PKP-PUSKESMAS

PEMERINTAH KAB
UPT PUSKES
DATA
DASAR
CAKU
P
DEFINISI
OPERASIONAL REKAP HA
COVE PK
R
PENIL
KINE
EMERINTAH KABUPATEN GARUT DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS …........ TAHUN 2018
CAKUPANPUSKE
PELAYANAN
CAKUPAN MANAJEMEN
PUSKESMAS
KAP HASIL AKHIR
PKP
ENILAIAN
KINERJA
SKESMAS
GRAFIK
HASIL
PKP
By: Apihna AdIdzAn

LAPORAN
PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
UPT PUSKESMAS …........

TAHUN 2018
PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
BACK
TO
MEN
U
PROGRAM KIA/KB PELAYANAN RAWAT
JALAN
PROGRAM GIZI PELAYANAN LAB &

FARMASI
PROGRAM KESLING
PELAYANAN
PERKESMAS
PROGRAM P2P , PTM,

IMUNISASI & SURVEILAN
UKP ALL
UKM ALL
PROGRAM UKM
PENGEMBANGAN
DATA DASAR
NAMA PUSKESMAS :
ALAMAT PUSKESMAS :
TANGGAL / BULAN PENILAIAN :

TAHUN PENILAIAN :
NAMA KEPALA PUSKESMAS :

NIP :
PANGKAT/ GOLONGAN :
JABATAN :
DATA DASAR
PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT Puskesmas …........
2018
Kepala UPT Puskesmas

I PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN PUSKESMAS
( Permenkes No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Pu
TARGET
NO JENIS KEGIATAN SATUAN
SASARAN
A UKM ESENSIAL
1 PELAYANAN KIA dan KB
a KESEHATAN IBU
1) Cakupan Kunjungan ibu Hamil K4 persen (%) 0

2) Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan persen (%) 0
3) Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani persen (%) 0
4) Cakupan Pelayanan Nifas Lengkap persen (%)
5) Cakupan Pertolongan Persalinan di Fasilitas Kesehatan persen (%)
b KESEHATAN ANAK
1) Cakupan Kunjungan Neonatus (KN1) persen (%)
2) Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN Lengkap) persen (%)
3) Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang ditangani persen (%)
4) Cakupan Kunjungan Bayi persen (%)
5) Cakupan Pelayanan Anak Balita persen (%)
c KELUARGA BERENCANA
1) Cakupan Peserta KB Aktif persen (%)
CAKUPAN VARIABEL A.1. PELAYANAN KIA dan KB
2 PELAYANAN GIZI MASYARAKAT

a Persentase Ibu Hamil mendapat Tablet Tambah Darah
Persen (%)
(TTD) minimal 90 tablet
b Persentase Bayi Baru Lahir Mendapatkan Inisiasi
Persen (%)
Menyusu Dini (IMD)
c Persentase Bayi 0-6 bulan mendapatkan ASI Eksklusif
Persen (%)
d Persentase Balita Ditimbang (D) Persen (%)
e Persentase Balita Naik Timbangan (N) Persen (%)
f Persentase Balita mempunyai KMS/ buku KIA Persen (%)
TARGET
SASARAN
g Persentase Balita 6-59 bulan mendapatkan Kapsul Vitaim Persen (%)
h A Dosis Tinggi
Persentase Remaja putri di sekolah usia 12-18 tahun Persen (%)
i mendapatkan
Persentase IbuTTD
Hamil Kurang Energi Kronis (KEK) Persen (%)
j mendapat
PersentaseMakanan Tambahan
Balita Kurus mendapat Makanan Tambahan Persen (%)
CAKUPAN VARIABEL A.2. PELAYANAN GIZI MASYARAKAT
3 PELAYANAN PROMOSI KESEHATAN

a Penyuluhan PHBS pada:
1) Penyuluhan PHBS keluarga Keluarga
2) Penyuluhan PHBS di sekolah Sekolah
3) Penyuluhan PHBS Tempat-Tempat Umum TTU
4) Frekuensi penyuluhan di Fasilitas Kesehatan Frekuensi
Penyuluhan
5) Frekuensi penyuluhan di Tatanan Kerja Frekuensi
Penyuluhan
b Komunikasi Interpersonal dan Konseling orang
c Penyuluhan kelompok oleh petugas kesehatan di dalam Kali/frekuensi
gedung Puskesmas penyuluhan
kelompok
d Pembinaan PHBS di tatanan Institusi Kesehatan
(Puskesmas dan jaringanya : Puskesmas Pembantu, Gedung/buah
Polindes, Poskesdes. dll).
e Pemberdayaan Individu/Keluarga melalui Kunjungan Kunjungan
rumah rumah
f Pembinaan PHBS di tatanan rumah tangga
Rumah Tangga
ber PHBS
g Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat dilihat

melalui presentase (%) Strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif Presentase
Desa/Kelurahan
Siaga Aktif
Strata Purnama
dan Mandiri
TARGET
SASARAN
h Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui presentase (%)
Posyandu strata Purnama dan Mandiri (Prosentase Presentase
Posyandu yang ada di wilayah kerja Puskesmas Strata Posyandu strata
Purnama dan Mandiri) Purnama dan
Mandiri
i Advokasi Puskesmas kepada Kepala Desa/Kelurahan,

Kali/Frekuensi
Camat dan Lintas Sektor
j Penggalangan Kemitraan Kegiatan
k Orientasi Promosi Kesehatan (Promkes) bagi Kader Orang
l Penggunaan Media KIE menyebarluasan informasi) Jumlah jenis
media
m Pendampingan Pelaksanaan SMD dan MMD tentang
Kesehatan endapat pendampingan kegiatan Jumlah
pemberdayaan masyarakat (SMD, MMD) ) Desa/Kelurahan
yang dilakukan
pendampingan
SMD, MMD
selama satu
tahun.
CAKUPAN VARIABEL A.3. PELAYANAN PROMOSI KESEHATAN
4 PELAYANAN KESEHATAN LINGKUNGAN

a Prosentase Penduduk terhadap akses sanitasi yang layak
Persen (%)
(jamban sehat)
b Prosentase penduduk terhadap akses air minum yang
Persen (%)
berkualitas (memenuhi syarat)
c Jumlah desa yang melaksanakan STBM Jumlah desa
d Presentase Inspeksi Kesehatan lingkungan terhadap
sarana air bersih, pasar sehat , TFU dan TPM Persen (%)
CAKUPAN VARIABEL A.4. PELAYANAN KESEHATAN LINGKUNGAN
5 PELAYANAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT

a Penyakit Menular
1) Pelayanan kesehatan orang terduga TB Persen (%)
2) Cakupan Pengobatan semua kasus TB Persen (%)
TARGET
SASARAN
3) Angka Keberhasilan Pengobatan Pasien TB Semua Kasus
Persen (%)
4) Pelayanan kesehatan orang dengan risiko terinfeksi HIV
Persen (%)
5) Persentase cakupan penemuan penderita pneumonia
Persen (%)
balita
6) Persentase cakupan pelayanan diare pada kasus semua
Persen (%)
umur
7) Cakupan Layanan Rehidrasi Oral Aktif (LROA) Persen (%)
8) Persentase cakupan deteksi dini Hepatitis B pada Ibu
Persen (%)
Hamil
9) Cakupan pemeriksaan kontak pada penderita kusta Persen (%)
10) Cakupan pemeriksaan fungsi syaraf (PFS) pada penderta
Persen (%)
kusta
11) Pencegahan DBD dengan penghitungan Angka Bebas
Jentik (ABJ) Cakupan Angka Bebas Jentik Persen (%)
12) Cakupan tatalaksana kasus Filariasis Persen (%)

13) Cakupan Pemberian Obar Pencegahan Masal (POPM)
Persen (%)
Cacingan
b Penyakit Tidak Menular
1) Cakupan Pelayanan Skrining Kesehatan Pada Usia
Persen (%)
Produktif
2) Cakupan Desa/Kelurahan yang melaksanakan Pos
Persen (%)
Pembinaan Terpadu (Posbindu) PTM
3) Cakupan Pelayanan Hipertensi Persen (%)
4) Cakupan Pelayanan Orang dengan Gangguan Jiwa Berat
Persen (%)
5) Cakupan penderita pasung yang dibebaskan/ dan
Persen (%)
mendapatkan pelayanan kesehatan
6) Cakupan pelayanan kesehatan bagi penderita diabetes
Persen (%)
melitus
c Surveilans dan Imunisasi
1) Pelayanan Imunisasi Dasar
a) Cakupan HB 0-7 Hari Persen (%)
b) Cakupan BCG Persen (%)
c) Cakupan DPT HB H1b1 Persen (%)
TARGET
SASARAN
d) Cakupan DPT-HB-Hib3 Persen (%)
e) Cakupan Polio 4 Persen (%)
e) Cakupan Campak -Rubella (MR) Persen (%)
g) Cakupan BIAS DT Persen (%)
h) Cakupan BIAS Td Persen (%)
i) Cakupan BIAS MR Persen (%)
j) Cakupan pelayanan imunisasi ibu hamil TT1 Persen (%)
k) Cakupan pelayanan imunisasi ibu hamil TT2+ Persen (%)
l) Cakupan Desa /Kelurahan Universal Child Immunization
Persen (%)
(UCI)
m) Cakupan Imunisasi Dasar Lengkap (IDL) Persen (%)
2) Pelayanan Surveilans
a) Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini dan Respon (SKDR)
Persen (%)
b) Cakupan surveilans terpadu penyakit Persen (%)
c) Cakupan Pengendalian Kejadian Luar Biasa (KLB) Persen (%)
CAKUPAN VARIABEL A.5. PELAYANAN P2P
JUMLAH A. CAKUPAN PELAYANAN UKM ESENSIAL
B PELAYANAN UKM PENGEMBANGAN
1 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN TRADISIONAL

a Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional Persen (%)
b Cakupan Penyehat Tradisional Terdaftar/Berizin T; 100%
penyehat
tradisional
c Cakupan Pembinaan Kelompok Taman Obat dan Keluarga T; 70%,
(TOGA) puskesmas
d Cakupan Pelayanan Kesehatan Tradisional dalam Gedung
Persen (%)
CAKUPAN VARIABEL B.1. PELAYANAN UPAYA KESEHATAN TRADISIONAL
2 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN OLAH RAGA

TARGET
SASARAN
a Prosentase Jemaah haji yang diperiksa kebugaran
Persen (%)
jasmani
CAKUPAN VARIABEL B.2 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN OLAH RAGA
3 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN KERJA

a Jumlah Pos Upaya Kesehatan Kerja (UKK) yang terbentuk
pos UKK
di Wilayah Kerja Puskesmas
CAKUPAN VARIABEL B.3 PELAYANAN KESEHATAN KERJA
4 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN LANSIA

a Cakupan lansia yang mendapatkan skrining kesehatan
Persen (%)
sesuai standar
b Jumlah lansia umur ≥ 60 tahun yang dibina / yang
orang
mendapat pelayanan
c Jumlah lansia umur ≥ 70 tahun yang dibina / yang
lansia
mendapat pelayanan
d Jumlah kelompok lansia /posyandu lansia yang aktif lansia
CAKUPAN VARIABEL B.4 PELAYANAN KESEHATAN LANSIA
5 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN SEKOLAH

a Cakupan Sekolah (SD/MI/ sederajat) yang melaksanakan
Persen (%)
penjaringan Kesehatan (kelas 1)
b Cakupan Sekolah (SMP/MTS/ sederajat) yang
Persen (%)
melaksanakan penjaringan Kesehatan ( kelas 7)
CAKUPAN VARIABEL B.5 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN SEKOLAH
6 PELAYANANUPAYA KESEHATAN GIGI MASYARAKAT

a Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyaakat Persen (%)
b Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di SD/ MI
Persen (%)
c Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa
Persen (%)
SD
d Cakupan Penanganan Siswa SD yang Membutuhkan
Persen (%)
Perawatan Kesehatan Gigi
TARGET
SASARAN
CAKUPAN VARIABEL B.6 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
7 PELAYANANUPAYA KESEHATAN INDERA

a Cakupan Skrining Kelainan/ gangguan refraksi pada anak
Persen (%)
sekolah
b Cakupan Penanganan kasus kelaianan refraksi Persen (%)
c Cakupan skrining katarak Persen (%)
d Cakupan Penanganan Penyakit Katarak Persen (%)
e Cakupan rujukan gangguan penglihatan pada kasus
Persen (%)
Diabetes Militus ke RS
f Cakupan Kegiatan Penjaringan Penemuan Kasus
Persen (%)
Gangguan Pendengaran di SD/MI
g Cakupan Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI yang
Persen (%)
ditangani
CAKUPAN VARIABEL B.6 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
JUMLAH B. CAKUPAN UKM PENGEMBANGAN
C PELAYANAN UKP
1 RAWAT JALAN ( Puskesmas Non DTP)

a Kunjungan rawat jalan :
1) Cakupan rawat jalan peserta JKN Persen (%)
2) Cakupan kelengkapan pengisian Rekam Medis pada
Persen (%)
pasien kunjungan rawat jalan di Puskesmas
3) Cakupan kunjungan rawat jalan gigi Persen (%)
4) Cakupan kunjungan IGD Persen (%)
CAKUPAN VARIABEL C.1 PELAYANAN RAWAT JALAN
RAWAT INAP (+ Puskesmas DTP)

a Kunjungan Rawat Inap
1) Cakupan Asuhan keperawatan individu pada pasien rawat
Persen (%)
inap
2) BOR ( Bed Occupancy Ratio = Angka penggunaan tempat
Persen (%)
tidur)
TARGET
SASARAN
3) ALOS ( Average Lenght of Stay = Rata-rata lamanya
hari
pasien dirawat)
CAKUPAN VARIABEL C.1 PELAYANAN RAWAT INAP
2 PELAYANAN PERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT

a Dalam Gedung
1) Kunjungan Rawat Jalan Umum mendapat Askep Individu
Persen (%)
b Luar Gedung
1) Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat Askep keluarga
Persen (%)
2) Cakupan Keluarga Mandiri III dan IV pada semua kasus
Persen (%)
3) Cakupan Keluarga dengan TBC yang mencapai (KM III
dan IV) setelah minimal 4 kali kunjungan rumah . Persen (%)
4) Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan IV) pada

keluarga dengan Hipertensi yang mendapat askep Persen (%)
keluarga .
5) Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan IV) pada
keluarga dengan ODGJ yang mendapat askep keluarga Persen (%)
.
6) Cakupan Kelompok Resiko tinggi mendapat Askep Persen (%)
7) Cakupan masyarakat/Desa mendapat Askep Komunitas
Persen (%)
8) Persentase kunjungan pasien ke Sentra keperawatan
Persen (%)
aktif
CAKUPAN VARIABEL C.2 PELAYANAN PERKESMAS
3 PELAYANAN KEFARMASIAN
a Persentase ketersediaan obat di Puskesmas Persen (%)
b Persentase penggunaan obat yang rasional di Persen (%)
puskesmas :
1.ISPA nin pneumonia
2. Myalgia
3. Diare non spesifik
TARGET
SASARAN
c Persentase kesesuaian obat dengan formularium nasional
Persen (%)
CAKUPAN VARIABEL C.3 PELAYANAN KEFARMASIAN
4 PELAYANAN LABORATORIUM
a Cakupan pemeriksaan laboratorium puskesmas Persen (%)
CAKUPAN VARIABEL C.4 PELAYANAN LABOLATORIUM
JUMLAH C. CAKUPAN PELAYANAN UKP
JUMLAH I. (A+B+C) CAKUPAN PELAYANAN PUSKESMAS

oman Manajemen Puskesmas )
CAKUPAN
PENCAPAIAN SUB KINERJA KRITERIA
VARIABEL
VARIABEL
0
0
0
BAIK
CAKUPAN
VARIABEL
VARIABEL
BAIK
#DIV/0!
CAKUPAN
VARIABEL
VARIABEL
BAIK
BAIK
CAKUPAN
VARIABEL
VARIABEL
CAKUPAN
VARIABEL
VARIABEL
BAIK
BAIK
BAIK
CAKUPAN
VARIABEL
VARIABEL
BAIK
BAIK
BAIK
BAIK
CAKUPAN
VARIABEL
VARIABEL
BAIK
BAIK
BAIK
BAIK
CAKUPAN
VARIABEL
VARIABEL
BAIK
BAIK
CAKUPAN
VARIABEL
VARIABEL
BAIK
BAIK
BAIK
BAIK
Garut,
II. PENILAIAN MANAJEMEN PUSKESMAS
( Permenkes No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen P
SKALA
NO JENIS VARIABEL
NILAI 0
1 2 3
A. MANAJEMEN UMUM PUSKESMAS
a.1 Mempunyai Rencana Lima Tahunan Tidak punya
a.2 Ada RUK , disusun berdasar kan Rencana Lima Tahunan, dan melalui
analisa situasi dan perumusan masalah
Tidak menyusun
a.3 Menyusun RPK secara Terinci dan lengkap

Tidak menyusun
a.4 Melaksanakan mini lokakarya bulanan Tidak melaksanakan
a.5 Melaksanakan mini lokakarya tribulanan Tidak melaksanakan
a.6 Membuat Penilaian Kinerja di tahun sebelumnya, mengirimkan ke
Dinas Kesehatan Kab/kota dan mendapat feedback dari Dinas
kesehatan Kab/kota Tidak membuat
JUMLAH A. MANAJEMEN UMUM PUSKESMAS
B MANAJEMEN SUMBER DAYA

b.1 Membuat daftar / catatan kepegawaian seluruh petugas /
Daftar Urutan Kepangkatan (DUK) setiap kolom berisi : Tidak ada
(dibuktikan dengan bukti fisik)
• Nomor, Nama, dan NIP
• Pangkat / Golongan
• TMT Pangkat / Golongan
•Status kepegawaian (jabatan Fungsional/ Jabatan Pelaksana)
• Jenjang Jabatan
• Pendidikan Terakhir
• Umur
• Status Perkawinan
b.2 Puskesmas mempunyai arsip kepegawaian seluruh petugas
(semua item dibuktikan dengan arsip): Tidak ada
• FC SK Calon Pegawai Negeri Sipil
• FC SK PNS/SK Non PNS
• FC SK Terakhir
• FC Ijazah Pendidikan Terakhir
SKALA
NO JENIS VARIABEL
NILAI 0
• FC SK Penugasan/ FC Kontrak Kerja bagi Non PNS

• FC SK Pengangkatan Pertama dalam Jabatan Fungsional
• FC SK Kenaikan Jenjang Jabatan
• SK Penetapan Angka Kredit (PAK) bagi tenaga fungsional
• FC DP3
• FC Sertifikat Pelatihan/Seminar/Workshop
• FC Sertifikat Penghargaan
• FC SK Kenaikan Gaji Berkala
• Surat Keterangan Cuti
b.3 Puskesmas mempunyai Struktur Organisasi yang jelas dan
lengkap: Tidak ada
b.4 Puskesmas mempunyai uraian tugas dan tanggung jawab

seluruh petugas :
Tidak ada
- Adanya uraian tugas pokok sesuai tanggung jawab untuk seluruh

petugas;
- Adanya uraian tugas pokok sesuai dengan kompetensi (sesuai
dengan jenjang jabatan fungsional) dan ditanda tangani oleh kepala
puskesmas;
- Adanya Uraian tugas tambahan
b.5 Puskesmas membuat rencana kerja bulanan dan tahunan bagi
setiap petugas sesuai dengan tugas, wewenang, dan tanggung Tidak ada
jawab:
1 Rencana kerja bulanan ada bagi seluruh petugas
2 Rencana kerja tahunan bagi seluruh petugas
3 Rencana kerja bulanan ada bagi 50% - <100% petugas
4 Rencana kerja tahunan ada untuk 50% - <100 % petugas
5 Rencana kerja bulanan dan atau tahunan hanya ada di sebagian kecil
petugas (< 50 %)
b.6 Puskesmas melakukan pembinaan kepada petugas dengan
cara : Tidak ada
penilaian DP3,
Pemberian penghargaan,
Kesejahteraan petugas,
Pemberian sanksi
SKALA
NO JENIS VARIABEL
NILAI 0
b.7 Puskesmas melakukan input data system informasi data SDM

Kesehatan tidak ada
b.8 Puskesmas mempunyai data keadaan, kebutuhan Nakes/Non

Nakes, PNS/Non PNS, dan sesuai Permenkes 33 Tahun 2015
tidak ada
b.9 Puskesmas mempunyai visualisasi data SDM Kesehatan tidak ada

• Data kepegawaian
• Data Status kepegawaian (PNS/Non PNS, Jafung/Pelaksana)
• Data Kebutuhan
• Data Exsisting
b.10 Puskesmas mempunyai rencana peningkatan kompetensi
seluruh petugas : tidak ada
· Rencana tugas belajar/ijin belajar 5 tahunan;
,-Rencana Diklat 5 tahunan
b.11 Puskesmas mempunyai penataan dan pengelolaan jabatan
fungsional untuk seluruh pejabat fungsional : tidak ada
·Mempunyai peraturan yang mendasari pengelolaan Angka Kredit
seluruh pejabat fungsional (Permenpan/SKB/Permenkes);
·Mempunyai arsip surat pengajuan DUPAK kepada sekretariat Tim

