Pedoman

Pelayanan Unit Kerja Radiologi

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KALIDERES

Jalan Satu maret No. 48 Kel. pegadungan Kec. Kalideres, Jakarta Barat
Telp. 021-54390575
Email: rskalideres@gmail.com

Rumah Sakit Umum Daerah Kalideres Page 0

 KATA PENGANTAR

Puji Syukur kami ucapkan kehadirat Allah SWT yang telah memberikan
kami rahmat kesehatan dan karunia Nya sehingga kami dapat menyelesaikan
penyusunan pedoman pelayanan radiologi RSUD Kalideres.
Dengan adanya pedoman pelayanan unit radiologi ini kami harapkan dapat
bermanfaat bagi semua unit yang terkait di RSUD Kalideres baik dari seluruh
pekerja medis dan non medis, pasien serta masyarakat secara umum.
Diharapkan pedoman pengorganisasian radiologi ini dapat terlaksana dengan
aman, efektif dan efesien unutk memenuhi kebutuhan pelayanan pasien serta
memberikan keamanan untuk pasien.
Dan dalam pelaksanaan pedoman ini diharapkan adanya saran dan kritik
yang positif sehingga pedoman pengorganisasian radiologi ini dapat berjalan
dengan baik. Akhir kata kepada semua pihak yang telah membantu dalam
menyelesaikan penyusunan program ini kami ucapkan terima kasih.

Jakarta,

Penulis

Rumah Sakit Umum Daerah Kalideres Page 1

 DAFTAR ISI

SK Direktur Tentang Pemberlakuan Pedoman Pelayanan Radiologi

Kata Pengantar......................................................................................................1
Daftar Isi.................................................................................................................2
BAB I Pendahuluan...............................................................................................3
a. Latar Belakang................................................................................................3
b. Tujuan Pedoman.............................................................................................3
c. Ruang Lingkup Pelayanan..............................................................................3
d. Batasan Operasional......................................................................................4
e. Landasan Hukum............................................................................................4
BAB II Standar Ketenagaan Pelayanan Radiologi.............................................5
a. Kualifikasi Sumber Daya Manusia .................................................................6
b. Distribusi Ketenagaan....................................................................................6
c. Pengaturan Dinas...........................................................................................7
BAB III Standar Fasilitas Radiologi.....................................................................8
a. Denah Ruangan Radiologi.............................................................................8
b. Standar Fasilitas Radiologi.............................................................................8
BAB IVStandar Fasilitas Radiologi...................................................................10
a. Pendaftaran Pemeriksaan............................................................................10
b. Pelaksanaan Pemeriksaan...........................................................................10
c. Pemberian Expertise....................................................................................12
d. Penyerahan Hasil.........................................................................................12
e. Alur Pelayanan Radiologi.............................................................................14
BAB V Logistik....................................................................................................16
BAB VI Keselamatan Pasien..............................................................................16
a. Prosedur Keselamatan Pasien.....................................................................17
b. Prosedur Proteksi Radiasi............................................................................17
BAB VII Keselamatan Kerja...............................................................................19
BAB VIII Pengendalian Mutu..............................................................................20
1. Pengendalian Mutu Peralatan Radiologi......................................................20
2. Pengendalian Mutu Pelayanan Radiologi....................................................21
BAB IX Penutup..................................................................................................26

Rumah Sakit Umum Daerah Kalideres Page 2

 BAB I
PENDAHULUAN
a. Latar Belakang
Pembangunan Kesehatan Bertujuan untuk mewujudkan derajat
kesehatan yang optimal bagi masyarakat, sesuai dengan nilai yang tertuang
dalam Undang-undang nomor 23 tahun 1992 tentang kesehatan. Salah satu
tujuan dari pembangunan kesehatan di Indonesia adalah upaya untuk
memperbaiki kualitas pelayanan kesehatan, Pelayanan yang berkualitas
harus dapat dilaksanakan di seluruh sarana pelayanan kesehatan pemerintah
maupun swasta.
Rumah Sakit telah menyediakan pelayanan medis sebagai bentuk
pendukung dari pelayanan yang bermutu kapada masyarakat, salah satu
diantaranya adalah pelayanan Radiologi. Pelayanan Radiologi merupakan
pelayanan penunjang medis yang bertujuan memberikan hasil diagnosa.
Radiologi dalam operasionalnya memanfaatkan radiasi pengion dalam hal ini
Sinar-X, yang telah diketahui selain manfaatnya juga ada dampak negatifnya.
Sehingga dalam pemanfaatan sinar-X harus memperhatikan kaidah-kaidah
dari keselamatan pasien,keselamatan personil dan keselamatan lingkungan.
Untuk mencapai hal-hal tersebut diperlukan Pedoman Pelayanan Unit
Radiologi ini yang disusun dari berbagai buku acuan dan standar yang
berlaku, yang disesuaikan dengan kondisi RSUD Kalideres, sehingga dapat
memberikan gambaran Pelayanan Unit Radiologi dari sisi landasan hukum,
mekanisme pelayanan,SDM, logistik dan fasilitas serta peralatan, sanitasi dan
K3, pembiayaan, pengawasan dan pengendalian mutu.
b. Tujuan Pedoman
Tujuan dari Pedoman Pelayanan Unit Kerja dibuat supaya sumber
daya yang ada dapat mengoptimalkan penggunaan peralatan yang ada
sesuai dengan kaidah-kaidah yang berlaku. Bekerja sesuai dengan
kompetensi dan profesional sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan
c. Ruang Lingkup Pelayanan
Ruang lingkup Pelayanan radiologi yang ada di Unit Radiologi RSUD
Kalideres saat ini adalah pelayanan radiologi yang berbasis radiasi pengion
dengan pesawat Rontgen Siemens Multix Select DR. Dengan peralatan
tersebut maka Unit Radiologi RSUD Kalideres hanya dapat melayani
pemeriksaan radiologi Konvensional Non Kontras diantaranya : Pemeriksaan

