SURAT PERNYATAAN KESALAHAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Eli Nurkhikmah

NIM : 30101407175
Stase : Bedah
Periode : 13 November 2018 – 10 Januari 2019

Dengan ini saya memohon maaf atas kesalahan yang telah saya lakukan yakni tidak
mengikuti visit dokter pembimbing stase. Saya menyatakan dengan sesungguh-sungguhnya
untuk tidak mengulangi kesalahan kembali. Bila di kemudian hari saya mengingkari isi surat
ini maka saya bersedia menerima segala hukuman yang berlaku di Diklat.

Demikianlah surat pernyataan salah ini saya buat buat dengan sebenar-benarnya. Atas
perhatian Bapak/Ibu pengampu saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui, Semarang, Januari 2019

Pembimbing Klinik Yang Membuat Pernyataaan
RSUD K.R.M.T. Wongsonegoro

dr. Hakimansyah, Sp. B Eli Nurkhikmah

Mengetahui,
Ketua Komite Koordinasi Pendidikan

drg. Nurhaerani, Sp. KGA, PhD