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Campo de la Salud Mental

Complejidad de lo Biopsicosocial
Prof. Dr. Rubén Calduch

Objetivos. El estudiante deberá comprender:

1. Que el ser humano resume en sí una triple realidad: biológica, psicológica y


social.
2. Que la psique es una entidad con un funcionamiento y características
propias, diferentes al nivel biológico.
3. Que sus percepciones dependen del medio sociocultural en el que el
hombre está inserto.
4. Que los equilibrios que alcanza son inestables.
5. Que integra las dimensiones de lo general, lo particular y lo singular.
6. Que la salud depende de una compleja gama de variables en juego,
dependientes de los tres niveles, biológico, psicológico y social.

Vínculos Humanos y Salud Mental


¿De qué sustancia, de qué materia está hecha Salud Mental? Está hecha de tres
componentes: uno biológico (el cuerpo, con sus células, tejidos y órganos,
aparatos o sistemas; el psicológico y el social.
En cuanto a la psique, podemos decir que la vivencia (erlebnis en el original
alemán) es la célula de la vida psíquica. Se la puede definir como todo hecho, todo
episodio, todo acontecimiento interno o externo, del cual tenemos inmediato
conocimiento1. Cada vivencia va acompañada de su correspondiente tono
emocional, cuyo grado de intensidad determina en cada caso su respectiva
influencia en nuestra vida psíquica actual y futura. La percepción va acompañada
de un tono afectivo determinado, originando ideas y conceptos, despertando
impulsos y recuerdos, e incitando actos (voliciones) cuyo resultado es el
complejísimo proceso psíquico denominado vivencia (intervienen todas las
funciones psíquicas).
Las vivencias más penetrantes, las que nos marcan profundamente en nuestro
psiquismo son las de la infancia. Por ejemplo la experiencia del amamantamiento
queda grabada como una vivencia y la primera comunicación que se establece
entre la madre y el bebé –que es intensamente emocional- es la base de la
comunicación para la vida adulta2. Toda la cultura es incorporada allí, incluyendo
el lenguaje. Los sueños siempre reciben una fuerte carga afectiva desde ellas.
Asumimos que la salud tiene un carácter colectivo que plantea la determinación
histórico-social del proceso salud-enfermedad. Hay un condicionamiento del
modo de vida grupal sobre los estilos de vida personales que influyen sobre
la percepción, lo cual contribuye a dar sentido a los fenómenos de salud 3.

1
Rey Ardid, R.: Psicología Médica. Edit. Espaxs. Barcelona, 1974. Pág. 95.
2
Freud, Sigmund: Proyecto de una psicología para neurólogos (1895). Edit. Biblioteca Nueva. Madrid, 1967.
3
Breilh, J.: Epidemiología Crítica. Ciencia Emancipadora e Interculturalidad. Lugar Editorial S.A. Buenos Aires, 2003.
Esos sentidos trascienden los aspectos fisiopatológicos en la medida en que están
sobredeterminados desde el imaginario social.
Vínculos humanos
Los vínculos humanos son los lazos afectivos que establecemos al relacionarnos.
Siempre existe una interacción con otros, la conducta humana se caracteriza por
las diversas situaciones vinculares que establece cada persona. El ser humano
necesita vincularse para resolver sus necesidades tanto corporales como
psicosociales. El vínculo es un motor de la conducta. Se puede dar una amplia
gama de lazos, desde los más significativos y comprometidos, a otros de menor
importancia y hasta indiferentes. Adentro de cada uno, a nivel psíquico hay un
grupo, ese grupo está constituido por lo que se denominan posiciones básicas del
psiquismo: está el otro como modelo, objeto, auxiliar o amigo, adversario, y
también está la representación del propio sujeto4. Los lazos que el sujeto
establece son ambivalentes, la misma persona que despierta amor, cuando no
está, o no responde conforme a las expectativas, despierta odio. Los celos y la
envidia también son experimentados en relación con las personas más
significativas, nuestros padres y hermanos. Estos vínculos primarios son los que
estructuran nuestra personalidad y determinan nuestra particular forma de
relacionarnos con los diversos otros de la realidad material. A estos intensos
afectos que cargan estas representaciones constitutivas de la personalidad se
denomina mundo interno. Las experiencias vinculares quedan inscriptas en el
psiquismo como vivencias. Algunos mecanismos que operan para constituir este
mundo interno son:
Proyección: operación por la cual se atribuyen a otro, cualidades,
sentimientos, deseos, que el sujeto rechaza reconocer como propios por sentirlos
negativos. El sujeto no tiene el defecto proyectado (se desembaraza de él).
Identificación: es el proceso psicológico mediante el cual el sujeto hace
suyo un aspecto, una propiedad, un atributo de otro y se transforma total o
parcialmente sobre el modelo de éste. La personalidad se constituye y se
diferencia mediante una serie de identificaciones.
Incorporación: es una actividad distintiva ligada a la zona oral.
Fisiológicamente significa introducir en la boca y tragar una sustancia del mundo
externo. Psíquicamente se expresa en al fantasía de introducir corporalmente,
dentro de uno, una cosa externa. Es el prototipo biológico que fundamenta el
mecanismo psicológico de la introyección.
Asimilación: es el resultado de una actividad instintiva ligada a la zona oral.
Fisiológicamente significa digerir una sustancia del mundo exterior, incorporada
previamente. Psíquicamente se expresa en la fantasía de fusión de las
características de la sustancia exterior, con la propia. Es el prototipo biológico que
fundamenta el mecanismo psicológico de la identificación.
La incorporación y la asimilación no son mecanismos de defensa, pero son
descriptos aquí por su íntima relación con el mecanismo de identificación y con la
introyección.

4
Freud, Sigmund: Psicología de las masas y análisis del yo (1920). Edit. Biblioteca Nueva. Madrid, 1967.
Introyección: es el mecanismo psicológico que se apoya en el acto biológico
de la incorporación, por medio del cual el aparato mental hace suyos los objetos
del mundo exterior. El sujeto hace ingresar, en forma fantasmática, de “fuera”
hacia “dentro”, objetos y cualidades inherentes a estos objetos. Guarda relación
con la incorporación -prototipo corporal de aquélla- pero no implica una referencia
al limite corporal (introyección en el yo, ideal del yo, etc., guardando una íntima
relación con la identificación). Freud postula un estadio de “yo de placer puro”,
formado por una introyección de todo lo que es fuente de placer y por una
proyección al exterior de todo lo que es motivo de displacer.
La identificación tiene lugar no con una persona, sino con una o más
representaciones de esa persona. La forma en que el sujeto concibe a la otra
persona es solamente una versión posible de la misma. Esta versión estará
determinada por las necesidades urgentes del sujeto, su estado de ánimo, sus
fantasías inconscientes y por otros factores selectivos y distorsionantes, como
pueden corresponder al nivel de desarrollo y organización del sujeto en ese
momento5.
Los vínculos son las particulares relaciones que establecemos con los demás de
acuerdo a los lazos significativos que se han establecido en nuestro interior. Son
particulares para cada persona, se han estructurado a lo largo de su historia de
vida personal, siendo los primeros años los más significativos. Configuran un
modo o estilo propio de reaccionar, visible en las conductas de las personas.

El componente social: dimensiones implicadas en un ecosistema


El individuo está inmerso en una realidad abarcativa en la que podemos
considerar tres niveles de dimensiones co-implicadas que sirven para comprender
la unidad de los procesos biopsicosociales.
1. Los procesos generales, que se desarrollan en la sociedad como
conjunto. Su investigación permite conocer las grandes propiedades, límites
y posibilidades de la salud colectiva. Lo general o universal se repite a
través de lo particular y de lo singular.
2. Los procesos particulares, que se desarrollan en los grupos poblacionales
característicos ( por ejemplo clases sociales con sus patrones de vida
propios). Son aquellos que siendo generales forman parte de los procesos
globales antes descriptos y marcan los rasgos específicos de los
grupos, delimitando a su vez el movimiento de los procesos singulares. Su
investigación permite conocer el efecto especificador de la calidad de vida
de cada grupo, respecto a las determinaciones más amplias de lo general.
3. Los procesos singulares ocurren en la cotidianidad de los individuos, en
sus genotipos y fenotipos.

Las necesidades humanas


En la construcción de la necesidad como proceso humano, intervienen el orden
individual y el social en una reproducción constante. En el orden individual priman
los procesos fenotípicos básicos: las necesidades fisiológicas y psicológicas. Son
5
Belmonte Lara, O. y otros: La identificación en Freud. Ediciones Kargieman. Buenos Aires, 1976.
las personas y las familias en su cotidianidad las que determinan los movimientos
del consumo, con sus preferencias y de acuerdo a sus obstáculos (estilos posibles
y deseables de vida); dichos estilos no operan en un vacío social; se desarrollan
en espacios sociales concretos, enmarcados en condicionamientos económicos,
culturales y políticos dando lugar a modos de vida típicos. También intervienen
desde los sistemas sociales institucionalizados, la clase social, factores étnicos y
de género6.

Dimensiones de la investigación-acción
La investigación puede estar dirigida al individuo, al grupo o a la sociedad o
institución, dando lugar a tres tipos de análisis: el psicosocial, que parte del
individuo hacia fuera; el sociodinámico, que analiza al grupo como estructura; y el
institucional, que toma todo un grupo, toda una institución o todo un país como
objeto de investigación7. La salud mental es un campo de acción
interdisciplinario que aborda las relaciones interpersonales de los individuos
con sus grupos de pertenencia y con la sociedad, en un contexto histórico-
social determinado. Es un campo en donde se entrecruzan los niveles biológico,
psicológico y sociocultural en una interacción recíproca, produciéndose una
múltiple determinación. Así, los estilos de vida de un determinado contexto
influyen sobre la percepción que los sujetos tienen de la realidad, alcanzando al
cuerpo biológico. Cualquier intervención en salud tiene que contemplar esta
múltiple imbricación de factores.
Tomamos como material de trabajo y de intervención los múltiples vínculos que se
ponen en juego en esta compleja interacción en la que el individuo no está aislado,
y los síntomas que exprese van a estar influidos por estas tres dimensiones. Los
seres humanos resumen en sí los sistemas sociales de los que forman parte 8.

Conducta
(Del latín conducere, conducir). Para Daniel Lagache la conducta corresponde al
“conjunto de acciones, materiales o simbólicas (fisiológicas, motrices, verbales,
mentales), por medio de las cuales un organismo en situación tiende a realizar sus
posibilidades y reducir las tensiones que amenazan su unidad y lo ponen en
movimiento. La significación funcional o dinámica de la conducta es la propiedad
por la cual se constituye como la integración de una motivación. Una conducta
aparece así como una relación o una mediación entre la persona y la situación,
como un aspecto de la relación de la persona con el mundo”.9. Implica una
modificación del organismo tanto en el aspecto de percepción de estímulos y de
repercusión emocional, como de reacción y respuesta. La personalidad es una
totalidad expresada en conductas.

6
Breilh, J.: Epidemiología Crítica. Ciencia Emancipadora e Interculturalidad. Lugar Editorial S.A. Buenos Aires, 2003.
7
Pichón-Riviére, E.: Teoría del vínculo. Ediciones Nueva Visión. Buenos Aires, 1979, pág. 22.
8
Pichón-Riviére, E: La psiquiatría, una nueva problemática (II). Nueva Visión. Buenos Aires, 1977.
9
Lagache, D.: Elementos de Psicología Médica, en Enciclopédie méd-chir. 37030 A-10. Paris, 1955. Citado por Insúa, J.:
Psicología Médica. Nuevos Esquemas. Buenos Aires, 1968. Pág. 104-5.
Una conducta se diferencia de un comportamiento por el sentido manifiesto o
latente que adopta en función de la personalidad subyacente y de la situación en
la que se efectúa10.

También se la define como la movilización de los recursos psicofísicos del


individuo hacia ciertos objetivos11. Se puede distinguir dos tipos:
a) Conducta interna, que no se manifiesta al exterior (las diversas variaciones
corporales: peristaltismo intestinal, latidos cardíacos, quimismo sanguíneo,
y tisular, secreciones, etc.) Mediante las mismas el organismo reacciona
desde su interior frente al ambiente y de acuerdo con sus necesidades
vitales. También incluye las vivencias impulsivas, los movimientos afectivos,
las percepciones sensoriales y los procesos representativos y del
pensamiento.
b) Conducta externa o “Comportamiento”, captable desde afuera.
Cuando hablamos de conducta o de comportamiento nos referimos a esta última,
a la acción en la que interviene siempre el cuerpo, sobre todo a través de sus
instrumentos de prensión y de movimiento (Ej.: la huida, el ataque, la ingestión de
alimentos, la manipulación de cosas, el lenguaje, la mímica).

Áreas de expresión de la conducta


Las áreas son tres: 1 o de la mente; 2 o del cuerpo y tres o del mundo exterior.
Cada área es el ámbito proyectivo en el que el sujeto ubica sus vínculos en un
interjuego entre mundo interno y contexto externo. El proceso ordenador o la
planificación se hace desde el self, ubicado en el área uno, al que ningún
comportamiento le resulta extraño12 (principio de pluricausalidad fenoménica).
Cada una de estas áreas tiene un código expresivo que le es propio. Muy
esquemáticamente podemos decir que a nivel del área 1 se ubican las neurosis y
algunas psicosis; en el área 2 las enfermedades psicosomáticas (la angustia en su
múltiple variedad se expresa a nivel somático); y en el área 3 las psicopatías. El
cuerpo es un mediador entre los psíquico y los social.
Las neurosis constituyen un conjunto heterogéneo de trastornos (mentales)
centrados por la angustia y las defensas contra la misma, que no altera
mayormente el juicio de realidad, que se traducen por una perturbación de las
relaciones interpersonales –incluidas las sexuales- y que cursan con sufrimiento y
con cierta conciencia de enfermedad13. Los síntomas son egodistónicos. En las
psicosis está afectado el juicio de realidad. En las psicopatías se habla de
afecciones con un superyó lacunar, es decir, con severas fallas en la constitución
del superyó, dando como resultado conductas asociales o antisociales.

10
Moutin, P. y Lafont, B.: Semiologie des conduites agressives. Encycl. Méd. Chir. Paris. Psychiatrie, 37114 A50, 7-1983.
11 Rey Ardid, R.: Psicología Médica. Edit. Espaxs. Barcelona, 1974. Pág. 393.
12
Pichón-Riviére, E.: La psiquiatría, una nueva problemática (II). Nueva Visión. Buenos Aires, 1977. pág. 341.
13
Vidal G. y otros: Enciclopedia de Psiquiatría. Edit. El Ateneo. Buenos Aires, 1977. Pág. 394.
Pasión, locura y creatividad
¿Qué otra cosa es la pasión sino una libertad concedida a la locura de penetrar en
el mundo de la razón? Quien no pierde la razón por ciertas cosas, ninguna razón
tiene que perder14; quien no tiene una pasión en la vida, no encuentra en la locura
motivo de preocupación.

Angustia
La angustia es la compañera inseparable de nuestra existencia. La historia de la
humanidad nos revela el constante afán del hombre por aminorar, superar, o fijar
la angustia. Magia, religión y ciencia han rivalizado para lograrlo. La búsqueda de
Dios, la entrega generosa de sí mismo, la investigación de las leyes naturales, la
renuncia ascética al mundo, así como los conocimientos filosóficos, no suprimen,
desde luego, la angustia, pero ayudan a soportarla y volverla quizás provechosa
para nuestro desarrollo. Persiste de todos modos, como una más de nuestras
ilusiones, la creencia de que podemos vivir sin angustia; pero la angustia es parte
de nuestra vida y refleja las limitaciones y el saber referentes a nuestra condición
mortal15.
Aunque la angustia siga, ineludiblemente, un curso paralelo al de nuestra vida, ello
no significa que seamos, en todo instante, concientes del fenómeno. De todos
modos, está siempre presente y puede irrumpir en cualquier momento en la
conciencia, cuando determinada vivencia induce una constelación interna o
externa. Mostramos, la mayoría de las veces, la tendencia a rehuirla y evitarla.
Para ello, hemos desarrollado técnicas especiales con que reprimirla y
anestesiarla o soslayarla y negarla. Ahora bien, al igual que la muerte, no se
eclipsa, aun cuando dejemos de pensar en ella.
Subsiste también la angustia, independientemente de la cultura y del nivel
evolutivo de un pueblo o de una individuo: lo que varía es cuanto, en cada caso, la
provoca, así como los medios y recursos que se emplean para combatirla.
Desde un punto de vista general se la puede caracterizar como un estado afectivo
particular difuso, de sensación de peligro interno, con malestar y displacer, en el
que no se encuentra motivo externo aparente, y que frecuentemente va
acompañado de disturbios somáticos. Su carácter es inconsciente, su sede es el
Yo, solamente el yo puede experimentar angustia. La forma más temida es la que
se vivencia como desamparo psíquico, la que es necesario evitar que vuelva a
cualquier precio (un niño desamparado llora, gime y se estremece sin consuelo).

Lo psicosocial
Desde un punto de vista psicosocial sólo hay individuos implicados en una red
social, y la sociedad está compuesta de individuos diversos. Los individuos
interiorizan las reglas de sus grupos sociales, siendo ellas inconscientes. Estas
inducen fenómenos de comunicación, acciones y comportamientos concretos. La
ecología social abarca las relaciones entre el individuo, su entorno, y los objetos
en sus diversas formas: el otro singular, el prójimo, el lejano, el semejante o
diferente, el objeto material, la institución, el grupo social de pertenencia. Estas
14
Freud, S.: Manuscrito H. Cita del drama de Lessing, Emilia Galotti. . Edit. Biblioteca Nueva. Madrid, 1967.
15
Riemann, Fritz: Formas Básicas de la Angustia. Edit. Herder. Barcelona, 1978.
relaciones están siempre mediatizadas por la representación de un “otro
generalizado”, que expresa su posición en un grupo social y en el espacio social.
Las mediatizaciones por medio de otro/s se establecen simultáneamente en base
a las semejanzas y a las diferencias.

Algunas definiciones de Salud Mental


“Estado de relativo equilibrio e integración de los elementos conflictivos
constitutivos del sujeto de la cultura y de los grupos -equilibrio e integración
progredientes; con crisis previsibles e imprevisibles, registrables subjetiva u
objetivamente- en los que las personas o los grupos participan activamente en sus
propios cambios o en los de su entorno social" 16.
Es un estado de equilibrio inestable, los procesos humanos se caracterizan por
tener un balance inestable que deviene en crisis, participando dimensiones
subjetivas y objetivas, tiene que ver con la participación de los sujetos implicados
en sus cambios. Aquí interviene la noción de calidad de vida.
Salud Mental toma especialmente en consideración el concepto de vínculo, como
fundante de las estructuras mentales y a su vez, sostén de las mismas. El proceso
de humanización implica crecer y desarrollarse psicológicamente en un contexto
de relaciones humanas afectivas, solidarias y de apoyo, necesarias para la salud,
el crecimiento y la realización de los proyectos de vida. Cuando este sostén se
debilita, se pierde o entra en crisis, la enfermedad amenaza. Sea como fuere, ésta
es la incidencia de la dimensión familiar, grupal o social en la salud mental de las
personas.
Definición OMS: Es un estado de bienestar por medio del cual el individuo pone
en juego sus aptitudes, hace frente a los conflictos inherentes a la vida, trabaja de
manera productiva y fructífera, y es capaz de hacer una contribución a su
comunidad.
La salud mental es un objeto de estudio, un campo epistemológico en el que
múltiples disciplinas convergen para entender las distintas perspectivas de los
seres humanos. Intervienen la Medicina, Psicología, la Etología17, Antropología
Social, Filosofía, Economía, Arquitectura, Pedagogía y Política. Prevalecen las
ciencias sociales.

