PEMERINTAH KABUPATEN NGADA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Jalan Diponegoro No. 5 Bajawa Telp (0384) 21030
BAJAWA
KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD BAJAWA
NOMOR:5.a/SK/DIR/RSUD.BJW/I/2018
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN
PASIEN (PMKP)
Menimbang : a. bahwa peningkatan mutu dan keselamatan
pasien ,serta manajemen resiko di RSUD Bajawa
merupakan kewajiban bagi seluruh pemberi
pelayanan kesehatan di RSUD Bajawa;
b. bahwa agar pelaksanaan pertanggung jawaban
upaya peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien,serta manajemen resiko dapat
berjalan dengan optimal
c. bahwa untuk melaksanakan maksud tersebut
diatas perlu ditetapkan dalam Surat Keputusan
Direktur RSUD Bajawa.
Mengingat 1. Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004
tentang Praktik Kedokteran (Lembaran Negara
Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran
Negara Nomor 4431);
2.Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
3.Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit;
4.Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996
tentang Tenaga Kesehatan;
5.Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1691 /
Menkes / Per / VIII / 2011 tentang Keselamatan
Pasien Rumah Sakit;
6.Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
290/MENKES/PER/III/2008 tentang Persetujuan
Tindakan Kedokteran;
7.Keputusan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 1333 /Menkes /SK/XII/1999
tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit;
8.Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
129/MENKES/SK/II/2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
 MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Tim Peningkatan mutu dan keselamatan pasien dan
manajement Resiko RSUD Bajawa merupakan
kewajiban bagi seluruh pemberi pelayanan
kesehatan di RSUD Bajawa;
KEDUA Tim Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan
Pasien serta Manajemen resiko RSUD Bajawa
bertanggung jawab kepada DIREKTUR RSUD Bajawa;
KETIGA : Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien dan
Manajemen resiko Rumah Sakit Bajawa Terdiri Dari
Sekretariat dan Pokja
KEEMPAT : Sekretariat Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatana
pasien serta Manajemen Resiko terdiri dari
Ketua :Maria T.F .Ngai S.KeP,Ners
Wakil :Agnes Goe Dopo,S.Kep.Ners
Sekretaris : Feliks Kornelis Peo S.Kep.Ners
KELIMA : Tugas Tim Sekretariat :
1. Mendokumentasikan hasil pengukuran.
2.Melakukan analisis terhadap hasil data hasil
Pengumpulan Pokja-pokja.
3.Menyusun rencana tindak lanjut dan perbaikan
hasil analisis pengukuran.
4.Melaporkan hasil analisis dan rencana tindak
lanjut dan perbaikan kepada Direktur RSUD
Bajawa;
5.Membantu Direktur dalam hal menangani
masalah- masalah yang berkaitan dengan
peningkatan mutu
6. Membuat Format pengumpulan data Peningkatan
Mutu, keselamatan pasien dan Manajemen resiko
KEENAM Tugas POKJA Peningkatan Mutu dan keselamatan
pasiem Dan manajement Resiko
1. Mengumpulkan data hasil pengukuran
indikator mutu pelayanan klilnis dan sasaran
keselamatan pasien dan Manajement Resiko
sesuai periode waktu yang telah ditentukan yang
dilaksanakan oleh Koordinator Pokja dan atau unit
pelayanan dan tim survey/Pokja - pokja
2. Memberikan pengarahan dan pelaksanaan tentang
 7 langkah keselamatan pasien RSUD Bajawa.
3. Mengembangkan program keselamatan pasien
RSUD Bajawa
3. Menyusun kebijakan dan prosedur terkait dengan
program keselamatan pasien RSUD Bajawa
4. Menyusun Indikator Mutu Pelayanan Klinis
dan Sasaran Keselamatan Pas ien.
5. Mensosialisasikan indikator mutu pelayanan
klinis dan sasaran keselamatan pasien kepada
seluruh tenaga klinis di RSUD Bajawa
6.Megumpul data Peningkatan Mutu,Keselamatan
paseien dan manajement Resiko
KETUJUH : Koordanator dan anggota Tim Peningkatan Mutu,
Keselamatan paseien dan manajement Resiko:
1.Pokja Peningkatan Mutu
Koordinator : Ns.Florida E.a.Ndiwa S.Kep.
Anggota : - Teresia Redes.A.md.kep
-Fransiska Farida.s.Farm
- Emirensiana Bupu Wedjo,S.Tr.Kep
-Viktoria K.Noas.A.Md
- Wiji asri .A.mdIne,A.Md.Kep
-Anastasia Djue Ine.A.md.kep
-Katarina Siena Ngole Ito.A.md .Kep
2. Pokja Keselamatan Pasien
Koordinator : dr. I Made Doni Hartawan
Anggota : Maria.Y.Ngadha Sadha,A.md,Kep
- Maria Matilda Nago .S.Farm.Apt
-Jefri Q.M.Lalu,A.md,Ft
- Mikhael Sogo. SST
- Patrisia Uge Dopo.A.md,Kep
- Emiliana Ernesta Itu,A.md.Kep
-Kristina A.Djawa A.md kep
3. Pokja Manajement Resiko
Koordinator : Ni Ketut Suratni S.Kep.Ners
Anggota :
 - Yohanes D.Sito.SST
- Lidia Maria Zawa.SST
-Kristina A.Djawa .A.md Kep
- Walterius H.F Nuka.A,md,Kep
-Yohanes D.B.Gawe Teteti.A.md.T
-Susana Kila Kio .SST
-Fransiskus Yesekiel Adam.A.md.T
KEDELAPAN Keputusan ini berlaku sejak tanggal
ditetapkan dan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan dalam penetapannya, maka akan
diadakan pembetulan sebagaimana mestinya;

