Anda di halaman 1dari 82

BOBOT

NO KRITERIA
RSU A RSU B RSU C RSU D
A. JENIS PELAYANAN DAN SUMBER DAYA MANUSIA 30% 30% 30% 30%
1 Pelayanan Medik Umum 3% 3% 3%
2 Pelayanan Gawat Darurat menggunakan menggunakan metode triase 3% 3% 3%

3 Pelayanan Medik Spesialis Dasar (Penyakit Dalam, Kesehatan Anak, 5% 5% 20%


Bedah, Obgyn)
4 Pelayanan Medik Spesialis Penunjang 10% 10% 25%

5 Pelayanan Medik Spesialis Lain 10% 20%


6 Pelayanan Medik Subspesialis 20% 10%
7 Pelayanan Medik Spesialis Gigi dan Mulut 10% 10% 5%
8 Pelayanan Farmasi 9% 9% 9%
9 Pelayanan Penunjang Klinik 5% 5% 10%
10 Rasio Perawat dibanding Tempat Tidur (TT) 5% 5% 5%
11 Pelayanan Administrasi 20% 20% 20%
Sub Total 100% 100% 100%
B. KELENGKAPAN SARANA DAN PRASARANA (PERALATAN DAN
BANGUNAN)
40% 40% 40% 40%
1 Sarana dan Prasarana 30%
Cryo Surgery V
DSA V
Brachiteraphy V
Echocardiography V
Resusitator Kit/ Recucitation Bay V V
MRI V V
C-Arm V V
Endoscopy, Bronchoscopy, Gastrocoscopy, Colonoscopy V V
BOBOT
NO KRITERIA
RSU A RSU B RSU C RSU D
Fluoroscopy V V
CT Multislice V V V
ECG (Electrocardiograph) (RS A dan B= 12 channel, RS C dan D=6 V V V
channel)

Incubator V V V
USG V V V
Ventilator V V V
Kamar Bedah V V V
Kamar Operasi Kebidanan V V V
Ambulan V V V
Ruang Penanganan Keluhan untuk peserta JKN V V V
V

Sarana Pelayanan Gawat Darurat :


- Peralatan di Ruang Triase, Resusitasi, Tindakan, Isolasi dan Observasi
Ruang Persiapan Sebelum Operasi V
Kamar Tindakan Persalinan (VK) V
Recovery Room V
Ruang Sterilisasi V
Peralatan di Ruang Klinik Spesialis ;
Mobile X-Ray
Ruang Farmasi
JUMLAH 18 kriteria 14 kriteria 14 kriteria

2 Tempat Tidur Perawatan 50%


Jumlah Tempat Tidur Perawatan Kelas III
Jumlah Tempat Tidur Perawatan Intensive
Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas I
BOBOT
NO KRITERIA
RSU A RSU B RSU C RSU D
Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas II
Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas III
3 Perlengkapan Administrasi 20%
Ruang Pendaftaran
Komputer untuk penerbitan SEP
Komputer khusus untuk penagihan klaim
Jaringan Internet
Memiliki Sistem Antrian
Mempunyai sistem informasi ketersediaan ruang rawat inap untuk
pelayanan peserta JKN yang dapat diakses/dilihat oleh peserta/fasilitas
kesehatan lainnya/BPJS Kesehatan.

C. SISTIM DAN PROSEDUR 10% 10% 10% 10%


1 Memiliki peraturan internal rumah sakit (Hospital Bylaws) 15% 15% 15%
2 Memiliki standar pelayanan medis atau protokol pelayanan klinis di setiap 20% 20% 20%
area prioritas yang ditetapkan serta bersedia memberikan pelayanan sesuai
protokol pelayanan klinis tsb

3 Memiliki indikator mutu keperawatan dan indikator keselamatan pasien / 20% 20% 20%
penerapan 12 indikator mutu kemkes
4 Memilki Sistim Informasi Manajemen Rumah Sakit 15% 15% 15%
5 Memiliki Program Promosi Kesehatan RS 10% 10% 10%
6 Menyelenggarakan Survei Kepuasan Pasien (rutin) minimal satu kali per 20% 20% 20%
tahun
D. KOMITMEN PELAYANAN 20% 20% 20% 20%
1 Tidak melakukan pungutan biaya tambahan kepada peserta diluar ketentuan 17% 17% 17%
yang berlaku
2 Menyediakan sarana dan petugas pemberian informasi dan penanganan 17% 17% 17%
pengaduan peserta Jaminan Kesehatan
BOBOT
NO KRITERIA
RSU A RSU B RSU C RSU D
3 Tidak melakukan diskriminasi terhadap pasien umum ataupun pasien JKN- 17% 17% 17%
KIS
4 Melaksanakan rujukan berjenjang dan program rujuk balik sesuai dengan 17% 17% 17%
ketentuan yang berlaku

5 Berkomitmen Memiliki dan Mengirimkan Rencana Kebutuhan Obat bagi 17% 17% 17%
Peserta JKN kepada Kementerian Kesehatan sesuai ketentuan yang
berlaku
6 Menyediakan ruang perawatan kelas I, II dan III untuk peserta JKN-KIS 17% 17% 17%
tanpa kuota atau pembatasan

TOTAL 100% 100% 100%


BOBOT
RSU D
30%
5%
5%

25%

20%

10%
10%
5%
20%
100%

40%
30%
BOBOT
RSU D

V
V
V
V
V
V
V
V

V
V
V
V
V
V
V
16 kriteria

50%
BOBOT
RSU D

20%

10%
15%
20%

20%

15%
10%
20%

20%
17%

17%
BOBOT
RSU D
17%

17%

17%

17%

100%
FORMULIR KREDENSIALING
FASILITAS KESEHATAN RUJUKAN TINGKAT
(RUMAH SAKIT UMUM KELAS A

1. Nama Faskes : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2. Nama Pimpinan Faskes : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………

3. Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

4. No. Telepon & Email : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………

5. Kepemilikan : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………

I. PERSYARATAN MUTLAK

Dokumen Pendukung
1). Surat / Aplikasi Permohonan Kerja Sama menjadi Faskes BPJS
2). Surat Izin Operasional Penyelenggaraan Rumah Sakit
3). Surat Penetapan Kelas Rumah Sakit *
4). Surat Izin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang berpraktik
5). Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) badan atas nama Faskes
6). Salinan perjanjian kerja sama dengan jejaring (bagi faskes yang melakukan kerja sama dengan jejaring )
7). Sertifikat Akreditasi**
Catatan :
* Sesuai PMK No. 56 Tahun 2014, penetapan kelas rumah sakit melekat pada ijin operasional penyelenggaraan rumah sakit

** Terkait dengan Sertifikat Akreditasi mengikuti ketentuan masa transisi sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 99 Tahun 2015
II. PERSYARATAN TEKNIS
KRITERIA
A. JENIS PELAYANAN DAN SUMBER DAYA MANUSIA

1 Pelayanan Medik Umum


- Jumlah dokter umum 1-17 orang 18 orang > 18 orang

- Jumlah dokter gigi 1-4 orang 4 orang > 4 orang

2 Pelayanan Gawat Darurat menggunakan menggunakan metode triase Tidak Ya

3 Pelayanan Medik Spesialis Dasar (Penyakit Dalam, Kesehatan Anak, Bedah, Obgyn)
- Jumlah dokter spesialis Penyakit Dalam 1- 5 orang 6 orang > 6 orang

- Jumlah Dokter Spesialis Kesehatan Anak 1- 5 orang 6 orang > 6 orang

- Jumlah Dokter Spesialis Bedah 1- 5 orang 6 orang > 6 orang

- Jumlah Dokter Spesialis Obgyn 1- 5 orang 6 orang > 6 orang

4 Pelayanan Medik Spesialis Penunjang


- Jumlah Dokter Spesialis Anestesi 1-2 orang 3 orang > 3 orang

- Jumlah Dokter Spesialis Radiologi 1-2 orang 3 orang > 3 orang

- Jumlah Dokter Spesialis Patologi Klinik 1-2 orang 3 orang > 3 orang

- Jumlah Dokter Spesialis Patologi Anatomi 1-2 orang 3 orang > 3 orang
- Jumlah Dokter Spesialis Rehabilitasi Medik 1-2 orang 3 orang > 3 orang

5 Pelayanan Medik Spesialis Lain


- Jumlah Dokter Spesialis Mata 1-2 orang 3 orang > 3 orang

- Jumlah Dokter Spesialis THT 1-2 orang 3 orang > 3 orang

- Jumlah Dokter Spesialis Syaraf 1-2 orang 3 orang > 3 orang

- Jumlah Dokter Spesialis Jantung Pembuluh Darah 1-2 orang 3 orang > 3 orang

- Jumlah Dokter Spesialis Kulit Kelamin 1-2 orang 3 orang > 3 orang

- Jumlah Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa 1-2 orang 3 orang > 3 orang

- Jumlah Dokter Spesialis Paru 1-2 orang 3 orang > 3 orang

- Jumlah Dokter Spesialis Orthopedi 1-2 orang 3 orang > 3 orang

- Jumlah Dokter Spesialis Urologi 1-2 orang 3 orang > 3 orang

- Jumlah Dokter Spesialis Bedah Syaraf 1-2 orang 3 orang > 3 orang

- Jumlah Dokter Spesialis Bedah Plastik 1-2 orang 3 orang > 3 orang

- Jumlah Dokter Spesialis Kedokteran Forensik 1-2 orang 3 orang > 3 orang
6 Pelayanan Medik Subspesialis
- Jumlah Dokter Subspesialis Bedah 1 orang 2 orang > 2 orang

- Jumlah Dokter Subspesialis Penyakit Dalam 1 orang 2 orang > 2 orang

- Jumlah Dokter Subspesialis Kesehatan Anak 1 orang 2 orang > 2 orang

- Jumlah Dokter Subspesialis Obgyn 1 orang 2 orang > 2 orang

- Jumlah Dokter Subspesialis Mata 1 orang 2 orang > 2 orang

- Jumlah Dokter Subspesialis THT 1 orang 2 orang > 2 orang

- Jumlah Dokter Subspesialis Syaraf 1 orang 2 orang > 2 orang

- Jumlah Dokter Subspesialis Jantung dan Pembuluh Darah 1 orang 2 orang > 2 orang

- Jumlah Dokter Subspesialis Kulit dan Kelamin 1 orang 2 orang > 2 orang

- Jumlah Dokter Subspesialis Kedokteran Jiwa 1 orang 2 orang > 2 orang

- Jumlah Dokter Subspesialis Paru 1 orang 2 orang > 2 orang

- Jumlah Dokter Subspesialis Orthopedi 1 orang 2 orang > 2 orang

- Jumlah Dokter Subspesialis Urologi 1 orang 2 orang > 2 orang

- Jumlah Dokter Subspesialis Gigi mulut 1 orang 2 orang > 2 orang


7 Pelayanan Medik Spesialis Gigi dan Mulut
- Jumlah Dokter Spesialis Bedah Mulut Tidak tersedia 1 orang > 1 orang

- Jumlah Dokter Spesialis Konservasi/ Endodonsi Tidak tersedia 1 orang > 1 orang

- Jumlah Dokter Spesialis Orthodonti Tidak tersedia 1 orang > 1 orang

- Jumlah Dokter Spesialis Periodonti Tidak tersedia 1 orang > 1 orang

- Jumlah Dokter Spesialis Prosthodonti Tidak tersedia 1 orang > 1 orang

- Jumlah Dokter Spesialis Pedodonsi Tidak tersedia 1 orang > 1 orang

- Jumlah Dokter Spesialis Penyakit Mulut Tidak tersedia 1 orang > 1 orang

8 Pelayanan Farmasi
- Jumlah Apoteker 1-14 orang 15 orang > 15 orang

9 Pelayanan Penunjang Klinik


- Pelayanan bank darah Tersedia Milik sendiri Tersedia melalui jejaring

- Pelayanan dan Pengelolaan Rekam Medis Ada, belum RME Ada, sudah RME
*) RME : Rekam Medis Elektronik

