SURAT PERNYATAAN NARAPIDANA

(Psl. 83 ayat (1) huruf g Peraturan Menteri Hukum dan HAM RI No.03 Tahun 2018)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama/Umur : Sugeng Widodo Bin Sunaryo / 27 Thn

Jenis Kelamin : Laki - Laki
Agama/Kewarganegaraan : ISLAM/ INDONESIA
Perkara : UU No. 22 Tahun 2009
Pidana : 5 Tahun Sub 2 Bulan
Denda /Subsider :-

Adalah Warga Binaan Pemasyarakatan Klas IIB Muara Enim, dengan ini menyatakan atas
kesadaran sendiri dan tanpa paksaan pihak manapun

1. Selama proses pengusulan Pembebasan Bersyarat (PB), Cuti Bersyarat (CB) dan Cuti Menjelang
Bebas (CMB) saya akan tetap mengikuti program Pembinaan dan tetap bekerja sebagai mana
mestinya
2. Menyadari dan menyesali sepenuhnya perbuatan yang pernah saya lakukan dan berjanji tidak
akan mengulangi lagi perbuatan yang melanggar hukum
3. Selama proses pengusulan Pembebasan Bersyarat (PB), Cuti Bersyarat (CB) dan Cuti Menjelang
Bebas (CMB) tidak dipungut biaya.

Apabila dikemudian hari disengaja maupun tidak disengaja yang melakukan perbuatan yang sama
dan / atau melanggar hukum lagi atau saya melalaikan pernyataan tersebut diatas, maka saya
bersedia menerima sanksi berupa pembatalan usulan pembebasan bersyarat dan / atau pencabutan
surat keputusan pembebasan bersyarat.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan merupakan pengikat diri saya
selama menunggu proses pengusulan maupun selama menjalani pembebasan bersyarat.

Muara Enim , ...................

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

Materai Rp. 6000,-

Sugeng Widodo Bin Sunaryo

BI.334/2017

Mengetahui,

Kepala Lembaga Pemasyarakatan Kepala Desa Darmo

Klas IIB Muara Enim Kec. Lawang Kidul Kab. Muara Enim

HIDAYAT. Amd.IP.SH.MM.
NIP.19770117 199803 1 001 .....................................................
.....................................................
 SURAT JAMINAN KESANGGUPAN KELUARGA
(Ps. 83 ayat (1) huruf h Peraturan Menteri Hukum dan HAM RI No.03 Tahun 2018)

Yang Bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AAN
Umur : 47 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : Dusun II Desa Gaung Asam Kec.Belida Darat Kab. Muara Enim

Adalah Saudara Sebagai penjamin dari narapidana :

Nama : ADAM MALIK BIN NANANG
Umur : 36 Tahun
Menjalani Pidana di : Lembaga Pemasyarakatan Klas II B Muara Enim

Dengan ini saya menyatakan :

1. Sanggup menjamin sepenuhnya bahwa apabila narapidana tersebut diberikan izin Pembebasan
Bersyarat (PB) Pembebasan Bersyarat (PB), Cuti Bersyarat (CB) dan Cuti Menjelang Bebas
(CMB) narapidana yang bersangkutan tidak akan melarikan diri dan/atau tidak melakukan
perbuatan melanggar hukum lagi.
2. Sanggup membantu dalam membimbing dan turut mengawasi narapidana yang bersangkutan
selama mengikuti program Pembebasan Bersyarat (PB), Cuti Bersyarat (CB) dan Cuti Menjelang
Bebas (CMB).
Demikian surat jaminan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan seperlunya.

Muara Enim, ...................

PENJAMIN

Materai Rp. 6000,

AAN

Kepala Lembaga Pemasyarakatan Kepala Desa Guang Asam

Klas IIB Muara Enim Kec. Belida Darat Kab. Muara Enim

HIDAYAT. Amd.IP.SH.MM. .....................................................

