CONTOH

RENCANA PROGRAM AUDIT INTERNAL

PUSKESMAS xxxxxxxxxxxx
TAHUN 2018

I. latar belakang Latar Belakang: (deskripsikan)

Untuk menilai kinerja dan mutu pelayanan di Puskesmas, perlu dilakukan Audit Internal. Dengan adanya Audit Internal, akan dapat
diidentifikasi kesenjangan kinerja dan mutu yang menjadi masukan untuk melakukan perbaikan dan penyempurnaan, baik dalan
system pelayanan maupun dalam system manajemen. Audit Internal dilakukan oleh Tim Audit Internal yang dibentuk oleh Kepala
Puskesmas dengan berdasarkan pada standar kinerja dan standar akreditasi yang digunakan.

II. Tujuan audit:

Mendapatkan data dan informasi faktual dan signifikan berupa data, hasil analisa, hasil penilaian sebagai dasar pengambilan
keputusan,
untuk melakukan perbaikan mutu dan kinerja puskesmas

III. Lingkup audit:

3.1. Administrasi Manajemen :
 Bagian pemeliharaan sarana dan prasarana
 Bagian kepegawaian dan kredensialing
3.2 Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
 Unit Kesehatan Ibu dan Anak
 Unit imunisasi
 Unit promkes
 Pelayanan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
 Laboratorium
 Farmasi
 Unit Gawat Darurat

IV.Objek audit
1. Pemeliharaan fasilitas dan peralatan puskesmas
2. Pemenuhan kualifikasi dan kompetensi Tenaga Medis
3. Pelaksanaan Proses penyusunan perencanaan program KIA
4. Cakupani immunisasi Campak
5. Cakupan penyuluhan kelompok di Posyandu
6. Pelaksanaan PMI di Laboratorium
7. Kesesuaian resep dengan formularium
8. Kelengkapan dokumen dalam pelaksanaan rujukan
V. Jadual dan alokasi waktu
JADWAL AUDIT (bulan)
NO UNIT YANG DIAUDIT Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sept Okt Nov Des
1 Bagian pemeliharaan sarpras √ √
2 Bagian kepegawaian √ √
3 Unit Kesehatan Ibu dan Anak √ √
4 Unit Immunisasi √ √
5 Unit Promkes √ √

6 Pelayanan laboratorium Puskesmas √ √

7 Pelayanan Farmasi √ √
Unit gawat darurat √ √

VI. Metoda audit:

 observasi
 wawancara, dan
 melihat dokumen & rekaman yang ada
 Peer Review
VII. Kriteria audit:
 Standar sumber daya (SDM, sarana, dan prasarana)
 SOP yang prioritas sebutkan .........
 Standar kinerja (SPM, pedoman pelayanan KIA, pedoman immunisasi dan pedoman penyusunan perencanaan)
 Standar akreditasi (misalnya: pelayanan laboratorium, pelayanan farmasi, pelayanan unit gawat darurat)
VIII. Instrumen audit:
 Panduan untuk wawancara (terlampir)
 Panduan observasi (terlampir)
 Check list (terlampir)
 Instrumen akreditasi sesuai pelayanan yang akan diaudit
Lampiran:
Rencana audit