10 Rasio Tenaga Keperawatan dibanding Tempat Tidur (TT) < 1 orang : 1 TT ≥ 1 orang : 1 TT
(rasio tenaga keperawatan dibanding (rasio tenaga keperawatan dibanding Jumlah TT
Jumlah TT kurang dari 1:1) adalah 1 : 1 atau lebih)
11 Pelayanan Administrasi
- Petugas Informasi dan Penanganan Keluhan Tidak tersedia 1 orang > 1 orang

- Petugas Pengentry tagihan klaim (INA-CBGs)/ koder Tidak tersedia 1 orang > 1 orang

- Petugas Personal In Charge (PIC) RS Tidak tersedia 1 orang > 1 orang

- Petugas Pengentry dan Pencetak SEP Tidak tersedia 1 orang > 1 orang

SUBTOTAL JENIS PELAYANAN DAN SUMBER DAYA MANUSIA

B. KELENGKAPAN SARANA DAN PRASARANA (PERALATAN DAN BANGUNAN)

1 Peralatan, Sarana dan Prasarana


a Resusitator Kit/ Recucitation Bay Tidak Ada Ada

b ECG (Electrocardiograph) 12 channel Tidak Ada Ada

c C-Arm Tidak Ada Ada

d Endoscopy, Bronchoscopy, Gastrocoscopy, Colonoscopy Tidak Ada Ada

e Cryo Surgery Tidak Ada Ada

f Incubator Tidak Ada Ada

g USG 4 Dimensi Tidak Ada Ada


h Echocardiography Tidak Ada Ada

i Ventilator Tidak Ada Ada

j DSA Tidak Ada Ada

k MRI Tidak Ada Ada

l CT Multislice Tidak Ada Ada

m Brachiteraphy Tidak Ada Ada

n Fluoroscopy Tidak Ada Ada

o Kamar Bedah Tidak Ada Ada

p Kamar Operasi Kebidanan Tidak Ada Ada

q Ambulan Tidak Ada Ada

r Ruang Penanganan Keluhan untuk peserta JKN Tidak Ada Ada

2 Tempat Tidur Perawatan


a. Jumlah Tempat Tidur Perawatan Kelas III *) RS Pemerintah < 30% dari total TT ≥ 30% dari total TT
*) Diisi sesuai kepemilikan rumah sakit
RS Milik Swasta < 20% dari total TT ≥ 20% dari total TT

b. Jumlah Tempat Tidur Perawatan Intensive < 5% dari total TT ≥ 5% dari total TT
c. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas I Tidak memenuhii Hanya memenuhi satu kriteria Memenuhi 2 kriteria
Kriteria:
1). Jumlah Tempat Tidur sebanyak maksimal 2 TT dalam satu kamar (ruang)
2). Luas area Tempat Tidur adalah 12 meter persegi per TT (12 m2 /TT)

d. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas II Tidak memenuhii Hanya memenuhi satu kriteria Memenuhi 2 kriteria
1). Jumlah Tempat Tidur sebanyak maksimal 4 TT dalam satu kamar (ruang)
2). Luas area Tempat Tidur adalah 10 meter persegi per TT (10 m2 /TT)

e. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas III Tidak memenuhii Hanya memenuhi satu kriteria Memenuhi 2 kriteria
1). Jumlah Tempat Tidur sebanyak maksimal 6 TT dalam satu kamar (ruang)
2). Luas area Tempat Tidur adalah 7,2 meter persegi per TT (7,2 m2 /TT)

3 Perlengkapan Administrasi
a Ruang Pendaftaran < 50 orang ≥ 50 orang

b Komputer untuk penerbitan SEP Tidak Ada Ada

c Komputer khusus untuk penagihan klaim Tidak Ada Ada

d Jaringan Internet Tidak Ada Ada


e Memiliki Sistem Antrian Tidak Ada Ada, manual Ada, elektronik

f Mempunyai sistem informasi ketersediaan ruang rawat inap untuk pelayanan Tidak Ada Ada, manual Ada, elektronik
peserta JKN yang dapat diakses/dilihat oleh peserta/fasilitas kesehatan lainnya/BPJS
Kesehatan.
SUBTOTAL KELENGKAPAN SARANA DAN PRASARANA (PERALATAN DAN BANGUNAN)

C. SISTIM DAN PROSEDUR

1 Memiliki peraturan internal rumah sakit (Hospital Bylaws) Tidak Ada Ada

2 Memiliki standar pelayanan medis atau protokol pelayanan klinis di setiap area prioritas Tidak Ada Ada
yang ditetapkan serta bersedia memberikan pelayanan sesuai protokol pelayanan klinis tsb

3 Memiliki indikator mutu keperawatan dan indikator keselamatan pasien / Tidak Ada Ada
penerapan 12 indikator mutu dari Kemenkes

4 Memilki Sistim Informasi Manajemen Rumah Sakit Tidak Ada Ada

5 Memiliki Program Promosi Kesehatan RS Tidak Ada Ada

6 Menyelenggarakan Survei Kepuasan Pasien (rutin) minimal satu kali per tahun Tidak Ada Ada

SUBTOTAL SISTEM DAN PROSEDUR

D. KOMITMEN PELAYANAN
1 Tidak melakukan pungutan biaya tambahan kepada peserta diluar ketentuan yang berlaku Tidak bersedia Bersedia

2 Menyediakan sarana dan petugas pemberian informasi dan penanganan pengaduan peserta Jaminan Tidak bersedia Bersedia
Kesehatan

3 Tidak melakukan diskriminasi terhadap pasien umum ataupun pasien JKN-KIS Tidak bersedia Bersedia

4 Melaksanakan rujukan berjenjang dan program rujuk balik sesuai dengan ketentuan yang berlaku Tidak bersedia Bersedia

5 Berkomitmen Memiliki dan Mengirimkan Rencana Kebutuhan Obat bagi Peserta JKN kepada Kementerian Tidak bersedia Bersedia
Kesehatan sesuai ketentuan yang berlaku

6 Menyediakan ruang perawatan kelas I, II dan III untuk peserta JKN-KIS tanpa kuota atau pembatasan Tidak bersedia Bersedia

SUBTOTAL KOMITMEN PELAYANAN


TOTAL

Hasil Kredensialing :

Nilai : 85 - 100 = Sangat Direkomendasikan

Nilai : 70 - 84 = Direkomendasikan

Nilai : ≤ 69 = Tidak Direkomendasikan

Menyetujui,
Kepala Cabang
(………………………………………….)
KREDENSIALING
RUJUKAN TINGKAT LANJUTAN
IT UMUM KELAS A)

………………………………

………………………………

………………………………
………………………………

………………………………

………………………………
SKOR x
SKOR KRITERIA PENILAIAN HASIL KREDENSIALING/REKREDENSIALING
30% BOBOT

3%
50% 100 0.45 1-17 orang = 0, 18 orang = 75, >18 orang = 100 Jumlah dokter umum = ………………. orang

50% 100 0.45 1-4 orang= 0, 4 orang = 75, > 4 orang = 100 Jumlah dokter gigi umum = ………………. orang

3% 100 0.9 Tidak = 0, Ya = 100

5% Jenis Pelayanan Spesialis Dasar yang ada di RS:


25% 100 0.375 1-5 orang = 0, 6 orang = 75, > 6 orang = 100 1. ……………. (Jumlah Dokter Spesialis …. Orang)

25% 100 0.375 1-5 orang = 0, 6 orang = 75, > 6 orang = 100 2. ……………. (Jumlah Dokter Spesialis …. Orang)

25% 100 0.375 1-5 orang = 0, 6 orang = 75, > 6 orang = 100 3. ……………. (Jumlah Dokter Spesialis …. Orang)

25% 100 0.375 1-5 orang = 0, 6 orang = 75, > 6 orang = 100 4. ……………. (Jumlah Dokter Spesialis …. Orang)

10% Pelayanan Medik Spesialis Penunjang yang ada di RS:


20% 100 0.6 1-2 orang = 0, 3 orang = 75, > 3 orang = 100 1. Anestesi, Jumlah Dokter Spesialis = …. Orang

20% 100 0.6 1-2 orang = 0, 3 orang = 75, > 3 orang = 100 2. Radiologi, Jumlah Dokter Spesialis = …. Orang

20% 100 0.6 1-2 orang = 0, 3 orang = 75, > 3 orang = 100 3. Patologi Klinik, Jumlah Dokter Spesialis = …. Orang

20% 100 0.6 1-2 orang = 0, 3 orang = 75, > 3 orang = 100 3. Patologi Anatomi, Jumlah Dokter Spesialis = …. Orang
20% 100 0.6 1-2 orang = 0, 3 orang = 75, > 3 orang = 100 4. Rehabilitasi Medik, Jumlah Dokter Spesialis = …. Orang

10% Pelayanan Medik Spesialis Laiin yang ada di RS:


8% 100 0.25 1-2 orang = 0, 3 orang = 75, > 3 orang = 100 1. Jumlah Dokter Spesialis Mata = …. Orang

8% 100 0.25 1-2 orang = 0, 3 orang = 75, > 3 orang = 100 2. Jumlah Dokter Spesialis THT =…. Orang

8% 100 0.25 1-2 orang = 0, 3 orang = 75, > 3 orang = 100 3. Jumlah Dokter Spesialis Syaraf =…. Orang

4. Jumlah Dokter Spesialis Jantung Pembuluh Darah =….


8% 100 0.25 1-2 orang = 0, 3 orang = 75, > 3 orang = 100 Orang

8% 100 0.25 1-2 orang = 0, 3 orang = 75, > 3 orang = 100 5. Jumlah Dokter Spesialis Kulit Kelamin =…. Orang

8% 100 0.25 1-2 orang = 0, 3 orang = 75, > 3 orang = 100 6. Jumlah Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa =…. Orang

8% 100 0.25 1-2 orang = 0, 3 orang = 75, > 3 orang = 100 7. Jumlah Dokter Spesialis Paru = …. Orang

8% 100 0.25 1-2 orang = 0, 3 orang = 75, > 3 orang = 100 8. Jumlah Dokter Spesialis Orthopedi =…. Orang

8% 100 0.25 1-2 orang = 0, 3 orang = 75, > 3 orang = 100 9. Jumlah Dokter Spesialis Urologi =…. Orang

8% 100 0.25 1-2 orang = 0, 3 orang = 75, > 3 orang = 100 10. Jumlah Dokter Spesialis Bedah Syaraf =…. Orang

8% 100 0.25 1-2 orang = 0, 3 orang = 75, > 3 orang = 100 11. Jumlah Dokter Spesialis Bedah Plastik= …. Orang

12. Jumlah Dokter Spesialis Kedokteran Forensik= ….


8% 100 0.25 1-2 orang = 0, 3 orang = 75, > 3 orang = 100 Orang
20% Pelayanan Medik Subspesialis yang ada di RS:
7% 100 0.43 1 orang = 0, 2 orang = 75, > 2 orang = 100 1. Jumlah Dokter Subspesialis Bedah = …. Orang

7% 100 0.43 1 orang = 0, 2 orang = 75, > 2 orang = 100 2. Jumlah Dokter Subspesialis Penyakit Dalam =…. Orang

7% 100 0.43 1 orang = 0, 2 orang = 75, > 2 orang = 100 3. Jumlah Dokter Subspesialis Kesehatan Anak =…. Orang

7% 100 0.43 1 orang = 0, 2 orang = 75, > 2 orang = 100 4. Jumlah Dokter Subspesialis Obgyn =…. Orang

7% 100 0.43 1 orang = 0, 2 orang = 75, > 2 orang = 100 5. Jumlah Dokter Subspesialis Mata =…. Orang

