NO KRITERIA
RSU A RSU B RSU C RSU D
A. JENIS PELAYANAN DAN SUMBER DAYA MANUSIA 30% 30% 30% 30%
1 Pelayanan Medik Umum 3% 3% 3%
2 Pelayanan Gawat Darurat menggunakan menggunakan metode triase 3% 3% 3%
Incubator V V V
USG V V V
Ventilator V V V
Kamar Bedah V V V
Kamar Operasi Kebidanan V V V
Ambulan V V V
Ruang Penanganan Keluhan untuk peserta JKN V V V
V
3 Memiliki indikator mutu keperawatan dan indikator keselamatan pasien / 20% 20% 20%
penerapan 12 indikator mutu kemkes
4 Memilki Sistim Informasi Manajemen Rumah Sakit 15% 15% 15%
5 Memiliki Program Promosi Kesehatan RS 10% 10% 10%
6 Menyelenggarakan Survei Kepuasan Pasien (rutin) minimal satu kali per 20% 20% 20%
tahun
D. KOMITMEN PELAYANAN 20% 20% 20% 20%
1 Tidak melakukan pungutan biaya tambahan kepada peserta diluar ketentuan 17% 17% 17%
yang berlaku
2 Menyediakan sarana dan petugas pemberian informasi dan penanganan 17% 17% 17%
pengaduan peserta Jaminan Kesehatan
BOBOT
NO KRITERIA
RSU A RSU B RSU C RSU D
3 Tidak melakukan diskriminasi terhadap pasien umum ataupun pasien JKN- 17% 17% 17%
KIS
4 Melaksanakan rujukan berjenjang dan program rujuk balik sesuai dengan 17% 17% 17%
ketentuan yang berlaku
5 Berkomitmen Memiliki dan Mengirimkan Rencana Kebutuhan Obat bagi 17% 17% 17%
Peserta JKN kepada Kementerian Kesehatan sesuai ketentuan yang
berlaku
6 Menyediakan ruang perawatan kelas I, II dan III untuk peserta JKN-KIS 17% 17% 17%
tanpa kuota atau pembatasan
25%
20%
10%
10%
5%
20%
100%
40%
30%
BOBOT
RSU D
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
16 kriteria
50%
BOBOT
RSU D
20%
10%
15%
20%
20%
15%
10%
20%
20%
17%
17%
BOBOT
RSU D
17%
17%
17%
17%
100%
FORMULIR KREDENSIALING
FASILITAS KESEHATAN RUJUKAN TINGKAT
(RUMAH SAKIT UMUM KELAS A
3. Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
5. Kepemilikan : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
I. PERSYARATAN MUTLAK
Dokumen Pendukung
1). Surat / Aplikasi Permohonan Kerja Sama menjadi Faskes BPJS
2). Surat Izin Operasional Penyelenggaraan Rumah Sakit
3). Surat Penetapan Kelas Rumah Sakit *
4). Surat Izin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang berpraktik
5). Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) badan atas nama Faskes
6). Salinan perjanjian kerja sama dengan jejaring (bagi faskes yang melakukan kerja sama dengan jejaring )
7). Sertifikat Akreditasi**
Catatan :
* Sesuai PMK No. 56 Tahun 2014, penetapan kelas rumah sakit melekat pada ijin operasional penyelenggaraan rumah sakit
** Terkait dengan Sertifikat Akreditasi mengikuti ketentuan masa transisi sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 99 Tahun 2015
II. PERSYARATAN TEKNIS
KRITERIA
A. JENIS PELAYANAN DAN SUMBER DAYA MANUSIA
3 Pelayanan Medik Spesialis Dasar (Penyakit Dalam, Kesehatan Anak, Bedah, Obgyn)
- Jumlah dokter spesialis Penyakit Dalam 1- 5 orang 6 orang > 6 orang
- Jumlah Dokter Spesialis Patologi Klinik 1-2 orang 3 orang > 3 orang
- Jumlah Dokter Spesialis Patologi Anatomi 1-2 orang 3 orang > 3 orang
- Jumlah Dokter Spesialis Rehabilitasi Medik 1-2 orang 3 orang > 3 orang
- Jumlah Dokter Spesialis Jantung Pembuluh Darah 1-2 orang 3 orang > 3 orang
- Jumlah Dokter Spesialis Kulit Kelamin 1-2 orang 3 orang > 3 orang
- Jumlah Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa 1-2 orang 3 orang > 3 orang
- Jumlah Dokter Spesialis Bedah Syaraf 1-2 orang 3 orang > 3 orang
- Jumlah Dokter Spesialis Bedah Plastik 1-2 orang 3 orang > 3 orang
- Jumlah Dokter Spesialis Kedokteran Forensik 1-2 orang 3 orang > 3 orang
6 Pelayanan Medik Subspesialis
- Jumlah Dokter Subspesialis Bedah 1 orang 2 orang > 2 orang
- Jumlah Dokter Subspesialis Jantung dan Pembuluh Darah 1 orang 2 orang > 2 orang
- Jumlah Dokter Subspesialis Kulit dan Kelamin 1 orang 2 orang > 2 orang
- Jumlah Dokter Spesialis Konservasi/ Endodonsi Tidak tersedia 1 orang > 1 orang
- Jumlah Dokter Spesialis Penyakit Mulut Tidak tersedia 1 orang > 1 orang
8 Pelayanan Farmasi
- Jumlah Apoteker 1-14 orang 15 orang > 15 orang
- Pelayanan dan Pengelolaan Rekam Medis Ada, belum RME Ada, sudah RME
*) RME : Rekam Medis Elektronik
10 Rasio Tenaga Keperawatan dibanding Tempat Tidur (TT) < 1 orang : 1 TT ≥ 1 orang : 1 TT
(rasio tenaga keperawatan dibanding (rasio tenaga keperawatan dibanding Jumlah TT
Jumlah TT kurang dari 1:1) adalah 1 : 1 atau lebih)
11 Pelayanan Administrasi
- Petugas Informasi dan Penanganan Keluhan Tidak tersedia 1 orang > 1 orang
- Petugas Pengentry tagihan klaim (INA-CBGs)/ koder Tidak tersedia 1 orang > 1 orang
- Petugas Pengentry dan Pencetak SEP Tidak tersedia 1 orang > 1 orang
b. Jumlah Tempat Tidur Perawatan Intensive < 5% dari total TT ≥ 5% dari total TT
c. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas I Tidak memenuhii Hanya memenuhi satu kriteria Memenuhi 2 kriteria
Kriteria:
1). Jumlah Tempat Tidur sebanyak maksimal 2 TT dalam satu kamar (ruang)
2). Luas area Tempat Tidur adalah 12 meter persegi per TT (12 m2 /TT)
d. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas II Tidak memenuhii Hanya memenuhi satu kriteria Memenuhi 2 kriteria
1). Jumlah Tempat Tidur sebanyak maksimal 4 TT dalam satu kamar (ruang)
2). Luas area Tempat Tidur adalah 10 meter persegi per TT (10 m2 /TT)
e. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas III Tidak memenuhii Hanya memenuhi satu kriteria Memenuhi 2 kriteria
1). Jumlah Tempat Tidur sebanyak maksimal 6 TT dalam satu kamar (ruang)
2). Luas area Tempat Tidur adalah 7,2 meter persegi per TT (7,2 m2 /TT)
3 Perlengkapan Administrasi
a Ruang Pendaftaran < 50 orang ≥ 50 orang
f Mempunyai sistem informasi ketersediaan ruang rawat inap untuk pelayanan Tidak Ada Ada, manual Ada, elektronik
peserta JKN yang dapat diakses/dilihat oleh peserta/fasilitas kesehatan lainnya/BPJS
Kesehatan.
