KOMITE MEDIS

RUMAH SAKIT MEDIKA MULIA

Nomor : /RSMM/KMD/X/2018 Tuban, 03 Oktober 2018

Lampiran : -
Perihal : Permohonan Surat Penugasan Klinis dan
Rincian Kewenangan Klinis

Kepada Yth:
Ketua Komite Medis
RS Medika Mulia
Di
Tempat.

Dengan hormat,

Mengenai permohonan dr. Dimas Rio Balti, Sp.JP.FIHA sebagai dokter yang
ditugaskan untuk menjadi staf medis Rumah Sakit, setelah kami memeriksa dan
wawancara kelengkapan berkas – berkas permohonan yang bersangkutan, maka
dengan ini kami merekomendasikan untuk (memberikan / tidak memberikan)*
rincian kewenangan klinis sebagai dokter.

Untuk itu dapat diproses surat penugasan klinis sesuai dengan ketentuan / prosedur
yang berlaku. Adapun rincian kewenangan klinis yang dapat diberikan terlampir.

Tuban, 03 Oktober 2018

Ketua Sub Komite Kredensial

dr. Tony Widijanto, Sp. A

Anggota :

1. dr. I Ketut Wijaya

2. dr. Supriyono, Sp. THT

Keterangan :
*coret yang tidak perlu
 KOMITE MEDIS
RUMAH SAKIT MEDIKA MULIA

Nomor : /RSMM/KMD/X/2018 Tuban, 03 Oktober 2018

Lampiran : 1 (Satu) Bendel
Perihal : Permohonan Surat Penugasan Klinis dan
Rincian Kewenangan Klinis

Kepada Yth:
Direktur RS Medika Mulia
di
Tempat.

Dengan hormat,

Setelah Sub Komite Kredensial, melakukan kredensialing, maka dengan ini kami
merekomendasikan nama dr. Dimas Rio Balti, Sp.JP.FIHA dapat diberikan surat
penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis (terlampir) sebagai Staf Medis di
Rumah Sakit.
Untuk itu diusulkan kepada Direktur Utama Rumah Sakit untuk dapat memproses
surat penugasan klinis.

Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terima kasih.

Tuban, 03 Oktober 2018

Ketua Komite Medis,

RS Medika Mulia

dr. Hari Wahyono, Sp. JP

Lampiran : Keputusan Ditektur RS Medika Mulia
Nomor : 043a/KEP/DIR/VI/2018
Tanggal : 27 Agustus 2016
Tentang : Surat Penugasan Klinis dan Kewenangan Klinis (dr. Noor Isti Chawari)

RINCIAN PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN

KEWENANGAN KLINIS DOKTER

NAMA : dr. Noor Isti Chawari

LULUSAN : Universitas Gajah Mada
TAHUN LULUS : 1995

Permohonan Disetujui
No RINCIAN KEWENANGAN KLINIS Ketrampilan Klinis Kemampuan Klinis
1 2 3 4 1 2 3 4
1 Kejang demam    
2 Tension headache    
3 Migraine    
4 Vertigo    
5 TIA  
6 Infark Serebral  
7 Benda asing di konjungtiva     
8 Konjungtivitis     
9 Keratitis     
10 Mata kering 
   
11 Blefaritis    
12 Hordeolum    
13 Otitis eksterna    
14 Otitis media akut    
15 Serumen prop    
16 Rhinitis akut    
17 Rhinitis vasomotor    
18 Rhinitis alergica    
19 Sinusitis  
20 Influenza    
21 Faringitis    
22 Tonsillitis    
23 Asmabronkial    
24 Bronchitis akut    
25 Pneumonia, bronchopneumonia    
26 Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)  
27 Hipertensi Esensial    
28 Angina Pektoris      
29 Parotitis    
30 Gastritis    
31 Hepatitis B      
32 Refluksgastroesofagus    
33 Demam Tifoid    
34 Alergi makanan    
35 Penyakit cacing tambang    
 36 Disentribasiler, disentri amoeba    
37 Hemoroid grade 1-2    
38 Infeksi saluran Kemih    
39 Batu SaluranKemih    
40 Vaginosisbakterialis    
41 Anemia defisiensi besi pada kehamilan    
42 Mastitis    
43 Hiperemesis Gravidarum    
44 DM tipe 2    
45 Dyslipidemia    
46 Hiperuresemia    
47 Anemia defisiensi Besi    
48 Ostheoarthritis      
49 Demam dengue, DHF    
50 Varisela (tanpakomplikasi)    
51 Herpes simpleks (tanpakomplikasi)    
52 Impetigo    
53 Furunkel, karbunkel    
54 Tineakorporis    
55 Tineapedis    
56 Pitiriasisvesikolor    
57 Scabies    
58 Reaksi gigitan serangga    
59 Dermatitis kontakiritan    
60 Dermatitis numularis    
61 Miliaria    
62 Urtikaria akut    
63 Vulnus laseratum, punctum (Trauma)    
64 Luka bakar derajat 1 dan 2    

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER :

Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit
Tingkat Kemampuan 2 : Mampu mendiagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi, pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani
problem itu secara mandiri hingga tuntas.

