100 %
uang muka
Kematian pasien di UGD <2/100
Kepuasan pelanggan ≥ 90 %
4
2) Standar Pelayanan Minimal Rawat Jalan
Ketersediaan pelayanan 4 jenis layanan
dasar
Pemberi pelayanan di klinik Dokter spesialis

spesialis
Jam buka pelayanan Setiap hari kerja
Waktu tunggu rajal < 60 menit
3) Standar Pelayanan Minimal Rawat Inap Lantai 2

Ketersediaan pelayanan 4 jenis
pelayanan
Pemberi pelayanan di rawat inap 100 %
Tempat tidur dengan pengaman 100 %
Kamar mandi dengan pengaman 100 %
pegangan tangan
Dokter penanggung jawab pasien 100 %
Jam visite DPJP 08.00-11.00
Kejadian infeksi pasca operasi ≤ 1,5 %
Kejadian infeksi nosokomial ≤ 1,5 %
Tidak ada kejadian pasien jatuh 100 %
Kejadian pulang sebelum ≤5%
dinyatakan sembuh
Kematian pasien > 48 jam ≤ 0,24 %
Kepuasan palanggan ≥ 90 %
4) Standar Pelayanan Minimal Rawat Inap Lantai 3

Ketersediaan pelayanan 4 jenis
pelayanan
Pemberi pelayanan di rawat inap 100 %
Tempat tidur dengan pengaman 100 %
5
Kamar mandi dengan pengaman 100 %
pegangan tangan
Dokter penanggung jawab pasien 100 %
Jam visite DPJP 08.00-11.00
Kejadian infeksi pasca operasi ≤ 1,5 %
Kejadian infeksi nosokomial ≤ 1,5 %
Tidak ada kejadian pasien jatuh 100 %
dinyatakan sembuh
Kematian pasien > 48 jam ≤ 0,24 %
Kepuasan palanggan ≥ 90 %
5) Standar Pelayanan Minimal Kamar Operasi

Insiden ketikdak patuhan cuci 0%
tangan
Ketersediaan tim operasi elektif 100 %
Ketersediaan tim operasi cito ≤ 1 jam
Insiden operasi tanpa spesialis 0%
anastesi atau penata anastesi
Ketersediaan fasilitas dan 100 %
peralatan operasi
Insiden operasi dengan kekurangan 0%
darah
Keterlambatan waktu operasi 3%
Kemampuan melakukan tindakan 100 %
operatif
Kesalahan persiapan operasi 0%
Waktu tunggu operasi elektif ≤ 2 hari
Tidak ada kejadian operasi salah 100 %
sisi
Tidak ada kejadian operasi salah 100 %
orang
Tidak ada kejadian tertinggal benda 100 %
asing pada pasien setelah operasi
Insiden komunikasi yang tidak 0%
efektif
Konsultasi durate operasi 3%
6
Insiden kesalahan diagnosis pra 0%
operasi
Insiden perluasan operasi 0%
Komplikasi anestesi karena ≤6%
overdosis, reaksi anestesi, salah
penempatan ET
Kejadian kematian di meja operasi ≤1 %
Ketidaklengkapan laporan operasi 0%
Ketidaklengkapan laporan anastesi 0%
Insiden kejadian pasien jatuh 0%
6) Standar Pelayanan Kamar Bersalin

Kajadian kematian ibu karena a. Perdarahan
persalinan ≤1%
b. Pre-eklamsi
≤ 30 %
c. Sepsis
≤ 0,2 %
Pemberi pelayanan persalinan a. Dokter
normal Sp.OG
b. dokter
umum
terlatih APN
c. Bidan
terlatih APN
Pemberi pelayanan persalinan Tim Ponek yang
dengan penyulit terlatih
Pemberi pelayanan persalinan Dokter Sp.OG
dengan tindakan operasi
Pertolongan persalinan melalui ≤ 20 %
sectio caesaria
Penanganan KB mantap dan 100 %
konseling oleh tenaga kompeten
7
7) Standar Pelayanan Minimal Perinatology
Kemampuan menangani BBLR 1600 100 %
gr- 2500 gr
dinyatakan sembuh
8) Standar pelayanan minimal laboratorium

Waktu tunggu hasil pelayanan ≤140 menit kimia
laboratorium darah dan urine
Pelaksanaan ekspertisi dr. Sp. PK
Tidak adanya kesalahan pemberian 100 %
hasil pemeriksaan laboratorium
9) Standar Pelayanan Minimal Farmasi

Waktu tunggu pelayanan
a. Obat jadi ≤ 30 menit
b. Racikan ≤ 60 menit
Tidak ada kejadian kesalahan 100 %
pemberian obat
Penulisan resep sesuai 100 %
formularium
10) Standar Pelayanan Minimal Rekam Medis

Kelengkapan pengisian RM 24 jam 100 %
setelah selesai pelayanan
Kelengkapan informed consent 100 %
setelah mendapatkan informasi
yang jelas
Waktu penyediaan dokumen RM ≤10 menit
rawat jalan
Waktu penyediaan dokumen RM ≤15 menit
rawat inap
8
11) Standar pelayanan minimal Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)
Ada anggota Tim PPI yang terlatih Anggota Tim PPI
yang terlatih 75 %
Tersedia APD di setiap 60 %
instalasi/departemen
Kegiatan pencatatan dan 75 %
pelaporan infeksi nosokomial / HAI
(Health Care Associated Infection)
di RS (min 1 parameter)
12) Standar pelayanan minimal Gizi

Ketepatan waktu pemberian ≥ 90 %
makanan kepada pasien
Sisa makanan yang tidak termakan ≤ 20 %
oleh pasien
Tidak adanya kejadian kesalahan 100 %
pemberi diet
13) Standar pelayanan minimal Pelayanan laundry

Tidak adanya kejadian linen yang 100 %
hilang
Ketepatan waktu penyediaan linen 100 %
ruang rawat inap
14) Standar pelayanan minimal Pelayanan pemeliharaan sarana rumah sakit

Ketepatan waktu menanggapi ≤ 15 menit
kerusakan alat
Ketepatan waktu pemiliharaan alat 100 %
Peralatan laboratorium dan alat 100 %
ukur yang digunakan dalam
pelayanan terkalibrasi tepat waktu
sesuai dengan ketentuan kalibrasi
9
15) Standar pelayanan minimal Ambulance/kereta jenazah
Waktu pelayanan 24 jam
ambulance/kereta jenazah
Kecepatan memberikan pelayanan ≤ 230 menit
ambulance/kereta jenazah di
rumah sakit
16) Standar pelayanan minimal Penglolaan limbah

Baku mutu limbah cair a. BOD < 30 mg/l
b. COD < 80 MG/l
c. TSS < 30 mg/l
d. PH 6-9
Pengelolaan limbah padat infeksius 100 %
dengan aturan
17) Standar pelayanan minimal Transfusi darah

Kebutuhan darah bagi setiap 100 %
pelayanan transfusi
Kejadian reaksi transfusi ≤ 0,01 %
18) Standar pelayanan minimal house keeping

Kecepatan waktu menanggapi ≤ 5 menit
laporan masalah kebersihan
Kebersihan ruangan ≥ 90 %
Pemantauan kebersihan Setiap 1 jam
10
19) Standar pelayanan minimal admission
Kecepatan waktu menanggapi ≤ 1 menit
pasien datang
Kecepatan waktu pendaftaran
pasien ≤ 3 menit
a. Rawat jalan ≤ 5 menit
b. Rawat inap
2. Tingkat pengendalian infeksi di Rumah sakit / IPCN

a. Dekubitus
Area Klinis
Kategori Tindakan pengendalian infeksi
indikator
Perspektif Proses bisnis internal
Sasaran Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan
strategi keperawatan berbasis mutu dan keselamatan pasien
Dimensi mutu Efektifitas dan keselamatan pasien
Tujuan Terselenggaranya pelayanan keperawatan yang aman dan
efektif
Definisi Dekubitus adalah luka pada jaringan kulit yang disebabkan
operasional oleh tekanan yang berlangsung lama dan terus menerus
(Doh, 1993 dalam Martin, 1997)
Kriteria :
A. Pasien paling tidak mempunyai 2 gejala dan tanda
berikut, yang tidak diketahui penyebab lainnya :
kemerahan sakit atau pembengkakan ditepian luka
dekubitus
B. Minimal ditemukan 1 dari bukti berikut :
a. Hasil kultur positif dari cairan atau jaringan yang
diambil secara benar
b. Hasil kultur darah positif
C. Dokter yang merawat menyatakan adanya dekubitus
dan diberi pengobatan antimikroba.
Frekuensi Bulanan
pengumpulan
data
numenator Jumlah kejadian dekubitus
Denominator Jumlah hari tirah baring
11
Inklusi Pasien rawat inap yang tirah baring
Ekslusi Pasien yang masuk rawat inap RS sudah mengalami
dekubitus
Formula (jumlah kejadian dekubitus dibagi jumlah hari tirah baring ) x
1000
Sumber data Rakam medik
Standar ≤ 1,5 %
Kriterian hasil ≤ 1,5 ‰ skor = 100
penilaian 1,5‰ < Hasil ≤ 5 ‰ skor = 75
5‰ < Hasil ≤ 10 ‰ skor = 50
10‰ < Hasil ≤ 15 ‰ skor = 25
Hasil > 15‰ skor = 0
PIC Kepala Unit rawat inap
b. Infeksi saluran kencing (ISK)

Area Klinis
Kategori Tingkat pengendalian infeksi RS
indikator
strategi keperawatan berbasis mutu dan keselamatan pasien dalam
pencegahan dan pengendalian infeksi rumah sakit
Dimensi mutu Efektivitas dan keselamatan pasien
Tujuan Menurunkan kejadian infeksi saluran kencing (ISK)
Definisi Infeksi Saluran Kencing (ISK) adalah Infeksi yang terjadi
operasional sebagai akibat dari pemasangan kateter > 48 jam
Kriteria :
A. Gejala dan Tanda :
Umum : demam, urgensi, frekuensi, disuria, nyeri
suprapubik Usia < 1 tahun : demam, hipotermi, apneu,
bradikardi, letargia, muntah-muntah
B. Nitrit dan/atau leukosit esterase positip dengan carik
celup (dipstick)
C. Pyuria > 10 leukosit/LPB sedimen urin atau >10
leukosit/mL atau > 3 leukosit/LPB dari urine tanpa
dilakukan sentrifus
D. Terdapat koloni mikroorganisme pada hasil
pemeriksaan urine kultur
E. Diagnosis dokter yang merawat menyatakan adanya ISK
F. Terapi dokter sesuai ISK
12
Frekuensi Bulanan
pengumpulan
data
numenator Jumlah kasus infeksi saluran kemih (ISK)
Denominator Jumlah lama hari pemakaian kateter urin menetap
Inklusi Pasien rawat inap dengan kateter terpasang > 48 jam
Ekslusi Pasien yang terpasang kateter urun ≤ 48 jam
Formula (jumlah kasus ISK dibagi jumlah lama hari pemakaian kateter
urin menetap ) x 1000
Sumber data Rekam medik
Standar ≤ 4,7 %
Kriterian Hasil ≤ 4.7 ‰ skor = 100
penilaian 4.7‰ < Hasil ≤ 5.2‰ skor = 75
5.2‰ < Hasil ≤ 5.7‰ skor = 50
5.7‰ < Hasil ≤ 6.2‰ skor = 25
Hasil > 6.2‰ skor = 0
PIC Kanit pelayanan rawat inap/ketua komite/tim PPI
c. Infeksi daerah operasi (IDO)

Area Klinis
Kategori Tindakan pengendalian infeksi RS
indikator
Tujuan Menurunkan kejadian infeksi daerah operasi (IDO)
Definisi Infeksi Daerah Operasi adalah Infeksi yang terjadi pada
operasional daerah insisi daerah operasi dalam waktu 30 hari tanpa
implan dan satu tahun dengan implan pasca bedah.
Kriteria :
A. Pus keluar dari luka operasi atau drain yang dipasang
diatas fascia,
B. Biakan positif dari cairan yang keluar dari luka atau
jaringan yang diambil secara aseptic,
C. Sengaja dibuka oleh dokter karena terdapat tanda
peradangan kecuali hasil biakan negatif (paling sedikit
terdapat satu dari tanda – tanda infeksi berikut ini :
13
nyeri, bengkak lokal, kemerahan dan hangat lokal) dan
D. Dokter yang menangani menyatakan terjadi infeksi
Frekuensi Bulanan
pengumpulan
data
Numenator Jumlah kasus infeksi daerah operasi (IDO)
Denominator Jumlah kasus opersai
Inklusi Kasus operasi
Ekslusi Prosedur sirkumsisi ; stitch abscess
Formula (jumlah kasus IDO dibagi jumlah kasus operasi ) x 100 %
Sumber data Rakam medik
Standar ≤2%
Kriteria Hasil ≤ 2 % skor = 100
penilaian 2% < Hasil ≤ 3% skor = 75
3% < Hasil ≤ 4% skor = 50
4% < Hasil ≤ 5% skor = 25
Hasil > 5 % skor = 0
PIC Kanit kamar operasi dan ketua komite/tim PPI
d. Infeksi aliran darah perifer (phlebitis)

Area Klinis
Kategori Pengendalian infeksi di RS
indikator
Judul IKT Infeksi aliran darah perifer / phlebitis
Dimensi mutu Efektifitas dan keelamatan pasien
Tujuan Menurunkan angka kejadian infeksi aliran darah
Definisi Phlebitis merupakan inflamasi pada vena, yang ditandai
operasional dengan adanya daerah yang merah, nyeri dan
pembengkakan di daerah penusukan atau sepanjang vena
(Brunner dan Sudarth, 2002)
Frekuensi Bulanan
pengumpulan
data
numenator Jumlah kasus phlebitis
14
Denominator Seluruh pasien yang terpasang kateter intravena
Inklusi Pasien rawat inap yang terpasang kateter intravena
Formula (jumlah kasus phlebitis dibagi seluruh pasien yang terpasang
kateter intravena ) x 1000
Sumber data Rawat inap
standar ≤5%
10% < Hasil ≤ 15% skor = 50
15% < Hasil ≤ 20% skor = 25
Hasil > 20% skor = 0
PIC Rawat inap
e. Infeksi aliran darah (IAD)