SUBTOTAL KELENGKAPAN SARANA DAN PRASARANA (PERALATAN DAN BANGUNAN)
1 Memiliki peraturan internal rumah sakit (Hospital Bylaws) Tidak Ada Ada
2 Memiliki standar pelayanan medis atau protokol pelayanan klinis di setiap area prioritas Tidak Ada Ada
yang ditetapkan serta bersedia memberikan pelayanan sesuai protokol pelayanan klinis tsb
3 Memiliki indikator mutu keperawatan dan indikator keselamatan pasien / Tidak Ada Ada
penerapan 12 indikator mutu dari Kemenkes
6 Menyelenggarakan Survei Kepuasan Pasien (rutin) minimal satu kali per tahun Tidak Ada Ada
D. KOMITMEN PELAYANAN
1 Tidak melakukan pungutan biaya tambahan kepada peserta diluar ketentuan yang berlaku Tidak bersedia Bersedia
2 Menyediakan sarana dan petugas pemberian informasi dan penanganan pengaduan peserta Jaminan Tidak bersedia Bersedia
Kesehatan
3 Tidak melakukan diskriminasi terhadap pasien umum ataupun pasien JKN-KIS Tidak bersedia Bersedia
4 Melaksanakan rujukan berjenjang dan program rujuk balik sesuai dengan ketentuan yang berlaku Tidak bersedia Bersedia
5 Berkomitmen Memiliki dan Mengirimkan Rencana Kebutuhan Obat bagi Peserta JKN kepada Kementerian Tidak bersedia Bersedia
Kesehatan sesuai ketentuan yang berlaku
6 Menyediakan ruang perawatan kelas I, II dan III untuk peserta JKN-KIS tanpa kuota atau pembatasan Tidak bersedia Bersedia
Hasil Kredensialing :
Nilai : 70 - 84 = Direkomendasikan
Menyetujui,
Kepala Cabang
(………………………………………….)
KREDENSIALING
RUJUKAN TINGKAT LANJUTAN
IT UMUM KELAS A)
………………………………
………………………………
………………………………
………………………………
………………………………
………………………………
SKOR x
SKOR KRITERIA PENILAIAN HASIL KREDENSIALING/REKREDENSIALING
30% BOBOT
3%
50% 100 0.45 1-17 orang = 0, 18 orang = 75, >18 orang = 100 Jumlah dokter umum = ………………. orang
50% 100 0.45 1-4 orang= 0, 4 orang = 75, > 4 orang = 100 Jumlah dokter gigi umum = ………………. orang
25% 100 0.375 1-5 orang = 0, 6 orang = 75, > 6 orang = 100 2. ……………. (Jumlah Dokter Spesialis …. Orang)
25% 100 0.375 1-5 orang = 0, 6 orang = 75, > 6 orang = 100 3. ……………. (Jumlah Dokter Spesialis …. Orang)
25% 100 0.375 1-5 orang = 0, 6 orang = 75, > 6 orang = 100 4. ……………. (Jumlah Dokter Spesialis …. Orang)
20% 100 0.6 1-2 orang = 0, 3 orang = 75, > 3 orang = 100 2. Radiologi, Jumlah Dokter Spesialis = …. Orang
20% 100 0.6 1-2 orang = 0, 3 orang = 75, > 3 orang = 100 3. Patologi Klinik, Jumlah Dokter Spesialis = …. Orang
20% 100 0.6 1-2 orang = 0, 3 orang = 75, > 3 orang = 100 3. Patologi Anatomi, Jumlah Dokter Spesialis = …. Orang
20% 100 0.6 1-2 orang = 0, 3 orang = 75, > 3 orang = 100 4. Rehabilitasi Medik, Jumlah Dokter Spesialis = …. Orang
8% 100 0.25 1-2 orang = 0, 3 orang = 75, > 3 orang = 100 2. Jumlah Dokter Spesialis THT =…. Orang
8% 100 0.25 1-2 orang = 0, 3 orang = 75, > 3 orang = 100 3. Jumlah Dokter Spesialis Syaraf =…. Orang
8% 100 0.25 1-2 orang = 0, 3 orang = 75, > 3 orang = 100 5. Jumlah Dokter Spesialis Kulit Kelamin =…. Orang
8% 100 0.25 1-2 orang = 0, 3 orang = 75, > 3 orang = 100 6. Jumlah Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa =…. Orang
8% 100 0.25 1-2 orang = 0, 3 orang = 75, > 3 orang = 100 7. Jumlah Dokter Spesialis Paru = …. Orang
8% 100 0.25 1-2 orang = 0, 3 orang = 75, > 3 orang = 100 8. Jumlah Dokter Spesialis Orthopedi =…. Orang
8% 100 0.25 1-2 orang = 0, 3 orang = 75, > 3 orang = 100 9. Jumlah Dokter Spesialis Urologi =…. Orang
8% 100 0.25 1-2 orang = 0, 3 orang = 75, > 3 orang = 100 10. Jumlah Dokter Spesialis Bedah Syaraf =…. Orang
8% 100 0.25 1-2 orang = 0, 3 orang = 75, > 3 orang = 100 11. Jumlah Dokter Spesialis Bedah Plastik= …. Orang
7% 100 0.43 1 orang = 0, 2 orang = 75, > 2 orang = 100 2. Jumlah Dokter Subspesialis Penyakit Dalam =…. Orang
7% 100 0.43 1 orang = 0, 2 orang = 75, > 2 orang = 100 3. Jumlah Dokter Subspesialis Kesehatan Anak =…. Orang
7% 100 0.43 1 orang = 0, 2 orang = 75, > 2 orang = 100 4. Jumlah Dokter Subspesialis Obgyn =…. Orang
7% 100 0.43 1 orang = 0, 2 orang = 75, > 2 orang = 100 5. Jumlah Dokter Subspesialis Mata =…. Orang
7% 100 0.43 1 orang = 0, 2 orang = 75, > 2 orang = 100 6. Jumlah Dokter Subspesialis THT =…. Orang