Direktur,
RS Medika Mulia

dr. HERRY WIDIJANTO

NIK. 180 213 270
Lampiran : Keputusan Ditektur RS Medika Mulia
Nomor : 043b/KEP/DIR/VIII/2016
Tanggal : 27 Agustus 2016
Tentang : Surat Penugasan Klinis dan Kewenangan Klinis (dr. Artamty Sastry Ayulendry)

RINCIAN PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN

KEWENANGAN KLINIS DOKTER

NAMA : dr. Artamty Sastry Ayulendry

LULUSAN : Universitas Airlangga
TAHUN LULUS : 2011

Permohonan Disetujui
No RINCIAN KEWENANGAN KLINIS Ketrampilan Klinis Kemampuan Klinis
1 2 3 4 1 2 3 4
1 Kejangdemam    
2 Tension headache    
3 Migraine    
4 Vertigo    
5 TIA  
6 Infark Serebral  
7 Benda asing di konjungtiva     
8 Konjungtivitis     
9 Keratitis     
10 Mata kering 
   
11 Blefaritis    
12 Hordeolum    
13 Otitis eksterna    
14 Otitis media akut    
15 Serumen prop    
16 Rhinitis akut    
17 Rhinitis vasomotor    
18 Rhinitis alergica    
19 Sinusitis  
20 Influenza    
21 Faringitis    
22 Tonsillitis    
23 Asmabronkial    
24 Bronchitis akut    
25 Pneumonia, bronchopneumonia    
26 Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)  
27 Hipertensi Esensial    
28 Angina Pektoris      
29 Parotitis    
30 Gastritis    
31 Hepatitis B      
32 Refluksgastroesofagus    
33 Demamtifoid    
34 Alergimakanan    
35 Penyakitcacingtambang    
 36 Disentribasiler, disentri amoeba    
37 Hemoroid grade 1-2    
38 InfeksisaluranKemih    
39 BatuSaluranKemih    
40 Vaginosisbakterialis    
41 Anemia defisiensibesipadakehamilan    
42 Mastitis    
43 Hiperemesis Gravidarum    
44 DM tipe 2    
45 Dyslipidemia    
46 Hiperuresemia    
47 Anemia defisiensiBesi    
48 Ostheoarthritis      
49 Demam dengue, DHF    
50 Varisela (tanpakomplikasi)    
51 Herpes simpleks (tanpakomplikasi)    
52 Impetigo    
53 Furunkel, karbunkel    
54 Tineakorporis    
55 Tineapedis    
56 Pitiriasisvesikolor    
57 Scabies    
58 Reaksigigitanserangga    
59 Dermatitis kontakiritan    
60 Dermatitis numularis    
61 Miliaria    
62 Urtikariaakut    
63 Vulnuslaseratum, punctum (Trauma)    
64 Luka bakarderajat 1 dan 2    

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER :

Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit
Tingkat Kemampuan 2 : Mampu mendiagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi, pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani
problem itu secara mandiri hingga tuntas.

Direktur,
RS Medika Mulia

dr. HERRY WIDIJANTO

Nik. 180 213 270

Lampiran : Keputusan Ditektur RS Medika Mulia

Nomor : 043g/KEP/DIR/VIII/2016
Tanggal : 27 Agustus 2016
Tentang : Surat Penugasan Klinis dan Kewenangan Klinis (dr. Goliat Victor Emanuel)
 RINCIAN PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN
KEWENANGAN KLINIS DOKTER

NAMA : dr. Goliat Victor Emanuel

LULUSAN : Universitas Airlangga
TAHUN LULUS : 2013

Permohonan Disetujui
No RINCIAN KEWENANGAN KLINIS Ketrampilan Klinis Kemampuan Klinis
1 2 3 4 1 2 3 4
1 Kejangdemam    
2 Tension headache    
3 Migraine    
4 Vertigo    
5 TIA  
6 Infark Serebral  
7 Benda asing di konjungtiva     
8 Konjungtivitis     
9 Keratitis     
10 Mata kering 
   