Ditetapkan di : Bajawa
Pada tanggal : 08 Januari 2018
DIREKTUR RSUD BAJAWA

Drg. MARIA WEA BETU, MPH

Pembina Tk.I
Nip. 19700213 200112 2 005
NINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN (PMKP) RSUD
Bajawa
PENDAHULUAN

Program Peningkatam Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)Quality

Improvement and Patient Safety (QPS) merupakan perumusan strategi
komperhensif untuk pengembangan layanan kesehatan yang
berkesinambungan sesuai standar, perlindungan, keamanan dan pemenuhan
keselamatan pasien. Program ini mengacu pada standar QPS dalam
akreditasi Joint Commission International (JCI) dan standar PMKP dalam
akreditasi Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS) versi 2012 yang berisi
tambahan program Millenium Development Goals (MDGs). Program PMKP ini
harus ada di tingkat rumah sakit (RS) dan unit kerja. Untuk Sasaran
Keselamatan Pasien mengacu pada Sasaran Keselamatan Pasien Internasional
(International Patient Safety Goals/IPSG) dan Peraturan Menkes RI No.
1691/Menkes/Per/VIII/2011.

Perbaikan mutu dan keselamatan pasien dilaksanakan berdasarkan masukan

data dari lapangan yang akan dipergunakan secara efektif dalam praktik klinis
dan manajemen. Setiap tahun pemimpin klinis menentukan paling sedikit 5
(lima) bidang prioritas dengan penggunaan guidelines(pedoman), cilinical
pathway (alur klinis), dan/atau protokol klinis. RSUD Bajawa memiliki
sumberdaya terbatas karena itu harus dipilih prioritas proses klinis dan
manajerial yang tepat untuk diukur berdasarkan misi, kebutuhan pasien dan
layanan yang ada. Pengukuran yang dipilih harus berdasarkan yang berisiko
tinggi bagi pasien, sering kali dilakukan atau rawan masalah. Pimpinan RS
bertanggungjawab menetapkan seleksi akhir ukuran penting yang akan
dimasukkan dalam kegiatan yang berkaitan dengan mutu.