Multidisciplina, interdisciplina, transdisciplina

Las distintas disciplinas tienen que ver con un universo bastante específico de
objetos de estudio y de investigación, un cuerpo de teorías consideradas
verdaderas y métodos y estrategias también específicos, así como pautas de
comportamiento, técnicas y una deontología 18 específica de la profesión.
El proceso salud-enfermedad tiene un carácter colectivo; se requiere una
respuesta social organizada para enfrentarlo. Como proceso histórico-social y

16
(1986) "Salud Mental, definiciones y problemas", Dirección Nacional de Salud Mental, Director Dr. Vicente Galli.
17 Etología (del gr. θος, costumbre, y -logía). 1. f. Estudio científico del carácter y modos de comportamiento del hombre. 2.
f. Parte de la biología que estudia el comportamiento de los animales.
18 Ciencia o tratado de los deberes y normas éticas, en especial si conciernen al profesional de una rama determinada:
habría que revisar la deontología de los medios de comunicación.
cultural, conlleva la necesidad de un primer encuentro entre las ciencias sociales y
las de la salud, en particular aquellas preocupadas por el ámbito colectivo 19.
Un primer posible encuentro entre cientistas sociales y de la salud es denominado
multidisciplina, en donde concurren en un proyecto amplio profesionales de
diversas disciplinas que se abocan a estudios particulares desde sus ópticas
específicas, las que después son informadas en un volumen conjunto. Aquí es
escasa o nula la discusión que apunta a complementar los enfoques,
reduciéndose a la yuxtaposición de técnicas e investigadores, lo que tiende a
producir resultados que no dan cuenta de las complejidades de los problemas 20.
Un segundo camino, la Interdisciplina, consiste en la construcción conjunta de
objetos de estudio específicos que están ubicados en la intersección entre
disciplinas. De esta manera la construcción conjunta garantiza en mayor grado,
que los investigadores involucrados tengan un entendimiento preciso del carácter
del problema a explorar y facilita la elección de los instrumentos idóneos para
abordar las problemáticas de este campo.
Finalmente, otra alternativa consiste en la construcción transdisciplinaria, que
parte del análisis de un objeto de conocimiento general y establece a partir de éste
la posible concurrencia disciplinaria y las técnicas de investigación relevantes 21.
La interdisciplina se asocia con la necesidad de integración de conocimientos
dada la interdependencia creciente de campos colindantes de la vida social 22. Esta
noción se asocia al concepto de “equipo”, o sea al conjunto de profesionales
y trabajadores del campo de las salud, provenientes de diferentes parcelas
que se reúnen a fin de solucionar un problema en el que todos tienen alguna
injerencia (en el caso de las salud mental, las disciplinas directamente
involucradas son la antropología por ocuparse del hombre, la psicología, la
etnología, además de la psiquiatría. Intervienen el médico psiquiatra, el
psicólogo los asistentes sociales, las agentes sociosanitarias, los terapistas
ocupacionales, entre otros profesionales).
Este acceso es muy fértil para el abordaje de determinados ámbitos conflictivos
que exigen soluciones integradas. Por ejemplo en el plano de la educación, del
ecodesarrollo, del planeamiento urbano, la pobreza, etc. la interdisciplina ha
permitido abordar problemas complejos desde estrategias múltiples.
La interdisciplina, apunta a problemáticas que requieren de un conjunto de
disciplinas independientes para su adecuada solución. Fomenta resolver
problemas aunando resultados, no desarrollando nuevas leyes. Así, un enfoque
apropiado del manejo de los problemas ecológicos en un ámbito urbano requiere
de los aportes de la biología, la sociología, la bioquímica, la economía, las ciencias
políticas, el urbanismo, la antropología social, la psicología, las ciencias de la
comunicación, la ingeniería química e industrial. Los objetivos son los que unifican
tal diversidad de conocimientos; éstos se conjugan de múltiples maneras,

19 Trostle James (1986). "Anthropology and Epidemiology in the Twenty Century: a Selective History of Collaborative
Projects and Theoretical Affinities, 1920 to 1970" In: Craig R Janes et al (eds). Anthropology and Epidemiology.
Interdisciplinary Approaches to the Studies of Health and Disease. Boston: Reidel.
20 Franco S. Nunes E. Breilh J. Laurell A. (1991) Debates en Medicina Social. OPS-ALAMES. Quito.
21 Laurell AC. (1994) “Sobre la Concepción Biológica y Social del Proceso Salud-Enfermedad.” En: Rodríguez MA. Lo
biológico y lo Social. OPS/OMS. Serie Desarrollo de Recursos Humanos. Nº 101.
22
Bixio, Beatriz y Heredia, Luis: Algunos lugares de articulación disciplinaria: la vulnerabilidad de las fronteras. Publicación
del Centro de Investigaciones. Facultad de Filosofía y Humanidades – UNC. Año I, Nº 1. Marzo de 2000.
tendiendo al logro de aquellos. Desde luego, se necesita una buena dosis de
mutuo aprendizaje y paciencia para ordenar esa Babel; pero aunque la tarea no es
sencilla, no llega a la complejidad que implica fundamentar teorías ya maduras, o
dar lugar a nuevas, como ocurre cuando surge una transdisciplina.
La interdisciplina conjuga saberes y expertos; sus resultados son antes que nada,
pragmáticos, no teóricos.
Tendemos a hablar de transdisciplina cuando el objeto de estudio de una
disciplina es redefinido sobre la base de conocimientos obtenidos por el desarrollo
independiente de otra, dando lugar a un nuevo campo de estudio. Astrofísica,
bioquímica, biología molecular, biopsicología, psicología social, antropología
social, economía social, constituyen ejemplos claros. Tal redefinición constituye lo
que se llama una elucidación.
Una característica de la transdisciplina es que no establece solución de
continuidad con las disciplinas de origen. Los nuevos desarrollos retoman los
antiguos en un nuevo nivel de análisis, el que le depara la disciplina más
desarrollada23. Otro rasgo es que las elucidaciones reemplazan definitivamente a
los antiguos conceptos.
La transdisciplina es un tributo a la complejidad del conocimiento o del mundo,
como quiera pensarse, y al mismo tiempo, requiere una concepción unificada
del conocimiento. Halla su sentido en la profundización de explicaciones
obtenidas bajo un mismo método, mediante el hallazgo de mecanismos cada vez
más íntimos para procesos ya estudiados de manera muy sostenida y detallada.
Hace estallar los límites de las disciplinas, entrelazando avances logrados en
campos diferentes, y da por resultado campos nuevos, conceptos nuevos, leyes
nuevas. Una vez nacida, no hay retroceso. La transdisciplina se vuelve cada vez
más monolítica, cual una simple disciplina, y con el tiempo, quizá esté lista para
una nueva mutación.
La interdisciplinariedad es una puesta en común, una forma de conocimiento
aplicado que se produce en la intersección de los saberes. Es por tanto, una
forma de entender y abordar un fenómeno o una problemática determinada24.
Consiste en confluir y trabajar o aunar las intervenciones de los distintos
profesionales o campos del saber sobre el caso concreto, la situación
concreta y sobre la realidad que lo precise, sea ésta individual, social, o
institucional.
Multidisciplinariedad hace referencia a las distintas disciplinas, a la división de
los campos científicos, al desarrollo y necesidades de las ramas del saber, a lo
más específico y propio del desarrollo científico-técnico y a la profundización de
los conocimientos, da razón del saber sobre lo concreto de un problema. Es por
ello que se necesita saber cómo se articularán y actuarán dichos conocimientos y
el marco o modelo de intervención que para ello se elegirá. Es necesario tener
claros los límites del saber de cada uno y respetar los campos de conocimiento de
los demás; también implica asumir una postura de respeto, aceptación y apertura
al saber y a la cooperación y coordinación con los demás conocimientos que
confluyen e intervienen en cada trabajo. La necesidad de actuar sin jerarquía ni

23
María del Rosario Lores Arnaiz. (Facultad de Psicología, UBA, CONICET).
24
http://www.congreso.unam.mx/ponsemloc/ponencias/1382.html
menosprecio por las otras disciplinas, determina la idea de los límites del saber,
así como de su complejidad.
Se debe crear un modelo de trabajo donde las distintas disciplinas planifiquen sus
recursos, necesidades y medios propios y se articulen interdisciplinariamente.
Un proyecto así concebido permite que se racionalicen y utilicen eficazmente los
recursos, sin que se dupliquen los servicios y profesionales, sin que se repitan
actuaciones o se produzca caos por falta de coordinación. Permite, igualmente,
que haya una responsabilidad asumida y que el usuario-contribuyente sepa a
quien recurrir, favoreciendo la capacidad técnica y profesional de los servicios.

Síntesis conceptual
1. Las relaciones lo determinan y a su vez él puede contribuir a una mutua
determinación.
2. Su salud depende de las relaciones que establece en el marco de la
complejidad anteriormente aludida.
3. El hombre es una realidad en la que se conjugan tres dimensiones: la
biológica, la psicológica y la social. Asimismo integra lo general, lo particular y
lo singular. El hombre es cuerpo, es historia, es afecto –amor, odio, vergüenza,
culpa, envidia, celos, tristeza, amargura, placer o bienestar-, es relaciones, es
sociedad y es temporalidad. Somos código genético y realidad
psicosociocultural que nos moldea y en la cual nos insertamos.
4. A veces el hombre es un ser racional, muchas veces (las más) es irracional.
El carácter de lo inconsciente se relaciona con ello.
5. Todo lo que daña al cuerpo es nocivo (alcohol, adicciones sean
farmacológicas, amorosas u odiosas, falta o exceso de ejercicio, todo lo que
sea desmedido tanto en menos como en más), más allá de lo que la cultura
local indique.
6. Sus percepciones dependen del medio sociocultural en el que está inserto,
determinando su modo de pensar y su conducta (estilos de vida).
7. Los equilibrios que el hombre alanza son inestables, los desequilibrios
suelen ser más frecuentes (lo que aparece como equilibrio en un lugar puede
estar desequilibrado en otro). La homeostasis sólo existe a veces a nivel
biológico.
8. El hombre es un ser en conflicto y cuya naturaleza es el conflicto.
Índices o Criterios de Salud

1. Poseer una cuota adecuada de Autoestima–Narcisismo.


2. Capacidad de establecer un contacto afectivo con los demás, de sentir
confianza y respeto mutuo.
3. Asumir los aspectos agresivos de los vínculos (autoagresivos y
heteroagresivos).
4. Capacidad de interesarse, amar y respetar a los demás.
5. Poder sentir culpa y hacer duelos.
6. Poder corregir y remediar un daño hecho a otro (capacidad reparativa).
7. Tener capacidad para reír, jugar gozar y crear.
8. Poseer inteligencia, incluida la práctica.
9. Poder aprender de la experiencia.
10. Tener capacidad vital.
11. Tener plasticidad para adecuarse a situaciones nuevas.
12. Tener capacidad para trabajar y valerse por sí mismo.
13. Poseer una identidad.
14. Tener capacidad para tolerar la frustración y posponer la gratificación.
15. Poseer un ideal.
16. Capacidad para captar las distintas expresiones emocionales (empatía) y
expresarlas corporalmente, gozar del contacto con el propio cuerpo y de éste con
el ambiente.

Otros Criterios de Salud

Tener conciencia:
De las limitaciones, poder sentir, reconocer la “realidad” (tener conciencia de los
prejuicios, de los “fantasmas” temidos).

Mayor goce:
 Lograr sentir placer.
 Alcanzar estados de alegría, felicidad.
 Aumentar la creatividad.
 Aumentar la capacidad de jugar.
 Incrementar el placer estético.
 Aceptarse más.
 Quererse más.
 Querer más a los demás.

Individuación y acuerdo interno:


 Discriminarse más claramente de los demás.
 Adquirir autenticidad.
 Alcanzar relajación (opuesto a estar contracturado o rígido, no sólo a nivel
muscular.
 Obtener paz (no defensiva, no negadora).
 Poder expresar lo que se siente.
 Poder dar respuestas adecuadas a los impulsos y deseos.
 Adquirir o incrementar la valentía.
 Alcanzar un pensamiento libre y una vida no sujeta a normas rigurosas.

Mejor comunicación interna y con los demás:


 Poder desbloquearse.
 Aumentar la integración.
 Aumentar la comunicación.
 Aumentar la socialización.
 Lograr la activación de nuevos aspectos que se integren al resto de la
personalidad y de la vida.

Capacidad para los esfuerzos, la abstracción, la producción:


 Alcanzar un pensamiento juicioso (juicio unido a experiencia).
 Adquirir responsabilidad.
 Producir más.
 Trabajar mejor.
 Estudiar con más facilidad y provecho.
 Aumentar la habilidad (el “arte”), la eficiencia.
 Obtener mayor provecho económico.
 Reconocer el papel de hijo para luego, discriminándose de ese papel,
asumir el de adulto, de padre.

Menor angustia, destructividad, nocividad:


 Lograr asimilar las situaciones traumáticas que se venían arrastrando sin
modificación.
 Disminuir la utilización de mecanismos primitivos (ansiedades
esquizoparanoides: proyección, escisión, control omnipotente ), y el uso moderado
de los neuróticos.
 Lograr la desaparición de algunos síntomas (incluidos los somáticos).
 Lograr disminuir la severidad del superyó.
 Llegar a utilizar y/o manejarse mejor con la agresión.
 “Matar” el pasado (no vivir sólo de los recuerdos, sino seguir adelante).
Hacer los duelos pendientes.

Bibliografía: Martínez-Bouquet, C.: Fundamentos de una teoría del psicodrama.


Siglo XXI Editores. México, 1977.

Fuentes de la autoestima:
1. una parte es primaria, proviene del narcisismo infantil,
2. otra procede de la omnipotencia confirmada por la experiencia (del
cumplimiento del ideal, cuando se alcanza una meta),
3. una tercera, de la satisfacción de libido con los objetos.

Bibliografía: Freud, Sigmund: Introducción al narcisismo. Editorial Biblioteca


Nueva. Madrid, 1967. Pág. 1095.
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Inv Ed Med 2013;2(7):162-167

www.elsevier.es

Metodología de investigación en educación médica

La entrevista, recurso flexible y dinámico


Laura Díaz-Bravo, Uri Torruco-García, Mildred Martínez-Hernández, Margarita Varela-
Ruiz.
Departamento de Investigación en Educación Médica, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México,
México D.F., México.

Recepción 16 de abril de 2013; aceptación 13 de mayo de 2013

PALABRAS CLAVE Resumen


Entrevista; investigación La entrevista se define como “una conversación que se propone con un fin determinado dis-
cualitativa; educación mé- tinto al simple hecho de conversar”. Es un instrumento técnico de gran utilidad en la in-
dica; México. vestigación cualitativa, para recabar datos. El presente artículo tiene como propósito definir
la entrevista, revisar su clasificación haciendo énfasis en la semiestructurada por ser flexible,
dinámica y no directiva. Asimismo, se puntualiza la manera de elaborar preguntas, se esboza
la manera de interpretarla y sus ventajas. Finalmente, por su importancia en la práctica mé-
dica y en la educación médica, se mencionan ejemplos de su uso.

KEYWORDS The interview, a flexible and dynamic resource


Interview; qualitative re-
search; medical educa- Abstract
tion; Mexico. The interview is defined as “a conversation which proposes a particular purpose other than
simply talk.” It is a very useful technical tool in qualitative research to collect data. This ar-
ticle aims to define the interview, reviews its classification with emphasis on semi-structured
for being flexible, dynamic and non-directive. Also, it points out how to develop questions,
outlines how to interpret it and its benefits. Finally, because of its importance in medical
practice and medical education we review some examples of its use.

Correspondencia: Laura Pamela Díaz-Bravo, Departamento de Investigación en Educación Médica, Facultad de Medicina, UNAM.
Av. Universidad N° 3000, Edif. B 3er piso, Circuito escolar CU, C.P. 04510, México D.F., México. Teléfono: (55) 5623 2300, ext. 45171
y 43019. Correo electrónico: laurapdiaz@live.com.

ISSN en trámite - see front matter © 2013 Facultad de Medicina Universidad Nacional Autónoma de México. Publicado por Elsevier México. Todos los derechos reservados.
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La entrevista, recurso flexible y dinámico 163

Introducción • Entrevistas estructuradas o enfocadas: las pre-


guntas se fijan de antemano, con un determinado
Algunos autores se refieren a la mayéutica (descrita en orden y contiene un conjunto de categorías u op-
“Los diálogos de Platón”), como el primer antecedente ciones para que el sujeto elija. Se aplica en forma
para acceder al conocimiento de lo público. La mayéutica rígida a todos los sujetos del estudio. Tiene la ven-
es el método socrático en el cual el maestro, por medio taja de la sistematización, la cual facilita la clasi-
de cuestionamientos, propicia que el discípulo descubra ficación y análisis, asimismo, presenta una alta ob-
el conocimiento en él latente.1 jetividad y confiabilidad. Su desventaja es la falta
Otro antecedente histórico de la entrevista se encuen- de flexibilidad que conlleva la falta de adaptación
tra en la práctica de la “confesión” realizada por las institu- al sujeto que se entrevista y una menor profundi-
ciones religiosas y los tribunales, por medio de la cual los in- dad en el análisis.
dividuos revelan sus actos ante una figura de autoridad que • Entrevistas semiestructuradas: presentan un grado
prescribe y proscribe los comportamientos sociales. La con- mayor de flexibilidad que las estructuradas, debi-
fesión, que durante mucho tiempo se enfocó en la práctica do a que parten de preguntas planeadas, que pue-
de la penitencia, a partir del siglo XIX se utilizó en diversas den ajustarse a los entrevistados. Su ventaja es la
relaciones sociales: niños y padres, alumnos y pedagogos, posibilidad de adaptarse a los sujetos con enormes
enfermos y psiquíatras. La confesión ha evolucionado desde posibilidades para motivar al interlocutor, aclarar
el deber “decir todo”, a la codificación clínica del “hacer términos, identificar ambigüedades y reducir for-
hablar”, hasta el indagar la verdad, la interpretación e in- malismos.
tervención por diversos medios: interrogatorio, hipnosis, • Entrevistas no estructuradas: son más informales,
asociaciones libres, cuestionarios y lo que hoy en día identi- más flexibles y se planean de manera tal, que pue-
ficamos como entrevista en el campo de la ciencia.2 den adaptarse a los sujetos y a las condiciones.
Los sujetos tienen la libertad de ir más allá de las
Definición preguntas y pueden desviarse del plan original. Su
desventaja es que puede presentar lagunas de la
La entrevista es una técnica de gran utilidad en la investi- información necesaria en la investigación.
gación cualitativa para recabar datos; se define como una Se considera que las entrevistas semiestructuradas
conversación que se propone un fin determinado distinto son las que ofrecen un grado de flexibilidad aceptable,
al simple hecho de conversar.3 Es un instrumento técnico a la vez que mantienen la suficiente uniformidad para
que adopta la forma de un diálogo coloquial. Canales la alcanzar interpretaciones acordes con los propósitos del
define como “la comunicación interpersonal establecida estudio. Este tipo de entrevista es la que ha desperta-
entre el investigador y el sujeto de estudio, a fin de ob- do mayor interés ya que “…se asocia con la expectati-
tener respuestas verbales a las interrogantes planteadas va de que es más probable que los sujetos entrevistados
sobre el problema propuesto”.2 Heinemann propone para expresen sus puntos de vista… de manera relativamente
complementarla, el uso de otro tipo de estímulos, por abierta, que en una entrevista estandarizada o un cues-
ejemplo visuales, para obtener información útil para re- tionario”.5
solver la pregunta central de la investigación.
Se argumenta que la entrevista es más eficaz que el
cuestionario porque obtiene información más completa y La entrevista semiestructurada
profunda, además presenta la posibilidad de aclarar du- Las siguientes recomendaciones para llevar a cabo entre-
das durante el proceso, asegurando respuestas más útiles. vistas semiestructuradas tienen como base la propuesta
La entrevista es muy ventajosa principalmente en los de Miguel Martínez:4
estudios descriptivos y en las fases de exploración, así 99 Contar con una guía de entrevista, con preguntas
como para diseñar instrumentos de recolección de datos agrupadas por temas o categorías, con base en los
(la entrevista en la investigación cualitativa, indepen- objetivos del estudio y la literatura del tema.
dientemente del modelo que se decida emplear, se carac- 99 Elegir un lugar agradable que favorezca un diálogo
teriza por los siguientes elementos: tiene como propósito profundo con el entrevistado y sin ruidos que en-
obtener información en relación con un tema determi- torpezcan la entrevista y la grabación.
nado; se busca que la información recabada sea lo más 99 Explicar al entrevistado los propósitos de la entre-
precisa posible; se pretende conseguir los significados que vista y solicitar autorización para grabarla o video-
los informantes atribuyen a los temas en cuestión; el en- grabarla.
trevistador debe mantener una actitud activa durante el 99 Tomar los datos personales que se consideren apro-
desarrollo de la entrevista, en la que la interpretación piados para los fines de la investigación.
sea continua con la finalidad de obtener una compre- 99 La actitud general del entrevistador debe ser re-
sión profunda del discurso del entrevistado). Con frecuen- ceptiva y sensible, no mostrar desaprobación en
cia la entrevista se complementa con otras técnicas de los testimonios.
acuerdo a la naturaleza específica de la investigación.4 99 Seguir la guía de preguntas de manera que el en-
trevistado hable de manera libre y espontánea, si
es necesario se modifica el orden y contenido de
Tipos de entrevista
las preguntas acorde al proceso de la entrevista.
La clasificación más usual de las entrevistas de acuerdo a 99 No interrumpir el curso del pensamiento del en-
su planeación corresponde a tres tipos: trevistado y dar libertad de tratar otros temas que
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164 Díaz-Bravo L et al

