Target SKP 2017

FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama dr.Hj.RR.Theresia Widuri 1 Nama
2 NIP 19581206 198303 2 005 2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata, III/c 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan Ka.UPT Puskesmas Sukarasa 4 Jabatan
5 Unit Kerja UPT Puskesmas Sukarasa 5 Unit Kerja
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT
1 Mencatat pendaftaran pasien baru dan lama 0 10000 kegiatan
2 Mencatat Register pasein Rawat Jalan 0 10000 kegiatan
3 Mengantar kartu rekam medis ke poli yang dituju 0 10000 kegiatan
4 Menyusun kembali kartu rekam medis ke dalam rak 0 10000 kegiatan
Menyiapkan dan membuat Laporan bulanan dan atau atas instruksi Kepala
6 Puskesmas 0 12 laporan
7
Melaksanakan penataan teknis yang terkait dengan tugas administrasi keuangan, 0 18 kegiatan
Umum, UPT Puskesmas, Pusk.Jejaring
8 Membuat laporan keuangan ( Buku Kas Umum ) 0 12 kegiatan
9 Menyusun kembali nomor antrian 0 134 kegiatan
10 Mencatat nomor rujukan 0 1700 kegiatan
11 Mencatat laporan kunjungan pasien harian 0 67 kegiatan

12 Membuat laporan kunjungan pasien bulanan 0 12 laporan
Bandung, 3 Januari 2017

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Di
dr.Hj.RR.Theresia Widuri Aisyah

19581206 198303 2 005 19660420 198703 2 008
BACK TO
IPIL YANG DINILAI MENU
Aisyah UTAMA
19660420 198703 2 008
Penata Muda Tk.I, III/b
Pengadministrasi Umum
UPT Puskesmas Sukarasa
TARGET
KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
100 12 bulan -
100 12 bulan
100 12 bulan
100 12 bulan
100 12 bulan
100 12 bulan
100 12 bulan
100 12 bulan
100 12 bulan
100 12 bulan
100 12 bulan

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
Aisyah
19660420 198703 2 008
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINI

1 Nama Hj. Ramiasih 1 Nama
2 NIP 19581206 198303 2 005 2 NIP
4 Jabatan Ka.Sub Bag TU UPT Puskesmas Sukarasa 4 Jabatan

KUANT/OUTPUT
1 Mencatat pendaftaran pasien baru dan lama 0 10000
2 Mencatat register pasein Rawat Jalan 0 10000
3 Mengantar kartu rekam medis ke poli yang dituju 0 10000
4 Menyusun kembali kartu rekam medis ke dalam rak 0 10000
5 Menyimpan Kartu rekam medis pasien 0 10000
6 Menyusun kembali nomor antrian 0 268
7 Mencatat nomor rujukan 0 1700
8 Mencatat laporan kunjungan pasien harian 0 137
9 Mencatat barang yang masuk dan barang yang keluar 0 12
10 Membuat laporan Inventaris Barang Daerah 0 2
Pejabat Penilai,
dr.Hj.RR. Theresia Widuri

NIP.19770208 200604 2 020
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
ASARAN KERJA
NEGERI SIPIL
EGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI BACK TO

MENU
a Nani Mulyani, SAP
UTAMA
19741115 200801 2 011
gkat/Gol.Ruang Pengatur Muda Tk.I/II/b
tan Pengadministrasi Umum
Kerja UPT Puskesmas Sukarasa
TARGET
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
kegiatan 100 12 bulan -
kegiatan 100 12 bulan
laporan 100 12 bulan

Nani Mulyani, SAP

19741115 200801 2 011
NO I. PEJABAT PENILAI NO
1 Nama Hj. Ramiasih 1
2 NIP 19581206 198303 2 005 2
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata, III/c 3
4 Jabatan Ka.Sub Bag TU UPT Puskesmas Sukarasa 4
5 Unit Kerja UPT Puskesmas Sukarasa 5
1 Mencatat pendaftaran pasien baru dan lama 0
2 Mencatat register pasein Rawat Jalan 0
3 Mengantar kartu rekam medid ke poli yang dituju 0
4 Menyusun kembali kartu rekam medis ke dalam rak 0
5 Menyimpan Kartu rekam medis pasien 0
6 Membuat laporan setoran retribusi harian Puskesmas dan pusk Jejaring 0
7 Membuat laporan rekapan setoran retribusi bulanan Puskesmas dan pusk Jejaring 0
8 Membuat laporan setoran retribusi tahunan Puskesmas Jejaring 0
9 Melakukan penyetoran retribusi ke Bank 0
10 Mencatat nomor rujukan 0
11 Mencatat laporan kunjungan pasien harian 0
12 Mencatat laporan kunjungan pasien bulanan 0
Pejabat Penilai,

NIP.19770208 200604 2 020
Catatan :
R SASARAN KERJA
AI NEGERI SIPIL
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI BACK TO

MENU
Nama Neni Kartini
UTAMA
NIP 19670429 198909 2 001
Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk.I, III/b
Jabatan Pengadministrasi Umum
Unit Kerja UPT Puskesmas Sukarasa
TARGET
10000 kegiatan 100 12 bulan -
10000 kegiatan 100 12 bulan
48 laporan 100 12 bulan

Neni Kartini
19670429 198909 2 001
BACK TO
MENU
UTAMA
NO I. PEJABAT PENILAI
1 Nama
2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan
5 Unit Kerja
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN
Menyusun rencana kegiatan di bidang Administrasi umum, perlengkapan, keuangan, kepegawaian, di lingkup ketatausahaan U
1 Puskesmas dan Puskesmas wilayah kerjanya sesuai dengan kebijakan dan arahan dari Kepala UPT Puskesmas
2 Melakukan penilaian kinerja staf lingkup administrasi ketatausahaan
3 Mengkonsep surat keluar
4 Memeriksa surat masuk
5 Memeriksa jumlah barang yang masuk dan keluar unit
6 Menganalisa dan melakukan administrasi keuangan UPT
7 Melakukan proses administrasi kepegawaian terkait cuti
8 Melakukan proses administrasi kepegawaian terkait kenaikan pangkat
9 Melakukan proses administrasi kepegawaian terkait KGB
10 Melakukan proses administrasi kepegawaian terkait Ijin belajar dan Tugas Belajar
11 Melakukan proses administrasi kepegawaian terkait KP4
12 Melakukan proses administrasi kehadiran kepegawaian (absensi)
13 Melakukan proses pemutahiran data pegawai (DUK, nominatif pegawai)
14 Menyiapkan bahan yang terkait dengan petunjuk teknis (SOP) administrasi umum, perlengkapan, kepegawaian, dan keuangan
mendapat persetujuan dari Kepala UPT Puskesmas
15 Memaraf dan atau menandatangani konsep atau Naskah Dinas sesuai dengan bidang tugas dan kewenangannya
16 Menyiapkan dan membuat konsep naskah/dokumen Dinas sesuai dengan kewenangannya dan atau atas instruksi Kepala UPT
Puskesmas
17 Melaksanakan dan mengevaluasi kegiatan lokmin dan lokbul di lingkup ketatausahaan wilayah kerjanya (UPT Puskesmas dan
Puskesmas)
18 Menyusun laporan dan mempertanggungjawabkan pelaksanaan tugas kepada pimpinan (bulanan, triwulan,laporan tahunan, i
data, P2KT, PKP)
19 Melaksanakan sosialisasi terkait berbagai peraturan ketatausahaan
20 Melaksanakan Kegiatan Dinamisasi Staf
21 Melakukan konsultasi ketatausahaan ke Dinas Kesehatan
Pejabat Penilai,
dr.Hj.RR.Theresia Widuri
19770208 200604 2 020
Catatan :
FORMULIR SASARAN K
PEGAWAI NEGERI SI
PENILAI
19770208 200604 2 020
Penata, III/c
Kepala UPT Puskesmas Sukarasa
III. KEGIATAN TUGAS JABATAN
rencana kegiatan di bidang Administrasi umum, perlengkapan, keuangan, kepegawaian, di lingkup ketatausahaan UPT
dan Puskesmas wilayah kerjanya sesuai dengan kebijakan dan arahan dari Kepala UPT Puskesmas
penilaian kinerja staf lingkup administrasi ketatausahaan
p surat keluar
surat masuk
jumlah barang yang masuk dan keluar unit
a dan melakukan administrasi keuangan UPT
proses administrasi kepegawaian terkait cuti
proses administrasi kepegawaian terkait kenaikan pangkat
proses administrasi kepegawaian terkait KGB
proses administrasi kepegawaian terkait Ijin belajar dan Tugas Belajar
proses administrasi kepegawaian terkait KP4
proses administrasi kehadiran kepegawaian (absensi)
proses pemutahiran data pegawai (DUK, nominatif pegawai)
n bahan yang terkait dengan petunjuk teknis (SOP) administrasi umum, perlengkapan, kepegawaian, dan keuangan untuk
persetujuan dari Kepala UPT Puskesmas
an atau menandatangani konsep atau Naskah Dinas sesuai dengan bidang tugas dan kewenangannya
n dan membuat konsep naskah/dokumen Dinas sesuai dengan kewenangannya dan atau atas instruksi Kepala UPT
kan dan mengevaluasi kegiatan lokmin dan lokbul di lingkup ketatausahaan wilayah kerjanya (UPT Puskesmas dan
)
aporan dan mempertanggungjawabkan pelaksanaan tugas kepada pimpinan (bulanan, triwulan,laporan tahunan, inventori
PKP)
kan sosialisasi terkait berbagai peraturan ketatausahaan
kan Kegiatan Dinamisasi Staf
konsultasi ketatausahaan ke Dinas Kesehatan
Pejabat Penilai,
19770208 200604 2 020
ng memangku jabatan fungsional tertentu

NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama Hj. Heni Hendrawati.,SKM
2 NIP 19740503 199803 2 008
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda TK.I, III/b
4 Jabatan PLT Ka. Subag Tata Usaha UPT Pusk.Sukarasa
5 Unit Kerja UPT Puskesmas Sukarasa
TARGET
AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU
0.000 12 dokumen 100 12
0.000 12 SKP 100 12
0.000 200 naskah 100 12
0.000 300 naskah 100 12
0.000 4 laporan 100 12
0.000 22 laporan 100 12
0.000 56 Usulan cuti 100 12
0.000 20 Usulan KP 100 12
0.000 20 Usulan KGB 100 12
0.000 2 Usulan Ibel dan Tubel 100 12
0.000 56 laporan 100 12
0.000 60 Laporan absensi 100 12
0.000 2 laporan 100 12
0.000 2 dokumen 100 12
0.000 200 naskah 100 12
0.000 120 naskah 100 12
0.000 16 dokumen 100 12

0.000 16 laporan 100 12
0.000 4 Notulensi kegiatan 100 12
0.000 12 Notulensi kegiatan 100 12
0.000 12 Laporan 100 12

Hj. Heni Hendrawati.,SKM

19740503 199803 2 008
BACK TO
MENU
,SKM
UTAMA
008
/b
saha UPT Pusk.Sukarasa
rasa
WAKTU BIAYA
bln -
bln
bln
bln
bln
bln
bln
bln
bln
bln
bln
bln
bln
bln
bln
bln
bln
bln
bln
bln
bln
3 Januari 2017
eri Sipil Yang Dinilai
Hendrawati.,SKM
3 199803 2 008
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINI

2 NIP 19770208 200604 2 020 2 NIP

KUANT/OUTPUT
2 Mencatat register pasein Rawat Jalan 0 10000
Pejabat Penilai,
19770208 200604 2 020
Catatan :
ASARAN KERJA
NEGERI SIPIL
EGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI BACK TO

MENU
a Deddy Soepaendi
UTAMA
19741115 200801 2 011
gkat/Gol.Ruang Pengatur Muda Tk.I/II/b
tan Pengadministrasi Umum
Kerja UPT Puskesmas Sukarasa
TARGET

Deddy Soepaendi
19741115 200801 2 011
1 Nama dr.Hj.RR.Theresia Widuri
2 NIP 19770208 200604 2 020
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata. III/c
4 Jabatan Kepala UPT Puskesmas Sukarasa
1 Melaksanakan pengambilan bahan laboratorium 0.001
2 Persiapan Pelayanan Kebidanan 0.001
3 Melaksanakan pelayanan kesehatan ibu 0.002
4 Melaksanakan perawatan nifas 0.010
5 Melaksanakan Pelayanan Kesehatan Bayi & Anak 0.002
6 Memeriksa Bayi dan Balita sakit 0.010
7 Melaksanakan pelayanan KB 0.001
8 Melaksanakan Imunisasi 0.001
9 Pembinaan Kesehatan Masyarakat 0.020
10 Mempersiapkan pelayanan asuhan kebidanan 0.001
11 Melaksanakan asuhan kebidanan kegawatdaruratan kebidanan 0.001
12 Melaksanakan konseling 0.003
13 Melaksanakan rujukan asuhan kebidanan 0.004
Pejabat Penilai,
19770208 200604 2 020
Catatan :

1 Nama Bau Jerni
2 NIP 19730323 200312 2 013
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk.I , III/b
4 Jabatan Bidan Pelaksana Lanjutan
TARGET
AK
0.010 20 kegiatan 100 12 bulan
1.000 1000 orang 100 12 bulan
1.958 1224 orang 100 12 bulan
5.000 500 orang 100 12 bulan
2.080 1300 orang 100 12 bulan
2.000 200 orang 100 12 bulan
0.012 12 laporan 100 12 bulan
1.300 1300 pasien 100 12 bulan
0.034 26 pasien 100 12 bulan
3.182 1224 pasien 100 12 bulan
17.577

Bau Jerni
19730323 200312 2 013
BACK TO
MENU
UTAMA
BIAYA
17
Dinilai
13
FORMULIR SASARA
PEGAWAI NEGER
2 NIP 19770208 200604 2 020
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata , III/c
1 Menerima dan memeriksa Sediaan farmasi dari Dinas Kesehatan
2 Menyimpan obat, alkes dan PKRT
3 Mengarsipkan Resep dan LPLPO
4 Mendistribusikan sediaan farmasi untuk BP, KIA, Laboratorium, BP Gigi & Pusling, Puskesmas Jejaring
5 Menerima resep
6 Menyiapkan obat,racikan, racikan sirup sesuai resep
7 Melakukan pemusnahan sediaan farmasi yang rusak / kadaluarsa
8 Menyusun Laporan pemakaian obat resep dan pasien
9 Menyusun laporan buku rekapan
10 Menyusun laporan Buku Catatan pengeluaran stok obat mingguan
11 Menyusun laporan Buku Catatan pengeluaran stok obat
12 Menyusun laporan Dokumen LPLPO
13 Menyusun laporan Dokumen Catatan penerimaan dan pengeluaran obat
14 Menyusun laporan rencana tahunan
Jumlah
Pejabat Penilai,
19770208 200604 2 020
Catatan :

1 Nama Gina Nuraeni Suminar
2 NIP 19850922 200501 2 001
3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur / II c
4 Jabatan Asisten Apoteker Pelaksana
TARGET
AK
0.002 0.024 12 kali 100 12 bulan
0.002 0.024 12 kali 100 12 bulan
0.002 0.024 12 kali 100 12 bulan
0.002 0.192 96 kali 100 12 bulan
0.0001 2.4 24000 kali 100 12 bulan
0.0005 12 24000 kali 100 12 bulan
0.04 0.16 4 kali 100 12 bulan
0.013 3.12 240 kali 100 12 bulan
0.013 0.156 12 kali 100 12 bulan
0.013 0.156 12 kali 100 12 bulan
0.013 0.156 12 kali 100 12 bulan
0.013 0.156 12 kali 100 12 bulan
0.013 0.156 12 kali 100 12 bulan
0.013 0.013 1 kali 100 12 bulan
18.737 48437

Gina Nuraeni Suminar
19850922 200501 2 001
BACK TO
MENU
UTAMA
BIAYA
017
Dinilai
r
01
2 NIP 195812061983032005 2
4 Jabatan Ka.Sub Bag TU UPT Pusk. Sukarasa 4
1 Melaksanakan pengambilan bahan laboratorium 0.001 0.010
2 Persiapan Pelayanan Kebidanan 0.001 1.224
3 Melaksanakan pelayanan kesehatan ibu 0.002 1.958
4 Melaksanakan perawatan nifas 0.010 5.120
5 Melaksanakan Pelayanan Kesehatan Bayi & Anak 0.002 2.414
6 Memeriksa Bayi dan Balita sakit 0.010 2.400
7 Melaksanakan pelayanan KB 0.001 0.012
8 Melaksanakan Imunisasi 0.001 0.850
9 Pembinaan Kesehatan Masyarakat 0.020 0.240
10 Mempersiapkan pelayanan asuhan kebidanan 0.001 0.216
11 Melaksanakan asuhan kebidanan kegawatdaruratan kebidanan 0.001 0.068
12 Melaksanakan konseling 0.003 3.182
13 Melaksanakan rujukan asuhan kebidanan 0.004 0.768
Jumlah 18.463
Pejabat Penilai,

NIP.19770208 200604 2 020
Catatan :
ULIR SASARAN KERJA
AWAI NEGERI SIPIL

MENU
Nama Neng Maya Rismaya, Am.Keb
UTAMA
NIP Bidan PTT
Pangkat/Gol.Ruang -
Jabatan Bidan Pelaksana
TARGET
1224 orang 100 12 bulan
850 pasien 100 12 bulan

Neng Maya Rismaya, Am.Keb

Bidan PTT
BACK TO
MENU
UTAMA
1 Nama dr.Hj.RR.Theresia Widuri 1
2 NIP 19770208 200604 2 020 2
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata. III/c 3
4 Jabatan Kepala UPT Puskesmas Sukarasa 4
17.118
Pejabat Penilai,
19770208 200604 2 020
Catatan :
MULIR SASARAN KERJA
GAWAI NEGERI SIPIL
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Nama Nani Susilawati,Am.Keb
NIP 19711221 199302 2 001
Pangkat/Gol.Ruang Penata , III/c
Jabatan Bidan Penyelia
TARGET
12 Laporan 100 12 bulan

Nani Susilawati,Am.Keb
19711221 199302 2 001
BACK TO
MENU
UTAMA
FORMULIR SASARA
PEGAWAI NEGER
2 NIP 19770208 200604 2 020
1 Menerima dan memeriksa Sediaan farmasi dari Dinas Kesehatan
2 Menyimpan obat, alkes dan PKRT
3 Mengarsipkan Resep dan LPLPO
4 Mendistribusikan sediaan farmasi untuk BP, KIA, Laboratorium, BP Gigi & Pusling, Puskesmas Jejaring
5 Menerima resep
6 Menyiapkan obat,racikan, racikan sirup sesuai resep
7 Melakukan pemusnahan sediaan farmasi yang rusak / kadaluarsa
8 Menyusun Laporan pemakaian obat resep dan pasien
9 Menyusun laporan buku rekapan
10 Menyusun laporan Buku Catatan pengeluaran stok obat mingguan
11 Menyusun laporan Buku Catatan pengeluaran stok obat
12 Menyusun laporan Dokumen LPLPO
13 Menyusun laporan Dokumen Catatan penerimaan dan pengeluaran obat
14 Menyusun laporan rencana tahunan
Jumlah
Pejabat Penilai,
19770208 200604 2 020
Catatan :

1 Nama Sunarya
2 NIP 19670209 199203 1 007
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk.I , III/d
4 Jabatan Asisten Apoteker
TARGET
AK
0.002 0.024 12 kali 100 12 bulan
0.002 0.024 12 kali 100 12 bulan
0.002 0.024 12 kali 100 12 bulan
0.002 0.192 96 kali 100 12 bulan
0.0001 2.5 25000 kali 100 12 bulan
0.0005 12.5 25000 kali 100 12 bulan
0.04 0.08 2 kali 100 12 bulan
0.013 3.744 288 kali 100 12 bulan
0.013 0.156 12 kali 100 12 bulan
0.013 0.676 52 kali 100 12 bulan
0.013 0.156 12 kali 100 12 bulan
0.013 0.156 12 kali 100 12 bulan
0.013 0.156 12 kali 100 12 bulan
0.013 0.013 1 kali 100 12 bulan
20.401 50523

Sunarya
19670209 199203 1 007
BACK TO
MENU
UTAMA
BIAYA
017
Dinilai
07
2 NIP 19770208 200604 2 020 2
1 Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada individu 0.002 0.57
Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan

2 0.001 0.285
sederhana pada individu
3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu 0.001 1.5
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori 1 0.001 0.5
5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori 2 0.002 3
7 Melakukan penyuluhan kepada individu 0.001 0.285
8 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada individu 0.001 0.285
9 Melakukan penyuluhan kepada masyarakat 0.02 0.06
6.985
Pejabat Penilai,
19770208 200604 2 020
Catatan :
IR SASARAN KERJA
WAI NEGERI SIPIL

MENU
Nama Nur Riza Maulidina.,S.Kep.Ners
UTAMA
NIP 19910922 201503 2 001
Pangkat/Gol.Ruang CPNS Penata Muda III/a
Jabatan Perawat Pelaksana
TARGET
285 pasien 100 9 bulan -
285 Orang 100 12 bulan
500 Orang 100 12 bulan

Nur Riza Maulidina.,S.Kep.Ners

19910922 201503 2 001
BACK TO
MENU
UTAMA
FORMULIR SASA
PEGAWAI NEG
2 NIP 19770208 200604 2 020
1 Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada individu
2 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan sederhana pada individu
3 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori 1
6 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu
7 Melakukan penyuluhan kepada individu
8 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada individu
9 Melaksanakan tugas jaga sore
10 Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada keluarga
11 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan sederhana pada keluarga
12 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada keluarga
13 Melakukan penyuluhan kepada keluarga
14 Melakukan penyuluhan kepada kelompok
15 Melaksanakan pelatihan kader
16 Melakukan penyuluhan kepada masyarakat
Pejabat Penilai,
19770208 200604 2 020
Catatan :