11 Blefaritis    
12 Hordeolum    
13 Otitis eksterna    
14 Otitis media akut    
15 Serumen prop    
16 Rhinitis akut    
17 Rhinitis vasomotor    
18 Rhinitis alergica    
19 Sinusitis  
20 Influenza    
21 Faringitis    
22 Tonsillitis    
23 Asmabronkial    
24 Bronchitis akut    
25 Pneumonia, bronchopneumonia    
26 Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)  
27 Hipertensi Esensial    
28 Angina Pektoris      
29 Parotitis    
30 Gastritis    
31 Hepatitis B      
32 Refluksgastroesofagus    
33 Demamtifoid    
34 Alergimakanan    
35 Penyakitcacingtambang    
36 Disentribasiler, disentri amoeba    
37 Hemoroid grade 1-2    
 38 InfeksisaluranKemih    
39 BatuSaluranKemih    
40 Vaginosisbakterialis    
41 Anemia defisiensibesipadakehamilan    
42 Mastitis    
43 Hiperemesis Gravidarum    
44 DM tipe 2    
45 Dyslipidemia    
46 Hiperuresemia    
47 Anemia defisiensiBesi    
48 Ostheoarthritis      
49 Demam dengue, DHF    
50 Varisela (tanpakomplikasi)    
51 Herpes simpleks (tanpakomplikasi)    
52 Impetigo    
53 Furunkel, karbunkel    
54 Tineakorporis    
55 Tineapedis    
56 Pitiriasisvesikolor    
57 Scabies    
58 Reaksigigitanserangga    
59 Dermatitis kontakiritan    
60 Dermatitis numularis    
61 Miliaria    
62 Urtikariaakut    
63 Vulnuslaseratum, punctum (Trauma)    
64 Luka bakarderajat 1 dan 2    

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER :

Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit
Tingkat Kemampuan 2 : Mampu mendiagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi, pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani
problem itu secara mandiri hingga tuntas.

Direktur,
RS Medika Mulia

dr. HERRY WIDIJANTO

Nik. 180 213 270

Lampiran : Keputusan Ditektur RS Medika Mulia

Nomor : 043d/KEP/DIR/VIII/2016
Tanggal : 27 Agustus 2016
Tentang : Surat Penugasan Klinis dan Kewenangan Klinis (dr. Suriani)

RINCIAN PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN

 KEWENANGAN KLINIS DOKTER

NAMA : dr. Suriani

LULUSAN : Universitas Islam Sumatera Utara
TAHUN LULUS : 2015

Permohonan Disetujui
No RINCIAN KEWENANGAN KLINIS Ketrampilan Klinis Kemampuan Klinis
1 2 3 4 1 2 3 4
1 Kejangdemam    
2 Tension headache    
3 Migraine    
4 Vertigo    
5 TIA  
6 Infark Serebral  
7 Benda asing di konjungtiva     
8 Konjungtivitis     
9 Keratitis     
10 Mata kering 
   
11 Blefaritis    
12 Hordeolum    
13 Otitis eksterna    
14 Otitis media akut    
15 Serumen prop    
16 Rhinitis akut    
17 Rhinitis vasomotor    
18 Rhinitis alergica    
19 Sinusitis  
20 Influenza    
21 Faringitis    
22 Tonsillitis    
23 Asmabronkial    
24 Bronchitis akut    
25 Pneumonia, bronchopneumonia    
26 Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)  
27 Hipertensi Esensial    
28 Angina Pektoris      
29 Parotitis    
30 Gastritis    
31 Hepatitis B      
32 Refluksgastroesofagus    
33 Demamtifoid    
34 Alergimakanan    
35 Penyakitcacingtambang    
36 Disentribasiler, disentri amoeba    
37 Hemoroid grade 1-2    
38 InfeksisaluranKemih    
39 BatuSaluranKemih    
 40 Vaginosisbakterialis    
41 Anemia defisiensibesipadakehamilan    
42 Mastitis    
43 Hiperemesis Gravidarum    
44 DM tipe 2    
45 Dyslipidemia    
46 Hiperuresemia    
47 Anemia defisiensiBesi    
48 Ostheoarthritis      
49 Demam dengue, DHF    
50 Varisela (tanpakomplikasi)    
51 Herpes simpleks (tanpakomplikasi)    
52 Impetigo    
53 Furunkel, karbunkel    
54 Tineakorporis    
55 Tineapedis    
56 Pitiriasisvesikolor    
57 Scabies    
58 Reaksigigitanserangga    
59 Dermatitis kontakiritan    
60 Dermatitis numularis    
61 Miliaria    
62 Urtikariaakut    
63 Vulnuslaseratum, punctum (Trauma)    
64 Luka bakarderajat 1 dan 2    

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER :

Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit
Tingkat Kemampuan 2 : Mampu mendiagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi, pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani
problem itu secara mandiri hingga tuntas.

Direktur,
RS Medika Mulia

dr. HERRY WIDIJANTO

Nik. 180 213 270
Lampiran : Keputusan Ditektur RS Medika Mulia
Nomor : 043c/KEP/DIR/VIII/2016
Tanggal : 27 Agustus 2016
Tentang : Surat Penugasan Klinis dan Kewenangan Klinis (dr. Putri Rachma Safitri)

RINCIAN PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN

KEWENANGAN KLINIS DOKTER

NAMA : dr. Putri Rachma Safitri

LULUSAN : Universitas Brawijaya
TAHUN LULUS : 2014

Permohonan Disetujui
No RINCIAN KEWENANGAN KLINIS Ketrampilan Klinis Kemampuan Klinis
1 2 3 4 1 2 3 4
1 Kejangdemam    
2 Tension headache    
3 Migraine    
4 Vertigo    
5 TIA  
6 Infark Serebral  
7 Benda asing di konjungtiva     
8 Konjungtivitis     
9 Keratitis     
10 Mata kering 
   
