205 74386 1 10 20180201
205 74386 1 10 20180201
PENDAHULUAN
Kanker payudara adalah tumor maligna yang paling sering dijumpai pada wanita di seluruh
dunia (Kim, 2009). Pada tahun 2009, sekitar 192.370 wanita Amerika didiagnosis dengan kanker
payudara dan diperkirakan sebanyak 40.170 orang meninggal karena penyakit ini (Khan, 2010).
Di Indonesia, kanker payudara merupakan kanker dengan insidens tertinggi no.2 dan terdapat
kecenderungan jumlah kasusnya meningkat dari tahun ke tahun. Diperkirakan di Indonesia
mempunyai insidens minimal 20.000 kasus baru pertahun (Peraboi, 2003).
Kanker payudara dikenal sebagai penyakit yang heterogen, dengan karakteristik
morfologi dan klinis yang bervariasi (Rakha et al, 2007). Dari pemeriksaan imunohistokimia
dapat diketahui bahwa kanker payudara memiliki beberapa jenis reseptor, yaitu reseptor estrogen
(ER), reseptor progesteron (PR), dan, human epidermal growth factor receptor-2 (HER2).
Triple-Negative Breast Cancer kurang memiliki ekspresi dari reseptor estrogen (ER), reseptor
progesteron (PR), dan tidak kelebihan ekspresi dari protein human epidermal growth factor
receptor-2 (HER2) (Khan, 2010).
Triple-Negative Breast Cancer bertanggung jawab atas 15% dari semua karsinoma
mamma (Stead, 2009). Kanker ini lebih sering ditemukan pada wanita keturunan Afrika-Amerika
dibandingkan dengan wanita kulit putih (Stead, 2009), dan wanita-wanita usia lebih muda (< 50
tahun) (Dolle, 2009). Pada kanker ini juga ditemukan pasien-pasien dengan mutasi BRCA1
(Zhou, 2010).
Triple-Negative Breast Cancer diketahui memiliki sifat yang lebih agresif (Dolle, 2009),
kecenderungan untuk kambuh lebih besar (Zhou, 2010), kurangnya pilihan terapi (Khan, 2010),
dan prognosis yang lebih buruk (Zhou, 2010). Para peneliti saat ini sedang gencar melakukan
penelitian tentang faktor prognostik dan strategi terapi untuk Triple-Negative Breast Cancer.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
1
2.1. Kanker Payudara
2.1.1. Klasifikasi Histologi WHO
Untuk kanker payudara dipakai klasifikasi histologi berdasarkan :
- WHO Histological Classification on Breast Tumors
Malignant (Carcinoma)
- Non invasive carcinoma
o Non invasive ductal carcinoma
o Lobular carcinoma in situ
- Invasive carcinoma
o Invasive ductal carcinoma
Papillobular carcinoma
Solid-tubular carcinoma
Scirrhous carcinoma
o Special types
Mucinous carcinoma
Medullary carcinoma
Invasive lobular carcinoma
Adenoid cystic carcinoma
Squamous cell carcinoma
Spindle cell carcinoma
Apocrine carcinoma
Carcinoma with cartillagenous and or osseous metaplasia
Tubular carcinoma
Secretory carcinoma
Others
o Paget’s Disease
Seluruh kanker payudara kecuali tipe medulare harus dibuat gradasi histologisnya. Sistem
gradasi histologist yang direkomendasikan adalah menurut “The Nottingham combined
histologic grade”. Gradasinya adalah menurut sebagai berikut:
Gx : grading tidak dapat dinilai
2
G1 : low grade (rendah)
G2 : intermediate grade (sedang)
G3 : high grade (tinggi)
Metastasis (M)
MX : adanya penyebaran jauh tidak bisa diperiksa
M0 : tidak ada penyebaran jarak jauh
M1 : penyebaran ke organ jauh ada
Setelah kategori T, N dan M ditentukan maka informasi ini akan digabung untuk proses
dinamakan pengelompokan stadium (stage grouping). Kanker dengan stadium yang sama
cenderung memiliki prognosis sama dan sering diterapi sama. Stadium ditulis dengan angka
romawi dari I sampai IV. Kanker non invasif ditulis stadium 0.