NIP.19770117 199803 1 001

.
 SURAT PERNYATAAN NARAPIDANA
(Psl. 24 ayat (1) huruf g Peraturan Menteri Hukum dan HAM RI No.21 Tahun 2013)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama/Umur : Heri Kurniawan Bin Tugiono (Alm) / 34 Thn

Jenis Kelamin : Laki - Laki
Agama/Kewarganegaraan : ISLAM/ INDONESIA
Perkara : 363 KUHP
Pidana : 1 Tahun 10 Bulan

Denda /Subsider :-

Adalah Warga Binaan Pemasyarakatan Klas IIB Muara Enim, dengan ini menyatakan atas
kesadaran sendiri dan tanpa paksaan pihak manapun

1. Selama proses pengusulan Pembebasan Bersyarat (PB), Cuti Bersyarat (CB) dan Cuti Menjelang
Bebas (CMB) saya akan tetap mengikuti program Pembinaan dan tetap bekerja sebagai mana
mestinya
2. Menyadari dan menyesali sepenuhnya perbuatan yang pernah saya lakukan dan berjanji tidak
akan mengulangi lagi perbuatan yang melanggar hukum
3. Selama proses pengusulan Pembebasan Bersyarat (PB), Cuti Bersyarat (CB) dan Cuti Menjelang
Bebas (CMB) tidak dipungut biaya.

Apabila dikemudian hari disengaja maupun tidak disengaja yang melakukan perbuatan yang sama
dan / atau melanggar hukum lagi atau saya melalaikan pernyataan tersebut diatas, maka saya
bersedia menerima sanksi berupa pembatalan usulan pembebasan bersyarat dan / atau pencabutan
surat keputusan pembebasan bersyarat.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan merupakan pengikat diri saya
selama menunggu proses pengusulan maupun selama menjalani pembebasan bersyarat.

Muara Enim , ...................

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

Materai Rp. 6000,-

Heri Kurniawan Bin Tugiono (Alm)

BI.350/2018

Mengetahui,

Kepala Lembaga Pemasyarakatan Lurah Gelumbang

Klas IIB Muara Enim Kec. Gelumbang Kab. Muara Enim

HIDAYAT. Amd.IP.SH.MM.
NIP.19770117 199803 1 001 .....................................................
.....................................................
 SURAT JAMINAN KESANGGUPAN KELUARGA
(Ps. 50 ayat (1) huruf h Peraturan Menteri Hukum dan HAM RI No.21 Tahun 2013)

Yang Bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MARDIAH
Umur : 54 Tahun
Pekerjaan : Dagang
Alamat : Lingkungan III Kel. Gelumbang Kec. Gelumbang Kab. Muara Enim

Adalah Ibu Kandung Sebagai penjamin dari narapidana :

Nama : HERI KURNIAWAN BIN TUGIONO (Alm)
Umur : 34 Tahun
Menjalani Pidana di : Lembaga Pemasyarakatan Klas II B Muara Enim

Dengan ini saya menyatakan :

1. Sanggup menjamin sepenuhnya bahwa apabila narapidana tersebut diberikan izin Pembebasan
Bersyarat (PB) Pembebasan Bersyarat (PB), Cuti Bersyarat (CB) dan Cuti Menjelang Bebas
(CMB) narapidana yang bersangkutan tidak akan melarikan diri dan/atau tidak melakukan
perbuatan melanggar hukum lagi.
2. Sanggup membantu dalam membimbing dan turut mengawasi narapidana yang bersangkutan
selama mengikuti program Pembebasan Bersyarat (PB), Cuti Bersyarat (CB) dan Cuti Menjelang
Bebas (CMB).
Demikian surat jaminan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan seperlunya.

Muara Enim, ...................

PENJAMIN

Materai Rp. 6000,

SUPRIYANTO

Kepala Lembaga Pemasyarakatan Lurah Gelumbang

Klas IIB Muara Enim Kec. Gelumbang Kab. Muara Enim

HIDAYAT. Amd.IP.SH.MM. .....................................................

