Panduan Praktik 

Manajer Pelayanan Pasien – MPP

di Rumah Sakit
(Case Manager)

Edisi ke II
 Juli 2016
 K O M I S I A K R E D I T A S I R U M A H S A K I T

KATA PENGANTAR
KETUA KOMISI AKREDITASI
KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT
RUMAH SAKIT

(Dr. dr. Sutoto, M.Kes)

Puji dan syukur kita panjatkan kehadirat

Tuhan Yang Maha Esa, karena berkat
RahmatNya Panduan Praktik Manajer
Pelayanan Pasien - MPP (Case Manager) edisi
II selesai disusun sebagai acuan persiapan
dan penerapan standar akreditasi rumah sakit
versi 2012.
Rumah Sakit sebagai institusi tempat
memberikan pelayanan kesehatan kepada
masyarakat dengan tujuan penyembuhan
penyakit serta terhindar dari kematian dan kecacatan, dalam
melaksanakan fungsinya rumah sakit harus meminimalkan risiko
baik klinis maupun non klinis yang mungkin terjadi selama proses
pelayanan kesehatan.
Pemberian pelayanan kesehatan selalu memperhatikan mutu,
keselamatan, dan biaya. Oleh karena itu keselamatan pasien
menjadi prioritas utama dalam semua bentuk kegiatan di rumah
sakit. Untuk mencapai kondisi pelayanan yang efektif, esien dan
aman bagi pasien diperlukan komitmen dan tanggung jawab dari
seluruh personil pemberi pelayanan di rumah sakit.
Tugas MPP tidak jarang agak sulit dimengerti dan karenanya
terjadi banyak salah pengertian. MPP bukanlah PPA, namun
kehadiran MPP di rumah sakit adalah penting sebagai bagian
dari penerapan pelayanan berfokus pada pasien (Patient Centered

Panduan Prakk Manajer Pelayanan Pasien - MPP di Rumah Sakit (Case Manager) i
 K O M I S I A K R E D I T A S I R U M A H S A K I T

Care), berperan dalam membantu meningkatkan kolaborasi

interprofesional. Selain itu MPP memfasilitasi pemenuhan
kebutuhan asuhan pasien, termasuk keluarga dan pendamping/
pemberi asuhannya. MPP juga berperan meningkatkan keterlibatan
dan pemberdayaan pasien serta keluarga dalam asuhan pasien,
sehingga dapat menghasilkan outcome asuhan yang lebih baik,
meningkatnya kepuasan pasien.
Kami menyadari masih terdapat kekurangan dalam buku ini
untuk itu kritik dan saran terhadap penyempurnaan buku ini sangat
diharapkan. Semoga buku ini dapat memberi maanfaat bagi dunia
perumah sakitan di Indonesia

 Jakarta, Juli 2016

Ketua Eksekutif Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Dr. dr. Sutoto, M.Kes

ii Panduan Prakk Manajer Pelayanan Pasien - MPP di Rumah Sakit (Case Manager)
 K O M I S I A K R E D I T A S I R U M A H S A K I T

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ......................................................... i

DAFTAR ISI .......................................................................... iii

Bab I Pendahuluan ............................................................... 1

Bab II Pengertian ................................................................... 3
Bab III Karakteristik MPP ...................................................... 4
Bab IV Kualikasi Manajer Pelayanan Pasien ..................... 6
Bab V Gambaran Umum Aktivitas, Manfaat dan
Keuntungan MPP di Rumah Sakit ............................. 8
Bab VI Filoso Manajemen Pelayanan Pasien .................... 11
Bab VII Peran dan Fungsi Manajer Pelayanan Pasien .......... 13
Bab VIII Elemen-elemen dalam Pelaksanaan Manajemen
Pelayanan Pasien ......................................................... 15
Bab IX Perencanaan Pemulangan Pasien / Discharge
Planning ........................................................................ 16
Bab X Keterlibatan Pasien ..................................................... 19
Bab XI Tata Laksana ................................................................. 21
Bab XII Penutup 29

Kepustakaan 30

Panduan Prakk Manajer Pelayanan Pasien - MPP di Rumah Sakit (Case Manager) iii
 K O M I S I A K R E D I T A S I R U M A H S A K I T

Editor:
Dr. dr. Sutoto, M.Kes

Kontributor Utama:
dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM, MHKes

Kontributor:
1. dr. Djoti Atmodjo, Sp.A, MARS
2. dr. Luwiharsih, M.Sc
3. Dra. M. Amatyah S, M.Kes
4. dr. Djoni Darmadjaja, Sp.B, MARS
5. dr. Nina Sekartina, MHA
6. dr. Achmad Hardiman,Sp.KJ,MARS
7. Dra. Pipih Karniasih,S.Kp,M.Kep
8. dr.Henry Boyke Sitompul, Sp.B, FICS
9. Dr. Rita Sekarsari, SKp., MHSM
iv Panduan Prakk Manajer Pelayanan Pasien - MPP di Rumah Sakit (Case Manager)
 K O M I S I A K R E D I T A S I R U M A H S A K I T

Bab I
PENDAHULUAN

Perjalanan pelayanan case management diawali dengan adanya

kebutuhan memberikan pelayanan penyakit kronis psikiatri di
Amerika pada tahun 1920-an dan juga berkembangnya kegiatan
pekerja sosial serta diikuti meningkatnya panggilan perawat ke
rumah. Pada akhir 1950-an mulai dilakukan koordinasi di komunitas
bagi penduduk yang memerlukan pelayanan kesehatan, dan mulai
digunakan istilah case management. Kemudian case management
berkembang untuk populasi khusus seperti para lansia yang lemah.
Pada tahun 1972, case management masuk dalam legislasi federal.
Case manager berkembang pesat pada disiplin keperawatan dan
pekerja sosial, dan di rumah sakit tampaknya nursing case manager
lebih memadai.
Di Indonesia mulai tahun 2012 KARS melalui standar akreditasi
rumah sakit mendorong perkembangan pelayanan case managerdan
menggunakan istilah Manajer Pelayanan Pasien.
Peran Case Manager agak sulit dimengerti dan karenanya
terjadi banyak salah pengertian. Case Management bukan hanya
bagaimana mencari solusi bagi penggunaan biaya atau bagaimana
memanfaatkan sumber dayapelayanan dengan sebaik-baiknya,
tetapi juga nilai dari manfaat yang dapat dirasakan pasien dan
keluarganya.

