Anda di halaman 1dari 15

FORM-POR.

1
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Puskesmas : Kelurahan Grogol Selatan Bulan : agustus


Kabupaten : Jakarta Selatan Tahun : 2017
Propinsi : DKI Jakarta

Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik Nama
Tgl No. Nama Umur Dosis Pemakaian Pedoman
Item Obat Ya/Tidak Obat
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 )
diaform 3x1 3
selasa, 1 papaverin 3x1 3
1 reza 26 4 tidak
agustus 17 ranitidin 3x1 3
b6 3x1 3
diaform 1x1 10
rabu, 2 ranitidin 3x1 3
2 sukmawati 50 4 tidak
agustus 17 papaverin 3x1 3
pct 3x1 3
diaform 1x1 10
kamis, 3
agustus 17
3 andi 44 3 tidak ranitdin 3x1 3
b6 3x1 3
diaform 3x1 3
jumat, 4 pct 3x1 3
4 maemunah 27 4 tidak
agustus 17 vc 3x1 3
ranitidin 3x1 3
diaform 3x1 3
senin, 7
agust 17
5 umamah 36 3 tidak ranitiidn 3x1 3
sf 3x1 3
selasa, 8
6 - - - -
agust 17 3x1 3
diaform 3x1 3
rabu, 9 ranitidin 3x1 3
7 zakaria 18 4 tidak
agustus 17 papaverin 3x1 3
pct 3x1 3
diaform 3x1 3
kamis, 10 ranitidin 3x1 3
8 ade 34 4 tidak
agustus 17 pct 3x1 3
b6 3x1 3
jumat, 11
9
agustus 17 3x1 3
diaform 3x1 3
senin, 14 pct
10 m hendra 23 4 tidak
agust 17 ctm 3x1 3
b6 3x1 3

selasa, 15
diaform 3x1 3
11 eni 44 3 tidak
agust 17 papaverin 3x1 3
antasida sy 3x1 3
rabu, 16
12
agust 17 3x1 3
diaform 3x1 3
jumat, 18
agust 17
13 usnawati 46 3 tidak antasida sy 3x1 3
b6 3x1 3
pct 3x1 3
senin, 21 ahmad b6 3x1 3
14 6 4 tidak
agust 17 khairul antasida sy 3x1 3
zink 3x1 3
diaform 3x1 3
selasa, 22
agust 17
15 adam 17 3 tidak ranitidin 3x1 3
b6 3x1 3
ranitidin 3x1 3
rabu, 23 b6 3x1 3
16 maswanih 56 4 tidak
agust 17 bc 3x1 3
diaform 3x1 3
diaform 3x1 4
kamis, 24
agust 17
17 eli 20 3 tidak papaverin 3x1
b6 1x1 3
ranitidin 3x1 3
jumat, 25 diaform 3x1 3
18 faizah 41 4 tidak
agust 17 papaverin 3x1 3
pct 3x1

diaform 3x1 3
senin, 28 papaverin 3x1 3
19 oktoriko 18 4 tidak
agust 17
pct 3x1 3
b6 3x1 3

diaform 3x1 3
selasa, 29
agust 17
20 syahari 14 4 tidak pct 3x1 3
ranitidin 3x1 3
papaverin 3x1 3
pct 3x1 3
rabu, 30
agust 17
21 gunawan 16 3 tidak antasida 3x1 3
diaform 3x1 3
kamis, 31
22
agust 17 3x1 3

N = 17 Total Item OA =65 B=0


jumlah obat generik (c)= 65
Rerata
Item
A/N = 3,8 c/a=1
Obat/Lemb
ar Resep
Persentase AB B/N x 100% = % c/a x 100%= 100%
Petugas,

LILA ALIMI

Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi sesuai dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep/hari, misal 3x1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
N : jumlah lembar resep
A : jumlah item obat pada semua lembar resep
B : jumlah pasien yang mendapat antibiotik
AB : antibiotik
FORM-POR.1
da standar pengobatan
FORM-POR.1
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

