LAPORAN KASUS

DISUSUN OLEH
dr. Indra Wijaya

PEMBIMBING
dr. Erman Fauzi, Sp.PD

PENDAMPING
dr. Nur Ikhwani

dr. Henny Susiana

PROGRAM DOKTER INTERNSHIP

RUMAH SAKIT UMUM KECAMATAN MANDAU
PERIODE 2014 - 2015
 KASUS
Identitas Pasien

Nama : Ny. D

Umur : 44 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : IRT

No. RM : 05.97.71

Tanggal Masuk RS : 19 April 2015

Tanggal periksa : 20 April 2015

Anamnesis

Autoanamnesis dan alloanamnesis

Keluhan Utama

Pasien mengeluh perut membesar

Riwayat Penyakit Sekarang

 Perempuan berusia 44 tahun datang dengan keluhan perut dirasakan membesar tiba – tiba
sejak 3 minggu SMRS. Pasien juga mengeluhkan merasa cepat lelah. Sebelumnya pasien
mengira dirinya hamil, sehingga pasien datang berobat ke rumah sakit Permata Hati untuk
melakukan pemeriksaan USG. Dari hasil USG ditemukan cairan asites yang kental.
Kemudian pasien pulang dan minta dirawat di Puskesmas Sedinginan.
 Demam (+) dialami sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit, demam bersifat naik turun,
dan turun dengan obat penurun panas. Mual (+), muntah (-), nafsu makan menurun (+).
 Di puskesmas, pasien dirawat selama 1 hari 1 malam. Dari puskesmas pasien dirujuk ke
RSUD Mandau.
Riwayat Penyakit Dahulu

• Riwayat minum alkohol (-)

• Riwayat penyakit hati (-)

• Riwayat penyakit TB paru pasien tidak tahu

• Riwayat DM (-)

• Riwayat Hipertensi (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga pasien yang menderita penyakit yang sama

Riwayat Sosial :

 Pekerjaan : IRT

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos Mentis

Tekanan Darah : 120/90 mmHg

HR : 100x/I, reguler, kuat angkat

RR : 20x/i

Temperature : 37,6 C

 Kepala dan Leher :

- Konjungtiva Anemis (-/-)
- Sklera ikterik (+/+)
- Pembesaran kelenjar getah bening (-)
 Paru
Inspeksi : Gerakan dinding dada simetris kanan dan kiri
Palpasi : Stem fremitus kanan sama dengan kiri
Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi : Suara nafas vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)

 Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus cordis teraba lemah di SIK V LMCS

Perkusi : Batas jantung normal

Auskultasi : S1 dan S2 normal, gallop (-), murmur (-)

 Abdomen

Inpeksi : Tampak cembung, spider nevi (-)

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba, undulasi (+), asites (+)

Perkusi : Timpani, Shifting Dullness (+)

 Ekstremitas : akral hangat, edema (-)

Pemeriksaan Penunjang

 Hemoglobin : 14,6 gr/dl

 Leukosit : 12.600 /mm3
 Trombosit : 229.000 /mm3
 Hematokrit : 41.1 %
 SGOT : 263 U/L
 SGPT : 294 U/L
  GDS : 86 mg/dl
 Total protein : 4,6 gr/dl
 Albumin : 2,4 /mm3
 Globulin : 2,2 /mm3
 HbsAg : Negatif

USG Abdomen (15 April 2015)

Hasil: Tampak cairan bebas di intra

abdominal (Asites dengan cairan kental ) dd :
TB Peritonium

Resume

Anamnesis :

- Perut membesar
- Demam
- Mual
Pemeriksaan fisik :

- Mata : Sklera ikterik (+/+)

- Abdomen : Inspeksi : Tampak cembung
Palpasi : Undulasi (+), asites (+)
Perkusi : Shifting Dullness (+)

Pemeriksaan penunjang :

- Leukosit : 12.600 /mm3

- SGOT : 263 U/L
- SGPT : 294 U/L
- Total protein : 4,6 gr/dl
- Albumin : 2,4 /mm3
- Globulin : 2,2 /mm3

Diagnosa : Susp. TB peritonium

Diagnosa Banding : - Sirosis hepatis

- Kanker gaster

Planning

- Bed rest
- IVFD Ring As / Aminofusin Hepar (2:1) 20 gtt/I
- Inj. Ceftriaxon 1 gr/hari
- Subtitusi Albumin 4 kolf (2 kolf/hari)
- Rifampisin 1x450 mg
- INH 1x300 mg
- Pirazinamid 2x500 mg
- Etambutol 1x750 mg
- B6 1x1
- Curcuma 3x1
- Analisa Cairan asites
Rencana Pemeriksaan Penunjang:

- Laboratorium (Analisa Cairan Asites)

- USG
- CT Scan abdomen
- Peritonoskopi/laparoskopi

FOLLOW UP

21 April 2015

S : Mual (-), Nyeri perut (-)

O : TD : 120/80 mmHg, HR : 80x/I, RR : 20x/I, T : 370C, BB : 53 Kg

A : Susp. TB peritonium + Leukositosis + Hipoalbumin

P : - IVFD Ring As/Aminofusin Hepar (2:1) 20 gtt/i

- Inj. Ceftriaxon 1 gr/hari

- Albumin 4 kolf (2 kolf/hari)

- Rifampisin 1x450 mg

- INH 1x300 mg

- Pirazinamid 2x500 mg

- Etambutol 1x750 mg

- B6 1x1

- Curcuma 3x1

- Cek LFT ulang

22 April 2015

S : BAB (-) 3 hari

O : TD : 100/70mmHg. HR : 82x/I, RR : 22x/I, T : 37,2 0C, SGOT : 96,2 U/L, SGPT : 112,2 U/L

A : Susp. TB peritonium + Leukositosis + Hipoalbumin

P : - IVFD Ring As/Aminofusin Hepar (2:1) 20 gtt/i

- Inj. Ceftriaxon 1 gr/hari

- Albumin 4 kolf (2 kolf/hari)

- Rifampisin 1x450 mg

- INH 1x300 mg

- Pirazinamid 2x500 mg

- Etambutol 1x750 mg

- B6 1x1

- Curcuma 3x1

- Dulcolax Supp 1x1

- Cek Albumin Ulang

23 April 2015

S : Keluhan sudah berkurang

O : TD : 120/70 mmHg, HR : 84x/i, RR : 24x/i, T : 36,7 C, Total protein : 4,4 gr/dl, Albumin :
2,3 gr/dl, Globulin : 2,1 gr/dl

A : Susp. TB peritonium + Leukositosis + Hipoalbumin

P : - Pasien PBJ

- Rifampisin 1x450 mg

- INH 1x300 mg
- Pirazinamid 2x500 mg

- Etambutol 1x750 mg

- B6 1x1

- Curcuma 3x1

- Dulcolax Supp 1x1

- Dianjurkan kontrol kembali ke poli penyakit dalam setelah obat habis.

Daftar Masalah :

- Belum tersedianya sarana untuk melakukan pemeriksaan lebih lanjut dalam menegakkan
diagnosis dan menentukan etiologi penyebab seperti melakukan pemeriksaan
laboratorium (analisa cairan asites), CT Scan Abdomen, Peritonoskopi/laparoskopi.