1 Nama Hj. Harti
2 NIP 19640317 198610 2 017
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk.I, III/d
4 Jabatan Perawat Penyelia
TARGET
AK
0.002 0.62 310 pasien 100 12
0.001 0.66 660 Orang 100 12
0.001 1.95 1950 Orang 100 12
0.002 10 5000 kegiatan 100 12
0.005 0.95 190 kegiatan 100 12
0.001 0.3 300 kegiatan 100 12
0.001 0.3 300 kegiatan 100 12
0.001 0.4 400 kegiatan 100 12
0.003 0.081 27 kegiatan 100 12
0.003 0.036 12 Orang 100 12
0.005 0.06 12 Keluarga 100 12
0.002 0.18 90 kegiatan 100 12
0.002 0.024 12 Orang 100 12
0.006 0.072 12 kegiatan 100 12
0.012 0.048 4 kegiatan 100 12
0.02 0.02 1 kegiatan 100 12
15.701
Hj. Harti
19640317 198610 2 017
BACK TO
MENU
UTAMA
WAKTU BIAYA
bulan -
bulan
bulan
bulan
bulan
bulan
bulan
bulan
bulan
bulan
bulan
bulan
bulan
bulan
bulan
bulan
3 Januari 2017
ri Sipil Yang Dinilai
j. Harti
7 198610 2 017
2 NIP 19770208 200604 2 020 2
1 Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada individu 0.002 0.868
2 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan 0.001 0.434

sederhana pada individu
3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu 0.0010 1.4
5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori 2 0.002 20
6 Melakukan penyuluhan kepada individu 0.001 0.434
7 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada individu 0.001 0.673
24.243
Pejabat Penilai,
19770208 200604 2 020
Catatan :
SARAN KERJA
EGERI SIPIL

MENU
Nama Yaneu Supriatini, Amd Kep
UTAMA
NIP 19830720 200604 2 013
Jabatan Perawat Pelaksana Lanjutan
TARGET
434 pasien 100 12 bulan -

Yaneu Supriatini, Amd Kep

19830720 200604 2 013
2 NIP 19770208 200604 2 020
1 Menyusun rencana bulanan
2 Melakukan penilaian hasil pengukuran BB,TB, Umur terhadap standart setiap 10 Orang
3 Melakukan penilaian hasil pengukuran LILA sesuai standart setiap 10 Orang
4 Melakukan penilaian hasil IMT setiap 10 Orang
5 Melakukan penilaian hasil pengumpulan data prevalensi anemia gizi besi
6 Melakukan konsultasi gizi
7 Melakukan Penyuluhan Kelompok
8 Melakukan pemeriksaan pada PMT Balita
9 Memantau kegiatan pengukuran LILA, IMT
10 Mengevaluasi hasil kegiatan pelayanan gizi
11 Menyajikan evaluasi kegiatan
12 Melaporkan kegiatan pelayanan gizi
13 Memantau kegiatan PMT Balita,anak sekolah dan Bumil meliputi sasaran,status gizi dan SKDN terhadap
macam/jumlah PMT
Pejabat Penilai,
19770208 200604 2 020
Catatan :
MULIR SASARAN KERJA
EGAWAI NEGERI SIPIL

1 Nama Siti Suwarti, SP
2 NIP 19750826 199402 2 001
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk.I, III/d
4 Jabatan Nutrisionis Muda
TARGET
AK
0.007 0.084 12 dokumen 100 12 bulan -
0.008 7.68 960 dokumen 100 12 bulan
0.008 0.192 24 dokumen 100 12 bulan
0.008 0.672 84 kegiatan 100 12 bulan
0.005 0.06 12 kegiatan 100 12 bulan
0.005 1.2 240 kegiatan 100 12 bulan
0.016 1.728 108 dokumen 100 12 bulan
0.023 0.276 12 dokumen 100 12 bulan
0.011 0.132 12 kegiatan 100 12 bulan
0.101 1.212 12 kegiatan 100 12 bulan
0.099 1.188 12 kegiatan 100 12 bulan
0.150 7.2 48 kegiatan 100 12 bulan
0.009 0.864 96 kegiatan 100 12 bulan
22.488
Siti Suwarti, SP
19750826 199402 2 001
BACK TO
MENU
UTAMA
FORMULIR SASARAN KE
PEGAWAI NEGERI SIPI
2 NIP 19770208 200604 2 020
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata, III/c
5 Unit Kerja UTP Puskesmas Sukarasa
1 Melaksanakan penyuluhan asuhan kesehatan gigi dan mulut pada kelompok anak usia 0-5 0.003
tahun ( pra sekolah)
2 Melakukan demontrasi sikat gigi masal/bersama anak usia 0-5 tahun (pra sekolah) 0.002
3 Melakukan pemeriksaan oral debri anak usia 0-5 tahun (pra sekolah) 0.003
Menyusun materi penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan Gigi dan mulut kelompok Anak
4 0.012
usia 6-14 tahun
5 Melakukan demontrasi sikat gigi masal/bersama anak usia 6-14 tahun 0.002
Melaksanakan pencatatan dan pelaporan pelayanan kesehatan gigi dan mulut anak usia 6-
6 0.002
14 tahun
7 Melakukan pencabutan gigi anak 0.001
8 Penambalan Gigi 0.002
9 Melakukan Prevatasi Cavital dan tambal sementara 0.030
10 Melakukan scaling/ membersihkan karang gigi 0.010
11 Membuat laporan dan visualisasi data 0.010
12 Mengikuti Lokbul dan Dinamisasi staff 0.040
13 Melaksanakan sterilisasi peralatan kesehatan gigi 0.003
14 Menerima konsultasi 0.002
Jumlah
Pejabat Penilai,
19770208 200604 2 020
Catatan :

1 Nama Aan Kurniawan
2 NIP 19700628 199303 1 003
4 Jabatan Perawat Gigi Penyelia
TARGET
AK
0.096 48 dokumen 100 12 bulan
0.16 160 orang 100 12 bulan
1.074 537 orang 100 12 bulan
12 400 orang 100 12 bulan
0.4 40 orang 100 12 bulan
15.605
Aan Kurniawan
19700628 199303 1 003
BACK TO
MENU
UTAMA
BIAYA
017
Dinilai
003
FORMULIR
PEGAWAI
2 NIP 19770208 200604 2 020
4 Jabatan Ka.UPT Puskesmas Sukarasa
1 Mengumpulkan data rencana tahunan
2 Mempersiapkan rencana bulanan
3 Mempersiapkan pasien
4 Mempersiapkan peralatan & bahan penunjang untuk pengambilan sampel di laboratorium
5 Menerima sampel/spesimen
6 Mengambil sampel dengan tindakan sederhana
7 Mengambil sampel di lapangan secara sederhana
8 Mempersiapkan peralatan untuk pemeriksaan sampel secara sederhana
9 Mempersiapkan bahan penunjang untuk pemeriksaan sampel secara sederhana
10 Membuat sediaan
11 Mewarnai sediaan
12 Melakukan pemeriksaan sampel secara makroskopik
13 Melakukan pemerkisaan sediaan secara mikroskopik
14 Melakukan pemeriksaan sampel metoda cepat
15 Melakukan pemeriksaan sampel secara reaksi setara
16 Melakukan pemeriksaan sampel secara aglutinasi kualitatif setara
17 Melakukan pencatatan hasil pemeriksaan secara umum
18 Memelihara peralatan laboratorium
19 Memusnahkan sisa spesimen dan bahan penunjang

20 Melakukan sterilisasi desinfeksi
Jumlah
Pejabat Penilai,
19770208 200604 2 020
Catatan :

1 Nama Diana Dwi Agustina B.,Amd.AK
2 NIP 19810818 201001 2 016
3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur Tk.I, II/d
4 Jabatan Pranata Laboratorium Pelaksana
TARGET
AK
0.045 0.0450 1 laporan 100 12
0.0800 0.9600 12 rencana 100 12
0.0003 0.7950 2650 pasien 100 12
0.0007 4.9140 7020 kegiatan 100 12
0.0002 0.1956 978 sampel 100 12
0.0004 0.6000 1500 sampel 100 12
0.0010 0.1400 140 sampel 100 12
0.0007 3.8500 5500 kegiatan 100 12
0.0007 5.5300 7900 kegiatan 100 12
0.0003 0.1350 450 kegiatan 100 12
0.0003 0.1350 450 kegiatan 100 12
0.0002 0.1460 730 pemeriksaan 100 12
0.0010 1.1350 1135 sampel 100 12
0.0002 0.5000 2500 pemeriksaan 100 12
0.0004 0.0200 50 pemeriksaan 100 12
0.0020 0.5000 250 sampel 100 12
0.0002 1.8800 9400 kegiatan 100 12
0.007 1.6800 240 kegiatan 100 12
0.0010 6.0000 6000 kegiatan 100 12

0.0010 0.7000 700 kegiatan 100 12
29.861
Diana Dwi Agustina B.,Amd.AK

19810818 201001 2 016
BACK TO
MENU
ustina B.,Amd.AK
UTAMA
1001 2 016
II/d
atorium Pelaksana
as Sukarasa
ET
WAKTU BIAYA
bulan
bulan -
bulan
bulan
bulan
bulan
bulan
bulan
bulan
bulan
bulan
bulan
bulan
bulan
bulan
bulan
bulan
bulan
bulan
bulan
3 Januari 2017
geri Sipil Yang Dinilai
Agustina B.,Amd.AK
18 201001 2 016
2 NIP 19770208 200604 2 020 2
1 Melaksanakan Pelayanan Mulut Klinis melakukan tindakan medisk dasar 0.0020 7.7000
2 Mengadakan atau menerima rujukan medik 0.0013 0.1560
3 Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut 0.0010 0.0240
4 Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan masyarakat 0.1000 0.2000
5 Membuat catatan kegiatan medik gigi dan mulut pasien rawat jalan 0.0012 3.4800
6 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0.0036 0.3960
7 Melayani atau menerima konsultasi dari luar 0.0036 0.4500
12.4060
12.4060
Pejabat Penilai,
19770208 200604 2 020
Catatan :
KERJA
SIPIL

MENU
Nama drg. Yeni Rahmawati
UTAMA
NIP 19820907 201503 2 002
Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk.I/ III/b
Jabatan Dokter Gigi Pertama
TARGET

drg. Yeni Rahmawati

19820907 201503 2 002
1 Nama dr. Hj. Theresia Widuri
2 NIP 19770208 200604 2 020
1 Mengumpulkan data terkait Penyehatan Lingkungan 0.048

2 Perencanaan Tahunan 0.376
3 Membuat laporan Tahunan 0.132
4 Membuat Laporan Bulanan 0.132
5 Melakukan Pengawasan Kesehatan Lingkungan Permukiman 0.089
6 Menentukan Diagnosa dan Treatment serta Konsultasi Kesling Permukiman 0.158
7 Melaksanakan Konsultasi Klinik Sanitasi 0.086
8 Memberdayakan Masyarakat dalam Meningkatkan Kualitas Kesehatan Lingkungan 0.852
9 Penyuluhan, mengajar , dan melatih yang berkaitan dengan Bidang Kesehatan Lingkungan 0.040
JUMLAH
Pejabat Penilai,
dr. Hj. Theresia Widuri

19770208 200604 2 020
Catatan :
ARAN KERJA
GERI SIPIL
BACK TO
NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI MENU
1 Nama Sri Galiantini, AMKL UTAMA
2 NIP 19800819 200604 2 022
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda, III/a
4 Jabatan Sanitarian Pelaksana Lanjutan
5 Unit Kerja Pusk Sarijadi/ UPT Puskesmas Sukarasa
TARGET
AK
0.384 8 Dokumen 100 12 bulan -
0.376 1 Dokumen 100 12 bulan
0.264 2 Dokumen 100 12 bulan
1.056 8 Laporan 100 12 bulan
2.136 24 Kegiatan 100 12 bulan
11.244