Pimpinan RSUD Bajawa bertanggung jawab menjamin komitmen pendekatan

kearah peningkatan mutu dan keselamatan pasien melalui rencana PMKP yang
 tertuang dalam bentuk Kebijakan, Pedoman PMKP , Program PMKP sesuai
visi dan misi RSUD Bajawa, agar PMKP ini dapat terwujud menjadi budaya
organisasi rumah sakit. Persetujuan pimpinan diperlukan dalam penyusunan
rencana PMKP/QPSsecara regular serta pimpinan RS wajib menerima laporan
tentang pelaksanaan programnya untuk diteruskan ke governance
body/pemilik RS/Dewan Pengawas dan dikomunikasikan kepada seluruh staf
RS.

LATAR BELAKANG

Program PMKP/QPSRSUD dr. H.Soemarno Sosroatmodjo tanggal pebruari

2016 ini disusun berdasarkan hasil temuan dan evaluasi kegiatan Mock
Survey Akreditasi RSUD Bajawa pada bulan pebruari yang lalu,serta
bimbingan dan pelatihan yang pernah diterima dari Kementerian Kesehatan RI
beserta KARS maupun nara sumber terkait. Program PMKP ini disusun untuk
periode kerja 1 Januari sampai 31 Desember 2016.

Pemilihan indikator terkait PMKP dilakukan melalui proses rapat pimpinan

beserta unit kerja dan untuk monitoring dan implementasinya di di lapangan
melibatkan para Kepala Unit selaku penanggung jawab PMKP tingkat unit.
Tentunya diharapkan PMKP ini dapat mengubah budaya kerja Bajawa
menjadi lebih mengutamakan peningkatan mutu yang berkesinambungan
dengan selalu fokus pada keselamatan pasien.

 TUJUAN

1.Umum

Meningkatnya mutu pelayanan rumah sakit melalui perbaikan mutu

berkesinambungan dan pemenuhan sasaran keselamatan pasien sehingga
menjadi budaya kerja RS.

2.Khusus

1. Meningkatnya mutu pelayanan klinis.

2. Meningkatnya mutu pelayanan manajerial.
3. Meningkatnyaupaya pemenuhan sasaran keselamatan pasien sehingga
menjadi budaya kerja RS.

3.PEMBIAYAAN

Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien ini dibiayai oleh

anggaran RSUD Bajawa tahun anggaran 2018

1. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

2. Penyusunan Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) dan
Panduan-panduan lainnya
3. Persiapan penyusunan pedoman dan panduan
4. SK pengesahan
5. Pencetakan dan distribusi
6. Sosialisasi
7. Clinical Pathway- koordinasi dengan Komite Medik
8. Pemilihan 5 area prioritas (SK Direktur Utama)
9. Penyusunan Panduan Praktik Klinis, Clinical Pathway dan atau protokol klinis
10. Monitoring dan evaluasi audit clinical pathway

No Area Klinis Prioritas Clincal Pathwaydan Alasan pemilihan

Diare pada anak

1 SMF Ilmu Kesehatan Anak Alasan :High Volume

Stroke
2 SMF Neurologi Alasan : high volume

Hipertensi dan Ginjal

3 SMF Ilmu Penyakit Dalam Alasan : High Cost dan high volume

BPH, Hernia, Apendik

4 SMF Bedah Alasan : High volume

Post partum Spontan

PEB, Sectio caessaria , Eklampsia Alasan :
5 SMF Obstetri dan Ginekologi High volume

Pelaksana audit medis Clinical Pathway adalah Komite Medik yaitu Sub Komite
Mutu Profesi bekerja sama dengan Bidang Medik serta Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien.

1. Indikator Mutu
2. Pemilihan Indikator Mutu :
3. Klinis
4. Manajemen
5. Sasaran keselamatan pasien
6. Indikator/sasaran mutu/ Standar Pelayanan Minimal (SPM) unit kerja
7. Penyusunan Profil / kamus indikator
8. Penyusunan panduan pencatatan, pelaporan, analisa, validasi data dan
desiminasi/publikasi data
9. Diklat Person in Charge (PIC) pengumpul data
10. Pencatatan (sensus harian), pelaporan, validasi dan analisis data.

