PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI BARAT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LONG IRAM
Jl. Dr. Soewondo RT. IV Long Iram Kota.Kab.Kutai Barat Kalimantan Timur Kode Pos : 75566

Kepada
Yth. Tim Kredensial Puskesmas Long Iram
Di Tempat

Hal : Pengajuan Kewenangan dan Keterampilan Klinis/Non Klinis

Dengan hormat,
Bersama ini saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama Lengkap :
NIP/ NRPK / NRTKK /..... :
Nomor STR :
Unit Kerja :

Mengajukan kewenangan dan keterampilan klinis untuk bekerja di Puskesmas Long Iram dengan
melampirkan persyaratan sebagai pertimbangan berikut :
- Fotokopi ijazah terakhir
- Fotokopi STR yang masih berlaku
- Fotokopi SIP yang masih berlaku
- Fotokopi sertifikat /pelatihan/kursus/seminar yang berhubungan

Demikian atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih.

Long Iram, .................................

Mengetahui, Pemohon
Kepala Puskesmas Long Iram

Lukman Hakim, SKM ...................................................

NIP.19670609 198803 1 013