Sri Galiantini, AMKL

19800819 200604 2 022
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL Y

2 NIP 195812061983032005 2 NIP
4 Jabatan Ka.Sub Bag TU UPT Pusk. Sukarasa 4 Jabatan

KUANT/OUTPUT
1 Melaksanakan pengambilan bahan laboratorium 0.001 0.003 5
2 Persiapan Pelayanan Kebidanan 0.001 0.623 623
3 Melaksanakan pelayanan kesehatan ibu 0.002 0.997 623
4 Melaksanakan perawatan nifas 0.010 2.300 230
5 Melaksanakan Pelayanan Kesehatan Bayi & Anak 0.002 0.368 230
6 Memeriksa Bayi dan Balita sakit 0.010 0.800 80
7 Melaksanakan pelayanan KB 0.001 0.006 6
8 Melaksanakan Imunisasi 0.001 0.400 400
9 Pembinaan Kesehatan Masyarakat 0.020 0.240 12
10 Mempersiapkan pelayanan asuhan kebidanan 0.001 0.014 12
11 Melaksanakan asuhan kebidanan kegawatdaruratan kebidanan 0.001 0.010 8
12 Melaksanakan konseling 0.003 0.031 12
13 Melaksanakan rujukan asuhan kebidanan 0.004 0.04 10
Jumlah 5.832
Pejabat Penilai,

NIP.19770208 200604 2 020
Catatan :
IR SASARAN KERJA
WAI NEGERI SIPIL

MENU
Nama Anisa Tia Pratama, Am.Keb
UTAMA
NIP Bidan PTT
Pangkat/Gol.Ruang -
Unit Kerja Puskesmas Ledeng/UPT Puskesmas Sukarasa
TARGET
orang 100 12 bulan
orang 100 12 bulan
orang 100 12 bulan
orang 100 12 bulan
orang 100 12 bulan
pasien 100 12 bulan
pasien 100 12 bulan
pasien 100 12 bulan
draft 100 12 bulan

Anisa Tia Pratama, Am.Keb

Bidan PTT
BACK TO
MENU
UTAMA
2 NIP 195812061983032005 2
Jumlah 6.682
Pejabat Penilai,

NIP.19770208 200604 2 020
Catatan :
ASARAN KERJA
NEGERI SIPIL

MENU
Nama Agnes Zeolitiana Fauziah.,Am.Keb
UTAMA
NIP Bidan PTT
Pangkat/Gol.Ruang -
TARGET
10 draft 100 12 bulan

Agnes Zeolitiana Fauziah.,Am.Keb

Bidan PTT
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL

1 Nama dr. Hj.RR. Theresia Widuri 1 Nama
2 NIP 19770208 200604 2 020 2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata,III/c 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan Kepala UPT Puskesmas Sukarasa 4 Jabatan

KUANT/OUTPUT
1 Melakukan pelayanan medik umum rawat jalan tingkat I 0.002 12.627 7892
2 Melakukan Tindakan Khusus Dokter 0.050 3.700 74
3 Melakukan P3K kegawat daruratan medik 0.040 1.560 39
4 Melakukan penyuluhan medik 0.020 0.240 12
5 Membuat catatan medik pasien rawat jalan 0.002 15.784 7892
6 Melayani konsultasi dari luar maupun dari dalam 0.020 15.540 777
7 Melakukan kesehatan individu (KIR) 0.005 1.610 322
8 Melakukan kaderisasi masyarakat di bidang kesehatan 0.002 0.008 4
9 Melakukan tugas jaga Puskesmas 24 jam 0.010 5.230 523
10 Mengikuti Lokbul & dinamisasi staf 0.025 0.300 12
JUMLAH 56.599
Pejabat Penilai,
dr. Hj.RR. Theresia Widuri

19770208 200604 2 020
Catatan :
KERJA
IPIL
I. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI BACK TO

MENU
Nama dr. Anton Hilman
UTAMA
NIP 19880425 201212 1 001
Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk.I III/b
abatan Dokter Pertama
Unit Kerja Pusk. Karangsetra/ UPT Puskesmas Sukarasa
TARGET
pasien 100 12 bulan -
orang 100 12 bulan
orang 100 12 bulan
orang 100 12 bulan
pasien 100 12 bulan
pasien 100 12 bulan

dr. Anton Hilman

19880425 201212 1 001
2 NIP 19770208 200604 2 020 2
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata , III/c 3
1 Mengumpulkan data terkait Penyehatan lingkungan 0.048 0.384
2 Perencanaan Tahunan 0.376 0.376
3 Membuat Laporan Tahunan 0.132 0.132
4 Membuat Laporan Bulanan 0.132 1.584
5 Melaksanakan pengawasan Kesehatan Lingkungan Permukiman 0.089 3.560
6 Menentukan Diagnosa dan Treatment serta Konsultasi Kesling Permukiman 0.141 5.640
7 Melaksanakan Konsultasi Klinik Sanitasi 0.158 3.950
8 Memberdayakan Masyarakat dalam Meningkatkan Kwalitas Kesehatan Lingkungan 0.106 2.120
Penyuluhan, mengajar dan melatih yg berkaitan dengan bidang Kesehatan

9 Lingkungan 0.086 1.720
10 Memberdayakan Masyarakat dalam Miningkatkan Kualitas Kes.lingkungan 0.852 0.852
11 Penyuluhan, mengajar dan melatih yg berkaitan dengan bidang Kesling 0.040 0.200
Jumlah 20.518
Pejabat Penilai,
19770208 200604 2 020
Catatan :
ULIR SASARAN KERJA
AWAI NEGERI SIPIL

Nama Tika Meilawaty, Am.KL
NIP 19740529 199803 2 008
Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk.I III/b
Jabatan Sanitarian Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja Puskesmas Krgsetra UPT Puskesmas Sukarasa
TARGET
8 laporan 100 12 bulan -

Tika Meilawaty, Am.KL
19740529 199803 2 008
BACK TO
MENU
UTAMA
FORMULIR
PEGAWA
2 NIP 19770208 200604 2 020
1 Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada individu
2 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan sederhana pada individu
3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu
7 Melakukan penyuluhan kepada individu
8 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada individu
9 Melaksanakan tugas jaga sore
10 Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada keluarga
11 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan sederhana pada keluarga
12 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada keluarga
13 Melakukan penyuluhan kepada keluarga
14 Melakukan penyuluhan kepada kelompok
15 Membimbing kader di lapangan
16 Melakukan penyuluhan kepada masyarakat

Pejabat Penilai,
19770208 200604 2 020
Catatan :

1 Nama Meri Rusia Anita,Am.Kep.SKM
2 NIP 1940523 199403 2 002
4 Jabatan Perawat Penyelia
TARGET
AK
0.002 0.6 300 pasien 100 12
0.001 0.7 700 Orang 100 12
0.001 1.85 1850 kegiatan 100 12
0.001 0.93 930 Orang 100 12
0.002 10 5000 kegiatan 100 12
0.005 1.32 264 kegiatan 100 12
0.001 0.285 285 kegiatan 100 12
0.001 0.6 600 kegiatan 100 12
0.003 0.105 35 kegiatan 100 12
0.003 0.105 35 Orang 100 12
0.005 0.875 175 Keluarga 100 12
0.002 0.07 35 kegiatan 100 12
0.002 0.024 12 Orang 100 12
0.006 0.072 12 kegiatan 100 12
0.072 4.896 68 kegiatan 100 12
0.072 0.216 3 kegiatan 100 12

22.648

Meri Rusia Anita,Am.Kep.SKM

1940523 199403 2 002
BACK TO
MENU
,Am.Kep.SKM
UTAMA
3 2 002
a
Sukarasa
WAKTU BIAYA
bulan -
bulan
bulan
bulan
bulan
bulan
bulan
bulan
bulan
bulan
bulan
bulan
bulan
bulan
bulan
bulan
3 Januari 2017
ri Sipil Yang Dinilai
nita,Am.Kep.SKM
199403 2 002
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DIN

2 NIP 19581206 198303 2 005 2 NIP

KUANT/OUTPUT
1 Mencatat pendaftaran pasien baru dan lama 0 20920 kegiatan
2 Mencatat Register pasein Rawat Jalan 0 20920 kegiatan
3 Mengantar kartu rekam medis ke poli yang dituju 0 20920 kegiatan
4 Menyusun kembali kartu rekam medis ke dalam rak 0 20920 kegiatan
5 Menyimpan Kartu rekam medis pasien 0 20920 kegiatan
10 Mencatat nomor rujukan 0 300 kegiatan
11 Mencatat laporan kunjungan pasien harian 0 288 kegiatan
12 Mencatat laporan kunjungan pasien bulanan 0 12 laporan
13 Menyusun dan mencatat Inventaris Barang 0 6 kegiatan
B
Pejabat Penilai, Pega

NIP.19770208 200604 2 020 1
Catatan :
RJA
L
NEGERI SIPIL YANG DINILAI BACK TO

MENU
Dadah Retnasih
UTAMA
19600920 198403 2 007
Penata Muda TK.I / III/b
TARGET
100 12 bulan -
100 12 bulan
100 12 bulan
100 12 bulan
100 12 bulan
100 12 bulan
100 12 bulan
100 12 bulan
100 12 bulan
100 12 bulan

Dadah Retnasih
19600920 198403 2 007
FORMULIR SASARAN KE
PEGAWAI NEGERI SIPI
2 NIP 19770208 200604 2 020 2
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata, III.c 3
NO I. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
2 Mempersiapkan pelayanan Kebidanan 0.001 0.264
7 Melaksanakan Pencatatan dan Pelaporan 0.050 0.600
15 Melaksanakan AMP 0.02 0.08
16 Melakukan Imunisasi 0.01 2.91
JUMLAH 21.398
Pejabat Penilai,
19770208 200604 2 020
Catatan :

Nama Detty Suziarti
NIP 19620129 198303 2 002
Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk.I, III/d
Unit Kerja Pusk.Krgsetra UPT Puskesmas Sukarasa
TARGET

Detty Suziarti
19620129 198303 2 002
BACK TO
MENU
UTAMA
BIAYA
-
1 Nama Hj. Ramiasih
2 NIP 19581206 198303 2 005
4 Jabatan Ka.Sub Bag TU UPT Pusk Sukarasa
5 Unit Kerja Puskesmas Krgsetra UPT Pusk. Sukarasa
1 Menerima dan memeriksa Sediaan farmasi dari Dinas Kesehatan 0.002
2 Menyimpan obat, alkes dan PKRT 0.002
3 Mengarsipkan Resep dan LPLPO 0.002
4 Mendistribusikan sediaan farmasi untuk BP, KIA, Laboratorium, BP Gigi & Pusling 0.002
5 Menerima resep 0.0001
6 Menyiapkan obat,racikan, racikan sirup sesuai resep 0.0005
7 Melakukan pemusnahan sediaan farmasi yang rusak / kadaluarsa 0.04
8 Menyusun Laporan pemakaian obat resep dan pasien 0.013
9 Menyusun laporan buku rekapan 0.013
10 Menyusun laporan Buku Catatan pengeluaran stok obat mingguan 0.013
11 Menyusun laporan Buku Catatan pengeluaran stok obat 0.013
12 Menyusun laporan Dokumen LPLPO 0.013
13 Menyusun laporan Dokumen Catatan penerimaan dan pengeluaran obat 0.013
14 Menyusun laporan rencana tahunan 0.013
Jumlah
Pejabat Penilai,