Penilai;
·Mempunyai arsip SK PAK dan DUPAK seluruh pejabat fungsional;
· Mempunyai mapping data kepangkatan dan jenjang jabatan bagi

seluruh pejabat fungsional.
b.12 Puskesmas mempunyai data tenaga kesehatan yang
melakukan praktik mandiri di wilayah kerja puskesmas Tidak ada
b.13 Puskesmas mempunyai daftar Institusi Pendidikan Kesehatan
yang ada di wilayah kerjanya• 10 = Ada; jumlah, nama dan
lokasi
• 7 = Ada; jumlah dan nama
• 4 = Ada; jumlah saja Tidak ada
• 0 = tidak ada
b.14 Ada pembagian tugas dan tanggungjawab tenaga puskesmas

Tidak ada
SKALA
NO JENIS VARIABEL
NILAI 0
b.15 Dilakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan Tidak dilaksanakan

JUMLAH B. MANAJEMEN SUMBER DAYA
C. MANAJEMEN KEUANGAN DAN BMN/BMD

c.1 Puskesmas mempunyai buku/catatan administrasi keuangan
terdiri dari Buku Kas Umum, Rincian belanja, Register Tidak ada
/lembaran penutupan kas perbulan .
c.2 Berita acara pemeriksaan kas pertriwulan (Permendagri no 13
th 2006 ttg Pegelolaan keuangan daerah)
tidak ada
c.3 Kepala Puskesmas melakukan pemeriksaan keuangan secara

berkala Tidak melakukan
c.4 Laporan Pertanggungjawaban Keuangan Pelayanan Jaminan

Kesehatan, meliputi (Silpa Dana Kapitasi tahun lalu, luncuran
dana kapitasi tiap bulan, pemanfaatan dana kapitasi tiap bulan, Tidak membuat
laporan bulanan ke Dinas Kesehatan Kab/Kota) laporan bulanan dan
tidak melaporkannya
ke Dinas Kesehatan
Kab/Kota
c.5 Persentasi pembayaran Kapitasi dari BPJS berbasis KBKP < 90 %

MANAJEMEN BMN/BMD
c.6 Puskesmas mempunyai buku inventaris/catatan aset tidak ada
c.7 Puskesmas mempunyai KIB (Kartu Inventaris Barang) terdiri
dari: tidak ada buku
A: Bidang tanah
B: Bidang peralatan dan mesin
C: Bidang Tanah dan bangunan
D: Jalan irigasi dan jaringan
E: Aset tetap lainnya
F: Konstruksi dalam pengerjaan
c.8 Puskesmas mempunyai Kartu Inventaris Ruangan (KIR)
tidak ada
c.9 Laporan mutasi semester I , II dan Tahunan
JUMLAH C. MANAJEMEN KEUANGAN DAN BMN/BMD
D MANAJEMEN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

d.1 Melakukan survey PHBS Rumah Tangga tidak ada
SKALA
NO JENIS VARIABEL
NILAI 0
a. Data survey direkap

b. Data survey dianalisis
c. Hasil analisa di buat mapping
d. Hasil analisa di buat rencana intervensi
c. Ada alokasi anggaran untuk kegiatan intervensi
d. Ada mitra kerja yang terlibat dalam kegiatan intervensi
e. Ada inovasi dalam pelaksanaan kegiatan intervensi
d.2 Desa/Kelurahan Siaga Aktif tidak ada
a. Ada data strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif
b. Ada SK penetapan strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif oleh Kepala
Desa/Lurah
c. Ada rencana peningkatan strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif
d. Ada jadwal pembinaan
e. Ada dukungan anggaran dari Puskesmas/Desa/Kelurahan
d.3 Posyandu tidak ada
a. Ada data strata Posyandu
b. Ada data sasaran program
c. Ada SK penetapan strata Posyandu
d. Ada jadwal pembinaan Posyandu
d.4 UKBM lain ( SBH, Posbindu lansia, Posbindu PTM, Poskesdes
dll) tidak ada
a. Ada data UKBM lain yang dikembangkan
b. Ada data sasaran
c. Ada jadwal pembinaan
d. Ada alokasi anggaran untuk kegiatan intervensi
JUMLAH D. MANAJEMEN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
E MANAJEMEN DATA DAN INFORMASI

e.1 Susunan pengelola data dan informasi
Tidak Ada
e.2 Dokumen Perencanaan Pengembangan Sistem Informasi

Kesehatan
Tida ada
SKALA
NO JENIS VARIABEL
NILAI 0
e.3 Adanya Sistem Informasi Puskesmas yang meliputi

Tidak Ada
a. Pencatatan dan pelaporan kegiatan Puskesmas dan jaringannya
b. Survei Lapangan
c. Laporan Lintas Sektor Terkait
d. Laporan jejajring Fasilitas Pelayanan Kesehatan di wilayah kerjanya
e.4 Kelengkapan dan Ketepatan Waktu dalam Pelaporan Tidak lengkap dan
Puskesmas tidak tepat waktu
e.5 Penyelenggaraan Sistem Informasi Puskesmas Berbasis
Teknologi Tidak Ada
e.6 Desimanasi Data dan Informasi Puskesmas
Tidak Ada
e.7 Penyebarluasan data dan informasi Puskesmas (sosial media)

tidak ada
e.8 Ditetapkan tim Sistem informasi Puskesmas Tidak ditetapkan
JUMLAH E. MANAJEMEN DATA DAN INFORMASI
F MANAJEMEN PROGRAM ( Per Program )

f.1 Perencanaan program disusun berdasarkan Rencana lima
tahunan,melalui analisis situasi dan perumusan masalah ,
menentukan prioritas masalah, alternatif pemecahan masalah ,
RUK, RPK
tidak ada
perencanaan
program
f.2 Analisis data kunjungan semua program (UKM esensial, UKM

pengembangan , UKP, perkesmas, Farmasi , Laboratorium ) tidak ada
dan PIS PK )dalam bentuk tabel/grafik
f.3 Ketersediaan anggaran tidak ada
Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga
SKALA
NO JENIS VARIABEL
NILAI 0
f.4
Cakupan kunjungan keluarga mendapat intervensi lanjutan tidak ada
f.5 Cakupan IKS tidak ada
f.6 Cakupan indikator Program Indonesia Sehat dengan
Pendekatan Keluarga (PIS-PK)
6.1. Cakupan KB tidak ada
6.2 Cakupan Persalianan di Fasilitas Kesehatan tidak ada
6.3 Cakupan Asi Eksklusif tidak ada
6.4 Cakupan imunisasi dasar lengkap tidak ada
6.5 Cakupan balita ditimbang dan dipantau tumbuh kembangnya tidak ada
6.6 Cakupan penderita TBC diobati sesuai standar tidak ada
6.7 Cakupan penderita hipertensi berobat teratur tidak ada
6.8 Cakupan orang dengan gangguan jiwa diobati dan tidak di

tidak ada
terlantarkan
6.9 Cakupan keluarga tidak merokok tidak ada
6.10 Cakupan keluarga mempunya/akses jamban sehat tidak ada
6.11 Cakupan keluarga mempunya/akses air bersih tidak ada
6.12 Cakupan keluarga mengikuti JKN tidak ada
JUMLAH F. MANAJEMEN PROGRAM ( Per Program )
G. MANAJEMEN MUTU
Penetapan indikator mutu, proses manajemen mutu
INDIKATOR INPUT
SKALA
NO JENIS VARIABEL
NILAI 0
g.1 Adanya kebijakan mutu Puskesmas
Tidak ada
g.2 Adanya Tim Mutu
Tidak ada
g.3 Adanya Pedoman atau Manual Mutu
Tidak ada
g.4 Adanya rencana/ program kerja tahunan peningkatan mutu

Puskesmas
Tidak ada
INDIKATOR PROSES
SKALA
NO JENIS VARIABEL
NILAI 0
g.5 Dilaksanakannya Audit Internal
Tidak dilaksanakan,
tidak ada rencana
g.6 Dilaksanakannya Rapat Tinjauan Manajemen
Tidak dilaksanakan,
tidak ada rencana
INDIKATOR OUTPUT
Capaian setiap indikator mutu/ kinerja manajemen, UKP dan UKM
Puskesmas (dari masing-masing program)
g.7 Drop Out peayanan ANC (K1-K4)
g.8 Persalinan oleh tenaga kesehatan, difaskes
g.9 Error rate pemeriksaan BTA
g.10 Kasus Persentase hipertensi yang di tatalaksana sesuai standar
g.11 Cakupan layanan penyandang DM yang dilayani sesuai standar < 20 %

g.12 Cakupan layanan penyandang hipertensi yang dilayani sesuai
standar < 20 %
g.13 Persentase kepuasan pasien < 50%
g.14 Pelayanan Laboratorium sesuai standar , bila terdapat:
1. Ada Kebijakan 2. Ada
prosedur spesifik untuk setiap jenis pemeriksaan laboratorium
3. Hasil pemeriksaan
laboratorium selesai dan tersedia dalam waktu sesuai dengan
ketentuan yang ditentukan 4. Program keselamatan (safety)
direncanakan, dilaksanakan dan didokumentasikan
5. Laboratorium dikerjakan oleh analis/petugas yang terlatih dan Tidak ada dokumen
berpengalaman 6. Kalibrasi dan dan tidak dikerjakan
validasi alat laboratorium 7. Reagensia esensial selalu
tersedia dan dievaluasi untuk memastikan akurasi dan presisi hasil
Cakupan Pemeriksaan Mutu Internal (PMI)

SKALA
NO JENIS VARIABEL
NILAI 0
g.15 Tahap Pra analitik

Tidak dilakukan
1.Memberi penjelasan kepada pasien
2.Ada dokumen penerimaan pasien ; petugas menerima
spesimen dari pasien ,memeriksa kesesuaian antara spesimen yang
diterima dengan formulir permintaan pemeriksaan dan catatan kondisi
fisisk spesimen tersebut saat diterima yaitu volume, warna,
kekeruhan, dan konsistensi.
3.Ada dokumen penolakan bila spesimen tidak sesuai ( via pos,

ekspedisi) di catat dalam buku penerimaan spesimen dan formulir
hasil pemeriksaan.
4.Terdapat dokumen penanganan spesimen
5.Terdapat dokumen pengiriman pasien ( jika laboratorium
puskesmas tidak mampu melakukan pemeriksaan dikirim kev
laboratorium lain dalam bentuk yg relatif stabil )
6. Ada dokumen penyimpanan spesimen
g.16 Tahap Analitik
Tidak dilakukan
1.Persiapan reagen ( ada dokumen pencatatan reagen , masa
kedaluarsa ,cara pelarutan atau pencampuran sudah benar dan cara
pengenceran reagen )
2. Ada dokumen kalibrasi dan pemeliharaan alat ( inkubator, lemari
es, oven, outoclave, micropipet, pemanas air, sentrifus, fotometer,
timbangan analitik, timbangan eektrik , thermometer)
3. Ada dokumen uji ketelitian dan ketepatan dengan menggunakan
bahan kontrol
4. Ada dokumen pemeriksaan spesimen menurut metoda dan
prosedur sesuai protap masing-masing parameter
g.17 Tahap Pasca analitik
Tidak dilakukan
1. Ada dokumen pencatatan hasil pemeriksaan

2. Ada dokumen validasi hasil
3. Ada dokumen pemberian interpretasi hasil sampai dengan
pelaporan
g.18 Cakupan keikutsertaan puskesmas dalam uji profesiensi

(PME=Pemantapan Mutu External) Tidak dilakukan
SKALA
NO JENIS VARIABEL
NILAI 0
1. Kegiatannya dilakukan secara periodik oleh pihak lain

2. Pelaksanaan kegiatan oleh petugas yang biasa melakukan
pemeriksaan tersebut
3. Ada dokumen ( uji profesiensi)
JUMLAH G. MANAJEMEN MUTU
JUMLAH NILAI TOTAL MANAJEMEN PUSKESMAS

SKALA
NO JENIS VARIABEL
NILAI 0
KETERANGAN
1 Matriks tersebut diatas merupakan contoh jenis variabel penilaian
manajemen puskesmas.
Penentuan variabel penilaian dan satandar nilai pada setiap skala
mengikuti NSPK program yang berlaku dan atau hasil koordinasi
dengan Dinas Kesehatan Kab/kota
2 Matrik tersebut dapat dikembangkan sesuai kebutuhan da kebijakan
daerah, dengan tidak mengurangi kolom yang ada
3 Standar nilai pada setiap skala pada manajemen mutu sesuai standar
pelayanan mutu pelayananyang ditetapkan oleh program dan atau
hasil koordinasi dengan Dinas Kesehatan Kab/kota
4 Point G . Manajemen Mutu, diisi dengan indikator prioritas Puskesmas

yang tercantum dalam Rencana Lima Tahunan Puskesmas.
5 Cara perhitungan:
Mengisi pada kolom (6) sesuai dengan hasil penilaian di Puskesmas.
Hasil akhir adalah rata-rata dari penjumlahan seluruh variabel
penilaian . Hasil akhir dikelompokkan menjadi :
HASIL PENILAIAN :
(1) Baik , dengan nilai rata-rata ≥ 8,5
(2) Sedang, dengan nilai rata-rata 5,5 - 8,4
(3) Kurang , dengan nilai rata-rata < 5,5
g Pedoman Manajemen Puskesmas )
SKALA
NILAI HASIL
NILAI 4 NILAI 7 NILAI 10
4 5 6 7
Punya
Ya, beberapa ada Ya, sebagian ada Ya, seluruhnya ada

analisa dan analisa dan analisa dan
perumusan masalah perumusan masalah perumusan masalah
Ya, terinci sebagian Ya, terinci sebagian

Ya, terinci semuanya
kecil besar
< 5 kali /tahun 5-8 kali/tahun 9-12 kali/tahun
< 2 kali /tahun 2-3kali/tahun 4 kali/tahun
Membuat dan Membuat,

Membuat tapi tidak mengirimkan tetapi mengirimkan dan
mengirimkan tidak mendapat mendapat feedback
feedback dari Dinkes Kab/Kota
Ada , 8 item (no 1-

Ada , 3 item (no 1-3) Ada , 5 item (no 1-5) 0
8)
Ada , 5 item Ada , 8 item Ada , 13 item 0

SKALA
NILAI HASIL
Ada , tidak sesuai

Ada , tidak lengkap Ada, lengkap
ketentuan
Ada , 3 item (kurang

Ada , 3 item Ada , 3 item
sesuai kompetensi,
( Kurang sesuai (sesuai
tidak di
kompetensi) kompetensi)
tandatangani)
Ada , 2 item ( no3

Ada , 1 item ( no.5) Ada , 1 item ( no.5)
dan 4)
Dilakukan
ada
ya, sebagian besar
ya, beberapa unit ya, seluruh unit
unit
ada
memenuhi 2 aspek memenuhi 3 aspek memenuhi 4 aspek

tersebut dan tepat tersebut dan tepat tersebut dan tepat 0
waktu waktu waktu
SKALA
NILAI HASIL
update input data update input data

Input data pada
sebagian pada lengkap pada
aplikasi tidak update
aplikasi aplikasi
data lengkap
hanya data data kebutuhan dan (keadaan dan
kebutuhan/ keadaan keadaan tidak kebutuhan
saja lengkap Nakes/Non Nakes,
PNS/Non PNS)
ada, 2 aspek ada, 3 aspek ada, 4 aspek 0
memenuhi, 2 aspek memenuhi, 2 aspek

memenuhi, 1 aspek
tidak lengkap lengkap
memenuhi, 3 aspek memenuhi, 4 aspek

memenuhi, 2 aspek
tidak lengkap lengkap
Ada, jumlah dan Ada, jumlah dan

Ada, jumlah saja
nama nama
Ada, jumlah dan Ada, jumlah , nama

Ada, jumlah saja
nama dan lokasi
ada
SKALA
NILAI HASIL
Dilaksanakan
Ada , hanya satu

Ada 2 dokumen ada lengkap
(hanya BKU)
Ada, ditanda tangani

Ada, tapi tidak di
KPA, tapi tidak
tanda tangani oleh langkap
dilampiri print out
KPA
rekening
Melaksanakan Melaksanakan Melaksanakan

setiap 6 bulan sekali setiap triwulan setiap bulan
Membuat laporan
Membuat laporan Membuat laporan
bulanan dan
bulanan dan bulanan dan
dokumen
dokumen pendukung dokumen pendukung
pendukung lengkap
tidak lengkap serta tidak lengkap serta
serta melaporkan
tidak melaporkan ke melaporkan ke
ke Dinas
Dinas Kesehatan Dinas Kesehatan
Kesehatan
Kab/Kota Kab/Kota
Kab/Kota
90% - 92,5% 92,5% - 95% 96% - 100%
Ada
Jika ada < 2 buku Jika ada 3- 5 buku ada semua
Jika 40% ruang ada Jika 70% ruang ada 100% ada semua
1 - 2 komponen 3-4 komponen > 4 komponen

SKALA
NILAI HASIL
1 komponen 2 komponen > 2 komponen
Hanya satu orang Susunan pengelola Lengkap meliputi

yang bertugas data dan informasi Penanggung
sebagai pengelola ada tetapi hanya jawab, koordinator
data dan informasi berjalan sebagian dan Anggota
Lengkap termasuk
ada tetapi tidak
rencana lima
disertakan dengan
tahunan dan
Ada tetapi tidak perencanaan
rencana
lengkap peningkatan SDM
pengembangan
pengelola data dan
SDM pengelola
informasi
data dan informasi
SKALA
NILAI HASIL
lengkap dan
3 poin 4 poin
terdokumnetasikan
Tidak tepat waktu Tepat Waktu tetapi Tepat waktu dan

dan kurang lengkap kurang lengkap lengkap
berkirim laporan Sistem informasi
Semi Teknologi
secara eletronik terintregrasi
Desiminasi tidak
Sebagian data
hanya dalam bentuk Desiminasi data
informasi sudah
manual tetapi dan informasi
didesiminasikan
elektronik
Hanya menpunyai 1 Mempunya 2 akun lengkap dan
akun sosmed sosmed update
Ditetapkan
Dokumen lengkap
POA 5 th,POA 1 th,
RUK, RPK, analisis
situasi, identifikasi
Hanya terdapat 4 Hanya terdapat 8 masalah,
dokumen program dokumen program perumusan
masalah , prioritas
masalah, mencari
akar penyebab
masalah
Hanya terdapat 4 Hanya terdapat 8

ada lengkap
dokumen dokumen
ada , tidak lengkap ada lengkap

SKALA
NILAI HASIL
cakupan , 50 % cakupan 51-80% cakupan 81-100%

keluarga keluarga keluarga
< 0,5 tidak sehat 0,51 - 0,8 prasehat 0,8-10 sehat
cakupan , < 40 % cakupan , 40-69 % cakupan , ≥ 70 %

SKALA
NILAI HASIL
Ada kebijakan mutu, Ada kebijakan mutu, Ada kebijakan mutu,

tidak ditetapkan, tidak ditetapkan, ditetapkan,
disosialisasikan, tidak disosialisasikan, tidak disosialisasikan, ada
ada kesesuaian ada kesesuaian kesesuaian dengan
dengan visi misi dengan visi misi visi misi Puskemas,
Puskemas, ada Puskemas, ada dipahami, ada
penggalangan penggalangan penggalangan
komitmen. komitmen. komitmen.
Ada Tim Mutu,

Ada Tim Mutu, Ada Tim Mutu,
ditetapkan, disertai
ditetapkan, tidak ditetapkan, disertai
uraian tugas dan
disertai uraian tugas uraian tugas dan
tanggung jawab, ada
dan tanggung jawab, tanggung jawab, tidak
kejelasan garis
tidak ada kejelasan ada kejelasan garis
tanggung jawab dan
garis tanggung jawab tanggung jawab dan
jalur koordinasi
dan jalur koordinasi jalur koordinasi dalam
dalam struktur
dalam struktur struktur organisasi
organisasi
organisasi Puskesmas Puskesmas
Puskesmas
Ada pedoman atau Ada pedoman mutu,

manual mutu, sudah ditetapkan oleh
Ada pedoman atau
ditetapkan, tetapi tidak kepala puskesmas
manual mutu, tidak
ada bukti kegiatan disertai bukti kegiatan
ditetapkan
penyusunan pedoman penyusunan
mutu pedoman mutu
Ada rencana/ program Ada rencana/

Ada rencana/ program tahunan peningkatan program tahunan
tahunan peningkatan mutu, ada bukti peningkatan mutu,
mutu, tidak ada bukti proses penyusunan, ada bukti proses
proses penyusunan, sudah penyusunan, sudah
belum ada diimplementasikan, diimplementasikan,
implementasi tidak disertai bukti disertai bukti
implementasi. implementasi.
SKALA
NILAI HASIL
Dilaksanakan sesuai
Dilaksanakan sesuai
rencana namun
rencana dengan
Dilaksanakan, tidak beberapa dokumen
dokumen yang
sesuai rencana yang dipersyaratkan
dipersyaratkan dalam
dalam pembuktian
pembuktian lengkap.
tidak lengkap
Dilaksanakan sesuai
Dilaksanakan sesuai
rencana namun
rencana dengan
Dilaksanakan, tidak beberapa dokumen
dokumen yang
sesuai rencana yang dipersyaratkan
dipersyaratkan dan
dalam pembuktian
pembuktian lengkap.
tidak lengkap
> 20 % 11-20 % < 10%