Area Klinis
Kategori Pengendalian infeksi di RS
indikator
Sasaran Terwujudnya kematangan proses bisnis dan organisasi
strategi komite PPIRS secara merata seluruh unit kerja
Judul IKT Infeksi aliran darah
Tujuan Menurunkan angka kejadian infeksi aliran darah
Definisi Infeksi aliran darah terkait pemasangan kateter intravaskuler
operasional adalah infeksi aliran darah terkait pemasangan sentral
venous catheter (CVC), peripheral catheter, catheter
hemodialysis, arterial line, peripheral inserted central
catheter (PICC), intraaortic balloon pump dengan konformasi
laboratorium
Frekuensi Bulanan
pengumpulan
data
Numenator Jumlah kasus infeksi aliran darah
Denominator Seluruh pasien yang terpasang kateter central
Inklusi Pasien rawat inap yang terpasang kateter central
Formula Jumlah pasien yang terinfeksi aliran darah / jumlah hari
terpasang kateter central line X 1000
15
Sumber data Rawat inap
Standar ≤5%
10% < Hasil ≤ 15% skor = 50
15% < Hasil ≤ 20% skor = 25
PIC Rawat inap
3. Catatan indikator medik

a. Nett death rate (NDR)
Area Klinis
Kategori Capaian indikator medik
indikator
Sasaran Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan rawat inap
stategi berbasis mutu dan keselamatan pasien
Dimensi Efektivitas dan keselamatan pasien
mutu
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang aman dan efektif serta
mampu menyelamatkan pasien yang ditangani di ruang
perawatan
Definisi Nett Death Rate adalah banyaknya kejadian kematian pasien
operasional yang terjadi sesudah periode 48 jam setelah pasien rawat
inap masuk rumah sakit.
Frekuensi Bulanan
pengumpulan
data
Numenator Jumlah kejadian kematian pasien rawat inap > 48 jam
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap yang keluar hidup dan mati
Inklusi Pasien yang meninggal setelah masuk rawat inap > 48 Jam
ekskulsi Pasien yang meninggal dirawat inap ≤ 48 Jam
Formula (Jumlah kejadian kematian pasien rawat inap > 48 jam dibagi
Jumlah seluruh pasien rawat inap yang keluar hidup dan mati)
x 1000
Sumber data Rekam Medik
standar ≤ 24 ‰
Kriteria hasil ≤ 24‰ skor = 100
penilaian 24‰ < Hasil ≤ 40‰ skor = 75
16
40‰ < Hasil ≤ 65‰ skor = 50
65‰ < Hasil ≤ 70‰ skor = 25
Hasil > 70‰ skor = 0
PIC Rawat Unit Rawat Inap
4. Catatan sample / uji labor

a. Kegagalan pengambilan sampel uji (KS)
Area Mutu layanan
Kategori Prosedur penanganan sampel uji
indikator
Sasaran Terjaminnya mutu dan keberhasilan pengambilan sample uji
strategis
Dimensi Efektifitas pelayanan
mutu
Tujuan Terjaminnya mutu dan keberhasilan pengambilan sampel uji
Definisi Kegagalan pengambilan sampel uji (KS) adalah banyaknya
operasional kegagalan dalam pengambilan sampel uji klinis dan kesehatan
masyarakat pada suatu periode waktu
Frekuensi Bulanan
pengambilan
data
Formula (Jumlah kegagalan pengambilan sampel uji dibagi Jumlah
pengambilan sampel uji) X 100%
Sumber data laporan kegagalan pengambilan sampel di PPC dan laporan
jumlah pengambilan sampel
Standar KS < 5 %
Kriteria KS (%) :
penilaian KS < 5 --> skor = 100
5 ≤ KS < 8 --> skor = 75
8 ≤ KS < 11 --> skor = 50
11 ≤ KS < 14 --> skor = 25
KS ≥ 14 --> skor = 0
PIC Kepala Unit pelayanan
b. Angka pengulangan pemeriksaan laboratorium (APL)

Area Mutu layanan
Kategori Prosedur penangganan sampel uji
indikator
Sasaran Terwujudnya efisiensi pelaksanaan pemeriksaan laboratorium
17
strategis
Dimensi Hasil pemeriksaan laboratorium
mutu
Tujuan Terjaminya efisiensi pemeriksaan laboratorium
Definisi Angka Pengulangan Pemeriksaan Laboratorium (APL) adalah
operasional jumlah rata-rata pengulangan pemeriksaan yang dilakukan
diluar prosedur tetap (tidak termasuk duplo) selama 1 bulan
Frekuensi Bulanan
pengambilan
data
Formula Jumlah pemeriksaan laboratorium yang diulang dibagi Jumlah
seluruh pemeriksaan laboratorium
Sumber data Laporan penanggulangan pemeriksaan
Standar APL < 5
Kriteria APL :
penilaian APL < 5 --> skor = 100
5 ≤ APL < 10 --> skor = 75
10 ≤ APL < 15 --> skor = 50
15 ≤ APL < 20 --> skor = 25
AKS ≥ 20 --> skor = 0
PIC Kepala Unit pelayanan
c. Kecepatan pendistribusian sampel (KPS)

Area Mutu pelayanan
Kategori Prosedur penangganan sampel uji
indikator
Sasaran Terwujudnya efektifitas pendistribusian sampel
strategis
Dimensi Hasil pengujian
mutu
Tujuan Terwujudnya kecepatan pendistribusian sampel sesuai
prosedur
Definisi Kecepatan Pendistribusian Sampel (KPS) adalah rata-rata
operasional waktu yang dibutuhkan dalam pendistribusian sampel sejak
diambil sampai ke instalasi pemeriksa.
Frekuensi Bulanan
pengambilan
data
Formula Jumlah kumulatif waktu pendistribusian sampel sejak diambil
sampai ke instalasi pemeriksa dibagi Jumlah sampel
18
Sumber data Kartu kendali
Standar KPS ≤ 15 menit
Kriteria KPS (menit) :
penilaian KPS ≤ 15 --> skor = 100
16 ≤ KPS < 20 --> skor = 75
20 ≤ KPS < 25 --> skor = 50
25 ≤ KPS < 30 --> skor = 25
KPS ≥ 30 --> skor = 0
PIC Kepala Unit Pelayanan
5. Pengendalian mutu
a. Cakupan kegiatan pemantapan mutu internal (KPI)
Area Mutu pelayanan
Kategori Pengendalian mutu
indikator
Sasaran Terwujudnya mutu hasil pemeriksaan
strategis
Dimensi Mutu hasil pemeriksaan laboratorium
mutu
Tujuan Menjamin mutu hasil pemeriksaan laboratorium
Definisi Hasil kegiatan pemantapan mutu internal dihitung
operasional berdasarkan jumlah parameter pemeriksaan yang dilakukan
pemantapan mutu internal (proses analitik) dibandingkan
dengan jumlah parameter pemeriksaan keseluruhan
Frekuensi Bulanan
pengambilan
data
Formula (Jumlah Parameter pemeriksaan yang dilakukan PMI dibagi
Jumlah parameter pemeriksaan keseluruhan) x 100%
Sumber data Laporan PMI per bulan
Standar KPI ≥ 90%
Kriteria KPI (%) :
penilaian KPI ≥ 90 --> skor = 100
80 ≤ KPI < 90 --> skor = 75
70 ≤ KPI < 80 --> skor = 50
60 ≤ KPI < 70 --> skor = 25
KPI < 60 --> skor =
PIC Komite mutu
19
b. Angka kejadian kecelakaan kerja pada petugas di laboratorium
Area Mutu pelayanan
Kategori Pengendalian mutu
indikator
Sasaran Terwujudnya keselamatan kerja
strategis
Dimensi Keselamatan petugas
mutu
Tujuan Untuk melihat tingkat keselamatan kerja di laboratorium
Definisi Angka kejadian kecelakaan kerja pada petugas di laboratorium
operasional adalah banyaknya jumlah kecelakaan kerja di laboratorium
selama 1 bulan
Frekuensi Bulanan
pengambilan
data
Formula Jumlah keelakaan kerja perbulan dibagi hari kerja perbulan
Sumber data Laporan kecelakaan kerja
Standar AKK < 1
Kriteria AKK :
penilaian AKK < 1 --> skor = 100
1 ≤ AKK < 2 --> skor = 75
2 ≤ AKK < 3 --> skor = 50
3 ≤ AKK< 4 --> skor = 25
AKK ≥ 4 --> Skor = 0
PIC Kepala Unit Pelayanan
20
B. Area managerial
1. Bed occupancy rate (BOR)
Area Manajerial
Kategori Utilitas
indikator
Sasaran Terwujudnya pemamfaatan sarana yang optimal
strategis
Dimensi Efektivitas dan mutu pelayanan
mutu
Tujuan Tergambarnya pemamfaatan pelayanan rawat inap
Definisi Bed occupancy rate adalah presentase pemakaian tempat
operasional tidur pada satuan waktu tertentu
Frekuensi Bulanan
pengumpulan
data
Numenator Jumlah hari perawatan di rumah sakit
Denominator Jumlah tempat tidur x jumlah hari dalam satu periode
Inklusi --
Ekslusi --
Formula [Jumlah hari perawatan di rumah sakit dibagi (Jumlah tempat
tidur × Jumlah hari dalam satu periode)] x 100%
Sumber data Rekan medik
Standar Perameter ideal : 70-80 %
Kriteria BOR (%) :
penilaian BOR ≥ 100 --> skor = 25
90 ≤ BOR < 100 --> skor = 50
80 ≤ BOR < 90 --> skor = 75
70 ≤ BOR < 80 --> skor = 100
60 ≤ BOR < 70 --> skor = 75
50 ≤ BOR < 60 --> skor = 50
BOR < 50 --> skor = 25
PIC Kanit rawat inap, kanit rekam medik
21
2. Temuan yang ditindaklanjuti di laboratorium
Area Manajerial
Kategori Temuan yang ditindaklanjuti
indikator
Sasaran Tersedianya media dan reagensia sesuai kebutuhan
strategis
Dimensi Efektifitas dan mutu pelayanan
mutu
Tujuan Tergambarnya kesiapan BBLK dalam menyediakan palayanan
laboratorium
Definisi Ketidaktersediaan media dan reagensia yang ditindaklanjuti
operasional adalah jumlah jenis media dan reagensia di instalasi
laboratorium yang kosong dalam satu bulan, yang dipenuhi
sehingga tidak terjadi kekosongan.
Frekuensi Bulanan
pengumpulan
data
Formula Jumlah jenis media dan reagensia yang kosong dalam 1
bulan yang ditindaklanjuti dibagi jumlah jenis media dan
reagensia yang kosong dalam bulan tersebut
Sumber data Laporan permintaan media dan reagensia
Standar > 80 %
Kriteria TKMRD (%) :
penilaian TKMRD > 80 --> skor = 100
70 < TKMRD ≤ 80 --> skor = 75
60 < TKMRD ≤ 70 --> skor = 50
50 < TKMRD ≤ 60 --> skor = 25
TKMRD ≤ 50 --> skor = 0
PIC Kabid. Keuangan dan kabid. Umum
3. Kejadian tidak diinginkan (KTD)

Area Manajerial
Kategori Temuan yang ditindaklanjuti (KTD)
indikator
Sasaran Terwujudnya penyelenggaraan sisitem pelayanan berbasis
strategis mutu dan keselamatan pasien
mutu
Tujuan Tergambarnya kejadian yang tidak diingginkan di rumah sakit
22
Definisi Suatu kejadian yang mengakibatkan cedera yang tidak
operasional diharapkan pada pasien karena suatu tindakan
(“commission”) atau karena tidak bertindak (“omission”),
bukan karena “underlying disease” atau kondisi pasien
Frekuensi Bulanan
pengumpulan
data
Formula Jumlah kejadian yang tidak diingginkan dibagi seluruh pasien
Standar 100 %
PIC Kabid mutu, kabid pelayanan, kabid umum, IPCN, komite
medik, komite keperawatan
4. Kejadian nyaris cidera (KNC)

Area Manajerial
Kategori Temuan yang ditindaklanjuti (KNC)
indikator
Sasaran Terwujudnya penyelenggaraan sisitem pelayanan berbasis
strategis mutu dan keselamatan pasien
mutu
Tujuan Tergambarnya kejadian nyaris cidera di rumah sakit
Definisi Suatu Insiden yang belum sampai terpapar ke pasien sehingga
operasional tidak menyebabkan cedera pada pasien
Frekuensi Bulanan
pengumpulan
data
Formula Jumlah kejadian nyaris cedera dibagi seluruh pasien
Standar 100 %
PIC Kabid. mutu, kabid. pelayanan, kabid. umum, IPCN, komite
medik, komite keperawatan
23
5. Tingkat kehandalan sumber daya
Area Managerial
Kategori Tingkat kehandalan sumber daya
indikator
Perspektif Pembelajaran dan pertumbuhan
Sasaran Terwujudnya pemeriksaan laboratorium dengan peralatan
strategis canggih
Dimensi Pemeriksaan laboratorium dengan lat canggih
mutu
Tujuan Optimalisasi pemamfaatan peralatan laboratorium canggih
Definisi Utilisasi alat laboratorium canggih adalah pemanfaatan
operasional peralatan laboratorium canggih yang memiliki harga beli
diatas 500 juta rupiah yang akan digunakan untuk
mendukung pemeriksaan laboratorium yang spesifik di
instalasi laboratorium dalam upaya meningkatkan mutu hasil
uji.
Frekuensi Bulanan
pengumpulan
data
Formula (Jumlah penggunaan alat laboratorium untuk pemeriksaan
laboratorium dibagi Jumlah kapasitas maksimal kemampuan
dari peralatan laboratorium) x 100%
Sumber data Laporan pemeriksaan menggunakan alat canggih
Standar >80 %
Kriteria UALC (%) :
penilaian UALC > 80 --> skor = 100
70 < UALC ≤ 80 --> skor = 75
60 < UALC ≤ 70 --> skor = 50
50 < UALC ≤ 60 --> skor = 25
UALC ≤ 50 --> skor = 0
PIC Kanit pelayanan
6. Keuangan
a. Rasio PNBP terhadap biaya operasional (PB)
Area Keuangan
Sasaran Terwujudnya efektivitas dan efisien penggunaan
strategis
Dimensi mutu Efisiensi,efektivitas
Tujuan Terselenggaranya pemamfaatan anggaran PNBP yang efektif
dan efisien
Definisi 1. Pendapatan PNBP merupakan pendapatan yang
24
operasional diperoleh sebagai imbalan atas barang/jasa yang
diserahkan kepada masyarakat termasuk pendapatan
yang berasal dari hibah, hasil kerjasama dengan pihak
lain, sewa, jasa lembaga keuangan, dan lain-lain
pendapatan yang tidak berhubungan secara langsung
dengan pelayanan BLU, tidak termasuk pendapatan yang
berasala dari APBN.
2. Biaya Operasional merupakan seluruh biaya yang
dibutuhkan dalam memberikan pelayanan kepadan
masyarakat, yang terdiri dari belanja pegawai dan
belanja barang, dan sumber dananya berasal dari
penerimaan anggaran APBN dan pendapatan PNBP
Satker BLU
Frekuensi Bulanan
pengumpulan
data
Periode 3 bulanan
analisa
Numenator Pendapatan PNBP
Denominator Biaya operasional
Formula (pendapatan PNBP / biaya operasional) x 100 %
Sumber data Bagian keuangan
Standar >65 %
Kriteria Rasio PNBP terhadap Skor
penilaian Biaya Operasional (%)
(PB)
PB > 65 100
57 < PB <= 65 90
50 < PB <= 57 80
42 < PB <= 50 70
35 < PB <= 42 60
28 < PB <= 35 50
20 < PB <= 28 40
12 < PB <= 20 30
4 < PB <= 12 20
0 <= PB <= 4 0
PIC Kabid. keuangan
25
C. Sasaran Keselamatan Pasien
1. SKP 1 : ketepatan identitas pasien
Area Ketepatan identitas pasien
Kategori Kepatuhan dalam pelaksanaan ketepatan identitas pasien
indikator
Sasaran Untuk memperbaiki / meningkatkan ketelitian identifikasi
strategis pasien
Dimensi Efektifitas dan keselamatan pasien
mutu
Tujuan Cara yang dapat dipercaya/reliable mengidentifikasi pasien
sebagai individu yang dimaksudkan untuk mendapatkan
pelayanan atau pengobatan; dan untuk mencocokkan
pelayanan atau pengobatan terhadap individu tersebut
Definisi Kebijakan atau prosedur untuk mengidentifikasi seorang

operasional pasien, seperti nama pasien, nomor rekam medis tanggal
lahir, gelang (identitas pasien)
Frekuensi Bulanan
pengumpulan
data
Formula Jumlah seluruh pasien yang diberi gelang
Sumber data Rekam medik, ka layanan
Standar 100 %
PIC Kabid. Mutu, kabid. pelayanan medik dan penunjang
2. SKP 2 : Peningkatan komunikasi efektif