NIP.19770208 200604 2 020
Catatan :
RMULIR SASARAN KERJA

1 Nama Wati Suryati
2 NIP 19640315 199103 2 006
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk.I, III/b
4 Jabatan Calon Asisten Apoteker
5 Unit Kerja Puskesmas Karangsetra UPT Pusk. Sukarasa
TARGET
AK
20 10000 kali 100 12 bulan -
0.014 7 kali 100 12 bulan
0.378 189 kali 100 12 bulan
0.778 389 kali 100 12 bulan
0.0183 183 kali 100 12 bulan
0.365 730 kali 100 12 bulan
0.04 1 kali 100 12 bulan
2.379 183 kali 100 12 bulan
2.379 183 kali 100 12 bulan
0.312 24 kali 100 12 bulan
0.078 6 kali 100 12 bulan
0.078 6 kali 100 12 bulan
0.078 6 kali 100 12 bulan
0.013 1 kali 100 12 bulan
26.9103

Wati Suryati
19640315 199103 2 006
BACK TO
MENU
UTAMA
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YA

2 NIP 19770208 200604 2 020 2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata. III/c 3 Pangkat/Gol.Ruang

KUANT/OUTPUT
1 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori I 0.001 10.464 10464
2 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori II 0.003 4.5 1500
3 melaksanakan tugas kegawatdaruratan 0.002 0.048 24
4 Melakukan penyuluh kepada individu 0.0010 0.5 500
5 Melakukan penyuluh kepada keluarga 0.003 0.411 137
6 Melakukan penyuluh kepada kelompok 0.01 0.24 24
7 Melakukan penyuluh kepada masyarakat 0.02 0.48 24
8 membimbing kader di lapangan 0.006 0.144 24
9 Melaksanakan Pemeriksaan SDIDTK 0.05 9 180
10 Melaksanakan Kegiatan KLB 0.5 1 2
11 melaksanakan tugas anastesi operasi kecil 0.002 0.048 24
JUMLAH 26.835
Pejabat Penilai,
19770208 200604 2 020
Catatan :
A

MENU
Nama Rismawati, S.Kep
UTAMA
NIP 19770313 200604 2 012
Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda III/a
Jabatan Perawat Pertama
Unit Kerja Pusk.Karang Setra UPT Puskesmas Sukarasa
TARGET
kali 100 12 bulan
kali 100 12 bulan
kali 100 12 bulan
kali 100 12 bulan
kali 100 12 bulan
kali 100 12 bulan
kali 100 12 bulan
kali 100 12 bulan
kali 100 12 bulan
kali 100 12 bulan

Rismawati, S.Kep
19770313 200604 2 012
2 NIP 19770208 200604 2 020 2
1 Konseling Gizi 0.027 2.7
2 Mengolah dan menganalisa data bulanan 0.015 0.18
3 Kunjungan Rumah Bagi Keluarga yang Bermasalah Gizi 0.021 0.63
4 Distribusi Vitamin A 0.012 0.144
5 Pelayanan Gizi di Posyandu 0.016 0.192
6 Pelayanan Gizi di Posbindu 0.001 0.024
7 Identifikasi Keluarga Sadar Gizi 0.005 7.5
8 Pemantauan Status Gizi/BPB 0.001 1.118
9 Pemantauan TB-ABS 0.013 5.005
10 Menyediakan kapsul Vit A 0.016 0.032
11 Pemantauan IMT 0.009 1.44
12 Pemeriksaan Garam Beryodium 0.013 0.026
14 Laporan Bulanan Kegiatan Gizi 0.009 0.108
15 Laporan Tahunan Kegiatan Gizi 0.009 0.009
JUMLAH 19.108
Pejabat Penilai
19770208 200604 2 020
Catatan :
MULIR SASARAN KERJA
GAWAI NEGERI SIPIL

Nama Erti Mugiartati, SP
NIP 19680503 199203 2 011
Jabatan Nutrisionis Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja Pkm Karang Setra UPT Puskesmas Sukarasa
TARGET
100 Pasien 100 12 bulan -
12 dokumen 100 12 bulan
30 Balita 100 12 bulan
1118 Balita 100 12 bulan
385 siswa 100 12 bulan
2 kegiatan 100 2 tahun
160 Siswa 100 12 bulan
2 dokumen 100 2 tahun
1 dokumen 100 1 tahun

Erti Mugiartati, SP
19680503 199203 2 011
BACK TO
MENU
UTAMA
2 NIP 19770208 200604 2 020
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata, III.c
Melaksanakan penyuluhan asuhan kesehatan gigi dan mulut pada kelompok anak usia 0-5
1 0.003
Melaksanakan Penyuluhan asuhan pemeriksaaan kesehatan gigi dan mulut pada kelompok
4 usia > 15 tahun 0.012
Melaksanakan pencatatan dan pelaporan pelayanan kesehatan gigi dan mulut anak usia 6-
6 0.002
14 tahun
14 Melakukan komunikasi therapetik > 15 Thn 0.001
15 Rujukan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut ke PKM 0.006

JUMLAH
Pejabat Penilai,
19770208 200604 2 020
Catatan :

1 Nama Nur Aida
2 NIP 19700922 199002 2 001
4 Jabatan Perawat Gigi Pelaksana Lanjutan
5 Unit Kerja Pusk.Karang Setra UPT Puskesmas Sukarasa
TARGET
AK
0.004 2 dokumen 100 2 tahun
0.006 2 kegiatan 100 2 tahun
3.6 300 orang 100 2 tahun
0.004 2 kegiatan 100 2 tahun
0.225 225 orang 100 12 bulan
0.23 115 orang 100 12 bulan
1.295 185 orang 100 12 bulan
0.875 125 orang 100 12 bulan
0.104 52 pasien 100 12 bulan
3.2 3200 pasien 100 12 bulan
2.1 350 pasien 100 12 bulan

12.339
Nur Aida
19700922 199002 2 001
BACK TO
MENU
UTAMA

2 NIP 19770208 200604 2 020 2 NIP
TARGET
KUANT/OUTPUT
Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut umum rawat

1 0.0100 25.0000 2500 orang
jalan tingkat pertama
Melakukan tindakan khusus medik gigi dan mulut oleh
2 0.0013 0.1300 100 pasien
dokter gigi umum tingkat sedang
3 Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialistik 0.0010 0.0240 24 pasien
Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialistik

4 konsultan 0.1000 0.2000 2 pasien
Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut tingkat

5 0.0120 0.0120 1 pasien
sederhana
6 Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut 0.0036 4.3200 1200 orang
Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit gigi dan

7 0.2000 10.0000 50 laporan
mulut berupa pengolahan data
8 Melakukan penyuluhan gigi dan mulut 0.4000 0.8000 2 laporan
JUMLAH 40.486
Bandung, 3 Januari
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Ya
dr.Hj.RR.Theresia Widuri drg. Chindrawati S. C

19770208 200604 2 020 19580809 198411
Catatan :
WAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI BACK TO
MENU
drg. Chindrawati S. Chandra
UTAMA
19580809 198411 2 001
Pembina Utama Muda. IV/c
Dokter Gigi Madya
Pkm Karang Setra UPT Puskesmas Sukarasa
TARGET
100 12 bulan -
100 12 bulan
100 12 bulan
100 12 bulan
100 12 bulan
100 12 bulan
100 12 bulan
100 12 bulan

drg. Chindrawati S. Chandra

19580809 198411 2 001
2 NIP 195812061983032005 2
2 Mempersiapkan pelayanan Kebidanan 0.001 0.164
15 Melaksanakan AMP 0.02 0.04
16 Melakukan Imunisasi 0.01 1.8
JUMLAH 8.782
Pejabat Penilai,

NIP.19770208 200604 2 020
Catatan :
MULIR SASARAN KERJA
EGAWAI NEGERI SIPIL

Nama Fitri Purningsih, Am.Keb
NIP PTT
Pangkat/Gol.Ruang -
Unit Kerja Pusk.Krgsetra UPT Puskesmas Sukarasa
TARGET

Fitri Purningsih, Am.Keb

PTT
BACK TO
MENU
UTAMA
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG

2 NIP 19581206 198303 2 005 2 NIP

KUANT/OUTPUT
2 Mencatat Register pasein Rawat Jalan 0 10961
6
Membuat laporan setoran retribusi harian Puskesmas dan pusk 0 290
Jejaring
7
Membuat laporan rekapan setoran retribusi bulanan Puskesmas dan 0 12
pusk Jejaring
8 Membuat laporan setoran retribusi tahunan Puskesmas Jejaring 0 1
12 Mencatat laporan kunjungan pasien bulanan 0 12
13 Menyusun dan mencatat Inventaris Barang 0 2
Pejabat Penilai,
NIP.19770208 200604 2 020
Catatan :
LIR SASARAN KERJA
WAI NEGERI SIPIL
GAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI BACK TO

MENU
Hj.Nani Yuningsih
UTAMA
196903041989032006
at/Gol.Ruang Penata Muda Tk.I./III/b
n Pengadministrasi Umum
erja Pusk.Ledeng UPT Puskesmas Sukarasa
TARGET

Hj.Nani Yuningsih
196903041989032006
BACK TO
MENU
UTAMA
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILA

2 NIP 19581206 198303 2 005 2 NIP

KUANT/OUTPUT
2 Mencatat Register pasein Rawat Jalan 0 10961
6 Membuat laporan setoran retribusi harian Puskesmas 0 276
7 Membuat laporan rekapan setoran retribusi bulanan Puskesmas 0 12
8 Membuat laporan setoran retribusi tahunan Puskesmas 0 1
13 Menyusun dan mencatat Inventaris Barang 0 2
Pejabat Penilai,

NIP.19770208 200604 2 020
Catatan :
ASARAN KERJA
EGERI SIPIL

MENU
Nunung Nursari
UTAMA
19740311 200701 2 006
at/Gol.Ruang Pengatur Muda, II/a
an Pengadministrasi Umum
Kerja Pusk.Ledeng UPT Puskesmas Sukarasa
TARGET

Nunung Nursari
19740311 200701 2 006
2 NIP 19581206 198303 2 005 2
4 Jabatan Ka.Sub Bag TU UPT Puskesmas Sukarasa 4
1 Mencatat pendaftaran pasien baru dan lama 0
2 Mencatat Register pasein Rawat Jalan 0
3 Mengantar kartu rekam medis ke poli yang dituju 0
4 Menyusun kembali kartu rekam medis ke dalam rak 0
5 Menyimpan Kartu rekam medis pasien 0
6 Membuat laporan setoran retribusi harian Puskesmas 0
7 Membuat laporan rekapan setoran retribusi bulanan Puskesmas 0
8 Membuat laporan setoran retribusi tahunan Puskesmas 0
9 Menyusun kembali nomor antrian 0
10 Mencatat nomor rujukan 0
11 Mencatat laporan kunjungan pasien harian 0
12 Mencatat laporan kunjungan pasien bulanan 0
13 Menyusun dan mencatat Inventaris Barang 0
Pejabat Penilai,

NIP.19770208 200604 2 020
Catatan :