<70% 70-79% > 80%
<4% 1-1,9% >5%
20% - 49 % 50%-79% 80%-100%
20% - 49 % 50%-79% 80%-100%
50%-79% ≥ 80%
Semua dikerjakan
≥ 4 indikator
≤ 3 indikator terpenuhi dan dokumen
terpenuhi
lengkap
SKALA
NILAI HASIL
≥ 4 indikator Semua tahapan

≤ 3 indikator terpenuhi
terpenuhi dilalukan
≥ 4 indikator Semua tahapan

≤ 3 indikator terpenuhi
terpenuhi dilalukan
Semua tahapan
ada satu dokumen ada 2 dokumen dilakukan dan
dokumen lengkap
Semua tahapan
ada satu dokumen ada 2 dokumen dilakukan dan
dokumen lengkap
SKALA
NILAI HASIL
N PUSKESMAS
Garut,
PEMERINTAH KABUPATEN GAR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS …........
0
0
HASIL AKHIR PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS (PKP)

NO JENIS PENILAIAN NILAI KATEGORI
I PENILAIAN CAKUPAN KEGIATAN PUSKESMAS

A CAKUPAN PELAYANAN UKM ESENSIAL BAIK
B CAKUPAN UKM PENGEMBANGAN BAIK
C CAKUPAN PELAYANAN UKP BAIK
JUMLAH I. (A+B+C)/3 CAKUPAN KEGIATAN PUSKESMAS BAIK
Konversi
II PENILAIAN MANAJEMEN PUSKESMAS
Nilai 100
A MANAJEMEN UMUM PUSKESMAS BAIK
B MANAJEMEN SUMBER DAYA BAIK
C MANAJEMEN KEUANGAN DAN BMN/BMD BAIK
D MANAJEMEN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT BAIK
E MANAJEMEN DATA DAN INFORMASI BAIK
F MANAJEMEN PROGRAM ( Per Program ) BAIK
G MANAJEMEN MUTU BAIK
JUMLAH II. (A+B+C+D+E+F+G)/7 CAKUPAN MANAJEMEN PUSKES BAIK
HASIL AKHIR PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

KELOMPOK I
KATEGORI
(BAIK)
Garut, 2018
Kepala UPT Puskesmas …........
0
KETERANGAN : NIP.
Kategori Nilai Cakupan Pelayanan
KELOMPOK I (BAIK) : tingkat pencapaian hasil > 90%
KELOMPOK II (SEDANG) : tingkat pencapaian hasil = 81 - 90%
KELOMPOK III (KURANG) : tingkat pencapaian hasil ≤ 80%
Kategori Nilai Manajemen

Kelompok I (baik) : Nilai rata - rata ≥ 8,5 Konversi ke Nilai 100
Kelompok II (sedang) : Nilai rata – rata 5,5 – 8,4 Konversi ke Nilai 100
Kelompok III (kurang) : Nilai rata – rata < 5,5 Konversi ke Nilai 100
( Permen
UPAYA
NO KEGIATAN
KESEHATAN
UKM ESENSIAL
1 KIA dan KB A KESEHATAN IBU
1 Cakupan Kunjungan
ibu Hamil K4
2 Cakupan Pertolongan
Persalinan oleh Tenaga
Kesehatan
3 Cakupan Komplikasi
Kebidanan yang
ditangani
4 Cakupan Pelayanan
Nifas Lengkap
5 Cakupan Pertolongan
Persalinan di Fasilitas
Kesehatan
B KESEHATAN ANAK
1 Cakupan Kunjungan
Neonatus (KN1)
2 Cakupan Kunjungan
Neonatus Lengkap (KN
Lengkap)
3 Cakupan Neonatus
dengan Komplikasi
yang ditangani
4 Cakupan Kunjungan
Bayi
5 Cakupan Pelayanan
Anak Balita
C KELUARGA
BERENCANA
Cakupan Peserta KB
Aktif
JUMLAH
2 GIZI 1 Persentase Ibu Hamil
mendapat Tablet
Tambah Darah (TTD)
minimal 90 tablet
2 Persentase Bayi Baru

Lahir Mendapatkan
Inisiasi Menyusu Dini
(IMD)
3 Persentase Bayi 0-6

bulan mendapatkan
ASI Eksklusif
Persentase Bayi 0-6
bulan mendapatkan
ASI Eksklusif
4 Persentase Balita
Ditimbang (D)
5 Persentase Balita Naik

Timbangan (N)
6 Persentase Balita
mempunyai KMS/
buku KIA
7 Persentase Balita 6-59
bulan mendapatkan
Kapsul Vitaim A Dosis
Tinggi
8 Persentase Remaja
putri di sekolah usia
12-18 tahun
mendapatkan TTD
9 Persentase Ibu Hamil

Kurang Energi Kronis
(KEK) mendapat
Makanan Tambahan
Persentase Ibu Hamil
Kurang Energi Kronis
(KEK) mendapat
Makanan Tambahan
10 Persentase Balita Kurus

mendapat Makanan
Tambahan
JUMLAH
3 PROMKES 1 Penyuluhan PHBS
pada:
1. Keluarga
2. Sekolah
3. Tempat-
tempat Umum
1. Penyuluhan PHBS
keluarga 4.
Fasilitas Kesehatan
5. Tempat Kerja
2. Penyuluhan PHBS di
sekolah
3. Penyuluhan PHBS
Tempat-Tempat Umum
4. Frekuensi
penyuluhan di Fasilitas
Kesehatan
5. Penyuluhan PHBS di
tatanan kerja
2 Komunikasi
Interpersonal dan
Konseling
3 Penyuluhan kelompok
oleh petugas kesehatan
di dalam gedung
Puskesmas
4 Pembinaan PHBS di
tatanan Institusi
Kesehatan (Puskesmas
dan jaringanya :
Puskesmas Pembantu,
Polindes, Poskesdes.
dll).
5 Pemberdayaan
Individu/Keluarga
melalui Kunjungan
rumah
6 Pembinaan PHBS di
tatanan rumah tangga
7 Cakupan Pembinaan
Pemberdayaan
Masyarakat dilihat
melalui presentase (%)
Strata Desa/Kelurahan
Siaga Aktif
8 Cakupan Pembinaan
UKBM dilihat melalui
presentase (%)
Posyandu strata
Purnama dan Mandiri
(Prosentase Posyandu
yang ada di wilayah
kerja Puskesmas Strata
Purnama dan Mandiri)
9 Advokasi Puskesmas
kepada Kepala
Desa/Kelurahan, Camat
dan Lintas Sektor
10 Penggalangan
Kemitraan
11 Orientasi Promosi
Kesehatan (Promkes)
bagi Kader
12 Penggunaan Media
KIE menyebarluasan
informasi)
13 Pendampingan
Pelaksanaan SMD dan
MMD tentang
Kesehatan endapat
pendampingan kegiatan
pemberdayaan
masyarakat (SMD,
MMD) )
JUMLAH
4 KESEHATAN
LINGKUNGAN
1 Prosentase Penduduk
terhadap akses sanitasi
yang layak (jamban
sehat)
2 Prosentase penduduk
terhadap akses air
minum yang
berkualitas (memenuhi
syarat)
3 Jumlah desa yang
melaksanakan STBM
4 Presentase Inspeksi
Kesehatan lingkungan
terhadap sarana air
bersih, pasar sehat ,
TFU dan TPM
JUMLAH
5 PENCEGAHAN
DAN
PENGENDALIAN
PENYAKIT
PENYAKIT
MENULAR
1 Pelayanan kesehatan
orang terduga TB
2 Cakupan Pengobatan
semua kasus TB
3 Angka Keberhasilan
Pengobatan Pasien TB
Semua Kasus
4 Pelayanan kesehatan
orang dengan risiko
terinfeksi HIV
5 Persentase cakupan
penemuan penderita
pneumonia balita
pelayanan diare pada
kasus semua umur
7 Cakupan Layanan
Rehidrasi Oral Aktif
(LROA)
deteksi dini Hepatitis B
pada Ibu Hamil
9 Cakupan pemeriksaan
kontak pada penderita
kusta
fungsi syaraf (PFS)
pada penderta kusta
11 Pencegahan DBD
dengan penghitungan
Angka Bebas Jentik
(ABJ) Cakupan
Angka Bebas Jentik
12 Cakupan tatalaksana
kasus Filariasis
13 Cakupan Pemberian
Obar Pencegahan
Masal (POPM)
Cacingan
JUMLAH
Penyakit Tidak 1 Cakupan Pelayanan
Skrining Kesehatan Pada
Menular Usia Produktif
2 Cakupan Desa/Kelurahan
yang melaksanakan Pos
Pembinaan Terpadu
(Posbindu) PTM
3 Cakupan Pelayanan
Hipertensi
4 Cakupan Pelayanan
Orang dengan Gangguan
Jiwa Berat
5 Cakupan penderita
pasung yang
dibebaskan/ dan
mendapatkan
pelayanan kesehatan
6
Cakupan pelayanan
kesehatan bagi
penderita diabetes
melitus
JUMLAH
6 SURVEILANS A PELAYANAN
DAN IMUNISASI IMUNISASI DASAR
1
Cakupan HB 0-7 Hari
2 Cakupan BCG
3 Cakupan DPT HB
H1b1
4 Cakupan DPT-HB-
Hib3
5 Cakupan Polio 4
6 Cakupan Campak
-Rubella (MR)
7 Cakupan BIAS DT
8 Cakupan BIAS Td
9 Cakupan BIAS MR
10 Cakupan pelayanan
imunisasi ibu hamil
TT1
11 Cakupan pelayanan
imunisasi ibu hamil
TT2+
12 Cakupan Desa
/Kelurahan Universal
Child Immunization
(UCI)
13 Cakupan Imunisasi
Dasar Lengkap (IDL)
14 Cakupan Sistem
Kewaspadaan Dini dan
Respon (SKDR)
15 Cakupan surveilans
terpadu penyakit
16 Cakupan Pengendalian
Kejadian Luar Biasa
(KLB)
JUMLAH
TOTAL UKM
UKM PENGEMBANGAN
1 Kesehatan 1 Cakupan Pembinaan
Tradisional Upaya Kesehatan
Tradisional
2 Cakupan Penyehat
Tradisional
Terdaftar/Berizin
3 Cakupan Pembinaan
Kelompok Taman Obat
dan Keluarga (TOGA)
4 Cakupan Pelayanan
Kesehatan Tradisional
dalam Gedung
JUMLAH
2 Kesehatan Olahraga 1 Prosentase Jemaah haji
yang diperiksa
kebugaran jasmani
JUMLAH
3 Kesehatan Kerja 1 Jumlah Pos Upaya
Kesehatan Kerja
(UKK) yang terbentuk
di Wilayah Kerja
Puskesmas
4 Kesehatan Lansia 1 Cakupan lansia yang

mendapatkan skrining
kesehatan sesuai
standar
2 Jumlah lansia umur ≥
60 tahun yang dibina /
yang mendapat
pelayanan
3 Jumlah lansia umur ≥

70 tahun yang dibina /
yang mendapat
pelayanan
4 Jumlah kelompok
lansia /posyandu lansia
yang aktif
JUMLAH
6 Upaya Kesehatan 1 Cakupan Sekolah
Sekolah (SD/MI/ sederajat)
yang melaksanakan
penjaringan Kesehatan
(kelas 1)
2 Cakupan Sekolah
(SMP/MTS/ sederajat)
yang melaksanakan
penjaringan Kesehatan
( kelas 7)
JUMLAH
7 Kesehatan Gigi 1 Cakupan Pembinaan
Kesehatan Gigi di
Masyaakat
2 Cakupan Pembinaan
Kesehatan Gigi dan
Mulut di SD/ MI
3 Cakupan Pemeriksaan
Kesehatan Gigi dan
Mulut Siswa SD
4 Cakupan Penanganan
Siswa SD yang
Membutuhkan
Perawatan Kesehatan
Gigi
JUMLAH
TOTAL UKM
PENGEMBANGAN
UKP
1 Rawat Jalan Kunjungan rawat
( Puskesmas Non jalan :
DTP)
1. Cakupan rawat jalan

peserta JKN
2. Cakupan
kelengkapan pengisian
Rekam Medis pada
pasien kunjungan rawat
jalan di Puskesmas
3. Cakupan kunjungan
rawat jalan gigi
4. Cakupan kunjungan
IGD
2 Rawat inap Kunjungan rawat

( Puskesmas DTP) jalan :
1. Cakupan
kelengkapan pengisian
Rekam Medis pada
pasien kunjungan rawat
jalan di Puskesmas
2. Rawat jalan gigi

mulut
3. IGD
Kunjungan Rawat
Inap
1. Cakupan Asuhan
keperawatan individu
pada pasien rawat inap
2. BOR ( Bed
Occupancy Ratio =
Angka penggunaan
tempat tidur)
3. ALOS ( Average
Lenght of Stay = Rata-
rata lamanya pasien
dirawat)
JUMLAH
TOTAL UKP
PELAYANAN PERKESMAS
1 Dalam Gedung Kunjungan Rawat Jalan
Umum mendapat
Askep Individu
2 Luar Gedung 1 Cakupan keluarga

resiko tinggi
mendapat Askep
keluarga
2 Cakupan Keluarga
Mandiri III dan IV pada
semua kasus
3 Cakupan Keluarga
dengan TBC yang
mencapai (KM III dan
IV) setelah minimal
4 kali kunjungan rumah
.
4 Cakupan Keluarga
Mandiri (KM III dan
IV) pada keluarga
dengan Hipertensi
yang mendapat askep
keluarga .
5 Cakupan Keluarga
Mandiri (KM III dan
IV) pada keluarga
dengan ODGJ yang
mendapat askep
keluarga .
6 Cakupan Kelompok
Resiko tinggi mendapat
Askep
7 Cakupan
masyarakat/Desa
mendapat Askep
Komunitas
8 Persentase kunjungan
pasien ke Sentra
keperawatan aktif
JUMLAH
PELAYANAN KEFARMASIAN
1 Persentase ketersediaan
obat di Puskesmas
2 Persentase penggunaan
obat yang rasional di
puskesmas :
1.ISPA nin pneumonia
2.
Myalgia
3.
Diare non spesifik
3 Persentase kesesuaian
obat dengan
formularium nasional
JUMLAH
PELAYANAN LABORATORIUM
laboratorium
puskesmas
JUMLAH
TOTAL CAKUPAN
KEGIATAN
( Permenkes No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesm
DEFINISI OPERASIONAL
Cakupan kunjungan Ibu Hamil K-4

adalah Cakupan ibu hamil yang telah
memperoleh pelayanan antenatal
sesuai dengan standar minimal 4
(empat) kali selama kehamilannya
disuatu wilayah kerja Puskesmas
pada kurun waktu satu tahun
Cakupan pertolongan persalinan oleh

tenaga kesehatan adalah Persentase
ibu bersalin yang mendapatkan
pertolongan persalinan oleh tenaga
kesehatan yang memiliki kopetensi
kebidanan di wilayah kerja Puskesmas
pada kurun waktu satu tahun.
Cakupan komplikasi kebidanan yang

ditangani adalah Ibu dengan
komplikasi kebidanan di satu wilayah
kerja pada kurun waktu tertentu yang
mendapat penanganan definitif
sesuai dengan standar oleh tenaga
kesehatan kompeten terlatih pada
tingkat pelayanan dasar dan rujukan
(Polindes, Puskesmas).
Cakupan pelayanan nifas adalah
Pelayanan kepada ibu dan neonatal
pada masa 6 jam sampai dengan 42
hari pasca persalinan sesuai standar.
Cakupan persalinan di fasilitas

kesehatan adalah Pelayanan
pertolongan persalinan kepada ibu
bersalinan di fasilitas kesehatan
dasar dan rujukan sesuai standar.
Cakupan Kunjungan Neonatal 1 (KN 1)

adalah cakupan neonatus yang
mendapatkan pelayanan sesuai
standar pada 6-48 jam setelah lahir di
wilayah kerja Puskesmas dalam kurun
waktu satu tahun.
Cakupan Kunjungan Neonatal (KN)

Lengkap adalah cakupan neonatus
yang telah memperoleh 3 kali
pelayanan Kunjungan Neonatus pada
6-48 jam, 3-7 hari, 8-28 hari sesuai
standar (3 kali pelayanan) di wilayah
kerja puskesmas dalam waktu satu
tahun
Cakupan neonatus dengan komplikasi

yang ditangani adalah neonatus
dengan komplikasi di wilayah kerja
puskesmas pada kurun waktu
tertentu yang ditangani sesuai
dengan standar oleh tenaga
kesehatan terlatih di sarana
pelayanan kesehatan.
Cakupan kunjungan bayi adalah
cakupan bayi yang memperoleh
pelayanan kesehatan sesuai dengan
standar oleh dokter, bidan, dan
perawat yang memiliki kompetensi
klinis kesehatan, paling sedikit 4 kali
di wilayah kerja puskesmas dalam
kurun waktu satu tahun.
Cakupan pelayanan anak balita adalah

anak balita (12 – 59 bulan) yang
memperoleh pelayanan pemantauan
pertumbuhan minimal 8 kali setahun,
pemantauan perkembangan
(SDIDTK) minimal 2 kali setahun, serta
pemberian Vitamin A 2 kali setahun
Cakupan peserta KB Aktif adalah

jumlah peserta KB Aktif dibandingkan
dengan jumlah pasangan usia subur
(PUS) di wilayah kerja Puskesmas
dalam kurun waktu satu tahun.
TTD adalah tablet yang sekurangnya

mengandung zat besi setara dengan 60
mg besi elemental dan 0,4 mg asam
folat yang disediakan oleh pemerintah
maupun diperoleh sendiri.
Persentase bayi baru lahir yang

mendapat IMD adalah proporsi bayi
baru lahir hidup yang mendapat IMD
terhadap jumlah bayi baru lahir hidup x
100%.
· Bayi usia kurang dari 6 bulan

adalah seluruh bayi umur 0 bulan 1 hari
sampai 5 bulan 29 hari
· Bayi mendapat ASI Eksklusif
kurang dari 6 bulan adalah bayi kurang
dari 6 bulan yang diberi ASI saja tanpa
makanan atau cairan lain kecuali obat,
vitamin dan mineral berdasarkan recall
24 jam.
· Persentase bayi kurang dari 6

bulan mendapat ASI Eksklusif adalah
jumlah bayi kurang dari 6 bulan yang
masih mendapat ASI Eksklusif
terhadap jumlah seluruh bayi kurang
dari 6 bulan yang direcall dikali 100%.
Balita adalah anak yang berumur di

bawah 5 tahun (0-59 bulan 29 hari)
S Balita adalah jumlah seluruh sasaran
(S) balita yang ada di suatu wilayah.
D Balita adalah jumlah balita yang
ditimbang (D) di suatu wilayah.
Persentase D/S adalah jumlah balita
yang ditimbang terhadap balita yang
ada dikali 100%.
Balita adalah anak yang berumur
di bawah 5 tahun (0-59 bulan 29
hari)
Balita ditimbang (D) adalah
anak umur 0-59 bulan 29 hari
yang ditimbang.
Berat badan naik (N) adalah
hasil penimbangan berat badan
dengan grafik berat badan
mengikuti garis pertumbuhan atau
kenaikan berat badan sama
dengan kenaikan berat badan
minimum atau lebih. Kenaikan
berat badan ditentukan dengan
membandingan hasil
penimbangan bulan ini dengan
bulan lalu.
Balita tidak ditimbang bulan
lalu (O) adalah balita yang tidak
memiliki catatan hasil
penimbangan bulan lalu
Balita baru (B) adalah balita

yang baru datang ke posyandu
dan tidak terdaftar sebelumnya.
D’ adalah jumlah seluruh balita
yang ditimbang dikurangi (balita
tidak ditimbang bulan lalu dan
balita yang baru bulan ini yang
tidak terdaftar sebelumnya)
Balita adalah anak yang berumur

di bawah 5 tahun (0-59 bulan 29
hari)
Buku KIA adalah buku yang
berisi catatan kesehatan ibu
(hamil, bersalin dan nifas) dan
anak (bayi baru lahir, bayi dan
anak balita) serta berbagai
informasi cara memelihara dan
merawat kesehatan ibu serta
grafik pertumbuhan anak yang
dapat dipantau setiap bulan.
Kartu Menuju Sehat (KMS)
adalah kartu yang memuat kurva
pertumbuhan normal anak
berdasarkan indeks antropometri
berat badan menurut umur yang
dibedakan berdasarkan jenis
kelamin. KMS digunakan untuk
mencatat berat badan, memantau
pertumbuhan balita setiap bulan
dan sebagai media penyuluhan
gizi dan kesehatan.
Bayi umur 6-11 bulan adalah

bayi umur 6-11 bulan yang ada di
suatu wilayah kabupaten/kota
Balita umur 12-59 bulan adalah
balita umur 12-59 bulan yang ada
di suatu wilayah kabupaten/kota
Balita 6-59 bulan adalah balita

umur 6-59 bulan yang ada di
suatu wilayah kabupaten/kota
Kapsul vitamin A adalah kapsul

yang mengandung vitamin A
dosis tinggi, yaitu 100.000 Satuan
Internasional (SI) untuk bayi
umur 6-11 bulan dan 200.000 SI
untuk anak balita 12-59 bulan
Persentase balita mendapat
kapsul vitamin A adalah jumlah
bayi 6-11 bulan ditambah jumlah
balita 12-59 bulan yang mendapat
1 (satu) kapsul vitamin A pada
periode 6 (enam) bulan terhadap
jumlah seluruh balita 6-59 bulan
dikali 100%.
· Remaja Putri adalah remaja

putri yang berusia 12 -18 tahun
yang bersekolah di SMP/SMA
atau sederajat
· TTD adalah tablet yang

sekurangnya mengandung zat
besi setara dengan 60 mg besi
elemental dan 0,4 mg asam folat
yang disediakan oleh pemerintah
maupun diperoleh secara mandiri
· Remaja putri mendapat