7% 100 0.43 1 orang = 0, 2 orang = 75, > 2 orang = 100 7. Jumlah Dokter Subspesialis Syaraf= …. Orang
7% 100 0.43 1 orang = 0, 2 orang = 75, > 2 orang = 100 8. Jumlah Dokter Subspesialis JPD =…. Orang
7% 100 0.43 1 orang = 0, 2 orang = 75, > 2 orang = 100 9. Jumlah Dokter Subspesialis Kulit Kelamin=…. Orang
7% 100 0.43 1 orang = 0, 2 orang = 75, > 2 orang = 100 10. Jumlah Dokter Subspesialis Jiwa=…. Orang
7% 100 0.43 1 orang = 0, 2 orang = 75, > 2 orang = 100 11. Jumlah Dokter Subspesialis Paru= …. Orang
7% 100 0.43 1 orang = 0, 2 orang = 75, > 2 orang = 100 12. Jumlah Dokter Subspesialis Ortopedi = …. Orang
7% 100 0.43 1 orang = 0, 2 orang = 75, > 2 orang = 100 13. Jumlah Dokter Subspesialis Urologi = …. Orang
7% 100 0.43 1 orang = 0, 2 orang = 75, > 2 orang = 100 14. Jumlah Dokter Subspesialis Gigi mulut= …. Orang
10% Pelayanan Medik Spesialis Gigi dan Mulut yang ada di RS:
14% 100 0.43 Tidak tersedia = 0, 1 orang = 75, > 1 orang = 100 1. Jumlah Dokter Spesialis Bedah Mulut = …. Orang
14% 100 0.43 Tidak tersedia = 0, 1 orang = 75, > 1 orang = 100 3. Jumlah Dokter Spesialis Orthodonti =…. Orang
14% 100 0.43 Tidak tersedia = 0, 1 orang = 75, > 1 orang = 100 4. Jumlah Dokter Spesialis Periodonti =…. Orang
14% 100 0.43 Tidak tersedia = 0, 1 orang = 75, > 1 orang = 100 5. Jumlah Dokter Spesialis Prosthodonti =…. Orang
14% 100 0.43 Tidak tersedia = 0, 1 orang = 75, > 1 orang = 100 6. Jumlah Dokter Spesialis Pedodonsi =…. Orang
14% 100 0.43 Tidak tersedia = 0, 1 orang = 75, > 1 orang = 100 7. Jumlah Dokter Spesialis Penyakit Mulut= …. Orang
9% 100 2.7 1 - 14 orang = 0, 15 orang = 75, > 15 orang=100 Jumlah Apoteker = … orang
5%
50% 100 0.75 Melalui jejaring = 50, Milik sendiri = 100 Jika jejaring, diisi Nama Faskes Jejaring: ……..
SKOR x
40% SKOR KRITERIA PENILAIAN HASIL KREDENSIALING/REKREDENSIALING
BOBOT
30%
6% 100 1 Tidak ada = 0, Ada = 100
6% 100 1
6% 100 1 Tidak ada = 0, Ada = 100 Jumlah Incubator yang dimiliki RS:
6% 100 1 Tidak ada = 0, Ada = 100 Jumlah Kamar Bedah yang dimiliki RS: …
6% 100 1 Tidak ada = 0, Ada = 100 Jumlah Sarana Ambulan yang dimiliki :
50%
20% 100 4 < 30% dari total TT =50, ≥ 30% dari total TT= 100
< 20% dari total TT =50, ≥ 20% dari total TT= 100
20% 100 4 < 5% dari total TT =50, ≥ 5% dari total TT= 100 Realisasi Jumlah TT Perawatan Intensive yang dimiliki RS :
1. ICU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)
2. ICCU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)
3. HCU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)
4. NICU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)
5. PICU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)
Dan seterusnya bila masih ada
20%
10% 100 1 < 50 orang = 50, ≥ 50 orang = 100
100% 40
SKOR x
10% SKOR KRITERIA PENILAIAN HASIL KREDENSIALING/REKREDENSIALING
BOBOT
100% 10
SKOR x
20% SKOR KRITERIA PENILAIAN HASIL KREDENSIALING/REKREDENSIALING
BOBOT
Bersedia 17% 100 3 Tidak bersedia = 0, Bersedia = 100 Eviden: Surat Pernyataan Komitmen
Bersedia 17% 100 3 Tidak bersedia = 0, Bersedia = 100 Eviden: Surat Pernyataan Komitmen
Bersedia 17% 100 3 Tidak bersedia = 0, Bersedia = 100 Eviden: Surat Pernyataan Komitmen
Bersedia 17% 100 3 Tidak bersedia = 0, Bersedia = 100 Eviden: Surat Pernyataan Komitmen
Bersedia 17% 100 3 Tidak bersedia = 0, Bersedia = 100 Eviden: Surat Pernyataan Komitmen
Bersedia 17% 100 3 Tidak bersedia = 0, Bersedia = 100 Eviden: Surat Pernyataan Komitmen
100% 20
100% 100
3. Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
5. Kepemilikan : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
I. PERSYARATAN MUTLAK
Dokumen Pendukung
1). Surat / Aplikasi Permohonan Kerja Sama menjadi Faskes BPJS
2). Surat Izin Operasional Penyelenggaraan Rumah Sakit
3). Surat Penetapan Kelas Rumah Sakit *
4). Surat Izin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang berpraktik
5). Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) badan atas nama Faskes
6). Salinan perjanjian kerja sama dengan jejaring (bagi faskes melakukan kerja sama dengan jejaring )
7). Sertifikat Akreditasi**
Catatan :
