PEMERINTAH KABUPATEN NGADA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Jalan Diponegoro No. 5 Bajawa Telp (0384) 21030
BAJAWA

KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD BAJAWA

NOMOR:5.a/SK/DIR/RSUD.BJW/I/2018 TENTANG PEMBENTUKAN TIM
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)
DIREKTUR RSUD BAJAWA

Menimbang : a. bahwa peningkatan mutu dan keselamatan pasien

,serta manajemen resiko di RSUD Bajawa merupakan
kewajiban bagi seluruh pemberi pelayanan
kesehatan di RSUD Bajawa;
b. bahwa agar pelaksanaan pertanggung jawaban
upaya peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien,serta manajemen resiko dapat
berjalan dengan optimal;
c. bahwa untuk melaksanakan maksud tersebut
diatas perlu ditetapkan dalam Surat Keputusan
Direktur RSUD Bajawa.
Mengingat : 1. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang
Tenaga Kesehatan;
2. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 1333 /Menkes /SK/XII/1999 tentang Standar
Pelayanan Rumah Sakit;
3. Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang
Praktik Kedokteran (Lembaran Negara Tahun 2004
Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4431);
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
290/MENKES/PER/III/2008 tentang Persetujuan
 Tindakan Kedokteran;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
129/MENKES/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan
Minimal Rumah Sakit;
6. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit;
7. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1691 / Menkes /
Per / VIII / 2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah
Sakit;
9. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor
169/Menkes/Per/VIII/2011 tentang Keselamatan
Pasien Rumah Sakit.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Pembentukan Tim Peningkatan mutu dan keselamatan

pasien serta manajement Resiko RSUD Bajawa

merupakan kewajiban bagi seluruh pemberi

pelayanan kesehatan di RSUD Bajawa;

KEDUA : Tim Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan

Pasien serta Manajemen resiko RSUD Bajawa

bertanggung jawab kepada DIREKTUR RSUD Bajawa;

KETIGA : Tim Peningkatan Mutu, Keselamatan Pasien dan

Manajemen resiko Rumah Sakit Bajawa Terdiri Dari

Sekretariat dan Pokja

KEEMPAT : Nama Anggota Tim dan Tugas Sekretarat dan Pokja

Peningkatan Mutu, Keselamatan paseien dan manajement

 Resiko Terdapat pada lampiran keputusan ini

KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan

dalam penetapannya, maka akan diadakan pembetulan

sebagaimana mestinya;

Ditetapkan di : Bajawa

Pada tanggal : 08 Januari 2018

DIREKTUR RSUD BAJAWA,

drg. MARIA WEA BETU, MPH

Pembina Tk.I

Nip. 19700213 200112 2 005

Lampiran : KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD BAJAWA NOMOR: 5.a/SK/ DIR/
RSUD.BJW/I/2018.
a. Nama Anggota Tim Sekretariat Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien
serta Management Resiko

Nomor Nama Jabatan

1 Maria T.F.Ngai S.Kep,Ners Ketua
2 Agnes Goe Dopo,S.Kep.Ners Wakil ketua
3 Feliks Kornelis Pae S.Kep,Ners Anggota

b. Tugas Tim Sekretariat :

1. Mendokumentasikan hasil pengukuran.
2. Melakukan analisis terhadap data hasil Pengumpulan Pokja-pokja.
3. Menyusun rencana tindak lanjut dan perbaikan hasil analisis
pengukuran.
4. Melaporkan hasil analisis dan rencana tindak lanjut dan
perbaikan kepada Direktur RSUD Bajawa;
5. Membantu Direktur dalam hal menangani masalah- masalah yang
berkaitan dengan peningkatan mutu
6. Membuat Format pengumpulan data Peningkatan Mutu,
keselamatan pasien dan Manajemen resiko