NIP.19770117 199803 1 001

.
 SARAT SARAT UNTUK CB/PB

1.POTO COPY KK PENJAMIN

2.POTO COPY KTP PENJAMIN
3.PHOTO PENJAMIN DI DEPAN RUMAH UKURAN 3R
4.MAF PLASTIK DAN KERTAS WARNA BIRU 3 BUAH

SARAT SARAT UNTUK CB/PB

1.POTO COPY KK PENJAMIN

2.POTO COPY KTP PENJAMIN
3.PHOTO PENJAMIN DI DEPAN RUMAH UKURAN 3R
4.MAP PLASTIK DAN KERTAS WARNA BIRU 3 BUAH

SARAT SARAT UNTUK CB/PB

1.POTO COPY KK PENJAMIN

2.POTO COPY KTP PENJAMIN
3.PHOTO PENJAMIN DI DEPAN RUMAH UKURAN 3R
4.MAP PLASTIK DAN KERTAS WARNA BIRU 3 BUAH

SARAT SARAT UNTUK CB/PB

1.POTO COPY KK PENJAMIN

2.POTO COPY KTP PENJAMIN
3.PHOTO PENJAMIN DI DEPAN RUMAH UKURAN 3R
4.MAP PLASTIK DAN KERTAS WARNA BIRU 3 BUAH

SARAT SARAT UNTUK CB/PB

1.POTO COPY KK PENJAMIN

2.POTO COPY KTP PENJAMIN
3.PHOTO PENJAMIN DI DEPAN RUMAH UKURAN 3R
4.MAP PLASTIK DAN KERTAS WARNA BIRU 3 BUAH
 SURAT PERNYATAAN NARAPIDANA
(Psl. 24 ayat (1) huruf g Peraturan Menteri Hukum dan HAM RI No.21 Tahun 2013)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama/Umur : ARIS MUNANDAR BIN BILHER/ 31 Thn

Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama/Kewarganegaraan : ISLAM/ INDONESIA
Perkara : Pasal 363 KUHP
Pidana : 1 Tahun 6 Bulan

Adalah Warga Binaan Pemasyarakatan Klas IIB Muara Enim, dengan ini menyatakan atas
kesadaran sendiri dan tanpa paksaan pihak manapun

1. Selama proses pengusulan Pembebasan Bersyarat (PB), Cuti Bersyarat (CB) dan Cuti Menjelang
Bebas (CMB) saya akan tetap mengikuti program Pembinaan dan tetap bekerja sebagai mana
mestinya
2. Menyadari dan menyesali sepenuhnya perbuatan yang pernah saya lakukan dan berjanji tidak
akan mengulangi lagi perbuatan yang melanggar hukum
Apabila dikemudian hari disengaja maupun tidak disengaja yang melakukan perbuatan yang sama
dan / atau melanggar hukum lagi atau saya melalaikan pernyataan tersebut diatas, maka saya
bersedia menerima sanksi berupa pembatalan usulan pembebasan bersyarat dan / atau pencabutan
surat keputusan pembebasan bersyarat.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan merupakan pengikat diri saya
selama menunggu proses pengusulan maupun selama menjalani pembebasan bersyarat.

Muara Enim , ...................

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

Materai Rp. 6000,-

ARIS MUNANDAR BIN BILHER

Mengetahui,

Kepala Lembaga Pemasyarakatan Kepala Desa limbang Jaya I

Klas IIB Muara Enim Kec. Tanjung Batu, Kab. Ogan Ilir

RUDIK ERMINANTO Bc. IP SH MH. .....................................................

Nip.19650825 19881 1 001

SURAT JAMINAN KESANGGUPAN KELUARGA

(Ps. 50 ayat (1) huruf h Peraturan Menteri Hukum dan HAM RI No.21 Tahun 2013)

Yang Bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DESI
Umur : 35 Tahun
Pekerjaan : Tenun Kain
Alamat : Desa Timbang Jaya I Kec. Tanjung Batu Kab. Ogan Ilir
Adalah Istri Sebagai penjamin dari narapidana :
Nama : ARIS MUNANDAR BIN BILHER
Umur : 37 Tahun
Menjalani Pidana di : Lembaga Pemasyarakatan Klas II B Muara Enim

Dengan ini saya menyatakan :

 1. Sanggup menjamin sepenuhnya bahwa apabila narapidana tersebut diberikan izin Pembebasan
Bersyarat (PB) Pembebasan Bersyarat (PB), Cuti Bersyarat (CB) dan Cuti Menjelang Bebas
(CMB) narapidana yang bersangkutan tidak akan melarikan diri dan/atau tidak melakukan
perbuatan melanggar hukum lagi.
2. Sanggup membantu dalam membimbing dan turut mengawasi narapidana yang bersangkutan
selama mengikuti program Pembebasan Bersyarat (PB), Cuti Bersyarat (CB) dan Cuti Menjelang
Bebas (CMB).
Demikian surat jaminan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan seperlunya.

