Tabel 2 Ringkasan Pedoman Klinis yang Diterbitkan tentang Suplemen Nutrisi Glutamin Parenteral
Organisasi Pedoman Klinis
Pasien Sakit Kritis
Pedoman untuk Penyediaan
dan Penilaian Terapi
Dukungan Nutrisi pada
Pasien Dewasa yang Sakit
Kritis: Perhimpunan
Kedokteran Perawatan Kritis
(SCCM) dan Masyarakat
Amerika untuk Nutrisi
Parenteral dan Enteral
A.S.P.E.N./ SCCM (A.S.P.E.N.)
Panduan Praktek Klinis
Kanada untuk Dukungan
Nutrisi pada Pasien Dewasa
dengan Ventilasi Mekanik,
Sakit Kritis, 9,4 Komposisi
PN: Glutamine
CCCN
Pedoman ESPEN tentang
Nutrisi Parenteral:
Perawatan intensif
ESPEN
Pasien Transplantasi Sel Punca Hematopoietik
A.S.P.E.N. Pedoman Klinis:
Terapi Dukungan Nutrisi
Selama Perawatan
Antikanker Dewasa dan
dalam Transplantasi Sel
A.S.P.E.N. Hematopoietik
ESPEN Panduan tentang
Nutrisi Parenteral: Onkologi
ESPEN Non-Bedah
Penyakit radang usus
Pedoman ESPEN tentang
Nutrisi Parenteral:
ESPEN Gastroenterologi
Pernyataan Pedoman Tingkat
G5. Ketika PN digunakan dalam Tingkat: Ca
pengaturan perawatan kritis,
pertimbangan harus diberikan
untuk suplementasi dengan
glutamin parenteral.
-Berdasarkan 4 studi level 1 dan Sangat
13 studi level 2, ketika nutrisi direkomendasikan
parenteral diresepkan untuk
pasien yang sakit kritis,
suplementasi parenteral dengan
glutamin, jika tersedia, sangat
dianjurkan.
-Ada data yang tidak cukup untuk data tidak
menghasilkan rekomendasi untuk mencukupi
glutamin intravena pada pasien
sakit kritis yang menerima nutrisi
enteral.
Ketika PN diindikasikan pada Tingkat: Ac
pasien ICU, larutan asam amino
harus mengandung 0,2-0,4 g / kg
/ hari L-glutamin (mis. 0,3-0,6 g /
kg / hari alanyl-glutamine
dipeptide).
B4. Dosis farmakologis glutamin Tingkat: Ca
parenteral dapat bermanfaat bagi
pasien yang menjalani
transplantasi sel hematopoietik.
Pasien HSCT [Transplantasi Sel Tingkat: Bc
Punca Hematopoietik] dapat
mengambil manfaat dari PN yang
ditambahkan glutamin
-Meskipun ada data eksperimen Tingkat: Bc
yang menggembirakan,
penelitian klinis saat ini tidak
 cukup untuk mengizinkan
rekomendasi glutamin, asam
lemak n-3 atau bahan
farmakonutrien lainnya [dalam
PN] dalam CD.
-Nilai substrat spesifik (asam Tingkat: Bc
lemak n-3, glutamin)
[ditambahkan ke PN] tidak
terbukti [pada pasien UC].
Populasi Pasien Lainnya
Saat ini, penggunaan hormon Tingkat: Bc
pertumbuhan, glutamin atau
Pedoman ESPEN tentang GLP-2 [dalam PN] tidak dapat
Nutrisi Parenteral: direkomendasikan [untuk pasien
ESPEN Gastroenterologi gagal usus].
Saat ini, tidak ada rekomendasi Tingkat: Cc
yang dapat dibuat mengenai
donor [hati] atau pengkondisian
organ dengan menggunakan i.v.
Pedoman ESPEN tentang glutamin atau arginin dengan
Nutrisi Parenteral: tujuan meminimalkan kerusakan
ESPEN Hepatologi iskemia / reperfusi.
Ketika PN diindikasikan [untuk Tingkat: Bc
pasien pankreatitis akut],
suplementasi glutamin parenteral
Pedoman ESPEN tentang (> 0,30 g / kg Ala-Gln dipeptide)
ESPEN Nutrisi Parenteral: Pankreas harus dipertimbangkan.
"Modifikasi lain dari rejimen PN NRd
yang mungkin bermanfaat [pada
Pedoman ESPEN tentang pasien bedah] terdiri dari
Nutrisi Parenteral: penambahan glutamin dan
ESPEN Pembedahan arginin tambahan."
ala, alanine; A.S.P.E.N., American Society for Parenteral dan Enteral Nutrition; CCCN, kelompok Nutrisi Perawatan
Kritis Kanada; CD, Penyakit Crohn; ESPEN, Masyarakat Eropa untuk Nutrisi Klinis dan Metabolisme; Gln, glutamin;
GLP, peptida seperti glukagon; NR, tidak dilaporkan; PN, nutrisi parenteral; SCCM, Masyarakat untuk Kedokteran
Perawatan Kritis; UC, Kolitis Ulseratif. aGrade of Recommendation berkisar dari A (level tertinggi) hingga E (level
terendah)
b
Grade of Recommendation berkisar dari "sangat merekomendasikan" (tertinggi) hingga "merekomendasikan" ke
"harus mempertimbangkan" hingga "data tidak mencukupi" (terendah)
c
Grade of Recommendation berkisar dari A (level tertinggi) hingga C (level terendah)
d
Ini bukan pernyataan pedoman resmi tetapi pernyataan di bagian pendahuluan pedoman klinis. Tidak disebutkan
tentang glutamin dalam pernyataan pedoman untuk makalah ini.
Perlu dicatat bahwa dalam beberapa studi yang termasuk dalam meta-analisis ini, PN sering diberikan
kepada pasien setelah operasi elektif tanpa komplikasi ketika PN mungkin tidak diindikasikan. Juga,
mungkin ada bias publikasi yang signifikan dalam uji coba kecil dengan hasil positif lebih mungkin untuk
dipublikasikan.

