Laporan Audit Juni 2017 Hera
Laporan Audit Juni 2017 Hera
A. PENDAHULUAN
Infeksi rumah sakit atau HAIs adalah infeksi yang di dapat atau timbul pada waktu
pasien di rawat di rumah sakit atau faskes kesehatan lainnya. HAIs dapat disebabkan oleh
bakteri yang berada di lingkungan rumah sakit atau dari pasien sendiri. Berdasarkan
penyebabnya maka kejadian HAIs secara potensial dapat di cegah atau di turunkan angka
kejadiannya. Sehubungan dengan besarnya masalah dan akibat infeksi HAIs yang di
timbulkan, maka perlu di tingkatkan pengendalian infeksi HAIs dan Kesehatan Lingkungan.
Sasaran yang ingin dicapai melaui pengendalian infeksi Hais adalah Peningkatan Mutu
Pelayanan di Rumah Sakit dan Efisiensi Pelayanan terhadap keamanan dan keselamatan
pasien.
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi merupakan bagian kegiatan peningkatan mutu
dan keselamatan pasien Rumah Sakit Dharma Kerti dalam mewujudkan terciptanya
pelayanan kesehatan yang optimal berorientasi pada keselamatan pasien. Komite PPI dalam
kegiatan pengendalian dan pencegahan infeksi di RumahSakit Dharma Kerti. Komite PPI
menentukan indikator angka infeksi HAIs di Rumah Sakit Dharma Kerti. Salah satu upaya
menurunkan angka Infeksi HAIs adalah dengan melakukan Audit PPI pada indikator area
klinis dan area keselamatan pasien. Audit PPI meliputi Audit Kepatuhan dan Ketepatan
Hand Hygiene,Audit Fasilitas Hand Hygiene, Audit Pembuangan Sampah Infeksius, Audit
Penanganan Limbah Benda Tajam, Audit Pengelolaan Linen, Audit APD, Audit Gizi dan
Audit Sterilisasi dan Pemrosesan Alat Kesehatan Bebas Pakai.
Pengumpulan dan indicator dilakukan oleh Tim PPI. Setelah dilakukan analisis, hasil
evaluasi dilaporkan pada saat Rapat Koordinasi. Komite PPI member masukan dan
rekomendasi serta melaporkan hasil evaluasi akhir kepada pimpinan Rumah Sakit Dharma
Kerti.
88
MOMENT 1 >85 76 - 84 <75
90
MOMENT 2 >85 76 - 84 <75
83
MOMENT 3 >85 76 - 84 <75
86
MOMENT 4 >85 76 - 84 <75
87
MOMENT 5 >85 76 - 84 <75
Tabel 1.1 Hasil Audit Kepatuhan HH pada bulan Juni Tahun 2017 di RS Dharma Kerti
Gambar 1.1 Hasil Audit Kepatuhan HH (Hand Hygiene) pada bulan Juni
Tahun 2017 di RS Dharma Kerti
2
AUDIT KETEPATAN HH (HAND HYGIENE ) DI RS DHARMA KERTI
BULAN JUNI 2017
STANDAR %
JUNI
PATUH INTERMEDIATE MINIMAL
Gambar 1.2 Ketepatan HH dengan 6 langkah pada bulan Juni Tahun 2017 di RS Dharma Kerti
Tabel 1.3 Hasil Audit HH (Hand Hygiene) per Profesi pada bulan Juni
Tahun 2017 di RS Dharma Kerti
3
Gambar 1.3 Hasil Audit HH (Hand Hygiene) per Profesi pada bulan Juni
Tahun 2017 di RS Dharma Kerti
AUDIT FASILITAS HH
BULAN PENCAPAIAN STANDAR %
(%) PATUH INTERMEDIATE MINIMAL
JUNI 100 >85 76 - 84 <75
Tabel 1.4 Hasil Audit Fasilitas HH (Hand Hygiene) pada bulan Juni
Tahun 2017 di RS Dharma Kerti
Gambar 1.4 Hasil Audit Fasilitas HH pada bulan Juni Tahun 2017 di RS Dharma Kerti
4
2) Analisa dan Rekomendasi
Tabel 1.1 Menunjukkan bahwa pencapain cuci tangan pada bulan Juni
pada moment 1 yaitu 88% sesuai standar patuh (> 85%). Pencapaian cuci
tangan pada moment 2 yaitu 90% sesuai standar patuh (> 85%). Pencapain cuci
tangan pada moment 3 yaitu 83 % sesuai standar intermediate (76 - 84%).
