FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

I. Biodata

A. Identitas Klien
1. Nama/Nama panggilan : An. A

2. Tempat tgl lahir/usia : jakarta, 08-06-2018

3. Jenis kelamin : Laki-laki

4. A g a m a : islam

5. Pendidikan :-

6. Alamat : jalan B2 Rt 01/06

7. Tgl masuk : ...................................... (jam ............ )

8. Tgl pengkajian : …………………………………………………………

: Febris hari ke 3 + GEA vomitus dehidrasi ringan
9. Diagnosis medik sedang

B. Identitas Orang tua

1. Ayah

a. N a m a : Tn. W

b. U s i a : 42 th

c. Pendidikan : SMA

d. Pekerjaan : pedagang

e. A g a m a : islam

f. Alamat : jalan B2 Rt 01/06

PROGRAM STUDI NERS STIKIM Page 24

 2. Ibu

a. N a m a : Ny. S

b. U s i a : 39 th

c. Pendidikan : SMA

d. Pekerjaan : ibu rumah tangga

e. Agama : islam

f. Alamat : jalan B2 Rt 01/06

C. Identitas Saudara Kandung (Jika Ada)

No USIA HUBUNGAN STATUS KESEHATAN

NAMA

PROGRAM STUDI NERS STIKIM Page 25

II. Riwayat Kesehatan

A. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

1. Keluhan utama :

Demam 3 hari, batuk pilek, BAB cair 12x sejak kemarin, ampas (-), lendir (+), darah
(-), muntah 12x.

2. Riwayat penyakit sekarang :

Demam 3 hari, batuk pilek, BAB cair 12x sejak kemarin, ampas (-), lendir (+), darah
(-), muntah 12x.

B. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

1. Prenatal care
……………………………………………………………………………..
2. Natal care
…………………………………………………………………………….
3. Post natal
…………………………………………………………………………….

PROGRAM STUDI NERS STIKIM Page 26

 C. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU
1. Riwayat Penyakit dahulu
a. Pernah Dirawat :
pneumonia

b. Pernah Di Operasi :
disangkal

c. Masih dalam Pengobatan:

disangkal

d. Kecelakaan:
disangkal

e. Riwayat Alergi :
disangkal

PROGRAM STUDI NERS STIKIM Page 27

 2. Riwayat Penyakit Keluarga
TB paru

3. Genogram

4. Riwayat Immunisasi (imunisasi lengkap)

Waktu Reaksi setelah

NO Jenis immunisasi Frekuensi Frekuensi
pemberian Pemberian

1. BCG

2. DPT (I,II,III)

3. Polio (I,II,III,IV)

4. Campak

5. Hepatitis

D. RIWAYAT TUMBUH KEMBANG

I. Usia anak saat
Berguling ; bulan
Duduk : bulan
Merangkak : …………… bulan

PROGRAM STUDI NERS

STIKIM Page 28
 Berdiri : …………… tahun
• Berjalan : …………… tahun
• Senyum kepada orang lain pertama kali : …………… tahun
• Bicara pertama kali : …………… tahun dengan menyebutkan : ……………
• Berpakaian tanpa bantuan : …………

II. Riwayat Nutrisi

Pemberian ASI :
2 bulan
• Pemberian susu formula :
- Alasan pemberian :
Asi tidak lancar
- Jumlah pemberian :
4 kali pemberian
- Cara pemberian :
Menggunakan botol susu
• Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini
Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian

III. Riwayat Psikososial

1. Anak tinggal bersama : orangtua (ibu bapak bayi)
2. Hubungan antar anggota keluarga : berhubungan baik pada oarng sekitar
3. Lingkungan Rumah : aman dan strategis
4. Pengasuh anak : ................................................

PROGRAM STUDI NERS STIKIM Page 29

 IV. Riwayat Spiritual
:
.motivasi........................................
1. Support sistem dalam keluarga .......
2. Kegiatan keagamaan : ...religius (pengajian).

V. Reaksi Hospitalisasi
A. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
• Ibu membawa anaknya ke RS karena :
khawatir akan kesehatan anak karna muntah2 dan diare
• Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak :
Dokter menjelaskan mengenai kondisi anak
• Perasaan orang tua saat ini :
Cemas dan khawatir
• Orang tua selalu berkunjung ke RS :
iya
Yang akan tinggal dengan anak : ..........................................................................
B. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
.................................
VI. PENGKAJIAN FISIK
a. Sistem Pernapasan
Bernafas spontan, tidak ada cuping hidung, ekspansi dada simetris, frekuensi
nafas 35x/menit.