el entrevistador perciba relacionados con las pre-


guntas. 1er FASE
PREPARACIÓN
99 Con prudencia y sin presión invitar al entrevistado
Planificación de la
a explicar, profundizar o aclarar aspectos relevan- Reunión de información
entrevista
Preparación de la cita
tes para el propósito del estudio.
En la entrevista semiestructurada, durante la propia
situación de entrevista el entrevistador requiere tomar 2da FASE
decisiones que implican alto grado de sensibilidad hacia APERTURA
el curso de la entrevista y al entrevistado, con una buena Hacer explícito: motivo,
Convenir los propósitos y condiciones
confidencialidad y duración
visión de lo que se ha dicho. Por ejemplo, ante una pre-
gunta que ya se haya respondido, tal vez de paso, se ten-
drá que decidir si se realiza de nuevo para obtener mayor
3er FASE
profundidad o dejarla fuera. Otro reto es el manejo de un DESARROLLO
tiempo limitado y el interés por hacer todas las preguntas
de la guía. Asimismo, el entrevistador debe estar aler- Intercambio de información Identificación de puntos de acuerdo

ta de su comportamiento no verbal y sus reacciones ante


las respuestas, para no intimidar o propiciar restricciones
en los testimonios del entrevistado. 4ta FASE
Otra manera de denominar a la entrevista semiestruc- CIERRE

turada es: entrevista etnográfica. Se puede definir como Hacer explícitas las conclusiones Realizar síntesis
una “conversación amistosa” entre informante y entre-
vistador, convirtiéndose este último en un oidor, alguien
que escucha con atención, no impone ni interpretaciones Figura 1. Fases de la entrevista.
ni respuestas, guiando el curso de la entrevista hacia los
temas que a él le interesan. Su propósito es realizar un
trabajo de campo para comprender la vida social y cultu-
que profundice o exprese ideas que no ha mencio-
ral de diversos grupos, a través de interpretaciones sub-
nado. Se hace una síntesis de la conversación para
jetivas para explicar la conducta del grupo.
puntualizar la información obtenida y finalmente
Es importante resaltar que en la literatura se encuen-
se agradece al entrevistado su participación en el
tra frecuentemente la entrevista denominada en pro-
estudio.
fundidad (no estructurada), en la que se trabaja con in-
dicaciones de carácter genérico sobre lo que se busca y
donde la propia dinámica de la entrevista es la que hace Actitudes del entrevistador y las preguntas
emerger los temas (estudios exploratorios).5 de la entrevista
De acuerdo a Spradley (referido por Flick), el tipo de pre-
Fases de la entrevista guntas que contiene una entrevista etnográfica son:
Con base en la clasificación mencionada se identifica que 1. Descriptivas, tratan de reconocer tanto el lengua-
cada tipo de entrevista tiene su peculiaridad, sin embar- je del informante así como la forma particular con
go, en el momento de su desarrollo se presentan determi- la cual describe un acontecimiento.
nados momentos homogéneos. Estos momentos o fases de 2. Estructurales, muestran cómo el entrevistado or-
la entrevista son los siguientes (Figura 1): ganiza su conocimiento sobre el tema.
a. Primera fase: preparación. Es el momento previo a 3. Preguntas de contraste, proporcionan información
la entrevista, en el cual se planifican los aspectos sobre el significado que utiliza el sujeto para diferen-
organizativos de la misma como son los objetivos, ciar los objetos y acontecimientos de su realidad.5
redacción de preguntas guía y convocatoria. A continuación se mencionan algunas sugerencias para
b. Segunda fase: apertura. Es la fase cuando se está la formulación de preguntas:6
con el entrevistado en el lugar de la cita, en el que 99 Ser sencillas (breves y comprensibles), pero ade-
se plantean los objetivos que se pretenden con la cuadas para el objetivo de la pregunta de inves-
entrevista, el tiempo de duración. También, es el tigación.
momento oportuno para solicitar el consentimien- 99 Ser válidas, es decir, que los indicadores informen
to de grabar o filmar la conversación. sobre lo que se requiere explorar.
c. Tercera fase: desarrollo. Constituye el núcleo de la 99 Planteadas de tal forma que los entrevistados las
entrevista, en el que se intercambia información entiendan de la misma manera.
siguiendo la guía de preguntas con flexibilidad. Es 99 Aun cuando las preguntas se encuentren en un
cuando el entrevistador hace uso de sus recursos cuestionario escrito, deben estar formuladas en la
(Figura 2) para obtener la información que se re- forma de lenguaje oral y no escrito.
quiere. 99 Referirse a un solo hecho.
d. Cuarta fase: cierre. Es el momento en el que 99 No contener presuposiciones.
conviene anticipar el final de la entrevista para 99 Adecuarse a la percepción, el conocimiento y el
que el entrevistado recapitule mentalmente horizonte de previsión del entrevistado.
lo que ha dicho y provocar en él la oportunidad de 99 Evitar enunciarlas de forma sugerente.
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La entrevista, recurso flexible y dinámico 165

El número de entrevistas que se debe realizar en un propiedades, establece nexos, enlaces o relaciones y es-
estudio cualitativo está dado, por lo que se conoce como pecula”. Al reflexionar en los contenidos de las entrevis-
punto de saturación. Éste se refiere al momento en que tas a través de la triangulación (integración de elementos
una entrevista ya no ofrece nuevos datos a los recolecta- teóricos, documentos y testimonios), se logrará concluir
dos en entrevistas previas. Es decir, la saturación señala apropiadamente el proceso de interpretación que se ini-
que la recogida de datos es completa. ció, en el mismo momento de comenzar la recolección
En la entrevista dos elementos clave son la guía de de datos.
entrevista y las características del entrevistador (Figura En el complejo proceso de interpretación, se pueden
2). utilizar herramientas tecnológicas como apoyo en la cate-
gorización, análisis y triangulación de la información ob-
tenida, entre los más empleados se encuentran el ATLAS
Interpretación
ti® y el Aquad®,8 que es de acceso libre.
Una vez que las entrevistas han sido efectuadas, se gra-
ban y transcriben para realizar su correspondiente análi-
Ventajas de la entrevista
sis e interpretación; por último, se redacta el informe de
investigación. Por otra parte, entre las ventajas del empleo de la entre-
El análisis de datos cualitativos de la entrevista ideal- vista se encuentran las siguientes (Heinemann): 9
mente ocurre por el mismo investigador que recolecta los • Amplio espectro de aplicación, ya que es posible
datos, de modo que se pueda generar una comprensión averiguar hechos no observables como pueden ser:
que emerge de las preguntas y los testimonios de la in- significados, motivos, puntos de vista, opiniones,
vestigación.7 El entrevistador deberá sumergirse mental- insinuaciones, valoraciones, emociones, etc.
mente en el material primario recogido (transcribir en- • No se somete a limitaciones espacio-temporales:
trevistas, grabaciones y descripciones), para realizar una debido a que es posible preguntar por hechos pa-
visión de conjunto que asegure un buen proceso de cate- sados y también por situaciones planeadas para el
gorización y así realizar clasificaciones significativas, para futuro.
que, a medida en que se revise el material se obtengan • Posibilidad de centrar el tema, es decir, orientarse
datos específicos.4 Por lo tanto, este proceso iterativo de hacia un objetivo determinado o centrarlas en un
recopilación y análisis de datos conduce al surgimiento tema específico.
de nuevas categorías (emergentes) durante el proceso de • Observación propia y ajena, porque da la posibi-
interpretación y teorización que conduce a valiosos re- lidad de averiguar tanto informaciones propias
sultados. (opiniones, motivos, motivaciones del comporta-
En el proceso de teorización, el entrevistador “perci- miento, etc.), como observaciones realizadas re-
be, contrasta, compara, agrega y ordena categorías y sus ferentes a un suceso o a otra persona.

Tiene amplio conocimiento del


tema que trata la entrevista

Competente
De los temas tratados en la
Define metas para la
entrevista, identifica y
entrevista y puntualiza los
ahonda en los que le resultan
Abierto Organizado pasos para lograrlas
importantes al entrevistado

Características
de un
entrevistador
Plantea preguntas claras,
Escucha con atención, el Sensible fáciles y cortas
Claro
mensaje emocional de lo que
dice el entrevistado, cómo lo
dice y anota también lo que
omite
Gentil

Permite que los entrevistados


expresen sus ideas y respeta su
ritmo de pensamiento

Figura 2. Características de un entrevistador.


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166 Díaz-Bravo L et al

Usos y ejemplos en clínica y educación mé- En la toma de decisiones en educación médica, la


dica entrevista juega también un papel fundamental. Uno
de los ejemplos populares y alrededor del cual hay un
La técnica de la entrevista no es ajena a la práctica mé- gran cuerpo de evidencia, es la entrevista de admisión a
dica. escuelas de medicina.15-17 Si bien en nuestro país no es muy
Retomando la clasificación propuesta a partir de la socorrida en el pregrado, en las residencias médicas suele
planeación, el médico lleva a cabo entrevistas estructu- usarse. Actualmente es muy difícil encontrar una escue-
radas todo el tiempo; un ejemplo clásico es el llenado de la de medicina en los Estados Unidos de América (EUA),
escalas clínicas como la mini prueba del estado mental,10 Canadá o Europa, en la que no se utilice la entrevista en
o cuando se buscan los criterios de Roma para diagnosti- alguna parte del proceso de admisión a la carrera de me-
car intestino irritable.11 dicina; de hecho, para la mayor parte de los encargados
Una historia clínica cotidiana puede clasificarse, en la es el criterio más importante.15 La validez predictiva de
mayoría de las ocasiones, como una entrevista semies- las entrevistas se incrementa a medida que se estandari-
tructurada. Las preguntas suelen ser estandarizadas, zan los dominios a medir, se entrena a los entrevistadores
sobre todo al inicio, pero el rumbo de la entrevista lo o bien se establece todo un examen objetivo estructurado
definirán las manifestaciones del paciente, las hipótesis con estaciones basadas en entrevistas: el instrumento de
diagnósticas que el médico se plantee a lo largo del pro- Mini Entrevistas Múltiples (MMI por sus siglas en inglés).15
ceso y la información nueva que se obtenga. En un estudio de la universidad de McMaster, el MMI es el
Algunas entrevistas, sobre todo de la rama psiquiá- mejor índice predictivo de la competencia clínica (medi-
trica, podrían clasificarse como entrevistas no estructu- da al final de la carrera), incluso mejor que el promedio
radas. general de las asignaturas y las calificaciones previas a la
El clínico usará las diversas modalidades de la entre- facultad.18 El gran valor de la entrevista como instrumen-
vista dependiendo del tipo de problema al que se enfren- to de selección de alumnos radica en que permite eva-
te, las características del paciente e incluso sus prefe- luar características no académicas de los alumnos muy
rencias personales. La historia clínica de un solo paciente difíciles de medir con otros instrumentos y, conforme se
puede conjuntar la entrevista estructurada (al preguntar incrementa la relevancia de tales características para el
antecedentes), la entrevista no estructurada (la tribuna ejercicio de la medicina, se le otorga más importancia al
libre) y la semiestructurada (el interrogatorio por apara- papel de la entrevista.15
tos y sistemas). Como último ejemplo de la importancia de la entre-
Por el acento de la educación médica tradicional en vista en educación médica, mencionaremos el trabajo
la investigación cuantitativa, cuando nos acercamos a realizado por E. Boyer y E. Rice respecto al Scholarship
los estudios cualitativos de recolección y análisis de da- en universidades de EUA, publicado en 1990.19 Para simpli-
tos solemos hacerlo con recelo. Para contradecir la visión ficar la explicación del concepto, el Scholarship se usaba
puramente cuantitativa es importante que tengamos en como sinónimo de beca o financiamiento a la investiga-
mente que la mayoría de los datos que obtenemos de los ción, que consideraba la vertiente cuantitativa como la
pacientes se logran con esta herramienta por excelencia investigación por excelencia. Eso ocasionaba un desequi-
de la investigación cualitativa y que, incluso la interpre- librio dentro del profesorado de las universidades, donde
tación de esos datos también es de naturaleza cualitativa. quienes impartían clases, organizaban el funcionamiento
Ejemplificaremos con el siguiente caso: un paciente que de la institución o aportaban su trabajo profesional a la
padece diabetes de 15 años de evolución se presenta en universidad, quedaban relegados de una carrera académi-
nuestra consulta quejándose de “ansias”. El dato sugiere ca. En el trabajo de Boyer y Rice se proponía una visión
diversas hipótesis: un dolor de origen miocárdico, disnea más amplia del Scholarship, lo cual causó una verdadera
de origen pulmonar, ansiedad, plenitud posprandial o dis- revolución en la educación superior de EUA y, como con-
tensión abdominal. A lo largo de la entrevista obtendre- secuencia, en el mundo. La gran aportación consistía en
mos datos complementarios y tendríamos que ser capaces ampliar el concepto más allá de la investigación cuanti-
de asignar un calificativo más preciso al “ansia”.12 Alrede- tativa, involucrando además la labor docente, el trabajo
dor del 60% de los diagnósticos de los médicos generales práctico y el administrativo. Gran parte de la información
se logran con la entrevista.13 que se usó para desarrollar este proyecto fue obtenida a
Pero la utilidad de la entrevista no sólo se manifies- partir de encuestas y entrevistas.19,20
ta en el consultorio, sino en los estudios clínicos de gran
calado. Gran parte de los datos recabados en las series y
reportes de caso descansan sobre la información obtenida
Conclusión
por entrevista. Para ejemplificar lo anterior mencionare- La entrevista es una técnica utilizada desde la antigüe-
mos el reporte del virus recientemente detectado de la dad, no por ello menos actual, de hecho con las nuevas
influenza aviar H7N9, que muestra un dato preocupan- tecnologías se potencia cada parte del proceso desde el
te obtenido por entrevista: uno de los tres enfermos no inicio, desarrollo hasta su análisis.
manifiesta contacto cercano con aves, lo cual puede ser La entrevista es uno más de los instrumentos cuyo
indicio de la transmisibilidad del virus entre humanos. Los propósito es recabar datos, pero debido a su flexibilidad
estudios moleculares apoyan la sospecha despertada por permite obtener información más profunda, detallada,
el dato obtenido en la entrevista, al determinar una mu- que incluso el entrevistado y entrevistador no tenían
tación que de forma experimental confiere mayor afinidad identificada, ya que se adapta al contexto y a las carac-
del virus por los receptores humanos que los aviares.14 terísticas del entrevistado. Es valiosa en el campo de la
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La entrevista, recurso flexible y dinámico 167

investigación y más aún cuando se utiliza en estudios de 9. Heinemann K. Introducción a la metodología de la investigación
tipo mixto como una visión complementaria del enfoque empírica en las ciencias del deporte. Barcelona: Paidotribo;
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10. Folstein M, Folstein SE, McHugh PR. “Mini-Mental State” a Prac-
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Conflicto de intereses 13. Walker K, Hall D, Hurst W. Clinical methods. The history, physical
Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés. and laboratory examinations. 3rd edition. Cap. 3, The medical
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nursing, Journal canadien en soins infirmiers cardio-vasculaires
2009;19(3):24-31.
Fecha: Salta, Argentina

ENCUESTA DE SALUD MENTAL I


A ser aplicada en Pacientes del Hospital de Salud Mental Dr. Miguel Ragone

DATOS GENERALES (Información del Encuestado)


 Nombre completo:
 Sexo:
 Edad:
 Fecha de Nacimiento:

CUESTIONARIO
 ¿Sabe dónde se encuentra?
 ¿Le agrada el lugar?
 ¿Qué actividades realiza en su tiempo libre?
 ¿Cómo se lleva con sus compañeros?
 ¿Cómo se lleva con el Profesional de Salud?
 ¿Quiénes son sus amigos más cercanos?
 ¿Tiene familia?
 ¿Hace cuánto tiempo que está aquí?
 ¿Quiénes lo internaron?
 ¿Por qué lo internaron?
APGAR FAMILIAR

El APGAR familiar es un instrumento que muestra cómo perciben los miembros de la familia el
nivel de funcionamiento de la unidad familiar de forma global.

Las preguntas abiertas valoran la dinámica familiar en las áreas de adaptación, vida en común,
crecimiento, afecto y resolución. Posteriormente la Enfermera (o) obtiene información sobre la
satisfacción familiar con cada uno de los componentes funcionales de la dinámica familiar.

La información obtenida proporciona datos básicos sobre el nivel de dinámica familiar, dando a la
Enfermera una idea de qué áreas necesitan una valoración e intervención más detallada y de las
fuerzas familiares que pueden utilizarse para solucionar otros problemas familiares.
La valoración del estado de salud incluye información sobre el estilo de vida y creencias sanitarias.
La enfermera utiliza datos procedentes del estado de salud para formular un “perfil de salud”, el
que a su vez proporciona los datos necesarios para establecer un diagnóstico de enfermería y
planificar intervenciones de enfermería apropiadas, encaminadas a promover un óptimo estado de
salud mediante la modificación del estilo de vida.

El cliente anota una de las tres posibilidades, puntuándose de la siguiente manera:

Casi siempre: (2 puntos); Algunas veces. (1 punto); Casi nunca: (0 puntos).

Las puntuaciones de cada una de las cinco preguntas se suman posteriormente.

Una puntuación de 7 a 10 sugiere una familia muy funcional, una puntuación de 4 a 6 sugiere una
familia moderadamente disfuncional. Una puntuación de 0 a 3 sugiere una familia con grave
disfunción.

* Se define familia como la (s) persona (s) que normalmente vive con usted. En caso de vivir solo,
su familia está formada por aquellas personas con quienes tenga actualmente relaciones
emocionales muy estrechas.
CUESTIONARIO APGAR DE LA FAMILIA

CASI SIEMPRE ALGUNAS CASI NUNCA


VECES
Estoy contento de pensar que puedo
recurrir a mi familia en busca de
ayuda cuando algo me preocupa.
Estoy satisfecho con el modo que
tiene mi familia de hablar las cosas
conmigo y de cómo compartimos los
problemas.
Me agrada pensar que mi familia
acepta y apoya mis deseos de llevar
a cabo nuevas actividades o seguir
una nueva dirección.
Me satisface el modo que tiene mi
familia de expresar su afecto y cómo
responde a mis emociones, como
cólera, tristeza y amor.
Me satisface la forma en que mi
familia y yo pasamos el tiempo
juntos.
Nombre Fecha
Unidad/Centro Nº Historia

PERCEPCIÓN DE LA FUNCIÓN FAMILIAR - CUESTIONARIO APGAR


FAMILIAR-

Población diana: Población general. Se trata de un cuestionario que puede ser


autoadministrado o heteroadministrado y que consta de 5 ítems tipo likert para
valorar la percepción de la persona sobre la función familiar. Los puntos de corte
son los siguientes:
- Normofuncional: 7 - 10 puntos
- Disfuncional leve: 0 - 2
- Disfuncional grave: 3 - 6

Versión heteroadministrada: Leer las preguntas del cuestionario y señalar la


respuesta del paciente.
Versión autoadministrada: Recortar por la línea de puntos y entregar al paciente
para su cumplimentación.

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Nombre Fecha
Unidad/Centro Nº Historia

CUESTIONARIO APGAR FAMILIAR

Instrucciones: Por favor, rodee con un círculo la respuesta que mejor se ajuste a su
situación personal

Casi Casi
A veces
nunca siempre

1. ¿Está satisfecho con la ayuda que recibe de 0 1 2


su familia cuando tiene un problema?
2. ¿Conversan entre ustedes los problemas 0 1 2
que tienen en casa?
3. ¿Las decisiones importantes se toman en 0 1 2
conjunto en la casa?
4. ¿Está satisfecho con el tiempo que usted y 0 1 2
su familia pasan juntos?

5. ¿Siente que su familia le quiere? 0 1 2

PUNTUACIÓN TOTAL
CUESTIONARIO APGAR FAMILIAR

Bibliografía:

¾ Smilkstein G. The family APGAR: a proposal for a family function test and its
use by physicians. J Fam Pract 1978; 6: 1231-9.