Rumah Sakit Umum Daerah Kalideres Page 3

 Extremitas Atas dan Bawah, Thorax, Abdomen Polos, tulang-tulang kepala
(Schedel,Orbita,Sinus Paranasal) dan Vertebrae.
d. Batasan Operasional
Pelayanan Unit Radiologi RSUD Kalideres diselenggarakan untuk pasien
rutin selama 24 jam hanya pemeriksaan radiografi konvensional, USG dan
pemeriksaan gigi geligi, untuk pemeriksaan CT-Scan dan MRI di rujuk ke
rumah sakit yang sudah bekerja sama dengan RSUD Kalideres.
e. Landasan Hukum
1. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan.
2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan
3. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1997 tentang Ketenaganukliran.
4. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran.
5. Peraturan Pemerintah Nomor 11 tahun 1975 tentang Keselamatan
Kerja Terhadap Radiasi.
6. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 2007 tentang Keselamatan
Radiasi Pengion dan Keamanan Sumber Radioaktif.
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 366 Tahun 1997 tentang
Pelayanan Radiologi di Sarana Kesehatan.
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor : 357/Menkes/Per/V/2006
tentang Registrasi Dan izin kerja Radiografer.
9. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor: 1014/MENKES/SK/XI/2008
tentang Standar pelayanan radiologi diagnostik di sarana pelayanan
kesehatan.

Rumah Sakit Umum Daerah Kalideres Page 4

 BAB II
STANDAR KETENAGAAN PELAYANAN RADIOLOGI

Untuk beroperasinya pelayanan radiologi maka dibutuhkan kualifikasi sumber

daya manusia yang memadai guna menunjang kebutuhan akan pelayanan. Sumber
daya manusia yang ada di Unit Radiologi dikelompokan berdasarkan dengan
pendidikan dan profesi yang dibutuhkan unit dan disesuaikan dengan peraturan yang
berlaku. Karena unit radiologi memiliki beberapa kualifikasi maka sesuai dengan
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1014/ MENKES/
SK/XI/2008 tentang Standar Pelayanan Radiologi Diagnostik di Sarana Pelayanan
Kesehatan, maka kualifikasi disesuaikan dengan tipe dari rumah sakit yang
bersangkutan.
Rumah Sakit Tipe D atau Setara

JENIS TENAGA PERSYARATAN JUMLAH

1. Spesialis Radiologi Memiliki SIP 1 orang
2. Radiografer D III Teknik Radiologi Memeiliki SIKR 2 orang / alat
3. Petugas Proteksi Tingkat II 1 orang
Radiasi ( PPR ) Medik Memiliki SIB
4. Tenaga Elektromedis D III ATEM 1 orang
5. Tenaga Administrasi SMU / Sederajat 1 orang

Berdasarkan data ketenagaan yang ada di Unit Radiologi RSUD Kalideres

adalah sesuai dengan tabel yang ada dibawah ini:

JENIS TENAGA PERSYARATAN JUMLAH

1. Spesialis Radiologi Memiliki SIP 1 orang
2. Radiografer D III Teknik Radiologi, Memiliki STR 5 orang
3. Petugas Proteksi Tingkat 2, Memiliki SIB 3 orang
Radiasi ( PPR ) Medik
4. Tenaga Elektromedis D III ATEM 1
5. Tenaga Administrasi SMU / Sederajat -

