LAPORAN KASUS

A. Identitas
Identitas pasien
Nama : An.Ub
Usia : 1th 4 bulan
Jenis Kelamin : laki-laki
Agama / suku : Islam / Jawa
Alamat : Desa Wadung RT.12 RW.04 Pakisaji
Malang
Tanggal MRS : 15 November 2017

Identitas Orang Tua Pasien

1. Ayah
Nama : Tn. W
Usia : 41 tahun
Pendidikan : SD
Pekerjaan : wirausaha
Penghasilan : Rp. 1.800.000rb
2. Ibu
Nama : Ny. U
Usia : 37 tahun
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Penghasilan :-

B. Anamnesa (Heteroanamnesa dari ibu pasien)

Keluhan utama : Berat badan susah naik

Riwayat penyakit sekarang

 pasien anak datang dengan keluhan berat badan susah naik sejak usia 10
bulan , padahal anak makan sehari 3 kali, nafsu makan pada anak baik,
 dari sejak anak baru lahir IBU tidak memberikan asih ke anaknya hanya
susu formula, pasien tidak di beri asih di karnakan asih ,demam di sangkal,
batuk lama tidak ada, penurunan berat badan drastis tidak ada, diare di
sangkal , keluar cairan dari telingan tidak ada , pucat dan lemas negatif.

Riwayat penyakit dahulu

 Pasien sebelumnya lahir di rs cilincing dengan persalinan normal di usia
kehamilan 35minggu , dengan berat lahir 3kg.
 riwayat anc 4 kali selama ke hamilan
 pasien mengalami kejang demam saat usia pasien 9 bulan dan semapt di
rawat di icu KOJA, dan mengalami kejang ke dua saat usia 1th 4 bualn
dengan demam di rs cilincing dan tidak di rawat
Riwayat terapi
 vitamin b kompleks 1x1 selama 14 hari
 vitamin c 50mcg 2x1 selama 14 hari
 vitamin asam folat 1x1 selama 14 hari
Riwayat keluarga
 Riwayat kelainan jantung bawaan dalam keluarga disangkal.
 Riwayat hipertensi, diabetes melitus, dan penyakit jantung dalam keluarga
disangkal.
 Tidak ada keluarga pasien yang menderita batuk dan demam tinggi.
 Tidak ada keluarga pasien yang menderita asma, pilek & bersin-bersin
berulang, dan alergi makanan.

Riwayat Imunisasi
Ibu tidak membawa KMS tapi masih bisa mengingat imunisasi yang sudah
didapat.
 BCG (+) (berdasarkan anamnesa dan ditandai dengan adanya BCG
scar di lengan kanan
 Hepatitis B 1x (berdasarkan anamnesa)
 DPT (+) (BERDASARKAN ANAMNESIA )
 Polio 1x (berdasarkan anamnesa)
 Campak (-)
 JENIS Tanggal Diberikan Imunisasi
IMUNISASI I II III IV
B.C.G 19/12/17 - - -
Hepatitis B 5-12-2010 - - -
D.P.T. 10/4/2018 15/5/2018 13/11/2018 -
POLIO 19/12/2017 10/4/2018 15/5/2018 13/11/18
CAMPAK - - - -

Riwayat Perkembangan
Motorik
Usia Motorik Kasar Sosial Bahasa
Halus
Menggerakkan
Mata
kedua tangan
mengikuti Tersenyum Membuat
2 bulan dan kaki
gerakan spontan bunyi vokal
secara
benda
simetris