* Sesuai PMK No. 56 Tahun 2014, penetapan kelas rumah sakit melekat pada ijin operasional penyelenggaraan rumah sakit
** Terkait dengan Sertifikat Akreditasi mengikuti ketentuan masa transisi sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 99 Tahun 2015
3 Pelayanan Medik Spesialis Dasar (Penyakit Dalam, Kesehatan Anak, Bedah, Obgyn)
- Jumlah dokter spesialis Penyakit Dalam 1 - 2 orang 3 orang > 3 orang
- Jumlah Dokter Subspesialis 1 dokter subspesialis pada masing-masing >1 dokter subspesialis pada masing-masing
jenis pelayanan jenis pelayanan
7 Pelayanan Medik Spesialis Gigi dan Mulut
- Ketersediaan Pelayanan (paling sedikit ada 3 jenis pelayanan Spesialis 1-2 jenis pelayanan 3 jenis pelayanan > 3 jenis pelayanan
Gigi dan Mulut berikut: Bedah Mulut, Konservasi/Endodonsi, Orthodonti sesuai yang dipersyaratkan
- Jumlah Dokter Spesialis Gigi dan Mulut 1 dokter spesialis pada masing-masing >1 dokter spesialis pada masing-masing
jenis pelayanan jenis pelayanan
8 Pelayanan Farmasi
- Jumlah Apoteker 1-12 orang 13 orang > 13 orang
- Pelayanan dan Pengelolaan Rekam Medis Ada, belum RME Ada, sudah RME
*) RME : Rekam Medis Elektronik
10 Rasio Tenaga Keperawatan dibanding Tempat Tidur (TT) < 1 orang : 1 TT ≥ 1 orang : 1 TT
(rasio tenaga keperawatan dibanding (rasio tenaga keperawatan dibanding Jumlah TT
Jumlah TT kurang dari 1:1) adalah 1 : 1 atau lebih)
11 Pelayanan Administrasi
- Petugas Informasi dan Penanganan Keluhan Tidak tersedia 1 orang > 1 orang
- Petugas Pengentry tagihan klaim (INA-CBGs)/ koder Tidak tersedia 1 orang > 1 orang
- Petugas Pengentry dan Pencetak SEP Tidak tersedia 1 orang > 1 orang
a. Jumlah Tempat Tidur Perawatan Kelas III *) RS Pemerintah < 30% dari total TT ≥ 30% dari total TT
*) Diisi sesuai kepemilikan rumah sakit
RS Milik Swasta < 20% dari total TT ≥ 20% dari total TT
b. Jumlah Tempat Tidur Perawatan Intensive < 5% dari total TT ≥ 5% dari total TT
c. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas I Tidak memenuhii Hanya memenuhi satu kriteria Memenuhi 2 kriteria
Kriteria:
1). Jumlah Tempat Tidur sebanyak maksimal 2 TT dalam satu kamar (ruang)
2). Luas area Tempat Tidur adalah 12 meter persegi per TT (12 m2 /TT)
d. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas II Tidak memenuhii Hanya memenuhi satu kriteria Memenuhi 2 kriteria
1). Jumlah Tempat Tidur sebanyak maksimal 4 TT dalam satu kamar (ruang)
2). Luas area Tempat Tidur adalah 10 meter persegi per TT (10 m2 /TT)
e. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas III Tidak memenuhii Hanya memenuhi satu kriteria Memenuhi 2 kriteria
1). Jumlah Tempat Tidur sebanyak maksimal 6 TT dalam satu kamar (ruang)
2). Luas area Tempat Tidur adalah 7,2 meter persegi per TT (7,2 m2 /TT)
3 Perlengkapan Administrasi
a Ruang Pendaftaran < 50 orang ≥ 50 orang
f Mempunyai sistem informasi ketersediaan ruang Tidak Ada Ada, manual Ada, elektronik
rawat inap
peserta JKNuntuk
yangpelayanan
dapat diakses/dilihat oleh
peserta/fasilitas kesehatan lainnya/BPJS Kesehatan.
SUBTOTAL KELENGKAPAN SARANA DAN PRASARANA (PERALATAN DAN BANGUNAN)
1 Memiliki peraturan internal rumah sakit (Hospital Bylaws) Tidak Ada Ada
2 Memiliki standar pelayanan medis atau protokol pelayanan klinis di setiap area prioritas Tidak Ada Ada
yang ditetapkan serta bersedia memberikan pelayanan sesuai protokol pelayanan klinis tsb
3 Memiliki indikator mutu keperawatan dan indikator keselamatan pasien / Tidak Ada Ada
penerapan 12 indikator mutu Kemkes
6 Menyelenggarakan Survei Kepuasan Pasien (rutin) minimal satu kali per tahun Tidak Ada Ada
D. KOMITMEN PELAYANAN
1 Tidak melakukan pungutan biaya tambahan kepada peserta diluar ketentuan yang berlaku Tidak bersedia Bersedia
2 Menyediakan sarana dan petugas pemberian informasi dan penanganan pengaduan peserta Jaminan Tidak bersedia Bersedia
Kesehatan
3 Tidak melakukan diskriminasi terhadap pasien umum ataupun pasien JKN-KIS Tidak bersedia Bersedia
4 Melaksanakan rujukan berjenjang dan program rujuk balik sesuai dengan ketentuan yang berlaku Tidak bersedia Bersedia
5 Berkomitmen Memiliki dan Mengirimkan Rencana Kebutuhan Obat bagi Peserta JKN kepada Kementerian Tidak bersedia Bersedia