TTD adalah jumlah remaja putri
yang mendapat TTD secara rutin
setiap minggu sebanyak 1 tablet.
· Persentase remaja putri

mendapat TTD adalah jumlah
remaja putri yang mendapat TTD
secara rutin setiap minggu
terhadap jumlah remaja putri
yang ada dikali 100%.
Ibu hamil KEK adalah Ibu hamil

dengan Lingkar Lengan Atas
(LiLA) < 23,5 cm
Makanan Tambahan adalah
makanan yang dikonsumsi
sebagai tambahan asupan zat gizi
diluar makanan utama dalam
bentuk makanan tambahan
pabrikan atau makanan tambahan
bahan pangan lokal.
Persentase Ibu hamil KEK

mendapat makanan tambahan
adalah jumlah ibu hamil KEK
yang mendapatkan makanan
tambahan terhadap jumlah ibu
hamil KEK yang ada dikali
100%.
Balita kurus adalah anak usia 6

bulan 0 hari sampai dengan 59
bulan 29 hari dengan status gizi
kurus (BB/PB atau BB/TB - 3 SD
sampai dengan < - 2 SD).
Makanan Tambahan adalah

makanan yang dikonsumsi
sebagai tambahan asupan zat gizi
diluar makanan utama dalam
bentuk makanan tambahan
pabrikan atau makanan tambahan
bahan pangan lokal.
Persentase balita kurus mendapat

makanan tambahan adalah jumlah
balita kurus yang mendapat makanan
tambahan terhadap jumlah balita kurus
dikali 100%.
Penyuluhan PHBS di Keluarga adalah
Kegiatan penyampaian informasi oleh
petugas Puskesmas/mitra kerja
Puskesmas dengan sasaran keluarga
dan anggotanya yang mendapat
intervensi PIS/PK atau Keluarga yang
tidak ber PHBS, didukung alat
bantu/media penyuluhan.
Penyuluhan PHBS di Sekolah adalah

Kegiatan penyampaian informasi oleh
petugas Puskesmas/mitra kerja
Puskesmas secara berkelompok dengan
sasaran siswa, guru dan masyarakat
sekolah, tujuannya adalah agar tahu,
mau dan mampu menolong dirinya
sendiri di bidang kesehatan dengan
menerapkan PHBS dan berperan aktif
dalam mewujudkan sekolah sehat,
dilaksanakan setiap triwulan
terintegrasi dengan kegiatan
penjaringan sekolah, didukung alat
bantu/media penyuluhan.
Penyuluhan PHBS di Tempat-Tempat
Umum adalah kegiatan penyampaian
informasi oleh petugas
Puskesmas/mitra kerja Puskesmas
kepada pengelola tempat-tempat umum
secara berkelompok (5-30 orang)
dengan sasaran tempat-tempat
Umum/TTU yang terdiri dari mesjid,
teminal, hotel, pasar, tempat wisata,
dilaksanakan 2 kali dalam setahun,
didukung alat bantu/media penyuluhan.
Penyuluhan PHBS di Fasilitas

Kesehatan adalah kegiatan
penyampaian informasi secara
berkelompok (5-30 orang) kepada
pengunjung Puskesmas dan jaringannya
oleh petugas di dalam gedung
Puskesmas dan jaringannya (Pustu,
Poskesdes) dilaksanakan 2 kali dalam
satu minggu selama satu bulan (8 kali)
dalam setahun 8 x 12 bln (96 kali),
materi Perilaku Hidup Bersih dan Sehat
(PHBS), didukung alat bantu/media
penyuluhan.
Penyuluhan PHBS di tempat-tempat

kerja adalah kegiatan yang
menyampaikan informasi oleh petugas
Puskesmas/mitra kerja Puskesmas
kepada pengelola tempat-tempat kerja (
kantor) secara berkelompol (5 - 30
orang) dengan sasatan tempat-tempat
kerja, perusahaan, dilakukan 2 kali
dalam setahun, didukung alat
bantu/media penyuluhan
Komunikasi Interpersonal dan
Konseling (KIP/K) di Puskesmas
adalah pengunjung/pasien yang harus
mendapat tindak lanjut dengant KIP/K
di klinik khusus atau klinik terpadu
KIP/K, terkait tentang Gizi, P2M,
sanitasi, PHBS dan lain-lain. Sesuai
kondisi/masalah dari
pengunjung/pasien dengan didukung
alat bantu media KIP/K. Pembuktian
dengan : nama pasien, tanggal
konsultasi, nama petugas konsultan,
materi konsultasi, buku visum
Penyuluhan kelompok oleh petugas

didalam gedung Puskesmas adalah
penyampaian informasi kesehatan
kepada sasaran pengunjung Puskesmas
secara berkelompok (5-30 orang) yang
dilaksanakan oleh petugas,
dilaksanakan 2 kali dalam satu minggu
selama satu bulan (8 kali) dalam
setahun 8 x 12 bln (96 kali), didukung
alat bantu/media penyuluhan 96 kali.
Pembuktiannya dengan : jadwal,
materi, dokumentasi, pemberi materi,
alat bantu yang digunakan, buku visum.
Pembinaan PHBS di tatanan Institusi
Kesehatan adalah pengkajian dan
pembinaan PHBS di tatanan institusi
kesehatan (Puskesmas dan
jaringannya : puskesmas pembantu,
Polindes, Poskesdes, dll) dengan
melihat 7 indikator, meliputi :
menggunakan air bersih, mencuci
tangan dengan air bersih yang mengalir
memakai sabun, menggunakan jamban,
membuang sampah pada tempatnya,
tidak merokok, tidak meludah
sembarangan dan memberantas jentik
nyamuk. Pembuktian dengan : hasil
data kajian PHBS Institusi Kesehatan,
tanggal pengkajian, petugas yang
mengkaji, analisis hasil kajian
Pemberdayaan Individu/Keluarga
adalah suatu bentuk kegiatan yang
dilakukan oleh petugas kesehatan
berupa kunjungan rumah sebagai tindak
lanjut upaya promosi kesehatan di
dalam gedung puskesmas kepada
pasien/keluarga yang karena masalah
kesehatannya memerlukan pembinaan
lebih lanjut dengan metoda KIP/K,
didukung alat bantu/ media
penyuluhan. Pembuktian dengan : buku
visum, nama pasien/Kepala Keluarga
yang dikunjungi, tanggal kunjungan,
materi KIP/K.
Pembinaan PHBS di tatanan Rumah
Tangga adalah pengkajian dan
pembinaan PHBS di tatanan Rumah
Tangga dengan melihat 10 indikator,
meliputi : Linakes, memberi ASI
Eksklusif, menimbang bayi dan balita
setiap bulan, menggunakan, air bersih,
mencuci tangan dengan sabun & air
bersih, menggunakan jamban sehat,
memberantas jentik, makan sayur dan
buah, melakukan aktivitas fisik, tidak
merokok di dalam rumah pada setiap
rumah tangga yang ada dxi wilayah
kerja Puskesmas. Pembuktian dengan :
adanya data hasil kajian PHBS RT,
adanya hasil analisis, rencana dan
jadwal tindak lanjut dari hasil kajian.
Desa/Kelurahan menjadi
Desa/Kelurahan Siaga Aktif dengan
Strata Purnama dan Mandiri minimal
50% dari jumlah Desa/Kelurahan yang
ada (8 indikator strata Desa/Kelurahan
Siaga Aktif : Forum Masyarakat
Desa/Kelurahan, KPM/Kader
Kesehatan, Kemudahan Akses Ke
Pelayanan Kesehatan Dasar, Posyandu
dan UKBM, Dana untuk
Desa/Kelurahan Siaga Aktif, Peran
Serta Masyarakat dan Organisasi
Kemasyarakatan, Peraturan di
Desa/Kelurahan tentang
Desa/Kelurahan Siaga Aktif dan
Pembinaan PHBS Rumah Tangga).
Pembuktian dengan : Data
Desa/Kelurahan dan Strata
Desa/Kelurahan Siaga Aktif, mapping
strata, rencana intervensi peningkatan
strata.
· Posyandu Purnama adalah
Posyandu yang dapat melaksanakan
kegiatan lebih dari 8 kali per tahun,
dengan rata-rata jumlah kader sebanyak
5 orang atau lebih, cakupan kelima
kegiatannya utamanya lebih dari 50%,
mempunyai kegiatan tambahan lebih
dari 2 kegiatan, dana sehat yang
dikelola oleh masyarakat yang
pesertanya masih terbatas yakni kurang
dari 50% kepala keluarga di wilayah
kerja posyandu.
Posyandu mandiri adalah posyandu

yang dapat melaksanakan kegiatan
lebih dari 8 kali per tahun, dengan rata-
rata jumlah kader sebanyak 5 orang
atau lebih, cakupan kelima kegiatan
utamanya lebih dari 50%, mempunyai
kegiatan tambahan lebih dari 2 kegiatan
serta telah memperoleh sumber
pembiayaan dari dana sehat yang
dikelola oleh masyarakat yang
pesertanya lebih dari 50% kepala
keluarga yang bertempat tinggal di
wilayah kerja posyandu. Pembuktian
dengan : data strata posyandu, SK
Pokjanal Kecamatan, SK Pokja
Desa/Kelurahan
Kegiatan advokasi yang dilakukan

tenaga kesehatan Puskesmas dengan
sasaran kepada Kepala
Desa/Kelurahan, Camat, Lintas Sektor,
dilakukan minimal (satu) kali dalam
satu bulan, guna mendapatkan
komitmen/dukungan kebijakan/ang-
garan dalam bidang kesehatan.
Pembuktian dengan buku visum,
substansi advokasi, nama petugas yang
mengadvokasi, tanggal pelaksanaan
kegiatan, hasil advokasi.
Kegiatan-kegiatan kerjasama yang
dilakukan oleh Puskesmas di luar
gedung dengan mitra kerja (unsur
pemerintahan : Lintas Program,
swasta/ dunia usaha, LSM dan
organisasi massa, organisasi profesi),
dilakukan minimal 1 (satu) kali dalam
satu bulan. Pembuktian dengan nama
kegiatan, petugas yang melaksanakan,
nama mitra kerja, buku visum
Kegiatan yang bertujuan untuk

meningkatkan pengetahuan dan
keterampilan Kader dalam Promosi
Kesehatan dan Pemberdayaan
Masyarakat, yang dilaksanakan dalam
waktu tertentu dengan alokasi anggaran
baik dari Puskesmas maupun dari mitra
kerja serta dari anggaran lainnya.
Pembuktian dengan nama kader yang
diorientasi, tanggal pelaksanaan
kegiatan, dokumentasi, notulen/laporan
kegiatan.
Kegiatan penyebarluasan informasi

kesehatan dengan menggunakan
berbagai media Komunikasi, Informasi
dan Edukasi yang ada di Puskesmas,
meliputi :
1. Dalam gedung : media cetak

(leaflet, booklet, poster), alat peraga,
media elektronik (TV, infokus)
2. Luar gedung : spanduk, billboard,
umbul-umbul.
3. Media Elektronik : TV, radio, SMS
4. Medsos
Media tradisional
Kegiatan di Desa/Kelurahan yang ada
di wilayah Kerja Puskesmas yang
memerlukan pemberdayaan
masyarakat, dengan langkah-langkah
kegiatan pertemuan tingkat Desa,
Survey Mawas Diri, Musyawarah
Masyarakat Desa I,II, hal tersebut
bertujuan agar kegiatan tersebut dapat
berjalan secara kontinyu karena
berdasarkan kebutuhan masyarakat.
Pembuktian dengan : lokasi
pemberdayaan, dokumentasi kegiatan,
substansi pemberdayaan masyarakat,
petugas pelaksana
Prosentase Penduduk terhadap akses

sanitasi yang layak (Jamban Sehat)
adalah Prosentase penduduk dengan
akses fasilitas sanitasi yang layak
adalah perbandingan antara penduduk
yang akses terhadap fasilitas sanitasi
yang layak (jamban sehat) dengan
penduduk seluruhnya, dinyatakan
dalam persentase
Prosentase penduduk dengan akses

berkelanjutan terhadap air minum
yang berkualitas adalah perbandingan
antara penduduk dengan akses
terhadap sumber air minum
berkualitas (memenuh syarat) dengan
penduduk seluruhnya, dinyatakan
dalam persentase.
Jumlah desa yang melaksanakan
STBM di Wilayah Puskesmas setiap
tahunnya adalah dimana Desa yang
melaksanakan ditandai desa tersebut
sudah melakukan pemicuan minimal 1
dusun/RW, adanya rencana kerja
masyarakat (RKM) dan adanya
natural leader
Inspeksi Kesehatan Lingkungan

terhadap Sarana Air Bersih, Pasar
Sehat, TFU dan TPM adalah kegiatan
pemeriksaan dan pengamatan secara
langsung terhadap media lingkungan
dalam rangka pengawasan berdasarkan
standar, norma dan baku mutu yang
berlaku untuk meningkatkan kualitas
lingkungsn sehat pada Sarana Air
Bersih, Pasar Sehat, TFU dan TPM
Capaian kinerja Pemerintah

Daerah Kabupaten/Kota dalam
memberikan pelayanan orang
dengan terduga TB, yg dinilai
dari persentase jumlah orang
terduga TB yg mendapatkan
pelayanan TB sesuai standar di
wilayah kerjanya dalam kurun
waktu 1 tahun.
Cakupan Pengobatan Semua
Kasus TB (Case Detection
Rate/CDR) yang Diobati adalah
jumlah semua kasus TB yang
diobati dan dilaporkan diantara
perkiraan jumlah semua kasus TB
(insiden) dalam wilayah kerja
Puskesmas dalam kurun waktu 1
tahun
Angka Keberhasilan Pengobatan

Pasien TB Semua Kasus adalah
jumlah semua kasus TB yang
sembuh dan pengobatan lengkap
di antara semua kasus TB yang
diobati dan dilaporkan di wilayah
kerja Puskesmas dalam kurun
waktu 1 tahun.
Angka keberhasilan
pengobatan pasien TB semua
kasus merupakan penjumlahan
dari angka kesembuhan semua
kasus dan angka pengobatan
lengkap semua kasus. Angka
ini menggambarkan kualitas
pengobatan TB.
Capaian kinerja Pemerintah
memberikan pemeriksaan HIV
terhadap orang berisiko terinfeksi
HIV dinilai dari persentase orang
berisiko terinfeksi HIV yang
datang ke fasyankes dan
mendapatkan pemeriksaan HIV
sesuai standar di wilayah kerjanya
dalam kurun waktu satu tahun.
Target capaian kinerja Pemerintah
upaya pemeriksaan HIV
terhadap orang berisiko
terinfeksi HIV adalah 100%.
Cakupan Penemuan Penderita

Pneumonia Balita adalah
Persentase balita dengan
Pneumonia yang ditemukan dan
diberikan tatalaksana sesuai
standar di Sarana Kesehatan di
wilayah kerja Puskesmas dalam
kurun waktu satu tahun
Jumlah / angka penemuan kasus

Diare pada semua umur yang
mendapatkan pelayanan /
pengobatan di Fansyaks
Layanan Rehidrasi Oral Aktif
(LROA) adalah Layanan yg
berada di fasyankes, yg
melakukan kegiatan tatalaksana
diare dan atau kegiatan lainnya
sebagaimana tersebut diatas,
paling tidak pada 3/ bulan terakhir
dalam periode pelaporan tahun
berjalan, yang dibuktikan dengan
adanya DATA hasil pelaksanaan
kegiatan.
Angka kesakitan adalah angka

yang menunjukkan proporsi
kasus/kejadian (baru) penyakit
dalam suatu populasi. Angka
Kesakitan merupakan jumlah
orang yang menderita penyakit
dibagi jumlah total populasi
dalam kurun waktu tertentu
dikalikan konstanta.
Semua penderita kusta dan semua

anggota keluarga yang tinggal
serumah dengan pasien dan
tetangga dilakukan pemeriksaan
kontak, minimal 20 kontak
serumah yang dilakukan 1 tahun
sekali selama lima tahun.
Pemeriksaan Fungsi Syaraf (PFS)
merupakan deteksi adanya neuritis /
reaksi. Yang dilakukan pada saat
pemeriksaan fungsi saraf, yaitu
diagnosa, bila tidak ada reaksi
dilakukan setiap bulan (minimal setiap
3 bulan) namun bila ada reaksi
pemeriksaan dilakukan setiap dua
minggu, dan juga pada saat selesai
MDT / RFT
Persentase rumah dan tau tempat-

tempat umum yang diperiksa
jentik
Cakupan Pelayanan Penderita Filariasis

adalah persentase Kasus Filariasis yang
dilakukan tatalaksana minimal 7 kali
kunjungan rumah di wilayah kerja
Puskesmas dalam waktu satu tahun.
Cakupan sasaran anak usia 1 - 12 tahun

yang minum obat cacing di wilayah kerja
Puskesmas setiap 6 bulan
Cakupan Pelayanan Skrining Kesehatan

Pada Usia Produktif adalah persentase
penduduk usia 15-59 tahun yang
mendapatkan pelayanan skrining
kesehatan sesuai standar di wilayah
kerja Puskesmas dalam kurun waktu
satu tahun
Cakupan Desa/Kelurahan yang
melaksanakan Pos Pembinaan Terpadu
(Posbindu) PTM adalah persentase
desa/kelurahan yang melaksanakan
Posbindu PTM di wilayah kerja
Puskesmas dalam kurun waktu satu
tahun
Cakupan pelayanan hipertensi adalah

persentase penderita hipertensi yang
mendapatkan pelayanan standar di
wilayah kerja Puskesmas dalam kurun
waktu satu tahun
Cakupan pelayanan kesehatan

Orang dengan Gangguan Jiwa
Berat adalah setiap ODGJ Berat
mendapatkan pelayanan
kesehatan sesuai standar
Cakupan pelayanan pada ODGJ

Berat yang di pasung adalah
setiap ODGJ Berat yang
dipasung dilepaskan dan diobati
sesuai standar
Setiap Penderita Diabetes Melitus

Mendapatkan pelayanan
kesehatan sesuai standar
Cakupan HB 0-7 adalah
persentase bayi usia 0-7 hari yang
mendapatkan imunisasi HB di
wilayah kerja Puskesmas pada
Cakupan BCG adalah persentase

bayi usia 0-11 bulan yang
mendapatkan imunisasi BCG di
wilayah kerja Puskesmas pada
Cakupan DPT HB Hib 1 adalah

Jumlah bayi usia 2- 11 bulan yang
mendapatkan imunisasi DPTHB
ke-satu di wilayah kerja
Puskesmas dalam kurun waktu
satu tahun
Cakupan DPT-HB-Hib 3 adalah Jumlah

bayi usia 4 - 11 bulan yang
mendapatkan imunisasi DPTHB ke-3 di
wilayah Puskesmas dalam kurun waktu
satu tahun
Cakupan Imunisasi Polio 4
adalah Jumlah bayi usia 4 - 11
bulan yang mendapatkan
imunisasi Polio ke-empat di
wilayah Puskesmas pada kurun
waktu satu tahun
Cakupan Imunisasi MR adalah

jumlah bayi usia 9 - 11 bulan
yang mendapatkan imunisasi
Campak / Rubella (MR) di
wilayah Puskesmas dalam kurun
waktu satu tahun
Cakupan BIAS DT adalah Jumlah
siswa kelas 1 Sekolah Dasar (SD)
atau sederajat, laki-laki dan
perempuan yang mendapatkan
imunisasi DT di wilayah kerja
satu tahun
Cakupan BIAS Td adalah jumlah

siswa kelas 2 dan kelas 5 Sekolah
Dasar (SD) dan Madrasah
Ibtidaiyah (MI) atau yang
sederajat, laki-laki dan
perempuan yang mendapatkan
imunisasi Td di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu satu
tahun
Cakupan BIAS MR adalah
Jumlah siswa kelas 1 Sekolah
Dasar (SD) dan Madrasah
Ibtidaiyah (MI) atau yang
sederajat, laki-laki dan
perempuan yang mendapat
imunisasi campak di wilayah
waktu satu tahun
Cakupan Imunisasi TT 1 adalah
jumlah Ibu Hamil yang
mendapatkan imunisasi TT
pertama di wilayah kerja
satu tahun
Cakupan Imunisasi TT2 + Ibu
Hamil adalah jumlah ibu hamil
yang mendapatkan imunisasi TT
ke-dua atau ke-tiga, atau ke-
empat atau ke-lima di wilayah
waktu satu tahun
Cakupan Desa/Kelurahan
Universal Child Immunization
(UCI) adalah Desa/Kelurahan
dimana ≥ 80 % dari jumlah bayi
yang ada di desa tersebut sudah
mendapat imunisasi dasar
lengkap dalam waktu satu tahun
Cakupan IDL adalah jumlah bayi

yang mendapatkan imunisasi
dasar lengkap yaitu : HB 0-7 hari
1 kali, BCG 1 kali, DPT-HB-Hib
4 kali, Polio oral 4 kali, dan
campak/MR 1 kali yang ada di
desa tersebut sudah mendapat
imunisasi dasar lengkap dalam
waktu satu tahun
Cakupan Sistem Kewaspadaan
Dini Penyakit Menular adalah
Pengamatan/ mengidentifikasi
Penyakit menular potensi KLB
Mingguan (dengan menggunakan
Form W2)
Cakupan Surveilans Terpadu