Daftar indikator berdasarkan SK Direktur RSUD dr. H.Soemarno

Sosroatmodjo tahun 2016

Tabel. 1 Indikator Area Klinis (IAK)

Kode
Area Indikator Nama Indikator dan Alasan Pemilihan
Indikator

Angka kelengkapan
IAK 1 Asesmen Pasien
diagnosisawalmedisrawatinap

Waktu Tunggu HasilLaboratorium, Tidakada

kesalahaninputdatadan hasil
IAK 2 Pelayanan Laboratorium
laboratorium,Pelaksanaanhasil ekpertisi
hasilLaboratorium

Waktu tunggu hasil pelayanan Thorax foto

Angka pengulangan pemeriksaan Radiologi
IAK 3 Pelayanan Radiologi Pelaksanaan hasil ekpertisi hasil Rongent

Prosedur Bedah
IAK 4 Surgical Ceklist

Angka penulisanresep dengan poli farmasi.

Penggunaan Antibiotik dan Pasien dengan IschemikStroke diberikan
IAK 5 therapy antitrombotikpada saatpulang
Pengobatan Lainnya

Kesalahan Medikasi dan Kesalahan penyerahan obatdari

IAK 6
KNC farmasikerawat inap dan rawat jalan

Penggunaan Anestesi dan

IAK 7 Kepatuhan Pemantauan Anestesi dan sedasi
Sedasi

Penggunaan Darah dan

IAK 8 Reaksi Transfusi Darah
Produk-produk Darah

Ketersediaan, Isi dan

Waktu penyediaan dokumen rekam medik yang
IAK 9 Penggunaan Catatan
lengkap
Tentang Pasien

IAK 10 Pencegahan dan Angka infeksi Phlebitis

 Pengendalian,
Pengawasan, serta
Pelaporan Infeksi

IAK 11 Penelitian Klinis Belum ada penelitian

Tabel 2. Indikator klinis berdasarkan pilihan dari JCI Library (untuk akreditasi
pertama data tidak diukur, hanya membuat kamus indikatornya saja), yaitu :

Area Indikator
No
Nama Indikator
(JCI library)

1. IAK 1

Konseling untuk berhenti merokok pd pasien dewasa

2.
pasca perawatan IMA

3.
Jumlah pasIen jatuh dengan atau tanpa ceder

4. Terapi anti koagulasi untuk atrial

5. fibrilasi/flutter pada pasien strok iskhemik

Tabel 3. Indikator Area Manajerial (IAM)

Kode
Area Indikator Nama Indikator
Indikator

Pengadaan rutin peralatan

Ketidaktersediaan Obat Sesuai
IAM 1 kesehatan dan obat penting untuk
Formularium RSUD Bajawa
memenuhi kebutuhan pasien

Pelaporan aktivitas yang

Ketepatan waktu laporan dari Direktorat
IAM 2 diwajibkan oleh peraturan
ke Bagian Perencanaan dan Evaluasi
perundang-undangan
 Kalibrasi Alat Medis
Manajemen risiko Pencegahan dan pengendaian infeksi
IAM 3 karena kecelakaan kerja tertusuk benda
tajam (jarum suntik, pisau bedah, dll)

Manajemen penggunaan sumber

IAM 4
daya

Harapan dan kepuasan pasien dan Nilai Pengukuran Indeks Kepuasan

IAM 5
keluarga Masyarakat

KepuasanPegawai (menggunakan
IAM 6 Harapan dan kepuasan staf
dimensi SERVQUAL /Service Quality)

Demografi pasien dan diagnosis Trend 10 besar diagnosis dan data rawat
IAM 7
klinis inap

IAM 8 Manajemen keuangan Cost recovery

Pencegahan dan pengendalian dari

kejadian yang dapat menimbulkan Cakupan tensimeter yang telah di
IAM 9
masalah bagi keselamatan pasien, kalibrasi internal
keluarga pasien dan staf

Tabel 4. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien ISKP)

Kode
Area Indikator Nama Indikator
Indikator

Kepatuhan pencantuman 2 identitas (nama dan

Identifikasi pasien secara
ISKP 1 tanggal lahir) pada gelang pasien hemodialisa
benar
rawat jalan