Nama Yadi Supriyadi
NIP 197106062007011009
Pangkat/Gol.Ruang Pengatur Muda Tk.I, II/b
Jabatan Pengadminstrasi Umum
Unit Kerja Puskesmas Ledeng/ UPT Puskesmas Sukarasa
TARGET

Yadi Supriyadi
197106062007011009
BACK TO
MENU
UTAMA
rasa
BIAYA
-

2 NIP 19770208 200604 2 020 2 NIP

KUANT/OUTPUT
1 Melakukan pelayanan medik umum 0.002 17.120 10700
2 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 0.001 7.488 9360
3 Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita 0.001 1.286 1608
Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit (mengumpulkan

4 data) 0.050 0.600 12
7 Melakukan kaderisasi masyarakat di bidang kesehatan 0.002 0.016 8
8 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan 0.050 0.100 2
27.630
Pejabat Penilai,
19770208 200604 2 020
Catatan :
RAN KERJA
ERI SIPIL
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI BACK TO

MENU
ma dr. Sri Adrianingsih
UTAMA
19570824 198901 2 001
gkat/Gol.Ruang Pembina Tk. I , IV/b
atan Dokter Madya
t Kerja Pusk. Ledeng UPT Puskesmas Sukarasa
TARGET
orang 100 12 bulan
orang 100 12 bulan
kali 100 12 bulan

dr. Sri Adrianingsih

19570824 198901 2 001
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG

2 NIP 19770208 200604 2 020 2 NIP

KUANT/OUTPUT
13 Membuat laporan bulanan KIA / KB 0.04 0.48 12
JUMLAH 25.314
Pejabat Penilai,
19770208 200604 2 020
Catatan :
SARAN KERJA
EGERI SIPIL

MENU
Hj. Ukar Cuwarsih, Amd.Keb.
UTAMA
19690724 199003 2 004
at/Gol.Ruang Penata Tk.I , III/d
n Bidan Penyelia
erja Pusk.Ledeng UPT Puskesmas Sukarasa
TARGET
orang 100 12 bulan
orang 100 12 bulan
orang 100 12 bulan
orang 100 12 bulan
pasien 100 12 bulan
pasien 100 12 bulan
pasien 100 12 bulan
draft 100 12 bulan

Hj. Ukar Cuwarsih, Amd.Keb.

19690724 199003 2 004

2 NIP 19770208 200604 2 020 2 NIP

KUANT/OUTPUT
2 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori I 0.003 0.936 312

Melaksanakan tugas
3 0.050 0.3 6
jaga malam
8 Melaksanakan kegiatan KLB 0.5 1.5 3
9 Melaksanakan pelatihan kader 0.006 0.288 48
17.908
Pejabat Penilai,
19770208 200604 2 020
Catatan :
A

MENU
Nama Cicih Juharsih
UTAMA
NIP 19710423 199703 2 003
Pangkat/Gol.Ruang Pengatur Tk.I, II/d
Jabatan Perawat Pelaksana
Unit Kerja Pusk. Ledeng UPT Puskesmas Sukarasa
TARGET

Cicih Juharsih
19710423 199703 2 003

2 NIP 19770208 200604 2 020 2 NIP

KUANT/OUTPUT
3 Melaksanakan Tugas Jaga Malam 0.05 0.7 14
8 Melaksanakan kegiatan KLB 0.5 5 10
JUMLAH. 14.327
Pejabat Penilai,
19770208 200604 2 020
Catatan :
A

MENU
Nama Nurhayati
UTAMA
NIP 19790411 200312 2 003
Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda, III/a
Jabatan Perawat Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja Pusk.Ledeng UPT Puskesmas Sukarasa
TARGET

Nurhayati
19790411 200312 2 003
FORMULIR SASARAN K
PEGAWAI NEGERI SI
2 NIP 19770208 200604 2 020
1 Mengumpulkan data gizi, makanan dan dietetik untuk menyusun rencana bulanan 0.002
2 Mengolah dan menganalisa data bulanan 0.015
3 Mengumpulkan data anak Balita, Bumil dan Buteki 0.003
4 Melakukan pengukuran TB,BB,Umur di unit atau wilayah kerja secara bulanan bagi anak Balita 0.012
5 Melakukan pengukuran TB,BB,Umur di unit atau wilayah kerja secara bulanan bagi anak usia SD 0.016
6 Melakukan pengukuran Lingkar Lengan Atas (LILA) di unit atau wilayah kerja 0.001
7 Mencatat dan melaporkan atas hasil pengukuran BB,TB dan umur 0.005
8 Mencatat dan melaporkan atas hasil pengukuran LILA 0.001
9 Menyediakan makanan tambahan utk Balita atau penyuluhan gizi 0.013
10 Menyediakan kapsul Vit A 0.016
11 Menyediakan preparat besi 0.009
12 Memantau kegiatan pengukuran BB,TB.Umur di tk Desa meliputi sasaran,status gizi dan SKDN 0.013
13 Melaksanakan kegiatan BIAS 0.013
Memantau kegiatan PMT Balita,anak sekolah dan Bumil meliputi sasaran,status gizi dan SKDN terhadap macam/jumlah
14 PMT 0.009
Pejabat Penilai,
19770208 200604 2 020
Catatan :
ORMULIR SASARAN KERJA

1 Nama Hj. Sri Yastuti
2 NIP 19651216 198703 2 003
4 Jabatan Calon Nutrisionis
5 Unit Kerja Pusk.Ledeng UPT Puskesmas Sukarasa
TARGET
AK
4.971 1657 dokumen 100 12 bulan
4.03 310 pasien 100 12 bulan
20.726

Hj. Sri Yastuti

19651216 198703 2 003
BACK TO
MENU
UTAMA
BIAYA
7
inilai
3
FORMULIR SASARAN KE
PEGAWAI NEGERI SIPI
2 NIP 19770208 200604 2 020
5 Unit Kerja UTP Puskesmas Sukarasa
1 Melaksanakan penyuluhan asuhan kesehatan gigi dan mulut pada kelompok anak usia 0.003
0-5 tahun ( pra sekolah)
Menyusun materi penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan Gigi dan mulut kelompok
4 0.012
Anak usia 6-14 tahun
Melaksanakan pencatatan dan pelaporan pelayanan kesehatan gigi dan mulut anak
6 0.002
usia 6-14 tahun
Jumlah
Pejabat Penilai,
19770208 200604 2 020
Catatan :

1 Nama Eti Kristiati Taurustina
2 NIP 19660506 198903 2 008
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk.I/ III/b
4 Jabatan Perawat Gigi Pelaksana Lanjutan
5 Unit Kerja Puskesmas Ledeng/UPT Puskesmas Sukarasa
TARGET
AK
0.85 850 orang 100 12 bulan
2.5 1250 orang 100 12 bulan
10.5 1500 orang 100 12 bulan
0.56 80 orang 100 12 bulan
17.446
Eti Kristiati Taurustina
19660506 198903 2 008
BACK TO
MENU
UTAMA
asa
BIAYA
ai
2 NIP 195812061983032005 2
Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut umum rawat jalan tingkat
1 0.0100 30.0000
pertama
Melakukan tindakan khusus medik gigi dan mulut oleh dokter gigi umum
2 0.0013 0.4550
tingkat sedang
3 Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialistik 0.0010 0.0050
4 Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialistik konsultan 0.1000 3.2000
5 Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut tingkat sederhana 0.0120 1.4400
6 Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut 0.0036 0.4428
Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit gigi dan mulut berupa

7 0.2000 0.4000
pengolahan data
8 Melakukan penyuluhan gigi dan mulut 0.4000 4.8000
9 Menerima konsultasi dari luar atau dalam 0.0008 0.0080
40.7508
Pejabat Penilai,

NIP.19770208 200604 2 020
Catatan :
KERJA
SIPIL

MENU
Nama drg. Ayuningtyas Dian Permata Sari
UTAMA
NIP Dokter Gigi PTT
Pangkat/Gol.Ruang 0
Jabatan Dokter Gigi
Unit Kerja Puskesmas Ledeng UPT Puskesmas Sukarasa
TARGET
3000 orang 100 12 bulan -

drg. Ayuningtyas Dian Permata Sari

Dokter Gigi PTT

2 NIP 195812061983032005 2 NIP

KUANT/OUTPUT
4 Melaksanakan perawatan nifas 0.010 2.400 240
Jumlah 6.464
Pejabat Penilai,

NIP.19770208 200604 2 020
Catatan :
R SASARAN KERJA
AI NEGERI SIPIL

MENU
Nama Darliah, Am.Keb
UTAMA
NIP Bidan PTT
Pangkat/Gol.Ruang -
Unit Kerja Puskesmas Ledeng/ UPT Puskesmas Sukarasa
TARGET
orang 100 12 bulan
orang 100 12 bulan
orang 100 12 bulan
orang 100 12 bulan
orang 100 12 bulan
pasien 100 12 bulan
pasien 100 12 bulan
pasien 100 12 bulan
draft 100 12 bulan

Darliah, Am.Keb
Bidan PTT
BACK TO
MENU
UTAMA
2 NIP 19770208 200604 2 020 2
JUMLAH 12.312
Pejabat Penilai,
19770208 200604 2 020
Catatan :
R SASARAN KERJA
AI NEGERI SIPIL

MENU
Nama Ermi BR. Sitepu
UTAMA
NIP 19671024 198803 2 005
Unit Kerja Pusk.Sarijadi UPT Puskesmas Sukarasa
TARGET

Ermi BR. Sitepu

19671024 198803 2 005
BACK TO
MENU
UTAMA
2 NIP 19770208 200604 2 020 2
1 Menerima dan memeriksa Sediaan farmasi dari Dinas Kesehatan 0.002 0.024
2 Menyimpan obat, alkes dan PKRT 0.002 0.024
3 Mengarsipkan Resep dan LPLPO 0.002 0.024

Mendistribusikan sediaan farmasi untuk BP, KIA, Laboratorium, BP Gigi &
4 Pusling, Puskesmas Jejaring 0.002 0.024
5 Menerima resep 0.0001 2.11
6 Menyiapkan obat,racikan, racikan sirup sesuai resep 0.0005 0.325
7 Melakukan pemusnahan sediaan farmasi yang rusak / kadaluarsa 0.04 0.16
8 Menyusun Laporan pemakaian obat resep dan pasien 0.001 21.1
9 Menyusun laporan buku rekapan 0.013 0.156
10 Menyusun laporan Buku Catatan pengeluaran stok obat mingguan 0.013 0.676
11 Menyusun laporan Buku Catatan pengeluaran stok obat 0.013 0.156
12 Menyusun laporan Dokumen LPLPO 0.013 0.156
13 Menyusun laporan Dokumen Catatan penerimaan dan pengeluaran obat 0.013 0.156
14 Menyusun laporan rencana tahunan 0.013 0.013
Jumlah 25.104
Pejabat Penilai,
19770208 200604 2 020
Catatan :
SARAN KERJA
EGERI SIPIL

MENU
Nama Hj. Nurul Wardah
UTAMA
NIP 19600821 198409 2 001
Jabatan Calon Asisten Apoteker
Unit Kerja Puskesmas Sarijadi UPT Pusk. Sukarasa
TARGET
12 kali 100 12 bulan -
12 kali 100 12 bulan
21100 kali 100 12 bulan
4 kali 100 12 bulan
21100 kali 100 12 bulan
1 kali 100 12 bulan