Pencapaian cuci tangan pada moment 4 yaitu 86% sesuai standar patuh (>
85%). Pencapaian cuci tangan pada moment 5 yaitu 87% sesuai standar patuh
(> 85%). Gambar 1.1 Menunjukkan bahwa pencapaian cuci tangan moment 1
dan 2 tertinggi dari moment 3, 4 dan 5 di bulan Juni tahun 2017.
Tabel 1.2 dan Gambar 1.2 menunjukkan bahwa pencapaian ketepatan
cuci tangan dengan 6 langkah pada bulan Juni 90% sesuai standar patuh (>
85%).
Tabel 1.3 dan Gambar 1.3 menunjukkan bahwa pencapaian cuci tangan
dengan 6 langkah per profesi pada bulan Juni yaitu dokter 83% sesuai standar
minimal (>75%), perawat atau bidan 90% sesuai standar patuh (>85%), dan staf
klinis lainnya 85% sesuai standar patuh (>85%).
Tabel 1.4 dan Gambar 1.4 menunjukkan bahwa pencapaian fasilitas cuci
tangan pada bulan Juni yaitu 100% sesuai standar patuh (>85%).
Dapat disimpulkan bahwa monitoring HH oleh tim PPI pada bulan Juni
yaitu cuci tangan dengan 5 moment dan mencuci tangan dengan 6 langkah sudah
maksimal dilakukan di RS Dharma Kerti.
PENDEKATAN
ANALISA REKOMENDASI
SISTEM
Struktur Poster cuci tangan 5 moment sudah
ada
5
Ada SPO cuci tangan handrub dan
handwash
Proses Petugas sudah maksimal dalam Penyegaran sosialisasi ke
melakukan cuci tangan 6 langkah 5 petugas mengenai cara
moment mencuci tangan 6 langkah
dengan tepat dan melakukan 5
moment secara patuh
Petugas paham akan pentingnya Peningkatan pemahaman
dalam melakukan cuci tangan 6 petugas akan pentingnya dalam
langkah 5 moment melakukan cuci tangan 6
langkah 5 moment
Adanya keterlibatan Team PPI Meningkatkan peran aktif
IPCLN,IPCN dan IPCO pentingnya fasilitator Team PPI
melakukan monitoring kepada para IPCLN,IPCN dan IPCO
petugas untuk melakukan cuci tangan pentingnya melakukan
6 langkah 5 moment monitoring kepada para
petugas untuk melakukan cuci
tangan 6 langkah 5 moment
Outcome Pencapain hasil audit kepatuhan cuci Tingkatkan monitoring dan
tangan 5 moment, ketepatan cuci umpan balik bagi klinisi
tangan 6 langkah dan fasilitas cuci
tangan
6
Mengadakan resosialisasi ke petugas Melakukan sosialisasi Juni sd IPCN
mengenai cara mencuci tangan 6 sesuai jadwal Juli
langkah dengan tepat dan melakukan 5
moment secara patuh serta
meningkatkan pemahaman petugas
akan pentingnya dalam melakukan
cuci tangan 6 langkah 5 moment
Meningkatkan pemahaman petugas Meningkatkan pemahaman Juni sd IPCN
akan pentingnya dalam melakukan petugas sesuai jadwal Juli
cuci tangan 6 langkah 5 moment
Meningkatkan peran aktif fasilitator Pertemuan dengan Team Setiap dr Widya
Team PPI ; IPCLN,IPCN dan IPCO PPI untuk pembahasan ada kasus
pentingnya melakukan monitoring kasus
kepada para petugas untuk melakukan Penyampaian umpan balik Setiap dr Risnawan
cuci tangan 6 langkah 5 moment hasil pertemuan ke Unit bulan
terkait pada rapat
koordinasi
Tingkatkan monitoring dan umpan Edukasi cuci tangan 6 Sesuai IPCN
balik bagi klinisi langkah 5 moment Jadwal
7
Gambar 1.5 Hasil Audit Kepatuhan Pembuangan Sampah Infeksius pada bulan Juni
Tahun 2017 di RS Dharma Kerti
8
Ada SPO pembuangan sampah
infeksius