Penyakit adalah cakupan
pelaksanaan Surveilans
Epidemiologi penyakit menular
yang bersumber data Puskesmas.
Cakupan pengendalian KLB
adalah cakupan jumlah penyakit
yang dinyatakan KLB yang
dilakukan pengendalian/
ditanggulangi dalam satu tahun
Pembinaan penyehat tradisional

adalah upaya yang dilakukan oleh
puskesmas berupa inventarisir,
identifikasi, dengan aplikasi Gan
Hattra, pencatatan dan pelaporan
kunjungan klien, serta fasilitasi
rekomendasi registrasi kesehatan
tradisional di wilayah kerja
puskesmas dalam kurun waktu
satu tahun.
Cakupan Penyehat Tradisional

Terdaftar/Berizin adalah
persentase penyehat tradisional
yang terdaftar atau berizin (yang
mempunyai STPT/ STRKT) di
wilayah kerja Puskesmas dalam
Cakupan pembinaan penyehat

tradisional yang dibina oleh
petugas puskesmas yang berada
di wilayah kerja puskesmas dalam
kurun wakti satu tahun
Jumlah Pasien di puskesmas yang
mendapatkan pelayanan
kesehatan tradisional, dalam
kurun waktu satu tahun (salah
satu dari
akupressur/akupunktur/ramuan/he
rbal/pemanfaatan TOGA)*
Prosentasi Jemaah Haji yang

diperiksa Kebugaran jasmani
adalah Jumlah Jemaah haji yang
diperiksa kebugaran jasmani di
wilayah kerja Puskesmas di
banding dengan jumlah Jemaah
haji yang ada diwilayah kerja
Puskesmas pada periode tertentu,
dinyatakan dalam persentase
Jumlah Pos UKK yang terbentuk

minimla 1 (satu) Puskesmas
terbentuk 1 (satu) Pos UKK di
wiayah kerja pada kurun waktu
satu tahun
Lansia (umur ≥ 60 tahun) yang

mendapat skrining kesehatan di
wilayah kerja Puskesmas minimal
satu kali dalam kurun waktu 1
Tahun.
Komponen skrining meliputi :
1. Pengukuran tekanan
darah dengan menggunakan tensi
meter (manual atau digital)
2.
pengukuran kadar gula darah dan
kolesterol dalam darah
menggunakan alat monitor/
pemeriksaan laboratorium
sederhana. 3.
Pemeriksaaan gangguan mental
emosional usia lanjut
menggunakan instrumen
Geriatric Depression Scale
(GDS)
4. Pemeriksaan gangguan
kognitif usia lanjut menggunakan
instrumen Abbreviatet Mental
test(AMT)
5. Pemeriksaaan tingkat
kemandirin tingkat lanjut
menggunakan Activity Daily
Living (ADl)dengan instrumen
indeks Barthel Modifikasi
lansia (umur ≥ 60 tahun ) yang

dibina / yang mendapat pelayanan
kesehatan/ diskreening
kesehatannya di wilayah kerja
Puskesmas minimal 1 kali dalam
kurun waktu 1 tahun
lannsia (umur ≥ 70 tahun) yang

dibina / yang mendapat pelayanan
kesehatan/ diskreening
kesehatannya di wilayah kerja
Puskesmas minimal 1 kali dalam
kurun waktu 1 tahun
Jumlah posyandu lansia yang
mendapat pelayanan kesehatan
Cakupan Pemeriksaan Kesehatan

Gigi dan mulut siswa SD adalah
persentase siswa SD yang
mendapat pemeriksaan kesehatan
gigi dan mulut dari petugas
satu tahun

Gigi dan mulut siswa SMP adalah
persentase siswa SMP yang
satu tahun
Cakupan UKGM adalah persentase

UKBM yang mendapat pembinaan
dari petugas puskesmas di wilayah
kerja Puskesmas dalam kurun waktu
setahun
Pembinaan Kesehatan gigi dan

mulut adalah kegiatan untuk
mengubah perilaku mereka dari
kurang menguntungkan menjadi
menguntungkan terhadap
kesehatan gigi pada murid kelas 1
Gigi dan mulut siswa SD adalah
persentase siswa SD yang
satu tahun
Cakupan Penanganan Siswa

SD/MI yang Membutuhkan
Perawatan Kesehatan Gigi adalah
persentase siswa SD/MI yang
mendapatkan penanganan berupa
perawatan gigi oleh Petugas di
Puskesmas
Rawat jalan tingkat pertama

adalah pelayanan kesehatan
perorangan yang meliputi
obsevasi medik tanpa tinggal
diruang rawat inap di sarana
kesehatan strata pertama.
Cakupan rawat jalan adalah

jumlah kunjungan kasus ( baru )
rawat jalan di sarana kesehatan
strata pertama
Presentase kelengkapan pengisian
rekam medis pada seluruh pasien
tahun dibanding dengan jumlah
seluruh kunjungan pasien di
tahun
Kunjungan Rawat jalan gigi

mulut adalah kunjungan pasien
baru pelayanan medis kepada
seorang pasien untuk tujuan
pengamatan, diagnosis,
pengobatan, rehabilitasi, dan
pelayanan kesehatan gigi pada
pasien
Kunjungan Instalasi Gawat

Darurat (IGD) adalah kunjungan
pasien baru pada salah satu
bagian dirumah sakit/puskesmas
yang menyediakan penanganan
awal bagi pasien yang menderita
sakit dan cedera, yang dapat
mengancam kelangsungan
hidupnya
Rawat jalan adalah pelayanan

medis kepada seorang pasien
untuk tujuan pengamatan,
diagnosis, pengobatan,
rehabilitasi, dan pelayanan
kesehatan lainnya, tanpa
mengharuskan pasien tersebut
dirawat inap.
Presentase kelengkapan pengisian
rekam medis pada seluruh pasien
tahun dibanding dengan jumlah
seluruh kunjungan pasien di
tahun
Pelayanan rawat jalan kesehatan

gigi dan mulut dalam bentuk
upa
ya promotif, preventif, dan
kuratif sederhana
seperti pencabutan gigi tetap,
pengobatan, dan penambalan
se
mentara yang dilakukan di
sarana
pelayanan kesehatan.
Pelaksanaan pelayanan terhadap

pasien gawat darurat di Instalasi
Gawat Darurat (IGD), dengan
wewenang penuh yang dipimpin
oleh dokter.
Cakupan asuhan keperawatan

pada individu pada pasien rawat
inap adalah presentase jumlah
pasien rawat inap yang mendapat
asuhan keperawatan individu di
puskesmas dalam periode satu
tahun
Persentase pemakaian tempat di
puskesmas rawat inap pada
satuan waktu tertentu ( 1 tahun )
Rata-rata lamanya pasien

dirawat .
Jumlah pasien rawat jalan dalam

gedung yang mendapat asuhan
keperawatan individu langsung
oleh perawat
Jumlah keluarga yang mendapat

asuhan keperawatan keluarga dan
terdokumentasikan melalui askep
keluarga sesuai dengan
permasalahan yang ditemukan
termasuk tindak lanjut
permasalahan pada indikator
Program Indonesia Sehat dengan
Pendekatan Keluarga
Cakupan hasil akhir tingkat

kemandirian Keluarga ( KM III
dan IV) pada keseluruhan
keluarga dalam mengatasi
masalah kesehatannya, setelah
mendapatkan askep keluarga
minimal 4 kali kunjungan .
dan IV) pada keluarga dengan
penderita TBC , setelah

penderita Hipertensi , setelah

penderita Orang dengan
gangguan Jiwa (ODGJ) , setelah
Jumlah kelompok Resiko tinggi

( prolanis, kelompok bumil resti,
kelompok balita resti dll) yang
mendapat askep kelompok oleh
petugas puskesmas
Jumlah desa/ kelurahan/RW yang

mendapat asuhan keperawatan
komunitas oleh perawat termasuk
Persentase kunjungan pasien ke
Sentra keperawatan aktif adalah
Jumlah kunjungan pasien ke
Sentra Keperawatan untuk
mendapatkan pelayanan baik
preventif, promotif, caretif atau
rehabilitatf di puskesmas, dimana
hari buka pelayanan Sentra
Keperawatan minimal 1 kali
perminggu , dan kontinyu
sepanjang tahun.
Tersedianya obat dan vaksin

indikator di Puskesmas untuk
program pelayanan kesehatan
dasar. Pemantauan dilaksanakan
terhadap ketersediaan 20 item
obat esensial di puskesmas .
20 item obat esensial di
puskesmas : 1.Albendazol tab
2. Amoxicillin
500 mg tab 3.
Amoxicillin syrup
4. Dexamatason tab
5. Diazepam injeksi 5
mg/l 6. Epinefrin
(Adrenalin) injeksi 0,1%
( sebagai HCL)
7. Fitomenadion (vitamin K)
injeksi 8,
Furosemid tablet 40 mg/
hidroklorotiazid
9. Garam Oralit
10. Glibenklamid/
Metformin 11. Kaptopril
tab 12.
Magnesium Sulfat injeksi 20 %
13.Metilergometrin Maleat inj
0,200 mg-1 mg
14. OAT
dewasa
15. Oksitosin injeksi
16. Parasetamol 500 mg tab
17. Tablet tambah
darah
18. Vaksin BCG
19. Vaksin DPT/DPT-
HB/DPT-HB-Hib
20. Vaksin
td
Persentase penggunaan antibiotik
pada penatalaksanaan kasus ISPA
non-pneumonia, diare non
spesifik, penggunaan injeksi pada
penatalaksanaan kasus myalgia
dan rerata item obatperlembar
resep di puskesmas terhadap
seluruh kasus ISPA non-
pneumonia, diare non spesifik
dan myalgia di sarana yang sama.
Persentase kesesuaian obat

dengan formularium nasional
adalah persentase kesesuaian item
obat yang tersedia dengan Fornas
(Formularium Nasional) FKTP
Cakupan jumlah seluruh

puskesmas adalah jumlah
dibandingkan dengan jumlah
kunjungan pasien ke puskesmas
keseluruhan
Permenkes No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas )
CARA PERHITUNGAN SATUAN
persen (%)
persen (%)
persen (%)
persen (%)
persen (%)
persen (%)
persen (%)
persen (%)
persen (%)
persen (%)
persen (%)
Persen (%)
Persen (%)
Persen (%)
Persen (%)
Persen (%)
Persen (%)
Persen (%)
Persen (%)
Persen (%)
Persen (%)
kali
Keluarga
Sekolah
TTU
Frekuensi
Penyuluhan
Tempat-tempat
kerja
orang
Kali/frekuensi
penyuluhan
kelompok
Gedung/buah
Kunjungan rumah
Rumah Tangga
ber PHBS
Presentase
Desa/Kelurahan
Siaga Aktif Strata
Purnama dan
Mandiri
Presentase
Posyandu strata
Purnama dan
Mandiri
Kali/Frekuensi
Kegiatan
Orang
Jumlah jenis
media
Jumlah
Desa/Kelurahan
yang dilakukan
pendampingan
SMD, MMD
selama satu tahun.
Persen (%)
Persen (%)
Jumlah desa
Persen (%)
Persen (%)
Persen (%)
Persen (%)
Persen (%)
Persen (%)
Persen (%)
Persen (%)
Persen (%)
Persen (%)
Persen (%)
Persen (%)
Persen (%)
Persen (%)
Persen (%)
Persen (%)
Persen (%)
Persen (%)
Persen (%)
Persen (%)
Persen (%)
Persen (%)
Persen (%)
Persen (%)
Persen (%)
Persen (%)
Persen (%)
Persen (%)
Persen (%)
Persen (%)
Persen (%)
Persen (%)
Persen (%)
Persen (%)
Persen (%)
Persen (%)
Persen (%)
T; 100% penyehat
tradisional
T; 70%, puskesmas
Persen (%)
Persen (%)
pos UKK
Persen (%)
orang
lansia
lansia
Persen (%)
Persen (%)
Persen (%)
Persen (%)
Persen (%)
Persen (%)
Persen (%)
Persen (%)
Persen (%)
Persen (%)
Persen (%)
Persen (%)
Persen (%)
Persen (%)
Persen (%)
hari
Persen (%)
Persen (%)
Persen (%)
Persen (%)
Persen (%)
Persen (%)
Persen (%)
Persen (%)
Persen (%)
Persen (%)
Persen (%)
Persen (%)
)
CAKUPAN
TARGET
PENCAPAIAN
SASARAN SUB
VARIABEL
VARIABEL
#DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
#DIV/0!
0 0
#DIV/0!
0 0
#DIV/0!
0 0
#DIV/0!
0 0
#DIV/0!
0 0
#DIV/0!
#DIV/0!
0 0
#DIV/0!
#DIV/0!
0 0
#DIV/0!
0 0
#DIV/0!
0 0
#DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0
#DIV/0!
0 0
#DIV/0!
0 0
#DIV/0!
0 0
#DIV/0!
0 0
#DIV/0!
0 0
#DIV/0!
#DIV/0!
0 0
0 0
0 0
X
0 0
0 0
0 0 #DIV/0!
X
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
#DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
#DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0! X
#DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
#DIV/0! X
#DIV/0!
0 0 #DIV/0! X
0 0 #DIV/0! X
0 0 #DIV/0! X
0 0 #DIV/0! X
0 0 #DIV/0! X
0 0 #DIV/0! X
0 0 #DIV/0! X
0 0 #DIV/0! X
0 0 #DIV/0! X
0 0 #DIV/0! X
0 0 #DIV/0! X
0 0 #DIV/0! X
0 0 #DIV/0! X
0 0 #DIV/0! X
0 0 #DIV/0! X
0 0 #DIV/0! X
#DIV/0!
#DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
#DIV/0!
0 0 #DIV/0!
#DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
#DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
#DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
#DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
#DIV/0!
0 0 #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
B PENILAIAN MANAJEMEN PUSKESMAS
( Permenkes No 44 Tahun 20
NO JENIS VARIABEL
1 2
A. MANAJEMEN UMUM PUSKESMAS
a.1 Mempunyai Rencana Lima Tahunan
a.2 Ada RUK , disusun berdasar kan Rencana Lima Tahunan,
dan melalui analisa situasi dan perumusan masalah
a.3 Menyusun RPK secara Terinci dan lengkap

a.4 Melaksanakan mini lokakarya bulanan
a.5 Melaksanakan mini lokakarya tribulanan
a.6 Membuat Penilaian Kinerja di tahun sebelumnya,
mengirimkan ke Dinas Kesehatan Kab/kota dan mendapat
feedback dari Dinas kesehatan Kab/kota
JUMLAH
B Manajemen Sumber Daya
b.1
Membuat daftar / catatan kepegawaian seluruh petugas /
Daftar Urutan Kepangkatan (DUK) setiap kolom berisi :
(dibuktikan dengan bukti fisik)• Nomor, Nama, dan NIP
• Pangkat / Golongan
• TMT Pangkat / Golongan
• Status kepegawaian (jabatan Fungsional/ Jabatan
Pelaksana)
• Jenjang Jabatan
• Pendidikan Terakhir
• Umur
• Status Perkawinan
b.2
Puskesmas mempunyai arsip kepegawaian seluruh petugas

(semua item dibuktikan dengan arsip):• FC SK Calon
Pegawai Negeri Sipil
• FC SK PNS/SK Non PNS
• FC SK Terakhir
• FC Ijazah Pendidikan Terakhir
• FC SK Penugasan/ FC Kontrak Kerja bagi Non PNS
• FC SK Pengangkatan Pertama dalam Jabatan Fungsional
• FC SK Kenaikan Jenjang Jabatan
• SK Penetapan Angka Kredit (PAK) bagi tenaga fungsional
• FC DP3
• FC Sertifikat Pelatihan/Seminar/Workshop
• FC Sertifikat Penghargaan
• FC SK Kenaikan Gaji Berkala
• Surat Keterangan Cuti
b.3 Puskesmas mempunyai Struktur Organisasi yang jelas dan

lengkap:
b.4
Puskesmas mempunyai uraian tugas dan tanggung jawab
seluruh petugas :
- Adanya uraian tugas pokok sesuai tanggung jawab untuk

seluruh petugas;
- Adanya uraian tugas pokok sesuai dengan kompetensi
(sesuai dengan jenjang jabatan fungsional) dan ditanda
tangani oleh kepala puskesmas;
- Adanya Uraian tugas tambahan
b.5 Puskesmas membuat rencana kerja bulanan dan tahunan
bagi setiap petugas sesuai dengan tugas, wewenang, dan
tanggung jawab:
· Rencana kerja bulanan ada bagi seluruh petugas
· Rencana kerja tahunan bagi seluruh petugas
· Rencana kerja bulanan ada bagi 50% - <100% petugas
· Rencana kerja tahunan ada untuk 50% - <100 % petugas
· Rencana kerja bulanan dan atau tahunan hanya ada di

sebagian kecil petugas (< 50 %)
b.6 Puskesmas melakukan pembinaan kepada petugas dengan
cara :
· penilaian DP3,
· pemberian penghargaan,
· kesejahteraan petugas,
· pemberian sanksi
b.7 Puskesmas melakukan input data system informasi data
SDM Kesehatan
b.8 Puskesmas mempunyai data keadaan, kebutuhan
Nakes/Non Nakes, PNS/Non PNS, dan sesuai Permenkes 33
Tahun 2015
b.9 Puskesmas mempunyai visualisasi data SDM Kesehatan
• Data kepegawaian
• Data Status kepegawaian (PNS/Non PNS,
Jafung/Pelaksana)
• Data Kebutuhan
• Data Exsisting
b.10 Puskesmas mempunyai rencana peningkatan kompetensi

seluruh petugas :
· Rencana tugas belajar/ijin belajar 5 tahunan;
,-Rencana Diklat 5 tahunan
b.11 Puskesmas mempunyai penataan dan pengelolaan jabatan
fungsional untuk seluruh pejabat fungsional :
·Mempunyai peraturan yang mendasari pengelolaan Angka
Kredit seluruh pejabat fungsional
(Permenpan/SKB/Permenkes);
·Mempunyai arsip surat pengajuan DUPAK kepada
sekretariat Tim Penilai;
·Mempunyai arsip SK PAK dan DUPAK seluruh pejabat
fungsional;
· Mempunyai mapping data kepangkatan dan jenjang
jabatan bagi seluruh pejabat fungsional.
b.12 Puskesmas mempunyai data tenaga kesehatan yang
melakukan praktik mandiri di wilayah kerja puskesmas
b.13
Puskesmas mempunyai daftar Institusi Pendidikan
Kesehatan yang ada di wilayah kerjanya• 10 = Ada; jumlah,
nama dan lokasi
• 7 = Ada; jumlah dan nama
• 4 = Ada; jumlah saja
• 0 = tidak ada
b.14 Ada pembagian tugas dan tanggungjawab tenaga puskesmas
b.15 Dilakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan

JUMLAH
C. Manajemen keuangan dan BMN/BMD

c.1 Puskesmas mempunyai buku/catatan administrasi keuangan
terdiri dari Buku Kas Umum, Rincian belanja, Register
/lembaran penutupan kas perbulan .
c.2 Berita acara pemeriksaan kas pertriwulan (Permendagri no
13 th 2006 ttg Pegelolaan keuangan daerah)
c.3 Kepala Puskesmas melakukan pemeriksaan keuangan secara

berkala
c.4 Laporan Pertanggungjawaban Keuangan Pelayanan Jaminan
Kesehatan, meliputi (Silpa Dana Kapitasi tahun lalu,
luncuran dana kapitasi tiap bulan, pemanfaatan dana
kapitasi tiap bulan, laporan bulanan ke Dinas Kesehatan
Kab/Kota)
c.5 Persentasi pembayaran Kapitasi dari BPJS berbasis KBKP
C Manajemen BMN/BMD
c.6 Puskesmas mempunyai buku inventaris/catatan aset
c.7 Puskesmas mempunyai KIB (Kartu Inventaris Barang) terdiri
A: Bidang tanah
B: Bidang peralatan dan mesin
C: Bidang Tanah dan bangunan
D: Jalan irigasi dan jaringan
E: Aset tetap lainnya
F: Konstruksi dalam pengerjaan
c.8 Puskesmas mempunyai Kartu Inventaris Ruangan (KIR)
c.9 Laporan mutasi semester I , II dan Tahunan
JUMLAH
D Manajemen Pemberdayaan Masyarakat

d.1 Melakukan survey PHBS Rumah Tangga
a. Data survey direkap
b. Data survey dianalisis
c. Hasil analisa di buat mapping
d. Hasil analisa di buat rencana intervensi
c. Ada alokasi anggaran untuk kegiatan intervensi
d. Ada mitra kerja yang terlibat dalam kegiatan intervensi
e. Ada inovasi dalam pelaksanaan kegiatan intervensi

d.2 Desa/Kelurahan Siaga Aktif
a. Ada data strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif
b. Ada SK penetapan strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif
oleh Kepala Desa/Lurah
c. Ada rencana peningkatan strata Desa/Kelurahan Siaga
Aktif
d. Ada jadwal pembinaan
e. Ada dukungan anggaran dari Puskesmas/Desa/Kelurahan
d.3 Posyandu
a. Ada data strata Posyandu
b. Ada data sasaran program
c. Ada SK penetapan strata Posyandu
d. Ada jadwal pembinaan Posyandu
d.4 UKBM lain ( SBH, Posbindu lansia, Posbindu PTM, Poskesde
a. Ada data UKBM lain yang dikembangkan
b. Ada data sasaran
c. Ada jadwal pembinaan
d. Ada alokasi anggaran untuk kegiatan intervensi
JUMLAH
E Manajemen Data dan informasi

e.1 Susunan pengelola data dan informasi
e.2 Dokumen Perencanaan Pengembangan Sistem Informasi