Panduan Prakk Manajer Pelayanan Pasien - MPP di Rumah Sakit (Case Manager) 1
 K O M I S I A K R E D I T A S I R U M A H S A K I T

Pemberian pelayanan kesehatan selalu memperhatikan mutu,

keselamatan, dan biaya. Baik oleh pemberi pelayanan, pembayar,
apalagi pasien sebagai pengguna. Berbagai strategi dikembangkan
untuk mengoptimalkan hal tsb apalagi pada era Jaminan Kesehatan
Nasional.
Rumah sakit sebagai pemberi pelayanan mempunyai tatanan
dan sistem yang cukup kompleks, dengan pemangku kepentingan
utama : pengelola, pemilik,pembayar, tim professional pemberi
asuhan, pasien dengan keluarganya, dan komunitas / lingkungan
di rumah. Berbagai strategi telah dikembangkan dan diperdebatkan
sebagai upaya reformasi pelayanan kesehatan di rumah sakit.
Case management merupakan suatu intervensi yang penting dan
komprehensif dalam rangka peningkatan mutu dan keselamatan
asuhan pasien, kendali biaya, pelayanan berfokus pada pasien (Patient
Centered Care), asuhan pasien terintegrasi, kontinuitas pelayanan,
kepatuhan pasien serta kepuasan pasien.
Dalam Standar Akreditasi Rumah Sakit v.2012, penerapan pola
case manager diarahkan terutama pada standar APK 2 dalam
konteks kontinuitas pelayanan dan standar PP 2 dalam konteks
koordinasi dan integrasi asuhan.

2 Panduan Prakk Manajer Pelayanan Pasien - MPP di Rumah Sakit (Case Manager)
 K O M I S I A K R E D I T A S I R U M A H S A K I T

Bab II
PENGERTIAN

Dalam kepustakaan terdapat berbagai denisi tentang case

management. CCMC (Commission for Case Manager Certication)
menyebut ribuan referensi, tetapi hanya sekitar duapuluhan
denisi tentang case management yang memadai. Menurut
CMSA (Case Management Society of America) konsep dasar case
managementmencakup koordinasi yang memadai untuk asuhan
yang bermutudan memenuhi kebutuhan pasien, serta secara cost-
effective  sehingga mendapatkan hasil asuhan yang positif. Case
manager berperan sebagai fasilitator yang penting kepada pasien,
keluarga, pemberi asuhan, PPA, pembayar dan lingkungan
dirumahnya/komunitas.
Istilah resmi yang digunakan KARS untuk case manager adalah
Manajer Pelayanan Pasien disingkat MPP.
Defnisi Manajemen Pelayanan Pasien : adalah suatu proses
kolaboratif untuk asesmen, perencanaan, fasilitasi, koordinasi
pelayanan, evaluasi dan advokasi untuk opsi dan pelayanan bagi
pemenuhan kebutuhan komprehensif pasien dan keluarganya,
melalui komunikasi dan sumber daya yang tersedia sehingga
memberi hasil asuhan pasien yang bermutu dengan biayaefektif.

Panduan Prakk Manajer Pelayanan Pasien - MPP di Rumah Sakit (Case Manager) 3
 K O M I S I A K R E D I T A S I R U M A H S A K I T

Bab III
KARAKTERISTIK MANAJER
PELAYANAN PASIEN

Karakteristik MPP dapat dideskripsikan sebagai berikut :

1. Seorang MPP harus mempunyai kemampuan untuk
mengekspresikan pendapat, keinginan, bukan membela diri,
atau cemas. Mereka seyogyanya bisa mengatasi orang-orang
maupun situasi yang sulit dengan tenang dan penuh percaya
diri. Untuk menjamin bahwa MPP dapat berhasil melayani
dalam peran advokasi, memperjuangkan untuk yang terbaik
bagi pasien, rumah sakit, dan para pelanggannya, sangat
direkomendasikan suatu program latihan asertif sebagai bagian
dari proses orientasi.
2. MPP yang berhasil, bekerja secara otonom / mandiri, haruslah
mempunyai rasa percaya diri. Dia haruslah mempunyai
gambaran yang akurat tentang kekuatan dirinya, kelemahannya,
maupun kepribadiannya serta harus bebas dari kepentingan
dirinya.
3. MPP harus siap untuk menjangkau staf klinis dalam tim PPA
(Profesional Pemberi Asuhan) untuk memberikan advokasi dan
dukungan. MPP diharapkan menanamkan suatu hubungan
positif dengan pihak lain dalam rapat maupun komunikasi
keseharian. Tidak jarang diperlukan ketrampilan bernegosiasi,
banyak atribut bisa membuat dia seorang negosiator yang

4 Panduan Prakk Manajer Pelayanan Pasien - MPP di Rumah Sakit (Case Manager)
 K O M I S I A K R E D I T A S I R U M A H S A K I T

handal, termasuk mempunyai daya ingat yang baik, bisa

“cekatan dalam berbicara”, dan mengatasi stress dengan
baik. Pada akhirnya, efektivitas adalah masalah sikap yang
dibutuhkan sebagaimana halnya kemampuan.
4. MPP harus seorang yang berani mengambil risiko, mencari
sasaran baru yang lebih memadai untuk tujuan memenuhi
kebutuhan pasien. Ada pendapat bahwa MPP haruslah sering
“berpihak” kepada pasien.