Proses Petugas sudah patuh dalam Mengadakan penyegaran
melakukan pembuangan sampah kembali petugas tentang cara
infeksius pembuangan sampah infeksius
secara patuh
Petugas sudah memahami akan Penyegaran kembali untuk
pentingnya tentang pembuangan meningkatkan pemahaman
sampah infeksius petugas akan pentingnya
tentang pembuangan sampah
infeksius
Adanya keterlibatan Team PPI Meningkatkan peran aktif
melakukan monitoring kepada para fasilitator Team PPI
petugas dalam membuang sampah IPCLN,IPCN dan IPCO
infeksius pentingnya melakukan
monitoring kepada para petugas
untuk membuang sampah
infeksius secara patuh
Outcome Pencapain hasil audit kepatuhan Tingkatkan monitoring dan
pembuangan sampah infeksius umpan balik bagi klinisi
9
Mengadakan resosialisasi ke petugas Melakukan resosialisasi Juni sd Juli IPCN
tentang pembuangan sampah infeksius sesuai jadwal
Penyegaran kembali untuk meningkatkan Meningkatkan Juni sd Juli IPCN
pemahaman petugas akan pentingnya pemahaman petugas
dalam pembuangan sampah infeksius sesuai jadwal
secara patuh
Meningkatkan peran aktif fasilitator Pertemuan dengan Team Setiap ada dr Widya
Team PPI ; IPCLN,IPCN dan IPCO PPI untuk pembahasan kasus
pentingnya melakukan monitoring kasus
kepada para petugas untuk melakukan Penyampaian umpan balik Setiap dr
pembuangan sampah infeksius secara hasil pertemuan ke Unit bulan Risnawan
patuh terkait pada rapat
koordinasi
Tingkatkan monitoring dan umpan balik Edukasi tentang Sesuai IPCN
bagi klinisi pembuangan sampah Jadwal
infeksius
10
Gambar 1.6 Hasil Audit Kepatuhan Penanganan Limbah Benda Tajam pada bulan Juni
Tahun 2017 di RS Dharma Kerti
11
Adanya keterlibatan Team PPI Meningkatkan peran aktif
melakukan monitoring kepada para fasilitator Team PPI
petugas untuk melakukan penanganan IPCLN,IPCN dan IPCO
limbah benda tajam pentingnya melakukan
monitoring kepada para
petugas untuk melakukan
penanganan limbah benda
tajam
Outcome Pencapain hasil audit kepatuhan Tingkatkan monitoring
penanganan limbah benda tajam dan umpan balik bagi
klinisi
12
Meningkatkan peran aktif fasilitator Pertemuan dengan Team Setiap ada dr Widya
Team PPI IPCLN,IPCN dan IPCO PPI untuk pembahasan kasus
pentingnya melakukan monitoring kasus
kepada para petugas untuk
penanganan limbah benda tajam
secara patuh Penyampaian umpan balik Setiap bulan dr
hasil pertemuan ke Unit Risnawan
terkait pada rapat
koordinasi
Tingkatkan monitoring dan umpan Edukasi pembuangan Sesuai Jadwal IPCN
balik bagi klinisi sampah benda tajam
4. AUDIT GIZI
1) Hasil Audit Kepatuhan di Unit Gizi
HASIL AUDIT GIZI
BULAN PENCAPAIAN STANDAR %
(%) PATUH INTERMEDIATE MINIMAL
Tabel 1.6 Hasil Audit Gizi pada bulan Juni Tahun 2017 di RS DharmaKerti
Gambar 1.6 Hasil Audit Kepatuhan di Unit Gizi pada bulan Juni Tahun 2017di RS Dharma Kerti
13
2) Analisa dan Rekomendasi
Tabel 1.6 dan Gambar 1.6 Menunjukkan bahwa audit di Unit Gizi pada
bulan Juni yaitu 100% sesuai standar patuh (> 85%).
Dapat disimpulkan bahwa audit di Unit Gizi oleh tim PPI pada bulan Juni
di RS Dharma Kerti sudah maksimal dilakukan dan sudah mencapai standar
patuh.