11 Blefaritis    
12 Hordeolum    
13 Otitis eksterna    
14 Otitis media akut    
15 Serumen prop    
16 Rhinitis akut    
17 Rhinitis vasomotor    
18 Rhinitis alergica    
19 Sinusitis  
20 Influenza    
21 Faringitis    
22 Tonsillitis    
23 Asmabronkial    
24 Bronchitis akut    
25 Pneumonia, bronchopneumonia    
26 Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)  
27 Hipertensi Esensial    
28 Angina Pektoris      
29 Parotitis    
30 Gastritis    
31 Hepatitis B      
32 Refluksgastroesofagus    
33 Demamtifoid    
34 Alergimakanan    
35 Penyakitcacingtambang    
 36 Disentribasiler, disentri amoeba    
37 Hemoroid grade 1-2    
38 InfeksisaluranKemih    
39 BatuSaluranKemih    
40 Vaginosisbakterialis    
41 Anemia defisiensibesipadakehamilan    
42 Mastitis    
43 Hiperemesis Gravidarum    
44 DM tipe 2    
45 Dyslipidemia    
46 Hiperuresemia    
47 Anemia defisiensiBesi    
48 Ostheoarthritis      
49 Demam dengue, DHF    
50 Varisela (tanpakomplikasi)    
51 Herpes simpleks (tanpakomplikasi)    
52 Impetigo    
53 Furunkel, karbunkel    
54 Tineakorporis    
55 Tineapedis    
56 Pitiriasisvesikolor    
57 Scabies    
58 Reaksigigitanserangga    
59 Dermatitis kontakiritan    
60 Dermatitis numularis    
61 Miliaria    
62 Urtikariaakut    
63 Vulnuslaseratum, punctum (Trauma)    
64 Luka bakarderajat 1 dan 2    

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER :

Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit
Tingkat Kemampuan 2 : Mampu mendiagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi, pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani
problem itu secara mandiri hingga tuntas.

Direktur,
RS Medika Mulia

dr. HERRY WIDIJANTO

Nik. 180 213 270
Lampiran : Keputusan Ditektur RS Medika Mulia
Nomor : 043f/KEP/DIR/VIII/2016
Tanggal : 27 Agustus 2016
Tentang : Surat Penugasan Klinis (dr. Amanah Lusiyana, Sp. An)

SURAT PENUGASAN KLINIS DOKTER

NAMA : dr. Amanah Lusiayan, Sp. An

LULUSAN : Universitas Airlangga
TAHUN LULUS : 2015

Permohonan Disetujui
No RINCIAN KEWENANGAN KLINIS Ketrampilan Klinis Kemampuan Klinis
1 2 3 4 1 2 3 4
1 Kejangdemam    
2 Tension headache    
3 Migraine    
4 Vertigo    
5 TIA  
6 Infark Serebral  
7 Benda asing di konjungtiva     
8 Konjungtivitis     
9 Keratitis     
10 Mata kering 
   
11 Blefaritis    
12 Hordeolum    
13 Otitis eksterna    
14 Otitis media akut    
15 Serumen prop    
16 Rhinitis akut    
17 Rhinitis vasomotor    
18 Rhinitis alergica    
19 Sinusitis  
20 Influenza    
21 Faringitis    
22 Tonsillitis    
23 Asmabronkial    
24 Bronchitis akut    
25 Pneumonia, bronchopneumonia    
26 Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)  
27 Hipertensi Esensial    
28 Angina Pektoris      
29 Parotitis    
30 Gastritis    
31 Hepatitis B      
32 Refluksgastroesofagus    
33 Demamtifoid    
34 Alergimakanan    
35 Penyakitcacingtambang    
36 Disentribasiler, disentri amoeba    
 37 Hemoroid grade 1-2    
38 InfeksisaluranKemih    
39 BatuSaluranKemih    
40 Vaginosisbakterialis    
41 Anemia defisiensibesipadakehamilan    
42 Mastitis    
43 Hiperemesis Gravidarum    
44 DM tipe 2    
45 Dyslipidemia    
46 Hiperuresemia    
47 Anemia defisiensiBesi    
48 Ostheoarthritis      
49 Demam dengue, DHF    
50 Varisela (tanpakomplikasi)    
51 Herpes simpleks (tanpakomplikasi)    
52 Impetigo    
53 Furunkel, karbunkel    
54 Tineakorporis    
55 Tineapedis    
56 Pitiriasisvesikolor    
57 Scabies    
58 Reaksigigitanserangga    
59 Dermatitis kontakiritan    
60 Dermatitis numularis    
61 Miliaria    
62 Urtikariaakut    
63 Vulnuslaseratum, punctum (Trauma)    
64 Luka bakarderajat 1 dan 2    

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER :

Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit
Tingkat Kemampuan 2 : Mampu mendiagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi, pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani
problem itu secara mandiri hingga tuntas.

