KOP PERUSAHAAN

Nomor :
Lampiran :
Perihal :

SURAT PERMOHONAN PENAMBAHAN PESERTA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
Alamat :
Dengan ini menyatakan bahwa karyawan dibawah ini adalah benar karyawan (Nama Perusahaan)
yang masih aktif bekerja per tanggal (tanggal surat dibuat)

No Nama Lengkap NIK KTP PSI Upah / Faskes Faskes Gigi

A Gaji
1
2
3
4
5
6
7

Mohon kepada BPJS Kesehatan Cabang Sleman untuk mengalihkan kepesertaan pekerja diatas
dan Penerima Bantuan Iuran (PBI) baik Daerah maupun Negara, Pekerja Bukan Penerima Upah,
Pekerja Swasta, maupun lainnya agar dapat masuk kedalam Pekerja Penerima Upah (Nama
Perusahaan) terhitung mulai tanggal (Tanggal TMT). Dan iuran akan kami bayarkan sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang – undangan yang berlaku.

Demikian surat ini kami buat dengan sebenar – benarnya, atas perhatian dan kerjasamanya kami
ucapkan terima kasih.
(Tempat), (tanggal surat dibuat)
Hormat Kami
(Nama Perusahaan)

Stempel perusahaan

(Nama Lengkap)
(jabatan)