Panduan Prakk Manajer Pelayanan Pasien - MPP di Rumah Sakit (Case Manager) 5
 K O M I S I A K R E D I T A S I R U M A H S A K I T

Bab IV
KUALIFIKASI MANAJER
PELAYANAN PASIEN

Seorang MPP ditetapkan berdasarkan kualikasi sebagai berikut :

1. Perawat
a. Pendidikan minimal S1 Ners
b. Memiliki pengalaman klinis sebagai professional pemberi
asuhan minimal 3 tahun
c. Memiliki pengalaman sebagai kepala ruang rawat minimal
2 tahun
2. Dokter (Umum)
a. Memiliki pengalaman minimal 3 tahun dalam pelayanan
klinis di rumah sakit
b. Memiliki pengalaman sebagai dokter ruangan minimal 1
tahun.

Pelatihan Tambahan
Baik perawat maupun dokter harus menjalani pelatihan
1. Pelatihan untuk meningkatkan pengetahuan klinis terkait dengan
penyusunan dan penerapan SPO Pelayanan Kedokteran yang
terdiri dari Panduan Praktik Klinis, Alur Klinis (Clinical Pathway),
Algoritme, Protokol, Standing order.
2. Pelatihan Pelayanan Berfokus pada Pasien (PCC)

6 Panduan Prakk Manajer Pelayanan Pasien - MPP di Rumah Sakit (Case Manager)
 K O M I S I A K R E D I T A S I R U M A H S A K I T

3. Pelatihan tentang perasuransian, jaminan kesehatan nasional,

INA-CBG’s
4. Pelatihan tentang Perencanaan pulang (Discharge planning)
5. Pelatihan Manajemen Risiko
6. Pelatihan Etiko-Legal
7. Pelatihan soft skill seperti : aspek psiko-sosio-kultural, komunikasi
interpersonal.

Panduan Prakk Manajer Pelayanan Pasien - MPP di Rumah Sakit (Case Manager) 7
 K O M I S I A K R E D I T A S I R U M A H S A K I T

Bab V
GAMBARAN UMUM AKTIVITAS,
MANFAAT DAN KEUNTUNGAN
MPP DI RUMAH SAKIT

a. Aktivitas MPP secara umum adalah sbb :

1. Mengidentikasi pasien untuk intervensi manajemen pelayanan
pasien
2. Melakukankolaborasi dengan dokter dan pasien untuk
menidentikasi hasilyang diharapkan dan mengembangkan
suatu rencana manajemen pelayanan pasien
3. Memonitor intervensi yang ada relevansinya bagi rencana
manajemen pelayanan pasien
4. Memonitor kemajuan pasien kearah hasilyang diharapkan
5. Menyarankanalternatif intervensi praktis yang esien biaya
6. Mengamankan sumber-sumber klinis untuk mencapai hasil
yang diharapkan
7. Membakukan jalur-jalur komunikasi dengan manajer
departemen / bagian
8. Bagi pasien dan keluarganya, MPP adalah analog dengan
pemandu wisata / tour guide dalam berbagai perjalanan
kegiatan pelayanan di rumah sakit

Seorang MPP jelas bukan PPA (Profesional Pemberi Asuhan)

8 Panduan Prakk Manajer Pelayanan Pasien - MPP di Rumah Sakit (Case Manager)
 K O M I S I A K R E D I T A S I R U M A H S A K I T

yang menulis resep, mengorder pemeriksaan penunjang dsb.

Peran MPP dapat menggabungkan beberapa karakteristik seperti
koordinator, manajer nansial, problem solver, fasilitator, konselor,
manajer perencanaan, edukator, dan advokasi. Gambaran kinerja
MPP ditampilkan melalui suatu kombinasi beberapa aktivitas yang
dibentuk untuk mendukung tujuan dan sasaran program asuhan
pasien dan penerapan dari prinsip yang mengarahkan ke segi
praktis dari program tsb.
Penting untuk dipahami bahwa efektitas MPP tergantung pada
ketrampilan interpersonal dan pengetahuannya tentang sistem dan
proses-proses intra organisasi rumah sakit. Cara pendekatannya
dalam mengatasi masalah haruslah realistis, mempertimbangkan
sifat-sifat dari lingkungan rumah sakit, berbagai sikap anggota
tim PPA sewaktu berinteraksi, sikap kepala instalasi, maupun
manajemen lainnya dalam pelayanan pasien, yang kemungkinan
tidak mempunyai pengetahuan / petunjuk tentang peran yang
dijalankan oleh MPP.

b. Manfaat MPP untuk Rumah Sakit

Bagi rumah sakit adanya MPP dalam manajemen pelayanan
pasien akan memberikan manfaat sebagai berikut :
1. Peningkatan mutu pelayanan
2. Peningkatan kepuasan pasien dan keluarga
3. Peningkatan keterlibatan pasien dalam asuhan
4. Peningkatan kepatuhan pasien dalam asuhan
5. Peningkatan kualitas hidup pasien
6. Peningkatan kolaborasi interprofesional tim PPA
7. Penurunan tingkat asuhan sesuai kebutuhan pasien dan
panduan klinis

Panduan Prakk Manajer Pelayanan Pasien - MPP di Rumah Sakit (Case Manager) 9
 K O M I S I A K R E D I T A S I R U M A H S A K I T

8. Penurunan Lama Dirawat

9. Pencegahan Hari Rawat yang tidak perlu
10. Penurunan frekuensi, jenis dan lama pemeriksaan, termasuk
pemeriksaan yang tidak perlu
11. Pengurangan / menghindari tagihan yang tidak perlu
12. Penurunan readmisi ke rumah sakit
13. Pengurangan kunjungan pasien yang sama ke IGD
14. Membantu proses evaluasi penerapan alur klinis (Clinical
Pathway)

c. Keuntungan MPP di Rumah Sakit

Bagi rumah sakit adanya MPP dalam manajemen pelayanan
pasien akan memberikan keuntungan sebagai berikut :
1. Biaya pelayanan efektif
2. Orientasi pelayanan yang holistik
3. Kontinuitas pelayanan diseluruh tatatan pelayanan kesehatan
4. Klien mengetahui siapa yang harus dihubungi untukbantuan