Direktur,
RS Medika Mulia

dr. HERRY WIDIJANTO

Nik. 180 213 270

Lampiran : Keputusan Ditektur RS Medika Mulia

Nomor : 043j/KEP/DIR/VIII/2016
Tanggal : 27 Agustus 2016
Tentang : Surat Penugasan Klinis dan Kewenangan Klinis (dr. Yohana Endrasari)
 RINCIAN PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN
KEWENANGAN KLINIS DOKTER

NAMA : dr. Yohana Endrasari

LULUSAN : Universitas Sebelas Maret
TAHUN LULUS : 2013

Permohonan Disetujui
No RINCIAN KEWENANGAN KLINIS Ketrampilan Klinis Kemampuan Klinis
1 2 3 4 1 2 3 4
1 Kejang demam    
2 Tension headache    
3 Migraine    
4 Vertigo    
5 TIA  
6 Infark Serebral  
7 Benda asing di konjungtiva     
8 Konjungtivitis     
9 Keratitis     
10 Mata kering 
   
11 Blefaritis    
12 Hordeolum    
13 Otitis eksterna    
14 Otitis media akut    
15 Serumen prop    
16 Rhinitis akut    
17 Rhinitis vasomotor    
18 Rhinitis alergica    
19 Sinusitis  
20 Influenza    
21 Faringitis    
22 Tonsillitis    
23 Asmabronkial    
24 Bronchitis akut    
25 Pneumonia, bronchopneumonia    
26 Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)  
27 Hipertensi Esensial    
28 Angina Pektoris      
29 Parotitis    
30 Gastritis    
31 Hepatitis B      
32 Refluksgastroesofagus    
33 Demam tifoid    
RINCIAN PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN
KEWENANGAN KLINIS DOKTER

NAMA : dr. EDY PRIYONO

LULUSAN : Universitas Brawijaya Malang
TAHUN LULUS : 1993

Permohonan Disetujui
No RINCIAN KEWENANGAN KLINIS Ketrampilan Klinis Kemampuan Klinis
1 2 3 4 1 2 3 4
1 Kejang demam    
2 Tension headache    
3 Migraine    
4 Vertigo    
5 TIA  
6 Infark Serebral  
7 Benda asing di konjungtiva     
8 Konjungtivitis     
9 Keratitis     
10 Mata kering 
   
11 Blefaritis    
12 Hordeolum    
13 Otitis eksterna    
14 Otitis media akut    
15 Serumen prop    
16 Rhinitis akut    
17 Rhinitis vasomotor    
18 Rhinitis alergica    
19 Sinusitis  
20 Influenza    
21 Faringitis    
22 Tonsillitis    
23 Asmabronkial    
24 Bronchitis akut    
25 Pneumonia, bronchopneumonia    
26 Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)  
27 Hipertensi Esensial    
28 Angina Pektoris     
29 Parotitis    
30 Gastritis    
31 Hepatitis B      
32 Refluksgastroesofagus    
33 Demam tifoid    
 RINCIAN PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN
KEWENANGAN KLINIS DOKTER

NAMA : dr. Noor Isti Chawari

LULUSAN : Universitas Gajah Mada
TAHUN LULUS : 1995
Permohonan
No RINCIAN KEWENANGAN KLINIS Ketrampilan Klinis
1 2 3 4
1 Kejang demam 
2 Tension headache 
3 Migraine 
4 Vertigo 
5 TIA 
6 Infark Serebral 
7 Benda asing di konjungtiva 
8 Konjungtivitis  
9 Keratitis 
10 Mata kering 

11 Blefaritis 
12 Hordeolum 
13 Otitis eksterna 
14 Otitis media akut 
15 Serumen prop 
16 Rhinitis akut 
17 Rhinitis vasomotor 
18 Rhinitis alergica 
19 Sinusitis 
20 Influenza 
21 Faringitis 
22 Tonsillitis 
23 Asmabronkial 
24 Bronchitis akut 
25 Pneumonia, bronchopneumonia 
26 Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK) 
27 Hipertensi Esensial 
28 Angina Pektoris  
29 Parotitis 
30 Gastritis 
 31 Hepatitis B  
32 Refluksgastroesofagus 
33 Demam tifoid 
34 Alergi makanan 
35 Penyakit cacing tambang 
36 Disentribasiler, disentri amoeba 
37 Hemoroid grade 1-2 
38 Infeksi saluran Kemih 
39 Batu Saluran Kemih  
40 Vaginosis bakterialis 
41 Anemia defisiensi besi pada kehamilan 
42 Mastitis 
43 Hiperemesis Gravidarum  
44 DM tipe 2 
45 Dyslipidemia 
46 Hiperuresemia 
47 Anemia defisiensi Besi 
48 Ostheoarthritis  
49 Demam dengue, DHF 
50 Varisela (tanpa komplikasi) 
51 Herpes simpleks (tanpa komplikasi) 
52 Impetigo 
53 Furunkel, karbunkel 
54 Tineakorporis 
55 Tineapedis 
56 Pitiriasis vesikolor 
57 Scabies 
58 Reaksi gigitan serangga 
59 Dermatitis kontakiritan 
60 Dermatitis numularis 
61 Miliaria 
62 Urtikaria akut 
63 Vulnus laseratum, punctum (Trauma) 
64 Luka bakar derajat 1 dan 2 

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER :

Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit
Tingkat Kemampuan 2 : Mampu mendiagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi, pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani
problem itu secara mandiri hingga tuntas.