Hj. Nurul Wardah

19600821 198409 2 001

2 NIP 19770208 200604 2 020 2 NIP

KUANT/OUTPUT
1 Melaksanakan pendaftaran pasien baru dan lama 0 8918
2 Mencatat Raegister pasein Rawat Jalan 0 8918
3 Mengantar kartu status ke poli yang dituju 0 8918
4 Menyusun kembali kartu status ke dalam rak 0 8918
5 Menyimpan Kartu Status pasien 0 8918
6 Membuat laporan setoran retribusi harian Puskesmas 0 295
7 Membuat laporan rekapan setoran retribusi bulanan Puskesmas 0 12
8 Membuat laporan setoran retribusi tahunan Puskesmas 0 1
Pejabat Penilai,
19770208 200604 2 020
Catatan :
ASARAN KERJA
NEGERI SIPIL

MENU
Nama Ani Rohaeni
UTAMA
NIP 196610302007012007
Pangkat/Gol.Ruang Pengatur Muda, II/a
Jabatan Pengadministrasi Umum
TARGET
dokumen 100 12 bulan -
dokumen 100 12 bulan

Ani Rohaeni
196610302007012007

1 Nama dr.Hj.RR.Theresia Widuri 1 Nama Asep Kodarudin
2 NIP 19770208 200604 2 020 2 NIP 19690817 199103 1 015
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata, III/c 3 Pangkat/Gol.RuangPenata Muda Tk.I, III/b
4 Jabatan Ka.UPT Puskesmas Sukarasa 4 Jabatan Pengadministrasi Umum
5 Unit Kerja UPT Puskesmas Sukarasa 5 Unit Kerja Pusk.Sarijadi UPT Puskesm
TARGET
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU
1 Pendaftaran pasien baru dan lama 0 5375 dokumen 100
2 Mencatat Raegister pasein Rawat Jalan 0 5375 dokumen 100
3 Mengantar kartu status ke poli yang dituju 0 5375 dokumen 100
4 Menyusun kembali kartu status ke dalam rak 0 5375 dokumen 100
5 Menyimpan Kartu Status pasien 0 5375 dokumen 100
9 Menyusun kembali nomor antrian 0 295 dokumen 100
10 Mencatat nomor rujukan 0 900 dokumen 100

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang D
dr.Hj.RR. Theresia Widuri Asep Kodarudin

NIP.19770208 200604 2 020 19690817 199103 1 01
Catatan :
RI SIPIL YANG DINILAI BACK TO
MENU
Asep Kodarudin
UTAMA
19690817 199103 1 015
Penata Muda Tk.I, III/b
Pusk.Sarijadi UPT Puskesmas Sukarasa
TARGET
WAKTU BIAYA
12 bulan -
12 bulan
12 bulan
12 bulan
12 bulan
12 bulan
12 bulan

Asep Kodarudin
19690817 199103 1 015

2 NIP 19770208 200604 2 020 2 NIP
TARGET
KUANT/OUTPUT
1 Melaksanakan pendaftaran pasien baru dan lama 0 8918 kegiatan
2 Mengantar kartu status ke Poli yang di tuju 0 8918 kegiatan
3 Mencatat Kunjungan Harian 0 8918 dokumen
4 Menyimpan Kartu Status Pasien 0 8918 dokumen
5 Mencatat register pasien rawat jalan/rujukan 0 8918 dokumen
Bandung, 3 Jan
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sip
dr.Hj.RR. Theresia Widuri Suciarti,

NIP.19770208 200604 2 020 19680101 2007
Catatan :
NEGERI SIPIL YANG DINILAI BACK TO
MENU
Suciarti, SE
UTAMA
19680101 200701 2 034
Penata Muda/ III a
Pusk.Sarijadi UPT Puskesmas Sukarasa
TARGET
100 12 bulan -
100 12 bulan
100 12 bulan
100 12 bulan
100 12 bulan
100 12 bulan

Suciarti, SE
19680101 200701 2 034
1 Nama dr. Hj. Theresia Widuri 1
2 NIP 19770208 200604 2 020 2
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata,III/c 3
1 Mengumpulkan data terkait Penyehatan Lingkungan 0.048 0.384

2 Perencanaan Tahunan 0.376 0.376
3 Membuat laporan Tahunan 0.132 0.264
4 Membuat Laporan Bulanan 0.132 1.056
5 Melakukan Pengawasan Kesehatan Lingkungan Permukiman 0.089 1.068
6 Menentukan Diagnosa dan Treatment serta Konsultasi Kesling Permukiman 0.158 1.896
7 Melaksanakan Konsultasi Klinik Sanitasi 0.086 1.032
8 Memberdayakan Masyarakat dalam Meningkatkan Kualitas Kesehatan Lingkungan 0.852 0.852
9 Penyuluhan, mengajar , dan melatih yang berkaitan dengan Bidang Kesehatan Lingkungan 0.040 0.120
JUMLAH 7.048
Pejabat Penilai,
dr. Hj. Theresia Widuri

19770208 200604 2 020
Catatan :
A
BACK TO
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI MENU
Nama Yunianto UTAMA
NIP 19680614 200112 1 004
Pangkat/Gol.RuangPengatur, II/c
Jabatan Pelaksana Sanitarian
Unit Kerja Pusk Sarijadi UPT Puskesmas Sukarasa
TARGET
8 Dokumen 80 12 bulan -
1 Dokumen 100 12 bulan
2 Dokumen 100 12 bulan
8 Laporan 100 12 bulan
12 Kegiatan 100 12 bulan

Yunianto
19680614 200112 1 004
2 NIP 19770208 200604 2 020 2
JUMLAH 9.625
Pejabat Penilai,
19770208 200604 2 020
Catatan :
R SASARAN KERJA
WAI NEGERI SIPIL

MENU
Nama Gustiani Djafaar
UTAMA
NIP 19730817 199203 2 002
Pangkat/Gol.Ruang Pengatur , II/c
TARGET

Gustiani Djafaar
19730817 199203 2 002
BACK TO
MENU
UTAMA

2 NIP 19770208 200604 2 020 2 NIP

KUANT/OUTPUT
1 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori I 0.002 6 3000
JUMLAH 11.742
Pejabat Penilai,
19770208 200604 2 020
Catatan :
A

MENU
Nama Dian Pertiwi, S.Kep
UTAMA
NIP 19820618 201101 2 002
Jabatan Perawat Pertama
TARGET
kali 100 12 bulan -
kali 100 12 bulan
kali 100 12 bulan
kali 100 12 bulan
kali 100 12 bulan
kali 100 12 bulan
kali 100 12 bulan

Dian Pertiwi, S.Kep

19820618 201101 2 002

2 NIP 19770208 200604 2 020 2 NIP

KUANT/OUTPUT
3 Melakukan penyuluh kepada individu 0.0010 3 3000
JUMLAH 19.274
Pejabat Penilai,
19770208 200604 2 020
Catatan :
A

MENU
Nama Iis Jubaedah, Am.Kep.
UTAMA
NIP 19651116 198809 2 005
Pangkat/Gol.Ruang Penata , III/c
Jabatan Perawat Penyelia
TARGET
kali 100 12 bulan -
kali 100 12 bulan
kali 100 12 bulan
kali 100 12 bulan
kali 100 12 bulan
kali 100 12 bulan
kali 100 12 bulan

Iis Jubaedah, Am.Kep.

19651116 198809 2 005

2 NIP 19770208 200604 2 020 2 NIP
T
KUANT/OUTPUT
7 Melaksanakan kegiatan KLB 0.5 2 4
JUMLAH 20.118
Pejabat Penilai,
19770208 200604 2 020
Catatan :
A

MENU
Nama Hj. Nurhayati
UTAMA
NIP 19690617 199503 2 002
Jabatan Perawat Penyelia
TARGET
kali 100 12 bulan -
kali 100 12 bulan
kali 100 12 bulan
kali 100 12 bulan
kali 100 12 bulan
kali 100 12 bulan
kali 100 12 bulan
kali 100 12 bulan

Hj. Nurhayati
19690617 199503 2 002
2 NIP 19770208 200604 2 020 2
1 Mengumpulkan data gizi, makanan dan dietetik untuk menyusun rencana bulanan 0.002 0.432
2 Mengolah dan menganalisa data bulanan 0.015 0.18
3 Mengumpulkan data anak Balita, Bumil dan Buteki 0.023 4.968

Melakukan pengukuran TB,BB,Umur di unit atau wilayah kerja secara bulanan bagi
4 0.012 2.592
anak Balita
Melakukan pengukuran TB,BB,Umur di unit atau wilayah kerja secara bulanan bagi
5 0.016 0.048
anak usia SD
6 Melakukan pengukuran Lingkar Lengan Atas (LILA) di unit atau wilayah kerja 0.001 0.216
7 Mencatat dan melaporkan atas hasil pengukuran BB,TB dan umur 0.005 0.005
8 Menyediakan makanan tambahan utk Balita atau penyuluhan gizi 0.013 0.286
9 Menyediakan kapsul Vit A 0.016 0.032
10 Menyediakan preparat besi 0.009 0.108
11 Memantau kegiatan pengukuran BB,TB.Umur di tk Desa meliputi sasaran,status 0.013 2.808

gizi dan SKDN
12 Memantau kegiatan PMT Balita,anak sekolah dan Bumil meliputi sasaran,status gizi 0.009 0.108
dan SKDN terhadap macam/jumlah PMT
JUMLAH 11.783
Pejabat Penilai,
19770208 200604 2 020
Catatan :
AN KERJA
RI SIPIL

MENU
Nama Vina Eriana
UTAMA
NIP 19830825 201001 2 014
Jabatan Nutrisionis Pertama
Unit Kerja Pusk. Sarijadi UPT Puskesmas Sukarasa
TARGET
216 dokumen 100 12 bulan -

Vina Eriana
19830825 201001 2 014
2 NIP 19770208 200604 2 020
5 Unit Kerja Dinas Kesehatan Kota Bandung
Melaksanakan penyuluhan asuhan kesehatan gigi dan mulut pada kelompok anak usia 0-5
1 0.003
Menyusun materi penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan Gigi dan mulut kelompok Anak
4 0.012
usia 6-14 tahun
Melaksanakan pencatatan dan pelaporan pelayanan kesehatan gigi dan mulut anak usia 6-14
6 0.002
tahun
14 Melakukan tugas sebagai asistensi pelayanan medik gigi dan mulut 0.002
Melakukan rujukan pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut 0.006
Melaksanakan sterilisasi peralatan kesehatan gigi 0.002
Melakukan komunikasi terapetik 0.005
Melakukan penyiapan alat/ Hand instrument 0.001
JUMLAH
Pejabat Penilai,
19770208 200604 2 020
Catatan :
ORMULIR SASARAN KERJA

1 Nama Listiyani Alala
2 NIP 19880107 201001 2 006
3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur Tk.I, II/d
4 Jabatan Perawat Gigi Pelaksana
5 Unit Kerja Pusk.Sarijadi UPT Puskesmas Sukarasa
TARGET
AK
0.09 90 orang 100 12 bulan
0.16 80 orang 100 12 bulan
1.75 250 orang 100 12 bulan
0.35 50 orang 100 12 bulan
10.056

Listiyani Alala
19880107 201001 2 006
BACK TO
MENU
UTAMA
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI S

