Dados da Ventosa:
Possíveis Contraindicações:
Hábitos:
Informações Adicionais:
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Declaro para os devidos fins que as repostas prestadas por mim nesta ficha são expressamente verdadeiras e estou
ciente de todo procedimento a ser realizado.
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Assinatura do Cliente
TERMO DE ACEITAÇÃO
Nome: _______________________________________________________________________
Idade: ___________________________ Data de Nascimento:____/____/____
Celular: ( ) __________________
Ao ler e compreender o termo você assinará que está de acordo com todas as informações acima.
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Assinatura do Cliente