10 Panduan Prakk Manajer Pelayanan Pasien - MPP di Rumah Sakit (Case Manager)
 K O M I S I A K R E D I T A S I R U M A H S A K I T

Bab VI
FILOSOFI MANAJEMEN
PELAYANAN PASIEN

a. Filoso Manajemen Pelayanan Pasien adalah :

1. Dasar manajemen pelayanan pasien adalah bahwa bila
seseorang mencapai tingkat kesehatan (wellness)  dan
fungsional yang optimal maka semua pemangku kepentingan
mendapat manfaat : inividu yang dilayani, keluarga, sistem
pemberi pelayanan dan sistem reimbursemennya
2. MPP memberikan pelayanan melalui advokasi, edukasi,
identikasi sumber daya dan fasilitasi pelayanan agar klien
mencapai tingkat kesehatan (wellness)  dan kemandirian
yang maksimal
3. Kegiatan manajemen pelayanan pasien yang terbaik adalah
melalui iklim yang memungkinkan / kondusif untuk
komunikasi langsung MPP dengan klien, tim PPA dan staf
pelayanan lainnya, untuk dapat memperoleh hasil asuhan
yang optimal.

b. Prinsip-prinsip Manajemen Pelayanan Pasien sebagai berikut:

1. Gunakan pendekatan kolaboratif berfokus pada pasien
“klien-centris”
2. Bila mungkin, memfasilitasi otonomi pasien dan dan
perawatan mandiri melalui advokasi, pengambilan

Panduan Prakk Manajer Pelayanan Pasien - MPP di Rumah Sakit (Case Manager) 11
 K O M I S I A K R E D I T A S I R U M A H S A K I T

keputusan bersama, dan pendidikan.

3. Gunakan pendekatan holistik secara komprehensip.
4. Gunakan pendekatan budaya dengan kesadaran dan
menghargai perbedaan
5. Promosikan keselamatan klien optimal
6. Bina hubungan dengan sumber daya masyarakat
7. Bantu menjelajahi sistem pelayanan kesehatan untuk
mencapai pelayanan yang sukses, misalnya selama transisi
8. Tingkatkan keunggulan profesional dan memelihara praktik
9. Promosikan hasil yang berkualitas dan pengukuran hasil
tersebut
10. Dukung dan kepatuhan peraturan organisasi lokal , nasional
dan federal.

12 Panduan Prakk Manajer Pelayanan Pasien - MPP di Rumah Sakit (Case Manager)
 K O M I S I A K R E D I T A S I R U M A H S A K I T

Bab VII
PERAN DAN FUNGSI MANAJER
PELAYANAN PASIEN

a. Peran MPP mencakup :

1. Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan asuhan pasien,
termasuk keluarga dan pemberi asuhannya, baik akut,
dalam proses rehabilitasi di rumah sakit maupun pasca
rawat, mendorong keterlibatan dan pemberdayaan pasien.
2. Mengoptimalkan terlaksananya pelayanan berfokus pada
pasien (patient centered care) dan asuhan pasien terintegrasi,
serta membantu meningkatkan kolaborasi interprofesional
3. Mengoptimalkan proses reimbursemen

b. Fungsi MPP :
Manajer Pelayanan Pasien menjalankan fungsi asesmen,
perencanaan, fasilitasi dan advokasi , melalui kolaborasi
dengan pasien, keluarga, professional pemberi asuhan, sehingga
menghasilkan outcome / hasil asuhan yang diharapkan.
1. Melakukan asesmen  tentang kebutuhan kesehatan dan
aspek psiko-sosio-kultural-nya, termasuk status health
literacy (kurang pengetahuan tentang kesehatan)
2. Menyusun perencanaan  manajemen pelayanan pasien (case
management plan)  berkolaborasi dengan pasien, keluarga dan
pemberi asuhan di rumah sakit, pembayar, PPA di fasilitas

Panduan Prakk Manajer Pelayanan Pasien - MPP di Rumah Sakit (Case Manager) 13
 K O M I S I A K R E D I T A S I R U M A H S A K I T

pelayanan primer, untuk memaksimalkan hasil asuhan yang

berkualitas, aman, dan efektif-biaya. Perencanaan termasuk
discharge planning terintegrasi dengan PPA.
3. Memfasilitasi komunikasi dan koordinasi  antar PPA dalam
konteks keterlibatan pasien dalam pengambilan keputusan,
sehingga meminimalkan fragmentasi pelayanan.
4. Memberikan edukasi dan advokasi  kepada pasien dan
keluarga atau pemberi asuhan untuk memaksimalkan
kemampuan pasien dan keluarga dalam pengambilan
keputusan terkait pelayanan yang diterimanya. Memberikan
edukasi kepada pasien dan keluarga atau pemberi asuhan,
PPA, terkait alternatif pelayanan, sumber daya di komunitas
/ lingkungan rumahnya, manfaat asuransi, aspek psiko-
sosio-kultural sehingga keputusan tepat waktu dengan
dasar informasi lengkap
5. Memberikan advokasi sehingga meningkatkan kemampuan
pasien dan keluarga mengatasi masalah dengan mencari
opsi pelayanan yang tersedia, rencana alternatif sesuai
kebutuhan, agar tercapai hasil asuhan yang diharapkan.
6. Mendorong pemberian pelayanan yang memadai untuk
kendali mutu dan biaya  dengan basis kasus per kasus.
7. Membantu pasien untuk transisi pelayanan yang aman ke
tingkat pelayanan berikutnya yang memadai.
8. Berusaha meningkatkan kemandirian advokasi dan
kemandirian pengambilan keputusan pasien
9. Memberikan advokasi kepada pasien dan pembayar untuk
memfasilitasi hasil yang positif bagi pasien, bagi PPA dan
pembayar. Namun bila ada perbedaan kepentingan maka
kebutuhan pasien lebih menjadi prioritas.