¾ Smilkstein G, Ashworth C, Montano D. Validity and reliability of the Family


APGAR as a test of family function. J Fam Pract 1982; 15: 303-11.

¾ Bellón JA, Delgado A, Luna JD, Lardelli P. Validez y fiabilidad del


cuestionario de función familiar Apgar-familiar. Aten Primaria 1996;18 (6):
289-295.
COMPLEMENTACION
Cátedra de Salud Mental I
Universidad Nacional de Tucumán

Funciones Psíquicas
Guía de Estudio.
(Primer cuatrimestre 2014)

1) Defina el concepto de funciones psíquicas


2) Realice un cuadro comparativo entre alucinación y delirio.
3) ¿Qué diferencia existe entre un sentimiento y una emoción? (de un ejemplo de
cada uno)
4) ¿Que tipo de memoria conoce?
5) En el video “Candela” ¿qué tipo de memoria esta alterado?
6) Como se encuentran la: atención, juicio, sensopercepción y conciencia en este
paciente?
7) Un turista se pierde en el desierto de Atacama y luego de sufrir deshidratación
severa ve a lo lejos un lago con árboles, pero al acercarse al lugar descubre que
no existe. ¿ Qué función psíquica estas alterada? ¿Cómo se denomina esa
alteración?
8) En el video presentado en clase “personaje salteño” (al que se puede acceder
mediante el campus virtual) realice una lista con: memoria, conciencia,
sensopercepción, pensamiento, juicio, inteligencia y raciocinio. Indique si estas
funciones psíquicas se encuentran conservadas o alteradas y el tipo de alteración.
Cátedra Salud Mental I
Faculta de Medicina
UNT
VIOLENCIA Y SOCIEDAD
Selección, Compilación y Edición:
DRA MARIA GRACIELA BALDERRAMA
Violencia y Sociedad.

Seminario-Taller y Trabajo Práctico

Objetivos:
1-Definir el concepto de violencia según OMS.
2- Conocer la clasificación de los distintos tipos de violencia según el diagnóstico y al actor.
3- Conocer el diagnóstico y abordaje en el ámbito sanitario de la violencia hacia la mujer.
4- Conocer los alcances y modalidades de expresiones de la violencia (art. 4 y 5 de la ley 26.
485.)
5- Reconocer la teoría del ciclo de la violencia de Leonor Walker y sus fases.
6-Trabajar el caso sugerido en base al modelo ecológico.
7-Conocer y explicar acerca del principal factor determinante de la violencia de género.
8-Conocer preguntas exploratorias de abordaje psicosocial ante la sospecha y reconocimiento de
maltrato.

La Organización Mundial de la Salud define la violencia como:

El uso deliberado de la fuerza física o el poder, ya sea en grado de amenaza o efectivo,


contra uno mismo, otra persona o un grupo o comunidad, que cause o tenga muchas
probabilidades de causar lesiones, muerte, daños psicológicos, trastornos del desarrollo o
privaciones. La definición comprende tanto la violencia interpersonal como el comportamiento
suicida y los conflictos armados. Cubre también una amplia gama de actos que van más allá del
acto físico para incluir las amenazas e intimidaciones. Además de la muerte y las lesiones, la
definición abarca también las numerosísimas consecuencias del comportamiento violento, a
menudo menos notorias, como los daños psíquicos, privaciones y deficiencias del desarrollo que
comprometan el bienestar de los individuos, las familias y las comunidades.
La clasificación utilizada en el “Informe mundial sobre la violencia y la salud” divide a la
violencia en tres grandes categorías según el autor del acto violento: violencia dirigida contra
uno mismo, violencia interpersonal y violencia colectiva.
Esta categorización inicial distingue entre la violencia que una persona se inflige a sí misma, la
infligida por otro individuo o grupo pequeño de individuos, y la infligida por grupos más grandes,
como los Estados, grupos políticos organizados, milicias u organizaciones terroristas (véase la
figura 1).
A su vez, estas tres amplias categorías se subdividen para reflejar tipos de violencia más
específicos.
La violencia dirigida contra uno mismo comprende los comportamientos suicidas y las
autolesiones, como la automutilación. El comportamiento suicida va desde el mero pensamiento
de quitarse la vida al planeamiento, la búsqueda de medios para llevarlo a cabo, el intento de
matarse y la consumación del acto. Muchas personas que abrigan pensamientos suicidas no
atentan nunca contra sí mismas, e incluso las que intentan suicidarse pueden no tener la
intención de morir.
La violencia interpersonal se divide en dos subcategorías:
• Violencia intrafamiliar o de pareja: en la mayor parte de los casos se produce entre miembros de
la familia o compañeros sentimentales, y suele acontecer en el hogar, aunque no exclusivamente.
• Violencia comunitaria: se produce entre individuos no relacionados entre sí y que pueden
conocerse o no; acontece generalmente fuera del hogar.
El primer grupo abarca formas de violencia como el maltrato de los niños, la violencia contra la
pareja y el maltrato de los ancianos. En el segundo grupo se incluyen la violencia juvenil, los
actos violentos azarosos, las violaciones y las agresiones sexuales por parte de extraños, y la
violencia en establecimientos como escuelas, lugares de trabajo, prisiones y residencias de
ancianos.
La violencia colectiva es el uso instrumental de la violencia por personas que se identifican a sí
mismas como miembros de un grupo frente a otro grupo o conjunto de individuos con objeto de
lograr objetivos políticos, económicos o sociales. Adopta diversas formas: conflictos armados
dentro de los Estados o entre ellos; genocidio, represión y otras violaciones de los derechos
humanos; terrorismo; crimen organizado.
Esta clasificación tiene también en cuenta la naturaleza de los actos violentos, que pueden ser
físicos, sexuales o psíquicos, o basados en las privaciones o el abandono, así como la
importancia del entorno en el que se producen, la relación entre el autor y la víctima y, en el caso
de la violencia colectiva, sus posibles motivos.

Las raíces de la violencia: un modelo ecológico.

No existe un factor que explique por sí solo por qué una persona se comporta de manera
violenta y otra no lo hace, ni por qué una comunidad se ve desgarrada por la violencia mientras
otra comunidad vecina vive en paz. La violencia es un fenómeno sumamente complejo que
hunde sus raíces en la interacción de muchos factores biológicos, sociales, culturales,
económicos y políticos. Algunos factores de riesgo pueden ser privativos de un tipo
determinado de violencia, pero es más frecuente que los diversos tipos de violencia compartan
varios factores de riesgo. La fragmentación de este campo en distintas áreas de competencia e
interés y la ausencia de colaboración entre los diversos grupos impiden ver con claridad este
hecho y propician que se aborde la prevención de la violencia de manera poco sistemática. Este
proceder está reñido con las necesidades de la salud pública, que precisa considerar los distintos
tipos de violencia en su contexto más amplio y tener en cuenta sus rasgos comunes.
El “Informe mundial sobre la violencia y la salud” recurre a un «modelo ecológico» para intentar
comprender la naturaleza polifacética de la violencia. Dicho modelo, que empezó a utilizarse a
finales de la década de 1970 para estudiar el maltrato de menores y se aplicó ulteriormente a
otras áreas de investigación de la violencia, está todavía en fase de desarrollo y
perfeccionamiento como instrumento conceptual.
Su principal utilidad estriba en que ayuda a distinguir entre los innumerables factores que influyen
en la violencia, al tiempo que proporciona un marco para comprender cómo interactúan (véase la
figura ). El modelo permite analizar los factores que influyen en el comportamiento (o que
aumentan el riesgo de cometer o padecer actos violentos) clasificándolos en cuatro niveles.

SOCIEDAD

COMUNIDAD

FAMILIA Y
RELACIONES

PERSONAL

• En el primer nivel se identifican los factores biológicos y de la historia personal que influyen
en el comportamiento de los individuos y aumentan sus probabilidades de convertirse en víctimas
o perpetradores de actos violentos. Entre los factores que pueden medirse o rastrearse se
encuentran las características demográficas(edad, educación, ingresos), los trastornos psíquicos
o de personalidad, las toxico manías y los antecedentes de comportamientos agresivos o de
haber sufrido maltrato.
• En el segundo nivel se abordan las relaciones más cercanas, como las mantenidas con la
familia, los amigos, las parejas y los compañeros, y se investiga cómo aumentan éstas el
riesgo de sufrir o perpetrar actos violentos. En la violencia juvenil, por ejemplo, tener amigos que
cometan o alienten actos violentos puede elevar el riesgo de que un joven los sufra o los perpetre.
• En el tercer nivel se exploran los contextos comunitarios en los que se desarrollan las
relaciones sociales, como las escuelas, los lugares de trabajo y el vecindario, y se intenta
identificar las características de estos ámbitos que aumentan el riesgo de actos violentos. A este
nivel, dicho riesgo puede estar influído por factores como la movilidad de residencia (por ejemplo,
el hecho de que las personas de un vecindario tiendan a permanecer en él durante largo tiempo o
se trasladen con frecuencia), la densidad de población, unos niveles altos de desempleo o la
existencia de tráfico de drogas en la zona.
• El cuarto nivel se interesa por los factores de carácter general relativos a la estructura de la
sociedad que contribuyen a crear un clima en el que se alienta o se inhibe violencia, como la
posibilidad de conseguir armas y las normas sociales y culturales. Entre éstas se incluyen las que
conceden prioridad a los derechos de los padres sobre el bienestar de los hijos, consideran el
suicidio una opción personal más que un acto de violencia prevenible, reafirman la dominación
masculina sobre las mujeres y los niños, respaldan el uso excesivo de la fuerza policial contra los
ciudadanos o apoyan conflictos políticos. En este nivel, otros factores más generales son las
políticas sanitarias, económicas, educativas y sociales que contribuyen a mantener las
desigualdades económicas o sociales entre los grupos de la sociedad. En el modelo, el
solapamiento de los anillos ilustra cómo los factores de cada nivel refuerzan o modifican los de
otro.
Así, por ejemplo, un individuo de personalidad agresiva tiene más probabilidades de actuar
violentamente en el seno de una familia o una comunidad que acostumbra a resolver los
conflictos mediante la violencia que si se encuentra en un entorno más pacífico. En otro ejemplo,
el aislamiento social, factor comunitario muy frecuente en el maltrato de ancianos, puede estar
influido tanto por factores sociales (por ejemplo, un menor respeto a los ancianos en general)
como relacionales (la pérdida de amigos y familiares). Además de ayudar a esclarecer las causas
de la violencia y sus complejas interacciones, el modelo ecológico también pone de manifiesto
que, para prevenirla, es necesario actuar en varios niveles a la vez. Por ejemplo:
• Hacer frente a los factores de riesgo individuales y tomar medidas para modificar los
comportamientos de riesgo individuales.
• Influir en las relaciones personales más cercanas y trabajar para crear entornos familiares
saludables, así como brindar ayuda profesional y apoyo a las familias disfuncionales.
• Vigilar los lugares públicos como las escuelas, los lugares de trabajo y los barrios, y tomar
medidas para hacer frente a los problemas que pueden conducir a la violencia.
• Hacer frente a la desigualdad de género y a las actitudes prácticas culturales adversas.
• Prestar atención a los factores culturales, sociales y económicos más generales que contribuyen
a la violencia y tomar medidas para modificarlos, como las orientadas a reducir las diferencias
entre ricos y pobres y garantizar un acceso igualitario a los bienes, los servicios y las
oportunidades.

GUIA CLINICA: DIAGNOSTICO Y ABORDAJE EN EL AMBITO SANITARIO


DE LA VIOLENCIA HACIA LA MUJER

Programa provincial de Prevención y asistencia de la violencia Resol. 319/SEM – SIPROSA-


2011

INTRODUCCION
Esta Guía refiere a cualquier forma de violencia y malos tratos ejercida contra las mujeres,
independientemente de quién sea el agresor, aunque las actuaciones a las que se refiere están
centradas en la violencia ejercida por la pareja o ex pareja, en el ámbito intrafamiliar. Esta una de
las manifestaciones más frecuentes de la violencia en nuestro país, denominada habitualmente
“violencia doméstica” o “violencia contra la mujer en la pareja.
La violencia basada en genero es un concepto que engloba diversas manifestaciones de abuso
cometidas contra las mujeres, las niñas y las adolescentes, con el resalta la direccionalidad
genérica de una forma común y socialmente legitimada de violencia, es decir, se reconoce que la
misma o el riesgo de experimentarla, están asociados a la pertenencia al género femenino.

DEFINICIONES
En afán de combatir el flagelo de la violencia en el año 2009-2010 se promulgó y se reglamentó la
Ley Nª 26.485 (decreto 1011/2010) con adhesión provincial Ley N° 8336 “Protección integral para
prevenir, sancionar y erradicar la violencia contra las mujeres en los ámbitos en que desarrollen
sus relaciones interpersonales “con el objeto de promover acciones positivas que tiendan a
asegurar a las mujeres el goce de sus derechos, reconocidos por la constitución Nacional y los
tratados internacionales sobre la materia.
En la presente ley 26.485 en su art. 4º Define. “Se entiende por violencia contra las mujeres
toda conducta, acción u omisión, que de manera directa o indirecta, tanto en el ámbito
público como en el privado, basada en una relación desigual de poder, afecte su vida,
libertad, dignidad, integridad física, psicológica, sexual, económica o patrimonial, como así
también su seguridad personal. Se considera violencia indirecta, a los efectos de la presente
ley, toda conducta, acción omisión, disposición, criterio o práctica discriminatoria que ponga a la
mujer en desventaja con respecto al varón.
En el art. 5 quedan comprendidos en la definición los siguientes tipos de violencia:
1.- Física: La que se emplea contra el cuerpo de la mujer produciendo dolor, daño o riesgo de
producirlo y cualquier otra forma de maltrato agresión que afecte su integridad física. (Pellizcos,
empujones, bofetadas, tirones de pelo, puñetazos y patadas, golpes, cortes y lesiones con
objetos punzantes, fracturas o quemaduras y agresiones con armas (armas de fuego, cuchillos,
navaja), etc.
2.- Psicológica: La que causa daño emocional y disminución de la autoestima o perjudica y
perturba el pleno desarrollo personal o que busca degradar o controlar sus acciones,
comportamientos, creencias y decisiones, mediante amenaza, acoso, hostigamiento, restricción,
humillación, deshonra, descrédito, manipulación aislamiento. Incluye también la culpabilización,
vigilancia constante, exigencia de obediencia sumisión, coerción verbal, persecución, insulto,
indiferencia, abandono, celos excesivos, chantaje, ridiculización, explotación y limitación del
derecho de circulación o cualquier otro medio que cause perjuicio a su salud psicológica y a la
autodeterminación en la sociedad.
3.- Sexual: Cualquier acción que implique la vulneración en todas sus formas, con o sin acceso
genital, del derecho de la mujer de decidir voluntariamente acerca de su vida sexual o
reproductiva a través de amenazas, coerción, uso de la fuerza o intimidación, incluyendo la
violación dentro del matrimonio o de otras relaciones vinculares o de parentesco, exista o no
convivencia, así como la prostitución forzada, explotación, esclavitud, acoso, abuso sexual y trata
de mujeres.
4.- Económica y patrimonial: La que se dirige a ocasionar un menoscabo en los recursos
económicos o patrimoniales de la mujer, a través de:
a) La perturbación de la posesión, tenencia o propiedad de sus bienes;
b) La pérdida, sustracción, destrucción, retención o distracción indebida de objetos, instrumentos
de trabajo, documentos personales, bienes, valores y derechos patrimoniales;
c) La limitación de los recursos económicos destinados a satisfacer sus necesidades o privación
de los medios indispensables para vivir una vida digna;
d) La limitación o control de sus ingresos, así como la percepción de un salario menor por igual
tarea, dentro de un mismo lugar de trabajo.
5.- Simbólica: La que a través de patrones estereotipados, mensajes, valores, íconos o signos
transmita y reproduzca dominación, desigualdad y discriminación en las relaciones sociales
naturalizando la subordinación de la mujer en la sociedad.

EPIDEMIOLOGIA
Dentro del campo de la Salud Pública la Organización Panamericana de la Salud (OPS) propuso
a la violencia de género como su tema prioritario para el año 1994. El reconocimiento de la
violencia como un problema de salud pública, nos lleva a considerar tres aspectos necesarios:
La Magnitud del problema
La Gravedad del daño producido
El Costos que tiene, tanto para el sistema de salud como para la comunidad.
En relación a la magnitud del problema Según informe especial de “Violencia Domestica” El
BID en el año 1997, informa que entre un 25% y más de un 50% de mujeres latinoamericanas
dependiendo del pías donde viven sufren algún tipo de violencia en el hogar.
Según la OMS/OPS en el año 1998 en distintas partes del mundo, entre 16% y 52% de las
mujeres experimenta violencia física de parte de sus compañeros, y por lo menos 1 de cada 5
mujeres son objeto de violación o intento de violación en el transcurso de su vida. En América la
violencia intrafamiliar afecta a 1 de cada 3 mujeres, datos de un estudio realizado por el Banco
Mundial que muestra que uno de cada cinco días activos que pierden las mujeres por problemas
de salud, se debe a las manifestaciones de violencia doméstica.
En Argentina 4 de cada 10 mujeres sufre en algún momento de su vida maltrato emocional, físico
o sexual el Consejo Nacional de la Mujer, según datos actuales entre el 75 y el 90 % de las
victimas de violencia familiar son mujeres, el 80 % de los casos los victimarios son sus parejas,
que, el 42% de las muertes de mujeres en nuestro país fueron productos de asesinatos por parte
de su pareja.
En la Provincia de Tucumán datos estadísticos de la Corte suprema de justicia del Poder Judicial
la oficina de violencia OVD- en el periodo 2009-2010 ,de un total 1.005 personas en consulta : el
93% mujeres afectadas por violencia ocasionada por un familiar , 39 % cónyuges el 23%
concubinos; el 20 % ex parejas alcanzan a un del total de casos . Y los tipos de la violencia se
encuentran: 46 % psicológica; 33% física; 13 económica 8% sexual. La violencia intrafamiliar
contra las mujeres tiene también un alto costo social y económico para el Estado y la sociedad,
y puede transformarse en una barrera para el desarrollo socioeconómico. Algunos estudios
estiman que el abuso sexual y el maltrato físico disminuyen el ingreso de las mujeres entre un 3%
y un 20% por el impacto sobre el logro educacional y sobre la salud lo que, a su vez, repercute en
su actividad laboral. La atención a las victimas de la violencia produce un aumento del gasto en el
sector salud, una mujer víctima de violencia produce un gasto dos veces y media superior que
otras mujeres, por las atenciones reiteradas, y también hay que destacar la cantidad sustancial
que se gasta en el tratamiento de problemas psicológicos como la ansiedad y el miedo.
En cuanto a la gravedad del daño se ha comprobado que las consecuencias de la violencia
pueden ser fatales, o adoptar la forma de lesiones físicas, desde cortes y equimosis y lesiones
que producen discapacidad crónica, perjuicio de la salud sexual reproductiva y el bienestar de las
mujeres y niñas de todo el mundo. En cuanto a la salud mental de las víctimas, se asocia con
depresión, intentos de suicidio, disfunciones sexuales, trastornos de conducta alimentaria, estrés
crónico, entre otros.

CAUSAS

El principal factor determinante de la violencia de género es la desigualdad en la relación entre


hombres y mujeres consolidadas a lo largo de la historia, y la existencia de la «cultura de la
violencia» como medio para resolver conflictos. La violencia contra las mujeres es estructural. La
violencia no se debe a rasgos singulares y patológicos de una serie de individuos, sino que tiene
rasgos estructurales de una forma cultural de definir las identidades y las relaciones entre los
hombres y las mujeres. La violencia contra las mujeres se produce en una sociedad que mantiene
un sistema de relaciones de género que perpetúa la superioridad de los hombres sobre las
mujeres y asigna diferentes atributos, roles y espacios en función del sexo. En definitiva, el factor
principal de riesgo para la violencia contra las mujeres es, precisamente, el hecho de ser mujer.
La violencia contra las mujeres es además instrumental. El poder de los hombres y la
subordinación de las mujeres, que es un rasgo básico del patriarcado, requiere de algún
mecanismo de sometimiento. En este sentido, la violencia contra las mujeres es el modo de
afianzar ese dominio.
La violencia de género más que un fin en sí mismo, es un instrumento de dominación y control
social. Y en este caso se utiliza como mecanismo de mantenimiento del poder masculino y de
reproducción del sometimiento femenino. Los hombres maltratadores han aprendido a través del
proceso de socialización —que es diferente para mujeres y hombres— que laque la violencia es
la mejor forma de conseguir el control y dominar a la mujer.
Dada la complejidad del fenómeno se consideran los distintos contextos en el que se desarrolla la
persona el modelo propuesto es el ecológico que postula que la realidad familiar, la realidad
social y la cultura pueden entenderse
organizadas como un todo articulado como un sistema compuesto por diferentes subsistemas que
se articulan entre si de manera dinámica y que pueden favorecer la violencia o proteger frente a
ella.