Kesehatan sesuai ketentuan yang berlaku
6 Menyediakan ruang perawatan kelas I, II dan III untuk peserta JKN-KIS tanpa kuota atau pembatasan Tidak bersedia Bersedia
Hasil Kredensialing :
Nilai : 70 - 84 = Direkomendasikan
Menyetujui,
Kepala Cabang Ketua Tim Seleks
(………………………………………….) (……………………………
AT LANJUTAN
B)
BOBOT SKOR x
SKOR KRITERIA PENILAIAN HASIL KREDENSIALING/REKREDENSIALING
30% BOBOT
3%
50% 100 0.45 1-11 orang =0, 12 orang = 75, > 12 orang = 100 Jumlah dokter umum = ………………. orang
50% 100 0.45 1-2 orang= 0, 3 orang = 75, >3 orang = 100 Jumlah dokter gigi umum = ………………. orang
25% 100 0.375 1 s/d 2 orang = 0, 3 orang = 75, > 3 orang = 100 2. ……………. (Jumlah Dokter Spesialis …. Orang)
25% 100 0.375 1 s/d 2 orang = 0, 3 orang = 75, > 3 orang = 100 3. ……………. (Jumlah Dokter Spesialis …. Orang)
25% 100 0.375 1 s/d 2 orang = 0, 3 orang = 75, > 3 orang = 100 4. ……………. (Jumlah Dokter Spesialis …. Orang)
20% 100 0.6 1 orang = 0, 2 orang = 75, > 2 orang = 100 2. Radiologi, Jumlah Dokter Spesialis = …. Orang
20% 100 0.6 1 orang = 0, 2 orang = 75, > 2 orang = 100 3. Patologi Klinik, Jumlah Dokter Spesialis = …. Orang
20% 100 0.6 1 orang = 0, 2 orang = 75, > 2 orang = 100 3. Patologi Anatomi, Jumlah Dokter Spesialis = …. Orang
8% 100 0.5 1 orang = 75, > 1 orang = 100 2. Jumlah Dokter Spesialis THT =…. Orang
8% 100 0.5 1 orang = 75, > 1 orang = 100 3. Jumlah Dokter Spesialis Syaraf =…. Orang
8% 100 0.5 1 orang = 75, > 1 orang = 100 5. Jumlah Dokter Spesialis Kulit Kelamin =…. Orang
8% 100 0.5 1 orang = 75, > 1 orang = 100 6. Jumlah Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa =…. Orang
8% 100 0.5 1 orang = 75, > 1 orang = 100 7. Jumlah Dokter Spesialis Paru = …. Orang
8% 100 0.5 1 orang = 75, > 1 orang = 100 8. Jumlah Dokter Spesialis Orthopedi =…. Orang
8% 100 0.5 1 orang = 75, > 1 orang = 100 9. Jumlah Dokter Spesialis Urologi =…. Orang
8% 100 0.5 1 orang = 75, > 1 orang = 100 10. Jumlah Dokter Spesialis Bedah Syaraf =…. Orang
8% 100 0.5 1 orang = 75, > 1 orang = 100 11. Jumlah Dokter Spesialis Bedah Plastik= …. Orang
9% 100 2.7 1-6 orang = 0, 7 orang = 75, > 7 orang=100 Jumlah Apoteker = … orang
5%
endiri 50% 100 0.75 Tidak tersedia = 0, Melalui jejaring = 75, Milik sendiri = 100 Jika jejaring, diisi Nama Faskes Jejaring: ……..
20%
Eviden : Surat Tugas dari Pimpinan yang memuat
25% 100 1.5 Tidak tersedia = 0, 1 orang = 75, > 1 orang = 100 nama dan nomor kontak
100% 30
SKOR x
40% SKOR KRITERIA PENILAIAN HASIL KREDENSIALING/REKREDENSIALING
BOBOT
30%
7% 100 0.9 Tidak ada = 0, Ada = 100
7% 100 0.9 Tidak ada = 0, Ada = 100 Jumlah Incubator yang dimiliki RS:
7% 100 0.9 Tidak ada = 0, Ada = 100 Jumlah Ventilator yang dimiliki RS:
Ventilator standar : ………
Ventilator Canggih/Sangat Canggih : ……..
7% 100 0.9 Tidak ada = 0, Ada = 100 Jumlah Kamar Bedah yang dimiliki RS: …
7% 100 0.9 Tidak ada = 0, Ada = 100 Jumlah Sarana Ambulan yang dimiliki :
20% 100 4 < 30% dari total TT =50, ≥ 30% dari total TT= 100 1. Kelas VIP : ……. TT
< 20% dari total TT =50, ≥ 20% dari total TT= 100 2. Kelas I : ………. TT
3. Kelas II : ………. TT
4. Kelas III : ………. TT
20% 100 4 < 5% dari total TT =50, ≥ 5% dari total TT= 100
20%
10% 100 0.8 < 50 orang = 50, ≥ 50 orang = 100
tronik 25% 100 2.0 Tidak ada = 0. Ada Manual = 50, Elektronik = 100
tronik 25% 100 2.0 Tidak ada = 0. Ada Manual = 50, Elektronik = 100
100% 40.0
SKOR x
10% SKOR KRITERIA PENILAIAN HASIL KREDENSIALING/REKREDENSIALING
BOBOT
100% 10
SKOR x
20% SKOR KRITERIA PENILAIAN HASIL KREDENSIALING/REKREDENSIALING
BOBOT
17% 100 3 Tidak bersedia = 0, Bersedia = 100 Eviden: Surat Pernyataan Komitmen
17% 100 3 Tidak bersedia = 0, Bersedia = 100 Eviden: Surat Pernyataan Komitmen
17% 100 3 Tidak bersedia = 0, Bersedia = 100 Eviden: Surat Pernyataan Komitmen
17% 100 3 Tidak bersedia = 0, Bersedia = 100 Eviden: Surat Pernyataan Komitmen
17% 100 3 Tidak bersedia = 0, Bersedia = 100 Eviden: Surat Pernyataan Komitmen
17% 100 3 Tidak bersedia = 0, Bersedia = 100 Eviden: Surat Pernyataan Komitmen
100% 20
100% 100
Seleksi Faskes
……………………….)