Area Peningkatan komunikasi efektif
Kategori Kepatuhan dalam pelaksanaan Peningkatan komunikasi efektif
indikator
Sasaran Rumah sakit mengembangkan pendekatan untuk
strategis meningkatkan efektifitas komunikasi antar para pemberi
pelayanan
mutu
Tujuan supaya informasi atau pesan yang disampaikan komunikator
dapat dimengerti oleh komunikan, dengan cara komunikator
perlu menjelaskan pesan utama dengan sejelas-jelasnya dan
26
sedetail mungkin.
Definisi komunikasi yang berhasil mencapai sasaran dengan feed back
operasional (respon) yang sesuai dengan tujuan individu berkomunikasi.
Frekuensi Bulanan
pengumpulan
data
Formula Seluruh pasien yang mendapatkan penjelasan tentang rumah
sakit
Sumber data Rekam medik, kanit pelayanan
Standar 100 %
3. SKP 3 : Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai / HIGH ALERT

Area Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai / HIGH
ALERT
Kategori Kepatuhan dalam pelaksanaan Peningkatan keamanan obat
indikator yang perlu diwaspadai / HIGH ALERT
Sasaran Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk
strategis memperbaiki keamanan obat-obat yang perlu diwaspadai
(high alert)
mutu
Tujuan 1. Memberikan pedoman dalam pemberian obat yang perlu
diwaspadai (high-alert medication) sesuai standar
pelayanan farmasi dan keselamatan pasien rumah sakit
2. Meningkatkan keselamatan pasien rumah sakit
3. Mencegah terjadinaya sentinel event atau adverse
outcome
4. Mencegah terjadinya kesalahan / error dalam pelayanan
yang perlu diwaspadai pada pasien
5. Meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit
Definisi Sejumlah obat-obata yang memiliki resiko tinggi
operasional menyebabkan bahaya yang besar pada pasien jika tidak
digunakan secara tepat (drugs that they are used in error)
Frekuensi Bulanan
pengumpulan
data
Formula Jumlah seluruh obat yang ditetapkan sebagai HIGH ALERT
dengan obat yang diberi tanda HIGH ALERT
Sumber data Ka. Farmasi
27
Standar 100 %
PIC Kabid. Farmasi, Kabid. Mutu, kabid. pelayanan medik dan
penunjang
4. SKP 4 : Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi

Area Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi
Kategori Kepatuhan dalam pelaksanaan Kepastian tepat lokasi, tepat
indikator prosedur, tepat pasien operasi
strategis memastikan tepat-lokasi, tepat-prosedur dan tepat-pasien.
Dimensi keselamatan pasien
mutu
Tujuan Tergambarkannya kepedulian dan ketelitian instalasi bedah
pusat terhadap keselamatan pasien
Definisi Kejadian operasi tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien
operasional adalah kejadian dimana pasien dioperasi pada lokasi yang
tepat, dengan prosedur yang tepat dan orang yang tepat
Frekuensi Bulanan
pengumpulan
data
Formula Seluruh pasien yang mendapat tindakan bedah
Sumber data Ka. Kamar operasi
Standar 100 %
PIC Kanit kamar operasi, Kabid. Mutu, kabid. pelayanan medik dan
penunjang
5. SKP 5 : resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan

Area Penggurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
Kategori Kepatuhan dalam pelaksanaan Penggurangan resiko infeksi
indikator terkait pelayanan kesehatan
strategis mengurangi resiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan.
Dimensi Efisiensi, Efektifitas dan keselamatan pasien
mutu
Tujuan 1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit
2. Mencegah terjadinya infeksi nosokomial
28
Definisi Suatu prosedur tindakan untuk mengurangi resiko infeksi yang
operasional terkait pelayanan kesehatan melputi : hand hygiene,
pemakaian APD, safety box untuk pembuangan benda tajam,
dekontaminasi alat, penanganan limbah dan lingkungan,
penangganan linen/laundry, penempatan pasien isolasi, etika
batuk, praktek menyuntik, praktek pencegahan infeksi.
Frekuensi Bulanan
pengumpulan
data
Formula Semua pasien yang terkena infeksi
Sumber data Ka PPI
Standar ≤5%
penilainan 5% < Hasil ≤ 10% skor = 75
10% < Hasil ≤ 15% skor = 50
15% < Hasil ≤ 20% skor = 25
PIC Tim PPI, IPCN, Kabid. Mutu, kabid. pelayanan medik dan
penunjang
6. SKP 6 pengurangan resiko pasien jatuh

Area Klinis
indikator
strategis keperawatan berbasis mutu dan keselamatan pasien
mutu
Tujuan Terselenggaranya pelayanan keperawatan yang aman dan
efektif bagi pasien dalam upaya mencapai pemenuhan
sasaran keselamatan pasien internasional
Definisi Tidak adanya kejadian pasien jatuh adalah tidak terjadinya
operasional pasien jatuh selama pasien mendapatkan pelayanan rawat
inap di rumah sakit, baik akibat jatuh dari tempat tidur,
dikamar mandi dsb.
Frekuensi Bulanan
pengumpulan
data
Formula (jumlah kejadian pasien jatuh dibagi jumlah pasien rawat
inap) x 100 %
29
Sumber data Semua pasien rawat inap
Standar ≤3%
penilainan 3% < Hasil ≤ 9 % skor = 75
9% < Hasil ≤ 14 % skor = 50
14% < Hasil ≤ 20 % skor = 25
hasil > 20 % skor = 0
30
BAB III
URAIAN INDIKATOR SPM
1. UNIT GAWAT DARURAT

1) Kemampuan Menangani Life Saving
Judul Kemampuan menangani life saving
Dimensi Keselamatan
Mutu
Tujuan Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam memberikan
pelayanan gawat darurat pada bayi, anak, orang dewasa dan ibu
melahirkan
Definisi Life saving adalah upaya penyelamatan jiwa manusia dengan
Operasional urutan Circulation, Airway dan Breath
Frekuensi Setiap bulan
Pengumpulan
Data
Periode Tiga bulan sekali
Analisa
Numerator Jumlah set life saving yang dimiliki di IGD dalam rangka
penyelamatan jiwa
Denominator Jumlah set alat yang seharusnya dimiliki dalam rangka
penyelamatan jiwa sesuai dengan kelas RS
Sumber data Daftar Inventaris alat di IGD
Standar 100%
PIC Kepala Unit Gawat Darurat
2) Pemberi Pelayanan Kegawatdaruratan yang Bersertifikat

Judul Pemberi pelayanan kegawatdaruratan yang bersertifikat
Dimensi Kompetensi Teknik
Mutu
Tujuan Tersedianya pelayanan gawat darurat oleh tenaga yang kompeten
dalam bidang kegawatdaruratan
Definisi Tenaga kompeten adalah tenaga pemberi pelayanan gawat darurat
Operasional yang sudah memiliki sertifikat pelatihan ATLS / BTLS / ACLS / PPGD
/ GELS yang masih berlaku
Frekuensi Setiap tiga bulan
Pengumpulan
Data
Analisa
Numerator Jumlah tenaga yang bersertifikat ATLS / BTLS / ACLS / PPGD / GELS
yang masih berlaku. Dokter intership diakui telah bersertifikat
karena baru lulus UKDI
Denominator Jumlah tenaga yang memberikan pelayanan kegawatdaruratan
Sumber data Kepegawaian
Standar 100%
PIC Kepala unit gawat darurat
31
3) Ketersediaan Tim Penanggulangan Bencana
Judul Ketersediaan tim penanggulangan bencana
Dimensi Keselamatan dan Efektivitas
Mutu
Tujuan Kesiagaan rumah sakit untuk memberikan pelayanan
penanggulangan bencana
Definisi Tim penanggulangan bencana adalah tim yang dibentuk di rumah
Operasional sakit dengan tujuan untuk memberikan pertolongan klinis dalam
penanggulangan akibat bencana alam yang terjadi
Frekuensi Tiga bulan sekali
Pengumpulan
Data
Analisa
Numerator Jumlah tim penanggulangan bencana yang ada di rumah sakit dan
telah mendapat pelatihan SPGDT S dan SPGDT B
Denominator 1
Sumber data Instalasi gawat darurat
Standar Satu tim
PIC Kepala unit Gawat Darurat
4) Jam Buka Pelayanan Gawat Darurat

Judul Jam buka pelayanan gawat darurat
Dimensi Keterjangkauan
Mutu
Tujuan Tersedianya pelayanan gawat darurat 24 jam di setiap rumah sakit
Definisi Jam buka 24 jam adalah gawat darurat selalu siap memberikan
Operasional pelayanan selama 24 jam penuh
Pengumpulan
Data
Analisa
Numerator Jumlah hari buka IGD 24 jam dalam sebulan
Denominator Jumlah hari dalam satu bulan
Sumber data Laporan Bulanan
Standar 24 Jam
32
5) Waktu Tanggap Pelayanan Dokter di Gawat Darurat
Judul Waktu tanggap pelayanan dokter di gawat darurat

Mutu
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang cepat, reponsif dan mampu
menyelamatkan pasien gawat daruarat
Definisi Waktu tanggap adalah waktu yang dibutuhkan mulai pasien datang
Operasional di IGD sampai mendapat pelayanan dokter triage
Pengumpulan
Data
Analisa
Numerator Jumlah pasien yang di-sampling dengan waktu tanggap pelayanan
≤ 5 menit
Denominator Jumlah seluruh pasien yang di-sampling (minimal n = 50)
Sumber data Sampel
Standar 100%
6) Tidak Adanya Keharusan Membayar Uang Muka

Judul Tidak adanya keharusan untuk membayar uang muka
Dimensi Akses dan Keselamatan
Mutu
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang mudah diakses dan mampu
segera memberikan pertolongan pada pasien gawat darurat
Definisi Uang muka adalah uang yang diserahkan kepada pihak rumah sakit
Operasional sebagai jaminan tehadap pertolongan medis yang akan diberikan
Frekuensi Tiga bulan
Pengumpulan
Data
Periode Tiga bulan
Analisa
Numerator Jumlah Pasien gawat darurat yang tidak membayar uang muka
Denominator Jumlah seluruh pasien yang datang di Instalasi Gawat Darurat
Sumber data Survei
Standar 100%
33
7) Kematian Pasien di UGD
Area Klinis
Kategori Capaian Indikator Medik
Indikator
Perspektif Proses Bisnis Internal
Strategis kegawatdaruratan berbasis mutu dan keselamatan pasien
Mutu
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang efektif dan mampu
menyelamatkan pasien gawat darurat yang ditangani di IGD
Definisi Kematian pasien di IGD adalah kematian pasien yang terjadi dalam
Operasional periode ≤ 8 jam sejak pasien datang ke IGD
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah pasien meninggal di IGD ≤ 8 jam sejak datang
Denominator Jumlah seluruh pasien yang ditangani di IGD
Inklusi Pasien yang meninggal di IGD ≤ 8 jam
Ekslusi Pasien DOA (Death On Arrival)
Formula (Jumlah pasien meninggal di IGD ≤ 8 jam dibagi Jumlah seluruh
pasien di IGD) x 100%
Bobot 0,05
Standar ≤ 2,5%
Kriteria Hasil ≤ 2,5% → skor = 100
Penilaian
2,5% < Hasil ≤ 3% → skor = 75
3% < Hasil ≤ 3,5% → skor = 50
3,5% < Hasil ≤ 4% → skor = 25
Hasil > 4% → skor = 0
34
8) Kepuasan pelanggan
Judul Kepuasan pelanggan pada Gawat Darurat
Dimensi Kenyamanan
Mutu
Tujuan Terselenggaranya pelayanan gawat darurat yang mampu
memberikan kepuasan pelanggan
Definisi Kepuasan adalah pernyataan tentang presepsi pelanggan terhadap
Operasional pelayanan yang di berikan
Frekuensi setiap bulan
Pengumpulan
Data
Analisa
Numerator Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien gawat darurat
yang di survey
Denominator Jumlah seluruh pasien Gawat Darurat yang di survey (minimal n =
50 )
Sumber data Survey
Standar ≥ 90 %
2. UNIT RAWAT JALAN

1) Ketersediaan Pelayanan
Judul Ketersediaan pelayanan
Dimensi Akses
Mutu
Tujuan Terselenggaranya pelayanan klinik oleh tenaga spesialis yang
kompeten di rumah sakit sesuai dengan kelas rumah sakit
Definisi Ketersediaan pelayanan adalah jenis – jenis pelayanan rawat jalan
Operasional spesialistis yang disediakan oleh rumah sakit sesuai dengan
klasifikasi rumah sakit
Frekuensi Satu bulan
Pengumpulan
Data
Periode Tiga bulan
Analisa
Numerator Jumlah pelayanan yang tersedia di rumah sakit
Denominator Jumlah seluruh pelayanan yang seharusnya tersedia di rumah sakit
Sumber data Instalasi Rawat Jalan
Standar 100%
PIC Kepala unit Rawat Jalan
35
2) Dokter Pemberi Pelayanan di klinik spesialis
Judul Dokter pemberi pelayanan di klinik spesialis
Dimensi Kompetensi teknis
Mutu
Tujuan Tersedianya pelayanan subspesialis di instalasi rawat jalan oleh
tenaga subspesialis yang kompeten
Definisi Dokter pemberi pelayanan di poliklinik adalah seorang dokter
Operasional subspesialis sesuai kompetensinya
Pengumpulan
Data
Periode Tiga bulan
Analisa
Numerator Jumlah hari buka semua poklinik subspesialis yang dilayani oleh
dokter subspesialis dalam waktu satu bulan
Denominator Jumlah hari kerja semua poklinik subspesialis yang dilayani oleh
dokter subspesialis dalam bulan yang sama
Sumber data Instalasi rawat jalan
Standar 100%
3) Jam Buka Pelayanan Rawat Jalan