c. Nama Anggota Pokja Peningkatan Mutu

Nomor Nama Jabatan
1 Ns.Florida E.A.Ndiwa S. Kep Koordinator
2 Teresia Redes.A.Md.Kep Anggota
3 Fransiska Farida S.Farm Anggota
4 Viktoria K.Noas.A.Md Anggota
5 Wij Asri A.md,Kep Anggota
6 Anastasia Djue Ine.A.Md.Kep Anggota
7 Emirensiana Bupu Wedjo, S.Tr.Kep Anggota
8 Katarina Siena Ngole Ito,A.Md.Kep Anggota
d. Nama Anggota Pokja Keselamatan Pasien
Nomor Nama Jabatan
1 Dr.I.Made Doni Hartawan Koordinator
2 Maria Matilda Nago,S.Farm.Apt Anggota
3 Jefri Q.M.Lalu A.md,Ft Anggota
4 Patrisia Uge Dopo.A.md,Kep Anggota
5 Emiliana Ernesta Itu A.Md,Kep Anggota
6 Kristina A.Djawa.A.Md.Kep Anggota
7 Maria Y.Ngadha.sadha A.md.Kep Anggota
8 Susana Kila Kio ,SST Anggota
e. Nama Anggota Pokja Management Resiko
Nomor Nama Jabatan
1 Ni Ketut Suratni S.Kep.Ners Koordinator
2 Yohanes D.Sito,SST Anggota
3 Lidia Maria Zawa ,SST Anggota
4 Kristina A.Djawa.A.Md,Kep Anggota
5 Walterius H.F.Nuka,A.md,Kep Anggota
6 Yohanes D.B.Gawae Teteti,A.md.T Anggota
7 Fransiskus Yesekiel Adam A.Md,T Anggota

f. Tugas POKJA Peningkatan Mutu dan keselamatan pasiem Dan

manajement Resiko :
1. Mengumpulkan data hasil pengukuran indikator mutu
pelayanan klilnis dan sasaran keselamatan pasien dan
Manajement Resiko sesuai periode waktu yang telah ditentukan
yang dilaksanakan oleh Koordinator Pokja dan atau unit pelayanan
dan tim survey/Pokja – pokja
2. Memberikan pengarahan dan pelaksanaan tentang 7 langkah
keselamatan pasien RSUD Bajawa.
3. Mengembangkan program keselamatan pasien RSUD Bajawa
4. Menyusun kebijakan dan prosedur terkait dengan program
 keselamatan pasien RSUD Bajawa
5. Menyusun Indikator Mutu Pelayanan Klinis dan Sasaran
Keselamatan Pasien.
6. Mensosialisasikan indikator mutu pelayanan klinis dan
sasaran keselamatan pasien kepada seluruh tenaga klinis di RSUD
Bajawa
7. Megumpul data Peningkatan Mutu,Keselamatan paseien dan
manajement Resiko
NINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN
PASIEN (PMKP) RSUD Bajawa
PENDAHULUAN

Program Peningkatam Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)Quality

Improvement and Patient Safety (QPS) merupakan perumusan strategi
komperhensif untuk pengembangan layanan kesehatan yang berkesinambungan
sesuai standar, perlindungan, keamanan dan pemenuhan keselamatan pasien.
Program ini mengacu pada standar QPS dalam akreditasi Joint Commission
International (JCI) dan standar PMKP dalam akreditasi Komisi Akreditasi
Rumah Sakit (KARS) versi 2012 yang berisi tambahan program Millenium
Development Goals (MDGs). Program PMKP ini harus ada di tingkat rumah sakit
(RS) dan unit kerja. Untuk Sasaran Keselamatan Pasien mengacu pada Sasaran
Keselamatan Pasien Internasional (International Patient Safety Goals/IPSG) dan
Peraturan Menkes RI No. 1691/Menkes/Per/VIII/2011.

Perbaikan mutu dan keselamatan pasien dilaksanakan berdasarkan masukan

data dari lapangan yang akan dipergunakan secara efektif dalam praktik klinis
dan manajemen. Setiap tahun pemimpin klinis menentukan paling sedikit 5 (lima)
bidang prioritas dengan penggunaan guidelines(pedoman), cilinical
pathway (alur klinis), dan/atau protokol klinis. RSUD Bajawa memiliki
sumberdaya terbatas karena itu harus dipilih prioritas proses klinis dan
manajerial yang tepat untuk diukur berdasarkan misi, kebutuhan pasien dan
layanan yang ada. Pengukuran yang dipilih harus berdasarkan yang berisiko
tinggi bagi pasien, sering kali dilakukan atau rawan masalah. Pimpinan RS
bertanggungjawab menetapkan seleksi akhir ukuran penting yang akan
dimasukkan dalam kegiatan yang berkaitan dengan mutu.