EL PROCESO DE LA VIOLENCIA
En el caso de violencia de pareja, lo más frecuente es el comienzo del maltrato con conductas de
abuso psicológico en el inicio de la relación, que suelen ser atribuidas a los celos del hombre o a
su afán de protección de la mujer.
Suelen ser conductas restrictivas y controladoras que van minimizando la capacidad de decisión
y autonomía de la mujer, produciendo dependencia, aislamiento y temor, como por ejemplo el
control sobre la ropa, las amistades o las actividades. El aumento progresivo de la violencia
puede extenderse durante un largo periodo de tiempo, y suele ser difícil para la víctima darse
cuenta del proceso en el que está inmersa.
La Teoría del Ciclo de la Violencia de Leonor Walker plantea que este fenómeno comprende
tres fases:
•Fase 1: Acumulación de tensión: Se caracteriza por una escalada gradual de la tensión, donde
la hostilidad del hombre va en aumento sin motivo comprensible y aparente para la mujer. Se
intensifica la violencia verbal y pueden aparecer los primeros indicios de violencia física. Se
presentan como episodios aislados que la mujer cree puede controlar y que desaparecerán. La
tensión aumenta y se acumula.
• Fase 2: Explosión o agresión: Estalla la violencia y se producen las agresiones físicas,
psicológicas y sexuales. Es en esta fase donde la mujer suele denunciar o pedir ayuda.
• Fase 3: Calma o reconciliación o luna de miel: En esta fase el agresor manifiesta que se
arrepiente y pide perdón a la mujer. Utiliza estrategias de manipulación afectiva (regalos, caricias,
disculpas, promesas) para evitar que la relación se rompa. La mujer a menudo piensa que todo
cambiará.
En la medida que los comportamientos violentos se van afianzando y ganando terreno, la fase de
reconciliación tiende a desaparecer y los episodios violentos se aproximan en el tiempo.
Sin embargo, aunque el ciclo de la violencia es muy frecuente en las relaciones de pareja donde
se da maltrato, no se observa en todos los casos. Recientemente se ha descrito otra forma de
relación violenta donde hay una situación
continua de frustración y amenaza pero donde sólo de forma ocasional aparece la agresión física.
Esta llamada «forma moderada de violencia» sería más difícil de detectar que las formas más
severas de abuso.

IMPORTANCIA DEL PERSONAL DE LOS SERVICIOS SANITARIOS

Desde los servicios sanitarios se puede desempeñar un papel crucial para ayudar a las mujeres
que sufren violencia, ya que la mayoría de las mujeres entran en contacto con ellos en algún
momento de su vida (embarazo, parto, cuidado médico de los hijos o hijas, cuidado de las
personas mayores, etc.). Además, los malos tratos afectan a la salud de las mujeres por lo que
éstas acuden más a los servicios sanitarios, en particular a Atención Primaria, Urgencias,
Obstetricia y Ginecología y Salud Mental. Las características de este tipo de violencia requiere de
la implicación activa de todo el personal de los servicios sanitarios que deberá ser consciente de
que el abordaje y la resolución de las consecuencias de la violencia deben comenzar con la
detección del problema, pero que las víctimas no suelen manifestar ni hablar de su situación
espontáneamente. A menudo sienten miedo, vergüenza, minimizan la gravedad y peligrosidad de
su situación, se resisten a reconocerlo y pueden llegar a autoculparse. En muchas ocasiones se
requiere de intervenciones interdisciplinares con profesionales que no siempre se encuentran
en cada centro de atención primaria, por lo que se hace necesaria la coordinación entre todas las
instituciones implicadas con la finalidad de dar una respuesta integral e integrada a este tipo de
situaciones.
Resulta difícil identificar situaciones de maltrato cuando no existen lesiones físicas. Si el personal
de los servicios sanitarios es capaz de profundizar mediante una relación terapéutica en aquellos
elementos psicosociales y de género que tienen que ver con la forma y el estilo de vida de quien
la padece, con sus problemas y su situación familiar, se podría obtener un diagnóstico acertado.
La detección de la situación de violencia por parte del personal sanitario predispondrá a la ruptura
del silencio, lo que supone el primer paso para la comprensión y visualización del problema.
El no reconocimiento de una situación de maltrato como condicionante de un problema de salud,
especialmente por figuras dotadas de «autoridad» como es el personal sanitario, puede conllevar
una nueva victimización para la mujer que podría contribuir a la cronificación del maltrato y a la
medicalización del problema.
Como señala la Organización Mundial de la Salud (OMS) en su informe “Violencia contra las
mujeres. Un tema de salud prioritario”, dirigiéndose al personal sanitario: «No tenga miedo de
preguntar. Contrariamente a la creencia popular, la mayoría de las mujeres están dispuestas a
revelar el maltrato cuando se les pregunta en forma directa y no valorativa.
En realidad, muchas están esperando silenciosamente que alguien les pregunte».

La OMS define que las funciones mínimas a desarrollar en este tema desde el sistema
sanitario son:
1. Preguntar con regularidad cuando sea factible a todas las mujeres sobre la existencia de
violencia de género como tarea habitual dentro de las actividades preventivas.
2. Estar alerta ante posibles signos y síntomas de maltrato y hacer un seguimiento.
3. Ofrecer atención sanitaria y registrarla en la HC
4. Ayudar a entender su malestar y sus problemas de salud como una consecuencia de la
violencia y el miedo.
5. Informar y remitir a las pacientes a los recursos disponibles de la comunidad.
6. Mantener la privacidad y la confidencialidad de la información obtenida
7. Estimular y apoyar a la mujer a lo largo de todo el proceso, respetando su propia evolución.
8. Evitar actitudes insolidarias o culpabilizadoras ya que pueden reforzar el aislamiento, minar la
confianza en ellas mismas y restar la probabilidad de que busquen ayuda.
9. Establecer una coordinación con otros y otras profesionales e instituciones.
10. Colaborar en dimensionar el problema mediante el registro de casos.

DIFICULTADES PARA IDENTIFICAR LA VIOLENCIA DE GÉNERO

Por parte de la mujer


-Miedos (a la respuesta de su pareja, a no ser entendida y ser culpabilizada, a que no se respete
la confidencialidad, a no ser capaz de iniciar una nueva vida, a las dificultades económicas,
judiciales, sociales, a lo que ocurra con sus hijos...)
-Baja autoestima, culpabilización.
-Padecer alguna discapacidad, ser inmigrante, vivir en el mundo rural o en situación de exclusión
social.
-Dependencia económica. Estar fuera del mercado laboral.
-Vergüenza y humillación.
-Deseo de proteger a la pareja.
-Resistencia a reconocer lo que le está pasando.
-Desconfianza en el sistema sanitario
-Minimización de lo que le ocurre (a veces no son conscientes de su situación y les cuesta
identificar el peligro y su deterioro)
-Aislamiento y falta de apoyo social y familiar
-Valores y creencias culturales (si la sociedad lo tolera, ellas también)
-Están acostumbradas a ocultarlo
-El trauma físico y psíquico las mantiene inmovilizadas, desconcertadas, alienadas.

Por parte del personal sanitario


-Estar inmersos en el mismo proceso de socialización que el resto de la sociedad
-No considerar la violencia como un problema de salud
-Experiencias personales respecto a la violencia
-Creencia de que la violencia no es tan frecuente
-Doble victimización de la mujer (la mujer maltratada culpada de su situación de maltrato)
-Miedo a ofenderla, a empeorar la situación, por su seguridad o por la propia integridad.
-Desconocimiento de las estrategias para el manejo de estas situaciones
-Formación fundamentalmente biologicista (no abordaje de problemas psicosociales)
-Frecuentes actitudes paternalistas en el contexto de la consulta.

En el contexto de la consulta
• Falta de privacidad e intimidad
• Dificultad en la comunicación (por ejemplo idioma en el caso de mujeres inmigrantes...)
• La mujer viene acompañada de su pareja.
• Sobrecarga asistencial
• Escasa formación en habilidades de comunicación en la entrevista clínica.

En el ámbito sanitario
-Falta de conocimiento y coordinación entre los distintos recursos
-Ausencia de trabajo en equipo.

PROCEDIMIENTO DE ATENCION EN SERVICIOS DE SALUD


1. DETECCIÓN Y VALORACION
1.1 Indicadores de sospecha
Se enuncian a continuación motivos mas frecuentes de consultas, signos y síntomas que
pueden identificarse en el examen físico y en la búsqueda de datos positivos de la anamnesis que
deberían ser incorporados como posibles diagnósticos en la práctica profesional.
Algunos de ellos pueden emerger de las intervenciones de cada integrante del equipo de salud;
sin embargo, en algunos casos, solo el trabajo en equipo e interdisciplinario permite la
conformación del diagnostico presuntivo:
INIDICADORES DE LA CONSULTA DE APARICIÓN MÁS FRECUENTE EN EL ÁMBITO DE
APS
QUE ORIENTAN A INVESTIGAR LA OCURRENCIA DE VIOLENCIA
Salud reproductiva
-Falta de autonomía en el ejercicio de actividad reproductiva y sexual-Consultas frecuentes por
ETS y VHI, infecciones ginecológicas de repetición.- anorgasmia, dismenorrea. Signos de abuso
sexual, pérdida de deseo sexual, trastornos ginecológicos. otros
En el embarazo:
Para la madre: Retraso en la solicitud de atención prenatal. Trauma abdominal, Infección.
Cesárea de urgencia, embarazos no deseados, complicación en el embarazo, pérdidas,
contracciones prematuras, parto prematuro , Abortos espontáneos . Ausencia de planificación
familiar. Presencia de lesiones en genitales, abdomen o mamas durante los embarazos.
Para el Neonato: Muerte fetal, traumatismo fetal, nacimiento prematuro, bajo peso al nacer
menor probabilidad de supervivencia durante el primer año de vida.
Medicina general, Enfermería
Bajo umbral de alarma ante la pérdida de su salud, episodios reiterados de hipertensión, solicitud
persistente de analgésicos o sedantes. Sintomatología inespecífica del sistema osteoarticular sin
correlato radiológico y de laboratorio. Trastornos de alimentación. Consultas por patologías
psicosomáticas: problemas digestivos, gastritis, colon irritable, esofagitis, cólicos, Jaquecas,
fatigas crónicas , lesiones en piel de origen dudoso, contusiones, traumatismos, heridas,
quemaduras, que pueden producir discapacidad, cervicalgia, dolor crónico en general, mareo.
Molestias gastrointestinales (diarrea, estreñimiento, dispepsia, vómitos, dolor abdominal)Molestias
pélvicas, dificultades respiratorias, lesiones traumatológicas, heridas superficiales en el cuerpo,
quemaduras por cigarrillos, sintomatología diversa. Adicciones.
Consultas odontológicas por: Lesiones compatibles con ETS en boca, Lesiones maxilofacial,
Perdida de piezas dentarias por motivos no constitucionales.
Pediatría
Cuando se indaga sobre la organización familiar pueden aparecer: Datos de los estilos de
relación en la pareja: sometimiento, falta de autonomía en las decisiones con hijos/as, indicadores
de control obsesivo en la pareja, responsabilización por accidentes o dificultades en el
crecimiento y desarrollo.
Cuando se está en contacto con el niño /a pueden aparecer: signos y síntomas idénticos a los
presentes en situaciones de maltrato infantil en todas sus variantes, como efectos de su condición
de testigos de violencia o de múltiple victimización en la familia.
Salud mental
Antecedente de violencia en la familia de origen: tanto de la mujer como de su pareja, malos
tratos en la familia de origen así como el hecho de haber sido testigos de violencia en la pareja de
sus padres.
Depresión ( apatía , indefensión, perdida de esperanza, culpa), Trastornos de Ansiedad ( pánico ,
fobias),estados confusionales (fechas, nombres, dificultades para ubicarse en tiempo y espacio,
olvidos reiterados) Síntomas de estrés postraumático. Trastornos psiquiátricos de la personalidad,
del estado de ánimo , relacionado con sustancias, de ansiedad, del sueño, adapatativos,
Irritabilidad. Perdida de la autoestima. Trastornos de la conducta alimentaria. Trastornos en la
capacidad de concentración y atención, Abuso de alcohol, drogas y psicofármacos. Agresividad.
Abulia. Sentimientos de culpa y vergüenza, Inseguridad, timidez, retraimiento, poca expresividad,
intolerancia, resentimientos. Aislamiento social (explorar redes de apoyo familiares, sociales,
Institucionales).Signos y síntomas de intento de suicidio Síntomas psicosomáticos (dolores de
cabeza, mareos, hipertensión esencial, cólicos, crisis conversivas, trastornos gastrointestinales.
Problemática de pareja ( explorar aspectos psicopatológicos de la pareja : ira descontrolada,
ansiedad/ estress,celos patológicos , consumo de alcohol , déficit de asertividad y de
comunicación, ideas disociadas de la violencia como resolución de conflictos , déficit en
autoestima , déficit en relaciones sexuales, disfunción sexual). Abandono personal, negligencia en
la crianza de hijos/ as.
Si se trata de una adolescencia se agrega: aislamiento de grupo de pares, problemas de
integración, Trastornos alimentarios, Trastorno de aprendizaje, Disminución del rendimiento
escolar.
Servicio social
Situaciones de mayor vulnerabilidad y dependencia de la mujer: Aislamiento tanto familiar
como social: escasa o nula participación en actividades comunitarias y escolares , escasa
relación vecinal ,Migración, tanto interna o nacional como extranjera, Dependencia física o
económica.
Dificultades laborales y desempleo, Dificultades de formación y de ascenso en el trabajo,
Ausencia de habilidades sociales.
Situaciones de cambio vital: Embarazo y puerperio, Noviazgo , Separación, Jubilación propia o
de la pareja.
Situaciones de exclusión social (reclusas, prostitución, indigencia)Tolerancia a la violencia
como forma de relación en la familia, Estilos de organización familiar autoritarios y asimétricos,
con normas y castigos rígidos, concepciones sobre la pareja estereotipada que indiquen la
naturalización de actitudes de sumisión, dependencia emocional, -Actitud esquiva o evitativa ante
preguntas relacionadas con la pareja, Parejas anteriores en las que fue víctima de violencia,
Historia de crianza con datos de violencia hacia ella o a la madre ,Alcoholismo o adicciones en la
pareja ,Compulsión al orden y la higiene de su pareja-Disminución del número de días de vida
saludable.

INDICADORES DE LA CONSULTA DE APARICION MÁS FRECUENTE EN EL ÁMBITO


HOSPITALARIO QUE ORIENTAN A INVESTIGAR LA OCURRENCIA DE VIOLENCIA
Guardia Accidentes en el hogar: asociados a un relato confuso, discordante con la lesión, o
descripto en presencia de la pareja. Crisis hipertensivas.
Traumatismos en zonas de exposición poco frecuente o de gravedad inusitada: Región
orbicular, Hematomas en espalda, glúteos, abdomen, brazos, muslos, senos. Lesiones abrasivas
o punzo cortantes, que remiten a objetos con los que pueden haberse producido (correas,
cinturones, palos) Fracturas espiraladas por retorcimiento de extremidades-Fractura de maxilar.
Pérdida de piezas dentarias Luxación o subluxación de hombro.
Fracturas de cadera .Fracturas costales Traumatismos de cráneo, lesiones en cuero cabelludo
(arrancamientos) asociadas a cualquiera de las otras. Lesiones compatibles con ataduras,
mordeduras o ahorcamiento. Epistaxis, asociadas a otras lesiones. Perforación timpánica con
hemorragia.
Intentos de suicidio, Intoxicaciones, Síntomas de aturdimiento, obnubilación, crisis de angustia
Heridas de armas, Signos de ataque sexual
InternaciónGral.
En la paciente: Ingreso por cualquiera de las causas enunciadas en la columna anterior.Datos
obtenidos en H.C. o por anamnesis de otros "motivos de consulta por guardia o Internaciones de
causa accidentológica." Aparición de lesiones en sistemas o aparatos, de carácter
accidentológico, ajenas al motivo de internación.
En las visitas: Visitas por parte de la pareja frecuentes y exclusivas, con desmejoría posterior de
la paciente. Minimización de las lesiones o el cuadro clínico por parte de la pareja en las
entrevistas médicas. Comentarios reprobatorios o descalificadores hacia la mujer, a veces
orientados a atribuir las lesiones a su inhabilidad o imprudencia.
En los contactos informales médicos o de enfermería, o de interconsultas de salud mental:
Relato más o menos explícito de situaciones de violencia.
• Preocupación o urgencia desmedida por el egreso.
Maternidad Específicos: Aparición de cualquiera de los Indicadores consignados en las otras
columnas. Datos en la HC. obstétrica de riesgo (ver cuadro anterior)
* Se ubica la consulta en salud mental en APS por entenderse que en ese nivel de atención se
produce mayor número de consultas espontáneas, que no provienen de interconsutlas o
derivación. Esto significa que tiene validez para ambos niveles de atención según la organización
de cada sistema de salud.
1.2 Indicadores indirectos durante la consulta
En otros casos, no habrá lesiones pero, tal vez, existan indicadores indirectos información
previa aportada por la historia clínica u otros integrantes del equipo, que obliguen a indagar en
forma directa y clara su posible ocurrencia, resulta difícil identificar situaciones de maltrato cuando
no existen lesiones físicas. También deben considerarse, que solo podrán detectarse a través de
la observación cuidadosa de los signos y comportamientos de la víctima y su acompañante, que
alertan frente a una posible situación de maltrato:

INDICADORES INDIRECTOS
Actitud de la mujer
Falta e incumplimientos de citas, Falta de cuidado personal, Se muestra temerosa o con ansiedad
o irritabilidad.
Argumentaciones rápidas y poco congruentes, silencio pertinaz, llanto incontenible, solicitud de
rápido egreso, sentimientos de vergüenza: retraimiento. Negativa a comentar acerca de sus
relaciones familiares o respuestas escuetas o generales. Información poco veraz, incoherencia.
Acentuación de síntomas depresivos, ansiedad, pánico, ideación suicida, trastorno del sueño y de
la alimentación, etc. Aislamiento social exagerado, pérdida progresiva de contactos sociales y
negativa a entablar nuevas relaciones, Contactos inusualmente escasos o nulos con su familia
extensa. Si está presente su pareja, se presenta temerosa en las respuestas y busca
constantemente su aprobación. Define a su pareja o familiar como colérico, celoso o agresivo,
Comentarios de la mujer sobre su deseo de abandonar el hogar, ingresar en una unidad de
hospitalización etc. Propensión a los “accidentes”. Control excesivo del dinero por parte de sus
familiares sin indicios de que la mujer no tenga capacidades para su manejo autónomo. Actitud
evasiva, de temor, agresividad, culpabilizadora, resistente a ciertas preguntas, etc. La mujer no
participa en la vida familiar, en la toma de decisiones, en las actividades de ocio, etc.
Actitud de la pareja
Solicitar estar siempre presente, controlador, siempre contesta él, interrumpe a su pareja,
excesivamente preocupado o solícito con ella, a veces hostil con la pareja o con el profesional,
minimizar los síntomas o quejas de la mujer. Despreocupado, despectivo o intentando banalizar
los hechos. Excesiva preocupación por su pareja. A veces colérico u hostil con ella o con el
profesional. La pareja o la familia hace comentarios críticos y/u hostiles hacia la mujer.
Características de las lesiones y problemas de salud
Retraso en la demanda de asistencia de las lesiones físicas. Acude tarde y/o de forma recurrente
a la unidad de salud en busca de atención médica. Incongruencia entre el tipo de lesión y la
explicación de la causa. Vestimenta que puede indicar la intención de ocultar lesiones. Justifica
sus lesiones o las minimiza y se culpa de lo sucedido. Evita o rechaza las preguntas relacionadas
a indagar si las heridas son producto de algún incidente de violencia. La persona evita mirar a los
ojos de quien la atiende o cuando explica la causa de las lesiones. Tienen historia de alta
accidentabilidad. Huellas de golpes y/o hematomas, en diferentes lugares del cuerpo:
cara/cabeza, cara interna de los brazos o muslos, Lesiones por defensa (cara interna del
antebrazo).
1.3 Identificación
Cuando el personal sanitario sospecha que una mujer puede ser víctima de maltrato, deberá
confirmar o descartar la situación de violencia. Se recomienda que en la primera visita de cada
mujer al iniciar la Historia Clínica, se realicen preguntas exploratorias de abordaje psicosocial.
Para ello es preciso realizar una entrevista clínica específica.
A continuación se presentan algunas recomendaciones es necesario crear un clima de confianza
que la facilite.
Recomendaciones para la entrevista a la mujer ante sospecha de maltrato
Ante Sospecha de maltrato

y no verbal.
Facilitar la expresión de sentimientos.
e la comunicación, con una escucha activa.

directas.

en las relaciones humanas.


