DAFTAR PEMILIH KHUSUS

PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2019

Provinsi :
Kabupaten/Kota :

Status
NO NO KK NIK NAMA Tempat Lahir Tanggal Lahir Perkawinan
B/S/P
1 2 3 4 5 6 7
Keterangan Disabilitas Keterangan Status Perkawinan
1. Tuna Daksa 4. Tuna Grahta B : Belum Kawin
2. Tuna Netra 5. Disabilitas Lainya S: Kawin
3. Tuna Rungu/Wicara P : Pernah Kawin
 Model. A.DPK.KPU

Kecamatan :
Desa/Kelurahan :
TPS : 001

Jenis Alamat
Disabilit
Kelamin Keterangan
Jalan/Dukuh Rt Rw as
L/P
8 9 10 11 12 13
Ditetapkan di ................, Tanggal ........, ..........., ..........
Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara
Ketua

( ....................................... )
 DAFTAR PEMILIH KHUSUS
PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2019

Provinsi :
Kabupaten/Kota :

Status
NO NO KK NIK NAMA Tempat Lahir Tanggal Lahir Perkawinan
B/S/P

1 2 3 4 5 6 7
Keterangan Disabilitas Keterangan Status Perkawinan
1. Tuna Daksa 4. Tuna Grahta B : Belum Kawin
2. Tuna Netra 5. Disabilitas Lainya S: Kawin
3. Tuna Rungu/Wicara P : Pernah Kawin
 Model. A.DPK.KPU
KHUSUS
MUM
9

Kecamatan :
Desa/Kelurahan :
TPS : 002

Alamat
Jenis
Disabilita
Kelamin Keterangan
Jalan/Dukuh Rt Rw s
L/P

8 9 10 11 12 13
Ditetapkan di ................, Tanggal ........, ..........., ..........
Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara
Ketua

( ....................................... )