Lampiran 1.

Persetujuan Responden

LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bersedia menjadi

responden dalam penelitian yang akan dilakukan oleh dokter internsip yaitu, dr. Agni
Adhila Rogawa dengan judul penelitian “Hubungan Antara Tingkat Pengetahuan
Dengan Upaya Pengendalian Hipertensi di Wilayah Kerja Puskesmas Maja”.
Saya telah dijelaskan bahwa jawaban kuesioner ini hanya digunakan untuk
keperluan penelitian dan saya secara suka rela bersedia menjadi responden penelitian
ini. Saya memahami dan mengerti bahwa penelitian ini tidak berdampak buruk
terhadap saya, maka dari itu saya bersedia menjadi responden peneliti.

Maja, April 2019

(Tanda Tangan dan Nama Jelas)

Lampiran 2. Kuisioner Karakteristik Responden

No. Responden : (diisi oleh peneliti)

LEMBAR ISIAN KUISIONER

Nama :

Jenis Kelamin :L/P

Usia : tahun

Alamat :

Pekerjaan :

Agama :

Riwayat Hipertensi Sebelumnya : Ya / Tidak

Pendidikan Terakhir (Lingkari salah satu dibawah ini)

a. Tidak Sekolah
b. SD/Sederajat
c. SMP/Sederajat
d. SMA/SMK/Sederajat
e. Perguruan Tinggi

Penghasilan Rata-Rata (Lingkari salah satu dibawah ini) bila masih bekerja

a. Sesuai UMR Kab. Majalengka: diatas Rp 1.653.500,-

b. Dibawah UMR Kab. Majalengka: dibawah Rp 1.653.500,-
Lampiran 3. Lembar Tanggapan Responden

Penjelasan dan Petunjuk Pengisian Kuisioner

1. Jawaban anda bersifat rahasia dan orang lain tidak mengetahuinya

2. Berikut ini adalah beberapa pernyataan dan pertanyaan tentang bahan
yang akan diteliti.
3. Jawaban anda akan sangat dibutuhkan untuk kebutuhan penelitian,
maka jawablah semua pernyataan dibawah ini dengan lengkap
4. Silakan isi tabel pernyataan dibawah ini dengan menggunakan tanda
ceklis ( √ ) pada tabel yang telah disediakan
5. Isilah pernyataan dibawah ini sesuai dengan kegiatan sehari-hari anda
6. Selamat mengerjakan 

Kuesioner Mengenai Tingkat Pengetahuan Responden

No Frekuensi
Pernyataan Tidak
Setuju
Setuju

1 Hipertensi dan darah tinggi punya arti yang sama

Pusing, susah tidur dan mata berkunang-kunang itu

2
merupakan gejala dari hipertensi
Merokok dan minum-minuman beralkohol merupakan
3
faktor mendorong terjadinya hipertensi
Penderita hipertensi tidak diperbolehkan mengkonsumsi
4
daging kambing

5 Penderita hipertensi perlu mengurangi konsumsi garam

Buah semangka, melon dan mentimun adalah buah yang

6
dapat menurunkan hipertensi
 Buah nanas dan durian adalah buah yang harus dihindari
7
oleh penderita hipertensi
Orang yang mengalami obesitas (kegemukan) berisiko
8
tinggi terserang penyakit hipertensi
Melakukan olah raga secara teratur merupakan salah satu
9
upaya untuk mengendalikan hipertensi

Kuesioner Mengenai Sikap Responden

No Tidak
Pernyataan Setuju
Setuju
Penyakit hipertensi atau tekanan darah tinggi itu adalah
1
penyakit berbahaya

2 Penderita hipertensi harus menjaga pola makan

Tekanan darah perlu dikontrol secara rutin minimal satu

3
bulan sekali
Penderita hipertensi perlu minum obat penurun tekanan
4
darah secara terus menerus
Penderita hipertensi sebaiknya melakukan olah raga pagi
5
secara teratur
Menu makan penderita hipertensi sebaiknya dipantang
6 atau dibedakan dengan orang yang tidak menderita
hipertensi

Kuesioner Pengendalian Hipertensi

No
Pertanyaan Ya Tidak

Apakah Bapak atau Ibu secara rutin datang ke dokter atau

1 ke posbindu untuk mengontrol kondisi hipertensi bapak
atau ibu?
 Apakah Bapak atau Ibu memeriksakan diri ke dokter jika
2
merasa hipertensi Bapak atau Ibu kambuh?
Apakah Bapak atau Ibu meminum obat penurun tensi dari
3
dokter secara teratur?
Apakah Bapak atau Ibu sudah mengurangi konsumsi
4
garam atau makanan yang asin?
Apakah Bapak atau Ibu sudah melakukan olahraga secara
5
teratur?
Apakah Bapak atau Ibu sudah mengkonsumsi buah-
6 buahan yang bisa menurunkan tekanan darah seperti
timun, semangka, dan belimbing?
Apakah Bapak atau Ibu sudah mengurangi konsumsi buah
7 yang bisa menaikkan tekanan darah seperti nanas dan
durian?
Apakah Bapak atau Ibu sudah mengurangi konsumsi
8
daging kambing?
Apakah Bapak atau Ibu pernah melakukan meditasi atau
9
yoga?
Apakah Bapak atau Ibu secara rutin mendatangi posyandu
10
lansia/posbindu?
Lampiran 1. Persetujuan Responden

LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bersedia menjadi

responden dalam penelitian yang akan dilakukan oleh dokter internsip yaitu, dr.
Anetta Lesmana dengan judul penelitian “Hubungan Antara Sikap Dengan Upaya
Pengendalian Hipertensi di Wilayah Kerja Puskesmas Maja”.
Saya telah dijelaskan bahwa jawaban kuesioner ini hanya digunakan untuk
keperluan penelitian dan saya secara suka rela bersedia menjadi responden penelitian
ini. Saya memahami dan mengerti bahwa penelitian ini tidak berdampak buruk
terhadap saya, maka dari itu saya bersedia menjadi responden peneliti.

Maja, April 2019

(Tanda Tangan dan Nama Jelas)