Meskipun bukti yang mendukung penggunaan suplemen glutamin PN tampaknya paling kuat pada
pasien bedah, tidak ada pedoman klinis yang diterbitkan yang membuat pernyataan tentang
penggunaannya pada populasi pasien ini selain dari pedoman ESPEN) yang menyatakan bahwa
"Modifikasi lain dari rejimen PN yang mungkin bermanfaat [pada pasien bedah] terdiri dari penambahan
glutamin tambahan dan arginin" (Tabel 2). Rekomendasi ini tidak dinilai dalam tingkat bukti.

Penggunaan suplementasi glutamin PN pada pasien transplantasi sumsum tulang (BMT). Cochrane
Review17 tidak menunjukkan manfaat klinis yang signifikan dengan penggunaan suplementasi PN gluta-
mine pada Pasien BMT; Namun, pedoman A.S.P.E.N.10 dan ESPEN11 tentang topik ini menyatakan
bahwa suplementasi glutamin PN “dapat bermanfaat” pada pasien ini. Untuk merekonsiliasi temuan dan
rekomendasi ini, semua referensi studi dalam tiga publikasi ini ditinjau (Tabel 3). Perbedaan dalam
temuan dan rekomendasi ini dapat dijelaskan oleh variasi dalam studi yang digunakan untuk analisis ini
dan perbedaan dalam interpretasi dari beberapa temuan penelitian ini.

Sebenarnya ada dua ulasan Cochrane yang dilakukan pada subjek ini dan Murray adalah penulis
pertama untuk keduanya. Ulasan pertama, berjudul "Dukungan Nutrisi untuk Pasien Transplantasi
Sumsum Tulang," diterbitkan pada tahun 2008.15 Ini melibatkan 4 analisis subkelompok sebagai berikut:

