PETUNJUK :

1. Surat lamaran terpisah dari kelengkapan lamaran

2. Kelengkapan lamaran dijilid dengan menggunakan cover sebagaimana contoh
kecuali syarat no.9 (daftar penilaian prestasi pegawai/DP3) dan 10.(Penilaian
Kinerja Guru/PKG)
3. Urutan dalam penjilidan adalah:
a. Cover
b. Identitas calon kepala sekolah
c. Kelengkapan lainnya
4. a. Format Rekomendasi kepala sekolah maupun pengawas sekolah dikirimkan ke
sekolah-sekolah bersamaan dengan pengumuman penerimaan calon kepala
sekolah dari kepala dinas.
b. Selanjutnya guru yang berminat menyerahkan kedua rekomendasi tersebut
masing-masing kepada kepala sekolah dan pengawas sekolah.
c. Pengawas dan kepala sekolah menyerahkan kembali rekomendasi tersebut
kepada guru yang bersangkutan dalam keadaan tertutup dan disegel.
d. Format rekomendasi yang masih dalam keadaan tertutup dan disegel
diserahkan kepada panitia seleksi administrasi untuk dihimpun dan dibawa
pada seleksi akademik.
e. Format rekomendasi akan dibuka dan dinilai saat seleksi akademik.
5. Panitia seleksi administrasi memberikan instrumen AKPK kepada setiap guru
saat yang bersangkutan menyerahkan surat lamaran dan kelengkapannya serta
rekomendasi kepala sekolah dan pengawas sekolah yang telah diisi dalam
keadaan tertutup dan disegel. Instrumen AKPK diisi oleh calon kepala sekolah
dan diserahkan oleh mereka yang dinyatakan lulus seleksi administrasi pada saat
seleksi akademik. Instrumen AKPK terlampir
Lampiran 1. Cover

DOKUMEN KELENGKAPAN LAMARAN

BAKAL CALON KEPALA SEKOLAH

Nama : TAMRIN

NIP : 196705241992101001

Pangkat/Gol : Penata / III/c

Jabatan : Guru Kelas

Unit Kerja : SDN 21 RANTAU BAYUR

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA OLAHRAGA DAN PARIWISATA

TAHUN 2018
Lampiran 2. Format Identitas Peserta

INDENTITAS BAKAL CALON KEPALA SEKOLAH

1. Nomor Peserta Bakal Calon KS : ......................................

2. Nama (lengkap dgn gelar akademik) : TAMRIN

3. NUPTK : 0856745647200022

4. No Sertifikat Pendidik : 150261197865

5. NIP : 196705241992101001

6. Pangkat/Golongan : Penata / III/c

7. Masa Kerja sebagai Guru : 24 Tahun 1 Bulan

8. Jenis Kelamin : Laki-Laki

9. Tempat, tgl lahir : MUBA, 24 Mei 1967

10. Pendidikan Terakhir/Program Studi : S1 / Guru Kelas SD/MI

11. Jenis/Jenj.Pend.Tempat Tugas : SD

12. Pengalaman Tugas Manajerial :

13. Sekolah Tempat tugas

a. Nama Sekolah : SDN 21 RANTAU BAYUR

b. Alamat Sekolah : Kec. Rantau Bayur

c. Kecamatan : Kec. Rantau Bayur

d. Kabupaten/Kota : Banyuasin

e. Provinsi : Prop. Sumatera Selatan

f. Nomor Telepon Sekolah :

g. Nomor Statistik Sekolah :

Banyuasin, 06 Agustus 2018

Mengetahui Kepala Sekolah, Pelamar,

( MARODI ) ( TAMRIN )

Ket. *) Coret yang tidak perlu

Lampiran 3. Surat Lamaran
Yth. Kepala Dinas Pendidikan Pemuda
Olahraga dan Pariwisata
Kabupaten Banyuasin
melalui Kepala Sekolah
......................................................

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : TAMRIN
NIP : 196705241992101001
Pangkat/Gol : Penata / III/c
Unit kerja : SDN 21 RANTAU BAYUR
Guru Mata Pelajaran/Kelas*) : Guru Kelas
Tempat/Tgl lahir : MUBA / 24 Mei 1967
Alamat Rumah : Jalan Lintas Musi
Alamat Kantor : Kec. Rantau Bayur
No. telp kantor :
No. telp rumah :
No. HP : 082185940941

Mengajukan permohonan mengikuti Program Bakal Calon Kepala Sekolah pada Dinas
Pendidikan Pemuda Olahraga dan Pariwisata Kabupaten Banyuasin Tahun 2018,

Selanjutnya sebagai bahan pertimbangan, bersama surat ini saya lampirkan dokumen
persyaratan sebagai berikut:

1. Daftar Riwayat Hidup.

2. Fotocopy Ijazah Terakhir
3. Sertifikat pendidik
4. SK Kenaikan Pangkat Terakhir
5. SK pertama sebagai Guru
6. Fotocopy SK CPNS yang telah dilegalisasi sekolah
7. Fotocopy SK PNS yang telah dilegalisasi sekolah
8. Fotocopy bukti kepemilikan NUPTK
9. Surat Pernyataan Kepala Sekolah masih melaksanakan tugas mengajar
10. Hasil PKG Tahun 2017 dan Tahun 2016
11. Hasil SKP Tahun 2017 dan Tahun 2016
12. SK Penugasan Kepala tentang tugas tambahan sebagai dalam mengelola manajerial
yang releval dengan fungsi sekolah
13. Surat Keterangan sehat dan bebas NAFZA dari dokter RS Pemerintah
14. Surat Pernyataan Kepala Sekolah bermeterai Rp.6000 yang menyatakan tidak pernah
dikenakan hukuman disiplin sedang dan/atau berat sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan
15. SKCK dari Polres Kabupaten Banyuasin
16. Fotocopy KTP
17. Pas Foto berwarna ukuran 3 cm x 4 cm = 4 buah
18. Rekomendasi Kepala Sekolah
19. Rekomendasi Pengawas Sekolah
20. Fotocopy Sertifikat kejuaraan GTK Berprestasi atau Prestasi lainnya yang telah
dilegalisasi sekolah (bagi yang memiliki)

Banyuasin, 06 Agustus 2018

Pelamar
Pas Foto
3x4

Meterai Rp.6000

(TAMRIN)
NIP. 196705241992101001
*) Coret yg tidak perlu
Lampiran 4. Daftar Riwayat Hidup

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

A. Data Pribadi
1. Nama Lengkap : TAMRIN
2. NIP : 196705241992101001
3. Jabatan : Guru Kelas
4. Pangkat dan Golongan : Penata / III/c
6. Tempat, Tanggal Lahir : MUBA, 24 Mei 1967
7. Alamat Rumah : Jalan Lintas Musi
8. Nomor Telpon Rumah :
9. Nomor HP Pribadi : 082185940941
10. Email : tamrinsdn21rtb@gmail.com
11. Instansi
a. Nama : SDN 21 RANTAU BAYUR
b. Alamat :
Jalan : Kec. Rantau Bayur
Kab/Kota : Banyuasin
Provinsi : Prop. Sumatera Selatan
c. Telpon :
d. Faximile :
e. Email :
f. Website :

B. Pendidikan
Nama Sekolah/Perguruan
Jenjang Jurusan Tahun Lulus
Tinggi

C. Pelatihan
No. Nama Pelatihan Penyelenggara Tahun
D. Keterampilan

No. Jenis Keterampilan

E. Pengalaman

1. Jabatan*)
No. Pengalaman Tahun

2. Non Jabatan **)

No. Pengalaman Tahun

Banyuasin, 06 Agustus 2018

TAMRIN
NIP. 196705241992101001

*) Diisi pengalaman tugas yang pernah dilaksanakan ketika bertugas di sekolah,

misal : wali kelas, wakil kepala sekolah, wakil kepala sekolah urusan, kepala
perpustakaan, kepala lab, Ketua MGMMP, Ketua Tim PKG dsb.
**) Diisi pengalaman tugas yang pernah dilaksanakan ketika bertugas di luar tugas
sekolah, misal: pengurus PGRI dsb.
Lampiran 5. Format Rekomendasi Kepala Sekolah

Pengantar.
Para guru yang melamar untuk mengikuti program bakal calon kepala sekolah diminta untuk
melampirkan 2 (dua) rekomendasi yaitu:
1. Rekomendasi Kepala Sekolah
2. Rekomendasi Pengawas Sekolah.

Kepala sekolah dan pengawas sekolah diminta memberikan rekomendasi profesional

tentang penguasaan standar kompetensi kepala sekolah dengan merujuk pada
Permendiknas No.13 Th 2007 tentang Standar Kompetensi Kepala Sekolah.

Rekomendasi diserahkan kepada pelamar dalam amplop tertutup dan disegel.

Lampiran 5. Format Rekomendasi Kepala Sekolah

Surat Rekomendasi

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : MARODI
NIP : 196711251992101001
Pangkat / Gol : Penata Tk.I III/d
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SDN 21 RANTAU BAYUR
Alamat : Kec. Rantau Bayur

Memberikan rekomendasi kepada:

Nama : TAMRIN
NIP : 196705241992101001
Pangkat / Gol : Penata / III/c
Jabatan : Guru
Unit Kerja : SDN 21 RANTAU BAYUR
Alamat : Kec. Rantau Bayur

Untuk kami usulkan mengikuti sebagai Bakal Calon Kepala Sekolah di Wilayah Dinas
Pendidikan Pemuda Olahraga dan Pariwisata Kabupaten Banyuasin dengan
mempertimbangkan :
1. Berperilaku Baik dan berdedikasi dan Loyalitas tinggi
2. Memenuhi syarat sebagai sebagaimana ditetapkan dalam Permendiknas No 6 Tahun
2018
3. Memenuhi syarat sebagaimana Surat Edaran Kepala Dinas Pemuda Olahraga dan
Pariwisata Kabupaten Banyuasin
4. Memiliki Prestasi sebagai....................................
Demikian Rekomendasi kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Sekolah