Kesehatan
e.3 Adanya Sistem Informasi Puskesmas yang meliputi
a. Pencatatan dan pelaporan kegiatan Puskesmas dan

jaringannya
b. Survei Lapangan
c. Laporan Lintas Sektor Terkait
d. Laporan jejajring Fasilitas Pelayanan Kesehatan di
wilayah kerjanya
e.4 Kelengkapan dan Ketepatan Waktu dalam Pelaporan
Puskesmas
e.5 Penyelenggaraan Sistem Informasi Puskesmas Berbasis
Teknologi
e.6 Desimanasi Data dan Informasi Puskesmas
e.7 Penyebarluasan data dan informasi Puskesmas (sosial

media)
e.8 Ditetapkan tim Sistem informasi Puskesmas
JUMLAH
F Manajemen Program ( perprogram )
f.1 Perencanaan program disusun berdasarkan Rencana lima
tahunan,melalui analisis situasi dan perumusan masalah ,
menentukan prioritas masalah, alternatif pemecahan
masalah , RUK, RPK
f.2
Analisis data kunjungan semua program (UKM esensial,
UKM pengembangan , UKP, perkesmas, Farmasi ,
Laboratorium ) dan PIS PK )dalam bentuk
tabel/grafik
f.3 Ketersediaan anggaran
Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga

f.4
Cakupan kunjungan keluarga mendapat intervensi lanjutan
f.5 Cakupan IKS
f.6 Cakupan indikator Program Indonesia Sehat dengan
Pendekatan Keluarga (PIS-PK)
6.1. Cakupan KB
6.2 Cakupan Persalianan di Fasilitas Kesehatan
6.3 Cakupan Asi Eksklusif
6.4 Cakupan imunisasi dasar lengkap
6.5 Cakupan balita ditimbang dan dipantau tumbuh
kembangnya
6.6 Cakupan penderita TBC diobati sesuai standar
6.7 Cakupan penderita hipertensi berobat teratur
6.8 Cakupan orang dengan gangguan jiwa diobati dan tidak
di terlantarkan
6.9 Cakupan keluarga tidak merokok
6.10 Cakupan keluarga mempunya/akses jamban sehat
6.11 Cakupan keluarga mempunya/akses air bersih
6.12 Cakupan keluarga mengikuti JKN
f.5 Cakupan IKS
JUMLAH
G. Manajemen Mutu
Penetapan indikator mutu, proses manajemen mutu

INDIKATOR INPUT
g.1 Adanya kebijakan mutu Puskesmas
g.2 Adanya Tim Mutu
g.3 Adanya Pedoman atau Manual Mutu
Adanya rencana/ program kerja tahunan peningkatan mutu

g.4 Puskesmas
INDIKATOR PROSES
g.5 Dilaksanakannya Audit Internal
g.6 Dilaksanakannya Rapat Tinjauan Manajemen
INDIKATOR OUTPUT
Capaian setiap indikator mutu/ kinerja manajemen, UKP
dan UKM Puskesmas (dari masing-masing program)
g.7 Drop Out peayanan ANC (K1-K4)
g.8 Persalinan oleh tenaga kesehatan, difaskes
g.9 Error rate pemeriksaan BTA
g.10 Kasus Persentase hipertensi yang di tatalaksana sesuai
standar
g.11 Cakupan layanan penyandang DM yang dilayani sesuai
standar
g.12 Cakupan layanan penyandang hipertensi yang dilayani
sesuai standar
g.13 Persentase kepuasan pasien
g.14 Pelayanan Laboratorium sesuai standar , bila terdapat:
1. Ada Kebijakan
2. Ada prosedur spesifik untuk setiap jenis pemeriksaan
laboratorium
3. Hasil pemeriksaan laboratorium selesai dan tersedia
dalam waktu sesuai dengan ketentuan yang ditentukan
4. Program keselamatan (safety) direncanakan,
dilaksanakan dan didokumentasikan
5. Laboratorium dikerjakan oleh analis/petugas yang terlatih
dan berpengalaman 6.
Kalibrasi dan validasi alat laboratorium 7.
Reagensia esensial selalu tersedia dan dievaluasi untuk
memastikan akurasi dan presisi hasil
Cakupan Pemeriksaan Mutu Internal (PMI)

g.15 Tahap Pra analitik
1.Memberi penjelasan kepada pasien
2.Ada dokumen penerimaan pasien ; petugas menerima
spesimen dari pasien ,memeriksa kesesuaian antara
spesimen yang diterima dengan formulir permintaan
pemeriksaan dan catatan kondisi fisisk spesimen tersebut
saat diterima yaitu volume, warna, kekeruhan, dan
konsistensi.
3.Ada dokumen penolakan bila spesimen tidak sesuai

( via pos, ekspedisi) di catat dalam buku penerimaan
spesimen dan formulir hasil pemeriksaan.
4.Terdapat dokumen penanganan spesimen
5.Terdapat dokumen pengiriman pasien ( jika
laboratorium puskesmas tidak mampu melakukan
pemeriksaan dikirim kev laboratorium lain dalam bentuk yg
relatif stabil )

g.16 Tahap Analitik
1.Persiapan reagen ( ada dokumen pencatatan reagen , masa
kedaluarsa ,cara pelarutan atau pencampuran sudah benar
dan cara pengenceran reagen )
2. Ada dokumen kalibrasi dan pemeliharaan alat
( inkubator, lemari es, oven, outoclave, micropipet, pemanas
air, sentrifus, fotometer, timbangan analitik, timbangan
eektrik , thermometer)
3. Ada dokumen uji ketelitian dan ketepatan dengan

menggunakan bahan kontrol
4. Ada dokumen pemeriksaan spesimen menurut metoda
dan prosedur sesuai protap masing-masing parameter

g.17 Tahap Pasca analitik
1. Ada dokumen pencatatan hasil pemeriksaan

2. Ada dokumen validasi hasil
3. Ada dokumen pemberian interpretasi hasil sampai
dengan pelaporan
Cakupan keikutsertaan puskesmas dalam uji
profesiensi (PME=Pemantapan Mutu External)
g.18 1. Kegiatannya dilakukan secara periodik oleh pihak lain
2. Pelaksanaan kegiatan oleh petugas yang biasa melakukan

pemeriksaan tersebut
3. Ada dokumen ( uji profesiensi)
JUMLAH
TOTAL
KETERANGAN
1 Matriks tersebut diatas merupakan contoh jenis variabel penilaian manajemen puskesmas.
Penentuan variabel penilaian dan satandar nilai pada setiap skala mengikuti NSPK program ya
2 Matrik tersebut dapat dikembangkan sesuai kebutuhan da kebijakan daerah, dengan tidak men
3 Standar nilai pada setiap skala pada manajemen mutu sesuai standar pelayanan mutu pelayana
4 Point G . Manajemen Mutu, diisi dengan indikator prioritas Puskesmas yang tercantum dalam
5 Cara perhitungan:
Mengisi pada kolom (6) sesuai dengan hasil penilaian di Puskesmas. Hasil akhir adalah rata-ra
HASIL PENILAIAN :
(1) Baik , dengan nilai rata-rata ≥ 8,5
(2) Sedang, dengan nilai rata-rata 5,5 - 8,4
(3) Kurang , dengan nilai rata-rata < 5,5
( Permenkes No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas )
SKALA
NILAI 0 NILAI 4
3 4
Tidak punya
Tidak menyusun Ya, beberapa ada analisa dan
perumusan masalah
Tidak menyusun Ya, terinci sebagian kecil

Tidak melaksanakan < 5 kali /tahun
Tidak melaksanakan < 2 kali /tahun
Tidak membuat Membuat tapi tidak mengirimkan
Tidak ada Ada , 3 item (no 1-3)

Tidak ada Ada , 5 item
Tidak ada Ada , tidak sesuai ketentuan
Tidak ada Ada , 3 item (kurang sesuai

kompetensi, tidak di
tandatangani)
Tidak ada Ada , 1 item ( no.5)

ya, beberapa unit
Tidak ada memenuhi 2 aspek tersebut dan

tepat waktu
tidak ada Input data pada aplikasi tidak

update
tidak ada hanya data kebutuhan/ keadaan
saja
tidak ada ada, 2 aspek
tidak ada memenuhi, 1 aspek
tidak ada memenuhi, 2 aspek

Tidak ada Ada, jumlah saja
Tidak ada Ada, jumlah saja
Tidak ada
Tidak dilaksanakan
Tidak ada
Ada , hanya satu (hanya BKU)
Ada, tapi tidak di tanda tangani

tidak ada oleh KPA
Tidak melakukan
Melaksanakan setiap 6 bulan sekali
Tidak membuat laporan bulanan Membuat laporan bulanan dan
dan tidak melaporkannya ke dokumen pendukung tidak
Dinas Kesehatan Kab/Kota lengkap serta tidak melaporkan ke
Dinas Kesehatan Kab/Kota
< 90 % 90% - 92,5%
tidak ada
tidak ada buku Jika ada < 2 buku
tidak ada Jika 40% ruang ada
tidak ada 1 - 2 komponen
tidak ada 1 komponen

Tidak Ada Hanya satu orang yang bertugas

sebagai pengelola data dan
informasi
Tida ada Ada tetapi tidak lengkap
Tidak Ada 3 poin
Tidak lengkap dan tidak tepat Tidak tepat waktu dan kurang
waktu lengkap
Tidak Ada berkirim laporan secara eletronik
Tidak Ada Sebagian data informasi sudah

didesiminasikan
tidak ada Hanya menpunyai 1 akun sosmed
Tidak ditetapkan
tidak ada perencanaan program Hanya terdapat 4 dokumen
program
tidak ada Hanya terdapat 4 dokumen
tidak ada
tidak ada cakupan , 50 % keluarga

tidak ada < 0,5 tidak sehat
tidak ada cakupan , < 40 % keluarga



tidak ada < 0,5 tidak sehat
Tidak ada
Ada kebijakan mutu, tidak

ditetapkan, tidak disosialisasikan,
tidak ada kesesuaian dengan visi
misi Puskemas, ada penggalangan
komitmen.
Tidak ada Ada Tim Mutu, ditetapkan, tidak
disertai uraian tugas dan tanggung
jawab, tidak ada kejelasan garis
tanggung jawab dan jalur
koordinasi dalam struktur
organisasi Puskesmas
Ada pedoman atau manual mutu,

tidak ditetapkan
Tidak ada
Ada rencana/ program tahunan

peningkatan mutu, tidak ada bukti
proses penyusunan, belum ada
Tidak ada implementasi
Tidak dilaksanakan, tidak ada Dilaksanakan, tidak sesuai

rencana rencana
Tidak dilaksanakan, tidak ada Dilaksanakan, tidak sesuai
rencana rencana
> 20 %
<70%
<4%
< 20 % 20% - 49 %
< 20 % 20% - 49 %
< 50%
Tidak ada dokumen dan tidak ≤ 3 indikator terpenuhi

dikerjakan
Tidak dilakukan ≤ 3 indikator terpenuhi

Tidak dilakukan ≤ 3 indikator terpenuhi
Tidak dilakukan ada satu dokumen

Tidak dilakukan
ada satu dokumen
abel penilaian manajemen puskesmas.

a setiap skala mengikuti NSPK program yang berlaku dan atau hasil koordinasi dengan Dinas Kesehatan Kab/
han da kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi kolom yang ada
tu sesuai standar pelayanan mutu pelayananyang ditetapkan oleh program dan atau hasil koordinasi dengan Di
prioritas Puskesmas yang tercantum dalam Rencana Lima Tahunan Puskesmas.
an di Puskesmas. Hasil akhir adalah rata-rata dari penjumlahan seluruh variabel penilaian . Hasil akhir dikelom
anajemen Puskesmas )
SKALA NILAI
NILAI 7 NILAI 10 HASIL
5 6 7
Punya 0
Ya, sebagian ada analisa dan Ya, seluruhnya ada analisa dan
perumusan masalah perumusan masalah 0
Ya, terinci sebagian besar Ya, terinci semuanya 0

5-8 kali/tahun 9-12 kali/tahun 0
2-3kali/tahun 4 kali/tahun 0
Membuat dan mengirimkan tetapi Membuat, mengirimkan dan
tidak mendapat feedback mendapat feedback dari 0
Dinkes Kab/Kota
0
Ada , 5 item (no 1-5) Ada , 8 item (no 1-8)
0
Ada , 8 item Ada , 13 item
Ada , tidak lengkap Ada, lengkap
0
Ada , 3 item ( Kurang sesuai kompetAda , 3 item (sesuai kompetensi 0
Ada , 2 item ( no3 dan 4) Ada , 1 item ( no.5)
Dilakukan 0
ada
0
ya, sebagian besar unit ya, seluruh unit 0

ada
0
memenuhi 3 aspek tersebut dan memenuhi 4 aspek tersebut
tepat waktu dan tepat waktu 0
update input data sebagian pada update input data lengkap pada
aplikasi aplikasi 0
data kebutuhan dan keadaan tidak data lengkap (keadaan dan 0
lengkap kebutuhan Nakes/Non Nakes,
PNS/Non PNS)
ada, 3 aspek ada, 3 aspek
0
memenuhi, 2 aspek tidak lengkap memenuhi, 2 aspek lengkap
0
memenuhi, 3 aspek tidak lengkap memenuhi, 4 aspek lengkap

0
Ada, jumlah dan nama Ada, jumlah dan nama
0
Ada, jumlah dan nama Ada, jumlah , nama dan lokasi
0
ada
0
Dilaksanakan 0
0
ada lengkap
Ada 2 dokumen 0
Ada, ditanda tangani KPA, tapi

tidak dilampiri print out rekening langkap 0
Melaksanakan setiap bulan
Melaksanakan setiap triwulan
Membuat laporan bulanan dan Membuat laporan bulanan dan
dokumen pendukung tidak lengkap dokumen pendukung lengkap
serta melaporkan ke Dinas serta melaporkan ke Dinas
Kesehatan Kab/Kota Kesehatan Kab/Kota
0
92,5% - 95% 96% - 100%
0
0
Ada 0
Jika ada 3- 5 buku ada semua 0
0
0
0
0
0
0
Jika 70% ruang ada 100% ada semua 0
3-4 komponen > 4 komponen 0
2 komponen > 2 komponen 0
2 komponen > 2 komponen 0

2 komponen > 2 komponen
Susunan pengelola data dan Lengkap meliputi Penanggung

informasi ada tetapi hanya berjalan jawab, koordinator dan 0
sebagian Anggota
ada tetapi tidak disertakan dengan Lengkap termasuk rencana
perencanaan peningkatan SDM lima tahunan dan rencana
pengelola data dan informasi pengembangan SDM 0
pengelola data dan informasi
4 poin lengkap dan 0

terdokumnetasikan
Tepat Waktu tetapi kurang lengkap Tepat waktu dan lengkap 0
Semi Teknologi Sistem informasi terintregrasi 0
Desiminasi tidak hanya dalam Desiminasi data dan informasi 0

bentuk manual tetapi elektronik
Mempunya 2 akun sosmed lengkap dan update 0
Ditetapkan 0
0
Hanya terdapat 8 dokumen Dokumen lengkap POA 5
program th,POA 1 th, RUK, RPK,
analisis situasi, identifikasi
masalah, perumusan masalah ,
prioritas masalah, mencari akar
penyebab masalah
0
Hanya terdapat 8 dokumen
ada lengkap 0
ada , tidak lengkap ada lengkap 0
cakupan 51-80% keluarga cakupan 81-100% keluarga 0

0,51 - 0,8 prasehat 0,8-10 sehat 0
0
cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga 0


0,51 - 0,8 prasehat 0,8-10 sehat 0
0
Ada kebijakan mutu, ditetapkan, Ada kebijakan mutu,

disosialisasikan, tidak ada ditetapkan, disosialisasikan,
kesesuaian dengan visi misi ada kesesuaian dengan visi
Puskemas, ada penggalangan misi Puskemas, dipahami, ada 0
komitmen. penggalangan komitmen.
Ada Tim Mutu, ditetapkan, disertai Ada Tim Mutu, ditetapkan,

uraian tugas dan tanggung jawab, disertai uraian tugas dan
tidak ada kejelasan garis tanggung tanggung jawab, ada kejelasan
jawab dan jalur koordinasi dalam garis tanggung jawab dan jalur
struktur organisasi Puskesmas koordinasi dalam struktur 0
organisasi Puskesmas
Ada pedoman atau manual mutu,

sudah ditetapkan, tetapi tidak ada Ada pedoman mutu, ditetapkan
bukti kegiatan penyusunan oleh kepala puskesmas
0
pedoman mutu disertai bukti kegiatan
penyusunan pedoman mutu
Ada rencana/ program tahunan Ada rencana/ program tahunan

peningkatan mutu, ada bukti peningkatan mutu, ada bukti
proses penyusunan, sudah proses penyusunan, sudah
diimplementasikan, tidak disertai diimplementasikan, disertai
bukti implementasi. bukti implementasi. 0
Dilaksanakan sesuai rencana Dilaksanakan sesuai rencana

namun beberapa dokumen yang dengan dokumen yang
dipersyaratkan dalam pembuktian dipersyaratkan dalam 0
tidak lengkap pembuktian lengkap.
Dilaksanakan sesuai rencana Dilaksanakan sesuai rencana
namun beberapa dokumen yang dengan dokumen yang
dipersyaratkan dalam pembuktian dipersyaratkan dan pembuktian 0
tidak lengkap lengkap.
11-20 % < 10% 0

70-79% > 80% 0
1-1,9% >5% 0
0
50%-79% 80%-100%
0
50%-79% 80%-100%
50%-79% ≥ 80% 0
≥ 4 indikator terpenuhi Semua dikerjakan dan 0

dokumen lengkap
≥ 4 indikator terpenuhi Semua tahapan dilalukan 0

≥ 4 indikator terpenuhi Semua tahapan dilalukan 0
Semua tahapan dilakukan dan

ada 2 dokumen
dokumen lengkap 0
Semua tahapan dilakukan dan
ada 2 dokumen
dokumen lengkap 0
0
0
koordinasi dengan Dinas Kesehatan Kab/kota
ogram dan atau hasil koordinasi dengan Dinas Kesehatan Kab/kota

Puskesmas.
ruh variabel penilaian . Hasil akhir dikelompokkan menjadi :

KETERANGAN
1 Matriks tersebut diatas merupakan contoh kegiatan yang dilakukan Puskesmas
Kegiatan selanjutnya sesuai RPK Puskesmas
2 Matrik tersebut dapat dikembangkan sesuai kebutuhan da kebijakan daerah, dengan tidak m
3 Kolom (2 ) Upaya kesehatan diisi dengan UKM, UKP, pelayanan kefarmasian, keperawatan
4 Kolom (3) Kegiatan diisi dengan penjabaran kegiatan dari masing-masing upaya yang harus
5 Kolom(4) Satuan diisi dengan satuan kegiatan
6 Kolom (5) Target sasaran adalah jumlah dari sasaran /area yang akan diberikan pelayanan ol
7 Kolom (6) Pencapaian diisi pencapaian kegiatan dari target sasaran yang telah ditentukan
8 Kolom(7) Cakupan, diperoleh dengan menghitung pencapaian hasil kegiatan kolom(6) dibag
HASIL PENILAIAN :
Berdasarkan penilaian kinerjanya , Puskesmas dikelompokan menjadi 3 (tiga) yaitu :
1 Kelompok I ; Puskesmas dengan tingkat kinerja baik
1) Cakupan hasil pelayanan kesehatan dengan tingkat pencapaian hasil > 91%
2) Cakupan hasil manajemen dengan tingkat pencapaian hasil ≥ 8,5
2 Kelompok II ; Puskesmas dengan tingkat kinerja cukup

1) Cakupan hasil pelayanan kesehatan dengan tingkat pencapaian hasil 81 -90%
2) Cakupan hasil manajemen dengan tingkat pencapaian hasil 5,5 - 8,4
3 Kelompok III ; Puskesmas dengan tingkat kinerja kurang

1) Cakupan hasil pelayanan kesehatan dengan tingkat pencapaian hasil ≤ 80%
2) Cakupan hasil manajemen dengan tingkat pencapaian hasil < 5,5
NILAI AKHIR PENILAI : Nilai rata rata cakupan + nilai rata rata manajemen (
2
: X Cakupan + X manajemen (dalam %)

2
n Puskesmas
n daerah, dengan tidak mengurangi kolom yang ada

kefarmasian, keperawatan kesehatan masyarakat dan pelayanan laboratorium yang dilaksanakan puskesmas. D
-masing upaya yang harus dilaksanakan dalam rangka mencapai target yang telah ditetapkan.
an diberikan pelayanan oleh Puskesmas, dihitung berdasarkan faktor koreksi kondisi geografis, jumlah sumbe
n yang telah ditentukan
il kegiatan kolom(6) dibagi dengan target sasaran (kolom5)
jadi 3 (tiga) yaitu :
rata manajemen ( yang dikonfersikan dalam %)

ilaksanakan puskesmas. Diisi sesuai dengan RPK puskesmas
geografis, jumlah sumber daya, target indikatorkinerja dan pencapain terdahulu.