7% 100 0.43 1 orang = 0, 2 orang = 75, > 2 orang = 100 6. Jumlah Dokter Subspesialis THT =…. Orang

7% 100 0.43 1 orang = 0, 2 orang = 75, > 2 orang = 100 7. Jumlah Dokter Subspesialis Syaraf= …. Orang

7% 100 0.43 1 orang = 0, 2 orang = 75, > 2 orang = 100 8. Jumlah Dokter Subspesialis JPD =…. Orang

7% 100 0.43 1 orang = 0, 2 orang = 75, > 2 orang = 100 9. Jumlah Dokter Subspesialis Kulit Kelamin=…. Orang

7% 100 0.43 1 orang = 0, 2 orang = 75, > 2 orang = 100 10. Jumlah Dokter Subspesialis Jiwa=…. Orang

7% 100 0.43 1 orang = 0, 2 orang = 75, > 2 orang = 100 11. Jumlah Dokter Subspesialis Paru= …. Orang

7% 100 0.43 1 orang = 0, 2 orang = 75, > 2 orang = 100 12. Jumlah Dokter Subspesialis Ortopedi = …. Orang

7% 100 0.43 1 orang = 0, 2 orang = 75, > 2 orang = 100 13. Jumlah Dokter Subspesialis Urologi = …. Orang

7% 100 0.43 1 orang = 0, 2 orang = 75, > 2 orang = 100 14. Jumlah Dokter Subspesialis Gigi mulut= …. Orang
10% Pelayanan Medik Spesialis Gigi dan Mulut yang ada di RS:
14% 100 0.43 Tidak tersedia = 0, 1 orang = 75, > 1 orang = 100 1. Jumlah Dokter Spesialis Bedah Mulut = …. Orang

2. Jumlah Dokter Spesialis Konservasi/Endodonsi =….


14% 100 0.43 Tidak tersedia = 0, 1 orang = 75, > 1 orang = 100 Orang

14% 100 0.43 Tidak tersedia = 0, 1 orang = 75, > 1 orang = 100 3. Jumlah Dokter Spesialis Orthodonti =…. Orang

14% 100 0.43 Tidak tersedia = 0, 1 orang = 75, > 1 orang = 100 4. Jumlah Dokter Spesialis Periodonti =…. Orang

14% 100 0.43 Tidak tersedia = 0, 1 orang = 75, > 1 orang = 100 5. Jumlah Dokter Spesialis Prosthodonti =…. Orang

14% 100 0.43 Tidak tersedia = 0, 1 orang = 75, > 1 orang = 100 6. Jumlah Dokter Spesialis Pedodonsi =…. Orang

14% 100 0.43 Tidak tersedia = 0, 1 orang = 75, > 1 orang = 100 7. Jumlah Dokter Spesialis Penyakit Mulut= …. Orang

9% 100 2.7 1 - 14 orang = 0, 15 orang = 75, > 15 orang=100 Jumlah Apoteker = … orang

5%
50% 100 0.75 Melalui jejaring = 50, Milik sendiri = 100 Jika jejaring, diisi Nama Faskes Jejaring: ……..

50% 100 0.75 Belum RME = 50, Sudah RME = 100

5% 100 1.5 <1 tenaga keperawatan banding 1 TT = 0, Total Jumlah Perawat : ….


n dibanding Jumlah TT ≥ 1 tenaga keperawatan banding 1 TT = 100,
20%
25% 100 1.5 Tidak tersedia = 0, 1 orang = 75, > 1 orang = 100 Eviden : Surat Tugas dari Pimpinan yang memuat nama
dan nomor kontak
25% 100 1.5 Tidak tersedia = 0, 1 orang = 75, > 1 orang = 100 Eviden : Surat Tugas dari Pimpinan yang memuat nama
dan nomor kontak
25% 100 1.5 Tidak tersedia = 0, 1 orang = 75, > 1 orang = 100 Eviden : Surat Tugas dari Pimpinan yang memuat nama
dan nomor kontak
25% 100 1.5 Tidak tersedia = 0, 1 orang = 75, > 1 orang = 100 Eviden : Surat Tugas dari Pimpinan yang memuat nama
dan nomor kontak
100% 30

SKOR x
40% SKOR KRITERIA PENILAIAN HASIL KREDENSIALING/REKREDENSIALING
BOBOT
30%
6% 100 1 Tidak ada = 0, Ada = 100

6% 100 1 Tidak ada = 0, Ada = 100

6% 100 1 Tidak ada = 0, Ada = 100

6% 100 1 Tidak ada = 0, Ada = 100

6% 100 1

6% 100 1 Tidak ada = 0, Ada = 100 Jumlah Incubator yang dimiliki RS:

6% 100 1 Tidak ada = 0, Ada = 100


6% 100 1

6% 100 1 Jumlah Ventilator yang dimiliki RS:


Ventilator standar : ………
Ventilator Canggih/Sangat Canggih : ……..
6% 100 1 Tidak ada = 0, Ada = 100

6% 100 1 Tidak ada = 0, Ada = 100

6% 100 1 Tidak ada = 0, Ada = 100

6% 100 1 Tidak ada = 0, Ada = 100

6% 100 1 Tidak ada = 0, Ada = 100

6% 100 1 Tidak ada = 0, Ada = 100 Jumlah Kamar Bedah yang dimiliki RS: …

6% 100 1 Tidak ada = 0, Ada = 100

6% 100 1 Tidak ada = 0, Ada = 100 Jumlah Sarana Ambulan yang dimiliki :

6% 100 1 Tidak ada = 0, Ada = 100

50%
20% 100 4 < 30% dari total TT =50, ≥ 30% dari total TT= 100
< 20% dari total TT =50, ≥ 20% dari total TT= 100

20% 100 4 < 5% dari total TT =50, ≥ 5% dari total TT= 100 Realisasi Jumlah TT Perawatan Intensive yang dimiliki RS :
1. ICU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)
2. ICCU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)
3. HCU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)
4. NICU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)
5. PICU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)
Dan seterusnya bila masih ada

Memenuhi 2 kriteria 20% 100 4 Tidak Memenuhi = 0, Satu Kriteria = 70,


Dua Kriteria = 100

Memenuhi 2 kriteria 20% 100 4 Tidak Memenuhi = 0, Satu Kriteria = 70,


Dua Kriteria = 100

Memenuhi 2 kriteria 20% 100 4 Tidak Memenuhi = 0, Satu Kriteria = 70,


Dua Kriteria = 100

20%
10% 100 1 < 50 orang = 50, ≥ 50 orang = 100

10% 100 1 Tidak ada = 0. Ada = 100

10% 100 1 Tidak ada = 0. Ada = 100

20% 100 2 Tidak ada = 0. Ada = 100


25% 100 2 Tidak ada = 0. Ada Manual = 50, Elektronik = 100

25% 100 2 Tidak ada = 0. Ada Manual = 50, Elektronik = 100

100% 40

SKOR x
10% SKOR KRITERIA PENILAIAN HASIL KREDENSIALING/REKREDENSIALING
BOBOT

15% 100 1.5 Tidak ada = 0, Ada = 100

20% 100 2 Tidak ada = 0, Ada = 100

20% 100 2 Tidak ada = 0, Ada = 100

15% 100 1.5 Tidak ada = 0, Ada = 100

10% 100 1 Tidak ada = 0, Ada = 100

20% 100 2 Tidak ada = 0, Ada = 100

100% 10

SKOR x
20% SKOR KRITERIA PENILAIAN HASIL KREDENSIALING/REKREDENSIALING
BOBOT
Bersedia 17% 100 3 Tidak bersedia = 0, Bersedia = 100 Eviden: Surat Pernyataan Komitmen

Bersedia 17% 100 3 Tidak bersedia = 0, Bersedia = 100 Eviden: Surat Pernyataan Komitmen

Bersedia 17% 100 3 Tidak bersedia = 0, Bersedia = 100 Eviden: Surat Pernyataan Komitmen

Bersedia 17% 100 3 Tidak bersedia = 0, Bersedia = 100 Eviden: Surat Pernyataan Komitmen

Bersedia 17% 100 3 Tidak bersedia = 0, Bersedia = 100 Eviden: Surat Pernyataan Komitmen

Bersedia 17% 100 3 Tidak bersedia = 0, Bersedia = 100 Eviden: Surat Pernyataan Komitmen

100% 20
100% 100

Ketua Tim Seleksi Faskes


(………………………………………….)
FORMULIR KREDENSIALING
FASILITAS KESEHATAN RUJUKAN TINGKAT L
(RUMAH SAKIT UMUM KELAS B)

1. Nama Faskes : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

2. Nama Pimpinan Faskes : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

3. Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

4. No. Telepon & Email : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

5. Kepemilikan : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

I. PERSYARATAN MUTLAK

Dokumen Pendukung
1). Surat / Aplikasi Permohonan Kerja Sama menjadi Faskes BPJS
2). Surat Izin Operasional Penyelenggaraan Rumah Sakit
3). Surat Penetapan Kelas Rumah Sakit *
4). Surat Izin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang berpraktik
5). Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) badan atas nama Faskes
6). Salinan perjanjian kerja sama dengan jejaring (bagi faskes melakukan kerja sama dengan jejaring )
7). Sertifikat Akreditasi**
Catatan :
* Sesuai PMK No. 56 Tahun 2014, penetapan kelas rumah sakit melekat pada ijin operasional penyelenggaraan rumah sakit

** Terkait dengan Sertifikat Akreditasi mengikuti ketentuan masa transisi sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 99 Tahun 2015

II. PERSYARATAN TEKNIS


KRITERIA
A. JENIS PELAYANAN DAN SUMBER DAYA MANUSIA
1 Pelayanan Medik Umum
- Jumlah dokter umum 1 - 11 orang 12 orang > 12 orang

- Jumlah dokter gigi 1 - 2 orang 3 orang > 3 orang

2 Pelayanan Gawat Darurat menggunakan menggunakan metode triase Tidak Ya

3 Pelayanan Medik Spesialis Dasar (Penyakit Dalam, Kesehatan Anak, Bedah, Obgyn)
- Jumlah dokter spesialis Penyakit Dalam 1 - 2 orang 3 orang > 3 orang

- Jumlah Dokter Spesialis Kesehatan Anak 1 - 2 orang 3 orang > 3 orang

- Jumlah Dokter Spesialis Bedah 1 - 2 orang 3 orang > 3 orang

- Jumlah Dokter Spesialis Obgyn 1 - 2 orang 3 orang > 3 orang

4 Pelayanan Medik Spesialis Penunjang


- Jumlah Dokter Spesialis Anestesi 1 orang 2 orang > 2 orang

- Jumlah Dokter Spesialis Radiologi 1 orang 2 orang > 2 orang

- Jumlah Dokter Spesialis Patologi Klinik 1 orang 2 orang > 2 orang

- Jumlah Dokter Spesialis Patologi Anatomi 1 orang 2 orang > 2 orang

- Jumlah Dokter Spesialis Rehabilitasi Medik 1 orang 2 orang > 2 orang

5 Pelayanan Medik Spesialis Lain


- Jumlah Dokter Spesialis Mata 1 orang > 1 orang

- Jumlah Dokter Spesialis THT 1 orang > 1 orang


- Jumlah Dokter Spesialis Syaraf 1 orang > 1 orang

- Jumlah Dokter Spesialis Jantung Pembuluh Darah 1 orang


> 1 orang

- Jumlah Dokter Spesialis Kulit Kelamin 1 orang > 1 orang

- Jumlah Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa 1 orang > 1 orang

- Jumlah Dokter Spesialis Paru 1 orang > 1 orang

- Jumlah Dokter Spesialis Orthopedi 1 orang > 1 orang

- Jumlah Dokter Spesialis Urologi 1 orang > 1 orang

- Jumlah Dokter Spesialis Bedah Syaraf 1 orang > 1 orang

- Jumlah Dokter Spesialis Bedah Plastik 1 orang > 1 orang

- Jumlah Dokter Spesialis Kedokteran Forensik 1 orang > 1 orang

6 Pelayanan Medik Subspesialis


- Ketersediaan Pelayanan (paling sedikit ada 2 jenis pelayanan subspesialis berikut:
Bedah, Penyakit Dalam, Kesehatan Anak, Obgyn) 1 jenis pelayanan 2 jenis pelayanan > 2 jenis pelayanan
sesuai yang dipersyaratkan