Judul Jam buka pelayanan rawat jalan
Dimensi Akses
Mutu
Tujuan Tersedianya pelayanan rawat jalan subspesialistik pada hari kerja di
rumah sakit
Definisi Jam buka pelayanan adalah jam dimulainya pelayanan rawat jalan
Operasional oleh tenaga subspesialis. Jam buka pagi antara pukul 08.00 – 11.00
WIB dan jam buka sore 16.00-20.00 WIB
Pengumpulan
Data
Periode Tiga bulan
Analisa
Numerator Jumlah hari pelayanan rawat jalan subspesialistik yang buka sesuai
ketentuan dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh hari pelayanan rawat jalan subspesialistik dalam
satu bulan
Sumber data Instalasi rawat jalan
Standar 100%
36
4) Waktu Tunggu Rawat Jalan
Area Manajerial
Kategori Ketepatan Waktu Pelayanan
Indikator
Perspektif Prose Bisnis Internal
Sasaran Terwujudnya Ketepatan Waktu Pelayanan
Strategis
Dimensi Efektifitas, efisiensi dan kesinambungan pelayanan
Mutu
Tujuan Terselenggaranya pelayanan rawat jalan pada hari kerja yang
mudah dan cepat di akses oleh pasien
Definisi Waktu tunggu rawat jalan (WTRJ) adalah rata-rata waktu yang
Operasional diperlukan mulai dari pasien yang sudah terdaftar tiba di poliklinik
sampai dilayani dokter
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah waktu pasien yang sudah terdaftar sejak tiba di poliklinik
sampai dengan dilayani dokter
Denominator Jumlah seluruh sampel atau seluruh pasien rawat jalan
Inklusi Pasien rawat jalan yang telah selesai melakukan pendaftaran
Ekslusi Pasien yang tidak datang pada waktu yang ditentukan, atau saat
dipanggil
Formula Jumlah waktu sejak psien yang sudah terdaftar tiba di poliklinik
sampai dengan dilayani oleh dokter dibagi Jumlah seluruh sampel
atau jumlah seluruh pasien rawat jalan
Bobot 0,05
Sumber data Instalasi Rawat Jalan
Catatan : Survey observasi langsung (Sampling) bila jumlah pasien >
50 pasien per bulan
Standar ≤ 60 menit
Kriteria WTRJ (menit) :
Penilaian WTRJ ≤ 60 → skor = 100
60 < WTRJ ≤ 80 → skor = 75
80 < WTRJ ≤ 100 → skor = 50
100 < WTRJ ≤ 120 → skor = 25
WTRJ > 120 → skor = 0
5) Penegakan Diagnosis Tuberculosis melalui Pemeriksaan Mikroskopis

Judul Penegakan diagnosis tuberculosis melalui pemeriksaan
mikroskopis
Dimensi Efektifitas, kesinambungan pelayanan
Mutu
Tujuan Kepastian penegakan diagnosis tuberkulosis
Definisi Penegakan diagnosis tuberculosis secara mikroskopis adalah
37
Operasional dengan ditemukannya Mycobacterium tuberculosis melalui 3x
pemeriksaan mikroskopis
Pengumpulan
Data
Periode Tiga bulan
Analisa
Numerator Jumlah pasien tersangka tuberculosis yang didiagnosis tuberculosis
ditegakkan melalui pemeriksaan mikroskopis
Denominator Jumlah seluruh pasien tersangka tuberculosis yang diperiksa
Sumber data Rekam medik pasien
Standar 100%
PIC Kepala Unit Rawat Jalan
6) Pencatatan dan Pelaporan TB di Rumah Sakit

Judul Pencatatan dan pelaporan TB di rumah sakit
Dimensi Efektivitas
Mutu
Tujuan Tersedianya data pencatatan dan pelaporan TB dirumah sakit
Definisi Pencatatan dan pelaporan TB adalah pencatatan dan pelaporan
Operasional semua pasien TB yang berobat rawat jalan di rumah sakit
Frekuensi Tiga bulan
Pengumpulan
Data
Periode Tiga bulan
Analisa
Numerator Jumlah seluruh pasien TB rawat jalan yang dicatat dan dilaporkan
Denominator Jumlah seluruh kasus TB rawat jalan di rumah sakit
Standar 100%
PIC Kepala Unit Rawat Jalan
Judul Kepuasan pelanggan pada Rawat jalan
Dimensi Kenyamanan
Mutu
Tujuan Terselenggaranya pelayanan rawat jalan yang mampu memberikan
kepuasan pelanggan
Definisi Kepuasan adalah pernyataan tentang presepsi pelanggan terhadap
Operasional pelayanan yang di berikan
Frekuensi setiap bulan
Pengumpulan
Data
Analisa
Numerator Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien gawat darurat
yang di survey
38
Denominator Jumlah seluruh pasien Gawat Darurat yang di survey (minimal n =
50 )
Sumber data Survey
Standar ≥ 90 %
PIC Kepala Unit Rawat jalan
3. RAWAT INAP LANTAI 2

Judul Ketersediaan pelayanan rawat inap
Dimensi Akses
Mutu
Tujuan Tersedianya pelayanan rawat inap oleh tenaga spesialis yang
Definisi Ketersediaan pelayanan adalah jenis – jenis pelayanan rawat inap
Operasional oleh dokter spesialis yang disediakan oleh rumah sakit sesuai
dengan kelas rumah sakit
Pengumpulan
Data
Periode Tiga bulan
Analisa
Numerator Jumlah jenis pelayanan dokter spesialis di rawat inap yang tersedia
di rumah sakit
Denominator Seluruh jenis pelayanan oleh dokter spesialis yang seharusnya ada
sesuai kelas rumah sakit
Sumber data Register rawat inap
Standar 100% (sesuai dengan kelas rumah sakit Permenkes No 340/2010)
PIC Kepala Unit Rawat Inap lantai 2
2) Pemberi Pelayanan di Rawat Inap

Judul Pemberi pelayanan di rawat inap
Dimensi Kompetensi Teknis
Mutu
Tujuan Tersedianya pelayanan rawat inap oleh tenaga yang kompeten
Definisi Pemberi pelayanan rawat inap adalah dokter spesialis/subspesialis
Operasional dan tenaga perawat yang kompeten (minimal D3)
Frekuensi Enam bulan
Pengumpulan
Data
Periode Enam bulan
Analisa
Numerator Jumlah tenaga dokter spesialis/subspesialis dan perawat yang
memberi pelayanan di ruang rawat inap yang sesuai dengan
ketentuan
Denominator Jumlah seluruh tenaga dokter dan perawat yang bertugas di rawat
inap
39
Standar 100%
3) Tempat Tidur dengan Pengaman

Judul Tempat tidur dengan pengaman
Dimensi Keselamatan
Mutu
Tujuan Tidak terjadinya pasien jatuh dari tempat tidur
Definisi Pengaman adalah peralatan yang di pasang pada tempat tidur
Operasional pasien agar tidak jatuh dari tempat tidur
Pengumpulan
Data
Periode Tiga bulan
Analisa
Numerator Jumlah tempat tidur di ruang rawat inap yang mempunyai
pengaman
Denominator Jumlah seluruh tempat tidur di ruang rawat inap
Sumber data Catatan Instalasi Rawat Inap
Standar 100%
4) Kamar Mandi dengan Pengaman Pegangan Tangan

Judul Kamar mandi dengan pengaman pegangan tangan
Dimensi Keselamatan
Mutu
Tujuan Tidak terjadinya pasien jatuh di dalam kamar mandi
Definisi Pengaman adalah pegangan tangan yang dipasang di kamar mandi
Operasional untuk membantu pasien agar tidak jatuh di dalam kamar mandi
Pengumpulan
Data
Periode Tiga bulan
Analisa
Numerator Jumlah kamar mandi di ruang rawat inap yang mempunyai
pengaman
Denominator Jumlah seluruh kamar mandi yang ada di ruang rawat inap
Standar 100%
40
5) Dokter Penanggung Jawab Pasien Rawat Inap
Judul Dokter penanggung jawab pasien rawat inap
Dimensi Kompetensi teknis, kesinambungan pelayanan
Mutu
Tujuan Tersedianya pelayanan rawat inap yang terkoordinasi untuk
menjamin kesinambungan pelayanan
Definisi Penanggung jawab rawat inap adalah dokter spesialis/subspesialis
Operasional yang mengkoordinasikan kegiatan pelayanan rawat inap sesuai
kebutuhan pasien
Pengumpulan
Data
Periode Tiga bulan
Analisa
Numerator Jumlah pasien dalam satu bulan yang mempunyai dokter
spesialis/subspesialis sebagai penanggung jawab ( DPJP )
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam satu bulan
Standar 100%
6) Jam Visite Dokter Spesialis

Judul Jam visite dokter spesialis
Dimensi Akses, kesinambungan pelayanan
Mutu
Tujuan Tergambarnya kepedulian tenaga medis terhadap ketepatan waktu
pemberian pelayanan
Definisi Visite dokter spesialis adalah kunjungan dokter
Operasional spesialis/subspesialis setiap hari kerja sesuai dengan ketentuan
waktu kepada setiap pasien yang menjadi tanggung jawabnya,
yang dilakukan antara jam 08.00 WIB sampai dengan 11.00 WIB
Frekuensi Tiap bulan
Pengumpulan
Data
Periode Tiap tiga bulan
Analisa
Numerator Jumlah visite dokter spesialis/subspesialis antara jam 08.00 WIB
sampai dengan 11. 00 WIB yang disurvei
Denominator Jumlah seluruh pelaksanaan visite dokter spesialis/subspesialis
yang disurvei
Sumber data Survei
Standar 100%
41
7) Kejadian infeksi pasca operasi
Judul Kejadian infeksi pasca operasi
Dimensi Keselamatan, kenyamanan
Mutu
Tujuan Tergambarnya pelaksanaan operasi dan perawatan pasca operasi
yang bersih sesusai standar
Definisi Infeksi pasca operasi adalah adanya infeksi mosokomial pada
Operasional kategori luka sayatan operasi bersih yang dilaksanakan dirumah
sakit yang ditandai dengan rasa panas (kalor), kemerahan (color),
pengerasan (tumor) dan keluarnya nanah (pus) dalam waktu lebih
dari 3x24 jam
Pengumpulan
Data
Periode Tiap bulan
Analisa
Numerator Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi dalam satu
bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien dalam satu bulan
Sumber data Rekam medis
Standar ≤ 1,5 %
PIC Ketua komite medik
8) Angka kejadian infeksi nosokomial

Judul Kejadian infeksi nosokomial
Mutu
Tujuan Mengetahui hasil pengendalian infeksi nosokomial di rumah sakit
Definisi Infeksi nosokomial adalah infeksi yang dialami oleh paien yang
Operasional diperoleh selama dirawat di rumah sakit yang meliputi dekubitus,
phlebitis, sepsis, dan infeksi luka operasi
Pengumpulan
Data
Analisa
Numerator Jumlah pasien rawat inap yang mengalami infeksi nosokomial
dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien rawat inap dalam satu bulan
Sumber data Survey, laporan infeksi nosokomial
Standar ≤ 1,5 %
PIC Kepala unit rawat inap lantai 2
42
9) Tidak ada kejadian pasien jatuh
Judul Tidak ada kejadian pasien jatuh
Dimensi Keselamatan pasien
Mutu
Tujuan Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi paien
Definisi Kejadian pasien jatuh adalah kejadian pasien jatuh selama dirawat
Operasional baik akibat jatuh dari tempat tidur, kamar mandi, dsb, yang
berakibat kecacatan atau kematian
Pengumpulan
Data
Periode Tiga bulan
Analisa
Numerator Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut dikurangi jumlah
pasien yang jatuh yang berakibat kecacatan atau kematian
Denominator Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut
Sumber data Rekam Medik, laporan keselamatan pasien
Standar 100 %
PIC Kepala Unit Rawat Inap Lantai 2
10) Kejadian Pulang Sebelum dinyatakan Sembuh

Judul Kejadian pulang sebelum dinyatakan sembuh
Dimensi Efektivitas, kesinambungan pelayanan
Mutu
Tujuan Tergambarnya penilaian pasien terhadap efektivitas pelayanan
rumah sakit
Definisi Pulang sebelum sembuh adalah pulang atas permintaan pasien
Operasional atau keluarga pasien sebelum diputuskan boleh pulang oleh dokter
Pengumpulan
Data
Periode Tiga bulan
Analisa
Numerator Jumlah pasien pulang sebelum dinyatakan sembuh dalam satu
bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam satu bulan
Standar ≤ 5%
PIC KepalUnit Instalasi Rawat Inap Lantai 2
43
11) Kematian Pasien ≥ 48 Jam
Judul Kematian pasien ≥ 48 Jam
Dimensi Keselamatan dan efektivitas
Mutu
Tujuan Tergambarnya pelayanan pasien rawat inap dirumah sakit yang
aman dan efektif
Definisi Kematian pasien ≥ 48 jam adalah kematian yang terjadi sesudah
Operasional periode 48 jam setelah pasien rawat inap masuk rumah sakit
Pengumpulan
Data
Periode Satu bulan
Analisa
Numerator Jumlah kejadian kematian pasien rawat inap ≥ 48 jam dalam satu
bulan
Standar ≤ 24‰ (internasional) atau ≤ 25‰ (Indonesia)
12) Pasien Rawat Inap Tuberculosis yang Ditangani dengan Strategi DOTS
Judul Pasien rawat inap tuberculosis yang ditandatangani dengan
strategi DOTS
Dimensi Akses, efisiensi
Mutu
Tujuan Terselenggaranya pelayanan rawat inap bagi pasien tuberculosis
dengan strategi DOTS
Definisi Pelayanan rawat inap tuberculosis dengan strategi DOTS adalah
Operasional pelayanan tuberculosis dengan 5 strategi penanggulangan
tuberculosis nasional. Penegakan diagnosis dan follow up
pengobatan pasien tuberculosis harus melalui pemeriksaan
mikroskopis tuberculosis, pengobatan harus menggunakan
panduan obat anti tuberculosis yang sesuai dengan standar
penanggulangan tuberculosis nasional dan semua pasien
tuberculosis yang diobati dievaluasi secara kohort sesuai dengan
penanggulangan tuberculosis nasional
Frekuensi Tiap tiga bulan
Pengumpulan
Data
Analisa
Numerator Jumlah semua pasien rawat inap tuberculosis yang ditangani
dengan strategi DOTS
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap tuberculosis yang ditangani di
rumah sakit dalam waktu tiga bulan
Sumber data Register rawat inap, register TB 03 UPK
Standar 100%
44
13) Pencatatan dan Pelaporan TB Di RUMAH SAKIT
Judul Pencatatan dan pelaporan TB di rumah sakit
Dimensi Kesinambungan pelayanan, keselamatan
Mutu
Tujuan Ketertiban pencatatan dan pelaporan tuberkulosis dalam
mendukung epidemiologi tuberkulosis
Definisi Tidak ada
Operasional
Pengumpulan
Data
Periode Tiga bulan
Analisa
Numerator Jumlah pasien tuberkulosis yang dicatat dan dilaporkan lengkap
dan tepat waktu
Denominator Jumlah seluruh pasien tuberkulosis
Sumber data Rekam Medik pasien
Standar 100%

Judul Kepuasan pelanggan pada Rawat inap
Dimensi Kenyamanan
Mutu
Tujuan Terselenggaranya presepsi pelanggan terhadap mutu pelayanan
rawta inap
Definisi Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan
Operasional terhadap pelayanan rawat inap
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Periode 3 bulan
Analisa
Numerator Jumlah hasil kumulatif hasil penilaian kepuasan pasien yang
disurvey (dalam persen)
Denominator Jumlah total pasien yang disurvey (n minimal 50)
Sumber data Survey
Standar ≥ 90 %
PIC Kepala Unit Rawat inap Lantai 2
45
4. RAWAT INAP LANTAI 3
Judul Ketersediaan pelayanan rawat inap
Dimensi Akses
Mutu
Tujuan Tersedianya pelayanan rawat inap oleh tenaga spesialis yang
Definisi Ketersediaan pelayanan adalah jenis – jenis pelayanan rawat inap
Operasional oleh dokter spesialis yang disediakan oleh rumah sakit sesuai
dengan kelas rumah sakit
Pengumpulan
Data
Periode Tiga bulan
Analisa
Numerator Jumlah jenis pelayanan dokter spesialis di rawat inap yang tersedia
di rumah sakit
Denominator Seluruh jenis pelayanan oleh dokter spesialis yang seharusnya ada
sesuai kelas rumah sakit
Sumber data Register rawat inap
Standar 100% (sesuai dengan kelas rumah sakit Permenkes No 340/2010)
2) Pemberi Pelayanan di Rawat Inap