14 Panduan Prakk Manajer Pelayanan Pasien - MPP di Rumah Sakit (Case Manager)
 K O M I S I A K R E D I T A S I R U M A H S A K I T

Bab VIII
ELEMEN�ELEMEN DALAM
PELAKSANAAN MANAJEMEN
PELAYANAN PASIEN

1. Identikasi dan Seleksi Pasien : fokus pada identikasi pasien yang

akan mendapat manfaat dari pelayanan MPP. Dipertimbangkan
kebutuhan informed consent.
2. Asesmen dan identikasi masalah dan kesempatan. Dimulai
saat admisi maupun selama dirawat secara intermiten sesuai
kebutuhan.
3. Penyusunan rencana manajemen pelayanan pasien: tetapkan
sasaran intervensi dan prioritas kebutuhan pasien, termasuk
kebutuhan jenis pelayanan sesuai sumber daya yang tersedia.
Atau tetapkan hasil yang diharapkan.
4. Implementasi dan koordinasi untuk pelaksanaan rencana
manajemen pelayanan pasien
5. Monitoring dan evaluasi pelaksanaan manajemen pelayanan
pasien, pemenuhan kebutuhan pasien dan hasil asuhan.
6. Terminasi proses manajemen pelayanan pasien, bila kebutuhan
pasien sudah tercapai, sudah terlaksana ke transisi pelayanan
yang lebih baik.

Panduan Prakk Manajer Pelayanan Pasien - MPP di Rumah Sakit (Case Manager) 15
 K O M I S I A K R E D I T A S I R U M A H S A K I T

Bab IX
PERENCANAAN PEMULANGAN
PASIEN / DISCHARGE PLANNING

a. Pengertian
Perencanaan Pemulangan Pasien (P3) atau Discharge planning :
v Adalah kegiatan yang merencanakan dan memfasilitasi
perpindahan pasien ke fasyankes lain atau ke rumah
dengan lancar dan aman
v Merupakan suatu proses multidisiplin melibatkan PPA
dan MPP
v Sasarannya adalah meningkatkan / menjaga kontinuitas
pelayanan
v Proses dimulai saat admisi rawat inap

v Memastikan keselamatan pasien keluar dari rumah sakit

dan memperoleh asuhan yang tepat pada fase berikutnya
di fasyankes lain atau dirumah
v Dasar atau loso P3 adalah : keberhasilan asuhan pasien
di rawat inap agar berlanjut juga di rumah.

b. Prinsip Proses Perencanaan Pemulangan Pasien

MPP mempunyai peran lebih terdepan dalam proses perencanaan
pemulangan pasien. Dibawah ini dideskripsikan prinsip P3.
1) Perencanaan Pemulangan Pasien (P3) dimulai saat admisi rawat

16 Panduan Prakk Manajer Pelayanan Pasien - MPP di Rumah Sakit (Case Manager)
 K O M I S I A K R E D I T A S I R U M A H S A K I T

inap dan dilanjutkan pada hari berikutnya sesuai kebutuhan

o Identikasi pasien dengan potensi masalah yang
mungkin dihadapi waktu pasien dipulangkan sehingga
dapat disusun rencana mengatasi masalah, sehingga
proses pemulangan nantinya aman dan lancar
2) Identikasi apakah pasien memerlukan kebutuhan yang
sederhana atau kompleks untuk pemulangan atau transfernya
o Tidak membutuhkan pelayanan khusus dirumah, juga
tidak membutuhkan pelayanan sosial
o Atau sebaliknya tingkat ketergantungan untuk ADL
(Activity Daily Living) tinggi.
3) Susun rencana klinis asuhan pasien (oleh PPA) dalam waktu
24 jam setelah masuk rawat inap
o Setelah asesmen lengkap, dengan metode IAR
(Informasi, Analisis, Rencana) tetapkan sasaran
o Asesmen dilakukan secara multi disiplin dan terintegrasi
o Perencanaan termasuk tentang kemungkinan edukasi /
pelatihan bagi pasien / keluarga / pemberi asuhan dirumah.
4) Koordinasikan proses pemulangan / transfer melalui
kepemimpinan dan tanggung-jawab pengoperan tugas
pada tingkat ruangan
o Perencanaan harus terintegrasi secara multidisiplin
o Ada keterkaitan dengan pertukaran shift
o Dokumentasi harus selalu di update dengan
penyimpanan yang jelas
o Peranan MPP pentingdalam koordinasi ini
5) Tetapkan tanggal yang diharapkan untuk pemulangan /
transfer 24 – 48 jam setelah admisi (EDD = expected discharge
date) oleh PPA. MPP mendiskusikannya dengan PPA,
Panduan Prakk Manajer Pelayanan Pasien - MPP di Rumah Sakit (Case Manager) 17
 K O M I S I A K R E D I T A S I R U M A H S A K I T

pasien dan keluarga/pemberi asuhan.

o Umumnya pasien ingin mendapatkan informasi tentang
sampai kapan dirawat
o Pasien, keluarga akan membuat sasaran untuk itu
o Pengecualian adalah bila pasien menjalani perawatan
intensif, EDD ditetapkan bila telah kembali ke ruang
rawat biasa.
6) Setiap hari dilakukan review atas rencana klinis asuhan dan
 juga update EDD.
o PPA melakukan updating EDD bersama pasien dan
MPP
o Pendokumentasiannya harus jelas dan konsisten
o Pasien dan keluarga harus jelas tentang apa yang
diharapkan selama dirawat, menghindari kebingungan
yang dapat menunda proses pemulangannya
7) Libatkan pasien, keluarga, pemberi asuhan dirumah untuk
keputusan dan pilihan pelayanan.
o Pasien, keluarga diedukasi / dilatih untuk
memberdayakan pelayanan individual sehingga
memaksimalkan kemandiriannya
o Bila masuk dalam rencana, follow-up dapat dilakukan
oleh staf rumah sakit 1 – 3 hari pertama dirumah.
8) Rencanakan pelayanan sampai tujuh hari
o P3 mencakup juga kontinuitas pelayanan sampai
dengan tujuh hari dirumah
9) Gunakan daftar tilik (check list) 24 – 48 jam sebelum proses
pemulangan
10) Biasakan mempertimbangkan keputusan tentang rencana
pemulangan pasien setiap hari.