Admen
No Unit kerja Tujuan Sasaran Standar/kriteria Auditor Metoda Instrumen Tanggal/ Tanggal/ KET
audit Audit/Kegiatan yang digunakan Audit waktu waktu
Proses yang sebagai acuan audit I audit II
diaudit
1 Bagian Untuk - Penanggung PMK 75 Tahun Tim Wawancara Panduan 16 – 17 Feb 16 – 17
pemeliharaan menilai Jawab 2014 Audit 3 wawancara 2018 Sept 2018
sarpras kesesuaian Sarpras orang Telusur
persyaratan - Pemeliharaan dokumen Cheklist
sarana dan fasilitas dan bukti
prasarana peralatan pelaksanaan
puskesmas puskesmas pemeliharaan
sesuai PMK Sarpras
75/2014
2 Bagian Untuk - Bagian Pola ketenagaan Sda Periksa Cheklist 19 Feb 2018 19 Sept
kepegawaian menilai Kepegawaian Puskesmas Dokumen 2018
pemenuhan /TU PMK 75 tahun Kompetensi
kualifikasi - Pemenuhan 2014 tenaga media
dan Kualifikasi Perkonsil
kompetensi dan Wawancara Panduan
tenaga kompetensi petugas wawancara
medis Tenaga
Medis
Upaya Kesehatan Masyarakat
No Unit kerja Tujuan Sasaran audit / Auditor Standar/kriteria Metoda Instrumen Tanggal/ Tanggal/ Tempat
audit kegiatan Proses yang digunakan waktu waktu pelaksanaa
yang diaudit sebagai acuan audit I audit II n
1 Unit Kesehatan Untuk Nita Instrumen Wawancara Panduan 25 Maret 25
Ibu dan Anak menilai Koordinator KIA Sari Akreditasi wawancara 2018 Oktober
kesesuaian Slamet Puskesmas Bab Periksa Dan 2018
proses Proses 4.Kriteria 4.1.1 Dokumen
Perencanaan Cheeklist
perencanaa perencanaan
program KIA
n prgram
KIA dengan Periksa
Instrumen rekam
akreditasi kegiatan
Pusk 4.1.1. lokmin
perencanaan
KIA
2. Unit Immunisasi Dst Cakupan Pedoman MTBS 27 Maret 27
Immunisasi 2018 Oktober
Campak 2018
3. Unit Promkes Dst Cakupan Pedoman 29 Maret 29
Penyuluhan Promkes 2018 Oktober
Kelompok di Puskesmas 2018
Posyandu
 Upaya Kesehatan Perorangan
No Unit kerja/ Tujuan Sasaran audit Auditor Standar/kriteria Tanggal/ Tanggal/ Tempat
/Kegiatan yang digunakan waktu waktu pelaksa
Proses/kegiatan sebagai acuan audit I audit II naan
yang diaudit
1 Laboratorium Untuk menilai Petugas Lab/ Ridwan Standar akreditasi 28 April 2018 28 November
kesesuaian untuk menilai Andre Bab 8 Kriteria 8.1 2018
kegiatan Lab Pelaksanaan PMI Joni
terhadap
persyaratan
Instrumen Bab
8.1
2 Farmasi Dst............. Petugas Farmasi Agus Fornas, For PUsk 28 April 2018 28 November
Untuk menilai Robi 2018
Kesesuaian Resep Candra
dengan
Formularium
3 Unit gawat darurat Dst......... Petugan/PJ BP Agus SOP Rujukan, 28 April 2018 28 November
Kelengkapan Candra MR 2018
Dokumen dalam
pelaksanaan
Rujukan

.
 Lampiran : Rincian Kegiatan audit (audit plan).

UNIT Tujuan Sasaran audit AUDITOR STANDAR/KRIT Metoda Instrumen audit TGL& TGL& Ket
(KEGIATAN/ ERIA YANG WAKTU WAKTU
PROSES YANG MENJADI AUDIT I AUDIT II
DIAUDIT) ACUAN
KIA Menilai proses Perencanaan (sebutkan nama) Instrument Wawancara, periksa Check list, 5 Juli sd 7 Juli 5 – 7 Des 2016
perencanaan KIA program KIA akreditasi dokumen Panduan 2016
perencanaan perencanaan, wawancara
program (Bab periksa rekam
IV.1,2.3…) kegiatan lokmin
perencanaan
Menilai capaian Cakupan (sebutkan nama) Indikator dan target Periksa laporan Check list 10 Juli sd 12 Juli 10 – 12 Des
kinerja KIA program KIA program KIA: K1, bulan KIA indicator dan 2016 2016
K4, dst target kinerja
Dst
MENGETAHUI, ...................., 20.....
KETUA TIM AUDIT
Anggota Tim Audit:
 Lampiran 3: Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut

Proses Perencanaan program KIA UNIT: UKM KIA

Kriteria Audit Standar akreditasi perencanaan (Bab IV.1 sd IV.3) dan pencapaian kinerja KIA

Bagian I : Detail Ketidaksesuaian

Uraian
Bukti – Bukti Obyektif Metode Audit
Ketidaksesuaian
Perencanaan belum Wawancara
dilakukan berdasarkan (jelaskan bukti/fakta-fakta yang mendukung) Periksa dokumen/rekaman
masukan dari sasaran
dan lintas sector
Capairan kinerja K1
dan K4 belum sesuai
dengan standar yang
ditetapkan
Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisi akar permasalahan, tindakan koreksi dan perbaikan dengan waktu
penyelesaian (Dapat menggunakan formulir tindkan perbaikan atau pencegahan)
Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/Mengapa hal ini bisa terjadi?)
(lakukan analisis sehingga ditemukan akar masalahnya……)

Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :

(sebutkan tindakan perbaikan yang akan dilakukan sesuai dengan akar masalah, dan jelaskan kapan akan diselesaikan)

Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :

(jelaskan upaya pencegahan agar masalah tidak terjadi lagi)

Unit kerja: Auditor Audit

Tanggal:

Bagian 3 : Verifikasi/penilaian Auditor tentang rencana kegiatan :