SURAT PERINTAH RAWAT INAP

Nama : No. RM :
Umur : Jenis Kelamin :
Alamat :

Dokter yang merawat :

Ruangan :
Tanggal Masuk :
Anamnesa :

Pemeriksaan Fisik/Penunjang :

Diagnosa :

Terapi :

Anjuran : 1. RAWAT INAP :

2. OPERASI :
3. TINDAKAN LAIN :
Binjai, ……………… 20..
Dokter yang Merawat

( )