FORMULIR KREDENSIALING
FASILITAS KESEHATAN RUJUKAN TINGKAT L
(RUMAH SAKIT UMUM KELAS C)
3. Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
5. Kepemilikan : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
I. PERSYARATAN MUTLAK
Dokumen Pendukung
1). Surat / Aplikasi Permohonan Kerja Sama menjadi Faskes BPJS
2). Surat Izin Operasional Penyelenggaraan Rumah Sakit
3). Surat Penetapan Kelas Rumah Sakit *
4). Surat Izin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang berpraktik
5). Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) badan atas nama Faskes
6). Salinan perjanjian kerja sama dengan jejaring (bagi faskes yang melakukan kerja sama dengan jejaring )
7). Sertifikat Akreditasi**
Catatan :
* Sesuai PMK No. 56 Tahun 2014, penetapan kelas rumah sakit melekat pada ijin operasional penyelenggaraan rumah sakit
** Terkait dengan Sertifikat Akreditasi mengikuti ketentuan masa transisi sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 99 Tahun 2015
- Jumlah Dokter Spesialis Patologi Klinik Tidak ada 1 orang > 1 orang
5 Pelayanan Medik Spesialis Gigi dan Mulut Tidak ada 1 orang > 1 orang
6 Pelayanan Farmasi
- Jumlah Apoteker 1-7 orang 8 orang > 8 orang
- Pelayanan dan Pengelolaan Rekam Medis Ada, belum RME Ada, sudah RME
*) RME : Rekam Medis Elektronik
- Petugas Informasi dan Penanganan Keluhan Tidak tersedia 1 orang > 1 orang
- Petugas Pengentry tagihan klaim (INA-CBGs)/ koder Tidak tersedia 1 orang > 1 orang
- Petugas Pengentry dan Pencetak SEP Tidak tersedia 1 orang > 1 orang
a. Jumlah Tempat Tidur Perawatan Kelas III *)RS Pemerintah < 30% dari total TT ≥ 30% dari total TT
*) Diisi sesuai kepemilikan rumah sakit
RS Milik Swasta < 20% dari total TT ≥ 20% dari total TT
b. Jumlah Tempat Tidur Perawatan Intensive < 5% dari total TT ≥ 5% dari total TT
c. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas I Tidak memenuhii Hanya memenuhi satu kriteria Memenuhi 2 kriteria
Kriteria:
1). Jumlah Tempat Tidur sebanyak maksimal 2 TT dalam satu kamar (ruang)
2). Luas area Tempat Tidur adalah 12 meter persegi per TT (12 m2 /TT)
d. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas II Tidak memenuhii Hanya memenuhi satu kriteria Memenuhi 2 kriteria
1). Jumlah Tempat Tidur sebanyak maksimal 4 TT dalam satu kamar (ruang)
2). Luas area Tempat Tidur adalah 10 meter persegi per TT (10 m2 /TT)
e. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas III Tidak memenuhii Hanya memenuhi satu kriteria Memenuhi 2 kriteria
1). Jumlah Tempat Tidur sebanyak maksimal 6 TT dalam satu kamar (ruang)
2). Luas area Tempat Tidur adalah 7,2 meter persegi per TT (7,2 m2 /TT)
3. Perlengkapan Administrasi
a Ruang Pendaftaran < 50 orang ≥ 50 orang
b Komputer untuk penerbitan SEP Tidak Ada Ada
f Mempunyai
peserta JKNsistem informasi
yang dapat ketersediaan
diakses/dilihat olehruang rawat inap untuk
peserta/fasilitas pelayanan
kesehatan Tidak Ada Ada, manual Ada, elektronik
lainnya/BPJS Kesehatan.
1 Memiliki peraturan internal rumah sakit (Hospital Bylaws) Tidak Ada Ada
2 Memiliki standar pelayanan medis atau protokol pelayanan klinis di setiap area prioritas Tidak Ada Ada
yang ditetapkan serta bersedia memberikan pelayanan sesuai protokol pelayanan klinis tsb
3 Memiliki indikator mutu keperawatan dan indikator keselamatan pasien / Tidak Ada Ada
penerapan 12 indikator mutu Kemenkes
6 Menyelenggarakan Survei Kepuasan Pasien (rutin) minimal satu kali per tahun Tidak Ada Ada
Kepada Pasien dan Keluarga
1 Tidak melakukan pungutan biaya tambahan kepada peserta diluar ketentuan yang berlaku Tidak bersedia Bersedia
Menyediakan sarana dan petugas pemberian informasi dan penanganan pengaduan peserta
2 Tidak bersedia Bersedia
Jaminan Kesehatan
3 Tidak melakukan diskriminasi terhadap pasien umum ataupun pasien JKN-KIS Tidak bersedia Bersedia
Melaksanakan rujukan berjenjang dan program rujuk balik sesuai dengan ketentuan yang berlaku
4 Tidak bersedia Bersedia
Berkomitmen Memiliki dan Mengirimkan Rencana Kebutuhan Obat bagi Peserta JKN kepada
5 Tidak bersedia Bersedia
Kementerian Kesehatan sesuai ketentuan yang berlaku
6 Menyediakan ruang perawatan kelas I, II dan III untuk peserta JKN-KIS tanpa kuota atau pembatasan Tidak bersedia Bersedia
Hasil Kredensialing :
Nilai : 70 - 84 = Direkomendasikan
Menyetujui,
Kepala Cabang Ketua Tim Se
(……………………………………………) (…………………………
ING
NGKAT LANJUTAN
LAS C)
SKOR x
SKOR KRITERIA PENILAIAN HASIL KREDENSIALING/REKREDENSIALING
30% BOBOT
3%
50% 100 0.45 1 - 8 orang = 0, 9 orang = 75, > 9 orang = 100 Jumlah dokter umum = ………………. orang
50% 100 0.45 1 orang = 0, 2 orang = 75, > 2 orang = 100 Jumlah dokter gigi umum = ………………. orang
20%
20% 100 1.2 1 orang = 0, 2 orang = 75, > 2 orang = 100 2. ……… (Jumlah Dokter Spesialis …. Orang)
20% 100 1.2 1 orang = 0, 2 orang = 75, > 2 orang = 100 3. ……… (Jumlah Dokter Spesialis …. Orang)
20% 100 1.2 1 orang = 0, 2 orang = 75, > 2 orang = 100 4. ……… (Jumlah Dokter Spesialis …. Orang)
25%
25% 100 1.9 <3 Jenis = 0, 3 Jenis = 75, Ditambah medis penunjang lain = 100
25% 100 1.9 Tidak ada = 0, 1 orang = 75, > 1 orang = 100 2. ………. (Jumlah Dokter Spesialis …. Orang)
25% 100 1.9 Tidak ada = 0, 1 orang = 75, > 1 orang = 100 3. ………. (Jumlah Dokter Spesialis …. Orang)
dan seterusnya bila tersedia pula pelayanan medis
penunjang diluar persyaratan standar
Jumlah Dokter Spesialis Gigi dan Mulut yang
5% 100 1.5 tidak ada = 0, 1 orang = 75, > 1 orang = 100
tersedia:
1. Spesialis …., Jumlah Dokter = … orang
Dan seterusnya sesuai yang dimiliki RS
9%
100 2.7 1-7 orang = 0,8 orang=75,> 8 orang=100 Jumlah Apoteker = … orang
10%
50% 100 1.5 Tidak tersedia = 0, Melalui jejaring = 75, Milik sendiri = 100 Jika jejaring, diisi Nama Faskes Jejaring: ……..