18 Panduan Prakk Manajer Pelayanan Pasien - MPP di Rumah Sakit (Case Manager)
 K O M I S I A K R E D I T A S I R U M A H S A K I T

Bab X
KETERLIBATAN PASIEN DAN
KELUARGA

Peran MPP adalah mendorong keterlibatan pasien dan

keluarganya, dalam asuhan pasien oleh para PPA termasuk dalam
perencanaan pemulangan pasien (discharge planning).
Pasien yang keterlibatannya rendah, umumnya kepercayaan
dirinya rendah, memosisikan dirinya memang pasif, kurang
bertanya, sering takut atau pesimis terhadap anjuran tindakan
yang sebenarnya dibutuhkan untuk mengatasi / memperbaiki
kelainannya, kemampuannya terbatas mengatasi masalah
kesehatannya, membutuhkan banyak dukungan dari keluarga dan
tentunya dari PPA.
Pasien yang aktif dengan keterlibatannya tinggi dalam
asuhan pasien, memiliki tingkat kemampuanmengatasi masalah
kesehatan yang tinggi, lebih mandiri, lebih proaktif tentang
masalah kesehatannya, sehingga lebih fokus, lebih memperhatikan
penjelasan dan petunjuk PPA.
Pasien yang lebih aktif, lebih banyak memiliki sikap dan
perilaku yang positif, dan hasil asuhan yang lebih baik. Hibbard
(2004) mengembangkan Patient Activation Measure untuk
menilai pengetahuan, kemampuan, motivasi dan percaya diri
dalam mengelola / menjaga kesehatannya. MPP berperan

Panduan Prakk Manajer Pelayanan Pasien - MPP di Rumah Sakit (Case Manager) 19
 K O M I S I A K R E D I T A S I R U M A H S A K I T

dalam peningkatan keterlibatan dan pemberdayaan pasien, serta

meningkatkan kemampuan pasien dan keluarga dalam mengambil
keputusan dalam asuhan.

20 Panduan Prakk Manajer Pelayanan Pasien - MPP di Rumah Sakit (Case Manager)
 K O M I S I A K R E D I T A S I R U M A H S A K I T

Bab XI
Tata Laksana

Dibawah ini digambarkan hubungan integrasi antara MPP dengan

PPA dalam pelaksanaan manajemen pelayanan pasien di rumah
sakit.

Panduan Prakk Manajer Pelayanan Pasien - MPP di Rumah Sakit (Case Manager) 21
 K O M I S I A K R E D I T A S I R U M A H S A K I T

Manajemen Pelayaanan Pasien yang dilaksanakan oleh Manajer

Pelayanan Pasien dilakukan melalui bebarapa tahapan atau aktivitas
sebagai berikut dibawah ini:
1. Identifkasi, Seleksi / Skrining Pasien   untuk manajemen
pelayanan pasien
Kriteria yang digunakan a.l. namun tidak terbatas pada :
• Usia
• Pasien dengan fungsi kognitif rendah
• Pasien dengan risiko tinggi
• Potensi komplain tinggi
• Kasus dengan penyakit kronis, katastropik, terminal
• Status fungsional rendah, kebutuhan bantuan ADL (Activity
Daily Living) yang tinggi
• Pasien dengan riwayat penggunaan peralatan medis dimasa
lalu
• Riwayat gangguan mental, upaya bunuh diri, krisis
keluarga, isu sosial a.l. terlantar, tinggal sendiri, narkoba.
• Sering masuk IGD, readmisi rumah sakit
• Perkiraan asuhan dengan biaya tinggi
• Kemungkinan sistem pembiayaan yang komplek, adanya
masalah nansial
• Kasus yang melebihi rata-rata lama dirawat
• Kasus yang diidentikasi rencana pemulangannya penting/
berisiko atau yang membutuhkan kontinuitas pelayanan

2. Asesmen untuk manajemen pelayanan pasien

Komponen asesmen a.l. namun tidak terbatas pada :
• Fisik, fungsional, kognitif, kekuatan-kemampuan,
kemandirian
• Riwayat kesehatan

22 Panduan Prakk Manajer Pelayanan Pasien - MPP di Rumah Sakit (Case Manager)
 K O M I S I A K R E D I T A S I R U M A H S A K I T

• Perilaku psiko-spiritual-sosio-kultural
• Kesehatan mental dan kognitif
• Lingkungan dan tempat tinggal
• Tersedianya dukungan keluarga, kemampuan merawatdari
pemberi asuhan
• Finansial
• Status asuransi
• Riwayat penggunaan obat, alternatif
• Riwayat trauma, kekerasan
• Pemahaman tentang kesehatan (health literacy)
• Harapan terhadap hasil asuhan, kemampuan untuk
menerima perubahan
• Discharge plan
• Perencanaan lanjutan
• Aspek legal

Data asesmen diperoleh melalui, namun tidak terbatas pada:

• Wawancara pasien, keluarga, pemberi asuhan
• Asesmen awal saat admisi rawat inap, asesmen secara
intermiten “ongoing” selama dirawat
• Komunikasi dengan dokter, PPA lainnya
• Rekam medis
• Data klaim, asuransi

3. Identifkasi masalah dan kesempatan

Lakukan kegiatan Identikasi masalah dan kesempatan a.l.
• Tingkat asuhan yang tidak sesuai panduan, norma yang
digunakan
• Over/under utilization  pelayanan dengan dasar panduan,
norma yang digunakan

Panduan Prakk Manajer Pelayanan Pasien - MPP di Rumah Sakit (Case Manager) 23
 K O M I S I A K R E D I T A S I R U M A H S A K I T