Judul Pemberi pelayanan di rawat inap
Dimensi Kompetensi Teknis
Mutu
Tujuan Tersedianya pelayanan rawat inap oleh tenaga yang kompeten
Definisi Pemberi pelayanan rawat inap adalah dokter spesialis/subspesialis
Operasional dan tenaga perawat yang kompeten (minimal D3)
Frekuensi Enam bulan
Pengumpulan
Data
Periode Enam bulan
Analisa
Numerator Jumlah tenaga dokter spesialis/subspesialis dan perawat yang
memberi pelayanan di ruang rawat inap yang sesuai dengan
ketentuan
Denominator Jumlah seluruh tenaga dokter dan perawat yang bertugas di rawat
inap
Standar 100%
46
3) Tempat Tidur dengan Pengaman
Judul Tempat tidur dengan pengaman
Dimensi Keselamatan
Mutu
Tujuan Tidak terjadinya pasien jatuh dari tempat tidur
Definisi Pengaman adalah peralatan yang di pasang pada tempat tidur
Operasional pasien agar tidak jatuh dari tempat tidur
Pengumpulan
Data
Periode Tiga bulan
Analisa
Numerator Jumlah tempat tidur di ruang rawat inap yang mempunyai
pengaman
Denominator Jumlah seluruh tempat tidur di ruang rawat inap
Standar 100%
4) Kamar Mandi dengan Pengaman Pegangan Tangan

Judul Kamar mandi dengan pengaman pegangan tangan
Dimensi Keselamatan
Mutu
Tujuan Tidak terjadinya pasien jatuh di dalam kamar mandi
Definisi Pengaman adalah pegangan tangan yang dipasang di kamar mandi
Operasional untuk membantu pasien agar tidak jatuh di dalam kamar mandi
Pengumpulan
Data
Periode Tiga bulan
Analisa
Numerator Jumlah kamar mandi di ruang rawat inap yang mempunyai
pengaman
Denominator Jumlah seluruh kamar mandi yang ada di ruang rawat inap
Standar 100%
47
5) Dokter Penanggung Jawab Pasien Rawat Inap
Judul Dokter penanggung jawab pasien rawat inap
Dimensi Kompetensi teknis, kesinambungan pelayanan
Mutu
Tujuan Tersedianya pelayanan rawat inap yang terkoordinasi untuk
menjamin kesinambungan pelayanan
Definisi Penanggung jawab rawat inap adalah dokter spesialis/subspesialis
Operasional yang mengkoordinasikan kegiatan pelayanan rawat inap sesuai
kebutuhan pasien
Pengumpulan
Data
Periode Tiga bulan
Analisa
Numerator Jumlah pasien dalam satu bulan yang mempunyai dokter
spesialis/subspesialis sebagai penanggung jawab ( DPJP )
Standar 100%
6) Jam Visite Dokter Spesialis

Judul Jam visite dokter spesialis
Dimensi Akses, kesinambungan pelayanan
Mutu
Tujuan Tergambarnya kepedulian tenaga medis terhadap ketepatan waktu
pemberian pelayanan
Definisi Visite dokter spesialis adalah kunjungan dokter
Operasional spesialis/subspesialis setiap hari kerja sesuai dengan ketentuan
waktu kepada setiap pasien yang menjadi tanggung jawabnya,
yang dilakukan antara jam 08.00 WIB sampai dengan 11.00 WIB
Pengumpulan
Data
Analisa
Numerator Jumlah visite dokter spesialis/subspesialis antara jam 08.00 WIB
sampai dengan 11. 00 WIB yang disurvei
Denominator Jumlah seluruh pelaksanaan visite dokter spesialis/subspesialis
yang disurvei
Sumber data Survei
Standar 100%
48
7) Kejadian infeksi pasca operasi
Judul Kejadian infeksi pasca operasi
Mutu
Tujuan Tergambarnya pelaksanaan operasi dan perawatan pasca operasi
yang bersih sesusai standar
Definisi Infeksi pasca operasi adalah adanya infeksi mosokomial pada
Operasional kategori luka sayatan operasi bersih yang dilaksanakan dirumah
sakit yang ditandai dengan rasa panas (kalor), kemerahan (color),
pengerasan (tumor) dan keluarnya nanah (pus) dalam waktu lebih
dari 3x24 jam
Pengumpulan
Data
Periode Tiap bulan
Analisa
Numerator Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi dalam satu
bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien dalam satu bulan
Standar ≤ 1,5 %
PIC Ketua komite medik
8) Angka kejadian infeksi nosokomial

Judul Kejadian infeksi nosokomial
Dimensi Mutu Keselamatan, kenyamanan
Tujuan Mengetahui hasil pengendalian infeksi nosokomial di rumah sakit
Definisi Infeksi nosokomial adalah infeksi yang dialami oleh paien yang
Operasional diperoleh selama dirawat di rumah sakit yang meliputi dekubitus,
phlebitis, sepsis, dan infeksi luka operasi
Pengumpulan
Data
Analisa
Numerator Jumlah pasien rawat inap yang mengalami infeksi nosokomial
dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien rawat inap dalam satu bulan
Sumber data Survey, laporan infeksi nosokomial
Standar ≤ 1,5 %
49
Mutu
rumah sakit
Pengumpulan
Data
Periode Tiga bulan
Analisa
bulan
Standar ≤ 5%
10) Kematian Pasien ≥ 48 Jam

Judul Kematian pasien ≥ 48 Jam
Mutu
Tujuan Tergambarnya pelayanan pasien rawat inap dirumah sakit yang
aman dan efektif
Definisi Kematian pasien ≥ 48 jam adalah kematian yang terjadi sesudah
Operasional periode 48 jam setelah pasien rawat inap masuk rumah sakit
Pengumpulan
Data
Periode Satu bulan
Analisa
Numerator Jumlah kejadian kematian pasien rawat inap ≥ 48 jam dalam satu
bulan
Standar ≤ 24‰ (internasional) atau ≤ 25‰ (Indonesia)
50
Judul Kepuasan pelanggan pada Rawat inap
Dimensi Kenyamanan
Mutu
Tujuan Terselenggaranya presepsi pelanggan terhadap mutu pelayanan
rawta inap
Operasional terhadap pelayanan rawat inap
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Periode 3 bulan
Analisa
Numerator Jumlah hasil kumulatif hasil penilaian kepuasan pasien yang
disurvey (dalam persen)
Denominator Jumlah total pasien yang disurvey (n minimal 50)
Sumber data Survey
Standar ≥ 90 %
5. KAMAR OPERASI
1) Insiden ketidakpatuhan cuci tangan
Judul Insiden ketidakpatuhan cuci tangan
Mutu
Tujuan Tercapainya keselamatan pasien melalui kegiatan mencuci tangan
Definisi Ketidakpatuhan mencuci tangan meliputi ketidakpatuhan
Operasional waktuatau 5 momen cuci tangan dan ketidakpatuhan 6 langkah
cucitangan
Pengumpulan
Data
Periode Tiga bulan
Analisa
Numerator Insiden kejadian ketidak patuhan cuci tangan oleh
petugaskesehatan
Denominator Jumlah seluruh tindakan cuci tangan
Sumber data Kepala unit kamar operasi
Standar 0%
PIC Kepala Unit Kamar Operasi
51
2) Ketersediaan Tim Operasi elektif
Judul Ketersediaan tim operasi elektif
Mutu
Tujuan Kesiapan rumah sakit dalam menyediakan instalasi bedah pusat
Definisi Tim operator adalah tim yang siap untuk melaksanakan pelayanan
Operasional bedah sesuai kebutuhan dan sesuai kelas rumah sakit baik cito
maupun elektibilitas yang terdiri dari dokter spesialis, perawat dan
petugas instrumen sesuai ketentuan yang berlaku
Pengumpulan
Data
Periode Tiga bulan
Analisa
Numerator Jumlah tim yang tersedia
Denominator 1
Standar 100 %
3) Ketersediaan tim operasi cito

Judul Ketersediaan tim operasi cito
Mutu
Tujuan Kesiapan rumah sakit dalam menyediakan instalasi bedah pusat
Definisi Tim operator adalah tim yang siap untuk melaksanakan pelayanan
Operasional bedah sesuai kebutuhan dan sesuai kelas rumah sakit baik cito
maupun elektibilitas yang terdiri dari dokter spesialis, perawat dan
petugas instrumen sesuai ketentuan yang berlaku
Pengumpulan
Data
Periode Tiga bulan
Analisa
Denominator 1
Standar ≤ 1 jam
52
4) Inseden operasi tanpa spesialis anastesi dan penata anastesi
Judul Inseden operasi tanpa spesialis anastesi dan penata anastesi
Mutu
Tujuan Tercapainya keselamatan pasien dengan tidak terjadinya
insidenoperasi tanpa spesialis anestesi atau penata anestesi
Definisi Terjadinya insiden dilakukan tindakan pembiusan pada pasienyang
Operasional dioperasi tanpa dokter spesialis anestesi.
Pengumpulan
Data
Periode Tiga bulan
Analisa
Denominator 1
Standar 0%
5) Ketersediaan Fasilitas dan Peralatan Operasi

Judul Ketersediaan fasilitas dan peralatan ruang operasi
Mutu
Tujuan Kesiapan fasilitas dan peralatan rumah sakit untuk memberikan
pelayanan bedah sentral
Definisi Fasilitas dan peralatan ruang operasi adalah ruang, mesin dan
Operasional peralatan yang harus tersedia untuk pelayanan bedah sentral baik
cito maupun elektif sesuai dengan kelas rumah sakit
Pengumpulan
Data
Analisa
Numerator Jumlah fasilitas serta peralatan pelayanan bedah sentral
Denominator Jumlah seluruh fasilitas dan peralatan yang
Sumber data Inventaris instalasi kamar operasi
Standar 100%
53
6) Insiden operasi dengan kekurangan darah
Judul Insiden operasi dengan kekurangan darah
Mutu
Tujuan Tercapainya keselamatan pasien dengan mengurangi terjadinya
resiko insiden operasi dengan kekurangan darah
Definisi Terjadinya Insiden kekurangan darah yang dibutuhkan pada saat
Operasional pasien dilakukan tindakan operasi.
Pengumpulan
Data
Analisa
Numerator Insiden kejadian operasi kekurangan darah.
Denominator Jumlah seluruh operasi
Standar 0%
7) Keterlambatan waktu operasi

Judul Keterlambatan waktu operasi
Dimensi Efektivitas
Mutu
Tujuan Tergambarkannya efektivitas pelayanan bedah
Definisi Angka Kejadian Tertundanya Operasi Lebih Dari 30 menit.
Operasional
Pengumpulan
Data
Analisa
Numerator Banyak waktu operasi yang terlambat
Denominator Jumlah seluruh operasi
Standar 3%
54
8) Kemampuan Melakukan Tindakan Operatif
Judul Kemampuan melakukan tindakan operatif
Mutu
Tujuan Rumah sakit mampu menyediakan pelayanan operatif sesuai
dengan kelas dan unggulan rumah sakit
Definisi Tindakan operatif adalah tindakan pembedahan mayor yang
Operasional dilaksanakan di instalasi bedah pusat
Pengumpulan
Data
Analisa
Numerator Jenis tindakan operatif yang dapat dikerjakan
Denominator Jenis tindakan operatif yang seharusnya dapat dilakukan sesuai
kelas RS
Sumber data Kepala Unit Kamar Operasi
Standar 100%
9) Kesalahan persiapan operasi

Judul Kesalahan persiapan operasi
Mutu
Tujuan Tercapainya keselamatan pasien dengan mengurangi
terjadinyainsiden kesalahan persiapan operasi pada pasien.
Definisi Terjadinya Insiden kesalahan persiapan operasi oleh
Operasional petugasrumah sakit terhadap program dokter kepada pasien,
sehinggadapat menunda dan membatalkan tindakan operasi yang
telah direncanakan terhadap pasien tersebut.
Pengumpulan
Data
Analisa
Numerator Jumlah Insiden kesalahan persiapan pemeriksaan penunjang
Denominator Jumlah semua persiapan pemeriksaan penunjang sesuai
Sumber data Kepala Unit Kamar Operasi
Standar 0%
55
10) Waktu Tunggu Operasi Elektif
Area Manajerial
Indikator
Strategis
Mutu
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan bedah dalam penjadwalan
operasi
Definisi Waktu Tunggu Operasi Elektif adalah Rata-rata tenggat waktu sejak
Operasional pasien masuk rawat inap dengan rencana operasi sampai dengan
operasi dilaksanakan
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah waktu tunggu operasi yang terencana
Denominator Jumlah seluruh sampel atau jumlah seluruh pasien dengan operasi
yang terencana
Inklusi Pasien yang masuk rawat inap dengan rencana operasi
Ekslusi Operasi dibatalkan karena kondisi pasien yang tidak
memungkinkan dilakukan operasi, ditunda/dibatalakna atas
permintaan keluarga, fasilitas (ruangan atau peralatan tidak dapat
dipakai disebabkan kondisi diluar kendali manajemen)
Formula Jumlah waktu tunggu operasi yang terencana dari seluruh pasien
yang dioperasi dibagi Jumlah seluruh sampel atau jumlah seluruh
pasien dengan operasi yang terencana
Bobot 0,05
Sumber data Instalasi Bedah Pusat
Catatan : Sampling bila jumlah pasien > 50 pasien per bulan
Standar ≤ 2 hari
Kriteria WTE (jam) :
Penilaian WTRJ ≤ 48 → skor = 100
48 < WTE ≤ 72 → skor = 75
72 < WTE ≤ 96 → skor = 50
96 < WTE ≤ 120 → skor = 25
WTE > 120 → skor = 0
56
11) Tidak Adanya Kejadian Operasi Salah Sisi
Judul Tidak adanya kejadian operasi salah sisi
Mutu
Tujuan Tergambarkannya kepedulian dan ketelitian instalasi bedah pusat
terhadap keselamatan pasien
Definisi Kejadian operasi salah sisi adalah kejadian dimana pasien dioperasi
Operasional pada sisi yang salah, misalnya yang semestinya dioperasi pada sisi
kanan, ternyata yang dilakukan operasi adalah pada sisi kiri atau
sebaliknya
Frekuensi Satu bulan dan sentinel event
Pengumpulan
Data
Periode Satu bulan dan sentinel event
Analisa
Numerator Jumlah pasien yang di operasi dalam waktu satu bulan dikurangi
jumlah pasien salah sisi dalam waktu satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam bulan tersebut
Standar 100%
PIC Kepala Unit Kamar Operasi /Komite Medis
12) Tidak Adanya Kejadian Operasi Salah Orang