En el caso de que reconozca el maltrato:

s,
intentando quitar miedo a la revelación del abuso

s de violencia, abordando la
existencia de violencia hacia los/las hijos/as.

la mujer con frases como:¿Por qué sigue con


él?; Si usted quisiera acabar, se iría

criterios o decisiones.
En la siguiente tabla se presentan ejemplos de preguntas generales que podrían utilizarse en la
consulta para la búsqueda activa de casos de maltrato en caso de sospecha:
Ejemplos de preguntas ante sospecha
En el caso de sospecha por información obtenida de los antecedentes y características de
la paciente:

que... (relatar los hallazgos), ¿a qué cree que se debe su malestar ó problema de salud?, La
encuentro algo intranquila ¿Qué le preocupa? ¿Está viviendo alguna situación problemática que
le haga sentirse así?, ¿qué me puede decir a esto? ¿Cree que todo está relacionado?
s
de los identificados, los más significativos), suelen ser a causa de que están recibiendo algún tipo
de maltrato por parte de alguien, por ejemplo su pareja, ¿es éste su caso?

si sus relaciones afectivas y sexuales son satisfactorias o no.


En el caso de sospecha por las lesiones físicas que presenta

que le ha ocurrido?
¿Su pareja o alguna otra persona utiliza la fuerza contra usted?, ¿cómo?,¿desde cuándo?
¿Alguna vez la han agredido más gravemente? (palizas, uso de armas, agresión sexual).
En el caso de sospecha por los síntomas o problemas psíquicos encontrados
do (ansiedad,
nerviosismo, tristeza, apatía...): ¿Desde cuándo se siente usted así?, ¿A qué cree usted que se
deben?, ¿Los relaciona con algo?¿Ha sucedido últimamente algo en su vida que le tenga
preocupada o triste? ¿Tiene algún problema quizás con su pareja? ¿O con sus hijas ó hijos?
¿Con alguien de su familia?¿en el trabajo?
Lesiones en diferentes estadios de curación que indican violencia de largo tiempo de evolución.
Lesiones en genitales. Presenta cicatrices o señales de heridas anteriores.

a sus amistades o familiares? ¿Qué le impide hacerlo?


PREGUNTAS PARA VALORAR LA SITUACIÓN Y TIPO DE VIOLENCIA
Violencia física
¿Su pareja le empuja o agarra?
¿Su pareja le golpea, le da bofetadas o cualquier otra agresión?
¿Alguna vez tuvo que recurrir al medico o aun hospital por los golpes que le dio? Lo hace en
presencia de otras personas (hijos) que dicen los hijos cuando la golpea? ¿Que le dice el?
Golpea a los hijos? Si alguna vez llamaron o intervino la policía como reaccionó el?
¿Qué fue lo peor que le hizo?
Violencia sexual
¿Su pareja le obliga a tener relaciones sexuales contra su voluntad?
¿Le fuerza a llevar a cabo alguna práctica sexual que usted no desea? ¿Como la obliga?
¿La obliga a tener relaciones sexuales delante de hijos? En caso de ser afirmativo ¿cómo lo
logra? (por ejemplo porque la golpea , porque la amenaza o porque finalmente cede para que no
la golpee o para que los hijos no se asusten, etc.
Violencia psicológica
¿Le grita a menudo o le habla de manera autoritaria?
¿Amenaza con hacerle daño a usted, a las hijas o hijos, a otras personas o a los animales
domésticos?
¿La insulta, ridiculiza o menosprecia, a solas o delante de otras personas?
¿Se pone celoso sin motivo?
¿Le impide o dificulta ver a su familia o a sus amistades?
¿La culpa de todo lo que sucede?
¿Le controla el dinero y le obliga a rendir cuenta de los gastos?
¿ le controla los horarios?¿ le molesta si sale?
¿Le revisa sus pertenencias?
¿Le impide trabajar fuera de casa o estudiar?
¿La amenaza con quitarles a los hijos o hijas si le abandona?
¿Ignora sus sentimientos, su presencia, etc.?
1.4. Valoraciones
Una vez que la mujer reconoce estar en una situación de maltrato, se debe proceder a realizar
una exploración minuciosa de las lesiones y de su estado emocional, informándole a la mujer de
las exploraciones que se realizan y de su finalidad.
1.4.1 BIPSICOSOCIAL
Lesiones y síntomas físicos: Se evaluara la situación que presente la víctima, adoptando las
medidas necesarias en función de la naturaleza y gravedad de las lesiones. Si es necesario se
debe realizar interconsulta con profesionales médicos especialistas para su mejor diagnostico
nosológico.
Situación familiar: con quien vive , hijos , familiares , vínculos con familiares
Situación económica, laboral y ocupacional: desocupación , trabajos , existencias de planes
sociales , tipos de trabajos
Red de apoyo familiar, social, institucional y laboral de la mujer: ya que las redes de apoyo
serán fundamentales y habrá que reconstruirlas para salir del círculo de la violencia domestica.
Situación emocional: Se sugiere tomar en cuenta las siguientes pautas:
Se realizará la valoración del daño psíquico y de la situación emocional de la víctima, debe
explorarse la respuesta psíquica inmediata o tardía, según el momento en el que se evalúe a la
paciente, teniendo en cuenta: las circunstancias que lo originaron, la existencia de factores
agravantes de la violencia, como pueden ser la utilización de armas o el ensañamiento. Además
revisar indicadores de la consulta
.
Revisar modelos explicativos o terapéuticos: es necesario alertar acerca de modelos explicativos
Terapéuticos que aunque puedan resultar útiles en otras situaciones se tornan ineficaces y
riesgosos al aplicarlos en Mujeres Maltratadas y otras víctimas de violencia o abuso produciendo
una segunda victimización y/o iatrogenia. Se recomienda conocer las intervenciones en
situaciones de crisis, cuando hay presencia de violencia conyugal, constituye uno de los recursos
fundamentales del proceso de ayuda, cuya consecuencia psico-social más importante es la
pérdida de la autoestima y la parálisis de sus recursos personales. Es por eso que se recomienda
que los profesionales dirijan sus acciones tomando en cuenta los siguientes propósitos:
Movilizar recursos externos para aumentar la seguridad de la mujer y las niñas o niños.

Participar activamente en la solución de las necesidades inmediatas


Proporcionar apoyo.
Presentar diferentes alternativas para comprender la crisis y la violencia, así como su
significado de acuerdo con las expectativas, autoimagen, creencias y objetivos de vida de la
mujer.
Ayudar a examinar los problemas y las alternativas de solución con orden de prioridad
elaboración de planes y metas futuras.
Posibilitar alternativas de solución para problemas inconclusos.
Propiciar un enfoque de vida positivo.

1.4.2 DE LA SITUACIÓN DE VIOLENCIA- DIAGNOSTICO


Tipo de violencia: desde cuándo la sufre, frecuencia e intensidad de la misma.
Comportamientos de la persona agresora a nivel familiar y social; si ha habido agresiones a
otras personas o familiares

Para que una mujer sea diagnosticada como mujer maltratada, debe haber pasado al
menos dos veces por el ciclo de la violencia anteriormente descripto, la repetición del ciclo
de la violencia y la vivencia recurrente del mismo, instaura el síndrome de la mujer maltratada
descripto por Leonor Walker psicóloga experta en el estudio del maltrato en la mujer, explica en
base a dos teorías: La “Teoría de la Impotencia Aprendida” y la “Teoría del Ciclo del
Maltrato”
Teoría de la Impotencia aprendida
La Dra. Walker explica como la mujer que ha experimentado la violencia queda incapacitada para
controlar su voluntad, a través del tiempo, desarrollando así la ‘condición de impotencia
aprendida’. Esta condición previene el que una mujer maltratada pueda percibir o actuar cuando
se les presenta una oportunidad para poder escapar de la violencia. Se basa en la hipótesis de
que tempranas influencias sociales en una mujer facilitan la condición psicológica de impotencia,
lo que hace que las mujeres se sientan incapaces de poder controlar positivamente sus vidas. La
Dra. Walker expone el que la “impotencia aprendida” es la responsable de la deficiencia
cognoscitiva emocional y conductual que se observa en la mujer maltratada, es lo que le afecta
negativamente y le retiene en la relación abusiva.

Características de la Impotencia Aprendida

1. El maltrato repetitivo disminuye en la mujer su capacidad para responder, se convierte en


sumisa. Su personalidad pasa a ser pasiva.
2. La habilidad cognoscitiva para percibir el éxito cambia en la mujer. Ella no cree que su
respuesta le traerá resultados favorables, así lo sean o no.
La mujer maltratada no creerá que nada de lo que ella haga alterará el futuro o su destino. El
sentido de bienestar emocional pasa a ser precario y se vuelve más propensa a la depresión y a
la ansiedad.

777 Características del Ciclo de Violencia

violencia.
acortando.
ro permiten un
pronóstico y una evaluación “del riesgo de vida” de la mujer y del niño.
s que comprendan a
cabalidad el fenómeno social y cultural de la violencia intrafamiliar

proceso de salida.
l pronóstico de la pareja.
del hombre y de la
mujer en la sociedad y en la familia en nuestra cultura actual.
Cátedra Salud Mental I

Faculta de Medicina

UNT

VIOLENCIA Y SOCIEDAD

Selección, Compilación y Edición:


DRA MARIA GRACIELA BALDERRAMA
Violencia y Sociedad.

Seminario-Taller y Trabajo Práctico

Objetivos:
1-Definir el concepto de violencia según OMS.
2- Conocer la clasificación de los distintos tipos de violencia según el
diagnóstico y al actor.
3- Conocer el diagnóstico y abordaje en el ámbito sanitario de la violencia hacia
la mujer.
4- Conocer los alcances y modalidades de expresiones de la violencia (art. 4 y 5
de la ley 26. 485.)
5- Reconocer la teoría del ciclo de la violencia de Leonor Walker y sus fases.
6-Trabajar el caso sugerido en base al modelo ecológico.
7-Conocer y explicar acerca del principal factor determinante de la violencia de
género.
8-Conocer preguntas exploratorias de abordaje psicosocial ante la sospecha y
reconocimiento de maltrato.

La Organización Mundial de la Salud define la violencia como:

El uso deliberado de la fuerza física o el poder, ya sea en grado de amenaza o


efectivo, contra uno mismo, otra persona o un grupo o comunidad, que cause
o tenga muchas probabilidades de causar lesiones, muerte, daños
psicológicos, trastornos del desarrollo o privaciones. La definición comprende
tanto la violencia interpersonal como el comportamiento suicida y los conflictos
armados. Cubre también una amplia gama de actos que van más allá del acto
físico para incluir las amenazas e intimidaciones. Además de la muerte y las
lesiones, la definición abarca también las numerosísimas consecuencias del
comportamiento violento, a menudo menos notorias, como los daños psíquicos,
privaciones y deficiencias del desarrollo que comprometan el bienestar de los
individuos, las familias y las comunidades.
La clasificación utilizada en el “Informe mundial sobre la violencia y la salud”
divide a la violencia en tres grandes categorías según el autor del acto violento:
violencia dirigida contra uno mismo, violencia interpersonal y violencia
colectiva.
Esta categorización inicial distingue entre la violencia que una persona se
inflige a sí misma, la infligida por otro individuo o grupo pequeño de
individuos, y la infligida por grupos más grandes, como los Estados, grupos
políticos organizados, milicias u organizaciones terroristas (véase la figura 1).
A su vez, estas tres amplias categorías se subdividen para reflejar tipos de
violencia más específicos.
La violencia dirigida contra uno mismo comprende los comportamientos
suicidas y las autolesiones, como la automutilación. El comportamiento suicida
va desde el mero pensamiento de quitarse la vida al planeamiento, la búsqueda
de medios para llevarlo a cabo, el intento de matarse y la consumación del acto.
Muchas personas que abrigan pensamientos suicidas no atentan nunca contra sí
mismas, e incluso las que intentan suicidarse pueden no tener la intención de
morir.
La violencia interpersonal se divide en dos subcategorías:
• Violencia intrafamiliar o de pareja: en la mayor parte de los casos se produce
entre miembros de la familia o compañeros sentimentales, y suele acontecer en
el hogar, aunque no exclusivamente.
• Violencia comunitaria: se produce entre individuos no relacionados entre sí y
que pueden conocerse o no; acontece generalmente fuera del hogar.
El primer grupo abarca formas de violencia como el maltrato de los niños, la
violencia contra la pareja y el maltrato de los ancianos. En el segundo grupo se
incluyen la violencia juvenil, los actos violentos azarosos, las violaciones y las
agresiones sexuales por parte de extraños, y la violencia en establecimientos
como escuelas, lugares de trabajo, prisiones y residencias de ancianos.
La violencia colectiva es el uso instrumental de la violencia por personas que se
identifican a sí mismas como miembros de un grupo frente a otro grupo o
conjunto de individuos con objeto de lograr objetivos políticos, económicos o
sociales. Adopta diversas formas: conflictos armados dentro de los Estados o
entre ellos; genocidio, represión y otras violaciones de los derechos humanos;
terrorismo; crimen organizado.
Esta clasificación tiene también en cuenta la naturaleza de los actos violentos,
que pueden ser físicos, sexuales o psíquicos, o basados en las privaciones o el
abandono, así como la importancia del entorno en el que se producen, la
relación entre el autor y la víctima y, en el caso de la violencia colectiva, sus
posibles motivos.

Las raíces de la violencia: un modelo ecológico.

No existe un factor que explique por sí solo por qué una persona se comporta
de manera violenta y otra no lo hace, ni por qué una comunidad se ve
desgarrada por la violencia mientras otra comunidad vecina vive en paz. La
violencia es un fenómeno sumamente complejo que hunde sus raíces en la
interacción de muchos factores biológicos, sociales, culturales, económicos y
políticos. Algunos factores de riesgo pueden ser privativos de un tipo
determinado de violencia, pero es más frecuente que los diversos tipos de
violencia compartan varios factores de riesgo. La fragmentación de este campo
en distintas áreas de competencia e interés y la ausencia de colaboración entre
los diversos grupos impiden ver con claridad este hecho y propician que se
aborde la prevención de la violencia de manera poco sistemática. Este proceder
está reñido con las necesidades de la salud pública, que precisa considerar los
distintos tipos de violencia en su contexto más amplio y tener en cuenta sus
rasgos comunes.
El “Informe mundial sobre la violencia y la salud” recurre a un «modelo
ecológico» para intentar comprender la naturaleza polifacética de la violencia.
Dicho modelo, que empezó a utilizarse a finales de la década de 1970 para
estudiar el maltrato de menores y se aplicó ulteriormente a otras áreas de
investigación de la violencia, está todavía en fase de desarrollo y
perfeccionamiento como instrumento conceptual.
Su principal utilidad estriba en que ayuda a distinguir entre los innumerables
factores que influyen en la violencia, al tiempo que proporciona un marco para
comprender cómo interactúan (véase la figura ). El modelo permite analizar los
factores que influyen en el comportamiento (o que aumentan el riesgo de
cometer o padecer actos violentos) clasificándolos en cuatro niveles.

• En el primer nivel se identifican los factores biológicos y de la historia


personal que influyen en el comportamiento de los individuos y aumentan sus
probabilidades de convertirse en víctimas o perpetradores de actos violentos.
Entre los factores que pueden medirse o rastrearse se encuentran las
características demográficas(edad, educación, ingresos), los trastornos psíquicos
o de personalidad, las toxico manías y los antecedentes de comportamientos
agresivos o de haber sufrido maltrato.
• En el segundo nivel se abordan las relaciones más cercanas, como las
mantenidas con la familia, los amigos, las parejas y los compañeros, y se
investiga cómo aumentan éstas el riesgo de sufrir o perpetrar actos violentos.
En la violencia juvenil, por ejemplo, tener amigos que cometan o alienten actos
violentos puede elevar el riesgo de que un joven los sufra o los perpetre.
• En el tercer nivel se exploran los contextos comunitarios en los que se
desarrollan las relaciones sociales, como las escuelas, los lugares de trabajo y el
vecindario, y se intenta identificar las características de estos ámbitos que
aumentan el riesgo de actos violentos. A este nivel, dicho riesgo puede estar
influído por factores como la movilidad de residencia (por ejemplo, el hecho de
que las personas de un vecindario tiendan a permanecer en él durante largo
tiempo o se trasladen con frecuencia), la densidad de población, unos niveles
altos de desempleo o la existencia de tráfico de drogas en la zona.
• El cuarto nivel se interesa por los factores de carácter general relativos a la
estructura de la sociedad que contribuyen a crear un clima en el que se alienta
o se inhibe violencia, como la posibilidad de conseguir armas y las normas
sociales y culturales. Entre éstas se incluyen las que conceden prioridad a los
derechos de los padres sobre el bienestar de los hijos, consideran el suicidio una
opción personal más que un acto de violencia prevenible, reafirman la
dominación masculina sobre las mujeres y los niños, respaldan el uso excesivo
de la fuerza policial contra los ciudadanos o apoyan conflictos políticos. En este
nivel, otros factores más generales son las políticas sanitarias, económicas,
educativas y sociales que contribuyen a mantener las desigualdades económicas
o sociales entre los grupos de la sociedad. En el modelo, el solapamiento de los
anillos ilustra cómo los factores de cada nivel refuerzan o modifican los de otro.
Así, por ejemplo, un individuo de personalidad agresiva tiene más
probabilidades de actuar violentamente en el seno de una familia o una
comunidad que acostumbra a resolver los conflictos mediante la violencia que
si se encuentra en un entorno más pacífico. En otro ejemplo, el aislamiento
social, factor comunitario muy frecuente en el maltrato de ancianos, puede estar
influido tanto por factores sociales (por ejemplo, un menor respeto a los
ancianos en general) como relacionales (la pérdida de amigos y familiares).
Además de ayudar a esclarecer las causas de la violencia y sus complejas
interacciones, el modelo ecológico también pone de manifiesto que, para
prevenirla, es necesario actuar en varios niveles a la vez. Por ejemplo:
• Hacer frente a los factores de riesgo individuales y tomar medidas para
modificar los comportamientos de riesgo individuales.
• Influir en las relaciones personales más cercanas y trabajar para crear
entornos familiares saludables, así como brindar ayuda profesional y apoyo a
las familias disfuncionales.
• Vigilar los lugares públicos como las escuelas, los lugares de trabajo y los
barrios, y tomar medidas para hacer frente a los problemas que pueden
conducir a la violencia.
• Hacer frente a la desigualdad de género y a las actitudes prácticas culturales
adversas.
• Prestar atención a los factores culturales, sociales y económicos más generales
que contribuyen a la violencia y tomar medidas para modificarlos, como las
orientadas a reducir las diferencias entre ricos y pobres y garantizar un acceso
igualitario a los bienes, los servicios y las oportunidades.

GUIA CLINICA: DIAGNOSTICO Y ABORDAJE EN EL AMBITO


SANITARIO
DE LA VIOLENCIA HACIA LA MUJER

Programa provincial de Prevención y asistencia de la violencia Resol. 319/SEM


– SIPROSA- 2011
INTRODUCCION
Esta Guía refiere a cualquier forma de violencia y malos tratos ejercida contra
las mujeres, independientemente de quién sea el agresor, aunque las
actuaciones a las que se refiere están centradas en la violencia ejercida por la
pareja o ex pareja, en el ámbito intrafamiliar. Esta una de las manifestaciones
más frecuentes de la violencia en nuestro país, denominada habitualmente
“violencia doméstica” o “violencia contra la mujer en la pareja.
La violencia basada en genero es un concepto que engloba diversas
manifestaciones de abuso cometidas contra las mujeres, las niñas y las
adolescentes, con el resalta la direccionalidad genérica de una forma común y
socialmente legitimada de violencia, es decir, se reconoce que la misma o el
riesgo de experimentarla, están asociados a la pertenencia al género femenino.