- Jumlah Dokter Subspesialis 1 dokter subspesialis pada masing-masing >1 dokter subspesialis pada masing-masing
jenis pelayanan jenis pelayanan
7 Pelayanan Medik Spesialis Gigi dan Mulut
- Ketersediaan Pelayanan (paling sedikit ada 3 jenis pelayanan Spesialis 1-2 jenis pelayanan 3 jenis pelayanan > 3 jenis pelayanan
Gigi dan Mulut berikut: Bedah Mulut, Konservasi/Endodonsi, Orthodonti sesuai yang dipersyaratkan

- Jumlah Dokter Spesialis Gigi dan Mulut 1 dokter spesialis pada masing-masing >1 dokter spesialis pada masing-masing
jenis pelayanan jenis pelayanan

8 Pelayanan Farmasi
- Jumlah Apoteker 1-12 orang 13 orang > 13 orang

9 Pelayanan Penunjang Klinik


- Pelayanan bank darah Tidak tersedia Tersedia melalui jejaring Tersedia milik sendiri

- Pelayanan dan Pengelolaan Rekam Medis Ada, belum RME Ada, sudah RME
*) RME : Rekam Medis Elektronik

10 Rasio Tenaga Keperawatan dibanding Tempat Tidur (TT) < 1 orang : 1 TT ≥ 1 orang : 1 TT
(rasio tenaga keperawatan dibanding (rasio tenaga keperawatan dibanding Jumlah TT
Jumlah TT kurang dari 1:1) adalah 1 : 1 atau lebih)
11 Pelayanan Administrasi

- Petugas Informasi dan Penanganan Keluhan Tidak tersedia 1 orang > 1 orang

- Petugas Pengentry tagihan klaim (INA-CBGs)/ koder Tidak tersedia 1 orang > 1 orang

- Petugas Personal In Charge (PIC) RS Tidak tersedia 1 orang > 1 orang

- Petugas Pengentry dan Pencetak SEP Tidak tersedia 1 orang > 1 orang

SUBTOTAL JENIS PELAYANAN DAN SUMBER DAYA MANUSIA


B. KELENGKAPAN SARANA DAN PRASARANA (PERALATAN DAN BANGUNAN) *

1 Peralatan, Sarana dan Prasarana


a Resusitator Kit/ Recucitation Bay Tidak Ada Ada

b ECG (Electrocardiograph) 12 channel Tidak Ada Ada

c C-Arm Tidak Ada Ada

d Endoscopy, Bronchoscopy, Gastrocoscopy, Colonoscopy Tidak Ada Ada

e Incubator Tidak Ada Ada

f USG 3 Dimensi Tidak Ada Ada

g Ventilator Tidak Ada Ada

h MRI Tidak Ada Ada

i CT Multislice Tidak Ada Ada

j Fluoroscopy Tidak Ada Ada

k Kamar Bedah Tidak Ada Ada

l Kamar Operasi Kebidanan Tidak Ada Ada

m Ambulan Tidak Ada Ada

n Ruang Penanganan Keluhan untuk peserta JKN Tidak Ada Ada


2 Tempat Tidur Perawatan

a. Jumlah Tempat Tidur Perawatan Kelas III *) RS Pemerintah < 30% dari total TT ≥ 30% dari total TT
*) Diisi sesuai kepemilikan rumah sakit
RS Milik Swasta < 20% dari total TT ≥ 20% dari total TT

b. Jumlah Tempat Tidur Perawatan Intensive < 5% dari total TT ≥ 5% dari total TT

c. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas I Tidak memenuhii Hanya memenuhi satu kriteria Memenuhi 2 kriteria
Kriteria:
1). Jumlah Tempat Tidur sebanyak maksimal 2 TT dalam satu kamar (ruang)
2). Luas area Tempat Tidur adalah 12 meter persegi per TT (12 m2 /TT)

d. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas II Tidak memenuhii Hanya memenuhi satu kriteria Memenuhi 2 kriteria
1). Jumlah Tempat Tidur sebanyak maksimal 4 TT dalam satu kamar (ruang)
2). Luas area Tempat Tidur adalah 10 meter persegi per TT (10 m2 /TT)

e. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas III Tidak memenuhii Hanya memenuhi satu kriteria Memenuhi 2 kriteria
1). Jumlah Tempat Tidur sebanyak maksimal 6 TT dalam satu kamar (ruang)
2). Luas area Tempat Tidur adalah 7,2 meter persegi per TT (7,2 m2 /TT)

3 Perlengkapan Administrasi
a Ruang Pendaftaran < 50 orang ≥ 50 orang

b Komputer untuk penerbitan SEP Tidak Ada Ada


c Komputer khusus untuk penagihan klaim Tidak Ada Ada

d Jaringan Internet Tidak Ada Ada

e Memiliki Sistem Antrian Tidak Ada Ada, manual Ada, elektronik

f Mempunyai sistem informasi ketersediaan ruang Tidak Ada Ada, manual Ada, elektronik
rawat inap
peserta JKNuntuk
yangpelayanan
dapat diakses/dilihat oleh
peserta/fasilitas kesehatan lainnya/BPJS Kesehatan.
SUBTOTAL KELENGKAPAN SARANA DAN PRASARANA (PERALATAN DAN BANGUNAN)

C. SISTIM DAN PROSEDUR

1 Memiliki peraturan internal rumah sakit (Hospital Bylaws) Tidak Ada Ada

2 Memiliki standar pelayanan medis atau protokol pelayanan klinis di setiap area prioritas Tidak Ada Ada
yang ditetapkan serta bersedia memberikan pelayanan sesuai protokol pelayanan klinis tsb

3 Memiliki indikator mutu keperawatan dan indikator keselamatan pasien / Tidak Ada Ada
penerapan 12 indikator mutu Kemkes

4 Memilki Sistim Informasi Manajemen Rumah Sakit Tidak Ada Ada

5 Memiliki Program Promosi Kesehatan RS Tidak Ada Ada

6 Menyelenggarakan Survei Kepuasan Pasien (rutin) minimal satu kali per tahun Tidak Ada Ada

SUBTOTAL SISTEM DAN PROSEDUR

D. KOMITMEN PELAYANAN
1 Tidak melakukan pungutan biaya tambahan kepada peserta diluar ketentuan yang berlaku Tidak bersedia Bersedia

2 Menyediakan sarana dan petugas pemberian informasi dan penanganan pengaduan peserta Jaminan Tidak bersedia Bersedia
Kesehatan

3 Tidak melakukan diskriminasi terhadap pasien umum ataupun pasien JKN-KIS Tidak bersedia Bersedia

4 Melaksanakan rujukan berjenjang dan program rujuk balik sesuai dengan ketentuan yang berlaku Tidak bersedia Bersedia

5 Berkomitmen Memiliki dan Mengirimkan Rencana Kebutuhan Obat bagi Peserta JKN kepada Kementerian Tidak bersedia Bersedia
Kesehatan sesuai ketentuan yang berlaku
6 Menyediakan ruang perawatan kelas I, II dan III untuk peserta JKN-KIS tanpa kuota atau pembatasan Tidak bersedia Bersedia

SUBTOTAL KOMITMEN PELAYANAN


TOTAL

Hasil Kredensialing :

Nilai : 85 - 100 = Sangat Direkomendasikan

Nilai : 70 - 84 = Direkomendasikan

Nilai : ≤ 69 = Tidak Direkomendasikan

Menyetujui,
Kepala Cabang Ketua Tim Seleks

(………………………………………….) (……………………………
AT LANJUTAN
B)

BOBOT SKOR x
SKOR KRITERIA PENILAIAN HASIL KREDENSIALING/REKREDENSIALING
30% BOBOT
3%
50% 100 0.45 1-11 orang =0, 12 orang = 75, > 12 orang = 100 Jumlah dokter umum = ………………. orang

50% 100 0.45 1-2 orang= 0, 3 orang = 75, >3 orang = 100 Jumlah dokter gigi umum = ………………. orang

3% 100 0.9 Tidak = 0, Ya = 100

5% Jenis Pelayanan Spesialis Dasar yang ada di RS:


25% 100 0.375 1 s/d 2 orang = 0, 3 orang = 75, > 3 orang = 100 1. ……………. (Jumlah Dokter Spesialis …. Orang)

25% 100 0.375 1 s/d 2 orang = 0, 3 orang = 75, > 3 orang = 100 2. ……………. (Jumlah Dokter Spesialis …. Orang)

25% 100 0.375 1 s/d 2 orang = 0, 3 orang = 75, > 3 orang = 100 3. ……………. (Jumlah Dokter Spesialis …. Orang)

25% 100 0.375 1 s/d 2 orang = 0, 3 orang = 75, > 3 orang = 100 4. ……………. (Jumlah Dokter Spesialis …. Orang)

10% Pelayanan Medik Spesialis Penunjang yang ada di RS:


20% 100 0.6 1 orang = 0, 2 orang = 75, > 2 orang = 100 1. Anestesi, Jumlah Dokter Spesialis = …. Orang

20% 100 0.6 1 orang = 0, 2 orang = 75, > 2 orang = 100 2. Radiologi, Jumlah Dokter Spesialis = …. Orang

20% 100 0.6 1 orang = 0, 2 orang = 75, > 2 orang = 100 3. Patologi Klinik, Jumlah Dokter Spesialis = …. Orang

20% 100 0.6 1 orang = 0, 2 orang = 75, > 2 orang = 100 3. Patologi Anatomi, Jumlah Dokter Spesialis = …. Orang

4. Rehabilitasi Medik, Jumlah Dokter Spesialis = ….


20% 100 0.6 1 orang = 0, 2 orang = 75, > 2 orang = 100 Orang

20% Pelayanan Medik Spesialis Laiin yang ada di RS:


8% 100 0.5 1 orang = 75, > 1 orang = 100 1. Jumlah Dokter Spesialis Mata = …. Orang

8% 100 0.5 1 orang = 75, > 1 orang = 100 2. Jumlah Dokter Spesialis THT =…. Orang
8% 100 0.5 1 orang = 75, > 1 orang = 100 3. Jumlah Dokter Spesialis Syaraf =…. Orang

4. Jumlah Dokter Spesialis Jantung Pembuluh Darah


8% 100 0.5 1 orang = 75, > 1 orang = 100 =…. Orang

8% 100 0.5 1 orang = 75, > 1 orang = 100 5. Jumlah Dokter Spesialis Kulit Kelamin =…. Orang

8% 100 0.5 1 orang = 75, > 1 orang = 100 6. Jumlah Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa =…. Orang

8% 100 0.5 1 orang = 75, > 1 orang = 100 7. Jumlah Dokter Spesialis Paru = …. Orang

8% 100 0.5 1 orang = 75, > 1 orang = 100 8. Jumlah Dokter Spesialis Orthopedi =…. Orang

8% 100 0.5 1 orang = 75, > 1 orang = 100 9. Jumlah Dokter Spesialis Urologi =…. Orang

8% 100 0.5 1 orang = 75, > 1 orang = 100 10. Jumlah Dokter Spesialis Bedah Syaraf =…. Orang

8% 100 0.5 1 orang = 75, > 1 orang = 100 11. Jumlah Dokter Spesialis Bedah Plastik= …. Orang

12. Jumlah Dokter Spesialis Kedokteran Forensik=


8% 100 0.5 1 orang = 75, > 1 orang = 100 …. Orang

10% Pelayanan Medik Sub Spesialis yang ada di RS:


nan 50% 100 1.5 1 = 50, 2 = 75, >2 = 100 1. ……………. (Jumlah Dokter Subpesialis …. Orang)
2. ……………. (Jumlah Dokter Subpesialis …. Orang)
Dan seterusnya sesuai pelayanan mediks
subspesialis yang dimiliki RS

50% 100 1.5 1 = 75, >1 = 100


10%
nan 50% 100 1.5 1-2= 50, 3 = 75, >3 = 100 Jumlah Dokter Spesialis Gigi dan Mulut yang
tersedia:
1. Spesialis …., Jumlah Dokter = … orang
2. Spesialis …., Jumlah Dokter = … orang
50% 100 1.5 1 = 75, >1 = 100 3. Spesialis …., Jumlah Dokter = … orang
Dan seterusnya sesuai yang dimiliki RS

9% 100 2.7 1-6 orang = 0, 7 orang = 75, > 7 orang=100 Jumlah Apoteker = … orang

5%
endiri 50% 100 0.75 Tidak tersedia = 0, Melalui jejaring = 75, Milik sendiri = 100 Jika jejaring, diisi Nama Faskes Jejaring: ……..