Judul Tidak adanya kejadian operasi salah orang
Mutu
Tujuan Tergambarkannya kepedulian dan ketelitian instalasi bedah pusat
Definisi Kejadian operasi salah orang adalah kejadian dimana pasien
Operasional dioperasi pada orang yang salah
Pengumpulan
Data
Analisa
Numerator Jumlah pasien yang di operasi dalam waktu satu bulan dikurangi
jumlah operasi salah orang dalam waktu satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan
Standar 100%
57
13) Tidak Adanya Kejadian Tertinggalnya Benda Asing/Lain pada Tubuh Pasien Setelah
Operasi
Judul Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing pada tubuh
pasien setelah operasi
Mutu
Tujuan Tergambarkannya ketelitian dan kecermatan dokter bedah dalam
melaksanakan tindakan operasi
Definisi Kejadian tertinggalnya benda asing adalah kejadian dimana benda
Operasional asing seperti kapas, gunting, peralatan operasi dalam tubuh pasien
akibat suatu tindakan pembedahan
Pengumpulan
Data
Analisa
Numerator Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan dikurangi jumlah
pasien yang mengalami tertinggalnya benda asing dalam tubuh
akibat operasi dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan
Standar 100%
PIC Kepala Unit Kamar Operasi / Komite Medis
14) Insiden komunikasi yang tidak efektif

Judul Insiden komunikasi yang tidak efektif
Mutu
Tujuan Tercapainya Keselamatan Pasien melalui komunikasi lisanyang
efektif
Definisi Komunikasi yang kurang efektif adalah komunikasi lisan yang tidak
Operasional menggunakan prosedur : Write back, read back, dan repeat back
(reconfirm)
Pengumpulan
Data
Periode Tiga bulan
Analisa
Numerator Jumlah pasien yang dioperasi yang terjadi kesalahan komunikasi
Standar 0%
58
15) Konsultasi durate operasi
Judul Konsultasi durate operasi
Mutu
insiden konsultasi durante operasi.
Definisi Terjadinya Insiden konsultasi durante operasi kepada dokter
Operasional spesialis / sub spesialis lain untuk penanganan pasien lebih
lanjut.
Pengumpulan
Data
Periode Tiga bulan
Analisa
Numerator Insiden kejadian konsultasi durante operasi.
Standar 3%
16) Insiden kesalahan diagnosis pra operasi

Judul Insiden kesalahan diagnosis pra operasi
Mutu
insiden kesalahan diagnosis pra operasi.
Definisi Terjadinya insiden kesalahan diagnosis pada pasien pra
Operasional operasi,yang baru diketahui oleh operator pada saat
durantetindakanoperasi.
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Periode 3 bulan
Analisa
Numerator Insiden kesalahan diagnosis pra operasi.
Standar 0%
59
17) Insiden perluasan operasi
Judul Insiden perluasan operasi
Mutu
insiden perluasan operasi.
Definisi Terjadinya Insiden perluasan luka operasi yang disebabkan oleh
Operasional kondisi penyakit yang ditemukan pada durante operasi.
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Periode 3 bulan
Analisa
Numerator Insiden kejadian perluasan operasi.
Standar 0%
18) Kompikasi anastesi karena over dosis, reaksi anastesi, salah penempatan ET
Judul Kompikasi anastesi karena over dosis, reaksi anastesi, salah
penempatan ET
Mutu
Tujuan Tergambarkannya kecermatan tindakan anastesi dan monitoring
pasien selama proses penundaan berlangsung
Definisi Komplikasi anastesi adalah kejadian yang tidak diharapkan sebagai
Operasional akibat komplikasi anastesi antara lain karena over dosis, reaksi
anastesi dan salah penempatan endotracheal tube
Frekuensi 1 bulan dan sentinel event
Pengumpulan
Data
Periode 1 bulan dan sentinel event
Analisa
Numerator Jumlah pasien yang mengalami komplikasi anastesi dalam satu
bulan
Standar ≤ 6%
60
19) Kejadian Kematian di Meja Operasi
Judul Kejadian kematian di meja operasi
Dimensi Keselamatan, efektivitas
Mutu
Tujuan Tergambarkannya efektifitas pelayanan bedah pusat dan anestesi
dan kepedulian terhadap keselamatan pasien
Definisi Kematian di meja operasi adalah kematian yang terjadi di atas
Operasional meja operasi pada saat operasi berlangsung yang di akibatkan oleh
tindakan anestesi maupun tindakan pembedahan
Frekuensi Tiap bulan dan sentinel event
Pengumpulan
Data
Periode Tiap bulan dan sentinel event
Analisa
Numerator Jumlah pasien yang meninggal di meja operasi dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang dilakukan tindakan pembedahan dalam satu
bulan
Standar ≤ 1%
20) Ketidaklengkapan laporan operasi

Judul Ketidaklengkapan laporan operasi
Dimensi Efektivitas
Mutu
Tujuan Tergambarkannya efektivitas pelayanan bedah dan kepedulian
Definisi Ketidaklengkapan penulisan laporan operasi setelah pasien keluar
Operasional dari kamar operasi
Pengumpulan
Data
Periode Tiap 3 bulan
Analisa
Numerator Jumlah ketidak lengkapan laporan operasi pada bulan tersebut
bulan
Standar 0%
61
21) Ketidaklengkapan laporan anastesi
Judul Ketidaklengkapan laporan anastesi
Dimensi Efektivitas
Mutu
Tujuan Tergambarkannya efektivitas pelayanan anestesi dan kepedulian
Definisi Ketidaklengkapan penulisan laporan anestesi setelah pasien
Operasional keluar dari kamar operasi
Pengumpulan
Data
Analisa
Numerator Jumlah ketidak lengkapan laporan anastesi pada bulan tersebut
bulan
Standar 0%
22) Tidak ada kejadian pasien jatuh

Judul Tidak ada kejadian pasien jatuh
Mutu
Tujuan Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi paien
Definisi Kejadian pasien jatuh adalah kejadian pasien jatuh selama dirawat
Operasional baik akibat jatuh dari tempat tidur, kamar mandi, dsb, yang
berakibat kecacatan atau kematian
Pengumpulan
Data
Periode Tiga bulan
Analisa
Numerator Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut dikurangi jumlah
pasien yang jatuh yang berakibat kecacatan atau kematian
Denominator Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut
Standar 0%
62
6. KAMAR BERSALIN
1) Kejadian kematian ibu karena persalinan
Judul Kejadian kematian ibu karena persalinan
Dimensi Keselamatan
Mutu
Tujuan Mengetahui mutu layanan rumah sakit terhadap pelayanan
persalinan
Definisi Kematian ibu melahirkan yang disebabkan karena perdarahan, pre
Operasional eklamsi, eklamsi, partus lama, dan sepsis
Perdarahan adalah perdarahan yang terjadi pada saat kehamilan
semua skala persalinan dan nifas
Preeklamsia dan eklamsi mulai terjadi pada kehamilan trimester
kedua, pre eklamsi dan eklamsia merupakan kumpulan dari dua
dari tiga tanda, yaitu :
- Tekanan darah sistolik >110 mmHg
- Protein urine >5 gr/24 jam 3+/4-pada pemeriksaan
kualitati
- Oedema tungkai
Eklamsia adalah tanda pre eklamsia yang disertai dengan kejang
atau penurunan kesadaran
Sepsis adalah tanda-tanda sepsis yang terjadi akibat penanganan
aborsi, persalinan dan nifas yang tidak ditangani dengan tepat oleh
pasien atau penolong.
Pengumpulan
Data
Analisa
Numerator Jumlah kematian pasien persalinan karena perdarahan, pre-
eklamsia/eklamsi dan sepsis
Denominator Jumlah pasien-pasien persainan dengan perdarahan, pre-
eklamsia/eklamsia dan sepsis
Sumber data Rekam medis rumah sakit
Standar Perdarahan ≤ 1 % pre eklamsia ≤ 30 % sepsis ≤ 0,2 %
PIC Komite medik
2) Pemberi Pelayanan Persalinan Normal

Judul Pemberi pelayanan persalinan normal
Mutu
Tujuan Tersedianya pelayanan persalinan normal oleh tenaga yang
kompeten
Definisi Pemberi pelayanan persalinan normal adalah dokter Sp.OG, dokter
Operasional umum terlatih (asuhan persalinan normal) dan bidan
Pengumpulan
Data
Periode Tiga bulan
63
Analisa
Numerator Jumlah dokter dan bidan yang memenuhi kualifikasi menolong
persalinan
Denominator Jumlah seluruh dokter dan bidan yang memberikan pertolongan
persalinan normal
Sumber data Kepegawaian, SMF kebidanan dan Ginekologi
Standar 100%
PIC Kepala Unit Kamar Bersalin
3) Pemberi Pelayanan Persalinan dengan Penyulit

Judul Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit
Mutu
Tujuan Tersedianya pelayanan persalinan dengan penyulit oleh tenaga
yang kompeten
Definisi Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit adalah tim PONEK
Operasional yang terdiri dari dokter Sp.OG dengan dokter umum, dokter Sp.A,
bidan dan perawat yang terlatih. Penyulit dalam persalinan antara
lain meliputi partus lama, ketuban pecah dini, kelainan letak janin,
berat badan janin diperkirakan kurang dari 25000 gr, kelainan
panggul, perdarahan ante partum, eklampsia dan preeklampsia
berat, tali pusat menumbung
Pengumpulan
Data
Periode Tiga bulan
Analisa
Numerator Tersedianya tim dokter Sp.OG, dokter umum, dokter SpA, bidan
dan perawat terlatih
Denominator 1
Sumber data Kepegawaian, Rekam Medik, SMF Kebidanan dan Ginekologi
Standar Tersedia
4) Pemberi pelayanan persalinan dengan tindakan operasi

Judul Pemberi pelayanan persalinan dengan tindakan operasi
Mutu
Tujuan Tersedianya pelayanan persalinan dengan tindakan operasi oleh
tenaga yang kompeten
Definisi Pemberi pelayanan persalinan dengan tindakan operasi adalah
Operasional dokter Sp,OG, dokter spesialis anak, dokter spesialis anastesi
Pengumpulan
Data
Periode Tiga bulan
Analisa
64
Numerator Jumlah tenaga dokter Sp.OG, dokter spesialis anak, dokter spesialis
anastesi yang membeikan pertolongan persalinan dengan tindakan
operasi
Denominator Jumlah seluruh tenaga yang melayani persalinan dengan tindakan
operasi
Standar 100 %
PIC Kepala Unit Kamar Bersalin /Komite mutu
5) Pertolongan persalinan dengan sectio caesaria

Judul Pertolongan persalinan dengan sectio caesaria
Dimensi Efektifitas, keselamatan, dan efisiensi
Mutu
Tujuan Tergambarnya pertolongan di rumah sakit yang sesuai dengan
indikasi dan efisien
Definisi Sectio caesaria adalah tindakan persalinan melalui pembedahan
Operasional abdominal baik elektif maupun emegency
Pengumpulan
Data
Periode Tiga bulan
Analisa
Numerator Jumlah persalinan dengan sectio caesaria dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh persalinan dalam 1 bulan
Standar 100 %
PIC Kepala Unit Kamar Bersalin /Komite mutu
6) Penanganan KB mantap dan konseling oleh tenaga kompeten

Judul Penanganan KB mantap dan konseling oleh tenaga kompeten
Dimensi Ketersediaan kontrasepsi mantap
Mutu
Tujuan Mutu dan kesinambungan pelayanan
Definisi Proses konsultasi antara pasien dengan bidan terlatih untuk
Operasional mendapatkan pilihan pelayanan KB mantap yang sesuai dengan
pilihan status kesehatan pasien
Pengumpulan
Data
Periode Tiga bulan
Analisa
Numerator Jumlah konseling layanan KB mantap
Denominator Jumlah peserta KB mantap
Sumber data Laporan unit layanan KB
Standar 100 %
65
7) Kepuasan Pelanggan
Judul Kepuasan pelanggan
Dimensi Kenyamanan
Mutu
Tujuan Tergambarkannya persepsi pelanggan tehadap mutu pelayanan
persalinan
Operasional terhadap pelayanan kamar bersalin
Pengumpulan
Data
Periode Tiga bulan
Analisa
Numerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang di
survei (dalam persen)
Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50)
Sumber data Survei
Standar ≥ 90%
7. PERINATOLOGY
1) Kemampuan menaggani BBLR ≥ 1500 gr – 2500 gr
Judul Kemampuan menaggani BBLR ≥ 1500 gr – 2500 gr
Dimensi Efektifitas dan kenyamanan
Mutu
Tujuan Tergambarkannya kemampuan rumah sakit dalam menanggani
BBLR
Definisi BBLR adalah bayi yang baru lahir dengan berat badan 1500 gr –
Operasional 2500 gr
Pengumpulan
Data
Periode Tiga bulan
Analisa
Numerator Jumlah BBLR 1500 gr 2500 gr yang berhasil ditangani
Denominator Jumlah seluruh BBLR 1500 gr – 2500 gr yang ditanggani
Standar 100 %
Penanggung Kepala Unit Perinatology /Komite medik
jawab
66
Mutu
rumah sakit
Pengumpulan
Data
Periode Tiga bulan
Analisa
bulan
Standar ≤ 5%
PIC Kepala Unit Perinatology
Dimensi Kenyamanan
Mutu
Tujuan Tergambarkannya persepsi pelanggan tehadap mutu pelayanan
persalinan
Operasional terhadap pelayanan kamar bersalin
Pengumpulan
Data
Periode Tiga bulan
Analisa
Numerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang di
survei (dalam persen)
Sumber data Survei
Standar ≥ 90%
67
8. LABORATORIUM
1) Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium
Judul Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium
Dimensi Efektivitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Mutu
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
Definisi Pemeriksaan laboratorium yang dimaksud adalah pelayanan
Operasional pemeriksaan laboratorium rutin dan kimia darah. Waktu tunggu
hasil pelayanan labotorium untuk pemeriksaan laboratorium
adalah tenggang waktu mulai pasien diambil sample sampai
dengan menerima hasil yang sudah diekspertisi
Pengumpulan
Data
Periode Tiga bulan
Analisa
Numerator Jumlah komulatif waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium
pasien yang di survey dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium yang di survey dalam
satu bulan tersebut
Sumber data Survey
Standar ≤ 140 menit (manual)
PIC Kepala Unit Laboratorium
2) Pelaksanaan ekspetisi hasil pemeriksaan laboratorium

Judul Pelaksanaan ekspetisi hasil pemeriksaan laboratorium
Mutu
Tujuan Pembacaan dan veifikasi hasil pemerikaan laboratorium dilakukan
oleh tenaga ahli untuk memastikan ketepatan diagnosis
Definisi Pelaksanaan ekspetisi laboratorium adalah dokter spesialis patologi
Operasional klinik yang mempunyai kewenangan untuk melakukan pembacaan
hasil pemeriksaan laboratorium. Bukti dilakukan ekspetisi adalah
adanya tanda tangan pada lembar hasil pemerikaaan yang
dikirimkan pada dokter yang meminta
Pengumpulan
Data
Periode Tiga bulan
Analisa
Numerator Jumlah hasil lab. yang diverifikasi hasilnya oleh dokter spesialis
aptologi klinik dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium dalam satu bulan
Sumber data Register di instalasi laboratorium
Standar 100 %
68
3) Tidak adanya kesalahan penerahan hasil pemeriksaan laboratorium
Judul Tidak adanya kesalahan penerahan hasil pemeriksaan
laboratorium
Dimensi Keselamatan
Mutu
Tujuan Tergambarnya ketelitian pelayanan laboratorium
Definisi Kesalahan penyerahan hasil laboratorium adalah penyerahan hasil

