Portofolio Kasus Medis

Nama Peserta dr. Jenia Andromi

Nama Wahana Puskesmas Kecamatan Tj. Priok
Topik Katarak senilis immatur okuli dextra
Tanggal (kasus) 28 Juli 2016
Nama Pasien Ny. Y /68 thn No. RM E-805
Tanggal Presentasi Desember 2016 Pendamping dr. Pramono
Tempat Presentasi Puskesmas Kecamatan Tj. Priok
Objektif Presentasi Mengetahui mengenai katarak
□ Keilmuan □ Keterampilan □ Penyegaran □ Tinjauan Pustaka
□ Diagnostik □ Manajemen □ Masalah □ Istimewa
□ Neonatus □ Bayi □ Anak □ Remaja □ Dewasa □ Lansia □ Bumil
Os mengeluh pandangan mata sebelah kanan berkabut sehingga sulit melihat dengan
jelas sejak 5 tahun yang lalu. Keluhan pengelihatan berkabut tanpa disertai rasa gatal,
merah dan nyeri. Lama kelamaan pasien merasa pandangan nya semakin berkabut dan
□ Deskripsi silau saat siang dan malam hari terutama saat melihat cahaya. 3 tahun terakhir Pasien
mengeluh pandangan kabur saat melihat jauh dan lebih jelas saat melihat dekat. Pasien
menyangkal luas pandang penglihatan nya menyempit, menyangkal pernah mengalami
benturan atau trauma pada mata
□ Tujuan Menegakkan diagnosis dan penatalaksanaan katarak
Bahan
□ Tinjauan Pustaka □ Riset □ Kasus □ Audit
Bahasan
Cara
Membahas □ Diskusi □ Presentasi dan Diskusi □ E-mail □ Pos
Data Pasien Ny. Y / 68 thn No. Registrasi : E-805
Nama RS : Puskesmas Kecamatan Tj.Priok Telp : Terdaftar sejak : 20-12-2016
Data Utama untuk Bahan Diskusi :
1. Diagnosis / Gambaran Klinis : Dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan
penunjang, maka dapat ditegakkan diagnosis pada pasien ini adalah: katarak senilis immatur
2. Riwayat Pengobatan : -
3. Riwayat Kesehatan / Penyakit : riw HT (-), DM (-)
4. Riwayat Keluarga : -
5. Riwayat Pekerjaan : -
6. Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik : -

Hasil Pembelajaran :
1. Diagnosis Katarak senilis immatur

1
Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio
1. Subjektif :
 Os mengeluh pandangan mata sebelah kanan berkabut jelas sejak 5 tahun yang lalu
 Os sering merasa silau saat siang dan malam hari terutama saat melihat cahaya
 Gatal (-), mata merah (-), nyeri (-).
 Riwayat trauma (-). HT(-), DM(-)
2. Objektif :
a. Vital sign
 KU : Tampak Sakit Ringan
 Kesadaran : Compos Mentis
 Berat Badan : 60 kg
 TD : 120/80 mmHg
 Frekuensi nadi : 76 x/menit
 Frekuensi nafas : 20 x /menit
 Suhu : 36,8 0C

b. Pemeriksaan sistemik
 Kepala dan Wajah : simetris, tidak terdapat deformitas wajah
 Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera anikterik, pupil isokor,
diameter 3 mm/3 mm , refleks cahaya +/+, pada lensa sebagian keruh,
shadow test (+)
 THT : Tidak ada kelainan.
 Mulut : Mukosa mulut dan bibir basah. Faring hiperemis (-). Tonsil
tidak ada kelainan.
 Leher : Tidak ada kelainan.
 Jantung :
 I : ictus cordis tidak terlihat
 P : ictus cordis teraba di ICS IV linea midclavicularis sinistra
 P : batas jantung dalam batas normal
 A : bunyi jantung I dan II reguler, murmur -, gallop -
 Paru :
 I : Gerak napas tampak simetris
 P : Pergerakan napas simetris kanan dan kiri
 P : Sonor seluruh lapang paru
 A : Bunyi napas vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/-
 Abdomen
 Inspeksi : Datar, tidak ada sikatrik dan kelainan
 Palpasi : Nyeri tekan epigastrium (-), hepar tidak teraba,
lien tidak teraba, ballottement (-)
 Perkusi : Timpani seluruh lapang abdomen

2
  Auskultasi : Bising usus normal (+), 6 x/menit

 Ekstremitas dan kulit : Akral hangat, capillary refill <2 detik

c. Pemeriksaan Penunjang (tidak dilakukan)

3. Assesment (penalaran klinis) :
 Dari anamnesis (alloanamnesis) didapatkan pasien nyonya berumur 68 tahun
mengeluh pandangan mata sebelah kanan berkabut sehingga sulit melihat dengan
jelas sejak 5 tahun yang lalu. Keluhan pengelihatan berkabut tanpa disertai rasa gatal,
merah dan nyeri. Lama kelamaan pasien merasa pandangan nya semakin berkabut
dan silau saat siang dan malam hari terutama saat melihat cahaya. 3 tahun terakhir
Pasien mengeluh pandangan kabur saat melihat jauh dan lebih jelas saat melihat
dekat. Pasien menyangkal luas pandang penglihatan nya menyempit, menyangkal
pernah mengalami benturan atau trauma pada mata.
 Dari pemeriksaan fisik pasien tampak sakit ringan, compos mentis, BB 60 kg, HR
76x/menit, TD 120/80 mmHg, RR 20x/menit, Suhu 36,80 C. Pemeriksaan Fisik
terdapat kekeruhan sebagian pada lensa mata kanan, shadow test (+) pada mata
kanan. lain lain dalam batas normal.
 Dari data-data tersebut maka dapat disimpulkan diagnosis kerja pasien adalah katarak
senilis immature okuli dextra
4. Planning :
Diagnosis klinis : katarak senilis imatur okuli dextra

Tatalaksana : Rujuk Spesialis Mata

Edukasi :

Pasien diberitahukan untuk lebih berhati-hati ketika sedang berjalan atau

menggunakan kendaraan karena katarak menurunkan pengelihatan pasien.

Konsultasi :

Diberikan rujukan kepada dokter Spesialis Mata untuk tatalaksana dan follow up
lebih lanjut.

Daftar Pustaka :

Ilyas, Sidarta. Ilmu Penyakit Mata. Edisi Ketiga. Fakultas Kedokteran Universita Indonesia.
Jakarta. 2008

Vaughn DG, Taylor A, and Paul RE. Oftalmologi Umum.Widya medika. Jakarta. 2000

3
4