LAMPIRAN II : PERATURAN BERSAMA

MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
TANGGAL : 16 Mei 201

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RAIP SANTOSO, S.Pd
NIP : 19611207 198204 1 002
Pangkat/golongan ruang : Pembina/ IV A
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SD Negeri Kronjo III
Menyatakan bahwa :
Nama : ERLIYATI, S.Pd.SD
NIP : 19690207 200212 2 001
NUPTK : 6539747650300002
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata Muda TK.I/ III B/ 01-04-2014
Jabatan : Guru Kelas
Unit Kerja : SD Negeri Kronjo III

Telah melakukan kegiatan pembelajaran/pembimbingan dan tugas tertentu,

sebagai berikut :
HASIL PENILAIAN
KINERJA
NO. URAIAN
NILAI KATEGORI
Pembelajaran/Bimbingan dan Tugas Tertentu
A Melaksanakan proses pembelajaran
- Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran,
mengevaluasi dan menilai hasil pembelajaran,
menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan
tindak lanjut hasil penilaian
1. Tahun 2014 9,50 Baik
2. Tahun 2015 9,50 Baik
3. Tahun 2016 9,50 Baik
4. Tahun 2017 9,50 Baik
B. Melaksanakan proses bimbingan
- Merencanakan dan melaksanakan pembimbingan,
mengevaluasi dan menilai hasil bimbingan,
menganalisis hasil bimbingan, melaksanakan tindak
lanjut hasil pembimbingan
C. Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi
sekolah/madrasah *)
1.Menjadi Kepala Sekolah
 Tahun
2.Menjadi Wali Kelas
 Tahun 2014 0,475 Baik
 Tahun 2015 0,475 Baik
 Tahun 2016 0,475 Baik
 Tahun 2017 0,475 Baik
3.Menyusun kurikulum pada tingkat satuan pendidikannya
  Tahun 2016 0,19 Baik
 Tahun 2017 0,19 Baik
4. Menjadi pengawas penilaian dan evaluasi terhadap
proses dan hasil belajar
 Tahun 2016 0,19 Baik
 Tahun 2017 0,19 Baik
5. Membimbing siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler
 Tahun 2015 0,475 Baik
 Tahun 2016 0,475 Baik
 Tahun 2017 0,475 Baik
6. Melaksanakan pembimbingan pada kelas yang menjadi
tanggung jawabnya (khusus Guru Kelas)
 Tahun 2014 0,475 Baik
 Tahun 2015 0,475 Baik
 Tahun 2016 0,475 Baik
0,475 Baik
 Tahun 2017

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja

dan bukti fisik masing-masing, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kronjo, 31 Oktober 2017

Kepala Sekolah

RAIP SANTOSO, S.Pd

NIP. 19611207 198204 1 002

LAMPIRAN III : PERATURAN BERSAMA

 MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
TANGGAL : 16 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RAIP SANTOSO, S.Pd
NIP : 19611207 198204 1 002
Pangkat/golongan ruang : Pembina/ IV A
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SD Negeri Kronjo III
Menyatakan bahwa :
Nama : ERLIYATI, S.Pd.SD
NIP : 19690207 200212 2 001
NUPTK : 6539747650300002
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata Muda TK.I/ III B/ 01-04-2014
Jabatan : Guru Kelas
Unit Kerja : SD Negeri Kronjo III

Telah melakukan kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan, sebagai

berikut :

Jumlah Jumlah
Satuan Angka Keterangan/
No Uraian Kegiatan Tanggal Volume Angka bukti fisik
Hasil Kredit
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Melaksanakan
Pengembangan Diri

a.Pelatihan Guru Sasaran 5 1,00 1,000 Sertifikat

Implementasi Kurikulum Surat Tugas
2013 Jenjang SD

a. Pelatihan AdiRESy Smart 3 1,00 1,000 Sertifikat

Teaching Matematika Surat Tugas
Indonesia

c. Pelatihan Karya Tulis Ilmiah 4 1,00 1,000 Sertifikat

(KTI) Surat Tugas

Jumlah 3,000

2. Melaksanakan Publikasi
Ilmiah

- Penelitian Tindakan Kelas 1 4,00 4,000 Laporan PTK

( PTK ) Tahun 2017
 Jumlah 4,000

3. Melaksanakan Karya Inovatif

Jumlah

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kronjo, 31 Oktober 2017

Kepala Sekolah

RAIP SANTOSO, S.Pd

NIP. 19611207 198204 1 002
 LAMPIRAN IV : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
TANGGAL : 16 Mei 201

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RAIP SANTOSO, S.Pd
NIP : 19611207 198204 1 002
Pangkat/golongan ruang : Pembina/ IV A
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SD Negeri Kronjo III
Menyatakan bahwa :
Nama : ERLIYATI, S.Pd.SD
NIP : 19690207 200212 2 001
NUPTK : 6539747650300002
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata Muda TK.I/ III B/ 01-04-2014
Jabatan : Guru Kelas
Unit Kerja : SD Negeri Kronjo III
Telah melakukan kegiatan penunjang tugas guru, sebagai berikut :
Jumlah Jumlah
Satuan Angka Keterangan/
No Uraian Kegiatan Tanggal Volume Angka
Hasil Kredit bukti fisik
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Pengawas/Panitia SK 2 0,08 0,16 SK Tugas
US SD Tahun 2016 Tugas
dan 2017

2. Menjadi anggota Kartu 1 0,75 0,75 Kartu

organisasi profesi Anggota Anggota
(PGRI)

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kronjo, 31 Oktober 2017

Kepala Sekolah

RAIP SANTOSO, S.Pd

NIP. 19611207 198204 1 002