Pimpinan RSUD Bajawa bertanggung jawab menjamin komitmen pendekatan

kearah peningkatan mutu dan keselamatan pasien melalui rencana PMKP yang
tertuang dalam bentuk Kebijakan, Pedoman PMKP , Program PMKP sesuai visi
dan misi RSUD Bajawa, agar PMKP ini dapat terwujud menjadi budaya
organisasi rumah sakit. Persetujuan pimpinan diperlukan dalam penyusunan
rencana PMKP/QPSsecara regular serta pimpinan RS wajib menerima laporan
tentang pelaksanaan programnya untuk diteruskan ke governance body/pemilik
RS/Dewan Pengawas dan dikomunikasikan kepada seluruh staf RS.

LATAR BELAKANG
 Program PMKP/QPSRSUD dr. H.Soemarno Sosroatmodjo tanggal pebruari 2016
ini disusun berdasarkan hasil temuan dan evaluasi kegiatan Mock
Survey Akreditasi RSUD Bajawa pada bulan pebruari yang lalu,serta bimbingan
dan pelatihan yang pernah diterima dari Kementerian Kesehatan RI beserta
KARS maupun nara sumber terkait. Program PMKP ini disusun untuk periode
kerja 1 Januari sampai 31 Desember 2016.

Pemilihan indikator terkait PMKP dilakukan melalui proses rapat pimpinan

beserta unit kerja dan untuk monitoring dan implementasinya di di lapangan
melibatkan para Kepala Unit selaku penanggung jawab PMKP tingkat unit.
Tentunya diharapkan PMKP ini dapat mengubah budaya kerja Bajawa menjadi
lebih mengutamakan peningkatan mutu yang berkesinambungan dengan selalu
fokus pada keselamatan pasien.

 TUJUAN

1.Umum

Meningkatnya mutu pelayanan rumah sakit melalui perbaikan mutu

berkesinambungan dan pemenuhan sasaran keselamatan pasien sehingga
menjadi budaya kerja RS.

2.Khusus

1. Meningkatnya mutu pelayanan klinis.

2. Meningkatnya mutu pelayanan manajerial.
3. Meningkatnyaupaya pemenuhan sasaran keselamatan pasien sehingga menjadi
budaya kerja RS.

3.PEMBIAYAAN

Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien ini dibiayai oleh anggaran
RSUD Bajawa tahun anggaran 2018

1. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

2. Penyusunan Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) dan
Panduan-panduan lainnya
3. Persiapan penyusunan pedoman dan panduan
4. SK pengesahan
5. Pencetakan dan distribusi
6. Sosialisasi
7. Clinical Pathway- koordinasi dengan Komite Medik
8. Pemilihan 5 area prioritas (SK Direktur Utama)
9. Penyusunan Panduan Praktik Klinis, Clinical Pathway dan atau protokol klinis
10. Monitoring dan evaluasi audit clinical pathway

No Area Klinis Prioritas Clincal Pathwaydan Alasan pemilihan

Diare pada anak

1 SMF Ilmu Kesehatan Anak Alasan :High Volume

Stroke
2 SMF Neurologi Alasan : high volume

Hipertensi dan Ginjal

3 SMF Ilmu Penyakit Dalam Alasan : High Cost dan high volume

BPH, Hernia, Apendik

4 SMF Bedah Alasan : High volume

Post partum Spontan

PEB, Sectio caessaria , Eklampsia Alasan :
5 SMF Obstetri dan Ginekologi High volume

Pelaksana audit medis Clinical Pathway adalah Komite Medik yaitu Sub Komite
Mutu Profesi bekerja sama dengan Bidang Medik serta Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien.

1. Indikator Mutu
2. Pemilihan Indikator Mutu :
3. Klinis
4. Manajemen
5. Sasaran keselamatan pasien
6. Indikator/sasaran mutu/ Standar Pelayanan Minimal (SPM) unit kerja
7. Penyusunan Profil / kamus indikator
8. Penyusunan panduan pencatatan, pelaporan, analisa, validasi data dan
desiminasi/publikasi data
9. Diklat Person in Charge (PIC) pengumpul data
10. Pencatatan (sensus harian), pelaporan, validasi dan analisis data.