CAKUPAN PROGRAM KIA/KB
PELAYANAN KIA dan KB TARGET CAKUPAN
CakupanTARGET
Kunjungan ibu Hamil K4 100
CakupanCAPAIAN
Pertolongan Persalinan Cakupanoleh Tenaga
Kunjungan Kesehatan
ibu Hamil K4 100
100
Cakupan Komplikasi Kebidanan
Cakupan Peserta KB Aktif yang ditangani Cakupan Pertolongan Persalinan
100 100
100 oleh Tenaga Kesehatan
Cakupan Pelayanan Nifas Lengkap 100
Cakupan Pertolongan Persalinan di Fasilitas Kesehatan 100
Cakupan Pelayanan Anak Balita 100 100 Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani
Cakupan Kunjungan Neonatus (KN1) 100
Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN Lengkap) 100
Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang ditangani 100
100 100
Cakupan Kunjungan
Cakupan Bayi
Kunjungan Bayi 100 Nifas Lengkap
Cakupan Pelayanan
Cakupan Pelayanan Anak Balita 100
Cakupan Peserta KB Aktif 100 100 100
Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang ditangani Cakupan Pertolongan Persalinan di Fasilitas Kesehatan
100 100
Cakupan Kunjungan Neonatus

CakupanLengkap
Kunjungan
(KN Lengkap)
Neonatus (KN1)
CAKUPAN PROGRAM GIZI MASYARAKAT
PELAYANAN GIZI MASYARAKAT TARGET
Persentase Ibu Hamil mendapat Tablet Tambah Darah (TTD) minimal 100
Persentase Bayi Baru Lahir Mendapatkan Inisiasi
Persentase Ibu Hamil mendapat TabletMenyusu Dini
Tambah Darah (TTD)
100 (IMD
minimal 90 tablet 100
100
Persentase Bayi 0-6Balita
Persentase bulan mendapatkan
Kurus mendapat Makanan TambahanASI
100 Eksklusif 100Persentase Bayi Baru Lahir Mendapatkan
100 Inisiasi Menyusu Dini (IMD)
Persentase Balita Ditimbang (D) 100

Persentase Balita Naik Timbangan (N) 100 50
100
100
Persentase Ibu Hamil Kurang Energi Kronis (KEK) mendapat Makanan Tambahan Persentase Bayi 0-6100
bulan mendapatkan ASI Eksklusif
Persentase Balita mempunyai KMS/ buku KIA
TARGET
Persentase Balita 6-59 bulan mendapatkan Kapsul 0Vitaim A Dosis Tin 100 CAPAIAN
Persentase Remaja putri di sekolah usia 100 12-18 tahun mendapatkan
100
100
Persentase
Persentase Remaja putriIbu Hamil
di sekolah Kurang
usia 12-18 EnergiTTDKronis (KEK) mendapat Makan
tahun mendapatkan 100 (D)
Persentase Balita Ditimbang
Persentase Balita Kurus mendapat Makanan Tambahan 100

100 100
100
Persentase Balita 6-59 bulan mendapatkan Kapsul Vitaim A Dosis Tinggi Persentase Balita Naik Timbangan (N)
Persentase Balita mempunyai KMS/ buku KIA

AKAT
018
CAKUPAN
ablet
u Lahir Mendapatkan Inisiasi Menyusu Dini (IMD)
Bayi 0-6 bulan mendapatkan ASI Eksklusif

TARGET
CAPAIAN
Balita Ditimbang (D)
aik Timbangan (N)

CAKUPAN PROGRAM PROMKES
PELAYANAN PROMOSI KESEHATAN TARGET CAKUPAN
Penyuluhan PHBS keluarga
Penyuluhan PHBS keluarga Pendampingan Pelaksanaan SMD dan MMD tenta ng Kesehata n endapat pendampingan
100 100 100
Penyuluhan
100 kegiat pemberdayaan masya ra kat100
PHBSa ndi sekolah (SMD, MMD) )
Penyuluhan PHBS di sekolah Penggunaan Media KIE menyebarluasan informasi) 90 100

Penyuluhan PHBS Tempat-Tempat Umum
100 80 100
Penyuluhan PHBS Tempat-Tempat Umum 70
100
Frekuensi penyuluhan di Fasilitas OriKesehatan enta si Promosi Kesehata n (Promkes) bagi Kader 100
60 100
100 Frekuensi penyuluhan di Fasilita s Kesehatan
50
Frekuensi penyuluhan di Tatanan Kerja 40
100
Komunikasi Interpersonal dan Konseling 30 100
100 20 100
Penyuluhan kelompok oleh petugas kesehatan Penggalangan Kemitra an di dalam 10 ged Frekuensi penyuluhan 100TARGET di Tata nan Kerja
0 CAPAIAN
Pembinaan PHBS di tatanan Institusi Kesehatan (Puskesmas 100
100
Pemberdayaan Individu/Keluarga melalui Kunjungan rumah 100 100
Advokasi Puskesmas kepada Kepala Desa/Kelura han, Camat dan Linta s Sektor Komunikasi Interpers onal dan Konseling
Pembinaan PHBS di tatanan rumah tangga 100
Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat100 dilihat melalui 100 100
Cakupan
Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melPembinaan
a lui presenta se (%) Posyandu strata Purnama danUKBM dilihat
Mandiri (Prosenta se Posyandu yang ada di wilayahmelalui
kerja Puskesmas Strata Purnamapresentase
dan Mandiri) 100 (%)100 Pos 100
Penyuluhan kelompok oleh petugas kesehata n di dalam gedung Puskesmas
Advokasi Puskesmas kepada Kepala Desa/Kelurahan, 100 100Camat d 100
Penggalangan Kemitraan Cakupan Pembinaan Pember d ayaan Masyara kat dilihat melalui pre senta se (%) Stra ta Desa/Kelura han Siaga Akti f Pembinaan PHBS di tata nan100
Institusi Kesehata n (Puskesmas dan ja ringanya : Puskesmas Pembantu, Polindes, Poskesdes. dll).
Pembinaan
Pemberdayaan
PHBS diIndividu/Keluar
tata nan rumahga tmelalui
a ngga Kunjungan rumah 100
Orientasi Promosi Kesehatan (Promkes) bagi Kader
Penggunaan Media KIE menyebarluasan informasi) 100
Pendampingan Pelaksanaan SMD dan MMD tentang Kesehata 100
CAKUPAN PROGRAM KESEHATAN LINGKUNGAN
PELAYANAN KESEHATAN LINGKUNGAN TARGET CAPAIAN
TARGET
Prosentase Penduduk terhadap akses sanitasi yang layak (jamban se 100
Prosentase penduduk terhadap akses airProsentase
minum yang
Penduduk berkualitas
terhadap (mlayak (jamban
akses sanitasi yang
100
100sehat)
Jumlah desa yang melaksanakan STBM 100 100
Presentase Inspeksi Kesehatan lingkungan terhadap sarana air bersi 100
50
100 100
Presentase Inspeksi Kesehatan lingkungan terhadap sarana air bersih, pasar sehat , TFU dan TPM Prosentase penduduk0 terhadap akses air minum yang berkualitas (memenuhi syarat)
100
Jumlah desa yang melaksanakan STBM

KUNGAN
018
CAKUPAN
ayak (jamban sehat)
100
es air minum yang berkualitas (memenuhi syarat)
BM
CAKUPAN PROGRAM P2P
PENYAKIT MENULAR
Pelayanan kesehatan orang terduga TB 100
Cakupan Pengobatan semua kasus TB Pelayanan kesehatan orang terduga TB 100
Cakupan Pemberian Obar Pencegahan Masal (POPM) Cacingan Cakupan Pengobatan semua kasus TB
Angka Keberhasilan Pengobatan Pasien TB Semua Kasus 100 100
Pelayanan kesehatan orang dengan risiko
Cakupan tatalaksana terinfeksi HIV
kasus Filariasis
100
Angka Keberhasilan Pengobatan Pasien TB Semua Kasus
Persentase cakupan penemuan penderita pneumonia balita 50 100
Persentase cakupan pelayanan diare pada kasus semua umur 100
Pencegahan DBD dengan penghitungan Angka Bebas Jentik (ABJ) Cakupan Angka Bebas Jentik Pelayanan kesehatan orang dengan risiko terinfeksi HIV
0
Cakupan Layanan Rehidrasi Oral Aktif (LROA) 100
Persentase cakupan deteksi dini Hepatitis B pada Ibu Hamil 100
Cakupan pemeriksaan fungsi syaraf (PFS) pada penderta kusta Persentase cakupan penemuan penderita pneumonia balita
Cakupan pemeriksaan kontak pada penderita kusta 100
Cakupan pemeriksaan fungsi syaraf (PFS) pada penderta kusta 100
Cakupan pemeriksaan kontak pada penderita kusta Persentase cakupan pelayanan diare pada kasus semua umur
Pencegahan DBD dengan penghitunganPersentase

Angka cakupanBebas
Cakupan
deteksi dini Jentik
Layanan
Hepatitis
Rehidrasi
B padaOral
IbuAktif
Hamil(LROA)
100
(ABJ) Cakupan Angka Bebas Jentik TARGET
Cakupan tatalaksana kasus Filariasis 100

Cakupan Pemberian Obar Pencegahan Masal (POPM) Cacingan 100
PENYAKIT TIDAK MENULAR

Cakupan Pelayanan Skrining Kesehatan Pada Usia Produktif
100
Cakupan Desa/Kelurahan yang melaksanakan Pos Pembinaan Terp

Cakupan Pelayanan Skrining Kesehatan Pada Usia Produktif 100
Cakupan Pelayanan Hipertensi

100
Cakupan
Cakupan Pelayanan
pelayanan kesehatan bagi penderitaOrang dengan
diabetes melitus Gangguan Jiwa Berat
Cakupan Desa/Kelurahan yang melaksanakan Pos Pembinaan Terpadu (Posbindu) PTM
TARGET 100
CAPAIAN
Cakupan pelayanan kesehatan bagi penderita diabetes melitus
100
Cakupan Pelayanan Orang dengan Gangguan Jiwa Berat Cakupan Pelayanan Hipertensi
CAKUPAN PROGRAM P2P
PELAYANAN IMUNISASI DASAR
Cakupan HB 0-7 Hari 100
Cakupan HB 0-7 Hari
Cakupan BCG Cakupan Imunisasi Dasar Lengkap (IDL) Cakupan BCG
100
Cakupan DPT HB H1b1 100
Cakupan
Cakupan DPT-HB-Hib3
Desa /Kelurahan Universal Child Immunization (UCI) Cakupan100
DPT HB H1b1
Cakupan Polio 4 100
Cakupan Campak -Rubella (MR) 100
Cakupan pelayanan imunisasi ibu hamil TT2+ Cakupan DPT-HB-Hib3
Cakupan BIAS DT 100

Cakupan BIAS Td 100
Cakupan pelayanan imunisasi ibu hamil TT1 Cakupan Polio 4
Cakupan BIAS MR 100
Cakupan pelayanan imunisasi ibu hamil TT1 100
Cakupan BIAS MR Cakupan Campak -Rubella (MR)
Cakupan pelayanan imunisasi ibu hamil TT2+
Cakupan BIAS
Cakupan
Td BIAS DT 100
Column
H
Cakupan Desa /Kelurahan Universal Child Immunization (UCI) 100
Cakupan Imunisasi Dasar Lengkap (IDL) 100
PELAYANAN SURVEILANS
Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini dan Respon (SKDR)
100
Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini dan Respon (SKDR)
Cakupan surveilans terpadu penyakit 100 100
Cakupan Pengendalian Kejadian Luar Biasa (KLB)

100
50
TARGET
CAPAIAN
0
Cakupan Pengendalian Kejadian Luar Biasa (KLB) Cakupan surveilans terpadu penyakit
CAKUPAN PROGRAM UKM PENGEMBANGAN
PELAYANAN PROMOSI KESEHATAN TARGET
Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Chart TradisionalTitle 100
Cakupan Penyehat Tradisional Terdaftar/Berizin TARGET CAKUPAN
100
Cakupan Pembinaan Kelompok Taman Obat dan Keluarga (TOGA) 100
Prosentase Jemaah haji yang diperiksa kebugaran jasmani 100
Jumlah Pos Upaya Kesehatan Kerja (UKK) yang terbentuk di Wilayah 100
Cakupan lansia yang mendapatkan skrining kesehatan sesuai standa 100
Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional
Jumlah lansia umur ≥ 60Cakupan tahun yangPendengaran
Kasus Gangguan dibina / yang
CakupandiPenyehat
SD/MI yang
Tradisional mendapat pelaya 100
ditangani
Terdaftar/Berizin
100 100
/ 100
Cakupan Kegiatan Penjaringan Penemuan Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI Cakupan Pembinaan Kelompok Taman Obat dan Keluarga (TOGA)
Jumlah lansia umur ≥ 70 tahun yang 100 dibina100 yang 100mendapat pelaya
100
Cakupan rujukan gangguan penglihatan pada kasus Diabetes Militus ke RS Prosentase Jemaah haji yang diperiksa kebugaran jasmani
Jumlah kelompok lansia /posyandu 100 lansia yang aktif 100 100
Cakupan Sekolah (SD/MI/
Cakupan Penanganan sederajat)
Penyakit Katarak 100 yang melaksanakan
50 100 penjaringan
Jumlah Pos Upaya Kesehatan 100
Kerja (UKK) yang terbentuk di Wilayah Kerja Puskesmas
Cakupan Sekolah (SMP/MTS/ sederajat) yang melaksanakan penjarin 100

100 100
Cakupan Pembinaan Kesehatan
Cakupan skrining katarak Gigi di Masyaakat 100 skrining kesehatan sesuai standar
Cakupan lansia yang mendapatkan
100 Gigi dan Mulut 0 100

Cakupan Pembinaan Kesehatan di SD/ MI 100
Cakupan Penanganan kasus kelaianan refraksi Jumlah lansia umur ≥ 60 tahun yang dibina / yang mendapat pelayanan
Cakupan Pemeriksaan Kesehatan 100 Gigi dan Mulut Siswa 100SD 100
Cakupan Penanganan Siswa SD100yang Membutuhkan100Perawatan
Cakupan Skrining Kelainan/ gangguan refraksi pada anak sekolah
Kese 100
Jumlah lansia umur ≥ 70 tahun yang dibina / yang mendapat pelayanan
Cakupan Skrining Kelainan/ gangguan 100 refraksi pada 100 anak sekolah 100
100 100 100
Cakupan Penanganan kasus kelaianan refraksi
Cakupan Penanganan Siswa SD yang Membutuhkan Perawatan Kesehatan Gigi Jumlah kelompok lansia /posyandu100 lansia yang aktif
Cakupan Cakupan skrining katarak

Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa SD 100 penjaringan Kesehatan (kelas 1)
Cakupan Sekolah (SD/MI/ sederajat) yang melaksanakan
Cakupan
Cakupan
Pembinaan
SekolahKesehatan
(SMP/MTS/
Gigisederajat)
dan Mulut yang
di SD/
melaksanakan
MI penjaringan Kesehatan ( kelas 7)
Cakupan Penanganan Penyakit Katarak Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyaakat 100
Cakupan rujukan gangguan penglihatan pada kasus Diabetes Militus 100
Cakupan Kegiatan Penjaringan Penemuan Kasus Gangguan Pendeng 100
Cakupan Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI yang ditangani 100
ANGAN
018
CAKUPAN
man Obat dan Keluarga (TOGA)
ng diperiksa kebugaran jasmani
esehatan Kerja (UKK) yang terbentuk di Wilayah Kerja Puskesmas
ang mendapatkan skrining kesehatan sesuai standar
mur ≥ 60 tahun yang dibina / yang mendapat pelayanan
r ≥ 70 tahun yang dibina / yang mendapat pelayanan
posyandu lansia yang aktif
) yang melaksanakan penjaringan Kesehatan (kelas 1)