Tuban, 5 Juni 2018

Pemohon

dr. Noor Isti Chawari

Lampiran

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER

NAMA : dr. Noor Isti Chawari

LULUSAN : Universitas Gajah Mada
TAHUN LULUS : 1995

Permohonan Disetujui
No RINCIAN KEWENANGAN KLINIS Ketrampilan Klinis Kemampuan Klinis
1 2 3 4 1 2 3 4
1 Kejang demam    
2 Tension headache    
3 Migraine    
4 Vertigo    
5 TIA  
6 Infark Serebral  
7 Benda asing di konjungtiva     
8 Konjungtivitis     
9 Keratitis     
10 Mata kering 
   
11 Blefaritis    
12 Hordeolum    
13 Otitis eksterna    
14 Otitis media akut    
15 Serumen prop    
16 Rhinitis akut    
17 Rhinitis vasomotor    
18 Rhinitis alergica    
19 Sinusitis  
20 Influenza    
21 Faringitis    
22 Tonsillitis    
23 Asmabronkial    
24 Bronchitis akut    
25 Pneumonia, bronchopneumonia    
26 Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)  
27 Hipertensi Esensial    
28 Angina Pektoris      
29 Parotitis    
 30 Gastritis    
31 Hepatitis B      
32 Refluksgastroesofagus    
33 Demam Tifoid    
34 Alergi makanan    
35 Penyakit cacing tambang    
36 Disentribasiler, disentri amoeba    
37 Hemoroid grade 1-2    
38 Infeksi saluran Kemih    
39 Batu SaluranKemih    
40 Vaginosisbakterialis    
41 Anemia defisiensi besi pada kehamilan    
42 Mastitis    
43 Hiperemesis Gravidarum    
44 DM tipe 2    
45 Dyslipidemia    
46 Hiperuresemia    
47 Anemia defisiensi Besi    
48 Ostheoarthritis      
49 Demam dengue, DHF    
50 Varisela (tanpakomplikasi)    
51 Herpes simpleks (tanpakomplikasi)    
52 Impetigo    
53 Furunkel, karbunkel    
54 Tineakorporis    
55 Tineapedis    
56 Pitiriasisvesikolor    
57 Scabies    
58 Reaksi gigitan serangga    
59 Dermatitis kontakiritan    
60 Dermatitis numularis    
61 Miliaria    
62 Urtikaria akut    
63 Vulnus laseratum, punctum (Trauma)    
64 Luka bakar derajat 1 dan 2    

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER :

Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit

Tingkat Kemampuan 2 : Mampu mendiagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi, pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani
problem itu secara mandiri hingga tuntas.
 RINCIAN PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN
KEWENANGAN KLINIS DOKTER

NAMA : dr. Deny Perdana Putra, Sp. P.

LULUSAN : Universitas Airlangga Surabaya
TAHUN LULUS : 2017

Permohonan
No RINCIAN KEWENANGAN KLINIS Kemampuan Klinis
1 2 3 4
1 Bronkiektasis
2 Trakeitis 
3 Bronkitis Akut 
4 Bronkitis Kronik Eksaserbasi Akut 
5 Mikosis Paru 
6 Abses Paru 
7 Infeksi Virus 
8 Sereve Acute Respiratory Syndrome (SARS)  
9 Avian Influenza 
10 Empierna (termasuk anak)  
11 HIV dan infeksi oportunistik 
12 Infeksi Parasit 
13 
Pneumonia (CPAP, HAP, HCAP, VAP, dan
multi drug resistance pneumonia)
14 Mediastinistis 
15 Bronkiolitis 
16 Tuberkulosis dan tuberkulosis resistens obat 
(termasuk anak)
17 Mycrobacterium other than tuberculosis 
18 Asma (termasuk anak) 
19 Obstruksi saluran napas 
20 Penyakit paru obstruksi kronik (PPOK) 
21 Small airway disease 
22 Sindrom obstruksi pascatuberculosis (SOPT) 
23 Sindrom henti napas waktu tidur (termasuk 
anak)
24 Batuk darah (Hemoptisis) 
25 Efusi Pleura massif (termasuk anak) 
26 Pneumotoraks (termasuk anak) 