Daftar indikator berdasarkan SK Direktur RSUD dr. H.Soemarno Sosroatmodjo

tahun 2016
Tabel. 1 Indikator Area Klinis (IAK)

Kode
Area Indikator Nama Indikator dan Alasan Pemilihan
Indikator

Angka kelengkapan
IAK 1 Asesmen Pasien
diagnosisawalmedisrawatinap

Waktu Tunggu HasilLaboratorium, Tidakada

kesalahaninputdatadan hasil
IAK 2 Pelayanan Laboratorium
laboratorium,Pelaksanaanhasil ekpertisi
hasilLaboratorium

Waktu tunggu hasil pelayanan Thorax foto

Angka pengulangan pemeriksaan Radiologi
IAK 3 Pelayanan Radiologi Pelaksanaan hasil ekpertisi hasil Rongent

Prosedur Bedah
IAK 4 Surgical Ceklist

Angka penulisanresep dengan poli farmasi.

Penggunaan Antibiotik dan Pasien dengan IschemikStroke diberikan
IAK 5 therapy antitrombotikpada saatpulang
Pengobatan Lainnya

Kesalahan Medikasi dan Kesalahan penyerahan obatdari

IAK 6
KNC farmasikerawat inap dan rawat jalan

Penggunaan Anestesi dan

IAK 7 Kepatuhan Pemantauan Anestesi dan sedasi
Sedasi

Penggunaan Darah dan

IAK 8 Reaksi Transfusi Darah
Produk-produk Darah

Ketersediaan, Isi dan

Waktu penyediaan dokumen rekam medik yang
IAK 9 Penggunaan Catatan
lengkap
Tentang Pasien

Pencegahan dan
Pengendalian,
IAK 10 Angka infeksi Phlebitis
Pengawasan, serta
Pelaporan Infeksi
IAK 11 Penelitian Klinis Belum ada penelitian

Tabel 2. Indikator klinis berdasarkan pilihan dari JCI Library (untuk akreditasi
pertama data tidak diukur, hanya membuat kamus indikatornya saja), yaitu :

Area Indikator
No
Nama Indikator
(JCI library)

1. IAK 1

Konseling untuk berhenti merokok pd pasien dewasa

2.
pasca perawatan IMA

3.
Jumlah pasIen jatuh dengan atau tanpa ceder

4. Terapi anti koagulasi untuk atrial

5. fibrilasi/flutter pada pasien strok iskhemik

Tabel 3. Indikator Area Manajerial (IAM)

Kode
Area Indikator Nama Indikator
Indikator

Pengadaan rutin peralatan

Ketidaktersediaan Obat Sesuai
IAM 1 kesehatan dan obat penting untuk
Formularium RSUD Bajawa
memenuhi kebutuhan pasien

Pelaporan aktivitas yang

Ketepatan waktu laporan dari Direktorat
IAM 2 diwajibkan oleh peraturan
ke Bagian Perencanaan dan Evaluasi
perundang-undangan
 Kalibrasi Alat Medis
Manajemen risiko Pencegahan dan pengendaian infeksi
IAM 3 karena kecelakaan kerja tertusuk benda
tajam (jarum suntik, pisau bedah, dll)

Manajemen penggunaan sumber

IAM 4
daya

Harapan dan kepuasan pasien dan Nilai Pengukuran Indeks Kepuasan

IAM 5
keluarga Masyarakat

KepuasanPegawai (menggunakan
IAM 6 Harapan dan kepuasan staf
dimensi SERVQUAL /Service Quality)

Demografi pasien dan diagnosis Trend 10 besar diagnosis dan data rawat
IAM 7
klinis inap

IAM 8 Manajemen keuangan Cost recovery

Pencegahan dan pengendalian dari

kejadian yang dapat menimbulkan Cakupan tensimeter yang telah di
IAM 9
masalah bagi keselamatan pasien, kalibrasi internal
keluarga pasien dan staf

Tabel 4. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien ISKP)

Kode
Area Indikator Nama Indikator
Indikator

Kepatuhan pencantuman 2 identitas (nama dan

Identifikasi pasien secara
ISKP 1 tanggal lahir) pada gelang pasien hemodialisa
benar
rawat jalan