DEFINICIONES
En afán de combatir el flagelo de la violencia en el año 2009-2010 se promulgó y
se reglamentó la Ley Nª 26.485 (decreto 1011/2010) con adhesión provincial
Ley N° 8336 “Protección integral para prevenir, sancionar y erradicar la
violencia contra las mujeres en los ámbitos en que desarrollen sus relaciones
interpersonales “con el objeto de promover acciones positivas que tiendan a
asegurar a las mujeres el goce de sus derechos, reconocidos por la constitución
Nacional y los tratados internacionales sobre la materia.
En la presente ley 26.485 en su art. 4º Define. “Se entiende por violencia contra
las mujeres toda conducta, acción u omisión, que de manera directa o
indirecta, tanto en el ámbito público como en el privado, basada en una
relación desigual de poder, afecte su vida, libertad, dignidad, integridad
física, psicológica, sexual, económica o patrimonial, como así también su
seguridad personal. Se considera violencia indirecta, a los efectos de la presente
ley, toda conducta, acción omisión, disposición, criterio o práctica
discriminatoria que ponga a la mujer en desventaja con respecto al varón.
En el art. 5 quedan comprendidos en la definición los siguientes tipos de
violencia:
1.- Física: La que se emplea contra el cuerpo de la mujer produciendo dolor,
daño o riesgo de producirlo y cualquier otra forma de maltrato agresión que
afecte su integridad física. (Pellizcos, empujones, bofetadas, tirones de pelo,
puñetazos y patadas, golpes, cortes y lesiones con objetos punzantes, fracturas o
quemaduras y agresiones con armas (armas de fuego, cuchillos, navaja), etc.
2.- Psicológica: La que causa daño emocional y disminución de la autoestima o
perjudica y perturba el pleno desarrollo personal o que busca degradar o
controlar sus acciones, comportamientos, creencias y decisiones, mediante
amenaza, acoso, hostigamiento, restricción, humillación, deshonra, descrédito,
manipulación aislamiento. Incluye también la culpabilización, vigilancia
constante, exigencia de obediencia sumisión, coerción verbal, persecución,
insulto, indiferencia, abandono, celos excesivos, chantaje, ridiculización,
explotación y limitación del derecho de circulación o cualquier otro medio que
cause perjuicio a su salud psicológica y a la autodeterminación en la sociedad.
3.- Sexual: Cualquier acción que implique la vulneración en todas sus formas,
con o sin acceso genital, del derecho de la mujer de decidir voluntariamente
acerca de su vida sexual o reproductiva a través de amenazas, coerción, uso de
la fuerza o intimidación, incluyendo la violación dentro del matrimonio o de
otras relaciones vinculares o de parentesco, exista o no convivencia, así como la
prostitución forzada, explotación, esclavitud, acoso, abuso sexual y trata de
mujeres.
4.- Económica y patrimonial: La que se dirige a ocasionar un menoscabo en los
recursos económicos o patrimoniales de la mujer, a través de:
a) La perturbación de la posesión, tenencia o propiedad de sus bienes;
b) La pérdida, sustracción, destrucción, retención o distracción indebida de
objetos, instrumentos de trabajo, documentos personales, bienes, valores y
derechos patrimoniales;
c) La limitación de los recursos económicos destinados a satisfacer sus
necesidades o privación de los medios indispensables para vivir una vida
digna;
d) La limitación o control de sus ingresos, así como la percepción de un salario
menor por igual tarea, dentro de un mismo lugar de trabajo.
5.- Simbólica: La que a través de patrones estereotipados, mensajes, valores,
íconos o signos transmita y reproduzca dominación, desigualdad y
discriminación en las relaciones sociales naturalizando la subordinación de la
mujer en la sociedad.

EPIDEMIOLOGIA
Dentro del campo de la Salud Pública la Organización Panamericana de la
Salud (OPS) propuso a la violencia de género como su tema prioritario para el
año 1994. El reconocimiento de la violencia como un problema de salud pública,
nos lleva a considerar tres aspectos necesarios:
La Magnitud del problema
La Gravedad del daño producido
El Costos que tiene, tanto para el sistema de salud como para la
comunidad.
En relación a la magnitud del problema Según informe especial de “Violencia
Domestica” El BID en el año 1997, informa que entre un 25% y más de un 50%
de mujeres latinoamericanas dependiendo del pías donde viven sufren algún
tipo de violencia en el hogar.
Según la OMS/OPS en el año 1998 en distintas partes del mundo, entre 16% y
52% de las mujeres experimenta violencia física de parte de sus compañeros, y
por lo menos 1 de cada 5 mujeres son objeto de violación o intento de violación
en el transcurso de su vida. En América la violencia intrafamiliar afecta a 1 de
cada 3 mujeres, datos de un estudio realizado por el Banco Mundial que
muestra que uno de cada cinco días activos que pierden las mujeres por
problemas de salud, se debe a las manifestaciones de violencia doméstica.
En Argentina 4 de cada 10 mujeres sufre en algún momento de su vida maltrato
emocional, físico o sexual el Consejo Nacional de la Mujer, según datos
actuales entre el 75 y el 90 % de las victimas de violencia familiar son mujeres, el
80 % de los casos los victimarios son sus parejas, que, el 42% de las muertes de
mujeres en nuestro país fueron productos de asesinatos por parte de su pareja.
En la Provincia de Tucumán datos estadísticos de la Corte suprema de justicia
del Poder Judicial la oficina de violencia OVD- en el periodo 2009-2010 ,de un
total 1.005 personas en consulta : el 93% mujeres afectadas por violencia
ocasionada por un familiar , 39 % cónyuges el 23% concubinos; el 20 % ex
parejas alcanzan a un del total de casos . Y los tipos de la violencia se
encuentran: 46 % psicológica; 33% física; 13 económica 8% sexual. La violencia
intrafamiliar contra las mujeres tiene también un alto costo social y económico
para el Estado y la sociedad, y puede transformarse en una barrera para el
desarrollo socioeconómico. Algunos estudios estiman que el abuso sexual y el
maltrato físico disminuyen el ingreso de las mujeres entre un 3% y un 20% por
el impacto sobre el logro educacional y sobre la salud lo que, a su vez, repercute
en su actividad laboral. La atención a las victimas de la violencia produce un
aumento del gasto en el sector salud, una mujer víctima de violencia produce
un gasto dos veces y media superior que otras mujeres, por las atenciones
reiteradas, y también hay que destacar la cantidad sustancial que se gasta en el
tratamiento de problemas psicológicos como la ansiedad y el miedo.
En cuanto a la gravedad del daño se ha comprobado que las consecuencias de la
violencia pueden ser fatales, o adoptar la forma de lesiones físicas, desde cortes
y equimosis y lesiones que producen discapacidad crónica, perjuicio de la salud
sexual reproductiva y el bienestar de las mujeres y niñas de todo el mundo. En
cuanto a la salud mental de las víctimas, se asocia con depresión, intentos de
suicidio, disfunciones sexuales, trastornos de conducta alimentaria, estrés
crónico, entre otros.

CAUSAS

El principal factor determinante de la violencia de género es la desigualdad en


la relación entre hombres y mujeres consolidadas a lo largo de la historia, y la
existencia de la «cultura de la violencia» como medio para resolver conflictos.
La violencia contra las mujeres es estructural. La violencia no se debe a rasgos
singulares y patológicos de una serie de individuos, sino que tiene rasgos
estructurales de una forma cultural de definir las identidades y las relaciones
entre los hombres y las mujeres. La violencia contra las mujeres se produce en
una sociedad que mantiene un sistema de relaciones de género que perpetúa la
superioridad de los hombres sobre las mujeres y asigna diferentes atributos,
roles y espacios en función del sexo. En definitiva, el factor principal de riesgo
para la violencia contra las mujeres es, precisamente, el hecho de ser mujer. La
violencia contra las mujeres es además instrumental. El poder de los hombres y
la subordinación de las mujeres, que es un rasgo básico del patriarcado,
requiere de algún mecanismo de sometimiento. En este sentido, la violencia
contra las mujeres es el modo de afianzar ese dominio.
La violencia de género más que un fin en sí mismo, es un instrumento de
dominación y control social. Y en este caso se utiliza como mecanismo de
mantenimiento del poder masculino y de reproducción del sometimiento
femenino. Los hombres maltratadores han aprendido a través del proceso de
socialización —que es diferente para mujeres y hombres— que laque la
violencia es la mejor forma de conseguir el control y dominar a la mujer.
Dada la complejidad del fenómeno se consideran los distintos contextos en el
que se desarrolla la persona el modelo propuesto es el ecológico que postula
que la realidad familiar, la realidad social y la cultura pueden entenderse
organizadas como un todo articulado como un sistema compuesto por
diferentes subsistemas que se articulan entre si de manera dinámica y que
pueden favorecer la violencia o proteger frente a ella.

EL PROCESO DE LA VIOLENCIA
En el caso de violencia de pareja, lo más frecuente es el comienzo del maltrato
con conductas de abuso psicológico en el inicio de la relación, que suelen ser
atribuidas a los celos del hombre o a su afán de protección de la mujer.
Suelen ser conductas restrictivas y controladoras que van minimizando la
capacidad de decisión y autonomía de la mujer, produciendo dependencia,
aislamiento y temor, como por ejemplo el control sobre la ropa, las amistades o
las actividades. El aumento progresivo de la violencia puede extenderse
durante un largo periodo de tiempo, y suele ser difícil para la víctima darse
cuenta del proceso en el que está inmersa.
La Teoría del Ciclo de la Violencia de Leonor Walker plantea que este
fenómeno comprende tres fases:
•Fase 1: Acumulación de tensión: Se caracteriza por una escalada gradual de la
tensión, donde la hostilidad del hombre va en aumento sin motivo
comprensible y aparente para la mujer. Se intensifica la violencia verbal y
pueden aparecer los primeros indicios de violencia física. Se presentan como
episodios aislados que la mujer cree puede controlar y que desaparecerán. La
tensión aumenta y se acumula.
• Fase 2: Explosión o agresión: Estalla la violencia y se producen las agresiones
físicas, psicológicas y sexuales. Es en esta fase donde la mujer suele denunciar o
pedir ayuda.
• Fase 3: Calma o reconciliación o luna de miel: En esta fase el agresor
manifiesta que se arrepiente y pide perdón a la mujer. Utiliza estrategias de
manipulación afectiva (regalos, caricias, disculpas, promesas) para evitar que la
relación se rompa. La mujer a menudo piensa que todo cambiará.
En la medida que los comportamientos violentos se van afianzando y ganando
terreno, la fase de reconciliación tiende a desaparecer y los episodios violentos
se aproximan en el tiempo.
Sin embargo, aunque el ciclo de la violencia es muy frecuente en las relaciones
de pareja donde se da maltrato, no se observa en todos los casos. Recientemente
se ha descrito otra forma de relación violenta donde hay una situación
continua de frustración y amenaza pero donde sólo de forma ocasional aparece
la agresión física. Esta llamada «forma moderada de violencia» sería más difícil
de detectar que las formas más severas de abuso.

IMPORTANCIA DEL PERSONAL DE LOS SERVICIOS SANITARIOS

Desde los servicios sanitarios se puede desempeñar un papel crucial para


ayudar a las mujeres que sufren violencia, ya que la mayoría de las mujeres
entran en contacto con ellos en algún momento de su vida (embarazo, parto,
cuidado médico de los hijos o hijas, cuidado de las personas mayores, etc.).
Además, los malos tratos afectan a la salud de las mujeres por lo que éstas
acuden más a los servicios sanitarios, en particular a Atención Primaria,
Urgencias, Obstetricia y Ginecología y Salud Mental. Las características de este
tipo de violencia requiere de la implicación activa de todo el personal de los
servicios sanitarios que deberá ser consciente de que el abordaje y la resolución
de las consecuencias de la violencia deben comenzar con la detección del
problema, pero que las víctimas no suelen manifestar ni hablar de su situación
espontáneamente. A menudo sienten miedo, vergüenza, minimizan la
gravedad y peligrosidad de su situación, se resisten a reconocerlo y pueden
llegar a autoculparse. En muchas ocasiones se requiere de intervenciones
interdisciplinares con profesionales que no siempre se encuentran en cada
centro de atención primaria, por lo que se hace necesaria la coordinación entre
todas las instituciones implicadas con la finalidad de dar una respuesta integral
e integrada a este tipo de situaciones.
Resulta difícil identificar situaciones de maltrato cuando no existen lesiones
físicas. Si el personal de los servicios sanitarios es capaz de profundizar
mediante una relación terapéutica en aquellos elementos psicosociales y de
género que tienen que ver con la forma y el estilo de vida de quien la padece,
con sus problemas y su situación familiar, se podría obtener un diagnóstico
acertado. La detección de la situación de violencia por parte del personal
sanitario predispondrá a la ruptura del silencio, lo que supone el primer paso
para la comprensión y visualización del problema.
El no reconocimiento de una situación de maltrato como condicionante de un
problema de salud, especialmente por figuras dotadas de «autoridad» como es
el personal sanitario, puede conllevar una nueva victimización para la mujer
que podría contribuir a la cronificación del maltrato y a la medicalización del
problema.
Como señala la Organización Mundial de la Salud (OMS) en su informe
“Violencia contra las mujeres. Un tema de salud prioritario”, dirigiéndose al
personal sanitario: «No tenga miedo de preguntar. Contrariamente a la creencia
popular, la mayoría de las mujeres están dispuestas a revelar el maltrato
cuando se les pregunta en forma directa y no valorativa.
En realidad, muchas están esperando silenciosamente que alguien les
pregunte».

La OMS define que las funciones mínimas a desarrollar en este tema desde el
sistema sanitario son:
1. Preguntar con regularidad cuando sea factible a todas las mujeres sobre la
existencia de violencia de género como tarea habitual dentro de las actividades
preventivas.
2. Estar alerta ante posibles signos y síntomas de maltrato y hacer un
seguimiento.
3. Ofrecer atención sanitaria y registrarla en la HC
4. Ayudar a entender su malestar y sus problemas de salud como una
consecuencia de la violencia y el miedo.
5. Informar y remitir a las pacientes a los recursos disponibles de la comunidad.
6. Mantener la privacidad y la confidencialidad de la información obtenida
7. Estimular y apoyar a la mujer a lo largo de todo el proceso, respetando su
propia evolución.
8. Evitar actitudes insolidarias o culpabilizadoras ya que pueden reforzar el
aislamiento, minar la confianza en ellas mismas y restar la probabilidad de que
busquen ayuda.
9. Establecer una coordinación con otros y otras profesionales e instituciones.
10. Colaborar en dimensionar el problema mediante el registro de casos.

DIFICULTADES PARA IDENTIFICAR LA VIOLENCIA DE GÉNERO

Por parte de la mujer


-Miedos (a la respuesta de su pareja, a no ser entendida y ser culpabilizada, a
que no se respete la confidencialidad, a no ser capaz de iniciar una nueva vida,
a las dificultades económicas, judiciales, sociales, a lo que ocurra con sus hijos...)
-Baja autoestima, culpabilización.
-Padecer alguna discapacidad, ser inmigrante, vivir en el mundo rural o en
situación de exclusión social.
-Dependencia económica. Estar fuera del mercado laboral.
-Vergüenza y humillación.
-Deseo de proteger a la pareja.
-Resistencia a reconocer lo que le está pasando.
-Desconfianza en el sistema sanitario
-Minimización de lo que le ocurre (a veces no son conscientes de su situación y
les cuesta identificar el peligro y su deterioro)
-Aislamiento y falta de apoyo social y familiar
-Valores y creencias culturales (si la sociedad lo tolera, ellas también)
-Están acostumbradas a ocultarlo
-El trauma físico y psíquico las mantiene inmovilizadas, desconcertadas,
alienadas.

Por parte del personal sanitario


-Estar inmersos en el mismo proceso de socialización que el resto de la sociedad
-No considerar la violencia como un problema de salud
-Experiencias personales respecto a la violencia
-Creencia de que la violencia no es tan frecuente
-Doble victimización de la mujer (la mujer maltratada culpada de su situación
de maltrato)
-Miedo a ofenderla, a empeorar la situación, por su seguridad o por la propia
integridad.
-Desconocimiento de las estrategias para el manejo de estas situaciones
-Formación fundamentalmente biologicista (no abordaje de problemas
psicosociales)
-Frecuentes actitudes paternalistas en el contexto de la consulta.

En el contexto de la consulta
• Falta de privacidad e intimidad
• Dificultad en la comunicación (por ejemplo idioma en el caso de mujeres
inmigrantes...)
• La mujer viene acompañada de su pareja.
• Sobrecarga asistencial
• Escasa formación en habilidades de comunicación en la entrevista clínica.

En el ámbito sanitario
-Falta de conocimiento y coordinación entre los distintos recursos
-Ausencia de trabajo en equipo.

PROCEDIMIENTO DE ATENCION EN SERVICIOS DE SALUD


1. DETECCIÓN Y VALORACION
1.1 Indicadores de sospecha
Se enuncian a continuación motivos mas frecuentes de consultas, signos y
síntomas que pueden identificarse en el examen físico y en la búsqueda de
datos positivos de la anamnesis que deberían ser incorporados como posibles
diagnósticos en la práctica profesional.
Algunos de ellos pueden emerger de las intervenciones de cada integrante del
equipo de salud; sin embargo, en algunos casos, solo el trabajo en equipo e
interdisciplinario permite la conformación del diagnostico presuntivo:
INIDICADORES DE LA CONSULTA DE APARICIÓN MÁS FRECUENTE
EN EL ÁMBITO DE APS
QUE ORIENTAN A INVESTIGAR LA OCURRENCIA DE VIOLENCIA
Salud reproductiva
-Falta de autonomía en el ejercicio de actividad reproductiva y sexual-Consultas
frecuentes por ETS y VHI, infecciones ginecológicas de repetición.- anorgasmia,
dismenorrea. Signos de abuso sexual, pérdida de deseo sexual, trastornos
ginecológicos. otros
En el embarazo:
Para la madre: Retraso en la solicitud de atención prenatal. Trauma abdominal,
Infección. Cesárea de urgencia, embarazos no deseados, complicación en el
embarazo, pérdidas, contracciones prematuras, parto prematuro , Abortos
espontáneos . Ausencia de planificación familiar. Presencia de lesiones en
genitales, abdomen o mamas durante los embarazos.
Para el Neonato: Muerte fetal, traumatismo fetal, nacimiento prematuro, bajo
peso al nacer menor probabilidad de supervivencia durante el primer año de
vida.
Medicina general, Enfermería
Bajo umbral de alarma ante la pérdida de su salud, episodios reiterados de
hipertensión, solicitud persistente de analgésicos o sedantes. Sintomatología
inespecífica del sistema osteoarticular sin correlato radiológico y de laboratorio.
Trastornos de alimentación. Consultas por patologías psicosomáticas:
problemas digestivos, gastritis, colon irritable, esofagitis, cólicos, Jaquecas,
fatigas crónicas , lesiones en piel de origen dudoso, contusiones, traumatismos,
heridas, quemaduras, que pueden producir discapacidad, cervicalgia, dolor
crónico en general, mareo. Molestias gastrointestinales (diarrea, estreñimiento,
dispepsia, vómitos, dolor abdominal)Molestias pélvicas, dificultades
respiratorias, lesiones traumatológicas, heridas superficiales en el cuerpo,
quemaduras por cigarrillos, sintomatología diversa. Adicciones.
Consultas odontológicas por: Lesiones compatibles con ETS en boca, Lesiones
maxilofacial, Perdida de piezas dentarias por motivos no constitucionales.
Pediatría
Cuando se indaga sobre la organización familiar pueden aparecer: Datos de
los estilos de relación en la pareja: sometimiento, falta de autonomía en las
decisiones con hijos/as, indicadores de control obsesivo en la pareja,
responsabilización por accidentes o dificultades en el crecimiento y desarrollo.
Cuando se está en contacto con el niño /a pueden aparecer: signos y síntomas
idénticos a los presentes en situaciones de maltrato infantil en todas sus
variantes, como efectos de su condición de testigos de violencia o de múltiple
victimización en la familia.
Salud mental
Antecedente de violencia en la familia de origen: tanto de la mujer como de su
pareja, malos tratos en la familia de origen así como el hecho de haber sido
testigos de violencia en la pareja de sus padres.
Depresión ( apatía , indefensión, perdida de esperanza, culpa), Trastornos de
Ansiedad ( pánico , fobias),estados confusionales (fechas, nombres, dificultades
para ubicarse en tiempo y espacio, olvidos reiterados) Síntomas de estrés
postraumático. Trastornos psiquiátricos de la personalidad, del estado de
ánimo , relacionado con sustancias, de ansiedad, del sueño, adapatativos,
Irritabilidad. Perdida de la autoestima. Trastornos de la conducta alimentaria.
Trastornos en la capacidad de concentración y atención, Abuso de alcohol,
drogas y psicofármacos. Agresividad. Abulia. Sentimientos de culpa y
vergüenza, Inseguridad, timidez, retraimiento, poca expresividad, intolerancia,
resentimientos. Aislamiento social (explorar redes de apoyo familiares, sociales,
Institucionales).Signos y síntomas de intento de suicidio Síntomas
psicosomáticos (dolores de cabeza, mareos, hipertensión esencial, cólicos, crisis
conversivas, trastornos gastrointestinales.
Problemática de pareja ( explorar aspectos psicopatológicos de la pareja : ira
descontrolada, ansiedad/ estress,celos patológicos , consumo de alcohol , déficit
de asertividad y de comunicación, ideas disociadas de la violencia como
resolución de conflictos , déficit en autoestima , déficit en relaciones sexuales,
disfunción sexual). Abandono personal, negligencia en la crianza de hijos/ as.
Si se trata de una adolescencia se agrega: aislamiento de grupo de pares,
problemas de integración, Trastornos alimentarios, Trastorno de aprendizaje,
Disminución del rendimiento escolar.
Servicio social
Situaciones de mayor vulnerabilidad y dependencia de la mujer: Aislamiento
tanto familiar como social: escasa o nula participación en actividades
comunitarias y escolares , escasa relación vecinal ,Migración, tanto interna o
nacional como extranjera, Dependencia física o económica.
Dificultades laborales y desempleo, Dificultades de formación y de ascenso en
el trabajo, Ausencia de habilidades sociales.
Situaciones de cambio vital: Embarazo y puerperio, Noviazgo , Separación,
Jubilación propia o de la pareja.
Situaciones de exclusión social (reclusas, prostitución, indigencia)Tolerancia
a la violencia como forma de relación en la familia, Estilos de organización
familiar autoritarios y asimétricos, con normas y castigos rígidos, concepciones
sobre la pareja estereotipada que indiquen la naturalización de actitudes de
sumisión, dependencia emocional, -Actitud esquiva o evitativa ante preguntas
relacionadas con la pareja, Parejas anteriores en las que fue víctima de violencia,
Historia de crianza con datos de violencia hacia ella o a la madre ,Alcoholismo
o adicciones en la pareja ,Compulsión al orden y la higiene de su pareja-
Disminución del número de días de vida saludable.