Rumah Sakit Umum Daerah Kalideres Page 5

 a. KualifikasiSumber Daya Manusia

1. Dokter Spesialis Radiologi

2. Radiografer
Berdasarkan PERMENPAN Nomor 29 Tahun 2013 Tentang Jabatan
Fungsional Radiografer dan Angka Kredit maka kualifikasi Radiografer
Unit Radiologi RSUD Kalideres Digolongkan menjadi :
a) Radiografer Pelaksana
 Melakukan persiapan pemeriksaan radiografi non kontras
 Melakukan tindakan radiografi thorax non kontras
 Melakukan tindakan radiografi tulang belakang non kontras
 Melakukan tindakan radiografi tulang iga/ costae non kontras
 Melakukan tindakan radiografi tulang kepala rutin non
kontras
 Melakukan tindakan radiografi tulang kepala khusus non
kontras
 Melakukan tindakan radiografi ekstremitas atas dan bawah
non kontras
 Melakukan tindakan radiografi BNO/Abdomen non kontras
 Melakukan tindakan radiografi Pelvis non kontras
 Menyusun laporan pemeliharaan asessoris pemeriksaan
radiografi.
b. Distribusi Ketenagaan
Distribusi ketenagaan disesuaikan dengan jam operasional unit
radiologi. Adapun pelayanan operasional dengan pembagian 3 ( tiga ) shift:
a. Shift pagi (07.30-14.00): 1 orang Radiografer merangkap Adminitrasi.
b. Shift Sore (14.00 - 20.30): 1 orang Radiografer merangkap Adminitrasi.
c. Shift Malam (20.30-07.30): 1 orang Radiografer merangkap
Administrasi.
d. Non Shift (07.30 - 16.00): 1 Orang Penanggung jawab radiologi
merangkap radiografer.
Sedangkan Dokter Spesialis Radiologi visit ke radiologi setiap hari
selasa ( 11.00 – 15.00 ) dan Sabtu ( 13.00 – 16.00 )

Rumah Sakit Umum Daerah Kalideres Page 6

 Pola dan kebutuhan Ketenagakerjaan
Pola Sumber Daya
Pendidikan Kekurangan
KetenagaKerjaan Manusia Sekarang
D3 Teknik Pagi : 2 Orang Pagi : 2 Orang -
Siang : 1Orang Sore : 1 Orang
Radiodiagnostik -
Malam : 1 Orang Malam : 1 Orang
dan Radioterapi 5 Lepas Malam: 1
orang (termasuk Orang
Penanggung
Jawab: 1 orang

c. Pengaturan Jaga
Jabatan Jenis Dinas Jumlah Pengaturan Dinas
PJ Radiologi Non Shift 1 orang Non Shift
Radiografer Shift 4 orang Shift
Pelaksana

Rumah Sakit Umum Daerah Kalideres Page 7

 BAB III
STANDAR FASILITAS RADIOLOGI

a. Denah Ruangan Radiologi

b. Standar Fasilitas Radiologi

Unit Radiologi berdiri pada lahan seluas 30m2. Unit Radiologi memiliki
fasilitas ruangan yang terdiri dari :
 1 Ruang radiologi konvensional
 1 Work Station
 1 ruang administrasi
1. Ruang radiologi konvensional.
Ruang pemeriksaan dengan ukuran 20 m2. Tembok terbuat dari
batu bata dengan ketebalan 10 cm dilapisi dengan timbal setebal 3 mm.
Ruang ini digunakan untuk pemeriksaan radiologi non kontras.
Fasilitas yang tersedia pada ruangan radiologi konvensional adalah :
 Meja pemeriksaan digital radiografi.
 Tempat ganti pakaian
 Bucky stand
 Shielding 1 buah
 Apron 3 buah
 Apron tyroid 1 buah
2. Ruang Adminitrasi
Ruang administrasi berukuran 10 m2. Tembok terbuat dari bata dengan
ketebalan 20 cm. Ruang ini dipisahkan dari ruang radiologi konvensional
oleh sebuah tembok, kaca dan pintu yang dilapisi dengan timbal setebal 3
mm. Ruang ini terbagi menjadi 2 Fungsi yaitu sebagai ruang adminitrasi

Rumah Sakit Umum Daerah Kalideres Page 8

 (penyeranghan pengantar pemeriksaan radiologi, pengambilan hasil
pemeriksaan radiologi dan sebagai workstation pemeriksaan.
Fasilitas yang ada di dalamnya adalah :
 Komputer Administrasi
 Work Station Digital Radiografi Siemens
 Printer Carestream Dry View 5950 Laser Imager
 Printer Epson L1300
 1 unit telepon
3. Fasilitas Proteksi Radiasi
No Peralatan Jumlah Kondisi
1 Apron 3 Baik
2 Shielding 1 Baik
3 Tanda Bahaya Radiasi 1 Stiker
4 Lampu Merah 1 Baik
5 Tyroid Shield 1 Baik
6 TLD 14 Baik

