Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN DIRI BEBAS NARKOBA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
No. KTP :
Jenis kelamin :
Agama :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak pernah


menggunakan narkoba dan terlibat dengan narkoba dalam bentuk apapun.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya
bersedia diproses berdasarkan hukum yang berlaku di Republik Indonesia serta
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah apabila
dikemudian hari pernyataan saya terbukti tidak benar.

Dumai, 14 Maret 2014


Pembuat Pernyataan

(Gunawan)