• Ketidak patuhan pasien

• Edukasi kurang memadai, atau pemahamannya yang
belum memadai tentang proses penyakit, kondisi terkini,
daftar obat
• Kurangnya dukungan keluarga
• Penurunan determinasi pasien (ketika tingkat keparahan /
komplikasi meningkat)
• Kendala keuangan ketika keparahan / komplikasi
meningkat
• Pemulangan / rujukan yang belum memenuhi kriteria, atau
sebaliknya pemulangan/ rujukan yang ditunda

4. Perencanaan manajemen pelayanan pasien

MPP harus segera mengidentikasi kebutuhan jangka pendek,
 jangka panjang, maupun kebutuhan berjalan / ongoing,
sehingga dapat menyusun strategi dan sasaran manajemen
pelayanan pasien untuk memenuhi kebutuhan-kebutuhan tsb.
• Pahami dan pastikan diagnosis pasien, prognosis,
kebutuhan asuhan, sasaran hasil asuhan
• Validasi rencana asuhan konsisten dengan panduan, norma
yang digunakan
• Tentukan sasaran terukur dan indikator dalam kerangka
waktu yang spesik, a.l. dalam akses ke pelayanan, asuhan
dengan biaya efektif, mutu asuhan
• Tentukan/rencanakan pemberian informasi kepada pasien
dan keluarga untuk pengambilan keputusan
• Tentukan/rencanakan juga partisipasi pasien dan keluarga
dalam asuhan, termasuk persetujuan akan kemungkinan
perubahan rencana

24 Panduan Prakk Manajer Pelayanan Pasien - MPP di Rumah Sakit (Case Manager)
 K O M I S I A K R E D I T A S I R U M A H S A K I T

• Siapkan fasilitasi mengatasi masalah dan konik

• Perhatikan harapan pembayar, frekuensi komunikasi
reevaluasi perkembangan pasien, revisi sasaran jangka
pendek dan atau panjang

5. Monitoring 
MMP melakukan asesmen untuk menilai respons pasien
terhadap pemberian / pelaksanaan rencana asuhan
• Mencatat perjalanan / perkembangan kolaborasi dengan
pasien, keluarga, pemberi asuhan, tim PPA, dan pemangku
kepentingan lain yang terkait, sehingga dapat dinilai respons
pasien terhadap inetrvensi yang diberikan
• Verikasi kelangsungan pelaksanaan rencana asuhan
memadai, dipahami dan diterima pasien serta keluarga
• Paham dan sadar akan kebutuhan revisi rencana asuhan,
termasuk preferensi perubahan, transisi pelayanan, kendala
pelayanan
• Kolaborasi dalam rangka perubahan rencana dan
pelaksanaannya

6. Fasilitasi, Koordinasi, Komunikasi dan Kolaborasi

MPP perlu memfasilitasi koordinasi, komunikasi dan kolaborasi
dengan pasien dan pemangku kepentingan lainnya untuk
mencapai sasaran dan memaksimalkan hasil positif asuhan pasien
• Pastikan peran MPP sesuai kebijakan yang ada dan
memadai, dalam pelayanan pasien, terhadap pemangku
kepentingan lain dalam rumah sakit
• Kembangkan dan pelihara secara proaktif pelayanan berfokus
pada pasien, membantu asuhan terintegrasi oleh PPA
• Transisi pelayanan yang memadai sesuai kebutuhan pasien

Panduan Prakk Manajer Pelayanan Pasien - MPP di Rumah Sakit (Case Manager) 25
 K O M I S I A K R E D I T A S I R U M A H S A K I T

• Jaga privasi pasien dalam kolaborasi

• Gunakan mediasi dan negosiasi untuk meningkatkan
komunikasi, koordinasi dan kolaborasi, termasuk mengatasi
perbedaan pandangan
• Koordinasi juga pada rencana pemulangan pasien dengan
pelayanan pasca rawat

7. Advokasi
MPP memberikan advokasi pada pelaksanaan pelayanan,
manfaat administrasi, pengambilan keputusan
• Menyampaikan, mendiskusikan dengan PPA dan staf lain
tentang kebutuhan pasien, kemampuannya dan sasaran
pasien
• Memfasilitasi akses ke pelayanan sesuai kebutuhan
pasien melalui koordinasi dengan PPA atau pemangku
kepentingan terkait
• Meningkatkan kemandirian menentukan pilihan dan
pengambilan keputusan
• Mengenali, mencegah dan menghindari disparitas untuk
mengakses mutu dan hasil pelayanan terkait dengan ras, etnik,
agama, gender, latar belakang budaya, status pernikahan,
umur, pandangan politik, disabilitas sik-mental-kognitif
• Advokasi untuk pemenuhan kebutuhan pelayanan yang
berkembang/bertambah karena perubahan kondisi.

8. Hasil Pelayanan
MPP perlu memaksimalkan kesehatan, wellness pasien, safety,
adaptasi terhadap perubahan, self-care, kepuasan dan esiensi
biaya.

26 Panduan Prakk Manajer Pelayanan Pasien - MPP di Rumah Sakit (Case Manager)
 K O M I S I A K R E D I T A S I R U M A H S A K I T

• Lakukan pendokumentasian pencapaian sasaran

• Catat keberhasilan, kualitas, kendali biaya-efektif dari
intervensi MPP dalam mencapai sasaran asuhan pasien
• Nilai dan laporan tentang dampak pelaksanaan rencana
asuhan pasien
• Catat utilisasi sesuai panduan / norma yang digunakan
• Catat kepuasan pasien, keluarga dengan manajemen
pelayanan pasien

9. Kompetensi Budaya – Cultural Competence MPP

MPP perlu memahami dan tanggap terhadap beragam budaya
populasi dimana pasien berasal, dan kekhasan prolnya.
• MPP memahami berbagai informasi tentang keberagaman
budaya, berkomunikasi secara efektif, bermartabat dan
sensitif dalam konteks budaya ybs
• Lakukan asesmen kebutuhan linguistiknya dan lakukan
komunikasi yang memadai
• Bila diperlukan jalani edukasi/ pelatihan untuk kompetensi
/ pemahaman budaya guna meningkatkan efektitas dalam
melayani populasi yang multikultural