Operasional laboratorium pada salah orang
Pengumpulan
Data
Periode Tiga bulan
Analisa
Numerator Jumlah seluruh pasien yang diperiksa labpratorium dalam satu
bulan dikuranggi jumlah penyerahan hasil laboratorium salah orang
dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium dalam bulan tersebut
Standar 100 %
Dimensi Kenyamanan
Mutu
Tujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan farmasi
Operasional terhadap pelayanan farmasi
Pengumpulan
Data
Periode Tiga bulan
Analisa
Numerator Jumlah penilaian kepuasan dari pasien yang di survei (dalam
persen)
Denominator Jumlah total pasien yang di survei (n minimal 50)
Sumber data Survei
Standar ≥ 80%
PIC Kepala Unit laboratorium
69
9. FARMASI
5) Waktu Tunggu Pelayanan Resep Obat Jadi
Area Manajerial
Indikator
Strategis
Mutu
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan resep obat jadi
Definisi Waktu tunggu pelayanan resep obat jadi adalah rata-rata waktu
Operasional yang dibutuhkan sejak pasien menyerahkan resep obat di loket
apotek sampai dengan menerima/mendapatkan obat jadi dari
petugas farmasi di apotik rawat jalan
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu sejak pasien menyerahkan resep di
loket apotek sampai dengan menerima obat
Denominator Jumlah seluruh sampel atau jumlah seluruh resep obat jadi
Inklusi Semua resep obat jadi di apotik rawat jalan
Ekslusi Obat kemoterapi ; resep pasien rawat inap
Formula Jumlah kumulatif waktu tunggu sejak pasien menyerahkan resep di
loket apotek sampai dengan menerima obat dibagi Jumlah seluruh
sampel atau jumlah seluruh pasien yang menyerahkan resep obat
jadi
Bobot 0,05
Sumber data Instalasi Farmasi
Catatan : Sampling bila jumlah pasien > 50 pasien per bulan
Standar ≤ 30 menit
Kriteria WTOJ (menit) :
Penilaian WTOJ ≤ 30 → skor = 100
30 < WTOJ ≤ 40 → skor = 75
40 < WTOJ ≤ 50 → skor = 50
50 < WTOJ ≤ 60 → skor = 25
WTOJ > 60 → skor = 0
PIC Kepala Unit Farmasi
70
6) Waktu Tungu Pelayanan Obat Racikan
Judul Waktu tungu pelayanan obat racikan ≤ 60 menit
Dimensi Efektivitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Mutu
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
Definisi Waktu tunggu pelayanan obat racikan adalah tenggang waktu
Operasional mulai pasien menyerahkan resep sampai dengan menerima obat
racikan adalah ≤ 60 menit
Pengumpulan
Data
Periode Tiga bulan
Analisa
Numerator Jumlah pelayanan obat racikan pasien dengan waktu tunggu ≤ 60
menit yang disurvei dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pelayanan obat racikan pasien yang disurvei dalam
bulan yang sama
Sumber data Survei
Standar 100%
7) Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Pemberian Obat

Judul Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat
Dimensi Mutu Keselamatan dan kenyamanan
Tujuan Tergambarnya kejadian kesalahan dalam pemberian obat
Definisi Kesalahan pemberian obat meliputi :
Operasional 1. Salah dalam memberikan jenis obat
2. Salah dalam memberikan dosis
3. Salah orang
4. Salah jumlah
Pengumpulan
Data
Periode Tiga bulan
Analisa
Numerator Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang di survei dikurangi
jumlah pasien yang mengalami kesalahan pemberian obat
Denominator Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang di survei
Sumber data Survei
Standar 100%
71
8) Penulisan resep sesuai formularium
Area Klinis
Indikator
Perspektif Proses Bisnis Internal
Sasaran Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan kefarmasian
Strategis berbasis mutu dan keselamatan pasien
Dimensi Efisiensi
Mutu
Tujuan Tergambarnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien
Definisi Formularium obat adalah daftar obat yang digunakan di Rumah
Operasional Sakit
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah resep yang diambil sebagai sample yang sesuai
formularium dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh resep yang diambil sebagai sample dalam satu
bulan (n nominal 50 )
Ekslusi Obat yang ada dalam Clinical Pathway namun tidak ada dalam
Formularium Nasional
Formula (Jumlah item resep (R/) yang sesuai Fornas dibagi jumlah total item
resep (R/) x 100%
Bobot 0,05
Sumber data Survey
Standar ≥ 80%
Kriteria Hasil ≥ 80% → skor = 100
Penilaian
70% ≤ Hasil < 80% → skor = 75
60% ≤ Hasil < 70% → skor = 50
50% ≤ Hasil < 60% → skor = 25
Hasil < 50% → skor = 0
72
Dimensi Kenyamanan
Mutu
Tujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan farmasi
Operasional terhadap pelayanan farmasi
Pengumpulan
Data
Periode Tiga bulan
Analisa
Numerator Jumlah penilaian kepuasan dari pasien yang di survei (dalam
persen)
Sumber data Survei
Standar ≥ 80%
10. REKAM MEDIK

1) Kelengkapan Pengisian Rekam Medik Rawat Inap 24 Jam Setelah Selesai Pelayanan
Judul Kelengkapan pengisian rekam medik rawat inap 24 jam setelah
selesai pelayanan
Dimensi Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
Mutu
Tujuan Tergambarnya kepatuhan staf medis dalam melakukan pencatatan
rekam medik
Definisi Rekam medik yang lengkap adalah rekam medik yang telah diisi
Operasional lengkap oleh dokter dalam waktu ≤ 24 jam setelah pasien Rawat
Inap diputuskan untuk pulang, yang meliputi identitas pasien,
anamnesis, rencana asuhan, pelaksanaan asuhan, tindak lanjut dan
resume
pengumpulan
data
Periode Tiga bulan
analisis
Numerator Jumlah rekam medik pasien Rawat Inap yang pulang dan rekam
mediknya terisi lengkap dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh rekam medik pasien Rawat Inap yang pulang dalam
bulan yang sama
Sumber data Rekam medik pasien
Standar ≥ 95%
PIC Kepala Unit Rekam Medik
73
2) Kelengkapan Informed Concent Setelah Mendapatkan Informasi yang Jelas
Judul Kelengkapan informed concent setelah mendapatkan informasi
yang jelas
Dimensi Keselamatan
Mutu
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter untuk memberikan
informasi kepada pasien dan mendapat persetujuan dari pasien
akan tindakan medik yang akan dilakukan
Definisi Informed Concent adalah persetujuan yang di berikan
Operasional pasien/keluaraga pasien atas dasar penjelasan mengenai tindakan
medik yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut
Pengumpulan
Data
Periode Tiga bulan
Analisa
Numerator Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvei yang
dilengkapi informed concent setelah mendapatkan informasi
lengkap sebelum diberikan persetujuan tindakan medik dalam 1
bulan
Denominator Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvei dalam
1 bulan
Sumber data Survei
Standar 100 %
3) Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medik Pelayanan Rawat Jalan

Judul Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat jalan
≤ 10 menit
Dimensi Efektifitas, kenyamanan, efisiensi
Mutu
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan pendaftaran rawat jalan
Definisi Waktu penyediaan dokumen rekam medik mulai dari pasien
Operasional mendaftar sampai rekam medik disediakan/ditemukan oleh
petugas adalah ≤ 10 menit
Pengumpulan
Data
Periode Tiap bulan sekali
Analisa
Numerator Jumlah sampel rekam medik rawat jalan yang disediakan ≤ 10
menit
Denominator Total sampel penyediaan rekam medik yang di amati (N tidak
kurang dari 100)
Sumber data Hasil survei pengamatan di ruang pendaftaran rawat jalan untuk
pasien baru/di ruang rekam medik untuk pasien lama
Standar 100%
74
4) Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medik Pelayanan Rawat Inap
Judul Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat inap
≤ 15 menit
Dimensi Efektifitas, kenyamanan, efisiensi
Mutu
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan rekam medik rawat inap
Definisi Dokumen rekam medik rawat inap adalah dokumen rekam medik
Operasional pasien lama yang digunakan pada pelayanan rawat inap. Waktu
penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat inap adalah
waktu mulai pasien diputuskan untuk rawat inap oleh dokter
sampai rekam medik rawat inap tersedia di bangsal pasien
Pengumpulan
Data
Analisa
Numerator Jumlah sampel rekam medik rawat inap yang disediakan ≤ 15
menit
Denominator Total penyediaan rekam medik rawat inap yang di amati
Sumber data Hasil survei
Standar 100%
Dimensi Kenyamanan
Mutu
Tujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan rekam
medik
Operasional terhadap pelayanan rekam medik
Pengumpulan
Data
Periode Tiga bulan
Analisa
Numerator Jumlah penilaian kepuasan dari pasien yang disurvei (dalam
persen)
Sumber data Survei
Standar ≥ 80%
75
11. PENCEGAHAN PENGENDALIAN INFEKSI
1) Tim PPI
Judul Tersedianya anggota tim PPI yang terlatih
Mutu
Tujuan Tersedianya anggota tim PPI yang kompeten untuk melaksanakan
tugas-tugas tim PPI
Definisi Adalah anggita tim PPI yang telah mengikuti pendidikan dan
Operasional pelatihan dasar dan lanjut PPI
Frekuensi Tiap 3 bulan
Pengumpulan
Data
Analisa
Numerator Jumlah anggota tim PPI yang sudah teratih
Denominator Jumlah anggota tim PPI
Standar 75 %
PIC Ketua komite PPI
2) Koordinasi APD
Judul Koordinasi APD (Alat Perlindungan Diri)
Dimensi Mutu pelayanan, keamanan pasien, petugas dan pengunjung
Mutu
Tujuan Tersedianya APD di setiap instalasi RS
Definisi Alat terstandar yang berguan untuk melindungi tubuh, tenaga
Operasional kesehatan, pasien dan penggunjung dari penularan penyakit di RS
seperti masker, sarung tangan karet, penuup kepala, sepatu boots
dan gaun
Frekuensi Setiap hari
Pengumpulan
Data
Periode Satu bulan
Analisa
Numerator Jumlah instalasi yang menggunakan APD
Denominator Jumlah instalasi yang ada di rumah sakit
Sumber data Survey
Standar 75 %
PIC Tim PPI
76
3) Kegiatan pencacatan dan pelaporan infeksi nosokomial di rumah sakit
Judul Kegiatan pencacatan dan pelaporan infeksi nosokomial di rumah
sakit
Dimensi Keamanan pasien, petugas dan penggunjung
Mutu
Tujuan Tersedianya data pencatatan dan pelaporan infeksi di RS
Definisi Kegiatan pengamatan faktor resiko infeksi nosokomial,
Operasional pengumpulan data (cek list) pada instalasi yang tersedia d RS,
minimal 1 parameter ( ILO, ILI, VAP, ISK )
Frekuensi Setiap hari
Pengumpulan
Data
Periode 1 bulan
Analisa
Numerator Jumlah instalasi yang melakukan pencatatan dan pelaporan
Denominator Jumlah instalasi yang tersedia
Sumber data Survey
Standar 75 %
PIC Tim PPI
12. UNIT GIZI

1) Ketepatan Waktu Pemberian Makanan Kepada Pasien
Judul Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien
Dimensi Efektivitas, akses, keselamatan
Mutu
Tujuan Tergambarnya efektivitas pelayanan instalasi gizi
Definisi Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien adalah
Operasional ketepatan penyediaan makanan pada pasien sesuai dengan jadwal
yang telah ditentukan
- Makan pagi : 07.00 – 07.30 WIB
- Makan siang : 12.30 – 13.00 WIB
- Makan malam : 18.00 – 18.30 WIB
Pengumpulan
Data
Periode Tiga bulan
Analisa
Numerator Jumlah pasien rawat inap yang disurvei yang mendapat makanan
tepat waktu dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap yang disurvei
Sumber data Survei
Standar ≥ 90%
PIC Kepala Unit Gizi/Kepala Unit Rawat Inap
77
2) Sisa Makanan yang Tidak Dimakan oleh Pasien
Judul Sisa makanan yang tidak dimakan oleh pasien
Dimensi Efektivitas dan efisiensi
Mutu
Tujuan Tergambarnya efektivitas dan efisiensi pelayanan instalasi gizi
Definisi Sisa makanan adalah porsi makanan yang tersisa yang tidak
Operasional dimakan oleh pasien (sesuai dengan pedoman asuhan gizi rumah
sakit)
Pengumpulan
Data
Periode Tiga bulan
Analisa
Numerator Jumlah porsi sisa makanan pasien yang disurvei dalam satu bulan
Denominator Jumlah porsi makanan pasien yang disurvei dalam bulan yang sama
Sumber data Survei
Standar ≤ 20%
3) Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Dalam Pemberian Diet

Judul Tidak adanya kesalahan dalam pemberian diet
Dimensi Keamanan, efisiensi
Mutu
Tujuan Tergambarnya kesalahan dan efisiensi pelayanan instalasi gizi
Definisi Kesalahan dalam memberikan diet adalah kesalahan dalam
Operasional memberikan jenis diet
Pengumpulan
Data
Periode Tiga bulan
Analisa
Numerator Jumlah pemberian makanan yang disurvei dikurangi jumlah
pemberian makanan yang salah diet
Denominator Jumlah pasien yang disurvei dalam satu bulan
Sumber data Survei
Standar 100%
78
Dimensi Kenyamanan
Mutu
Tujuan Tergambarnya persepsi pelanggan adalah pernyataan puas oleh
pelanggan terhadap pelayanan gizi
Operasional terhadap pelayanan gizi
Pengumpulan
Data
Periode Tiga bulan
Analisa
Numerator Jumlah penilaian kepuasan pasien yang disurvei
Sumber data Survei
Standar ≥ 80%
PIC Kepala Unit Gizi
13. PELAYANAN LAUNDRY

1) Tidak adanya kejadian linen yang hilang
Judul Tidak adanya kejadian linen yang hilang
Dimensi Efisiensi, efektivitas
Mutu
Tujuan Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan laundry
Definisi Tidak ada
Operasional
Pengumpulan
Data
Periode Satu bulan
Analisa
Numerator Jumlah linen yang dihitung dalam 4 hari sampli salam satu tahun
Denominator Jumlah linen yang seharusnya ada pada hari sampling tersebut
Sumber data Survey
Standar 100%
PIC Kepala Unit House Keeping
79
2) Ketepatan Waktu Penyediaan Linen Untuk Ruang Rawat Inap dan Ruang Pelayanan
Judul Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap dan
ruang pelayanan
Dimensi Efisiensi, efektivitas
Mutu
Tujuan Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan laundry
Definisi Ketepatan waktu penyediaan linen adalah ketepatan penyediaan
Operasional linen sesuai dengan ketentuan waktu yang ditetapkan saat
penerimaan linen kotor dan penyerahan linen bersih
Pengumpulan
Data
Periode Satu bulan
Analisa
Numerator Jumlah serah terima linen yang tepat waktu dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh serah terima linen dalam bulan yang sama
Sumber data Instalasi Laundry
Standar 100%
PIC Kepala Unit House Keeping
14. PELAYANAN PEMELIHARAAN SARANA RUMAH SAKIT