14
TINDAK
REKOMENDASI LANJUT WAKTU PIC
Tingkatkan monitoring dan Edukasi Sesuai IPCN
umpan balik bagi klinisi pelayanan di Jadwal
unit Gizi
Gambar 1.7 Hasil Audit Pengelolaan Linen pada bulan Juni Tahun 2017 di RS Dharma Kerti
ANALISA REKOMENDASI
PENDEKATAN
SISTEM
15
Struktur Ada panduan tentang
pengelolaan linen
Ada SPO pengelolaan
linen
Proses Tersedianya trolley
yang berbeda pada
pengelolaan linen
infeksius dan non
infeksius
Petugas sudah patuh
dan memahami dalam
melakukan
pengelolaan linen
6. AUDIT LAUNDRY
1) Hasil Audit Laundry
16
Gambar 1.8 Hasil Audit di Unit Laundry pada bulan Juni Tahun 2017 di RS Dharma Kerti
17
3) Rencana Tindak Lanjut
REKOMENDASI TINDAK LANJUT WAKTU PIC
Mengajukan permohonan ke Mengajukan April sd dr
Direktur untuk melakukan permohonan sesuai Mei Risnawan
penyedian alat untuk mengukur jadwal
temperature ruang
penyimpanan linen
18
PENDEKATAN ANALISA REKOMENDASI
SISTEM
Struktur Ada panduan tentang pemeliharaan
lingkungan
Ada SPO pemeliharaan lingkungan
Proses Petugas patuh dalam melakukan
pemeliharaan lingkungan
19
Tahun 2017 di RS Dharma Kerti
Gambar 1.9 Hasil Audit Bundle HAIs pada bulan Juni Tahun 2017 di RS Dharma Kerti
20
PENDEKATAN ANALISA REKOMENDASI
SISTEM
Struktur Adanya SPO bundle HAIs&
formulir bundle HAIs
Proses Petugas sudah maksimal dalam Mengadakan resosialisasi
melakukan tindakan sesuai ke petugas mengenai
bundle HAIs semua tindakan sesuai
dengan bundle HAIs
secara patuh
Meningkatkan
pemahaman petugas akan
pentingnya dalam
melakukan tindakan sesuai
bundle HAIs
Meningkatkan peran aktif
fasilitator Team PPI
IPCLN,IPCN dan IPCO
pentingnya melakukan
monitoring kepada para
petugas untuk melakukan
tindakan sesuai bundle
HAIs dan memaksimal
dalam pengisian formulir
bundle HAIs
Outcome Pencapain hasil audit bundle Tingkatkan monitoring,
HAIs pengisian formulir bundle
HAIs dan umpan balik
bagi klinisi
21
3) Rencana Tindak Lanjut
Tabel 1.10 Hasil Audit APD (Alat Pelindung Diri) bulan Juni tahun 2017 di RS Dharma Kerti
22
Gambar 1.10 Hasil Audit APD (Alat Pelindung Diri) bulan Juni
tahun 2017 di RS Dharma Kerti
23
Meningkatkan peran aktif
fasilitator Team PPI
IPCLN,IPCN dan IPCO
pentingnya melakukan
monitoring kepada para
petugas untuk menggunakan
APD (Alat Pelindung Diri)
Outcome Pencapain hasil audit APD Tingkatkan monitoring dan
(Alat Pelindung Diri) umpan balik bagi klinisi
24
HASIL AUDIT STERILISASI & PEMROSESAN ALAT
KESEHATAN BEKAS PAKAI DI RS DHARMA KERTI
BULAN
PENCAPAIAN STANDAR %
(%) PATUH INTERMEDIATE MINIMAL
Tabel 1.11 Hasil Audit Sterilisasi dan Pemrosesan Alat Kesehatan Bekas Pakai pada bulan Juni
Tahun 2017 di RS Dharma Kerti
Gambar 1.11 Hasil Audit Sterilisasi dan Pemrosesan Alat Kesehatan Bekas Pakai pada bulan Juni
Tahun 2017 di RS Dharma Kerti
25
Ada SPO sterilisasi dan
pemrosesan alat kesehatan
bekas pakai
Proses Petugas sudah maksimal Mengadakan sosialisasi
dalam pencatatan dan yang lebih intensif ke
pendokumentasian petugas mengenai
pentingnya pencatatan dan
pendokumentasian
Demikian laporan hasil audit PPI pada bulan Juni tahun 2017 di buat agar
menjadi bahan pertimbangan untuk beberapa kebijakan yang menyangkut PPI RS
Dharma Kerti.
Mengetahui
Ketua Komite PPI
26
27