Riwayat Makan dan Minum

 Sejak lahir pasien sudah diberi susu formula Bendera 1 dan ASI. Konsumsi
susu mulai berkurang dan di hentikan di karnakan air asi tidak keluar.
 Usia 6-9 bulan di bantu makan yang berlunak 2-3 kali tiap hari sekitar
2sendok dan biskuit
 usia 9-12bulan di berikan makan yang di potong sehari 3 kali
 di usia 12-18bulan masih mengkonsumsi makanan yang di lunakan sehari
3 kali
 Riwayat kehamilan
 Pasien merupakan anak kedua dari kehamilan kedua. Riwayat keguguran,
hamil luar kandungan (kehamilan ektopik), dan hamil anggur (mola
hidatidosa) disangkal.
 Selama kehamilan ibu mengaku sering mengalami sakit gigi yang kumat-
kumatan sehingga sering mengkonsumsi obat pereda nyeri yang dibeli
sendiri (asam mefenamat), pernah anyang-anyangan saat usia kehamilan
9 bulan, tidak pernah mengkonsumsi jamu, tidak pernah pijat kehamilan,
tidak ada riwayat demam, tidak ada keputihan, tidak ada tekanan darah
tinggi, penyakit kencing manis, dan penyakit jantung saat kehamilan.
 ANC di bidan sebanyak 8x selama kehamilan.

Riwayat kelahiran
 Pasien lahir di RS Ben Mari, bayi lahir dengan cara sectio caesaria atas
indikasi panggul sempit relatif, menurut ibu usia kehamilan cukup bulan
berat badan lahir 3100 gram, bayi lahir langsung menangis, riwayat
ketuban pecah lama tidak ada, ibu tidak tahu warna dan bau ketuban.

C. PEMERIKSAAN FISIK (22 Februari 2011)

1. Keadaan Umum:
Anak compos mentis, tampak sakit ringan ,tidak tampak sianosis, kesan
gizi sangat kurang.

2. Tanda Vital :Nadi =150-160 x / menit reguler kuat

TD = 110/70 mmHg
Tax = 37,5 C
RR = 37 x / menit
BB = 67
PB = 72

3. Kepala : ukuran normosefal, bentuk mesosefal, simetris, ubun-

ubun datar.
4. Rambut : warna hitam, tipis, lurus,tidak mudah tercabut

5. Wajah : simetris, tidak ada ruam , sianosis (-), old man face (-)

6. Mata : Pupil isokor diameter 2 mm/ 2 mm dengan reflek cahaya

(+), Strabismus (-/-), Konjungtiva anemis (+/+)
sklera ikterik (-/-), Edema palpebra (-/-), mata cowong (-/-)

7. Telinga : bentuk normal, posisi normal, hiperemia (-), Sekret (-)

8. Hidung : Bentuk simetris, Deviasi (-), Sekret (-), pernafasan cuping

hidung (-), perdarahan (-), hiperemi (-), terpasang NGT

9. Mulut : sulit dievaluasi

10. Leher
Inspeksi : Simetris, Pembesaran kelenjar leher (-), massa (-)
Palpasi : Pembesaran kelenjar leher (-)

11. Thorak
Inspeksi : Bentuk dada kesan normal dan simetris, gerakan dinding
dada kanan dan kiri simetris, retraksi (-) suprasternal,
intercostal, subcostal, iga gambang (-)

a. Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba di mid-clavicular line IV sinistra
Auskultasi : Suara jantung reguler, murmur sistolik di ICS IV
parasternal kiri grade 3/6, gallop (-)

b. Paru-paru :
Inspeksi : Gerakan dinding dada simetris, retraksi (+) suprasternal,
intercostal, substernal
 Palpasi : Gerakan Dinding dada kanan-kiri saat bernafas simetris.

Auskultasi: Vesikuler Vesikuler

Vesikuler
Vesikuler Vesikuler

Rhonki - - Wheezing - -
- -
- - - -

12. Abdomen
Inspeksi : Kulit abdomen : Jaringan parut (-), dilatasi vena (-), rash
(-), massa (-), Herniasi (-).
Auskultasi : Bising usus (+) menurun, bruit (-),
Perkusi : Meteorismus (-), shifting dullness (-)
Palpasi : Soefl, turgor kembali dalam 1 detik
Hepar teraba 3 cm dibawah arkus costae tepi tumpul,
permukaan rata.
Lien tidak teraba
13. Ekstremitas : Anemis + + ikterik - - edema - - sianosis - -
+ + - - - - - -
Akral hangat , CRT < 2 detik
Baggy pants (-)