1) Kecepatan Waktu Menanggap Kerusakan Alat
Judul Kecepatan Waktu Menanggap Kerusakan Alat
Dimensi Efektivitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan
Mutu
Tujuan Tergambarnya kecepatan dalam menanggapi kerusakan alat di
rumah sakit
Definisi Kecepatan waktu menanggapi alat yang rusak adalah waktu yang di
Operasional butuhkan mulai laporan alat rusak diterima sampai dengan petugas
melakukan pemeriksaan terhadap alat yang rusak untuk tindak
lanjut perbaikan. Waktu maksimal dalam menindaklanjuti
lapoaran tersebut adalah 15 menit
Pengumpulan
Data
Periode Tiga bulan
Analisa
Numerator Jumlah laporan kerusakan alat yang ditanggapi kurang atau sama
dengan 15 menit dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh laporan kerusakan alat dalam bulan yang sama
Sumber data Catatan laporan kerusakan alat
Standar 100%
PIC Kepala Unit UPSRS
80
2) Ketepatan Waktu Pemeliharaan Alat
Judul Ketepatan waktu pemeliharaan alat
Dimensi Efektivitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan
Mutu
Tujuan Tergambarnya ketepatan dan ketanggapan dalam pemeliharaan
alat
Definisi Waktu pemeliharaan alat adalah waktu yang menunjukkan periode
Operasional pemeliharaan, service untuk tiap-tiap alat sesuai ketentuan yang
berlaku
Pengumpulan
Data
Periode Tiga bulan
Analisa
Numerator Jumlah alat yang dilakukan pemeliharaan (service) tepat waktu
dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh alat yang seharusnya dilakukan pemeliharaan
dalam satu bulan
Sumber data Register pemeliharaan alat
Standar 100%
3) Peralatan laboratorium (dan alat ukur yang lain) yang terkalibrasi tepat waktu sesuai
dengan ketentuan kalibrasi
Judul Peralatan laboratorium (dan alat ukur yang lain) yang terkalibrasi
tepat waktu sesuai dengan ketentuan kalibrasi
Dimensi Keselamatan dan efektifitas
Mutu
Tujuan Tergambarnya akurasi pelayanan laboratorium
Definisi Kalibrasi adalah pengujian kembali terhadap kelayakan peralatan
Operasional laboratorium oleh Balai pengamanan Fasilitas Keehatan (BPFK)
Frekuensi 1 tahun
Pengumpulan
Data
Periode 1 tahun
Analisa
Numerator Jumlah seluruh alat laboratorium yang dikalibrasi tepat waktu
dalam satu tahun
Denominator Jumlah alat laboratorium yang perlu dikalibrasi dalam 1 tahun
Sumber data Buku register
81
Standar 100%
PIC Kepala Unit laboratorium/ Kepala Unit UPSRS
15. AMBULANCE / KERETA JENAZAH

1) Waktu pelaynan Mobil Ambulans dan Kereta Jenazah
Judul Waktu pelayanan mobil ambulans dan kereta jenazah
Dimensi Akses
Mutu
Tujuan Tersedianya pelayanan ambulans dan mobil jenazah yang dapat
dapat di akses setiap waktu oleh pasien/keluarga pasien yang
membutuhkan
Definisi Waktu pelayanan ambulance/mobil jenazah adalah ketersediaan
Operasional waktu penyediaan ambulance/mobil jenazah untuk memenuhi
kebutuhan pasien/keluarga pasien
Pengumpulan
Data
Analisa
Numerator Total waktu buka (dalam jam) pelayanan ambulance dalam satu
bulan
Denominator Jumlah hari dalam bulan tersebut
Sumber data Instalasi gawat darurat
Standar 24 jam
2) Kecepatan memberikan pelayanan ambulnce/kereta jenazah di rumah sakit

Judul Kecepatan memberikan pelayanan ambulnce/kereta jenazah di
rumah sakit
Dimensi Kenyamanan, keselamatan
Mutu
Tujuan Tergambarnya ketanggapan rumah sakit dalam menyediakan
kebutuhan pasien akan ambulance/kereta jenazah
Definisi Kecepatan memberikan pelayanan ambulance/kereta jenazah
Operasional adalah waktu yang dibutuhkan mulai permintaan ambulance /
kereta jenazah diajukan oleh pasien/keluarga pasien di rumah sakit
sampai kejadiannya ambulance/kereta jenzah. Maksimal 30 menit
Pengumpulan
Data
Periode Tiga bulan
Analisa
Numerator Jumlah penyediaan ambulance/kereta jenazah yang tepat waktu
dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh permintaan ambulance/kereta jenazah dalam satu
bulan
82
Sumber data Catatan penggunaan ambulance/kereta jenazah
Standar 100 %
Dimensi Kenyamanan
Mutu
Tujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan
ambulans/mobil jenazah
Operasional terhadap pelayanan ambulans/mobil jenazah
Pengumpulan
Data
Periode Tiga bulan
Analisa
persen)
Sumber data Survei
Standar ≥ 80%
16. PENGELOLAAN LIMBAH

1) Baku mutu limbah cair
Judul Baku mutu limbah cair
Dimensi Keselamatan
Mutu
Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap keamanan limbah
cair rumah sakit
Definisi Baku mutu adalah standar minimal pada limbah cair yang dianggap
Operasional aman bagi kesehatann yang merupakan ambang batas yang
ditolerir yang diukur dengan indikator :
BOD (Biological Oxygen Demand) : 30 mg/liter
COD (Chemical Oxygen Demand) : 80 mg/liter
TSS (Total Oxygen Demand ) : 30 mg/liter
PH : 6-9
Frekuensi 3 bulan
Pengumpulan
Data
Periode 3 bulan
Analisa
Numerator Hasil laboratorium pemeriksan limbah cair rumah sakit yang sesuai
dengan baku mutu
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan limbah cair
83
Sumber data Hasil pemeriksaan
Standar 100 %
PIC Kepala UPSRS
2) Pengelolaan limbah padat berbahaya sesuai dengan aturan

Judul Pengelolaan limbah padat berbahaya sesuai dengan aturan
Dimensi Keselamatan
Mutu
Tujuan Tergambarnya mutu penangganan limbah padat infeksius di rumah
sakit
Definisi Limbah padat berbahaya adalah sampah pada akibat proses
Operasional pelayanan yang mengandung bahan-bahan yang tercemar jasad
renik yang dapat menularkan panyakit dan/atau dapat
mencederai, antara lain :
1. Sisa jarum suntik
2. Sisa ampul
3. Kasa bekas
4. Sisa jaringan
Penelolaan limbah padat berbahaya herus dikelola sesuai dengan
aturan dan pedoman yang berlaku
Pengumpulan
Data
Periode Tiga bulan
Analisa
Numerator Jumlah limbah padat berbahaya yang dikelola sesuai dengan
standar prosedur opersional yang diamati
Denominator Jumlah total proses pengolahan limbah padat yang diamati
Sumber data Hasil pengamatan
Standar 100 %
PIC Kepala UPSRS
84
17. TRANSFUSI DARAH
1) Pemenuhan kebutuhan darah bagi setiap pelayanan tranfusi
Judul Pemenuhan kebutuhan darah bagi setiap pelayanan tranfusi
Dimensi Keselamatan dan kesinambungan bank darah rumah sakit dalam
Mutu menyediakan kebutuhan darah
Tujuan Tergambarnya kemampuan bank darah rumah sakit dalam
menyediakan kebutuhan darah
Definisi Cukup jelas
Operasional
Pengu
mpulan Data
Periode Tiga bulan
Analisa
Numerator Jumlah permintaan kebutuhan darah yang dapat dipenuhi dalam 1
bulan
Denominator Jumlah seluruh permintaan darah dalam 1 bulan
Sumber data Survey
Standar 100 %
PIC Yang bertanggung jawab terhadap pengelolaan bank darah
2) Kejadian waktu tranfusi

Judul Kejadian waktu tranfusi
Dimensi Keselamatan
Mutu
Tujuan Tergambarnya menajemen resiko pada UTD
Definisi Reaksi transfusi adalah kejadian tidak diharapkan (KTD) yang
Operasional terjadi akibat tansfusi darah, dalam bentuk reaksi alergi, infeksi
akibat transfusi, hemolisi akibat golongan darah tidak sesuai, atau
gangguan sistem imun sabagai akibat pemberian transfusi darah
Pengumpulan
Data
Periode Tiga bulan
Analisa
Numerator Jumlah kejadian reaksi tansfusi dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang mendapat transfusi dalam satu bulan
Standar ≤ 0,01 %
PIC Kepala UTD
85
18. HOUSE KEEPING
1) Kecepatan waktu menanggapi laporan masalah kebersihan
Judul Kecepatan waktu menanggapi laporan masalah kebersihan
Dimensi Efektifitas, efisien, kesinambungan pelayanan
Mutu
Tujuan Tergambarnya kecepatan dan ketanggapan dalam pemeliharaan
kebersihan
Definisi Kecepatan waktu menanggapi masalah kebersihan adalah waktu
Operasional yang dibutuhkan mulai laporan kebersihan diterima sampai dengan
petugas melakukan pembersihan tempat yang kotor, maksimal
dalam waktu 5 menit
Pengu
mpulan Data
Periode Tiga bulan
Analisa
Numerator Jumlah laporan yang diterima dan yang ditanggapi
Denominator Jumlah seluruh laporan dalam 1 bulan
Sumber data
Standar 100 %
PIC Kepala unit Hause keeping
2) Kebersihan ruangan
Judul Kebersihan ruangan
Dimensi Kenyamanan
Mutu
Tujuan Menciptakan suasana yang bersih di lingkungan kerja
Definisi Kebersihan ruangan adalah bebas dari kotoran, termasuk di
Operasional antaranya, debu, sampah, dan bau
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Periode 3 bulan
Analisa
Numerator Jumlah penilaian kebersihan ruangan dari pasien yang disurvei
(dalam persen)
Sumber data Survey
Standar ≥ 90%
PIC Kepala unit house keeping
86
3) Pemantauan pemeriksaan kebersihan
Judul Tenggang waktu pemeriksaan kebersihan
Dimensi Kenyamanan
Mutu
Tujuan Menciptakan suasana yang bersih di lingkungan kerja
Definisi Yang dilakukan untuk memastikan lingkungan dalam kondisi
Operasional bersih pada tiap ruangan
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Periode 3 bulan
Analisa
Numerator Jumlah penilaian kebersihan ruangan dari pasien yang disurvey
(dalam persen)
Sumber data Survey
Standar ≥ 90%
Dimensi Kenyamanan
Mutu
Tujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan house
keeping
Operasional terhadap pelayanan house keeping
Pengumpulan
Data
Periode Tiga bulan
Analisa
persen)
Sumber data Survei
Standar ≥ 80%
87
19. ADMISSION
1) Kecepatan waktu menaggapi pasien datang
Judul Kecepatan waktu menaggapi pasien datang
Dimensi Kenyamanan, efisiensi, kesinambungan pelayanan
Mutu
Tujuan Tergambarnya kecepatan dan ketanggapan dalam menghadapi
pasien
Definisi Kecepatan waktu menggapi adalah respon yang diberikan kepada
Operasional pasien pada saat pendaftaran
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Periode 3 bulan
Analisa
Numerator Jumlah penilaian kecepatan petugas dari pasien yang disurvey
(dalam persen)
Sumber data Survey
Standar ≥ 90%
PIC Menager mutu, staf mutu
2) Kecepatan waktu pendaftaran pasien

Judul Kecepatan waktu pendaftaran pasien
Dimensi Kenyamanan, efisiensi, kesinambungan pelayanan
Mutu
Tujuan Tergambarnya kecepatan dalam menghadapi pasien
Definisi Kecepatan menaggapi dan melayani pasien yang akan mendaftar
Operasional
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Periode 3 bulan
Analisa
Numerator Jumlah penilaian kecepatan menaggapi dari pasien yang disurvey
(dalam persen)
Sumber data Survey
Standar ≥ 90%
PIC Manager mutu, staf mutu
88
Dimensi Kenyamanan
Mutu
Tujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan admission
Operasional terhadap pelayanan admission
Pengumpulan
Data
Periode Tiga bulan
Analisa
persen)
Sumber data Survei
Standar ≥ 90%
PIC Manager mutu, staf mutu
89

Bab Ii

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bab Ii

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB II

PENGERTIAN MUTU DAN AKREDITASI

Mutu menunjuk pada tingkat kesempurnaan pelayanan kesehatan dalam menimbulkan

INDIKATOR MUTU DAN PELAYANAN

1. Kepatuhan terhadap standar pelayanan

b. Standar pelayanan minimal (SPM)

Pemberi pelayanan di klinik Dokter spesialis

3) Standar Pelayanan Minimal Rawat Inap Lantai 2

4) Standar Pelayanan Minimal Rawat Inap Lantai 3

5) Standar Pelayanan Minimal Kamar Operasi

6) Standar Pelayanan Kamar Bersalin

8) Standar pelayanan minimal laboratorium

9) Standar Pelayanan Minimal Farmasi

10) Standar Pelayanan Minimal Rekam Medis

12) Standar pelayanan minimal Gizi

13) Standar pelayanan minimal Pelayanan laundry

14) Standar pelayanan minimal Pelayanan pemeliharaan sarana rumah sakit

16) Standar pelayanan minimal Penglolaan limbah

17) Standar pelayanan minimal Transfusi darah

18) Standar pelayanan minimal house keeping

2. Tingkat pengendalian infeksi di Rumah sakit / IPCN

b. Infeksi saluran kencing (ISK)

c. Infeksi daerah operasi (IDO)

d. Infeksi aliran darah perifer (phlebitis)

e. Infeksi aliran darah (IAD)

3. Catatan indikator medik

4. Catatan sample / uji labor

b. Angka pengulangan pemeriksaan laboratorium (APL)

c. Kecepatan pendistribusian sampel (KPS)

3. Kejadian tidak diinginkan (KTD)

4. Kejadian nyaris cidera (KNC)

PIC Kabid. keuangan

Definisi Kebijakan atau prosedur untuk mengidentifikasi seorang

2. SKP 2 : Peningkatan komunikasi efektif

3. SKP 3 : Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai / HIGH ALERT

4. SKP 4 : Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi

5. SKP 5 : resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan

6. SKP 6 pengurangan resiko pasien jatuh

1. UNIT GAWAT DARURAT

2) Pemberi Pelayanan Kegawatdaruratan yang Bersertifikat

4) Jam Buka Pelayanan Gawat Darurat

Dimensi Keselamatan dan Efektivitas

6) Tidak Adanya Keharusan Membayar Uang Muka

2. UNIT RAWAT JALAN

3) Jam Buka Pelayanan Rawat Jalan

5) Penegakan Diagnosis Tuberculosis melalui Pemeriksaan Mikroskopis

6) Pencatatan dan Pelaporan TB di Rumah Sakit

3. RAWAT INAP LANTAI 2

2) Pemberi Pelayanan di Rawat Inap

3) Tempat Tidur dengan Pengaman

4) Kamar Mandi dengan Pengaman Pegangan Tangan

6) Jam Visite Dokter Spesialis

8) Angka kejadian infeksi nosokomial

10) Kejadian Pulang Sebelum dinyatakan Sembuh

14) Kepuasan pelanggan

2) Pemberi Pelayanan di Rawat Inap

4) Kamar Mandi dengan Pengaman Pegangan Tangan

6) Jam Visite Dokter Spesialis

8) Angka kejadian infeksi nosokomial

10) Kematian Pasien ≥ 48 Jam

3) Ketersediaan tim operasi cito

5) Ketersediaan Fasilitas dan Peralatan Operasi

7) Keterlambatan waktu operasi