Rumah Sakit Umum Daerah Kalideres Page 9

 BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

Pelayanan radiodiagnostik dan imajing di RSUD Kalideres sesuai

dengan manajemen keamanan radiasi yang meliputi:
a. Kepatuhan terhadap standar yang berlaku dan peraturan
perundang-undangan.
b. Kepatuhan terhadap standar dari manjemen fasilitas, radiasi dan
program pencegahan dan pengendalian infeksi.
c. Tersedianya APD sesuai pekerjaan dan bahaya yang dihadapi.
d. Orientasi bagi semua staf pelayanan radiodiagnostik dan imajing
tentang praktek dan prosedur keselamatan.
e. Pelatihan (in service training) bagi staf untuk pemeriksaan baru
dan menangani bahan berbahaya produk baru
Radiodiagnostik danImajing RSUD Kalideres menetapkan dan
melaksanakan program pengelolaan peralatan RIR termasuk peralatan
yang merupakan kerjasama dengan pihak ketiga yang meliputi :
a. Uji fungsi
b. Inspeksi berkala
c. Pemeliharaan berkala
d. Kaliberasi berkala
e. Identifikasi dan inventarisasi peralatan radiodiagnostik dan
imajing
f. Monitoring dan tindakan terhadap kegagalan fungsi alat g)
Proses penarikan (recall)
g. Pendokumentasian

Rumah Sakit Umum Daerah Kalideres Page 10

 A. Pendaftaran Pemeriksaan
Pemeriksaan radiologi harus berdasarkan permintaan dari dokter.
Dalam hal ini dokter yang meminta pemeriksaan dapat terjadi kemungkinan
sebagai berikut :
1. Dokter Internal RSUD Kalideres
a. Dokter Pengirim dari RSUD Kalideres baik pasien rawat inap
maupun rawat jalan harus mengisi formulir permintaan
pemeriksaan radiologi di sertai klinisnya sebelum dilakukan
pemeriksaan radiologi.
b. Pasien rawat jalan, membawa sendiri formulir permintaan
pemeriksaan radiologi dari dokter pengirim ke unit radiologi.
c. Pasien rawat Inap, perawat ruangan mengantarkan pasien rawat
inap untuk pemeriksaan radiologi ke unit radiologi.

2. Dokter Eksternal RSUD Kalideres

Pasien rawat jalan dari luar yang akan dilakukan pemeriksaan
radiologi harus membawa surat pengantar pemeriksaan radiologi
dari dokter pengirimnya.

B. Pelaksanaan Pemeriksaan
1. Pemeriksaan radiologi tanpa kontras
a. Petugas radiologi membaca formulir pemeriksaan memastikan
pemeriksaan dan diagnosa klinis terisi lengkap.
b. Mengidentifikasi pasien dengan menanyalan nama lengkap dan
tanggal lahir.
c. Menginput identitas pasien di buku Registrasi dan Work Station
Digital Radiografi.
d. Mempersiapkan peralatan radiologi dengan mengatur faktor
paparan (eksposi) mAs dan kV sesuai dengan organ tubuh yang
akan diperiksa.
e. Pasien diposisikan sesuai dengan pemeriksaan (berdiri atau tidur
di meja pemeriksaan)
f. Central Ray tube diarahkan pada organ yang di periksa.
g. Dilakukan exposure atau penyinaran
h. Lihat hasil foto pada Work Station Digital Radiografi Siemens dan
lakukan prosesing gambaran rontgen.

2. Pemeriksaan Radiologi di Luar RSUD Kalideres

RSUD Kalideres bekerja sama dengan Rumah Sakit lain sesuai
dengan MOU untuk pemeriksaan radiologi yang tidak tersedia di
radiologi RSUD Kalideres dengan pelaksanaan sebagai berikut:

Rumah Sakit Umum Daerah Kalideres Page 11

 a. Dokter Pengirim dari RSUD Kalideres baik pasien rawat inap
harus mengisi formulir permintaan pemeriksaan radiologi di sertai
klinisnya sebelum dilakukan pemeriksaan radiologi.
b. Pasien rawat Inap dan IGD, perawat ruangan mengantarkan
formulir permintaan pemeriksaan radiologi dari dokter pengirim ke
unit radiologi.
c. Radiografer mengonfirmasi RS terkait untuk pemeriksaan
radiologi.
d. Radiografer menyiapkan surat jaminan pemeriksaan radiologi
e. Petugas RSUD Kalideres mengantar pasien untuk melakukan
pemeriksaan radiologi diluar RSUD Kalideres.
f. Setelah dilakukan pemeriksaan, petugas akan mendapat bukti
pemeriksaan dan surat jaminan.
g. Pasien kembali ke RSUD Kalideres setelah mendapat hasil
radiologi dari RS terkait.