TARGET
Persentase Ibu Hamil mendapat Tablet Tambah Darah (TTD) minimal 100
Persentase Bayi Baru Lahir Mendapatkan Inisiasi Menyusu Dini (IMD 100
Persentase Bayi 0-6 bulan mendapatkan ASI Eksklusif 100
Persentase Balita Ditimbang (D) 100
Persentase Balita Naik Timbangan (N) 100
Persentase Balita mempunyai KMS/ buku KIA 100
Persentase Balita 6-59 bulan mendapatkan Kapsul Vitaim A Dosis TinCakupan 100
Persentase
Cakupan
Cakupan Ibu Hamil
Penanganan
Persentase
Pemeriksaan
Pembinaan
mendapat
SiswaBayi
Kesehatan
Tablet
SDPersentase
yang
Baru Membutu
Kesehatan Lahir
Gigi
Gigi dan
Me
BayiTa0
dan
Mulut P
Persentase Remaja putri di(SMP/MTS/
sekolahsederajat)
usia 12-18 tahun mendapatkan Cakupan Pembinaan
100 ( kelas 7) Kesehatan Gigi di Masyaaka
Cakupan Sekolah yang melaksanakan penjaringan Kesehatan
Persentase Ibu Cakupan
HamilSekolah
Kurang(SD/MI/ sederajat)
Energi yang melaksanakan
Kronis (KEK) mendapatpenjaringan Kesehatan 100
Makan (kelas 1)
Jumlah kelompok lansia /posyandu lansia yang aktif
Persentase BalitaJumlah Kurus mendapat
lansia umur ≥ 70Makanan Tambahan
tahun yang dibina / yang mendapat pelayanan 100
Jumlah lansia umur ≥ 60 tahun yang dibina / yang mendapat pelayanan 100
Penyuluhan PHBS Cakupandilansia yang mendapatkan skrining kesehatan sesuai standar
sekolah 100
Jumlah Pos Upaya PHBS
Penyuluhan Kesehatan Kerja (UKK) yang terbentuk
Tempat-Tempat Umumdi Wilayah Kerja Puskesmas 100
Frekuensi penyuluhan Prosentasedi Jemaah hajiKesehatan
Fasilitas yang diperiksa kebugaran jasmani 100
Frekuensi Cakupan PembinaandiKelompok
penyuluhan Tatanan Taman
KerjaObat dan Keluarga (TOGA) 100
Komunikasi Interpersonal Cakupandan Konseling
Penyehat Tradisional Terdaftar/Berizin 100
Penyuluhan kelompok oleh petugas kesehatan di dalam gedung Pu 100
Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional
Pembinaan PHBS di tatanan Institusi Kesehatan (Puskesmas dan jar 100
PemberdayaanCakupan Pengendalian Kejadian Luar Biasa (KLB)
Individu/Keluarga melalui Kunjungan rumah 100
Pembinaan PHBS di tatanan Cakupanrumah
surveilanstangga
terpadu penyakit 100
Cakupan Cakupan
PembinaanSistem Pemberdayaan
Kewaspadaan Dini dan Masyarakat
Respon (SKDR)dilihat melalui present 100
Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui presentase (%) Posyandu s 100
Cakupan Imunisasi Dasar Lengkap (IDL)
Advokasi Puskesmas kepada Kepala Desa/Kelurahan, Camat dan Lint 100
Cakupan Desa /Kelurahan Universal Child Immunization (UCI)
Penggalangan Kemitraan 100
Orientasi PromosiCakupanKesehatan (Promkes)
pelayanan imunisasi ibubagi
hamilKader
TT2+ 100
Penggunaan MediaCakupan KIE menyebarluasan
pelayanan imunisasi ibuinformasi)
hamil TT1
100
Pendampingan Pelaksanaan SMD dan MMD tentang Kesehatan enda 100
Cakupan BIAS MR
Prosentase Penduduk terhadap akses sanitasi yang layak (jamban se 100
Prosentase penduduk terhadap akses airCakupan minum BIAS Td berkualitas (m
yang 100
Jumlah desa yang melaksanakan STBM Cakupan BIAS DT 100
Presentase Inspeksi Kesehatan lingkungan terhadap sarana air bersi 100
Cakupan Campak -Rubella (MR)
Pelayanan kesehatan orang terduga TB 100
Cakupan Polio 4
Cakupan Pengobatan semua kasus TB 100
Cakupan DPT-HB-Hib3
Angka Keberhasilan Pengobatan Pasien TB Semua Kasus 100
Cakupan DPT HB H1b1
Cakupan BCG
Cakupan HB 0-7 Hari
Cakupan pelayanan kesehatan bagi penderita diabetes melitus
Cakupan Pelayanan Orang dengan Gangguan Jiwa Berat
Cakupan Campak -Rubella (MR)
Cakupan Polio 4
Cakupan DPT-HB-Hib3
Cakupan DPT HB H1b1
Pelayanan kesehatan orang dengan risiko terinfeksi HIV 100
Cakupan BCG
Persentase cakupan penemuan penderita pneumonia Cakupan balita HB 0-7 Hari 100
Persentase cakupan pelayanan
Cakupandiare pada
pelayanan kasusbagi
kesehatan semua umur
penderita 100
diabetes melitus
Cakupan
Cakupan Layanan Rehidrasi Oral Aktif Pelayanan Orang dengan Gangguan Jiwa 100
(LROA) Berat
Cakupan Pelayanan Hipertensi
Persentase cakupan deteksi dini Hepatitis B pada IbuCakupanHamilDesa/Kelurahan yang
100melaksanakan Pos Pembinaan Terpadu
Persen
Cakupan Pelayanan Skrining KesehatanPersentase
Pada Usia ca
P
Cakupan
Pencegahan DBD 100 Pemberian
denganCakupan Obar
penghitungan Pencegahan
Persentase Cakupan
Masal
Angkapemeriksaan
Bebas
cakupan (PL
Jentik
de
Cakupan pemeriksaan kontak pada penderita kusta pemeriksaan
Cakupan fungsi syaraf
ko
Cakupan pemeriksaan fungsi syaraf (PFS) pada penderta kusta 100
Pencegahan DBD dengan penghitungan Angka Bebas Jentik (ABJ) 100
Cakupan Pemberian Obar Pencegahan Masal (POPM) Cacingan 100
Cakupan Pelayanan Skrining Kesehatan Pada Usia Produktif 100
Cakupan Desa/Kelurahan yang melaksanakan Pos Pembinaan Terpa 100
Cakupan Pelayanan Hipertensi 100
Cakupan Pelayanan Orang dengan Gangguan Jiwa Berat 100
Cakupan pelayanan kesehatan bagi penderita diabetes melitus 100
Cakupan HB 0-7 Hari 100
Cakupan BCG 100
Cakupan DPT HB H1b1 100
Cakupan DPT-HB-Hib3 100
Cakupan Polio 4 100
Cakupan Campak -Rubella (MR) 100
Cakupan BIAS DT 100
Cakupan BIAS Td 100
Cakupan BIAS MR 100
Cakupan pelayanan imunisasi ibu hamil TT1 100
Cakupan pelayanan imunisasi ibu hamil TT2+ 100
Cakupan Desa /Kelurahan Universal Child Immunization (UCI) 100
Cakupan Imunisasi Dasar Lengkap (IDL) 100
Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini dan Respon (SKDR) 100
Cakupan surveilans terpadu penyakit 100
Cakupan Pengendalian Kejadian Luar Biasa (KLB) 100
Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional 100
Cakupan Penyehat Tradisional Terdaftar/Berizin 100
Cakupan Pembinaan Kelompok Taman Obat dan Keluarga (TOGA) 100
Prosentase Jemaah haji yang diperiksa kebugaran jasmani 100
Jumlah Pos Upaya Kesehatan Kerja (UKK) yang terbentuk di Wilayah 100
Cakupan lansia yang mendapatkan skrining kesehatan sesuai standa 100
Jumlah lansia umur ≥ 60 tahun yang dibina / yang mendapat pelaya 100
Jumlah lansia umur ≥ 70 tahun yang dibina / yang mendapat pelaya 100
Jumlah kelompok lansia /posyandu lansia yang aktif 100
Cakupan Sekolah (SD/MI/ sederajat) yang melaksanakan penjaringan 100
Cakupan Sekolah (SMP/MTS/ sederajat) yang melaksanakan penjarin 100
Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyaakat 100
Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di SD/ MI 100
Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa SD 100
Cakupan Penanganan Siswa SD yang Membutuhkan Perawatan Kese 100
CAKUPAN PELAYANAN UKM ALL
CAKUPAN
Persentase
Cakupan
Cakupan Ibu Hamil
Penanganan
Persentase
Pemeriksaan mendapat
SiswaBayi
Kesehatan Tablet
SDPersentase
yang Gigi
BayiTambah
Baru Membutuhkan
Lahir Mendapatkan
dan0-6
Mulut Darah
bulan (TTD)
Perawatan
Inisiasi
Siswa minimal
Kesehatan
Menyusu
mendapatkan
SD 90 tablet
ASI Gigi
Dini (IMD)
Eksklusif
Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut Persentase
di SD/ MI Balita Ditimbang (D)
Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyaakat Persentase Balita Naik Timbangan (N)
Kesehatan ( kelas 7) Persentase Balita mempunyai KMS/ buku KIA
hatan (kelas 1) Persentase Balita 6-59 bulan mendapatkan Kapsul Vitaim A Dosis Tinggi
ang aktif Persentase Remaja putri di sekolah usia 12-18 tahun mendapatkan TTD
nan 100 Persentase Ibu Hamil Kurang Energi Kronis (KEK) mendapat Makanan Tam
Persentase Balita Kurus mendapat Makanan Tambahan
Penyuluhan PHBS di sekolah
Penyuluhan PHBS Tempat-Tempat Umum
Frekuensi penyuluhan di Fasilitas Kesehatan
Frekuensi penyuluhan di Tatanan Kerja
50
Komunikasi Interpersonal dan Konseling
Penyuluhan kelompok oleh petugas kesehatan d
Pembinaan PHBS di tatanan Institusi Kesehata
Pemberdayaan Individu/Keluarga melalui Kun
Pembinaan PHBS di tatanan rumah tangga

0
Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyara
Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui pr
Advokasi Puskesmas kepada Kepala Desa/Kelu
Penggalangan Kemitraan
Orientasi Promosi Kesehatan (Promkes) bagi Kade
Penggunaan Media KIE menyebarluasan informasi

Pendampingan Pelaksanaan SMD dan MMD tentang
Prosentase Penduduk terhadap akses sanitasi yang layak
Prosentase penduduk terhadap akses air minum yang berku
Presentase Inspeksi Kesehatan lingkungan terhadap sarana air bers
ari Pelayanan kesehatan orang terduga TB
melitus Cakupan Pengobatan semua kasus TB
Jiwa Berat Angka Keberhasilan Pengobatan Pasien TB Semua Kasus
Pendampingan Pelaksanaan SMD dan MMD tentang
Prosentase Penduduk terhadap akses sanitasi yang layak
Prosentase penduduk terhadap akses air minum yang berku
Presentase Inspeksi Kesehatan lingkungan terhadap sarana air bers
ari Pelayanan kesehatan orang terduga TB
melitus Cakupan Pengobatan semua kasus TB
Jiwa Berat Angka Keberhasilan Pengobatan Pasien TB Semua Kasus
anan Hipertensi Pelayanan kesehatan orang dengan risiko terinfeksi HIV
han yang melaksanakan Pos Pembinaan Terpadu
Persentase(Posbindu)
cakupanPTM
penemuan penderita pneumonia balita
kupan Pelayanan Skrining KesehatanPersentase
Pada Usia cakupan
Produktifpelayanan diare pada kasus semua umur
Cakupan
DBD Pemberian
dengan ObarPersentase
penghitungan Pencegahan Cakupan
Masal
Angkapemeriksaan
Bebas
cakupan
Jentik(POPM)
Layanan
deteksi
(ABJ) Cacingan
Rehidrasi Oral Aktif (LROA)
Cakupan pemeriksaan
Cakupan fungsi syaraf (PFS)dini
kontak padaHepatitis
Cakupan
penderita
pendertaB pada
Angka
kustaIbu
kusta Bebas
HamilJentik
LL
2018
m A Dosis Tinggi
un mendapatkan TTD
K) mendapat Makanan Tambahan
an Tambahan
mpat Umum
silitas Kesehatan
Tatanan Kerja
nal dan Konseling
ok oleh petugas kesehatan di dalam gedung Puskesmas
di tatanan Institusi Kesehatan (Puskesmas dan jaringanya : Puskesmas Pembantu, Polindes, Poskesdes. dll).
dividu/Keluarga melalui Kunjungan rumah
S di tatanan rumah tangga

Column C
aan Pemberdayaan Masyarakat dilihat melalui presentase (%) Strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif Column D
aan UKBM dilihat melalui presentase (%) Posyandu strata Purnama dan Mandiri (Prosentase Posyandu yang ada di wilayah kerja Puskesmas Strata Purnama dan Ma
as kepada Kepala Desa/Kelurahan, Camat dan Lintas Sektor
itraan
sehatan (Promkes) bagi Kader
E menyebarluasan informasi)
aan SMD dan MMD tentang Kesehatan endapat pendampingan kegiatan pemberdayaan masyarakat (SMD, MMD) )
ap akses sanitasi yang layak (jamban sehat)
akses air minum yang berkualitas (memenuhi syarat)
TBM
an terhadap sarana air bersih, pasar sehat , TFU dan TPM
sus
aan SMD dan MMD tentang Kesehatan endapat pendampingan kegiatan pemberdayaan masyarakat (SMD, MMD) )
ap akses sanitasi yang layak (jamban sehat)
akses air minum yang berkualitas (memenuhi syarat)
TBM
an terhadap sarana air bersih, pasar sehat , TFU dan TPM
sus
Column C
Column D
rja Puskesmas Strata Purnama dan Mandiri)

CAKUPAN PELAYANAN UKP (RAWAT JALAN)
RAWAT JALAN ( Puskesmas Non DTP) TARGET
Cakupan rawat jalan pesertaCakupan
JKN rawat jalan peserta JKN 100
Cakupan kelengkapan pengisian Rekam Medis 100 pada pasien kunjunga 100
Cakupan kunjungan rawat jalan gigi 80 100
60
Cakupan kunjungan IGD 100
40
Cakupan Asuhan keperawatan individu pada pasien rawat inap 100
20
BOR ( Bed Occupancy Ratio = Angka penggunaan tempat tidur) 100
Cakupan kunjungan IGD
Cakupan kelengkapan pengisian
0 Rekam Medis pada pasien kunjungan rawat jalan di Puskesmas
ALOS ( Average Lenght of Stay = Rata-rata lamanya pasien dirawat) 100
TARGET
CAKUPAN
Cakupan kunjungan rawat jalan gigi

ALAN) CAKUPAN PELAYANAN UKP (RAWAT INAP)
018 UPT PUSKESMAS …........ TAHUN 2018
CAKUPAN RAWAT INAP (+ Puskesmas DTP)
Cakupan Asuhan keperawatan individu
Cakupan Asuhan padaindividu
keperawatan pasienpada rawat inap
pasien rawat inap
BOR ( Bed Occupancy Ratio = Angka penggunaan 100 tempat tidur)
ALOS ( Average Lenght of Stay = Rata-rata lamanya pasien dirawat)
50
TARGE
unjungan rawat jalan di Puskesmas 0 CAKUP
TARGET ALOS ( Average Lenght of Stay = Rata-rata lamanya pasien dirawat) BOR ( Bed Occupancy Ratio = Angka penggunaa
CAKUPAN
AWAT INAP)
HUN 2018
TARGET CAKUPAN
wat inap 100
100
100
TARGET
CAKUPAN
R ( Bed Occupancy Ratio = Angka penggunaan tempat tidur)

CAKUPAN PELAYANAN PERKESMAS
PELAYANAN PERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT TARGET
Kunjungan Rawat Jalan Umum mendapat Askep Individu 100
Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat Askep keluarga 100
Kunjungan Rawat Jalan Umum mendapat Askep Individu
Cakupan Keluarga Mandiri III dan IV pada semua kasus 100
100
Persentase kunjungan
Cakupan pasien ke Sentra
Keluarga keperawatan aktif
dengan TBC Cakupan keluarga(KM
resiko tinggi
III mendapat
dan Askep IV)keluarga
100 yang 100 mencapai
100 set 100
Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan 80 IV) pada keluarga dengan H 100
60
Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan 40 IV) pada keluarga dengan 100
100 100
Cakupan
Cakupan masyarakat/DesaKelompok Resiko tinggi mendapat
mendapat Askep Komunitas 20 Askep
TARGET
0
Cakupan masyarakat/Desa mendapat Askep Komunitas CAKUPAN 100
Persentase kunjungan pasien 100 ke Sentra100 keperawatan aktif 100
Cakupan Kelompok Resiko tinggi mendapat Askep 100 100 Cakupan Keluarga dengan TBC yang mencapai (KM III dan IV) setelah minimal 4 kali kunjungan rumah .
Cakupan Keluarga
CakupanMandiri
Keluarga(KMMandiri
III dan(KM
IV) IIIpada
dankeluarga
IV) padadengan
keluarga
ODGJdengan
yangHipertensi
mendapat askep
yang mendapat
keluarga . askep keluarga .
AS
018
CAKUPAN
ga
a kasus
III dan IV) setelah minimal 4 kali kunjungan rumah .

CAKUPAN PELAYANAN FARMASI & LABOLATORIUM
PELAYANAN KEFARMASIAN TARGET
Persentase ketersediaan obat di Puskesmas
Persentase ketersediaan obat di Puskesmas 100
Persentase penggunaan obat yang rasional di puskesmas 100 : 100
Persentase kesesuaian obat dengan formularium nasional 100
Cakupan pemeriksaan laboratorium puskesmas 100
50
TARGET
Cakupan pemeriksaan laboratorium puskesmas Persentase0penggunaan obat yang rasional di puskesmas : CAKUPAN
Persentase kesesuaian obat dengan formularium nasional

LATORIUM
018
CAKUPAN
TARGET
di puskesmas : CAKUPAN
CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN
PELAYANAN UKP ALL TARGET
Cakupan rawat jalan peserta JKN
Cakupan
Cakupanpemeriksaan
kelengkapan laboratorium
pengisian Rekam
puskesmas
Medis100
pada pasien kunjungan rawat jalan di Puskesmas
Cakupan rawat jalan peserta JKN
PersentaseRekam
kesesuaian obat dengan 100 100
Cakupan kelengkapan pengisian Medis padaformularium nasional
pasien kunjungan rawat jalan di P Cakupan kunjungan rawat jalan gigi
Cakupan kunjungan rawat jalan gigi 100

Persentase penggunaan obat yang rasional di puskesmas : Cakupan kunjungan IGD
Cakupan kunjungan IGD 100
Cakupan Asuhan keperawatan individu pada pasien rawat inap 50 100
BOR ( Bed Occupancy RatioPersentase = Angka penggunaan
ketersediaan tempat tidur)
obat di Puskesmas 100 Cakupan Asuhan keperawatan i
ALOS ( Average Lenght of Stay = Rata-rata lamanya pasien dirawat) 100

Kunjungan Rawat Jalan Umum mendapat Askep Individu 100
Persentase kunjungan pasien ke Sentra keperawatan aktif 0 BOR ( Bed Occupancy Ratio = Angka penggunaan tempat tid
Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat Askep keluarga 100
Cakupan Keluarga dengan Cakupan masyarakat/Desa
TBC yangmendapat mencapai Askep(KM III dan IV) setelah minimal 4 ka 100
Komunitas ALOS ( Average Lenght of Stay =
Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan IV) pada keluarga dengan Hipertensi yang 100
Cakupan Keluarga MandiriCakupan (KM IIIKelompok
dan IV) Resikopada keluargaAskep
tinggi mendapat dengan ODGJ yang menda 100 Kunjungan Rawat Jalan Umum mend
Cakupan Kelompok Resiko tinggi mendapat Askep 100
CakupanCakupan masyarakat/Desa
Keluarga Mandiri (KM III dan IV) pada mendapat
keluarga denganAskep Komunitas
ODGJ yang mendapat askep keluarga . 100 Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat Ask
Persentase kunjungan pasien ke Sentra Cakupankeperawatan

Keluarga Mandiriaktif
(KM III dan IV) pada keluarga
Cakupan
dengan
Keluarga Mandiri100
Hipertensi yang
III dan
mendapat
IV pada semua
askep keluarga
kasus .
Cakupan Keluarga dengan TBC yang mencapai (KM III dan IV) setelah minimal 4 kali kunjungan rumah .
Persentase ketersediaan obat di Puskesmas 100
Persentase penggunaan obat yang rasional di puskesmas : 100
Persentase kesesuaian obat dengan formularium nasional 100
Cakupan pemeriksaan laboratorium puskesmas 100
ATAN PERSEORANGAN (UKP)
.... TAHUN 2018
peserta JKN
CAKUPAN
mskesmas
Medis pada pasien kunjungan rawat jalan di Puskesmas
00 Cakupan kunjungan rawat jalan gigi
Cakupan kunjungan IGD
0
Cakupan Asuhan keperawatan individu pada pasien rawat inap
BOR ( Bed Occupancy Ratio = Angka penggunaan tempat tidur)
TARGET
CAKUPAN
ALOS ( Average Lenght of Stay = Rata-rata lamanya pasien dirawat)
Kunjungan Rawat Jalan Umum mendapat Askep Individu
Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat Askep keluarga
Mandiri
rtensi yang
III dan
mendapat
IV pada semua
askep keluarga
kasus .
an IV) setelah minimal 4 kali kunjungan rumah .

PKP-PUSKESMAS

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PKP-PUSKESMAS

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KAB

By: Apihna AdIdzAn

UPT PUSKESMAS …........

PROGRAM GIZI PELAYANAN LAB &

PROGRAM P2P , PTM,

TANGGAL / BULAN PENILAIAN :

NAMA KEPALA PUSKESMAS :

Kepala UPT Puskesmas

( Permenkes No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Pu

1 PELAYANAN KIA dan KB

1) Cakupan Kunjungan ibu Hamil K4 persen (%) 0

2 PELAYANAN GIZI MASYARAKAT

3 PELAYANAN PROMOSI KESEHATAN

g Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat dilihat

i Advokasi Puskesmas kepada Kepala Desa/Kelurahan,

CAKUPAN VARIABEL A.3. PELAYANAN PROMOSI KESEHATAN

4 PELAYANAN KESEHATAN LINGKUNGAN

CAKUPAN VARIABEL A.4. PELAYANAN KESEHATAN LINGKUNGAN

5 PELAYANAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT

12) Cakupan tatalaksana kasus Filariasis Persen (%)

JUMLAH A. CAKUPAN PELAYANAN UKM ESENSIAL

B PELAYANAN UKM PENGEMBANGAN

1 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN TRADISIONAL

CAKUPAN VARIABEL B.1. PELAYANAN UPAYA KESEHATAN TRADISIONAL

2 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN OLAH RAGA

3 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN KERJA

4 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN LANSIA

5 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN SEKOLAH

6 PELAYANANUPAYA KESEHATAN GIGI MASYARAKAT

CAKUPAN VARIABEL B.6 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

7 PELAYANANUPAYA KESEHATAN INDERA

JUMLAH B. CAKUPAN UKM PENGEMBANGAN

1 RAWAT JALAN ( Puskesmas Non DTP)

RAWAT INAP (+ Puskesmas DTP)

2 PELAYANAN PERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT

4) Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan IV) pada

CAKUPAN VARIABEL C.3 PELAYANAN KEFARMASIAN

JUMLAH C. CAKUPAN PELAYANAN UKP

JUMLAH I. (A+B+C) CAKUPAN PELAYANAN PUSKESMAS

a.3 Menyusun RPK secara Terinci dan lengkap

JUMLAH A. MANAJEMEN UMUM PUSKESMAS

B MANAJEMEN SUMBER DAYA

• FC SK Penugasan/ FC Kontrak Kerja bagi Non PNS

b.4 Puskesmas mempunyai uraian tugas dan tanggung jawab

- Adanya uraian tugas pokok sesuai tanggung jawab untuk seluruh

b.7 Puskesmas melakukan input data system informasi data SDM

b.8 Puskesmas mempunyai data keadaan, kebutuhan Nakes/Non

b.9 Puskesmas mempunyai visualisasi data SDM Kesehatan tidak ada

·Mempunyai arsip surat pengajuan DUPAK kepada sekretariat Tim

· Mempunyai mapping data kepangkatan dan jenjang jabatan bagi

b.14 Ada pembagian tugas dan tanggungjawab tenaga puskesmas

b.15 Dilakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan Tidak dilaksanakan

C. MANAJEMEN KEUANGAN DAN BMN/BMD

c.3 Kepala Puskesmas melakukan pemeriksaan keuangan secara

c.4 Laporan Pertanggungjawaban Keuangan Pelayanan Jaminan

c.5 Persentasi pembayaran Kapitasi dari BPJS berbasis KBKP < 90 %

D MANAJEMEN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

a. Data survey direkap

E MANAJEMEN DATA DAN INFORMASI

e.2 Dokumen Perencanaan Pengembangan Sistem Informasi

e.3 Adanya Sistem Informasi Puskesmas yang meliputi

a. Pencatatan dan pelaporan kegiatan Puskesmas dan jaringannya

e.7 Penyebarluasan data dan informasi Puskesmas (sosial media)