Muara Enim, ...................

PENJAMIN

Materai Rp. 6000,

DESI

Kepala Lembaga Pemasyarakatan Kepala Desa Limbang Jaya I

Klas IIB Muara Enim Kec. Tanjung Batu, Kab. Ogan Ilir

RUDIK ERMINANTO Bc. IP SH MH.

Nip.19650825 19881 1 001 .....................................................

SURAT PERNYATAAN NARAPIDANA

(Psl. 24 ayat (1) huruf g Peraturan Menteri Hukum dan HAM RI No.21 Tahun 2013)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama/Umur : RANDI BIN ABDUL HALIM/ 29 Thn

Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama/Kewarganegaraan : ISLAM/ INDONESIA
Perkara : Pasal 363 KUHP
Pidana : 1 Tahun 6 Bulan

Adalah Warga Binaan Pemasyarakatan Klas IIB Muara Enim, dengan ini menyatakan atas
kesadaran sendiri dan tanpa paksaan pihak manapun

1. Selama proses pengusulan Pembebasan Bersyarat (PB), Cuti Bersyarat (CB) dan Cuti Menjelang
Bebas (CMB) saya akan tetap mengikuti program Pembinaan dan tetap bekerja sebagai mana
mestinya
2. Menyadari dan menyesali sepenuhnya perbuatan yang pernah saya lakukan dan berjanji tidak
akan mengulangi lagi perbuatan yang melanggar hukum
Apabila dikemudian hari disengaja maupun tidak disengaja yang melakukan perbuatan yang sama
dan / atau melanggar hukum lagi atau saya melalaikan pernyataan tersebut diatas, maka saya
bersedia menerima sanksi berupa pembatalan usulan pembebasan bersyarat dan / atau pencabutan
surat keputusan pembebasan bersyarat.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan merupakan pengikat diri saya
selama menunggu proses pengusulan maupun selama menjalani pembebasan bersyarat.

Muara Enim , ...................

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

Materai Rp. 6000,-

RANDI BIN ABDUL HALIM

Mengetahui,

Kepala Lembaga Pemasyarakatan Kepala Desa Limbang Jaya II

Klas IIB Muara Enim Kec. Tanjung Batu, Kab. Ogan Ilir

RUDIK ERMINANTO Bc. IP SH MH. .....................................................

Nip.19650825 19881 1 001

SURAT JAMINAN KESANGGUPAN KELUARGA

(Ps. 50 ayat (1) huruf h Peraturan Menteri Hukum dan HAM RI No.21 Tahun 2013)

Yang Bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ABDUL HALIM

Umur : 55 Tahun
Pekerjaan : Pandai Besi
Alamat : Desa Timbang Jaya II Kec. Tanjung Batu Kab. Ogan Ilir
Adalah Orang Tua Sebagai penjamin dari narapidana :
Nama : RANDI BIN ABDUL HALIM
Umur : 29 Tahun
Menjalani Pidana di : Lembaga Pemasyarakatan Klas II B Muara Enim

Dengan ini saya menyatakan :

 1. Sanggup menjamin sepenuhnya bahwa apabila narapidana tersebut diberikan izin Pembebasan
Bersyarat (PB) Pembebasan Bersyarat (PB), Cuti Bersyarat (CB) dan Cuti Menjelang Bebas
(CMB) narapidana yang bersangkutan tidak akan melarikan diri dan/atau tidak melakukan
perbuatan melanggar hukum lagi.
2. Sanggup membantu dalam membimbing dan turut mengawasi narapidana yang bersangkutan
selama mengikuti program Pembebasan Bersyarat (PB), Cuti Bersyarat (CB) dan Cuti Menjelang
Bebas (CMB).
Demikian surat jaminan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan seperlunya.

Muara Enim, ...................