3. Pemeriksaan Imajing USG

a. Radiografer membaca formulir pemeriksaan memastikan
pemeriksaan dan diagnosa klinis terisi lengkap.
b. Radiografer mengidentifikasi pasien dengan menanyakan nama
lengkap dan tanggal lahir.
c. Radiografer menjadwalkan pasien untuk dilakukan pemeriksaan
USG.
d. Radiografer menjelaskan persiapan yang harus dilakukan pasien
sebelum dilakukan pemeriksaan USG.
e. Setelah pasien datang ke radiologi sesuai jadwal, radiografer
menginstruksikan pasien untuk mendaftar dan menyelesaikan
proses administrasi.
f. Pasien diarahkan ke Poli Kandungan untuk dilakukan USG oleh
dokter radiologi.
g. Radiografer menginput identitas pasien pada alat USG.
h. Dokter radiologi melakukan pemeriksaan USG kepada pasien
sesuai dengan organ yang akan diperiksa.

C. Pemberian Expertise
Pemberian expertise dilaksanakan oleh dokter spesialis radiologi
dengan standar sebagai berikut:
1. Di dalam jam kerja hasil bisa diambil besok harinya jam 09.00 WIB.
2. Di luar jam kerja, pemeriksaan cito dilaporkan ke dokter spesialis
radiologi setelah ada ekpsertise, hasil bisa langsung dibawa. Diagnosa
yang termasuk ke dalam pemeriksaan cito antara lain:

Rumah Sakit Umum Daerah Kalideres Page 12

 - Thorax (trauma thorax, pneumothorax/hemaptopneumothorax,
corpus alienum, emboli paru akut dan edema paru akut)
- Abdomen (ileus obstruksi, perforasi GIT/udara bebas di
abdomen tanpa riwayat operasi sebelumnya, iskemik usus dan
volvulus)
- Obstetri Ginekologi (kehamilan ektopik dan torsio ovarii)

D. Penyerahan Hasil
1. Pasien Rawat Jalan dari luar dan dalam RSUD Kalideres
 Petugas radiologi menulis identitas pasien di amplop foto pada
pasien yang telah dilakukan pemeriksaan.
 Pasien rawat jalan mengambil sendiri foto dan hasil pemeriksaan
(expertise) radiologi dengan menggunakan bukti pengambilan
rontgen.
 Ketika pasien mengambil hasil, pasien harus menulis nama dan
tanda tangan pada buku pengambilan foto.

2. Pasien Rawat Inap

 Petugas ruangan atau perawat mengambil foto dan ekspertise
pemeriksaan radiologi dan mencatat pada buku pengambilan foto.
3. Untuk pemeriksaan cito, hasil diserahkan ≤ 3 jam
4. Untuk pemeriksaan non cito, hasil diserahkan 1x24 jam

Rumah Sakit Umum Daerah Kalideres Page 13

 E. Alur Pelayanan Radiologi
1. Pasien Rujukan dari luar RSUD Kalideres.

2.

Mengetahui,
Direktur
Rumah Sakit Umum Derah Kalideres

dr. Fify Mulyani, MARS

NIP.196909082000032005

Rumah Sakit Umum Daerah Kalideres Page 14

 3. Pasien dari Poli dan IGD RSUD Kalideres

Mengetahui,
Direktur
Rumah Sakit Umum Derah Kalideres

dr. Fify Mulyani, MARS

NIP.196909082000032005

Rumah Sakit Umum Daerah Kalideres Page 15

 BAB V
LOGISTIK

Kebutuhan akan perlengkapan peralatan medis / alat kesehatan ( ALKES ),

obat-obatan dan alat tulis kantor ( ATK ) di Unit Radiologi RSUD Kalideres disediakan
oleh Bagian Gudang Farmasi dan Bagian Logistik, Unit Radiologi secara berkala
mengajukan permintaan barang sesuai dengan kebutuhan, menyusun kebutuhan tiap
bulannya dengan mengisi formulir permintaan barang ALKES ke bagian Farmasi dan
permintaan Non ALKES ke Bagian Logistik.
Permintaan barang alat kesehatan seperti:
a. Film Rontgen Merk Carestream ukuran 8x10 in
b. Film Rontgen Merk Carestream ukuran 11x14 in
c. Sarung Tangan Non Steril
d. Masker
e. Handscrub
f. Gel USG
g. Film USG
Permintaan barang ATK (alat tulis kantor) seperti:
a. Tinta printer merk Epson
b. Amplop foto rontgen
c. Kertas ukuran A4
d. Kertas Ukuran F4
e. CD-R
f. Pulpen
g. Spidol snowman
h. Tissue