I T1 N0 M0
IIa T0 N1 M0
IIa T1 N1 M0
IIa T2 N0 M0
IIb T2 N1 M0
IIb T3 N0 M0
IIIa T0 N2 M0
IIIa T1 N2 M0
IIIa T2 N2 M0
IIIa T3 N1 M0
IIIa T3 N2 M0
IIIb T4 N0 M0
IIIb T4 N1 M0
IIIb T4 N2 M0
7
a. Bone scanning atau dan bone survey (bilamana sitologi dan atau
klinis sangat mencurigai pada lesi › 5 cm.
b. CT scan
2.1.3.5. Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium rutin dan pemeriksaan kimia darah sesuai
dengan perkiraan metastasis.
2.1.4. Skrining
Metoda :
- Perika payudara sendiri (SADARI) : dilaksanakan pada wanita usia subur, setiap
1 minggu setelah hari pertama menstruasi terakhir
- Pemeriksaan fisik
- Mamografi :
o Pada wanita diatas 35 tahun – 50 tahun : setiap 2 tahun
8
o Pada wanita diatas 50 tahun : setiap 1 tahun
Kelebihan mamografi;
o Dapat mendeteksi dini kanker payudara
Kekurangan mamografi:
o Tidak efektif digunakan pada wanita dengan payudara yang padat; usia
muda dan wanita yang menggunakan terapi pengganti hormon.
o Radiasi
Primer
Adjuvan
Paliatif
o Kemoterapi
Harus kombinasi
Kombinasi yang dipakai
CMF
CAF, CEF
Taxane + Doxorubicin
Capecetabin
o Hormonal
Ablative : bilateral ovarektomi
Additive : Tamoxifen
Atas indikasi :
9
Aromatase inhibitor
GnRH (Gonadotropin Releasing Hormone), dsb.
- Terapi
Ad. 1 Kanker payudara stadium 0
Dilakukan : -BCS
-Mastektomi simpel
Terapi definitif pada T0 tergantung pada pemeriksaan blok parafin, lokasi
didasarkan pada hasil pemeriksaan pencitraan.
Indikasi BCS
o T : 3 cm
o Pasien menginginkan mempertahankan payudaranya
Syarat BCS
o Keinginan penderita setelah dilakukan informed consent
o Penderita dapat melakukan control rutin setelah pengobatan
o Tumor tidak terletak sentral
o Perbandingan ukuran tumor dan volume payudara cukup baik untuk
kosmetik pasca BCS
o Mamografi tidak memperlihatkan mikrokalsifikasi/tanda keganasan lain
yang difus (luas)
o Tumor tidak multipel
o Belum pernah terapi radiasi di dada
o Tidak menderita penyakit LE atau penyakit kolagen
o Terdapat sarana radioterapi yang memadai
Terapi adjuvan :
10
- Dibedakan pada keadaan : node (-) atau node (+)
- Pemberiannya tergantung dari:
o Node (-) / (+)
o ER / PR
o Usia pre menopause atau post menopause
- Dapat berupa :
o Radiasi
o Kemoterapi
o Hormonal terapi
Terapi adjuvant:
- Radiasi
Diberikan apabila ditemukan keadaan sbb :
o Setelah tindakan operasi terbatas (BCS)
o Tepi sayatan dekat (T ≥ T2)/ tidak bebas tumor
o Tumor sentral/medial
o KGB (+) dengan ekstensi ekstra kapsuler
11
- Kemoterapi
Kemoterapi : Kombinasi CAF (CEF), CMF, AC
Kemoterapi adjuvant : 6 siklus
Kemoterapi paliatif : 12 siklus
Kemoterapi neoadjuvan : -3 siklus pra terapi primer ditambah
-3 siklus pasca terapi primer
o Kombinasi CAF
Dosis C : Cyclosphosfamide 500 mg/m2 hari 1
Dosis A : Adriamycin = Doxorubicin 50 mg/m2 hari 1
Dosis F : 5 Fluoro Uracil 500 mg/m2 hari 1
Interval : 3 minggu
o Kombinasi CEF
Dosis C : Cyclosphosfamide 500 mg/m2 hari 1
Dosis E : Epirubicin 50 mg/m2 hari 1
Dosis F : 5 Fluoro Uracil 500 mg/m2 hari 1
Interval : 3 minggu
o Kombinasi CMF