PENJAMIN

Materai Rp. 6000,

ABDUL HALIM

Kepala Lembaga Pemasyarakatan Kepala Desa Timbang Jaya II

Klas IIB Muara Enim Kec. Tanjung Batu, Kab. Ogan Ilir

RUDIK ERMINANTO Bc. IP SH MH.

Nip.19650825 19881 1 001 .....................................................

SURAT PERNYATAAN NARAPIDANA

(Psl. 24 ayat (1) huruf g Peraturan Menteri Hukum dan HAM RI No.21 Tahun 2013)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama/Umur : IKROM BIN ZUMROWI/ 19 Thn

Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama/Kewarganegaraan : ISLAM/ INDONESIA
Perkara : Pasal 363 KUHP
Pidana : 1 Tahun 6 Bulan

Adalah Warga Binaan Pemasyarakatan Klas IIB Muara Enim, dengan ini menyatakan atas
kesadaran sendiri dan tanpa paksaan pihak manapun

1. Selama proses pengusulan Pembebasan Bersyarat (PB), Cuti Bersyarat (CB) dan Cuti Menjelang
Bebas (CMB) saya akan tetap mengikuti program Pembinaan dan tetap bekerja sebagai mana
mestinya
2. Menyadari dan menyesali sepenuhnya perbuatan yang pernah saya lakukan dan berjanji tidak
akan mengulangi lagi perbuatan yang melanggar hukum
Apabila dikemudian hari disengaja maupun tidak disengaja yang melakukan perbuatan yang sama
dan / atau melanggar hukum lagi atau saya melalaikan pernyataan tersebut diatas, maka saya
bersedia menerima sanksi berupa pembatalan usulan pembebasan bersyarat dan / atau pencabutan
surat keputusan pembebasan bersyarat.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan merupakan pengikat diri saya
selama menunggu proses pengusulan maupun selama menjalani pembebasan bersyarat.

Muara Enim , ...................

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

Materai Rp. 6000,-

IKROM BIN ZUMROWI

Mengetahui,

Kepala Lembaga Pemasyarakatan Kepala Desa Timbang Jaya I

Klas IIB Muara Enim Kec. Tanjung Batu, Kab. Ogan Ilir

RUDIK ERMINANTO Bc. IP SH MH. .....................................................

Nip.19650825 19881 1 001

SURAT JAMINAN KESANGGUPAN KELUARGA

(Ps. 50 ayat (1) huruf h Peraturan Menteri Hukum dan HAM RI No.21 Tahun 2013)

Yang Bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ZUMROWI
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Pandai Besi
Alamat : Desa Timbang Jaya I Kec. Tanjung Batu Kab. Ogan Ilir
Adalah Orang Tua Sebagai penjamin dari narapidana :
Nama : IKROM BIN ZUMROWI
Umur : 19 Tahun
Menjalani Pidana di : Lembaga Pemasyarakatan Klas II B Muara Enim

Dengan ini saya menyatakan :

 1. Sanggup menjamin sepenuhnya bahwa apabila narapidana tersebut diberikan izin Pembebasan
Bersyarat (PB) Pembebasan Bersyarat (PB), Cuti Bersyarat (CB) dan Cuti Menjelang Bebas
(CMB) narapidana yang bersangkutan tidak akan melarikan diri dan/atau tidak melakukan
perbuatan melanggar hukum lagi.
2. Sanggup membantu dalam membimbing dan turut mengawasi narapidana yang bersangkutan
selama mengikuti program Pembebasan Bersyarat (PB), Cuti Bersyarat (CB) dan Cuti Menjelang
Bebas (CMB).
Demikian surat jaminan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan seperlunya.

Muara Enim, ...................

PENJAMIN

Materai Rp. 6000,

ZUMROWI

Kepala Lembaga Pemasyarakatan Kepala Desa Timbang Jaya I

Klas IIB Muara Enim Kec. Tanjung Batu, Kab. Ogan Ilir

RUDIK ERMINANTO Bc. IP SH MH.

Nip.19650825 19881 1 001 .....................................................