Rumah Sakit Umum Daerah Kalideres Page 16

 BAB VI
KESELAMATAN PASIEN

a. Prosedur Keselamatan Pasien

Dalam upaya untuk mewujudkan proteksi dan keselamatan radiasi
untuk pasien maka Unit Radiologi RSUD Kalideres memberikan kaidah-kaidah
sebagai berikut:
1. Obervasi
Petugas radiasi ( Radiografer ) wajib menanyakan identitas pasien, serta
klinis pasien apakah benar daerah keluhan pasien sesuai dengan objek
yang akan difoto, tujuannya adalah untuk menghindari kesalahan foto
akibat ketidaksesuaian pemeriksaan.
Jika ada ketidaksesuaian maka radiografer akan mengkonfirmasi ke dokter
pengirim.
2. Apron
Pasien diberikan apron untuk melindungi organ yang tidak difoto, agar
radiasi hambur tidak mengenai organ yang tidak difoto.
3. Fokus Film Distance ( FFD )
Penggunaan FFD yang tepat akan berpengaruh terhadap kualitas gambar.
Semakin tepat FFD yang digunakan sesuai dengan objek yang diperiksa
maka gambar akan semakin baik.
4. Kolimator ( Luas Lapangan Pemeriksaan )
Kolimator ( luas lapangan pemeriksaan ) harus digunakan seperlunya agar
radiasi hambur yang diterima pasien semakin rendah.
5. Sertifikat Kelayakan Alat
Sertifikasi kelayakan alat yang diberikan oleh lembaga terkait terhadap alat
x-ray yang digunakan merupakan jaminan bahwa alat tersebut aman untuk
digunakan.

Rumah Sakit Umum Daerah Kalideres Page 17

 b. Prosedur Proteksi Radiasi dan Keselamatan Radiasi untuk Pendamping
Pasien
Dalam memberikan pelayanan kesehatan radiodiagnostik di Unit
Radiologi RSUD Kalideres terkadang didapati pasien yang kurang kooperatif,
misal : anak-anak, pasien yang sangat tua dan pasien dengan kondisi sangat
lemah, sehingga pasien-pasien tersebut sangat membutuhkan pendamping
saat dilakukan pemeriksaan di Unit Radiologi RSUD Kalideres. Oleh karena
itu dalam upaya mewujudkan proteksi dan keselamatan radiasi untuk
pendamping pasien maka Unit Radiologi RSUD Kalideres menerapkan
kaidah-kaidah proteksi dan keselamatan radiasi sebagai berikut:
1. Observasi dan Priority :
Memprioritaskan pihak keluarga yang laki-laki untuk mendampingi pasien,
jika tidak ada laki-laki maka yang mendampinginya boleh wanita, tetapi jika
wanita tersebut dalam usia subur maka petugas wajib menanyakan
keadaannya sedang hamil atau tidak.
2. Apron :
Keluarga pendamping pasien harus diberikan apron, hal ini bertujuan untuk
meminimalisasi paparan radiasi yang diterimanya.
3. Jarak :
Jika memungkinkan usahakan pendamping pasien sejauh mungkin dari
sumber radiasi.
4. Sertifikat Kelayakan Alat :
Sertifikasi kelayakan alat yang diberikan oleh lembaga terkait terhadap alat
x-ray yang digunakan merupakan jaminan bahwa alat tersebut aman untuk
digunakan.

Rumah Sakit Umum Daerah Kalideres Page 18

 BAB VII
KESELAMATAN KERJA

Dalam upaya mewujudkan proteksi dan keselamatan radiasi untuk personil

( petugas ) maka Unit Radiologi RSUD Kalideres menerapkan kaidah-kaidah proteksi
radiasi sebagai berikut:
1. Pemantauan Dosis Personil : Setiap pekerja radiasi di Unit Radiologi
RSUD Kalideres diwajibkan menggunakan Thermoluminescent Dosimeter
( TLD ) badge atas namanya yang telah disediakan oleh Pemegang Izin
yang dalam hal ini bekerja sama dengan BPFK. Hasil pemantauan dosis
yang diterima pekerja harus disimpan dan dipelihara oleh Pemegang Izin
paling singkat 30 ( tiga puluh ) tahun terhitung sejak pekerja yang
bersangkutan berhenti bekerja.
2. Penggunaan Peralatan Protektif Radiasi :
a. Apron, Thyroid Shield, Gonad Shield, dan Goggles ( Kaca Mata Pb )
b. Shielding
c. Tanda Bahaya Radiasi
d. Lampu Merah
e. Thermoluminescent Dosimeter (TLD) badge.
3. Pemantauan Kesehatan
Pemantauan kesehatan sesuai dengan Peraturan Pemerintah Nomor 33
Tahun 2007, pemeriksaan kesehatan bagi pekerja radiasi dilakukan
sekurang-kurang sekali dalam setahun, dan biaya pemeriksaan kesehatan
( Pasal 14 ) ditanggung oleh Pemegang Izin. Hasil pemantauan kesehatan
harus disimpan dalam jangka waktu 30 tahun terhitung sejak tanggal
pemberhentian pekerja yang bersangkutan. Pemeriksaan kesehatan yang
dimaksud adalah:
a) Pemeriksaan kesehatan sebelum bekerja
b) Pemeriksaan kesehatan selama bekerja
c) Pemeriksaan kesehatan ketika akan memutuskan hubungan kerja
Sedangkan pemeriksaan kesehatan itu sendiri terdiri dari:
 Darah lengkap.
 SGOT / SGPT.
 Urine lengkap.