Dosis C : Cyclosphosfamide 100 mg/m2 hari 1 s/d 14
Dosis M : Metotrexate 40 mg/m2 iv hari 1 & 8
Dosis F : 5 Fluoro Uracil 500 mg/m2 iv hari 1
&8
Interval : 4 minggu
o Kombinasi AC
Dosis A : Adriamicin
Dosis C : Cyclosphosfamide
o Optional
12
Kombinasi Taxane + Doxorubicin
Capecitabine
Gemcitabine
- Hormonal terapi
Macam terapi hormonal:
o Additive : pemberian tamoxifen
o Ablative : bilateral oophorectomi (ovarektomi bilateral)
Dasar pemberian : 1.pemeriksaan reseptor (ER,PR)
2.status hormonal
Additive : apabila ER (-) PR (+), ER (+) PR (-) (menopause tanpa pemeriksaan
ER dan PR)
Ablative : apabila:
o Tanpa pemeriksaan reseptor
o Premenopause
o Menopause 1-5 tahun dengan efek estrogen (+)
o Perjalanan penyakit slow growing & intermediated growing
Ad.3 Kanker payudara locally advanced (lokal lanjut)
Ad.3.1 Operable Locally advanced
Simple mastektomi/mrm + radiasi kuratif + kemoterapi adjuvant + hormonal
terapi
Ad.3.2 Inoperable Locally advanced
o Radiasi kuratif + kemoterapi + hormonal terapi
o Radiasi + operasi + kemoterapi + hormonal terapi
o Kemoterapi neo adj + operasi + kemoterapi + radiasi + hormonal terapi
13
- Terapi lokoregional (radiasi & bedah) apabila diperlukan
Hari 3-5
Latihan lingkup gerak sendi untuk bahu sisi operasi
(bertahap)
Latihan relaksasi
Aktif dalam sehari-hari dimana sisi operasi tidak dibebani
Hari 6 dan seterusnya
Bebas gerakan
Edukasi untuk mempertahankan lingkup gerak sendi dan
usaha untuk mencegah/menghilangkan timbulnya
lymphedema.
- Follow up
o Tahun 1 dan 2 : kontrol tiap 2 bulan
o Tahun 3 s/d 5 : kontrol tiap 3 bulan
14
o Setelah tahun 5 : kontrol tiap 6 bulan
o Pemeriksaan fisik : tiap kali kontrol
o Thorax foto : tiap 6 bulan
o Lab, marker : tiap 2-3 bulan
o Mamografi kontra lateral : tiap tahun atau ada indikasi
o USG abdomen/lever : tiap 6 bulan atau ada indikasi
o Bone scanning : tiap 2 tahun atau ada indikasi
15
(DFS). Namun, penelitian lebih lanjut masih diperlukan untuk mengetahui hubungan
antara marker dengan prognosis kanker payudara (Kim, 2009).
2.2.4. Epidemiologi
Sekitar satu juta kasus kanker payudara didiagnosis tiap tahunnya di seluruh dunia, dan
kira-kira 170.000 kasus merupakan triple-negative breast cancer. Dari seluruh kasus
triple-negative ini, 75% merupakan subtipe “basal-like” (Khan, 2010).
Sebuah studi di Amerika tahun 2006 menemukan bahwa Triple-Negative Breast
Cancer lebih sering terjadi pada wanita Afrika-Amerika daripada wanita Amerika kulit
putih, dengan perbandingan 39%:15% secara berurutan (Khan, 2010). Para peneliti
belum tahu pasti penyebabnya. Secara keseluruhan, kanker payudara sebenarnya jarang
terjadi pada wanita Afrika-Amerika dibandingkan dengan wanita kulit putih (Stead,
2009). Perbedaan ini mungkin disebabkan karena wanita Afrika-Amerika memiliki gaya
hidup yang serupa, atau ada hubungannya dengan genetik. Atau mungkin keduanya.
Kanker ini juga ditemukan pada pasien-pasien premenopause (< 50 tahun) (Dolle,
2009). Pada kanker ini juga ditemukan pasien-pasien dengan mutasi BRCA1 (Zhou,
2010).