27 Pneumomediastinum
28 Hidropneumotoraks 

29 Hematotoraks 
30 Acute Lung Injury (ALI) 
31 Acute Respiratory Distres Sindrom (ARDS)  
32 Edema Paru 
33 Tromboemboli Paru 
34 Trauma Toraks 
35 Trauma Inhalasi 
36 Gagal Napas Akut 
37 Sumbatan Jalan Napas (aspirasi, benda asing) 
38 Obstruksi jalan napas 
39 Infark paru 
40 Chylothorax 
41 Penyakit paru akibat polusi udara 
42 Asma akibat kerja 
43 Pneumonia hipersensitif 
44 Bronkitis industri 
45 High altitute 
46 Diving 
47 Indoor and outdoor pollution 
48 Hiperbarik 
49 Kebugaran dan exercise 
50 Pneumokonaksis (silikosis, beryllitosis,
abestosis, bisinosis, dan seledrosis 
51 Tumor ganas paru ( kanker paru) 
52 Tumor jinak paru 
53 Tumot dinding dada 
54 Tumor metastasis di paru 
55 Tumor mediastinum 
56 Keganasan pleura 
57 Mesoteloma 
58 Seluruh penyakit paru interstisial 
59 Idiopathik pulmonary fibrosis (IPF) 
60 Idiopathic intersitial Pneumonitis (NSIP) 
61 Acute interstisial Pneumonitis (NSIP) 
62 Penyakit Paru Granulomatous 
63 Cryptogenic Organizing Pneumonia 
64 Obliteratif Bronchiolitis 
65 Pneumonia hipersensitas 
66 Penyakit Paru akibat collagen vascular disease 
67 Pulmonary aveolar proteinosis 
68 Cystic Fibrosis 
69 Pulmonary Langerhans Cell Histiocytosis 
70 Lymphangioleiomyomatosis 
71 Diffusi Panbronchiolitis 
72 Drug-Induced Pulmonary Disorders 
73 Hipotensi pulmoner 
74 Gagal Jantung 
75 Gagal Ginjal 
76 Kor pulmonale 
77 Diabetes melitus 
78 Gangguan hepar 
79 Gangguan hematologi 
80 Systemic Lupus Erytamatosus 
81 Sindrom Guillan – Barre 
82 Sindrom Steven Johnson 
83 Hernia Diafragmatika 
84 Gastoesophageal reflux Syndrom (GERD) 
85 Hepatopulmonary Syndrome 
86 Collagen Vasculer Disease 
87 HIV-AIDS 
88 Neurogenik Pulmonary Edema 
89 Cerebrovaskuler Disease 
90 Medical Check Up 
91 Evaluasi perawatan pra dan pasca bedah 
92 Rehabilitasi Paru 
93 Evaluasi kebugaran/fitness 
94 Evaluasi kesehatan paru (kerja,pegawai,
sekolah dll) 
95 Masalah merokok dan nicotine withdrawal
syndrome 
96 Arus puncak ekspirasi (APE)/Peak Flow Rate
(PFR) 
97 Spirometri 
98 Uji Bronkodilator 
99 Oksimetri dan Kapnografi 
100 Pemeriksaan analisis gas darah 
101 Step test 
102 Uji latih jantung paru 
103 Kapasitas difusi (DLCO) 
104 Pemeriksaan Volume Statik dan Dinamik paru 
105 Uji Provokasi bronkus 
106 Body Pleysmography 
107 Bronkospirometri 
108 Polysomnography dan Sleep study 
109 Parasal Batuk(Cough manuever) 
110 Nox analysyse test 
111 Exhaled Breath condensate 
112 Skintigrafi ventilasi 
113 Skintigrafi perfusi 
114 Torasentesis(Punksi pleura dengan mini, pig-
tail seldinger) 
115 Torakostomi(pemasangan water sealed
Drainage (WDS)) 
116 Spoeling rongga pleura 
117 Pleurodesis 
 118 Biopsi pleura 
119 Trantorachai needle apiration
(TTNA)/transtoracal Biopsy (TTB) 
120 Torakoskopi medik 
121 Bronkoskopi 
122 Terapi inhalasi 
123 Terapi oksigen 
124 Manajemen jalan napas 
125 Ventilasi mekanisme non-invasif 
126 Ventilasi mekanisme invasif 
127 Uji Mantoux 
128 Uji alergi 
129 Uji Kortikosteroid 
130 Uji resistensi kuman 
131 Uji NOx 
132 Exhaled breath condensate 
133 Biopsi jarum halus kelenjar getah bening 
134 Fluoroskopi 
135 Ultrasonologi (USG)toraks 
`136 Tindakan pemberian kemoterapi keganasan
rongga toraksdan penatalaksanaan efek
sampingnya 
137 Radioterapi dan penatalaksanaan efek
sampingnya 

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER :

Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit

Tingkat Kemampuan 2 : Mampu mendiagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi, pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani
problem itu secara mandiri hingga tuntas.