10. Manajemen Sumber Daya

MPP harus mengintegrasikan faktor-faktor terkait mutu,
keselamatan, akses, dan efektitas biaya dalam proses asesmen,
monitoring, dan evaluasi sumber daya untuk asuhan pasien
• Catat pemeriksaan/ pelayanan yang akan dilakukan sesuai
kebutuhan pasien dan rencana pelayanan. Berikan informasi
berkenaan terkait waktu yang diperlukan, antisipasi
hasildan beban biaya

Panduan Prakk Manajer Pelayanan Pasien - MPP di Rumah Sakit (Case Manager) 27
 K O M I S I A K R E D I T A S I R U M A H S A K I T

• Catat komunikasi pasien dengan PPA dalam proses transisi

/ perpindahan secara internal maupun eksternal, juga pada
perubahan kondisi (penting) pasien
• Kumpulkan keterangan pelaksanaan pelayanan dalam
rangka memenuhi kebutuhan pasien, termasuk pemeriksaan
keluar /outsource, bandingkan dengan panduan / norma
• Pencatatanagar memperlihatkanbahwa intensitas pelayanan
dari MPP memang sesuai kebutuhan pasien.

11. Terminasi manajemen pelayanan pasien

MPP mengakhiri pelaksanaan manajemen pelayanan pasien
sesuai dengan regulasi rumah sakit yang berlaku
• Identikasi alasan pengakhiran pelaksanaan manajemen
pelayanan pasien, a.l. :
o Telah tercapainya sasaran manajemen pelayanan pasien
o Telah terlaksana transisi ke fasilitas pelayanan lain
o Pasien menolak manajemen pelayanan pasien
• Tercapai persetujuan pengakhiran pelaksanaan manajemen
pelayanan pasien, dengan pasien maupun pemangku
kepentingan lain
• Dokumentasikan proses pengakhiran tsb

28 Panduan Prakk Manajer Pelayanan Pasien - MPP di Rumah Sakit (Case Manager)
 K O M I S I A K R E D I T A S I R U M A H S A K I T

Bab XII
Penutup

Kehadiran Manajer Pelayanan Pasien di rumah sakit adalah

penting sebagai bagian dari penerapan pelayanan berfokus pada
pasien (Patient Centered Care). MPP memfasilitasi pemenuhan
kebutuhan asuhan pasien, termasuk keluarga dan pemberi
asuhannya, baik akut, maupun dalam proses rehabilitasi di rumah
sakit maupun pasca rawat.
MPPmeningkatkan keterlibatan dan pemberdayaan pasien serta
keluarga dalam asuhan pasien, dan menghasilkan outcome asuhan
yang lebih baik, termasuk kepuasan pasien.Selain itu perannya
akan mengoptimalkan terlaksananya pelayanan berfokus pada
pasien  (patient centered care) dan asuhan pasien terintegrasi, serta
membantu meningkatkan kolaborasi interprofesional.
Dalam standar akreditasi, pelayanan yang diberikan oleh MPP
minimal merupakan bagian dari penerapan standar HPK, PPK,
APK, AP dan PP.

Panduan Prakk Manajer Pelayanan Pasien - MPP di Rumah Sakit (Case Manager) 29
 K O M I S I A K R E D I T A S I R U M A H S A K I T

KEPUSTAKAAN

1. Frater, J :The History and Evolution of Case Management, 2015.

http: //www. tcshealthcare.com/History-and-Evolution-of-
Case-Management.
2. The Case Management Handbook Committee : Arizona Case
Management Handbook, Department of Economic Security,
2010
3. Commission for Case Manager Certication, Case
ManagementBody of Knowledge, http://www.
cmbodyofknowledge.com/
4. Case Management Society of America : Standards of Practice for
Case Management, Arkansas 2010
5. Harrison,JP,Nolin,J,Suero,E:TheEffectofCaseManagementonUS
Hospitals.NursEcon.2004,22(2)
6. Daniels,SandRamey,M:TheLeader’sGuidetoHospitalCaseMana
gement,JonesandBartlett,2005
7. Johnson, B et al. : Partnering with Patients and Families to Design
a Patient and Family-Centered Health Care System, Institute for
Family-Centered Care 2008
8. Mullahy, C.M. : The Case Manager’s Hanbook, 5th ed. Jones &
Bartlett Learning, 2014
9. Zander, K : Hospital Case Management Models. HC Pro, 2008
10. Accredited Case Manager, Candidate Handbook : American
Case Management Association, 2012
11. Cesta, T and Cunningham, B : Core Skills for Hospital Case
Managers. HC Pro, 2009.
30 Panduan Prakk Manajer Pelayanan Pasien - MPP di Rumah Sakit (Case Manager)
 K O M I S I A K R E D I T A S I R U M A H S A K I T

12. Interprofessional Education Collaborative Expert Panel : Core

competencies for interprofessional collaborative practice.
Report of an expert panel. Washington, D.C.: Interprofessional
Education Collaborative, 2011
13. Kersbergen AL : Case management, a rich history ofcoordinating
care to control costs. Nurs Outlook, 44, 4, 1996
14. Heath,H, Sturdy,D and Cheesley,A : Discharge Planning,
Department of Health, RCN Publishing Company, 2010
15. Hibbard, JH : What we know about patient activation,
engagement, and health outcomes, University of Oregon, 2015
16. Hibbard, JH ; Stockard, J; Mahoney, ER; Tusler, M. “Development
of the Patient Activation Measure (PAM): Conceptualizing
and measuring activation in patients and consumers”. Health
Services Research 39, 2004.
17. Hood, L.J. :Leddy & Pepper’s: Conceptual Bases of Professional
Nursing. 8th ed. Lippincott Williams& Wilkins, 2014

Panduan Prakk Manajer Pelayanan Pasien - MPP di Rumah Sakit (Case Manager) 31