Puskesmas : Kelurahan Grogol Selatan Bulan : agustus


Kabupaten : Jakarta Selatan Tahun : 2017
Propinsi : DKI Jakarta

Lama Sesuai
Jumlah Item Injeksi
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Pemakaian Pedoman
Obat Ya/Tidak
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 )
selasa, 1 piroxicam 3x1 3
1 susilowati 48 2 tidak
agust 17 b12 3x1 3
rabu, 2 na dik 50 3x1 3
2 ibrahim 73 2 tidak
agust 17 bc 3x1 3
kamis, 3 na dik 50 3x1 3
3 warsi 44 2 tidak
agust 17 bc 3x1 3
jumat, 4 piroxicam 3x1 3
4 nur aesih 16 2 tidak
agust 17 bc 3x1 3
senin, 7 na dik 50 3x1 3
5 komisah 37 2 tidak
agust 17 b6 3x1 3
selasa, 8 na dik 50 3x1 3
6 harlen 54 34 2 tidak
agust 17 bc 3x1 3
rabu, 9 na dik 50 3x1 3
7 dwi aryani 45 2 tidak
agust 17 kalk 1x1 3
kamis, 10 na dik 50 3x1 5
8 yuni 38 2 tidak
aguts 17 bc 3x1 5
jumat, 11 na dik 50 3x1 3
9 julia 34 2 tidak
agust 17 bc 3x1 3
senin, 14 b1 3x1 3
10 sutinah 49 2 tidak
agust 17 piroxicam 3x1 3
selasa, 15 na dik 50 3x1 3
11 rahmat 42 2 tidak
agust 17 vc 3x1 3
rabu, 16 na dik 50 3x1 3
12 maryatih 54 2 tidak
agust 17 b12 3x1 3
jumat, 18 nur piroxicam 3x1 3
13 52 2 tidak
aguts 17 widyawati b12 3x1 3
senin, 21 piroxicam 3x1 3
14 yeti 25 2 tidak
agust 17 bc 3x1 3
selasa, 22 piroxicam 3x1 3
15 nurhayati 34 2 tidak
aguts 17 bc 3x1 3
rabu, 23 piroxicam 3x1 3
16 romenih 58 2 tidak
agust 17 bc 3x1 3
kamis, 24 piroxicam 3x1 3
17 katimo 74 2 tidak
aguts 17 bc 3x1 3
jumat, 25 piroxicam 3x1 3
18 maryati 34 2 tidak
agust 17 bc 3x1 3
senin, 28 piroxicam 3x1 3
19 rumiyati 57 2 tidak
agust 17 bc 3x1 3

selasa, 29 3
20 latifah 57 2 tidak piroxicam 3x1
agust 17
bc 3x1 3
rabu, 30 piroxicam 3x1 3
21 izni 31 2 tidak
agust 17 b12 3x1 3
kamis, 31 amlodipin 1x1 3
22 kastinah 58 2 tidak
agust 17 na dik 50 3x1 3
Total Item OA = 47 B=0 jumlah obat generik (c)= 47
Rerata
Item
N = 21 A/N = 2,23
Obat/Lemb
ar Resep c/a=1
Persentase B/N x 100% = 0% c/a x 100%= 100%

Petugas,

Lila Alimi

Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi sesuai dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep/hari, misal 3x1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
N : jumlah lembar resep
A : jumlah item obat pada semua lembar resep
B : jumlah pasien yang mendapat antibiotik
AB : antibiotik
FORM-POR.1
da standar pengobatan
FORM-POR.1
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA PNEUMONIA