16
Dari sudut pandang seorang patologis, sifat agresif Triple-Negative Breast Cancer
dapat diperkirakan dari absennya reseptor hormon, ukuran tumor lebih besar dan grading
lebih tinggi. Pasien dengan Triple-Negative Breast Cancer menunjukkan waktu bertahan
hidup lebih singkat daripada pasien dengan non-TNBC (Kim, 2009). Prognosis yang
buruk tersebut penyebabnya masih belum jelas apakah hal ini karena sifat agresifnya atau
karena resistensi terhadap terapi sistemik (Dolle, 2009).
Triple-negative breast cancer memiliki sifat yang agresif; walaupun ada beberapa
laporan yang menyatakan bahwa kanker ini memiliki respon yang baik terhadap
kemoterapi, namun prognosisnya tetap buruk (Khan, 2010).
2.2.6. Penatalaksanaan
Seperti kanker payudara jenis lain, penatalaksanaan Triple-Negative Breast Cancer
adalah operasi, radiasi, dan atau kemoterapi (Winer, 2008). Tatalaksana kemoterapi utama
untuk Triple-Negative Breast Cancer biasanya adalah kombinasi dari obat-obat
kemoterapi. Kombinasi ini harus mengikutsertakan tipe obat kemoterapi yang disebut
anthracycline (doxorubicin atau epirubicin) dan cyclophosphamide (Khan, 2010).
Belum ada kombinasi kemoterapi tertentu yang dapat direkomendasikan karena
Triple-Negative Breast Cancer adalah sebuah penemuan baru, para peneliti masih
mencari kombinasi kemoterapi yang terbaik.
The Triple Negative Trial (TNT) dibuat untuk para wanita dengan Triple-Negative
Breast Cancer yang sudah menyebar ke bagian lain dari tubuh. Percobaan ini
membandingkan obat kemoterapi carboplatin dan docetaxel. Percobaan ini akan
berlangsung selama 6 tahun, jadi butuh waktu lama untuk mengetahui obat mana yang
bekerja lebih baik (CancerHelp, 2009).
17
jenis ini perlu menempel pada reseptor tertentu, dan Triple-Negative Breast Cancer tidak
punya reseptor yang benar.
Peneliti saat ini sedang mencoba terapi biologis untuk Triple-Negative Breast
Cancer. Pada sebuah studi, monoclonal antibody bevacizumab (Avastin) dan kemoterapi
paclitaxel (Taxol) tampaknya dapat mengontrol kanker payudara lanjut selama beberapa
waktu pada beberapa wanita dengan Triple-Negative Breast Cancer (Khan, 2010).
BAB III
KESIMPULAN
Kanker payudara adalah tumor maligna yang paling sering dijumpai pada wanita di
seluruh dunia. Kanker payudara dikenal sebagai penyakit yang heterogen, dengan
karakteristik morfologi dan klinis yang bervariasi. Triple-Negative Breast Cancer adalah
kanker payudara yang kurang memiliki ekspresi reseptor untuk estrogen, progesteron,
dan human epidermal growth factor (HER2). Triple-Negative Breast Cancer bertanggung
jawab atas 15% dari semua karsinoma mamma invasif. Kanker ini kebanyakan ditemukan
pada wanita keturunan Afrika-Amerika, dan wanita-wanita usia lebih muda
(premenopause). Kanker jenis ini diketahui memiliki sifat yang lebih agresif,
kecenderungan untuk kambuh lebih besar, kurangnya pilihan terapi, dan prognosis yang
lebih buruk. Telah ditemukan bahwa kanker yang memiliki marker EGFR dan c-Kit
positif berhubungan dengan rendahnya overall survival (OS) dan disease-free survival
(DFS). Penatalaksanaan Triple-Negative Breast Cancer adalah operasi, radiasi, dan atau
kemoterapi. Penelitian terbaru menyatakan bahwa Triple-Negative Breast Cancer
mungkin lebih sensitif terhadap kemoterapi tipe tertentu daripada kanker payudara jenis
lain. Belum ada kombinasi kemoterapi tertentu yang dapat direkomendasikan karena
Triple-Negative Breast Cancer adalah sebuah penemuan baru, para peneliti masih
mencari kombinasi kemoterapi yang terbaik.
18
19