50% 100 0.75 Belum RME = 50, Sudah RME = 100

5% 100 1.5 <1 tenaga keperawatan banding 1 TT = 0, Total Jumlah Perawat : ….


≥ 1 tenaga keperawatan banding 1 TT = 100,

20%
Eviden : Surat Tugas dari Pimpinan yang memuat
25% 100 1.5 Tidak tersedia = 0, 1 orang = 75, > 1 orang = 100 nama dan nomor kontak

Eviden : Surat Tugas dari Pimpinan yang memuat


25% 100 1.5 Tidak tersedia = 0, 1 orang = 75, > 1 orang = 100 nama dan nomor kontak

Eviden : Surat Tugas dari Pimpinan yang memuat


25% 100 1.5 Tidak tersedia = 0, 1 orang = 75, > 1 orang = 100 nama dan nomor kontak

Eviden : Surat Tugas dari Pimpinan yang memuat


25% 100 1.5 Tidak tersedia = 0, 1 orang = 75, > 1 orang = 100 nama dan nomor kontak

100% 30
SKOR x
40% SKOR KRITERIA PENILAIAN HASIL KREDENSIALING/REKREDENSIALING
BOBOT
30%
7% 100 0.9 Tidak ada = 0, Ada = 100

7% 100 0.9 Tidak ada = 0, Ada = 100

7% 100 0.9 Tidak ada = 0, Ada = 100

7% 100 0.9 Tidak ada = 0, Ada = 100

7% 100 0.9 Tidak ada = 0, Ada = 100 Jumlah Incubator yang dimiliki RS:

7% 100 0.9 Tidak ada = 0, Ada = 100

7% 100 0.9 Tidak ada = 0, Ada = 100 Jumlah Ventilator yang dimiliki RS:
Ventilator standar : ………
Ventilator Canggih/Sangat Canggih : ……..

7% 100 0.9 Tidak ada = 0, Ada = 100

7% 100 0.9 Tidak ada = 0, Ada = 100

7% 100 0.9 Tidak ada = 0, Ada = 100

7% 100 0.9 Tidak ada = 0, Ada = 100 Jumlah Kamar Bedah yang dimiliki RS: …

7% 100 0.9 Tidak ada = 0, Ada = 100

7% 100 0.9 Tidak ada = 0, Ada = 100 Jumlah Sarana Ambulan yang dimiliki :

7% 100 0.9 Tidak ada = 0, Ada = 100


Jumlah Tempat Tidur Perawatan yang Diimiliki RS :*)
50%

20% 100 4 < 30% dari total TT =50, ≥ 30% dari total TT= 100 1. Kelas VIP : ……. TT
< 20% dari total TT =50, ≥ 20% dari total TT= 100 2. Kelas I : ………. TT
3. Kelas II : ………. TT
4. Kelas III : ………. TT
20% 100 4 < 5% dari total TT =50, ≥ 5% dari total TT= 100

Realisasi Jumlah TT Perawatan Intensive yang


dimiliki RS :

1. ICU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)


2. ICCU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)
3. HCU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)
4. NICU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)
5. PICU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)
20% 100 4 Tidak Memenuhi = 0, Satu Kriteria = 70, Dan seterusnya bila masih ada
Dua Kriteria = 100

20% 100 4 Tidak Memenuhi = 0, Satu Kriteria = 70,


Dua Kriteria = 100

20% 100 4 Tidak Memenuhi = 0, Satu Kriteria = 70,


Dua Kriteria = 100

20%
10% 100 0.8 < 50 orang = 50, ≥ 50 orang = 100

10% 100 0.8 Tidak ada = 0. Ada = 100


10% 100 0.8 Tidak ada = 0. Ada = 100

20% 100 1.6 Tidak ada = 0. Ada = 100

tronik 25% 100 2.0 Tidak ada = 0. Ada Manual = 50, Elektronik = 100

tronik 25% 100 2.0 Tidak ada = 0. Ada Manual = 50, Elektronik = 100

100% 40.0

SKOR x
10% SKOR KRITERIA PENILAIAN HASIL KREDENSIALING/REKREDENSIALING
BOBOT

15% 100 1.5 Tidak ada = 0, Ada = 100

20% 100 2 Tidak ada = 0, Ada = 100

20% 100 2 Tidak ada = 0, Ada = 100

15% 100 1.5 Tidak ada = 0, Ada = 100

10% 100 1 Tidak ada = 0, Ada = 100

20% 100 2 Tidak ada = 0, Ada = 100

100% 10

SKOR x
20% SKOR KRITERIA PENILAIAN HASIL KREDENSIALING/REKREDENSIALING
BOBOT
17% 100 3 Tidak bersedia = 0, Bersedia = 100 Eviden: Surat Pernyataan Komitmen

17% 100 3 Tidak bersedia = 0, Bersedia = 100 Eviden: Surat Pernyataan Komitmen

17% 100 3 Tidak bersedia = 0, Bersedia = 100 Eviden: Surat Pernyataan Komitmen

17% 100 3 Tidak bersedia = 0, Bersedia = 100 Eviden: Surat Pernyataan Komitmen

17% 100 3 Tidak bersedia = 0, Bersedia = 100 Eviden: Surat Pernyataan Komitmen

17% 100 3 Tidak bersedia = 0, Bersedia = 100 Eviden: Surat Pernyataan Komitmen

100% 20
100% 100

Seleksi Faskes

……………………….)
FORMULIR KREDENSIALING
FASILITAS KESEHATAN RUJUKAN TINGKAT L
(RUMAH SAKIT UMUM KELAS C)

1. Nama Faskes : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

2. Nama Pimpinan Faskes : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

3. Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

4. No. Telepon & Email : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

5. Kepemilikan : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

I. PERSYARATAN MUTLAK

Dokumen Pendukung
1). Surat / Aplikasi Permohonan Kerja Sama menjadi Faskes BPJS
2). Surat Izin Operasional Penyelenggaraan Rumah Sakit
3). Surat Penetapan Kelas Rumah Sakit *
4). Surat Izin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang berpraktik
5). Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) badan atas nama Faskes
6). Salinan perjanjian kerja sama dengan jejaring (bagi faskes yang melakukan kerja sama dengan jejaring )
7). Sertifikat Akreditasi**
Catatan :
* Sesuai PMK No. 56 Tahun 2014, penetapan kelas rumah sakit melekat pada ijin operasional penyelenggaraan rumah sakit

** Terkait dengan Sertifikat Akreditasi mengikuti ketentuan masa transisi sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 99 Tahun 2015

II. PERSYARATAN TEKNIS


KRITERIA
A. JENIS PELAYANAN DAN SUMBER DAYA MANUSIA
1 Pelayanan Medik Umum
- Jumlah dokter umum 1 - 8 orang 9 orang > 9 orang

- Jumlah dokter gigi 1 orang 2 orang > 2 orang

2 Pelayanan Gawat Darurat menggunakan menggunakan metode triase Tidak Ya

Pelayanan Medik Spesialis Dasar (Penyakit Dalam,


3
Kesehatan Anak, Bedah, Obgyn)
- Ketersediaan Pelayanan < 4 Pelayanan Medis Dasar yang Tersedia 4 Pelayanan Medis Dasar yang Tersedia Lengkap

- Jumlah Dokter Spesialis Penyakit Dalam 1 orang 2 orang > 2 orang

- Jumlah Dokter Spesialis Kesehatan Anak 1 orang 2 orang > 2 orang

- Jumlah Dokter Spesialis Bedah 1 orang 2 orang > 2 orang

- Jumlah Dokter Spesialis Obgyn 1 orang 2 orang > 6 orang

4 Pelayanan Medik Spesialis Penunjang


- Kelengkapan Jenis Pelayanan < 3 jenis pelayanan Lengkap 3 jenis pelayanan Lengkap 3 jenis pelayanan sesuai yang dipersyaratkan
(Lengkap = Anestesi, Radiologi, Patologi Klinik) sesuai yang dipersyaratkan ditambah tersedia pula Pelayanan Medis Penunjang lain
misalnya Patologi Anatomi dan atau Rehabilitasi Medik

- Jumlah Dokter Spesialis Anestesi Tidak ada 1 orang > 1 orang

- Jumlah Dokter Spesialis Radiologi Tidak ada 1 orang > 1 orang

- Jumlah Dokter Spesialis Patologi Klinik Tidak ada 1 orang > 1 orang
5 Pelayanan Medik Spesialis Gigi dan Mulut Tidak ada 1 orang > 1 orang

6 Pelayanan Farmasi
- Jumlah Apoteker 1-7 orang 8 orang > 8 orang

7 Pelayanan Penunjang Klinik


- Pelayanan bank darah Tidak tersedia Tersedia melalui jejaring Tersedia milik sendiri

- Pelayanan dan Pengelolaan Rekam Medis Ada, belum RME Ada, sudah RME
*) RME : Rekam Medis Elektronik

8 Rasio Tenaga Keperawatan dibanding Tempat Tidur (TT) ≤1 orang : 3 TT ≥ 2 orang : 3 TT


(rasio tenaga keperawatan dibanding (rasio tenaga keperawatan dibanding Jumlah TT
Jumlah TT kurang dari 2:3) adalah 2 : 3 atau lebih)
9 Pelayanan Administrasi

- Petugas Informasi dan Penanganan Keluhan Tidak tersedia 1 orang > 1 orang

- Petugas Pengentry tagihan klaim (INA-CBGs)/ koder Tidak tersedia 1 orang > 1 orang