SURAT PERNYATAAN NARAPIDANA

(Psl. 24 ayat (1) huruf g Peraturan Menteri Hukum dan HAM RI No.21 Tahun 2013)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama/Umur : IKROM BIN ZUMROWI/ 19 Thn

Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama/Kewarganegaraan : ISLAM/ INDONESIA
Perkara : Pasal 363 KUHP
Pidana : 1 Tahun 6 Bulan

Adalah Warga Binaan Pemasyarakatan Klas IIB Muara Enim, dengan ini menyatakan atas
kesadaran sendiri dan tanpa paksaan pihak manapun

1. Selama proses pengusulan Pembebasan Bersyarat (PB), Cuti Bersyarat (CB) dan Cuti Menjelang
Bebas (CMB) saya akan tetap mengikuti program Pembinaan dan tetap bekerja sebagai mana
mestinya
2. Menyadari dan menyesali sepenuhnya perbuatan yang pernah saya lakukan dan berjanji tidak
akan mengulangi lagi perbuatan yang melanggar hukum
Apabila dikemudian hari disengaja maupun tidak disengaja yang melakukan perbuatan yang sama
dan / atau melanggar hukum lagi atau saya melalaikan pernyataan tersebut diatas, maka saya
bersedia menerima sanksi berupa pembatalan usulan pembebasan bersyarat dan / atau pencabutan
surat keputusan pembebasan bersyarat.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan merupakan pengikat diri saya
selama menunggu proses pengusulan maupun selama menjalani pembebasan bersyarat.

Muara Enim , ...................

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

Materai Rp. 6000,-

IKROM BIN ZUMROWI

Mengetahui,

Kepala Lembaga Pemasyarakatan Kepala Desa Timbang Jaya I

Klas IIB Muara Enim Kec. Tanjung Batu, Kab. Ogan Ilir

RUDIK ERMINANTO Bc. IP SH MH. .....................................................

Nip.19650825 19881 1 001

SURAT JAMINAN KESANGGUPAN KELUARGA

(Ps. 50 ayat (1) huruf h Peraturan Menteri Hukum dan HAM RI No.21 Tahun 2013)

Yang Bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ZUMROWI
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Pandai Besi
Alamat : Desa Timbang Jaya I Kec. Tanjung Batu Kab. Ogan Ilir
Adalah Orang Tua Sebagai penjamin dari narapidana :
Nama : IKROM BIN ZUMROWI
Umur : 19 Tahun
Menjalani Pidana di : Lembaga Pemasyarakatan Klas II B Muara Enim

Dengan ini saya menyatakan :

 1. Sanggup menjamin sepenuhnya bahwa apabila narapidana tersebut diberikan izin Pembebasan
Bersyarat (PB) Pembebasan Bersyarat (PB), Cuti Bersyarat (CB) dan Cuti Menjelang Bebas
(CMB) narapidana yang bersangkutan tidak akan melarikan diri dan/atau tidak melakukan
perbuatan melanggar hukum lagi.
2. Sanggup membantu dalam membimbing dan turut mengawasi narapidana yang bersangkutan
selama mengikuti program Pembebasan Bersyarat (PB), Cuti Bersyarat (CB) dan Cuti Menjelang
Bebas (CMB).
Demikian surat jaminan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan seperlunya.

Muara Enim, ...................

PENJAMIN

Materai Rp. 6000,

ZUMROWI

Kepala Lembaga Pemasyarakatan Kepala Desa Timbang Jaya I

Klas IIB Muara Enim Kec. Tanjung Batu, Kab. Ogan Ilir

RUDIK ERMINANTO Bc. IP SH MH.

Nip.19650825 19881 1 001 .....................................................

SYARAT UNTUK PENGAJUAN PB/CB

1.FOTOKOFI KK PENJAMIN
2.FOTOKOFI KTP PENJAMIN
3.FOTO PENJAMIN DI DEPAN RUMAH UKURAN 3 R
4.MAP WARNA BIRU 3 BUAH
 SURAT PERNYATAAN NARAPIDANA
(Psl. 24 ayat (1) huruf g Peraturan Menteri Hukum dan HAM RI No.21 Tahun 2013)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama/Umur : PAHRIL BIN TONIK / 38 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama/Kewarganegaraan : ISLAM/ INDONESIA
Perkara : 363 KUHP
 Pidana : 4 Tahun
Denda :-