Meningkatkan komunikasi Kepatuhan petugas medis dalam melaporkan

ISKP 2
efektif nilai kritis ke DPJP dengan teknik TBaK

ISKP 3
Peningkatan keamanan Kepatuhan pelabelan dan penyimpanan obat
 obat yang perlu diwaspadai KCl injeksi dan NaCl 3% di ruangan

Kepastian tepat lokasi, Kepatuhan membuat marking atau tanda pada

ISKP 4 tepat prosedur, tepat pasien sisi lokasi operasi berupa garis lurus dengan
operasi spidol hitam permanen oleh dokter pembedah

Pengurangan risiko infeksi Kepatuhan perawat dalam melakukan

ISKP 5 terkait pelayanan kebersihan tangan dengan metode enam langkah
kesehatan standar WHO dan five moment

Kepatuhan perawat dalam mengkaji risiko tinggi

ISKP 6 Pengurangan risiko jatuh jatuh dalam 24 jam setelah pasien masuk rawat
inap

Tabel 5. Indikator Tren/variasi yang tidak diinginkan sesuai standar PMKP/ QPS
7

No Area Indikator Nama Indikator

Semua reaksi transfusi yang

1 sudah dikonfirmasi, jika sesuai Analisis Reaksi Tranfusi
untuk rumah sakit

Semua kejadian serius akibat

efek samping obat, jika sesuai
2 dan sebagaimana yang Insiden serius akibat efek samping obat
didifinisikan oleh rumah sakit,
dianalisis

Semua kesalahan obat yang

signifikan, jika sesuai dan Kesalahan Dispensing Obat oleh Depo Farmasi
3
sebagaimana yang didifinisikan Askes Rawat Jalan
oleh rumah sakit, dianalisis
 Semua perbedaan besar antara
Ketidak sesuaian Diagnosis Pre dan Post
4 diagnosis praoperasi dan
operasi di SMF Bedah
pascaoperasi dianalisis

Efek samping atau pola efek

samping selama sedasi moderat Kejadian desaturasi pada pasien dewasa dengan
5
atau mendalam dan pemakaian tindakan sedasi sedang dalam
anestesi

Kejadian-kejadian lain, seperti

6 Kejadian infeksi jamur di ruang intensif dewasa
wabah penyakit menular

Keselamatan Pasien

1. Penyusunan sistem pencatatan dan pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP)

2. Pencatatan dan pelaporan sentinel, Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) dan
Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
3. Analisa Risk Grading dan Failure Mode Effect Analysis (FMEA)
4. Penyusunan panduan/kerangka kerja risk manajemen
5. Pembuatan FMEA

Penilaian Kinerja (RS, Unit Kerja, Para Pimpinan RS, Tenaga Profesi, Staf)

1. Penyusunan panduan penilaian kinerja

Monitoring dan evaluasi pelaksanaan program penilaian kinerja di RS , meliputi :

1. Program penilaian kinerja RS

2.Program penilaian kinerja Direktur RS

3.Program penilaian kinerja unit kerja

4.Program penilaian kinerja para pimpinan RS

5.Program penilaian kinerja praktik professional staf medis

6.Program penilaian kinerja perawat dan tenaga professional lainnya

 7.Program penilaian kinerja staf

Evaluasi kontrak dan perjanjian lainnya

1.Mengikuti kegiatan penyusunan panduan kontrak dan perjanjian lainnya

2.Monitoring dan evaluasi kontrak dan perjanjian lainnya.

Diklat Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (internal dan eksternal)

1.Direktur

2.Para pimpinan RS

3.Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

4.Person in Charge (PIC) / Penanggung jawab pengumpul data di unit kerja

Program MDGs

Melakukan monitoring terhadap :

1. Penurunan Angka Kematian Bayi dan Peningkatan Kesehatan Ibu

2. Penurunan Angka Kesakitan HIV/AIDS
3. Penurunan Angka Kesakitan TB
4. PENCATATAN DAN PELAPORAN
5. Melakukan pencatatan harian data indikator mutu
6. Melakukan pencatatan insiden
7. Melakukan rekapitulasi bulanan
8. Analisis
9. Membuat rencana tindak lanjut
10. Monitoring dan evaluasi kegiatan secara berkala