20%
Eviden : Surat Tugas dari Pimpinan yang memuat
25% 100 1.5 Tidak tersedia = 0, 1 orang = 75, > 1 orang = 100
nama dan nomor kontak
100% 30
SKOR x
40% SKOR KRITERIA PENILAIAN HASIL KREDENSIALING/REKREDENSIALING
BOBOT
30%
7% 100 0.9
Ada peralatan yang tidak berfungsi dengan baik = 0,
Lengkap dan semua berfungsi dengan baik= 100
7% 100 0.9 Tidak ada = 0. Ada = 100 Jumlah Incubator yang dimiliki RS:
7% 100 0.9 Tidak ada = 0. Ada = 100 Jumlah Ventilator yang dimiliki RS:
Ventilator standar : ………
Ventilator Canggih/Sangat Canggih : ……..
7% 100 0.9 Tidak ada = 0, Ada = 100 Jumlah Kamar Bedah yang dimiliki RS: …
7% 100 0.9 Tidak ada = 0. Ada = 100 Jumlah Tempat Tidur di Recovery Room: ….
7% 100 0.9 Tidak ada = 0, Ada = 100 Jumlah Sarana Ambulan yang dimiliki :
7% 100 0.9 Tidak ada = 0, Ada = 100
20%
10% 100 0.8 < 50 orang = 50, ≥ 50 orang = 100
10% 100 0.8 Tidak ada = 0. Ada = 100
100% 40
ab bahwa peralatan berfungsi dengan baik.
SKOR x
10% SKOR KRITERIA PENILAIAN HASIL KREDENSIALING/REKREDENSIALING
BOBOT
100% 10
SKOR x
20% SKOR KRITERIA PENILAIAN HASIL KREDENSIALING/REKREDENSIALING
BOBOT
17% 100 3 Tidak bersedia = 0, Bersedia = 100 Eviden: Surat Pernyataan Komitmen
17% 100 3 Tidak bersedia = 0, Bersedia = 100 Eviden: Surat Pernyataan Komitmen
17% 100 3 Tidak bersedia = 0, Bersedia = 100 Eviden: Surat Pernyataan Komitmen
17% 100 3 Tidak bersedia = 0, Bersedia = 100 Eviden: Surat Pernyataan Komitmen
17% 100 3 Tidak bersedia = 0, Bersedia = 100 Eviden: Surat Pernyataan Komitmen
17% 100 3 Tidak bersedia = 0, Bersedia = 100 Eviden: Surat Pernyataan Komitmen
100% 20
100% 100
3. Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
5. Kepemilikan : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
I. PERSYARATAN MUTLAK
Dokumen Pendukung
1). Surat / Aplikasi Permohonan Kerja Sama menjadi Faskes BPJS
2). Surat Izin Operasional Penyelenggaraan Rumah Sakit
3). Surat Penetapan Kelas Rumah Sakit *
4). Surat Izin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang berpraktik
5). Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) badan atas nama Faskes
6). Salinan perjanjian kerja sama dengan jejaring (bagi faskes melakukan kerja sama dengan jejaring )
7). Sertifikat Akreditasi**
Catatan :
* Sesuai PMK No. 56 Tahun 2014, penetapan kelas rumah sakit melekat pada ijin operasional penyelenggaraan rumah sakit
** Terkait dengan Sertifikat Akreditasi mengikuti ketentuan masa transisi sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 99 Tahun 2015
3 Pelayanan Medik Spesialis Dasar (Penyakit Dalam, Kesehatan Anak, Bedah, Obgyn) 25%
- Jumlah Pelayanan Medis Dasar 1 Jenis Pelayanan Medis Dasar 2 Jenis Pelayanan Medis Dasar >2 Jenis Pelayanan Medis Dasar
- Jumlah tenaga spesialis 1 orang dokter pada masing-masing > 1 orang dokter pada masing-masing
spesialis dasar spesialis dasar
- Pelayanan radiologi Tidak tersedia Tersedia melalui jejaring Tersedia milik sendiri
- Pelayanan dan Pengelolaan Rekam Medis Ada, belum RME Ada, sudah RME
*) RME : Rekam Medis Elektronik
- Petugas Informasi dan Penanganan Keluhan Tidak tersedia 1 orang > 1 orang
- Petugas Pengentry tagihan klaim (INA-CBGs)/ koder Tidak tersedia 1 orang > 1 orang
- Petugas Pengentry dan Pencetak SEP Tidak tersedia 1 orang > 1 orang
- Meja Periksa Ginekologi di Klinik Obgyn Tidak Ada Ada, berfungsi dengan baik
a. Jumlah Tempat Tidur Perawatan Kelas III *) RS Pemerintah < 30% dari total TT ≥ 30% dari total TT
*) Diisi sesuai kepemilikan rumah sakit
RS Milik Swasta < 20% dari total TT ≥ 20% dari total TT
b. Jumlah Tempat Tidur Perawatan Intensive < 5% dari total TT ≥ 5% dari total TT
c. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas I Tidak memenuhii Hanya memenuhi satu kriteria Memenuhi 2 kriteria
Kriteria:
1). Jumlah Tempat Tidur sebanyak maksimal 2 TT dalam satu kamar (ruang)
2). Luas area Tempat Tidur adalah 12 meter persegi per TT (12 m2 /TT)
d. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas II Tidak memenuhii Hanya memenuhi satu kriteria Memenuhi 2 kriteria
1). Jumlah Tempat Tidur sebanyak maksimal 4 TT dalam satu kamar (ruang)
2). Luas area Tempat Tidur adalah 10 meter persegi per TT (10 m2 /TT)
e. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas III Tidak memenuhii Hanya memenuhi satu kriteria Memenuhi 2 kriteria
1). Jumlah Tempat Tidur sebanyak maksimal 6 TT dalam satu kamar (ruang)
2). Luas area Tempat Tidur adalah 7,2 meter persegi per TT (7,2 m 2 /TT)
f Mempunyai sistem informasi ketersediaan ruang rawat inap untuk pelayanan Tidak Ada Ada, manual Ada, elektronik
peserta JKN yang dapat diakses/dilihat oleh peserta/fasilitas kesehatan
lainnya/BPJS Kesehatan.