1. Glutamin oral vs plasebo oral

2. PN dengan dan tanpa suplementasi glutamin parenteral
3. Hidrasi PN vs. IV
4. PN vs. EN

Hanya ada 3 studi35-37 yang dimasukkan dalam PN dengan dan tanpa meta-analisis suplementasi
glutamin PN. Meta-analisis ini menunjukkan penurunan LOS rumah sakit sebesar 6,62 hari (95% CI, 3,47-
9,77; P <0,0001) dan penurunan jumlah kultur darah positif dengan suplementasi PN glutamin tetapi
tidak ada perbedaan dalam hasil klinis lainnya (Tabel 3) . Ulasan Cochrane yang direvisi diterbitkan pada
tahun 200917 yang menambahkan 1 studi lagi38 ke meta-analisis (Tabel 3), yang meniadakan manfaat di
LOS rumah sakit dan meminimalkan perbedaan dalam jumlah kultur darah positif. Penambahan data
dari penelitian ini menghasilkan peningkatan yang tidak signifikan dari 0,22 hari di LOS rumah sakit
dalam suplementasi PN glutamin vs PN bebas glutamin. Kesimpulan yang diambil dari hasil ini harus
dibuat dengan hati-hati karena studi baru berbeda dalam beberapa cara dari studi sebelumnya,
termasuk penggunaan alanyl-glutamine dipeptide vs bebas L-glutamine, dosis rendah bebas glutamin
(0,25 g / kg / hari vs 0,57 g / kg / hari) dan pengecualian transplantasi sumsum tulang alogenik, yang
memiliki protokol pengobatan yang berbeda secara signifikan. Penambahan set data baru tidak
mengubah temuan dari ulasan Cochrane pertama bahwa suplementasi PN glutamin tidak berpengaruh
pada tingkat keparahan mucositis, hari-hari pemberian PN dibutuhkan, terjadinya peringkat graft versus
penyakit inang (GVHD), insidensi > 2 hari neutropenia, dan tingkat kelangsungan hidup pada 100 hari
pasca transplantasi. Empat RCT39-42 dikeluarkan dari kedua ulasan Cochrane karena ini adalah "laporan
rangkap" dari studi Ziegler37 asli.

Terlepas dari temuan tinjauan Cochrane di atas, pedoman A.S.P.E.N.10 dan ESPEN11 menyatakan bahwa
pasien BMT “dapat mengambil manfaat” dari “dosis farmakologis glutamin parenteral” atau “PN yang
ditambahkan glutamin,” masing-masing (Tabel 2). Kedua organisasi memberikan rekomendasi ini di
tingkat bukti menengah, C (pada skala dari A ke E) untuk A.S.P.E.N. dan B (pada skala A ke C) untuk
ESPEN. Tabel 3 membandingkan studi yang dikutip dalam ulasan Cochrane dengan studi yang digunakan
untuk mendasarkan rekomendasi di A.S.P.E.N. dan pedoman ESPEN.

Selain studi yang dimasukkan dalam Cochrane Review, ada 4 RCT43-46 lainnya yang dikutip dalam
A.S.P.E.N. atau Pedoman ESPEN dan beberapa penelitian ini menunjukkan beberapa manfaat untuk
suplemen PN glutamin. Untuk alasan yang tidak dijelaskan dengan jelas, tidak ada satupun dari RCT 4
terakhir yang dimasukkan dalam ulasan Cochrane. Ada lima publikasi lain yang dikutip dalam garis
panduan klinis ESPEN yang mendukung penggunaan suplemen PN glutamine dan ini termasuk ulasan,
47,48 laporan kasus, 49 dan 2 publikasi non-Inggris50,51 yang tidak dapat diperoleh untuk tinjauan
independen.

Saat mengulas bagian rasional untuk A.S.P.E.N. Pedoman Klinis, suplementasi glutamin PN pada pasien
BMT dilaporkan meningkatkan keseimbangan nitrogen (NB), menurunkan LOS rumah sakit, dan
mengurangi morbiditas. Bukti untuk peningkatan NB didasarkan pada studi Ziegler (Tabel 3) .37
Penurunan LOS rumah sakit didasarkan pada studi Ziegler37 dan Young39. Namun, 2 penelitian ini
melibatkan kelompok pasien yang sama. Ada 7 RCT independen pada pasien BMT yang melaporkan LOS
rumah sakit, dua melaporkan penurunan LOS, 36,37 satu kecenderungan peningkatan LOS, 38 dan
empat menemukan tidak ada perbedaan. 35,43,45,46 A.S.P.E.N. Pedoman Klinis juga melaporkan
"penurunan morbiditas," mengutip 4 penelitian.17,37-39 Salah satunya, studi Pytlik38, memang
menemukan penurunan insiden diare tetapi juga menunjukkan peningkatan keparahan mucositis,
penggunaan narkotika, kambuh , dan kematian (Tabel 3). Studi kedua dan ketiga, Ziegler37 dan Young,
39 melaporkan pada kelompok pasien yang sama dan menemukan a

Tabel 3 Perbandingan Studi yang Dikutip dan Digunakan untuk Rekomendasi dalam Ulasan Terbaru
Murray Cochrane17 serta A.S.P.E.N.10 dan ESPEN11 Pedoman Klinis Mengenai Nutrisi Parenteral
Suplemen Glutamin (PN) pada Transplantasi Tulang Sumsum (BMT) Pasien

Penulis
Tahun