Meningkatkan komunikasi Kepatuhan petugas medis dalam melaporkan

ISKP 2
efektif nilai kritis ke DPJP dengan teknik TBaK

Peningkatan keamanan Kepatuhan pelabelan dan penyimpanan obat

ISKP 3
obat yang perlu diwaspadai KCl injeksi dan NaCl 3% di ruangan
 Kepastian tepat lokasi, Kepatuhan membuat marking atau tanda pada
ISKP 4 tepat prosedur, tepat pasien sisi lokasi operasi berupa garis lurus dengan
operasi spidol hitam permanen oleh dokter pembedah

Pengurangan risiko infeksi Kepatuhan perawat dalam melakukan

ISKP 5 terkait pelayanan kebersihan tangan dengan metode enam langkah
kesehatan standar WHO dan five moment

Kepatuhan perawat dalam mengkaji risiko tinggi

ISKP 6 Pengurangan risiko jatuh jatuh dalam 24 jam setelah pasien masuk rawat
inap

Tabel 5. Indikator Tren/variasi yang tidak diinginkan sesuai standar PMKP/

QPS 7

No Area Indikator Nama Indikator

Semua reaksi transfusi yang

1 sudah dikonfirmasi, jika sesuai Analisis Reaksi Tranfusi
untuk rumah sakit

Semua kejadian serius akibat

efek samping obat, jika sesuai
2 dan sebagaimana yang Insiden serius akibat efek samping obat
didifinisikan oleh rumah sakit,
dianalisis

Semua kesalahan obat yang

signifikan, jika sesuai dan Kesalahan Dispensing Obat oleh Depo Farmasi
3
sebagaimana yang didifinisikan Askes Rawat Jalan
oleh rumah sakit, dianalisis

Semua perbedaan besar antara

Ketidak sesuaian Diagnosis Pre dan Post
4 diagnosis praoperasi dan
operasi di SMF Bedah
pascaoperasi dianalisis
 Efek samping atau pola efek
samping selama sedasi moderat Kejadian desaturasi pada pasien dewasa dengan
5
atau mendalam dan pemakaian tindakan sedasi sedang dalam
anestesi

Kejadian-kejadian lain, seperti

6 Kejadian infeksi jamur di ruang intensif dewasa
wabah penyakit menular

Keselamatan Pasien

1. Penyusunan sistem pencatatan dan pelaporan Insiden Keselamatan Pasien

(IKP)
2. Pencatatan dan pelaporan sentinel, Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) dan
Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
3. Analisa Risk Grading dan Failure Mode Effect Analysis (FMEA)
4. Penyusunan panduan/kerangka kerja risk manajemen
5. Pembuatan FMEA

Penilaian Kinerja (RS, Unit Kerja, Para Pimpinan RS, Tenaga Profesi, Staf)

1. Penyusunan panduan penilaian kinerja

Monitoring dan evaluasi pelaksanaan program penilaian kinerja di RS ,

meliputi :

1. Program penilaian kinerja RS

2.Program penilaian kinerja Direktur RS

3.Program penilaian kinerja unit kerja

4.Program penilaian kinerja para pimpinan RS

5.Program penilaian kinerja praktik professional staf medis

6.Program penilaian kinerja perawat dan tenaga professional lainnya

7.Program penilaian kinerja staf

Evaluasi kontrak dan perjanjian lainnya

1.Mengikuti kegiatan penyusunan panduan kontrak dan perjanjian lainnya

 2.Monitoring dan evaluasi kontrak dan perjanjian lainnya.

Diklat Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (internal dan eksternal)

1.Direktur

2.Para pimpinan RS

3.Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

4.Person in Charge (PIC) / Penanggung jawab pengumpul data di unit kerja

Program MDGs

Melakukan monitoring terhadap :

1. Penurunan Angka Kematian Bayi dan Peningkatan Kesehatan Ibu

2. Penurunan Angka Kesakitan HIV/AIDS
3. Penurunan Angka Kesakitan TB
4. PENCATATAN DAN PELAPORAN
5. Melakukan pencatatan harian data indikator mutu
6. Melakukan pencatatan insiden
7. Melakukan rekapitulasi bulanan
8. Analisis
9. Membuat rencana tindak lanjut
10. Monitoring dan evaluasi kegiatan secara berkala