- Petugas Personal In Charge (PIC) RS Tidak tersedia 1 orang > 1 orang

- Petugas Pengentry dan Pencetak SEP Tidak tersedia 1 orang > 1 orang

SUBTOTAL JENIS PELAYANAN DAN SUMBER DAYA MANUSIA

B. KELENGKAPAN SARANA DAN PRASARANA (PERALATAN DAN BANGUNAN) *

1. Sarana dan Prasarana


a Sarana Pelayanan Gawat Darurat :
- Peralatan di Ruang Triase, Resusitasi, Ada peralatan yang tidak Peralatan tersedia lengkap dan
Tindakan, Isolasi dan Observasi berfungsi dengan baik semua berfungsi dengan baik

b ECG (Electrocardiograph) 6 channel Tidak Ada Ada

c Incubator Tidak Ada Ada

d USG Tidak Ada Ada

e Ventilator Tidak Ada Ada

f CT Multislice Tidak Ada Ada

g Ruang Persiapan Sebelum Operasi Tidak Ada Ada

h Kamar Tindakan Persalinan (VK) Tidak Ada Ada

i Kamar Bedah Tidak Ada Ada

j Kamar Operasi Kebidanan Tidak Ada Ada

k Recovery Room Tidak Ada Ada

l Ruang Sterilisasi Tidak Ada Ada

m Ambulan Tidak Ada Ada


n Ruang Penanganan Keluhan untuk peserta JKN Tidak Ada Ada

2. Tempat Tidur Perawatan

a. Jumlah Tempat Tidur Perawatan Kelas III *)RS Pemerintah < 30% dari total TT ≥ 30% dari total TT
*) Diisi sesuai kepemilikan rumah sakit
RS Milik Swasta < 20% dari total TT ≥ 20% dari total TT

b. Jumlah Tempat Tidur Perawatan Intensive < 5% dari total TT ≥ 5% dari total TT

c. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas I Tidak memenuhii Hanya memenuhi satu kriteria Memenuhi 2 kriteria
Kriteria:
1). Jumlah Tempat Tidur sebanyak maksimal 2 TT dalam satu kamar (ruang)
2). Luas area Tempat Tidur adalah 12 meter persegi per TT (12 m2 /TT)

d. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas II Tidak memenuhii Hanya memenuhi satu kriteria Memenuhi 2 kriteria
1). Jumlah Tempat Tidur sebanyak maksimal 4 TT dalam satu kamar (ruang)
2). Luas area Tempat Tidur adalah 10 meter persegi per TT (10 m2 /TT)

e. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas III Tidak memenuhii Hanya memenuhi satu kriteria Memenuhi 2 kriteria
1). Jumlah Tempat Tidur sebanyak maksimal 6 TT dalam satu kamar (ruang)
2). Luas area Tempat Tidur adalah 7,2 meter persegi per TT (7,2 m2 /TT)

3. Perlengkapan Administrasi
a Ruang Pendaftaran < 50 orang ≥ 50 orang
b Komputer untuk penerbitan SEP Tidak Ada Ada

c Komputer khusus untuk penagihan klaim Tidak Ada Ada

d Jaringan Internet Tidak Ada Ada

e Memiliki Sistem Antrian Tidak Ada Ada, manual Ada, elektronik

f Mempunyai
peserta JKNsistem informasi
yang dapat ketersediaan
diakses/dilihat olehruang rawat inap untuk
peserta/fasilitas pelayanan
kesehatan Tidak Ada Ada, manual Ada, elektronik
lainnya/BPJS Kesehatan.

SUBTOTAL KELENGKAPAN SARANA DAN PRASARANA (PERALATAN DAN BANGUNAN)


*) Keterangan: yang dimaksud tersedia/ ada adalah sarana atau peralatan berfungsi dengan baik. Sumber data: Tim melakukan kunjungan, pernyataan/keterangan dari petugas penanggung jawab bahwa pe
acuan: PMK Nomor 56/2014 (Lampiran terkait)

C. SISTIM DAN PROSEDUR

1 Memiliki peraturan internal rumah sakit (Hospital Bylaws) Tidak Ada Ada

2 Memiliki standar pelayanan medis atau protokol pelayanan klinis di setiap area prioritas Tidak Ada Ada
yang ditetapkan serta bersedia memberikan pelayanan sesuai protokol pelayanan klinis tsb

3 Memiliki indikator mutu keperawatan dan indikator keselamatan pasien / Tidak Ada Ada
penerapan 12 indikator mutu Kemenkes

4 Memilki Sistim Informasi Manajemen Rumah Sakit Tidak Ada Ada

5 Memiliki Program Promosi Kesehatan RS Tidak Ada Ada

6 Menyelenggarakan Survei Kepuasan Pasien (rutin) minimal satu kali per tahun Tidak Ada Ada
Kepada Pasien dan Keluarga

SUBTOTAL SISTEM DAN PROSEDUR


D. KOMITMEN PELAYANAN

1 Tidak melakukan pungutan biaya tambahan kepada peserta diluar ketentuan yang berlaku Tidak bersedia Bersedia

Menyediakan sarana dan petugas pemberian informasi dan penanganan pengaduan peserta
2 Tidak bersedia Bersedia
Jaminan Kesehatan

3 Tidak melakukan diskriminasi terhadap pasien umum ataupun pasien JKN-KIS Tidak bersedia Bersedia

Melaksanakan rujukan berjenjang dan program rujuk balik sesuai dengan ketentuan yang berlaku
4 Tidak bersedia Bersedia

Berkomitmen Memiliki dan Mengirimkan Rencana Kebutuhan Obat bagi Peserta JKN kepada
5 Tidak bersedia Bersedia
Kementerian Kesehatan sesuai ketentuan yang berlaku

6 Menyediakan ruang perawatan kelas I, II dan III untuk peserta JKN-KIS tanpa kuota atau pembatasan Tidak bersedia Bersedia

SUBTOTAL KOMITMEN PELAYANAN


TOTAL

Hasil Kredensialing :

Nilai : 85 - 100 = Sangat Direkomendasikan

Nilai : 70 - 84 = Direkomendasikan

Nilai : ≤ 69 = Tidak Direkomendasikan

Menyetujui,
Kepala Cabang Ketua Tim Se
(……………………………………………) (…………………………
ING
NGKAT LANJUTAN
LAS C)

SKOR x
SKOR KRITERIA PENILAIAN HASIL KREDENSIALING/REKREDENSIALING
30% BOBOT
3%
50% 100 0.45 1 - 8 orang = 0, 9 orang = 75, > 9 orang = 100 Jumlah dokter umum = ………………. orang

50% 100 0.45 1 orang = 0, 2 orang = 75, > 2 orang = 100 Jumlah dokter gigi umum = ………………. orang

3% 100 0.9 Tidak = 0, Ya = 100

20%

20% 100 1.2 < 4 = 50, 4 = 100


Jenis Pelayanan Spesialis Dasar yang ada di RS:
20% 100 1.2 1 orang = 0, 2 orang = 75, > 2 orang = 100 1. ……… (Jumlah Dokter Spesialis …. Orang)

20% 100 1.2 1 orang = 0, 2 orang = 75, > 2 orang = 100 2. ……… (Jumlah Dokter Spesialis …. Orang)

20% 100 1.2 1 orang = 0, 2 orang = 75, > 2 orang = 100 3. ……… (Jumlah Dokter Spesialis …. Orang)

20% 100 1.2 1 orang = 0, 2 orang = 75, > 2 orang = 100 4. ……… (Jumlah Dokter Spesialis …. Orang)

25%
25% 100 1.9 <3 Jenis = 0, 3 Jenis = 75, Ditambah medis penunjang lain = 100

Jenis Pelayanan Spesialis Penunjang yang ada di


RS:
25% 100 1.9 Tidak ada = 0, 1 orang = 75, > 1 orang = 100 1. ………. (Jumlah Dokter Spesialis …. Orang)

25% 100 1.9 Tidak ada = 0, 1 orang = 75, > 1 orang = 100 2. ………. (Jumlah Dokter Spesialis …. Orang)

25% 100 1.9 Tidak ada = 0, 1 orang = 75, > 1 orang = 100 3. ………. (Jumlah Dokter Spesialis …. Orang)
dan seterusnya bila tersedia pula pelayanan medis
penunjang diluar persyaratan standar
Jumlah Dokter Spesialis Gigi dan Mulut yang
5% 100 1.5 tidak ada = 0, 1 orang = 75, > 1 orang = 100
tersedia:
1. Spesialis …., Jumlah Dokter = … orang
Dan seterusnya sesuai yang dimiliki RS
9%
100 2.7 1-7 orang = 0,8 orang=75,> 8 orang=100 Jumlah Apoteker = … orang

10%
50% 100 1.5 Tidak tersedia = 0, Melalui jejaring = 75, Milik sendiri = 100 Jika jejaring, diisi Nama Faskes Jejaring: ……..

50% 100 1.5 Belum RME = 50, Sudah RME = 100

5% 100 1.5 ≤ 1 tenaga keperawatan dibanding 3 TT = 0, Total Jumlah Perawat : ….


≥ 2 tenaga keperawatan dibanding 3 TT = 100,

20%
Eviden : Surat Tugas dari Pimpinan yang memuat
25% 100 1.5 Tidak tersedia = 0, 1 orang = 75, > 1 orang = 100
nama dan nomor kontak

Eviden : Surat Tugas dari Pimpinan yang memuat


25% 100 1.5 Tidak tersedia = 0, 1 orang = 75, > 1 orang = 100
nama dan nomor kontak

Eviden : Surat Tugas dari Pimpinan yang memuat


25% 100 1.5 Tidak tersedia = 0, 1 orang = 75, > 1 orang = 100
nama dan nomor kontak

Eviden : Surat Tugas dari Pimpinan yang memuat


25% 100 1.5 Tidak tersedia = 0, 1 orang = 75, > 1 orang = 100
nama dan nomor kontak

100% 30

SKOR x
40% SKOR KRITERIA PENILAIAN HASIL KREDENSIALING/REKREDENSIALING
BOBOT
30%
7% 100 0.9
Ada peralatan yang tidak berfungsi dengan baik = 0,
Lengkap dan semua berfungsi dengan baik= 100

7% 100 0.9 Tidak ada = 0. Ada = 100

7% 100 0.9 Tidak ada = 0. Ada = 100 Jumlah Incubator yang dimiliki RS:

7% 100 0.9 Tidak ada = 0. Ada = 100 Jumlah peralatan USG :


4 Dimensi:
3 Dimensi:
2 Dimensi:

7% 100 0.9 Tidak ada = 0. Ada = 100 Jumlah Ventilator yang dimiliki RS:
Ventilator standar : ………
Ventilator Canggih/Sangat Canggih : ……..

7% 100 0.9 Tidak ada = 0. Ada = 100

Jumlah Tempat Tidur di Ruang Persiapan Operasi:


7% 100 0.9 Tidak ada = 0. Ada = 100
….

Jumlah Kamar Tindakan Persalinan yang dimiliki RS


7% 100 0.9 Tidak ada = 0. Ada = 100
:…

7% 100 0.9 Tidak ada = 0, Ada = 100 Jumlah Kamar Bedah yang dimiliki RS: …

7% 100 0.9 Tidak ada = 0. Ada = 100

7% 100 0.9 Tidak ada = 0. Ada = 100 Jumlah Tempat Tidur di Recovery Room: ….

7% 100 0.9 Tidak ada = 0, Ada = 100

7% 100 0.9 Tidak ada = 0, Ada = 100 Jumlah Sarana Ambulan yang dimiliki :
7% 100 0.9 Tidak ada = 0, Ada = 100

Jumlah Tempat Tidur Perawatan yang Diimiliki RS


50%
:*)
20% 100 4 < 30% dari total TT =50, ≥ 30% dari total TT= 100 1. Kelas VIP : ……. TT
< 20% dari total TT =50, ≥ 20% dari total TT= 100 2. Kelas I : ………. TT
3. Kelas II : ………. TT
4. Kelas III : ………. TT
20% 100 4 < 5% dari total TT =50, ≥ 5% dari total TT= 100

Realisasi Jumlah TT Perawatan Intensive yang


dimiliki RS :
1. ICU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)
2. ICCU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)
3. HCU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)
4. NICU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)
5. PICU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)
20% 100 4 Tidak Memenuhi = 0, Satu Kriteria = 70, Dan seterusnya bila masih ada
Dua Kriteria = 100

20% 100 4 Tidak Memenuhi = 0, Satu Kriteria = 70,


Dua Kriteria = 100

20% 100 4 Tidak Memenuhi = 0, Satu Kriteria = 70,


Dua Kriteria = 100

20%
10% 100 0.8 < 50 orang = 50, ≥ 50 orang = 100
10% 100 0.8 Tidak ada = 0. Ada = 100

10% 100 0.8 Tidak ada = 0. Ada = 100

20% 100 1.6 Tidak ada = 0. Ada = 100

25% 100 2 Tidak ada = 0. Ada Manual = 50, Elektronik = 100

25% 100 2 Tidak ada = 0. Ada Manual = 50, Elektronik = 100

100% 40
ab bahwa peralatan berfungsi dengan baik.