Rumah Sakit Umum Daerah Kalideres Page 19

 BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU

a. Pengertian
Pengendalian mutu harus memiliki standar mutu yang jelas, artinya
setiap jenis pelayanan haruslah mempunyai indikator dan standarnya.
Dengan demikian pengguna jasa(pasien/masyarakat) dapat membedakan
pelayanan yang baik dan tidak baik melalui indikator dan standarnya.
Proses kendali mutu memuat:
 Validasi metoda tes digunakan untuk presisi dan akurasi.
 Pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing oleh staf radiologi yang
kompeten dan berwenang
 Koreksi cepat jika diketemukan masalah
 Audit terhadap: film rontgen, kertas USG
 Dokumentasi hasil dan tindakan koreksi
Pengendalian Mutu Radiologi terbagi 2 yaitu pengendalian mutu
peralatan radiologi diagnostik dan pengendalian mutu pelayanan radiologi.
1. Kendali Mutu Peralatan Radiologi
Sebelum peralatan dan pesawat sinar-x konvensional dipergunakan
untuk pelayanan kepada pasien maka harus di pastikan bahwa pesawat
sinar–x sudah mendapat perizinan pemanfaatan alat dari Badan
Pengawas Tenaga Nuklir, mendapatkan perizinan pelayanan
radiodiganostik dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Setelah perizinan sudah lengkap maka untuk tetap terjaganya
kualitas pesawat sina-x dan peralatan radiologi harus dilakukan
kegiatan pengendalian mutu diantaranya:
 Pengujian tabung kolimasi :
o iluminasi lampu kolimator
o berkas cahaya kolimasi
o kesamaan berkas cahaya kolimasi
 Pengujian terhadap tabung pesawat sinar-x :
o kebocoran rumah tabung
o tegangan tabung,
o waktu eksposi.
 Pengujian terhadap generator pesawat sinar-x terdiri dari:
o output radiasi,
o reproduktibilitas,
o Half Value Layer
 Pengujian terhadap automatic exposure control.
o kendali paparan (radiasi hambur)
o waktu tanggap minimum
 Pengujian untuk alat pelindung diri berupa inspeksi kebocoran.

Rumah Sakit Umum Daerah Kalideres Page 20

  Pengujian untuk printer pencetakan film rontgen dengan
headcleaning.
Kegiatan pengujian pada pesawat sinar-x dan peralatan radiologi
seperti apron dilakukan oleh BPFK (Badan Pengamanan Fasilitas
Kesehatan), indikator pengendalian mutu lebih lanjut di atur dalam
program mutu radiologi RSUD Kalideres

2. Pengendalian Mutu Pelayanan Radiologi

Mutu pelayanan radiologi terkait dengan Input, Proses, Output dan
outcome.
 Indikator input
Input ialah segala sumber daya yang diperlukan untuk
melakukan pelayanan kesehatan, diantaranya sumber daya
manusia (Pemberi Pelayanan), Ketersedian fasilitas dan
peralatan (Sesuai Kelas Rumah sakit) . Pelayanan kesehatan
yang bermutu memerlukan dukungan input yang bermutu pula
berlandaskan Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 1014/MEKES/SK/XI/2008 Tentang Standar Pelayanan
Radiologi Diagnostik disarana pelayanan.
 Indikator Proses
Proses ialah interaksi profesional antara pemberi pelayanan
radiografer dengan konsumen ( pasien/masyarakat ). Proses ini
merupakan variabel penilaian mutu yang penting diantaranya:
o Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto cito tidak
melebihi 3 Jam.
o Kerusakan foto (film reject) kurang dari 2%.
o Tidak terjadi kesalahan pemberian label pada amplop dan
lembar expertise.
o Kejadian kegagalan pelayanan (foto) rontgen.

 Indikator output
Output ialah hasil pelayanan kesehatan oleh dokter spesialis
radiologi berupa hasil expertise dari pemeriksaan radiologi.
 Indikator Outcome
Outcome ialah hasil akhir dari keseluruhan pelayanan radiologi
berupa pernyataan puas dari pasien/masyarakat terhadap
pelayanan radiologi.

Rumah Sakit Umum Daerah Kalideres Page 21

 Tabel berikut adalah Indikator mutu pelayanan radiologi, yang
merupakan salah satu jenis pelayanan dari indikator mutu pelayanan
RSUD Kalideres.

Indikator Mutu Pelayanan Radiologi

Standar
Jenis
No. Indikator Pelayanan
Pelayanan
Minimal (SPM)
1. Waktu tunggu pelayanan foto ≤ 3 Jam
thorax cito.
2. Kerusakan foto.
≤2%
3. Tidak terjadi kesalahan
1 Radiologi 100 %
pemberian label.
4. Pelaksanaan expertise.
5. Kepuasan Pasien
100 %
≥ 80 %

Agar indikator tersebut dapat dimonitor diorganisir dan dievaluasi diperlukan

informasi formula penghitungan, standar minimal, periode pengukuran, sumber data,
pengumpul data, pembuat laporan dan periode analisa. Hal tersebut dijelaskan pada
profil indikator kinerja.

