SJL……. De …………………………………………… del 20….

ASUNTO: Asistencia Médica en caso de Emergencia

PRESENTE.-
YO,………………………………………………………………………………………………………
Identificado con DNI ……………………………, en mi condición de padre y
apoderado del alumno ………………………………………………………………………………
del salón ………………………………………..
Recurro a usted, para autorizar y hacer de su conocimiento
que en caso de accidente y requerir Atención Médica mi menor hijo(a), sea
trasladada al centro hospitalario ………………………………………………………………...
Ubicado en: …………………………………………………………………………………………………

Asímismo, comunicarse con los siguientes teléfonos:

FIJOS : _____________________________________________________
CELULARES : ________________________________________________

Atentamente,
FIRMA: ___________________

HUELLA
DNI : ____________________

Nota :
En caso de contar con seguro médico (IPSS, Policial, SIS, Particular,
ETC), adjuntar copia del documento de acreditación