2 NIP 19770208 200604 2 020 2 NIP
5 Unit Kerja Dinas Kesehatan Kota Bandung 5 Unit Kerja

KUANT/OUTPUT
1 Melaksanakan Pelayanan Medik dan mulut umum konsul pertama 0.0075 2.18 290
2 Melakukan pelayanan gigi dan mulut spesifik konsul pertama 0.0150 3.30 220
3 Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialis konsulan 0.0150 0.45 30
4 Melakukan tindakan khusus medik gigi dan mulut tingkat sedang 0.0150 0.75 50
Melakukan tindakan khusus medik gigi dan mulut spesialistik kompleks tingkat
5 0.0040 0.08 20
II
6 Melakukan pelayanan gigi dan mulut spesialis konsulan 0.0080 0.18 22
7 Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut tingkat sederhana 0.0080 0.28 35
8 Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut tingkat sederhana 0.0080 0.28 35
9 Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut 0.0080 0.15 19
10 Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut 0.7500 0.75 1
11 Melayani atau menerima konsultasi dari laur dan keluar 0.0150 0.11 7
12 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0.0150 0.12 8
JUMLAH 8.6180
Pejabat Penilai,
19770208 200604 2 020
Catatan :
A

MENU
Nama Drg. Dedy Kuswandi
UTAMA
NIP 19710516 200312 1 002
Jabatan Dokter Gigi Muda
Unit Kerja Puskesmas Sarijadi/UPT Puskesmas Sukarasa
TARGET
pasien 100 2 bulan

pasien 100 2 bulan
pasien 100 2 bulan
pasien 100 2 bulan
pasien 100 2 bulan
pasien 100 2 bulan
pasien 100 2 bulan
pasien 100 2 bulan
pasien 100 2 bulan
pasien 100 2 bulan

Drg. Dedy Kuswandi

19710516 200312 1 002

2 NIP 19770208 200604 2 020 2 NIP
5 Unit Kerja Dinas Kesehatan Kota Bandung 5 Unit Kerja
TARGET
KUANT/OUTPUT
1 Melaksanakan Pelayanan Mulut Klinis melakukan tindakan 0.0075 6.75 900 orang
medisk dasar
2 Mengadakan atau menerima rujukan medik 0.0150 0.30 20 orang
3 Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut 0.6000 12.00 20 laporan
Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan
4 0.6000 3.60 6 laporan
masyarakat
Memberikan pengarahan di bidang kesehatan masyarakat
5 0.6000 3.60 6 kegiatan
lintas program/sektor
Membuat catatan kegiatan medik gigi dan mulut pasien
6 0.0040 1.60 400 orang
rawat jalan
7 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0.0080 0.26 33 orang
Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah dalam
8 1.5000 3.00 2 makalah
bidang kesehatan gigi dan mulut dalam bentuk makalah
Mengikuti seminar / lokakarya bidang kesehatan gigi dan
1 1.0000 2.00 2 kegiatan
mulut sebagai peserta
Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter gigi menjadi
2 0.7500 0.75 1 kegiatan
anggota organisasi profesi dokter gigi
3 Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan 2.0000 2.00 1 kegiatan
JUMLAH 35.8640
Bandung, 3 Januari
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Ya
dr.Hj.RR.Theresia Widuri Drg.Yusdiati

19770208 200604 2 020 19580705 198503
Catatan :
WAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI BACK TO
MENU
Drg.Yusdiati
UTAMA
19580705 198503 2 005
Pembina Tk.I IV b
Dokter Gigi Madya
Puskesmas Sarijadi/UPT Puskesmas Sukaras
TARGET
100 12 bulan -
100 12 bulan
100 12 bulan
100 12 bulan
100 12 bulan
100 12 bulan
100 12 bulan
100 12 bulan
100 12 bulan
100 12 bulan
100 12 bulan

Drg.Yusdiati
19580705 198503 2 005
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DI

2 NIP 195812061983032005 2 NIP
TA
KUANT/OUTPUT
1 Melakukan pelayanan medik umum 0.002 11.200 7000
2 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 0.001 2.000 2500
3 Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita 0.001 2.000 2500
6 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan 0.050 0.600 12
Jumlah 26.140
Pejabat Penilai,

NIP.19770208 200604 2 020
Catatan :
AN KERJA
RI SIPIL

MENU
Nama dr. Dewi Susanti
UTAMA
NIP Dokter PTT
Pangkat/Gol.Ruang -
Jabatan Dokter Pertama
Unit Kerja Puskesmas Sarijadi/ UPT Puskesmas Sukarasa
TARGET
pasien 100 12 bulan
orang 100 12 bulan
orang 100 12 bulan

dr. Dewi Susanti

Dokter PTT
2 NIP 19770208 200604 2 020
1 Melaksanakan pengambilan bahan laboratorium 0.001
2 Persiapan Pelayanan Kebidanan 0.001
3 Melaksanakan pelayanan kesehatan ibu 0.002
4 Melaksanakan perawatan nifas 0.010
5 Melaksanakan Pelayanan Kesehatan Bayi & Anak 0.002
6 Memeriksa Bayi dan Balita sakit 0.010
7 Melaksanakan pelayanan KB 0.001
8 Melaksanakan Imunisasi 0.001
9 Pembinaan Kesehatan Masyarakat 0.020
10 Mempersiapkan pelayanan asuhan kebidanan 0.001
11 Melaksanakan asuhan kebidanan kegawatdaruratan kebidanan 0.001
12 Melaksanakan konseling 0.003
13 Melaksanakan rujukan asuhan kebidanan 0.004
Pejabat Penilai,
19770208 200604 2 020
Catatan :

1 Nama Marhaeni
2 NIP 19700811 199202 2 003
4 Jabatan Bidan Penyelia
5 Unit Kerja Puskesmas Sarijadi UPT Puskesmas Sukarasa
TARGET
AK
1.000 1000 orang 100 12 bulan
1.958 1224 orang 100 12 bulan
5.000 500 orang 100 12 bulan
2.080 1300 orang 100 12 bulan
2.000 200 orang 100 12 bulan
0.012 12 laporan 100 12 bulan
1.300 1300 pasien 100 12 bulan
0.034 26 pasien 100 12 bulan
3.182 1224 pasien 100 12 bulan
17.577

Marhaeni
19700811 199202 2 003
BACK TO
MENU
UTAMA
smas Sukarasa
BIAYA
16
Dinilai
03
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DI

1 Nama dr.Hj.RR. Theresia Widuri 1 Nama
2 NIP 10770208 200604 2 020 2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata, III.c 3 Pangkat/Gol.Ruang
TARGET
KUANT/OUTPUT
1 Mengumpulkan data terkait kesehatan lingkungan 0.100 1.200 12 Dokumen
2 Perencanaan tahunan 0.051 0.051 1 Dokumen
3 Membuat laporan Tahunan 0.100 0.200 2 laporan
4 Membuat laporan Bulanan 0.051 0.612 12 kegiatan
5 Melakukan pengawasan Kesehatan Lingkungan pemukiman 0.080 5.200 65 laporan
6 Melakukan pengawasan Kesehatan Lingkungan TTU dan TPM 0.024 1.200 50 kegiatan
Menentukan Diagnosa dan treatmen serta konsultasi Kesling

7 0.080 5.200 65 laporan
pemukiman
Menentukan Diagnosa dan treatmen serta konsultasi Kesling TTU
8 0.050 2.500 50 pasien
dan TPM
9 Melaksanakan konsultasi klinik Sanitasi 0.050 3.000 60 laporan
10 Memberdayakan masyarakat dalam meningkatkan kualitas Kesling 0.012 0.012 1 laporan
11 Penyuluhan, mengajar dan melatih yang berkaitan dengan bidang 0.040 0.200 5 laporan
Kesling
JUMLAH 19.375
Bandung, 3 J
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri S
dr.Hj.RR. Theresia Widuri Susi Su

10770208 200604 2 020 19641108 1
Catatan :
AWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI BACK TO
MENU
Susi Sutriana
UTAMA
19641108 198701 2 001
Penata, III/c
Sanitarian Penyelia
Puskesmas Sarijadi UPT Puskesmas Sukarasa
TARGET
100 12 bulan -
100 1 tahun
100 12 bulan
100 12 bulan
100 12 bulan
100 12 bulan
100 12 bulan
100 12 bulan
100 12 bulan
100 12 bulan
100 12 bulan

Susi Sutriana
19641108 198701 2 001

Target SKP 2017

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Target SKP 2017

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Mencatat pendaftaran pasien baru dan lama 0 10000 kegiatan

2 Mencatat Register pasein Rawat Jalan 0 10000 kegiatan

3 Mengantar kartu rekam medis ke poli yang dituju 0 10000 kegiatan

4 Menyusun kembali kartu rekam medis ke dalam rak 0 10000 kegiatan

8 Membuat laporan keuangan ( Buku Kas Umum ) 0 12 kegiatan

9 Menyusun kembali nomor antrian 0 134 kegiatan

10 Mencatat nomor rujukan 0 1700 kegiatan

11 Mencatat laporan kunjungan pasien harian 0 67 kegiatan

Bandung, 3 Januari 2017

dr.Hj.RR.Theresia Widuri Aisyah

Bandung, 3 Januari 2017

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINI

NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK

1 Mencatat pendaftaran pasien baru dan lama 0 10000

2 Mencatat register pasein Rawat Jalan 0 10000

3 Mengantar kartu rekam medis ke poli yang dituju 0 10000

4 Menyusun kembali kartu rekam medis ke dalam rak 0 10000

5 Menyimpan Kartu rekam medis pasien 0 10000

6 Menyusun kembali nomor antrian 0 268

7 Mencatat nomor rujukan 0 1700

8 Mencatat laporan kunjungan pasien harian 0 137

9 Mencatat barang yang masuk dan barang yang keluar 0 12

10 Membuat laporan Inventaris Barang Daerah 0 2

dr.Hj.RR. Theresia Widuri

EGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI BACK TO

kegiatan 100 12 bulan -

kegiatan 100 12 bulan

kegiatan 100 12 bulan

kegiatan 100 12 bulan

kegiatan 100 12 bulan

kegiatan 100 12 bulan

kegiatan 100 12 bulan

laporan 100 12 bulan

kegiatan 100 12 bulan

laporan 100 12 bulan

Bandung, 3 Januari 2017

Nani Mulyani, SAP

NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK

1 Mencatat pendaftaran pasien baru dan lama 0

2 Mencatat register pasein Rawat Jalan 0

3 Mengantar kartu rekam medid ke poli yang dituju 0

4 Menyusun kembali kartu rekam medis ke dalam rak 0

5 Menyimpan Kartu rekam medis pasien 0

6 Membuat laporan setoran retribusi harian Puskesmas dan pusk Jejaring 0

8 Membuat laporan setoran retribusi tahunan Puskesmas Jejaring 0

9 Melakukan penyetoran retribusi ke Bank 0

10 Mencatat nomor rujukan 0

11 Mencatat laporan kunjungan pasien harian 0

12 Mencatat laporan kunjungan pasien bulanan 0

dr.Hj.RR. Theresia Widuri

II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI BACK TO

10000 kegiatan 100 12 bulan -

10000 kegiatan 100 12 bulan

10000 kegiatan 100 12 bulan

10000 kegiatan 100 12 bulan

10000 kegiatan 100 12 bulan

1072 kegiatan 100 12 bulan

48 laporan 100 12 bulan

4 laporan 100 12 bulan

268 kegiatan 100 12 bulan