Rumah Sakit Umum Daerah Kalideres Page 22

 Profil Indikator kinerja waktu tunggu pelayanan foto thorax cito
Judul Waktu tunggu pelayanan foto thorax cito
Dimensi mutu Efektifitas, efisiensi.
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi
Definisi operasional Waktu tunggu hasil pelayanan foto thorax cito ialah
tenggang waktu mulai pasien difoto dan dikatagorikan
cito sampai dengan menerima hasil yang sudah di
expertise.
Frekuensi pengumpulan data 1 bulan
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah komulatif waktu tunggu hasil pelayanan foto
thorax cito dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang di foto thorax cito dalam satu
bulan
Sumber data Buku register radiologi
Standar 3 Jam
Penanggung Jawab Kepala unit radiologi

Profil Indikator kinerja Kerusakan foto

Judul Kerusakan foto rontgen
Dimensi mutu Efektifitas, efisiensi.
Tujuan Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan
radiologi.
Definisi operasional Kerusakan foto adalah kerusakan foto yang tidak
dapat dibaca oleh dokter spesialis radiologi.
Frekuensi pengumpulan data 1 bulan
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah foto rusak yang tidak dapat dibaca dalam satu
bulan.
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan foto dalam satu bulan.
Sumber data Buku register radiologi
Standar ≤ 2%
Penanggung Jawab Kepala unit radiologi

Rumah Sakit Umum Daerah Kalideres Page 23

 Indikator kinerja Tidak terjadi kesalahan pemberian label
Judul Tidak terjadi kesalahan pemberian label
Dimensi mutu Efektifitas, efisiensi.
Tujuan Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan
radiologi.
Definisi operasional Tidak terjadi kesalahan pemberian label ialah
penulisan identitas pasien pada amplop dan lembar
expertise tidak sesuai.
Frekuensi pengumpulan data 1 bulan
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah kejadian kesalahan pemberian label dalam
satu bulan.
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan foto dalam satu bulan.
Sumber data Buku penyerahan hasil expertise dan keluhan pasien.
Standar 100 %
Penanggung Jawab Kepala unit radiologi

Indikator kinerja Pelaksanaan hasil expertise

Judul Pelaksanaan hasil expertise
Dimensi mutu Kompetensi tehnis
Tujuan Mamastikan ketepatan diagnosis
Definisi operasional Pelaksanaan expertise adalah dokter spesialis
radiologi yang mempunyai kewenangan unutk
melakukan pembacaan foto rontgen. Bukti
pembacaan dan verifikasi dicantumkannya tanda
tangan dokter spesialis radiologi pada lembar hasil
pemeriksaan yang dikirimkan kepada dokter yang
meminta.
Frekuensi pengumpulan data 1 bulan
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah foto rontgen yang dibaca dan di verifikasi oleh
dr spesialis radiologi dalam satu bulan.
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan foto dalam satu bulan.
Sumber data Buku register dan laporan rekapan pembacaan dr
spesialis radiologi.
Standar 100 %
Penanggung Jawab Kepala unit radiologi

Rumah Sakit Umum Daerah Kalideres Page 24

 Indikator kinerja Kepuasan Pasien
Judul Kepuasan Pasien.
Dimensi mutu Kenyamanan
Tujuan Tergambarnya persepsi pasien terhadap pelayanan
radiologi.
Definisi operasional Kepuasan pasien adalah pernyataan puas oleh pasien
terhadap pelayanan radiologi.
Frekuensi pengumpulan data 1 bulan
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah pasien yang di survei yang menyatakan puas.
Denominator Jumlah pasienn yang disurvei (minimal 165 pasien)
Sumber data Survei
Standar ≥
Penanggung Jawab Kepala unit radiologi.

Rumah Sakit Umum Daerah Kalideres Page 25

 BAB IX
PENUTUP

Pada prinsipnya Pedoman Pelayanan Unit Kerja adalah acuan dari suatu
unit dalam melaksanakan tugas sehari-hari, namun pada penerapanya tidaklah
semudah membalikan telapak tangan. Dalam melaksanakan pedoman ini selain
diperlukan komitmen dari pimpinan unit juga diperlukan keseriusan dari staff yang
ada di unit untuk menjalaninya. Dengan tersusunnya Pedoman Pelayanan Unit
Kerja, diharapkan dapat membantu staff dalam melaksanakan tugas rutinnya di
unit yang bersangkutan.

Mengetahui,
Direktur
Rumah Sakit Umum Derah Kalideres

dr. Fify Mulyani, MARS

NIP.196909082000032005

Rumah Sakit Umum Daerah Kalideres Page 26