14. Genetalia Eksterna : Sekret vagina (-)

15. Anus: (+)

Status Antropometri
BB : 6200 gram LLA : 10 cm
BBI : gram LK : 36,5 cm (-2 SD)
. %BBI : 85 % TB : 50 cm
BB/U : < -3 SD TB/U : ˂ -3 SD
BB/TB : 0 s/d -2 SD
Tinggi badan potensial : 142,5-159,5 cm
 Pemeriksaan Neurologis
Blantyre Coma Scale: 0 1 1
Pupil Bulat Isokor 2mm/2mm
Reflek Cahaya +
Kernig sign –
Brudzinski II –
Reflek Fisiologis BPR +1/+1
TPR +1/+1
KPR +1/+1
APR +1/+1
Reflek Bayi: Moro +
Snout +
Babinski +/+
Reflek Patologis Hoffman -/-
Trommner -/-
Chaddock -/-
Openheim -/-

Skor McLaren
Edema :-
Dermatosis :-
Edema + Dermatosis :-
Perubahan rambut :-
Hepatomegali :-
Albumin :-
Total : MARASMUS

D. Pemeriksaan penunjang

Hasil Pemeriksaan Laboratorium :

 Darah Lengkap (21/2/11 pukul 23.00 WIB)
Leukosit : 8.700 /µl (N: 3500-10.000) (↗)
 Hemoglobin : 12.7 gr/dl (N: 11,0-16,5) (↙)
Hematocrit : 41 % (N: 35,0-50,0) (↙)
Trombosit : 316.000 /µl (N:150.000-390.000) (↗)

 Analisa Elektrolit (21/2/11 pukul 23.00 WIB)

Natrium : 120 mmol/l (N: 136-145) (↙)
Kalium : 4,29 mmol/l (N: 3,5-5,0)
Chlorida : 86 mmol/l (N: 98-106) (↙)
Calcium : 9,9 mg/dl (N: 7,6-11,0)
Phosphor : 6,19 mg/dl (N: 2,5 – 7,0)

 Kimia darah (21/2/11 pukul 23.00 WIB)

Gula darah sesaat : 87 mg/dl (N : < 200) (↗)
SGOT : 47 mg/dl (N : 10 – 50 )
SGPT : 25 mg/dl (N : 0,7 – 1,5) (↙)
Albumin : 3,64 U/L (N: 3,5-4,8)

E. DAFTAR MASALAH
1. Penyakit Jantung Bawaan Asianotik tersangka Defek Septum Atrium
2. Riwayat kejang
3. Gagal tumbuh

F. DIAGNOSA DAN DIAGNOSA BANDING

1. De : Penyakit Jantung Bawaan Asianotik
Da : Tersangka Defek Septum Atrium
2. Gizi buruk tipe Marasmus (stunting)
3. Gagal tumbuh

G. PLANNING DIAGNOSA
 Ekokardiografi : untuk diagnosis dan evaluasi postoperatif
 EKG
 Foto Thoraks
H. PLANNING TERAPI
 VITAMIN B KOMPLEKS

I. PERENCANAAN EDUKASI PADA KELUARGA

 Memberikan penjelasan kepada orang tua pasien mengenai penyakit
jantung bawaan serta komplikasi yang diderita anaknya: VSD adalah
kelainan jantung bawaan yang penyebab pastinya belum diketahui, faktor
yang meningkatkan terjadinya VSD meliputi faktor genetik dan lingkungan.
.Faktor lingkungan dapat berupa infeksi, paparan rokok dan alkohol yang
terjadi selama trimester awal kehamilan serta faktor usia ibu saat hamil (>
35 tahun atau <20 tahun). Komplikasi meliputi gagal jantung, infeksi
jantung (endokarditis), dan gagal tumbuh.
 Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang rencana diagnosis dan
rencana terapi yang akan dilakukan pada pasien. Diagnosis meliputi
pemeriksaan lab dan pemeriksaan penunjang. Terapi meliputi terapi
medikamentosa dan terapi intervensi.
 Menjelaskan tentang prognosis pasien: Prognosis VSD tergantung dari
ukuran defeknya, bila ukurannya kecil maka dapat menutup spontan saat
usia kurang dari 2 tahun, sementara bila ukurannya sedang atau besar
maka membutuhkan tindakan operasi sedini mungkin sebelum terjadi
hipertensi pulmonal dan komplikasi lainnya.