Adalah Warga Binaan Pemasyarakatan Klas IIB Muara Enim, dengan ini menyatakan atas
kesadaran sendiri dan tanpa paksaan pihak manapun

1. Selama proses pengusulan Pembebasan Bersyarat (PB) saya akan tetap mengikuti program
Pembinaan dan tetap bekerja sebagai mana mestinya
2. Menyadari dan menyesali sepenuhnya perbuatan yang pernah saya lakukan dan berjanji tidak
akan mengulangi lagi perbuatan yang melanggar hukum

Apabila dikemudian hari disengaja maupun tidak disengaja yang melakukan perbuatan yang sama
dan / atau melanggar hukum lagi atau saya melalaikan pernyataan tersebut diatas, maka saya
bersedia menerima sanksi berupa pembatalan usulan pembebasan bersyarat dan / atau pencabutan
surat keputusan pembebasan bersyarat.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan merupakan pengikat diri saya
selama menunggu proses pengusulan maupun selama menjalani pembebasan bersyarat.

Muara Enim, ..............................

YANG MEMBUAT PERNYATAAN,

Materai Rp. 6000,-

PAHRIL BIN TONIK

No. Reg. BI 151 / 2017

Mengetahui,

Kepala Lembaga Pemasyarakatan Klas Lurah Gunung Ibul

IIB Muara Enim Kec. Prabumulih Timur Kota Prabumulih
,

RUDIK ERMINANTO Bc. IP SH MH. .....................................................

Nip.19650825 19881 1 001

SURAT JAMINAN KESANGGUPAN KELUARGA

(Ps. 50 ayat (1) huruf h Peraturan Menteri Hukum dan HAM RI No.21 Tahun 2013)

Yang Bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NURHANA
Umur : 56 Tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
 Alamat : RT 5 RW 03 Kel. Gunung Ibul Kec. Prabumulih Timur
Adalah Orang Tua sebagai penjamin dari narapidana :
Nama : PAHRIL BIN TONIK
Umur : 38 Tahun
Menjalani Pidana di : Lembaga Pemasyarakatan Klas II B Muara Enim

Dengan ini saya menyatakan :

1. Sanggup menjamin sepenuhnya bahwa apabila narapidana tersebut diberikan izin Pembebasan
Bersyarat (PB) narapidana yang bersangkutan tidak akan melarikan diri dan/atau tidak melakukan
perbuatan melanggar hukum lagi.
2. Sanggup membantu dalam membimbing dan turut mengawasi narapidana yang bersangkutan
selama mengikuti program Pembebasan Bersyarat (PB).
Demikian surat jaminan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan seperlunya.

Muara Enim , ...................

PENJAMIN

Materai Rp. 6000,-

NURHANA

Kepala Lembaga Pemasyarakatan Klas Lurah Gunung Ibul

IIB Muara Enim Kec. Prabumulih Timur Kota Prabumulih

RUDIK ERMINANTO Bc. IP SH MH. .....................................................

Nip.19650825 19881 1 001

SARAT – SARAT SURAT JAMINAN PB

1.POTO KOPI KK PENJAMIN
2.POTO KOPI KTP PENJAMIN
3.BAWA MAP WARNA BIRU 3 BUAH
4.POTO PENJAMIN DEPAN RUMAH.UKURAN 3 R

SARAT – SARAT SURAT JAMINAN PB

1.POTO KOPI KK PENJAMIN
2.POTO KOPI KTP PENJAMIN
3.BAWA MAP WARNA BIRU 3 BUAH
4.POTO PENJAMIN DEPAN RUMAH.UKURAN 3 R

SARAT – SARAT SURAT JAMINAN PB

1.POTO KOPI KK PENJAMIN
2.POTO KOPI KTP PENJAMIN
3.BAWA MAP WARNA BIRU 3 BUAH
4.POTO PENJAMIN DEPAN RUMAH.UKURAN 3 R
 SARAT –SARAT SURAT JAMINAN CB

1 POTO KOFI KK PENJAMIN

2 POTO KOFI KTP PENJAMIN
3 BAWA MAF WARNA BIRU 3 BUAH
4