PROGRAM STUDI NERS STIKIM Page 30

 b. Sistem Kardiovaskuler
Tidak tampak pembesaran vena jugularis, nadi kuat, CRT <2 detik,

c. Sistem Persyarafan
12 nervus dalam batas normal

d. Sistem Perkemihan
Bak lancar, frekuensi 6x/hari. Warna urin jernih,

e. Sistem Pencernaan
Bising usus tidak normal, BAB cair 12x, ampas (-) lendir (+) darah (-)

f. Sistem Muskuloskeletal
5555 5555

5555 5555

PROGRAM STUDI NERS STIKIM Page 31

 ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

g. Sistim Endokrin
Tidak tampak pembesaran kelenjar thyroid

h. Sistim sensori persepsi/Pengideraan

Dalam batas normal

i. Sistim integument
Turgor kulit kembali lambat, kulit tampak kering,

j. Sistim imun dan hematologi

Rentan terhadap penyakit

k. Sistem Reproduksi
Dalam batas normal

PROGRAM STUDI NERS STIKIM Page 32

 VII. PENGKAJIAN FUNGSIONAL
1. Oksigenisasi

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

SPO2 99% SPO2 99%

2. Nutrisi

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

makan berkurang,
Makan baik muntah,

3. Cairan dan Elektrolit

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

Minum sering dan

banyak Minum sedikit

4. Eliminasi (BAB&BAK)

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

6x/hari 3x/hari
5. Istirahat dan Tidur
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

Sering tidur Tidur berkurang

PROGRAM STUDI NERS STIKIM Page 33

 6. Personal Hygiene

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

baik baik

7. Aktifitas/Mobilitas Fisik

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

aktif Lemas, kurang aktif

VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Hasil Laboratorium

Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi

PROGRAM STUDI NERS STIKIM Page 34

 b. Pemeriksaan Diagnostik
Lab terlampir
Rontgen terlampir
c. Progam Terapi
IVFD RL 500cc/3 jam
Maintanance kaen 3b 900ml/24 jam
Diet makan lunak 1000kaal rendah serat
Ondancentron 3x1mg iv
Lacto b 1x1 sachet
Zinc pro 1x20mg
Pct drip 3x1 ml
Ceftriaxon 3x400mg

PROGRAM STUDI NERS STIKIM Page 35

DX 1
ANALISA DATA
DS

- IBU OS MENGATAKAN ANAK MUNTAH 12X, BAB CAIR 12X AMPAS (-)
LENDIR (+) DARAH (-, ANAK MINUM SEDIKIT, DEMAM 3 HARI
, NAFSU MAKAN MENURUN, BAK 3X/HARI

DO

KU BAIK, KES CM, AKRAL DINGIN, MUKOSA MULUT KERING, MATA

CEKUNG, ANAK TAMPAK LEMAH, NADI KUAT, TURGOR KULIT KEMBALI
LAMBAT

TTV. TD - . N 126X/MENT, S; 39C, RR 36X/MENIT

ETIOLOGI : Kehilangan volume cairan secara aktif

MASALAH :
DEFISIT VOLUME CAIRAN

DIAGNOSA KEPERAWATAN
DEFISIT VOLUME CAIRAN BERHUBUNGAN DENGAN KEHILANGAN
VOLUME CAIRAN SECARA AKTIF

INTERVENSI
TUJUAN : SETELAH DILAKUKAN TINDAKAN KEPERAWATAN SELAMA
13X 24 JAM, DEFISIT VOLUME CAIRAN DAPAT TERATASI

KRITERIA HASIL

INTERVENSI

1. MONITOR KU DAN TTV KLIEN

2. Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
3. Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah
ortostatik )
4. Timbang popok jika diperlukan
5. Kolaborasikan pemberian cairan intravena IV
6. Dorong keluarga untuk membantu pasien banyak minum
DX 2
ANALISA DATA

DS

IBU OS MENGATAKAN ANAK DEMAM 3 HARI naik turun

DO

KU BAIK, CM, AKRAL DINGIN, NADI KUAT, OS TAMPAK LEMAH,

TTV. TD - . N 126X/MENT, S; 39C, RR 36X/MENIT

ETIOLOGI :
peningkatan metabolik.

