Petunjuk
BAGIAN 1
2………………………………………………….. 2………………………………..
3 .………………………………………………... 3………………………………..
4………………………………………………….. 4………………………………..
5………………………………………………….. 5………………………………..
Keterangan / catatan
Keterangan:
Jika terdapat revisi atau perbaikan, setelah daftar kewenangan klinis ini disetujui, maka
harus mengisi kembali formulis yang baru