INDICADORES DE LA CONSULTA DE APARICION MÁS FRECUENTE EN


EL ÁMBITO HOSPITALARIO QUE ORIENTAN A INVESTIGAR LA
OCURRENCIA DE VIOLENCIA
Guardia Accidentes en el hogar: asociados a un relato confuso, discordante con
la lesión, o descripto en presencia de la pareja. Crisis hipertensivas.
Traumatismos en zonas de exposición poco frecuente o de gravedad
inusitada: Región orbicular, Hematomas en espalda, glúteos, abdomen, brazos,
muslos, senos. Lesiones abrasivas o punzo cortantes, que remiten a objetos con
los que pueden haberse producido (correas, cinturones, palos) Fracturas
espiraladas por retorcimiento de extremidades-Fractura de maxilar. Pérdida de
piezas dentarias Luxación o subluxación de hombro.
Fracturas de cadera .Fracturas costales Traumatismos de cráneo, lesiones en
cuero cabelludo (arrancamientos) asociadas a cualquiera de las otras. Lesiones
compatibles con ataduras, mordeduras o ahorcamiento. Epistaxis, asociadas a
otras lesiones. Perforación timpánica con hemorragia.
Intentos de suicidio, Intoxicaciones, Síntomas de aturdimiento, obnubilación,
crisis de angustia Heridas de armas, Signos de ataque sexual
InternaciónGral.
En la paciente: Ingreso por cualquiera de las causas enunciadas en la columna
anterior.Datos obtenidos en H.C. o por anamnesis de otros "motivos de consulta
por guardia o Internaciones de causa accidentológica." Aparición de lesiones en
sistemas o aparatos, de carácter accidentológico, ajenas al motivo de
internación.
En las visitas: Visitas por parte de la pareja frecuentes y exclusivas, con
desmejoría posterior de la paciente. Minimización de las lesiones o el cuadro
clínico por parte de la pareja en las entrevistas médicas. Comentarios
reprobatorios o descalificadores hacia la mujer, a veces orientados a atribuir las
lesiones a su inhabilidad o imprudencia.
En los contactos informales médicos o de enfermería, o de interconsultas de
salud mental: Relato más o menos explícito de situaciones de violencia.
• Preocupación o urgencia desmedida por el egreso.
Maternidad Específicos: Aparición de cualquiera de los Indicadores
consignados en las otras columnas. Datos en la HC. obstétrica de riesgo (ver
cuadro anterior)
* Se ubica la consulta en salud mental en APS por entenderse que en ese nivel
de atención se produce mayor número de consultas espontáneas, que no
provienen de interconsutlas o derivación. Esto significa que tiene validez para
ambos niveles de atención según la organización de cada sistema de salud.
1.2 Indicadores indirectos durante la consulta
En otros casos, no habrá lesiones pero, tal vez, existan indicadores indirectos
información previa aportada por la historia clínica u otros integrantes del
equipo, que obliguen a indagar en forma directa y clara su posible ocurrencia,
resulta difícil identificar situaciones de maltrato cuando no existen lesiones
físicas. También deben considerarse, que solo podrán detectarse a través de la
observación cuidadosa de los signos y comportamientos de la víctima y su
acompañante, que alertan frente a una posible situación de maltrato:

INDICADORES INDIRECTOS
Actitud de la mujer
Falta e incumplimientos de citas, Falta de cuidado personal, Se muestra
temerosa o con ansiedad o irritabilidad.
Argumentaciones rápidas y poco congruentes, silencio pertinaz, llanto
incontenible, solicitud de rápido egreso, sentimientos de vergüenza:
retraimiento. Negativa a comentar acerca de sus relaciones familiares o
respuestas escuetas o generales. Información poco veraz, incoherencia.
Acentuación de síntomas depresivos, ansiedad, pánico, ideación suicida,
trastorno del sueño y de la alimentación, etc. Aislamiento social exagerado,
pérdida progresiva de contactos sociales y negativa a entablar nuevas
relaciones, Contactos inusualmente escasos o nulos con su familia extensa. Si
está presente su pareja, se presenta temerosa en las respuestas y busca
constantemente su aprobación. Define a su pareja o familiar como colérico,
celoso o agresivo, Comentarios de la mujer sobre su deseo de abandonar el
hogar, ingresar en una unidad de hospitalización etc. Propensión a los
“accidentes”. Control excesivo del dinero por parte de sus familiares sin
indicios de que la mujer no tenga capacidades para su manejo autónomo.
Actitud evasiva, de temor, agresividad, culpabilizadora, resistente a ciertas
preguntas, etc. La mujer no participa en la vida familiar, en la toma de
decisiones, en las actividades de ocio, etc.
Actitud de la pareja
Solicitar estar siempre presente, controlador, siempre contesta él, interrumpe a
su pareja, excesivamente preocupado o solícito con ella, a veces hostil con la
pareja o con el profesional, minimizar los síntomas o quejas de la mujer.
Despreocupado, despectivo o intentando banalizar los hechos. Excesiva
preocupación por su pareja. A veces colérico u hostil con ella o con el
profesional. La pareja o la familia hace comentarios críticos y/u hostiles hacia la
mujer.
Características de las lesiones y problemas de salud
Retraso en la demanda de asistencia de las lesiones físicas. Acude tarde y/o de
forma recurrente a la unidad de salud en busca de atención médica.
Incongruencia entre el tipo de lesión y la explicación de la causa. Vestimenta
que puede indicar la intención de ocultar lesiones. Justifica sus lesiones o las
minimiza y se culpa de lo sucedido. Evita o rechaza las preguntas relacionadas
a indagar si las heridas son producto de algún incidente de violencia. La
persona evita mirar a los ojos de quien la atiende o cuando explica la causa de
las lesiones. Tienen historia de alta accidentabilidad. Huellas de golpes y/o
hematomas, en diferentes lugares del cuerpo: cara/cabeza, cara interna de los
brazos o muslos, Lesiones por defensa (cara interna del antebrazo).
1.3 Identificación
Cuando el personal sanitario sospecha que una mujer puede ser víctima de
maltrato, deberá confirmar o descartar la situación de violencia. Se recomienda
que en la primera visita de cada mujer al iniciar la Historia Clínica, se realicen
preguntas exploratorias de abordaje psicosocial.
Para ello es preciso realizar una entrevista clínica específica.
A continuación se presentan algunas recomendaciones es necesario crear un
clima de confianza que la facilite.
Recomendaciones para la entrevista a la mujer ante sospecha de maltrato
Ante Sospecha de maltrato

Ver a la mujer sola, asegurando la confidencialidad.


Observar las actitudes y estado emocional( indicadores indirectos) a través
del lenguaje verbal y no verbal.
Facilitar la expresión de sentimientos.
Mantener una actitud empática, que facilite la comunicación, con una
escucha activa.
Seguir una secuencia lógica de preguntas más generales e indirectas a otras
más concretas y directas.
Abordar directamente el tema de la violencia.
Expresar claramente que nunca está justificada la violencia en las relaciones
humanas.
En el caso de que reconozca el maltrato:
Hacer sentir a la mujer que no es culpable de la violencia que sufre.
Creer a la mujer, sin poner en duda la interpretación de los hechos, sin
emitir juicios, intentando quitar miedo a la revelación del abuso
Que se le puede ofrecer ayuda y apoyo
Ayudarle a pensar, a ordenar sus ideas y a tomar decisiones.
Alertar a la mujer de los riesgos y aceptar su elección.
Indagar sobre toda la historia de violencia y sobre todos los tipos de
violencia, abordando la existencia de violencia hacia los/las hijos/as.
No emitir juicios sobre la situación
NO dar la impresión de que todo se va a arreglar fácilmente ni dar falsas
esperanzas.
NO criticar la actitud o ausencia de respuesta de la mujer con frases
como:¿Por qué sigue con él?; Si usted quisiera acabar, se iría
NO infravalorar la sensación de peligro expresada por la mujer.
NO recomendar terapia de pareja ni mediación familiar.
NO utilizar una actitud paternalista ni imponer criterios o decisiones.
En la siguiente tabla se presentan ejemplos de preguntas generales que podrían
utilizarse en la consulta para la búsqueda activa de casos de maltrato en caso de
sospecha:
Ejemplos de preguntas ante sospecha
En el caso de sospecha por información obtenida de los antecedentes y
características de la paciente:
He repasado su historial y encuentro algunas cosas que me gustaría
comentar con usted. Veo que... (relatar los hallazgos), ¿a qué cree que se debe su
malestar ó problema de salud?, La encuentro algo intranquila ¿Qué le
preocupa? ¿Está viviendo alguna situación problemática que le haga sentirse
así?, ¿qué me puede decir a esto? ¿Cree que todo está relacionado?
En muchos casos las mujeres que tienen problemas como los suyos, como...
(relatar algunos de los identificados, los más significativos), suelen ser a causa
de que están recibiendo algún tipo de maltrato por parte de alguien, por
ejemplo su pareja, ¿es éste su caso?
En caso de sospecha por antecedentes como dispareunia, dolor pélvico,
preguntar acerca de si sus relaciones afectivas y sexuales son satisfactorias o no.
En el caso de sospecha por las lesiones físicas que presenta
Esta lesión suele aparecer cuando se recibe un empujón, golpe, corte,
puñetazo... ¿es eso lo que le ha ocurrido?
¿Su pareja o alguna otra persona utiliza la fuerza contra usted?, ¿cómo?,¿desde
cuándo?
¿Alguna vez la han agredido más gravemente? (palizas, uso de armas, agresión
sexual).
En el caso de sospecha por los síntomas o problemas psíquicos encontrados
Me gustaría conocer su opinión sobre esos síntomas que me ha contado
(ansiedad, nerviosismo, tristeza, apatía...): ¿Desde cuándo se siente usted así?,
¿A qué cree usted que se deben?, ¿Los relaciona con algo?¿Ha sucedido
últimamente algo en su vida que le tenga preocupada o triste? ¿Tiene algún
problema quizás con su pareja? ¿O con sus hijas ó hijos? ¿Con alguien de su
familia?¿en el trabajo?
Lesiones en diferentes estadios de curación que indican violencia de largo
tiempo de evolución. Lesiones en genitales. Presenta cicatrices o señales de
heridas anteriores.
Parece como si se encontrara alerta, asustada, ¿Qué teme? ¿Tiene alguna
dificultad para ver a sus amistades o familiares? ¿Qué le impide hacerlo?
PREGUNTAS PARA VALORAR LA SITUACIÓN Y TIPO DE VIOLENCIA
Violencia física
¿Su pareja le empuja o agarra?
¿Su pareja le golpea, le da bofetadas o cualquier otra agresión?
¿Alguna vez tuvo que recurrir al medico o aun hospital por los golpes que le
dio? Lo hace en presencia de otras personas (hijos) que dicen los hijos cuando la
golpea? ¿Que le dice el? Golpea a los hijos? Si alguna vez llamaron o intervino
la policía como reaccionó el?
¿Qué fue lo peor que le hizo?
Violencia sexual
¿Su pareja le obliga a tener relaciones sexuales contra su voluntad?
¿Le fuerza a llevar a cabo alguna práctica sexual que usted no desea? ¿Como la
obliga?
¿La obliga a tener relaciones sexuales delante de hijos? En caso de ser
afirmativo ¿cómo lo logra? (por ejemplo porque la golpea , porque la amenaza o
porque finalmente cede para que no la golpee o para que los hijos no se asusten,
etc.
Violencia psicológica
¿Le grita a menudo o le habla de manera autoritaria?
¿Amenaza con hacerle daño a usted, a las hijas o hijos, a otras personas o a los
animales domésticos?
¿La insulta, ridiculiza o menosprecia, a solas o delante de otras personas?
¿Se pone celoso sin motivo?
¿Le impide o dificulta ver a su familia o a sus amistades?
¿La culpa de todo lo que sucede?
¿Le controla el dinero y le obliga a rendir cuenta de los gastos?
¿ le controla los horarios?¿ le molesta si sale?
¿Le revisa sus pertenencias?
¿Le impide trabajar fuera de casa o estudiar?
¿La amenaza con quitarles a los hijos o hijas si le abandona?
¿Ignora sus sentimientos, su presencia, etc.?
1.4. Valoraciones
Una vez que la mujer reconoce estar en una situación de maltrato, se debe
proceder a realizar una exploración minuciosa de las lesiones y de su estado
emocional, informándole a la mujer de las exploraciones que se realizan y de su
finalidad.
1.4.1 BIPSICOSOCIAL
Lesiones y síntomas físicos: Se evaluara la situación que presente la
víctima, adoptando las medidas necesarias en función de la naturaleza y
gravedad de las lesiones. Si es necesario se debe realizar interconsulta con
profesionales médicos especialistas para su mejor diagnostico nosológico.
Situación familiar: con quien vive , hijos , familiares , vínculos con
familiares
Situación económica, laboral y ocupacional: desocupación , trabajos ,
existencias de planes sociales , tipos de trabajos
Red de apoyo familiar, social, institucional y laboral de la mujer: ya que las
redes de apoyo serán fundamentales y habrá que reconstruirlas para salir del
círculo de la violencia domestica.
Situación emocional: Se sugiere tomar en cuenta las siguientes pautas:
Se realizará la valoración del daño psíquico y de la situación emocional de la
víctima, debe explorarse la respuesta psíquica inmediata o tardía, según el
momento en el que se evalúe a la paciente, teniendo en cuenta: las
circunstancias que lo originaron, la existencia de factores agravantes de la
violencia, como pueden ser la utilización de armas o el ensañamiento. Además
revisar indicadores de la consulta
Evaluar el estado general de las funciones mentales. Funcionamiento
psicodinámico general. Revisar modelos explicativos o terapéuticos: es
necesario alertar acerca de modelos explicativos Terapéuticos que aunque
puedan resultar útiles en otras situaciones se tornan ineficaces y riesgosos al
aplicarlos en Mujeres Maltratadas y otras víctimas de violencia o abuso
produciendo una segunda victimización y/o iatrogenia. Se recomienda conocer
las intervenciones en situaciones de crisis, cuando hay presencia de violencia
conyugal, constituye uno de los recursos fundamentales del proceso de ayuda,
cuya consecuencia psico-social más importante es la pérdida de la autoestima y
la parálisis de sus recursos personales. Es por eso que se recomienda que los
profesionales dirijan sus acciones tomando en cuenta los siguientes propósitos:
Movilizar recursos externos para aumentar la seguridad de la mujer y las
niñas o niños.
Contribuir a superar el período de desequilibrio.
Participar activamente en la solución de las necesidades inmediatas
Proporcionar apoyo.
Presentar diferentes alternativas para comprender la crisis y la violencia, así
como su significado de acuerdo con las expectativas, autoimagen, creencias y
objetivos de vida de la mujer.
Ayudar a examinar los problemas y las alternativas de solución con orden
de prioridad
Iniciar junto con la mujer maltratada, la elaboración de planes y metas
futuras.
Posibilitar alternativas de solución para problemas inconclusos.
Propiciar un enfoque de vida positivo.

1.4.2 DE LA SITUACIÓN DE VIOLENCIA- DIAGNOSTICO


Tipo de violencia: desde cuándo la sufre, frecuencia e intensidad de la
misma.
Comportamientos de la persona agresora a nivel familiar y social; si ha
habido agresiones a otras personas o familiares
Mecanismo de adaptación desarrollado por la mujer.
Fase del proceso de violencia en la que se encuentra
Algunos criterios para establecer el diagnostico de violencia hacia la mujer:

Para que una mujer sea diagnosticada como mujer maltratada, debe haber
pasado al menos dos veces por el ciclo de la violencia anteriormente
descripto, la repetición del ciclo de la violencia y la vivencia recurrente del
mismo, instaura el síndrome de la mujer maltratada descripto por Leonor
Walker psicóloga experta en el estudio del maltrato en la mujer, explica en base
a dos teorías: La “Teoría de la Impotencia Aprendida” y la “Teoría del Ciclo
del Maltrato”
Teoría de la Impotencia aprendida
La Dra. Walker explica como la mujer que ha experimentado la violencia queda
incapacitada para controlar su voluntad, a través del tiempo, desarrollando así
la ‘condición de impotencia aprendida’. Esta condición previene el que una
mujer maltratada pueda percibir o actuar cuando se les presenta una
oportunidad para poder escapar de la violencia. Se basa en la hipótesis de que
tempranas influencias sociales en una mujer facilitan la condición psicológica
de impotencia, lo que hace que las mujeres se sientan incapaces de poder
controlar positivamente sus vidas. La Dra. Walker expone el que la “impotencia
aprendida” es la responsable de la deficiencia cognoscitiva emocional y
conductual que se observa en la mujer maltratada, es lo que le afecta
negativamente y le retiene en la relación abusiva.
Características de la Impotencia Aprendida

1. El maltrato repetitivo disminuye en la mujer su capacidad para responder, se


convierte en sumisa. Su personalidad pasa a ser pasiva.
2. La habilidad cognoscitiva para percibir el éxito cambia en la mujer. Ella no
cree que su respuesta le traerá resultados favorables, así lo sean o no.
La mujer maltratada no creerá que nada de lo que ella haga alterará el futuro o
su destino. El sentido de bienestar emocional pasa a ser precario y se vuelve
más propensa a la depresión y a la ansiedad.

777 Características del Ciclo de Violencia

Se repiten en el tiempo las tres fases en forma secuencial


Cada episodio de violencia es más intenso que el anterior. Esto se denomina
escalada de violencia.
Los intervalos entre un episodio de violencia y otro pueden irse acortando.
La intensidad creciente y el intervalo más breve, entre un episodio y otro
permiten un pronóstico y una evaluación “del riesgo de vida” de la mujer y del
niño.
Superar una relación de violencia se facilita con la intervención de terceros
que comprendan a cabalidad el fenómeno social y cultural de la violencia
intrafamiliar
Cuanto más prolongada es la duración de una relación de violencia, más
complejo es el proceso de salida.
Mientras más pronto es la detección e intervención, mejor es el pronóstico de
la pareja.
El ciclo de violencia es expresión de las creencias asociadas a los roles del
del hombre y de la mujer en la sociedad y en la familia en nuestra cultura
actual.