Tuban, 9 Juni 2018

Pemohon

dr. Deny Perdana Putra, Sp. P

 RINCIAN PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN
KEWENANGAN KLINIS DOKTER

NAMA : dr. Nur Izzati, Sp.S, M. Biomed

LULUSAN : Universitas Brawijaya
TAHUN LULUS : 2016

Permohonan
No RINCIAN KEWENANGAN KLINIS Kemampuan Klinis
1 2 3 4
1 Metabolic Encephalopathy
2 Comatous 
3 Brain Death 
4 Tension Headache 
5 Migraine 
6 Cranial Arteritis 
7 Trigeminal Neuralgia 
8 Cluster Headache  
9 TIA 
10 Cerebral Infarction  
11 Intracerebral hematoma 
12 Subarachnoid Hemorrhage 
13 Hypertensive Encephalopathy 
14 Bels’ Palsy 
15 Brain Stem Lesions 
16 Menier’s Disease 
17 Benign Paroxysmal Positional Vertigo 
18 Vertigo Central 
19 Vascular Dementia 
20 Alzheimer’s Disease 
21 Pick’s Disease 
22 Parkinson’s Disease 
23 Tremor 
24 Secondary Parkinsonism 
25 Huntington Disease 
26 Chorea Sydenham 
27 Dystonia 
28 Hemifacial Spasm 

29 Focal Epilepsy 
30 General Epilepsy 
31 Absence Seizurc  
32 Status Epilepticus 
33 Chronic Insomnia Disorder 
34 Short-term Insomnia Disorder 
35 Other Insomnia Disorder 
36 Osa Disorder 
37 Central Sleep Apneu Syndrome 
38 Cycardia RhythmSleep-Wake Disorder 
 39 Central Disorder Of Hypersomnolen 
40 Sleep Related Movement Disorder 
41 Parasomnia 
42 Multiple Sclerosis 
43 Optic Neuromyelitis ( Devic’s Disease) 
44 Amyotrphic Lateral Sclerosis (ALS) 
45 Complete Spinal Transaction 
46 Brown Sequard Syndrome 
47 Cauda Equina Syndrome 
48 Neurogenic Bladder 
49 Syringomyelia 
50 Myelopathy 
51 Dorsal Root Syndrome 
52 Medulla Compression Acute 
53 Radicular Syndrome / HNP 
54 Spondilitis TB 
55 Horner Syndrome 
56 Carpal Tunnel Syndrome 
57 Tarsal Tunnel Syndrome 
58 Neuropathy & Neuropatic pain 
59 Peroneal Palsy 
60 Guillain barre Syndrome 
61 Myasthenia Gravis 
62 Polymyositis 
63 Duchenne Muscular Dystrophy 
64 Neurofibromatosis (Von Reckling Hausen Disease) 
65 Fibromyalgia 
66 Meningitis 
67 Encephalitis 
68 Malaria Cerebral 
69 Cerebral Toxoplasmosis 
70 Tuberculoma 
71 Brain Abscess 
72 HIV AIDS (Komplikasi CNS & Saraf Perifer) 
KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER :

Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit

Tingkat Kemampuan 2 : Mampu mendiagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi, pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani
problem itu secara mandiri hingga tuntas.

Pemohon,

dr. Nur Izzati, Sp.S, M. Biomed

 RINCIAN PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN
KEWENANGAN KLINIS DOKTER

NAMA : dr. Dimas Rio Balti, Sp.JP.FIHA

LULUSAN : Universitas Airlangga
TAHUN LULUS : 2010

Permohonan
No RINCIAN KEWENANGAN KLINIS Kemampuan Klinis
1 2 3 4
1 Angina Pectoris
2 Unstable Angina 
3 Myocardial Infarction 
4 Imminent Myocardial Infarction 
5 Cardiac Aneurysm 
6 Heart Failure 
7 Cardiorespiratory Arrest 
8 Mitral Stenosis  
9 Mitral Regurgitation 
10 Other Valvular Heart Disease  
11 Aortic Stenosis 
12 Aortic Regurgitation 
13 VSD 
14 ASD 
15 Sinus Tachycardia 
16 Supraventricular Tachycardia 
17 Atrial Fibrilation 
18 Atrial Flutter 
19 Supraventricular Extrasystole 
20 Ventricular ExtraSystole 
21 BBB 
22 Other Arrhytmias 
23 Endocarditis 
24 Pericarditis 
25 Myocarditis 
26 Cardiomyopathy 
27 Hipertensif Heart Disease 
28 Essential Hypertension 

29 Secondary Hypertension 
30 Pulmonary Hypertension 
31 Raynaud’s Disease  
32 Arterial Thrombosis 
33 Coarctation of The Aorta 
34 Burger’s Disease 
35 Arterial Embolism 
36 Atherosclerosis 
37 Subclavian Steal Syndrome 
38 Aortic Aneurysm 
 39 Dissecting Aneurysm 
40 Claudicatio 
41 Cardiogenic Shock 
42 Septic Shock 
43 Hypovolemic Shock 
44 Varices (Primary, Secondary) 
45 Obstructed Venous return 
46 Deep Vein Thrombosis 
47 Lymphangitis 
48 Lymphadenitis 
49 Lympehadema, Primaary And Secondary 
KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER :

Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit

Tingkat Kemampuan 2 : Mampu mendiagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi, pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani
problem itu secara mandiri hingga tuntas.

Pemohon,

dr. Dimas Rio Balti, Sp.JP.FIHA