SUBTOTAL KELENGKAPAN SARANA DAN PRASARANA (PERALATAN DAN BANGUNAN) 100%
*) Keterangan: yang dimaksud tersedia/ ada adalah sarana atau peralatan berfungsi dengan baik. Sumber data: Tim melakukan kunjungan, pernyataan/keterangan dari petugas penanggung jawab bahwa pera
acuan: PMK Nomor 56/2014 (Lampiran terkait)
1 Memiliki peraturan internal rumah sakit (Hospital Bylaws) Tidak Ada Ada 15%
2 Memiliki standar pelayanan medis atau protokol pelayanan klinis di setiap area prioritas Tidak Ada Ada 20%
yang ditetapkan serta bersedia memberikan pelayanan sesuai protokol pelayanan klinis tsb
3 Memiliki indikator mutu keperawatan dan indikator keselamatan pasien / Tidak Ada Ada 20%
penerapan 12 indikator mutu Kemenkes
4 Memilki Sistim Informasi Manajemen Rumah Sakit Tidak Ada Ada 15%
6 Menyelenggarakan Survei Kepuasan Pasien (rutin) minimal satu kali per tahun Tidak Ada Ada 20%
1 Tidak melakukan pungutan biaya tambahan kepada peserta diluar ketentuan yang berlaku Tidak Bersedia 17%
2 Menyediakan sarana dan petugas pemberian informasi dan penanganan pengaduan peserta Bersedia Bersedia 17%
Jaminan Kesehatan
3 Tidak melakukan diskriminasi terhadap pasien umum ataupun pasien JKN-KIS Bersedia Bersedia 17%
4 Melaksanakan rujukan berjenjang dan program rujuk balik sesuai dengan ketentuan yang berlaku Bersedia Bersedia 17%
5 Berkomitmen Memiliki dan Mengirimkan Rencana Kebutuhan Obat bagi Peserta JKN kepada Bersedia Bersedia 17%
Kementerian Kesehatan sesuai ketentuan yang berlaku
6 Menyediakan ruang perawatan kelas I, II dan III untuk peserta JKN-KIS tanpa kuota atau pembatasan Bersedia Bersedia 17%
Hasil Kredensialing :
Nilai : 70 - 84 = Direkomendasikan
Menyetujui,
Kepala Cabang
(………………………………………….)
NG
GKAT LANJUTAN
S D)
SKOR x
SKOR KRITERIA PENILAIAN HASIL KREDENSIALING/REKREDENSIALING
30% BOBOT
50% 100 0.75 1 - 3 orang = 0, 4 orang = 75, > 4 orang = 100 Jumlah dokter umum = ………………. orang
50% 100 0.75 Tidak ada = 0, 1 orang = 75, > 1 orang = 100 Jumlah dokter gigi umum = ………………. orang
50% 100 3.75 1=0, 2=75, >2=100 Jenis Pelayanan Spesialis Dasar yang ada di RS:
1. ………. (Jumlah Dokter Spesialis …. Orang)
50% 100 3.75 1 = 75, >1 = 100 2. …………(Jumlah Dokter Spesialis …. Orang)
3. ………. (Jumlah Dokter Spesialis …. Orang)
4. …………(Jumlah Dokter Spesialis …. Orang)
50% 100 3 Tidak tersedia = 0, Melalui jejaring = 75, Milik sendiri = 100
50% 100 3 Tidak tersedia = 0, Melalui jejaring = 75, Milik sendiri = 100
50% 100 1.5 Tidak tersedia = 0, Melalui jejaring = 75, Milik sendiri = 100 Jika jejaring, diisi Nama Faskes Jejaring: ……..
30
SKOR x
40% SKOR KRITERIA PENILAIAN HASIL KREDENSIALING/REKREDENSIALING
BOBOT
6% 100 0.8 Tidak ada = 0, Ada = 100 Jumlah Incubator yang dimiliki RS:
6% 100 0.8 Tidak ada = 0, Ada = 100 Jumlah Ventilator yang dimiliki RS:
Ventilator standar : ………
Ventilator Canggih/Sangat Canggih : ……..
6% 100 0.8 Tidak ada = 0, Ada = 100 Jumlah Kamar Bedah yang dimiliki RS: …
6% 100 0.8 Tidak ada = 0, Ada = 100 Jumlah Tempat Tidur di Recovery Room: ….
6% 100 0.8 Tidak ada = 0, Ada = 100 Jumlah Sarana Ambulan yang dimiliki :
20% 100 4.0 < 30% dari total TT =50, ≥ 30% dari total TT= 100 1. Kelas VIP : ……. TT
< 20% dari total TT =50, ≥ 20% dari total TT= 100 2. Kelas I : ………. TT
3. Kelas II : ………. TT
4. Kelas III : ………. TT
< 5% dari total TT =50, ≥ 5% dari total TT= 100
20% 100 4
Realisasi Jumlah TT Perawatan Intensive yang
dimiliki RS :
25% 100 2.0 Tidak ada = 0. Ada Manual = 50, Elektronik = 100
25% 100 2.0 Tidak ada = 0. Ada Manual = 50, Elektronik = 100
40
b bahwa peralatan berfungsi dengan baik.
SKOR x
10% SKOR KRITERIA PENILAIAN HASIL KREDENSIALING/REKREDENSIALING
BOBOT
10
SKOR x
20% SKOR KRITERIA PENILAIAN HASIL KREDENSIALING/REKREDENSIALING
BOBOT
20
100
(………………………………………….)
NO JENIS PELAYANAN A B
1 Pelayanan Medik Umum √ √
2 Pelayanan Gawat Darurat √ √
3 Pelayanan Medik Spesialis Dasar √ √
4 Pelayanan Spesialis Penunjang Medik √ √
5 Pelayanan Medik Spesialis Lain √ √
6 Pelayanan Medik Subspesialis √ √
7 Pelayanan Medik Spesialis Gigi dan Mulut √ √
KELAS RS
NO KRITERIA JENIS PELAYANAN
A B
1 Pelayanan Medik Umum
Pelayanan Medik Dasar √ √
.. √ √
Pelayanan Medik Gigi dan Mulut √ √
Bedah Plastik √
Kedokteran Forensik √
KELAS RS
KRITERIA TENAGA MEDIS
C D A
Pelayanan Medik Umum
√ √ Dokter Umum 18
√ √ Dokter Gigi 4
√ √
12 9 4
3 2 1
2 1
2 1
2 1
2
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2 pelayanan Medik
Subspesialis masing-
masing 1 dokter
1
1
1
Satu jenis pelayanan
dengan 1 dokter