Puskesmas : Kelurahan Grogol Selatan Bulan : agustus


Kabupaten : Jakarta Selatan Tahun : 2017
Propinsi : DKI Jakarta

Lama Sesuai
Jumlah Item Antibiotik Nama Obat
Tgl No. Nama Umur Dosis Pemakaian Pedoman
Obat Ya/Tidak (hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 )
pct 3x1 3
selasa, 1 gg 3x1 3
1 reza 18 4 tidak
agust 17 ctm 3x1 3
b12 3x1 3
pct 3x1 3
rabu, 2 gg 3x1 3
2 eka 31 4 tidak
agust 17 ctm 3x1 3
dexa 3x1 3
pct 3x1 3
kamis, 3 gg 3x1 3
3 ikhsan 12 4 tidak
agust 17 ctm 3x1 3
dexa 3x1 3
pct 3x1 3
jumat, 4 gg 3x1 3
4 artopo 47 4 tidak
agust 17 ctm 3x1 3
b12 3x1 3
pct 3x1 3
senin, 7 gg 3x1 3
5 rama 15 4 tidak
agust 17 ctm 3x1 3
dexa 3x1 3
ctm 3x1 3
selasa, 8
agust 17 6 kusnaeni 44 3 tidak gg 3x1 3
vc 3x1 3
dexa 3x1 3
rabu, 9
agust 17 7 sutarmi 47 3 tidak gg 3x1 3
pct 3x1 3
amox 3x1 3
kamis, 10 pct 3x1 3
8 lia 21 4 ya
agust 17 gg 3x1 3
ctm 3x1 3
pct 3x1 3
jumat, 11
agust 17 9 vera 28 3 tidak gg 3x1 3
ctm 3x1 3
pct 3x1 3
senin, 14 gg 3x1 3
10 ri widati 32 4 tidak
aguts 17 ctm 3x1 3
senin, 14 10 ri widati 32 4 tidak
aguts 17

b12 3x1 3
pct 3x1 3
selasa, 15 gg 3x1 3
11 ilham 27 4 tidak
agust 17 ctm 3x1 3
b12 3x1 3
pct 3x1 3
rabu, 16 gg 3x1 3
12 supriyati 24 4 tidak
agust 17 ctm 3x1 3
b12 3x1 3
pct 3x1 3
jumat, 18 gg 3x1 3
13 marsinah 60 4 tidak
agust 7 ctm 3x1 3
b12 3x1 3
pct 3x1 3
gg 3x1 3
senin, 21
agust 17 14 murti 23 5 tidak ctm 3x1 3
dexa 3x1 3
b12 3x1 3
pct 3x1 3
selasa, 22 ctm 3x1 3
15 evan 10 4 tidak
agust 17 gg 3x1 3
b12 3x1 3
pct 3x1 3
rabu, 23 ctm 3x1 3
16 faris 14 4 tidak
agust 17 gg 3x1 3
b12 3x1 3
gg 3x1 3
kamis, 24 ctm 3x1 3
17 aliyah 75 4 tidak
agust 17 amox 3x1 3
dexa 3x1 3
amox 3x1 3
pct 3x1 3
jumat, 25
agust 17 18 feri 40 5 ya ctm 3x1 3
gg 3x1 3
dexa 3x1 3
pct 3x1 3
senin, 28 gg 3x1 3
19 ahmad rofik 16 4 tidak
agust 17 ctm 3x1 3
bc 3x1 3

pct 3x1 3
selasa, 29 gg 3x1 3
20 suharni 64 4 tidak
agust 17
ctm 3x1 3
b12 3x1 3
pct 3x1 3
rabu, 30 gg 3x1 3
21 nurlaela 14 4 tidak
agust 17 ctm 3x1 3
rabu, 30 21 nurlaela 14 4 tidak
agust 17

antasida 3x1 3
amox 3x1 3
kamis, 31 ctm 3x1 3
22 tetty 65 4 ya
agust 17 gg 3x1 3
dexa 3x1 3
Total Item ObA = 87 B=3 Jumlah obat generik (C) : 87
Rerata Item
N = 22 Obat/Lemb A/N = 3,9 C/ A= 1
ar Resep
Persentase AB B/N x 100% = C/A x 100 %= 100%

Petugas,

Lila Alimi

Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi sesuai dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep/hari, misal 3x1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
N : jumlah lembar resep
A : jumlah item obat pada semua lembar resep
B : jumlah pasien yang mendapat antibiotik
AB : antibiotik
FORM-POR.1