MASALAH : HIPERTERMI

DIAGNOSA KEPERWATAN
HIPERTERMI BERHUBUNGAN DENGAN PENINGKATAN METABOLIK

INTERVENSI
TUJUAN
SETELAH DILAKUKAN TINDAKAN 3X24 JAM SUHU TUBUH DALAM
BATAS NORMAL’
KRITERIA HASIL

INTERVENSI
1. MONITOR TTV KLIEN
2. LAKUKAN KOMPRES HANGAT
3. BERIKAN PAKAIAN TIPIS TIPIS
4. BERIKAN TERAPI ANTIPIRETIC
5. KOLABORASI PEMBERIAN TERAPI
DX 3
DS ;

IBU OS MENGATAKAN BOKONG DAN LIPAT PAHA ANAK TERDAPAT

KEMERAHAN. BAB CAIR TERLALU SERING, 12X/HARI

DO

KU BAIK, KES CM, AKRAL DINGIN, MUKOSA MULUT KERING, MATA

CEKUNG, ANAK TAMPAK LEMAH, NADI KUAT, TURGOR KULIT KEMBALI
LAMBAT. KULIT TAMPAK KERING, KEMERAHAN PADA LIPAT PAHA. BAB
CAIR AMPAS (-)LENDIR (+)

TTV. TD - . N 126X/MENT, S; 39C, RR 36X/MENIT

MASALAH : GANGGUAN INTEGRITAS KULIT

ETIOLOGI : Perubahan status cairan

DIAGNOSA

GANGGUAN INTEGRITAS KULIT BERHUBUNGAN DENGAN

PERUBAHAN STATUS CAIRAN

INTERVENSI

TUJUAN

SETELAH DILAKUKAN TINDAKAN 3X24 JAM GANGGUAN INTEGRITAS

KULIT TERATASI

KRITERIA HASIL

INTERVENSI
1. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
2. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih, Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang
tertekan
3. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali
4. Monitor kulit akan adanya kemerahan
5. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
6. MONITOR PERSONAL HYGIENE : Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat

IMPLEMENTASI

Hari ke 1
1. memonitoring KU dan TTv klien
Respon : N. 139x/ menit, S 39. 3c, rr 42x/menit
2. memonitoring status hidrasi
Respon : nadi lemah, mukosa bibir kering, turgor kulit kembali lambat
3. melakukan kompres hangat pada dahi ketiak lipat paha
Respon ; S 38.8c
4. memberikan paracetamol 1 ml iv
Respon : obat dapat diberikan, tidak ada flebitis,
5. melakukan rubah posisi klien miring kanan
Respon : pasien bayi tertidur pulas dan nyaman
6. mengganti cairan infus RL 500cc/ 3 jam
Respon : infus lacar, flebitis tidak ada

Hari ke 2
1. memonitoring KU dan TTv klien
Respon : N. 127x/ menit, S 38c, rr 43x/menit
2. mengganti cairan infus kaen 3b 900ml/24jam
Respon : infus lacar, flebitis tidak ada
3. memberikan ceftriaxon 400mg iv
Respon : obat dapat diberikan, tidak ada flebitis, alergi obat tidak ada
4. melakukan rubah posisi klien miring kiri
Respon : pasien bayi tertidur pulas dan nyaman
5. memberikan paracetamol 1 ml iv
Respon : obat dapat diberikan, tidak ada flebitis,
6. menseka bayi dan memberikan lotion
Respon : bayi tampak bersih, kulit tampak lembab
7. melakukan pantau intake dan output klien
Respon : minum 300ml. Infus 500cc, BAK 400cc

Hari ke 3
1. memonitoring KU dan TTv klien
Respon : N. 132x/ menit, S 37.4c, rr 40x/menit
2. mengganti cairan infus kaen 3b 900ml/24jam
Respon : infus lacar, flebitis tidak ada
3. memberikan ceftriaxon 400mg iv
Respon : obat dapat diberikan, tidak ada flebitis, alergi obat tidak ada
4. melakukan rubah posisi klien digendong ibu
Respon : pasien bayi tertidur pulas dan nyaman
5. memberikan paracetamol 1 ml iv
Respon : obat dapat diberikan, tidak ada flebitis,
6. menseka bayi dan memberikan lotion
Respon : bayi tampak bersih, kulit tampak lembab
7. melakukan pantau intake dan output klien
Respon : minum 400ml. Infus 500cc, BAK 700cc