SKOR x
10% SKOR KRITERIA PENILAIAN HASIL KREDENSIALING/REKREDENSIALING
BOBOT

15% 100 1.5 Tidak ada = 0, Ada = 100

20% 100 2 Tidak ada = 0, Ada = 100

20% 100 2 Tidak ada = 0, Ada = 100

Tidak ada = 0, Ada = 100


15% 100 1.5

10% 100 1 Tidak ada = 0, Ada = 100

20% 100 2 Tidak ada = 0, Ada = 100

100% 10
SKOR x
20% SKOR KRITERIA PENILAIAN HASIL KREDENSIALING/REKREDENSIALING
BOBOT

17% 100 3 Tidak bersedia = 0, Bersedia = 100 Eviden: Surat Pernyataan Komitmen

17% 100 3 Tidak bersedia = 0, Bersedia = 100 Eviden: Surat Pernyataan Komitmen

17% 100 3 Tidak bersedia = 0, Bersedia = 100 Eviden: Surat Pernyataan Komitmen

17% 100 3 Tidak bersedia = 0, Bersedia = 100 Eviden: Surat Pernyataan Komitmen

17% 100 3 Tidak bersedia = 0, Bersedia = 100 Eviden: Surat Pernyataan Komitmen

17% 100 3 Tidak bersedia = 0, Bersedia = 100 Eviden: Surat Pernyataan Komitmen

100% 20
100% 100

Ketua Tim Seleksi Faskes


……………………………………)
FORMULIR KREDENSIALING
FASILITAS KESEHATAN RUJUKAN TINGKAT LA
(RUMAH SAKIT UMUM KELAS D)

1. Nama Faskes : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2. Nama Pimpinan Faskes : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

3. Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

4. No. Telepon & Email : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

5. Kepemilikan : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

I. PERSYARATAN MUTLAK

Dokumen Pendukung
1). Surat / Aplikasi Permohonan Kerja Sama menjadi Faskes BPJS
2). Surat Izin Operasional Penyelenggaraan Rumah Sakit
3). Surat Penetapan Kelas Rumah Sakit *
4). Surat Izin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang berpraktik
5). Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) badan atas nama Faskes
6). Salinan perjanjian kerja sama dengan jejaring (bagi faskes melakukan kerja sama dengan jejaring )
7). Sertifikat Akreditasi**
Catatan :
* Sesuai PMK No. 56 Tahun 2014, penetapan kelas rumah sakit melekat pada ijin operasional penyelenggaraan rumah sakit

** Terkait dengan Sertifikat Akreditasi mengikuti ketentuan masa transisi sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 99 Tahun 2015

II. PERSYARATAN TEKNIS


KRITERIA
A. JENIS PELAYANAN DAN SUMBER DAYA MANUSIA 30%
1 Pelayanan Medik Umum 5%
- Jumlah dokter umum 1-3 orang 4 orang > 4 orang

- Jumlah dokter gigi Tidak ada 1 orang > 1 orang

2 Pelayanan Gawat Darurat menggunakan menggunakan metode triase Ttidak Ya 5%

3 Pelayanan Medik Spesialis Dasar (Penyakit Dalam, Kesehatan Anak, Bedah, Obgyn) 25%
- Jumlah Pelayanan Medis Dasar 1 Jenis Pelayanan Medis Dasar 2 Jenis Pelayanan Medis Dasar >2 Jenis Pelayanan Medis Dasar

- Jumlah tenaga spesialis 1 orang dokter pada masing-masing > 1 orang dokter pada masing-masing
spesialis dasar spesialis dasar

4 Pelayanan Medik Spesialis Penunjang 20%


- Pelayanan laboratorium Tidak tersedia Tersedia melalui jejaring Tersedia milik sendiri

- Pelayanan radiologi Tidak tersedia Tersedia melalui jejaring Tersedia milik sendiri

5 Pelayanan Farmasi 10%


- Jumlah Apoteker 1-2 orang 3 orang > 3 orang

6 Pelayanan Penunjang Klinik 10%


- Pelayanan darah Tidak tersedia Tersedia melalui jejaring Tersedia milik sendiri

- Pelayanan dan Pengelolaan Rekam Medis Ada, belum RME Ada, sudah RME
*) RME : Rekam Medis Elektronik

7 Rasio Tenaga Keperawatan dibanding Tempat Tidur (TT) ≤1 orang : 3 TT ≥ 2 orang : 3 TT 5%


(rasio tenaga keperawatan dibanding (rasio tenaga keperawatan dibanding Jumlah TT
Jumlah TT kurang dari 2:3) adalah 2 : 3 atau lebih)
8 Pelayanan Administrasi 20%

- Petugas Informasi dan Penanganan Keluhan Tidak tersedia 1 orang > 1 orang
- Petugas Pengentry tagihan klaim (INA-CBGs)/ koder Tidak tersedia 1 orang > 1 orang

- Petugas Personal In Charge (PIC) RS Tidak tersedia 1 orang > 1 orang

- Petugas Pengentry dan Pencetak SEP Tidak tersedia 1 orang > 1 orang

SUBTOTAL JENIS PELAYANAN DAN SUMBER DAYA MANUSIA 100%

B. KELENGKAPAN SARANA DAN PRASARANA (PERALATAN DAN BANGUNAN) * 40%

1 Sarana dan Prasarana 30%


a Sarana Pelayanan Gawat Darurat :
- Peralatan di Ruang Triase, Resusitasi, Ada peralatan yang tidak Peralatan tersedia
Tindakan, Isolasi dan Observasi berfungsi dengan baik lengkap dan semua
berfungsi dengan baik

b Peralatan di Ruang Klinik Spesialis ;


- Tempat Tidur periksa Tidak Ada Ada, berfungsi dengan baik

- Meja Periksa Ginekologi di Klinik Obgyn Tidak Ada Ada, berfungsi dengan baik

- Ruang Tindakan Tidak Ada Ada, berfungsi dengan baik

c Mobile X-Ray Tidak Ada Ada

d ECG (Electrocardiograph) 6 channel Tidak Ada Ada

e Incubator Tidak Ada Ada

f USG Tidak Ada Ada


g Ventilator Tidak Ada Ada

h Ruang Persiapan Sebelum Operasi Tidak Ada Ada

i Kamar Tindakan Persalinan (VK) Tidak Ada Ada

j Kamar Bedah Tidak Ada Ada

k Kamar Operasi Kebidanan Tidak Ada Ada

l Recovery Room Tidak Ada Ada

m Ruang Farmasi Tidak Ada Ada

n Ruang Sterilisasi Tidak Ada Ada

o Ambulan Tidak Ada Ada

p Ruang Penanganan Keluhan untuk peserta JKN Tidak Ada Ada

2 Tempat Tidur Perawatan 50%

a. Jumlah Tempat Tidur Perawatan Kelas III *) RS Pemerintah < 30% dari total TT ≥ 30% dari total TT
*) Diisi sesuai kepemilikan rumah sakit
RS Milik Swasta < 20% dari total TT ≥ 20% dari total TT
b. Jumlah Tempat Tidur Perawatan Intensive < 5% dari total TT ≥ 5% dari total TT

c. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas I Tidak memenuhii Hanya memenuhi satu kriteria Memenuhi 2 kriteria
Kriteria:
1). Jumlah Tempat Tidur sebanyak maksimal 2 TT dalam satu kamar (ruang)
2). Luas area Tempat Tidur adalah 12 meter persegi per TT (12 m2 /TT)

d. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas II Tidak memenuhii Hanya memenuhi satu kriteria Memenuhi 2 kriteria
1). Jumlah Tempat Tidur sebanyak maksimal 4 TT dalam satu kamar (ruang)
2). Luas area Tempat Tidur adalah 10 meter persegi per TT (10 m2 /TT)

e. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas III Tidak memenuhii Hanya memenuhi satu kriteria Memenuhi 2 kriteria
1). Jumlah Tempat Tidur sebanyak maksimal 6 TT dalam satu kamar (ruang)
2). Luas area Tempat Tidur adalah 7,2 meter persegi per TT (7,2 m 2 /TT)

3 Perlengkapan Administrasi 20%


a Ruang Pendaftaran < 50 orang ≥ 50 orang

b Komputer untuk penerbitan SEP Tidak Ada Ada

c Komputer khusus untuk penagihan klaim Tidak Ada Ada

d Jaringan Internet Tidak Ada Ada

e Memiliki Sistem Antrian Tidak Ada Ada, manual Ada, elektronik

f Mempunyai sistem informasi ketersediaan ruang rawat inap untuk pelayanan Tidak Ada Ada, manual Ada, elektronik
peserta JKN yang dapat diakses/dilihat oleh peserta/fasilitas kesehatan
lainnya/BPJS Kesehatan.
SUBTOTAL KELENGKAPAN SARANA DAN PRASARANA (PERALATAN DAN BANGUNAN) 100%
*) Keterangan: yang dimaksud tersedia/ ada adalah sarana atau peralatan berfungsi dengan baik. Sumber data: Tim melakukan kunjungan, pernyataan/keterangan dari petugas penanggung jawab bahwa pera
acuan: PMK Nomor 56/2014 (Lampiran terkait)

C. SISTIM DAN PROSEDUR 10%

1 Memiliki peraturan internal rumah sakit (Hospital Bylaws) Tidak Ada Ada 15%

2 Memiliki standar pelayanan medis atau protokol pelayanan klinis di setiap area prioritas Tidak Ada Ada 20%
yang ditetapkan serta bersedia memberikan pelayanan sesuai protokol pelayanan klinis tsb

3 Memiliki indikator mutu keperawatan dan indikator keselamatan pasien / Tidak Ada Ada 20%
penerapan 12 indikator mutu Kemenkes

4 Memilki Sistim Informasi Manajemen Rumah Sakit Tidak Ada Ada 15%

5 Memiliki Program Promosi Kesehatan RS Tidak Ada Ada 10%

6 Menyelenggarakan Survei Kepuasan Pasien (rutin) minimal satu kali per tahun Tidak Ada Ada 20%

SUBTOTAL SISTEM DAN PROSEDUR 100%

D. KOMITMEN PELAYANAN 20%

1 Tidak melakukan pungutan biaya tambahan kepada peserta diluar ketentuan yang berlaku Tidak Bersedia 17%

2 Menyediakan sarana dan petugas pemberian informasi dan penanganan pengaduan peserta Bersedia Bersedia 17%
Jaminan Kesehatan

3 Tidak melakukan diskriminasi terhadap pasien umum ataupun pasien JKN-KIS Bersedia Bersedia 17%
4 Melaksanakan rujukan berjenjang dan program rujuk balik sesuai dengan ketentuan yang berlaku Bersedia Bersedia 17%

5 Berkomitmen Memiliki dan Mengirimkan Rencana Kebutuhan Obat bagi Peserta JKN kepada Bersedia Bersedia 17%
Kementerian Kesehatan sesuai ketentuan yang berlaku
6 Menyediakan ruang perawatan kelas I, II dan III untuk peserta JKN-KIS tanpa kuota atau pembatasan Bersedia Bersedia 17%

SUBTOTAL KOMITMEN PELAYANAN 100%


TOTAL 100%

Hasil Kredensialing :

Nilai : 85 - 100 = Sangat Direkomendasikan

Nilai : 70 - 84 = Direkomendasikan

Nilai : ≤ 69 = Tidak Direkomendasikan

Menyetujui,
Kepala Cabang

(………………………………………….)
NG
GKAT LANJUTAN
S D)

SKOR x
SKOR KRITERIA PENILAIAN HASIL KREDENSIALING/REKREDENSIALING
30% BOBOT
50% 100 0.75 1 - 3 orang = 0, 4 orang = 75, > 4 orang = 100 Jumlah dokter umum = ………………. orang

50% 100 0.75 Tidak ada = 0, 1 orang = 75, > 1 orang = 100 Jumlah dokter gigi umum = ………………. orang

100 1.5 Tidak = 0, Ya = 100

50% 100 3.75 1=0, 2=75, >2=100 Jenis Pelayanan Spesialis Dasar yang ada di RS:
1. ………. (Jumlah Dokter Spesialis …. Orang)
50% 100 3.75 1 = 75, >1 = 100 2. …………(Jumlah Dokter Spesialis …. Orang)
3. ………. (Jumlah Dokter Spesialis …. Orang)
4. …………(Jumlah Dokter Spesialis …. Orang)

50% 100 3 Tidak tersedia = 0, Melalui jejaring = 75, Milik sendiri = 100

50% 100 3 Tidak tersedia = 0, Melalui jejaring = 75, Milik sendiri = 100

100 3 1-2 orang =0, 3 orang=75, >3=100 Jumlah Apoteker = … orang

50% 100 1.5 Tidak tersedia = 0, Melalui jejaring = 75, Milik sendiri = 100 Jika jejaring, diisi Nama Faskes Jejaring: ……..