MARODI
NIP. 196711251992101001
Petunjuk Pengisian:
Berilah tanda cek (√) dalam kotak di depan skala penilaian pada setiap kompetensi
1. KOMPETENSI KEPRIBADIAN

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar yang mendukung

penilaian Saudara:

2. KOMPETENSI MANAJERIAL

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar yang mendukung

penilaian Saudara:

3. KOMPETENSI KEWIRAUSAHAAN

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar yang mendukung

penilaian Saudara:
4. KOMPETENSI SUPERVISI

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar ini yang mendukung
penilaian Saudara:

5. KOMPETENSI SOSIAL

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar ini yang mendukung
penilaian Saudara:

PENGEMBANGAN KEPROFESIAN
Silahkan berikan komentar tentang pengembangan keprofesian pelamar saat ini yang
dianggap berkontribusi pada peningkatan kegiatan-kegiatan profesionalan pelamar:
RANGKUMAN REKOMENDASI

Berdasarkan Penilaian Profesional saya, pelamar telah menunjukan hasil yang

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

dalam hal pengembangan kompetensi untuk melaksanakan tugas tambahan sebagai kepala
sekolah.

Demikian rekomendasi ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada tekanan dari
pihak manapun.

Banyuasin, 06 Agustus 2018

Kepala Sekolah SDN 21 RANTAU BAYUR

MARODI

NIP. 196711251992101001
Lampiran 6. Format Rekomendasi Pengawas Sekolah

Pengantar.
Para guru yang melamar untuk mengikuti program bakal calon kepala sekolah diminta untuk
melampirkan 2 (dua) rekomendasi yaitu:
1. Rekomendasi Kepala Sekolah
2. Rekomendasi Pengawas Sekolah.

Kepala sekolah dan pengawas sekolah diminta memberikan rekomendasi profesional

tentang penguasaan standar kompetensi kepala sekolah dengan merujuk pada
Permendiknas No.13 Th 2007 tentang Standar Kompetensi Kepala Sekolah.

Rekomendasi diserahkan kepada pelamar dalam amplop tertutup dan disegel.

Lampiran 6. Format Rekomendasi Pengawas Sekolah

Rekomendasi Pengawas Sekolah

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………………………………
NIP : ……………………………………………………………………
Pangkat / Gol : ……………………………………………………………………
Jabatan : Pengawas Sekolah
Unit Kerja : ……………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………

Memberikan rekomendasi kepada:

Nama : TAMRIN
NIP : 196705241992101001
Pangkat / Gol : Penata / III/c
Jabatan : Guru
Unit Kerja : SDN 21 RANTAU BAYUR
Alamat : Kec. Rantau Bayur

Untuk mengikuti seleksi sebagai Bakal Calon Kepala Sekolah di Wilayah Dinas Pendidikan
Pemuda Olahraga dan Pariwisata Kabupaten Banyuasin dengan mempertimbangkan :
1. Saya mengenal yang bersangkutan sudah ….. tahun dan yang saya ketahui
Berperilaku Baik dan berdedikasi dan Loyalitas tinggi
2. Memenuhi syarat sebagai sebagaimana ditetapkan dalam Permendiknas no 6 Tahun
2018
3. Memenuhi syarat sebagaimana Surat Edaran Kepala Dinas Pendidikan Pemuda
Olahraga dan Pariwisata Kabupaten Banyuasin
4. Memiliki Prestasi sebagai....................................
Demikian Rekomendasi kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pengawas Sekolah

MARODI
NIP. 196711251992101001
Petunjuk Pengisian:
Berilah tanda cek (√) dalam kotak didepan skala penilaian pada setiap kompetensi
1. KOMPETENSI KEPRIBADIAN

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar yang mendukung

penilaian Saudara:

2. KOMPETENSI MANAJERIAL

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar yang mendukung

penilaian Saudara:

3. KOMPETENSI KEWIRAUSAHAAN

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar yang mendukung

penilaian Saudara:
4. KOMPETENSI SUPERVISI

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar ini yang mendukung
penilaian Saudara:

5. KOMPETENSI SOSIAL

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar ini yang mendukung
penilaian Saudara:

PENGEMBANGAN KEPROFESIAN
Silahkan berikan komentar tentang pengembangan keprofesian pelamar saat ini yang
dianggap berkontribusi pada peningkatan kegiatan-kegiatan profesionalan pelamar:
RANGKUMAN REKOMENDASI

Berdasarkan Penilaian Profesional saya, pelamar telah menunjukan hasil yang

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

dalam hal pengembangan kompetensi untuk melaksanakan tugas tambahan sebagai kepala
sekolah.

Demikian rekomendasi ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada tekanan dari
pihak manapun.

...................., ....................20...............

Pengawas Sekolah

..............................................................

NIP.........................................................