50% 100 1.5 Belum RME = 50, Sudah RME = 100

100 1.5 ≤ 1 tenaga keperawatan dibanding 3 TT = 0, Total Jumlah Perawat : ….


≥ 2 tenaga keperawatan dibanding 3 TT = 100

Eviden : Surat Tugas dari Pimpinan yang memuat


25% 100 1.5 Tidak tersedia = 0, 1 orang = 75, > 1 orang = 100 nama dan nomor kontak
Eviden : Surat Tugas dari Pimpinan yang memuat
25% 100 1.5 Tidak tersedia = 0, 1 orang = 75, > 1 orang = 100 nama dan nomor kontak

Eviden : Surat Tugas dari Pimpinan yang memuat


25% 100 1.5 Tidak tersedia = 0, 1 orang = 75, > 1 orang = 100 nama dan nomor kontak

Eviden : Surat Tugas dari Pimpinan yang memuat


25% 100 1.5 Tidak tersedia = 0, 1 orang = 75, > 1 orang = 100 nama dan nomor kontak

30

SKOR x
40% SKOR KRITERIA PENILAIAN HASIL KREDENSIALING/REKREDENSIALING
BOBOT

Sumber data: Tim melakukan kunjungan, pernyataan


Ada peralatan yang tidak berfungsi dengan baik = 0, dari petugas penanggung jawab bahwa peralatan
6% 100 0.8 berfungsi dengan baik
Lengkap dan semua berfungsi dengan baik= 100
acuan: PMK Nomor 56/2014 Lampiran Hal 196-197

6% 33% 100 0.3 Tidak ada = 0, Ada = 100

33% 100 0.3 Tidak ada = 0, Ada = 100

33% 100 0.3 Tidak ada = 0, Ada = 100

6% 100 0.8 Tidak ada = 0, Ada = 100

6% 100 0.8 Tidak ada = 0, Ada = 100

6% 100 0.8 Tidak ada = 0, Ada = 100 Jumlah Incubator yang dimiliki RS:

6% 100 0.8 Tidak ada = 0, Ada = 100 Jumlah peralatan USG :


4 Dimensi:
3 Dimensi:
2 Dimensi:

6% 100 0.8 Tidak ada = 0, Ada = 100 Jumlah Ventilator yang dimiliki RS:
Ventilator standar : ………
Ventilator Canggih/Sangat Canggih : ……..

Jumlah Tempat Tidur di Ruang Persiapan Operasi:


6% 100 0.8 Tidak ada = 0, Ada = 100 ….

Jumlah Kamar Tindakan Persalinan yang dimiliki


6% 100 0.8 Tidak ada = 0, Ada = 100 RS : …

6% 100 0.8 Tidak ada = 0, Ada = 100 Jumlah Kamar Bedah yang dimiliki RS: …

6% 100 0.8 Tidak ada = 0, Ada = 100

6% 100 0.8 Tidak ada = 0, Ada = 100 Jumlah Tempat Tidur di Recovery Room: ….

6% 100 0.8 Tidak ada = 0, Ada = 100

6% 100 0.8 Tidak ada = 0, Ada = 100

6% 100 0.8 Tidak ada = 0, Ada = 100 Jumlah Sarana Ambulan yang dimiliki :

6% 100 0.8 Tidak ada = 0, Ada = 100

Jumlah Tempat Tidur Perawatan yang Diimiliki RS:*)

20% 100 4.0 < 30% dari total TT =50, ≥ 30% dari total TT= 100 1. Kelas VIP : ……. TT
< 20% dari total TT =50, ≥ 20% dari total TT= 100 2. Kelas I : ………. TT
3. Kelas II : ………. TT
4. Kelas III : ………. TT
< 5% dari total TT =50, ≥ 5% dari total TT= 100
20% 100 4
Realisasi Jumlah TT Perawatan Intensive yang
dimiliki RS :

1. ICU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)


2. ICCU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)
3. HCU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)
4. NICU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)
5. PICU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)
20% 100 4 Tidak Memenuhi = 0, Satu Kriteria = 70, Dan seterusnya bila masih ada
Dua Kriteria = 100

20% 100 4 Tidak Memenuhi = 0, Satu Kriteria = 70,


Dua Kriteria = 100

20% 100 4 Tidak Memenuhi = 0, Satu Kriteria = 70,


Dua Kriteria = 100

10% 100 0.8 < 50 orang = 50, ≥ 50 orang = 100

10% 100 0.8 Tidak ada = 0. Ada = 100

10% 100 0.8 Tidak ada = 0. Ada = 100

20% 100 1.6 Tidak ada = 0. Ada = 100

25% 100 2.0 Tidak ada = 0. Ada Manual = 50, Elektronik = 100

25% 100 2.0 Tidak ada = 0. Ada Manual = 50, Elektronik = 100
40
b bahwa peralatan berfungsi dengan baik.

SKOR x
10% SKOR KRITERIA PENILAIAN HASIL KREDENSIALING/REKREDENSIALING
BOBOT

100 1.5 Tidak ada = 0, Ada = 100

100 2 Tidak ada = 0, Ada = 100

100 2 Tidak ada = 0, Ada = 100

100 1.5 Tidak ada = 0, Ada = 100

100 1 Tidak ada = 0, Ada = 100

100 2 Tidak ada = 0, Ada = 100

10

SKOR x
20% SKOR KRITERIA PENILAIAN HASIL KREDENSIALING/REKREDENSIALING
BOBOT

100 3 Tidak bersedia = 0, Bersedia = 100 Eviden: Surat Pernyataan Komitmen

100 3 Tidak bersedia = 0, Bersedia = 100 Eviden: Surat Pernyataan Komitmen

100 3 Tidak bersedia = 0, Bersedia = 100 Eviden: Surat Pernyataan Komitmen


100 3 Tidak bersedia = 0, Bersedia = 100 Eviden: Surat Pernyataan Komitmen

100 3 Tidak bersedia = 0, Bersedia = 100 Eviden: Surat Pernyataan Komitmen

100 3 Tidak bersedia = 0, Bersedia = 100 Eviden: Surat Pernyataan Komitmen

20
100

Ketua Tim Seleksi Faskes

(………………………………………….)
NO JENIS PELAYANAN A B
1 Pelayanan Medik Umum √ √
2 Pelayanan Gawat Darurat √ √
3 Pelayanan Medik Spesialis Dasar √ √
4 Pelayanan Spesialis Penunjang Medik √ √
5 Pelayanan Medik Spesialis Lain √ √
6 Pelayanan Medik Subspesialis √ √
7 Pelayanan Medik Spesialis Gigi dan Mulut √ √

KELAS RS
NO KRITERIA JENIS PELAYANAN
A B
1 Pelayanan Medik Umum
Pelayanan Medik Dasar √ √
.. √ √
Pelayanan Medik Gigi dan Mulut √ √

2 Pelayanan Gawat Darurat


24 jam dan 7 hari seminggu √ √

3 Pelayanan Medik Spesialis Dasar


Penyakit Dalam √ √
Kesehatan Anak √ √
Bedah √ √
Obgyn √ √

4 Pelayanan Spesialis Penunjang Medik


Anestesiologi √ √
Radiologi √ √
Patologi Klinik √ √
Patologi Anatomi √ √
Rehabilitasi Medik √ √

5 Pelayanan Medik Spesialis Lain


Mata √
THT √
Syaraf √
Jantung dan Pembuluh Darah √
Kulit dan Kelamin √
Kedokteran Jiwa √ Paling sedikit ada 8
pelayanan Medik
Paru √ Spesialis Lain
Orthopedi √
Urologi √
Bedah Syaraf √
Spesialis Lain

Bedah Plastik √
Kedokteran Forensik √

6 Pelayanan Medik Subspesialis


Bedah √
Penyakit Dalam √ Paling sedikit ada 2
pelayanan Medik
Kesehatan Anak √ Subspesialis
Obgyn √
Mata √
THT √
Syaraf √
Jantung dan Pembuluh Darah √
Kulit dan Kelamin √
Kedokteran Jiwa √
Paru √
Orthopedi √
Urologi √
Gigi mulut √

7 Pelayanan Medik Spesialis Gigi dan Mulut


Bedah Mulut √ √
Konservasi/ Endodonsi √ √
Orthodonti √ √
Periodonti √
Prosthodonti √
Pedodonsi √
Penyakit Mulut √
C D
√ √
√ √
√ √

KELAS RS
KRITERIA TENAGA MEDIS
C D A
Pelayanan Medik Umum
√ √ Dokter Umum 18
√ √ Dokter Gigi 4
√ √

Pelayanan Gawat Darurat


√ √ 24 jam dan 7 hari seminggu

Pelayanan Medik Spesialis Dasar


√ Penyakit Dalam 6
√ Paling Sedikit berjumlah 2 Kesehatan Anak 6
pelayanan Medik Spesialis
√ Dasar Bedah 6
√ Obgyn 6

Pelayanan Spesialis Penunjang Medik


√ Anestesiologi 3
√ Radiologi 3
√ Patologi Klinik 3
Patologi Anatomi 3
Rehabilitasi Medik 3

Pelayanan Medik Spesialis Lain


Mata 3
THT 3
Syaraf 3
Jantung dan Pembuluh Darah 3
Kulit dan Kelamin 3
Kedokteran Jiwa 3
Paru 3
Orthopedi 3
Urologi 3
Bedah Syaraf 3
Bedah Plastik 3
Kedokteran Forensik 3

Pelayanan Medik Subspesialis


Bedah 2
Penyakit Dalam 2
Kesehatan Anak 2
Obgyn 2
Mata 2
THT 2
Syaraf 2
Jantung dan Pembuluh Darah 2
Kulit dan Kelamin 2
Kedokteran Jiwa 2
Paru 2
Orthopedi 2
Urologi 2
Gigi mulut 2

Pelayanan Medik Spesialis Gigi dan Mulut


Bedah Mulut 1
Konservasi/ Endodonsi 1
Paling Sedikit Orthodonti 1
berjumlah satu jenis Periodonti 1
pelayanan Prosthodonti 1
Pedodonsi 1
Penyakit Mulut 1
KELAS RS
B C D

12 9 4
3 2 1

3 2 2 pelayanan Medik Spesialis


3 2 Dasar masing-masing 1 dokter
3 2
3 2

2 1
2 1
2 1
2
2

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

2 pelayanan Medik
Subspesialis masing-
masing 1 dokter

1
1
1
Satu jenis pelayanan
dengan 1 dokter

Anda mungkin juga menyukai