KUESIONER PENELITIAN

HUBUNGAN ANTARA SIKAP, PENGETAHUAN DAN KEBIASAAN

MENCUCI TANGAN TERHADAP KEJADIAN DIARE PADA PASIEN DI
PUSKESMAS SINGOJURUH DESA SINGOJURUH KECAMATAN
SINGOJURUH KABUPATEN BANYUWANGI

Tanggal Pengambilan Data :

Petunjuk pengisian kuesioner.

1. Sebelum menjawab pertanyaan, bacalah terlebih dahulu pertanyaan yang diteliti.

2. Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan memilih salah satu jawaban yang
dianggap benar dengan memberikan tanda (√).

3. Dalam menjawab pertanyaan-pertanyaan dari kuesioner mohon dilakukan dengan

memberikan jawaban yang sejujurnya.

4. Mohon diteliti ulang, agar tidak ada pernyataan yang terlewatkan untuk dijawab.

5. Mohon jawaban diisi sendiri sesuai dengan apa yang diketahui tanpa ada unsur
paksaan maupun rekayasa, demi tercapainya hasil yang diharapkan.

6. Data yang dikumpulkan semata-mata untuk keperluan ilmiah yang saya jaga
kerahasiaannya.

A. Data Responden

Nama :
Usia :
Pekerjaan :
Agama :
Pendidikan terakhir :
Alamat :

Nomor HP :
B. Kuesioner penelitian
KUESIONER CUCI TANGAN
1. Apakah anda pernah mendapatkan penyuluhan mengenai cuci tangan
sebelumnya?
a. Ya
b. Tidak
2. Ada berapa langkah cuci tangan yang benar?
a. 6
b. 10
c. 14
3. Kapan saja waktu yang tepat untuk cuci tangan?
a. Sebelum tidur
b. Sebelum pergi
c. Sebelum makan
d. Sesudah BAB
4. Penyakit apa saja yang dapat ditimbulkan bila kita tidak mencuci tangan?
a. Kencing manis
b. Diare
c. Hipertensi
5. Berapa lama waktu yang dibutuhkan untuk cuci tangan dengan sabun?
a. 10-20 detik
b. 20-40 detik
c. 40-60 detik
6. Apa manfaat penting dari mencuci tangan?
a. Mencegah penyebaran infeksi
b. Membuat tangan harum
c. Membuat tekanan darah stabil
7. Salah satu penyakit yang dapat ditimbulkan bila tidak cuci tangan adalah
penyakit diare. Bagaimana penularan penyakit diare?
a. Melalui udara
b. Melalui makanan
c. Melalui darah
8. Dengan apa kita mencuci tangan kita sebelum makan?
a. Air hangat
b. Air sungai
c. Air sumur
d. Air sabun
e. Air kelapa
9. Dengan apa kita mencuci tangan kita sesudah BAB?
a. Air hangat
b. Air sungai
c. Air sumur
d. Air sabun
e. Air kelapa
10. Langkah mencuci tangan yang paling terakhir adalah . . .
a. Mengeringkan tangan
b. Membilas tangan
c. Membasahi tangan
KUESIONER DIARE
1) Apakah Anda pernah mendengar tentang penyakit diare?
a. Pernah
b. Tidak pernah
2) Jika pernah apakah Anda tahu apa yang dimaksud dengan penyakit diare?
a. Muntah
b. Mencret
c. Muntah dan mencret
d. Tidak tahu
3) Apa saja yang dapat menyebabkan diare?
a. Kuman Penyakit
b. Tidak cuci tangan sebelum makan
c. Air yang kotor
d. Makanan yang kotor
e. Makanan yang mengandung kuman penyakit
f. Lain-lain/ tidak tahu
4) Menurut Anda, diare dapat menular melalui apa saja?
a. Air
b. Udara
c. Makanan dan minuman
d. Susu sapi
e. Tidak tahu
5) Menurut Anda berapa kali buang air besar dalam sehari hingga disebut sebagai
penderita diare?
a. 1-3 kali
b. Lebih dari 3 kali
c. Berapa kali asalkan tinjanya encer
d. Tidak tahu
 LEMBAR PENJELASAN

Saya dr. Andriansyah Karnanda, Dokter Internsip Puskesmas Singojuruh yang

sedang melakukan penelitian berjudul Hubungan Antara Sikap, Pengetahuan Dan
Kebiasaan Mencuci Tangan Terhadap Kejadian Diare Pada Pasien di
Puskesmas Singojuruh Desa Singojuruh Kecamatan Singojuruh Kabupaten
Banyuwangi.
Infeksi Saluran Pernapasan Akut (ISPA) merupakan penyakit infeksi yang
sering terjadi pada anak terutama bayi dan balita. Adapun gejala dari penyakit ini
adalah seperti batuk dan pilek (gejala ringan), sesak napas dan wheezing/bunyi napas
tambahan (gejala sedang), serta sianosis/kebiruan pada tubuh dan pernapasan cuping
hidung (gejala berat). ISPA yang ringan jika tidak segera ditangani akan menjadi
berat dan bahkan sampai menyebabkan kematian. Banyak faktor yang mempengaruhi
timbulnya ISPA pada bayi, salah satunya pemberian ASI eksklusif. Tujuan penelitian
ini adalah untuk melihat hubungan pemberian ASI eksklusif terhadap kejadian ISPA.
Adapun manfaat dari penelitian ini adalah memberikan informasi tambahan di bidang
kesehatan tentang hubungan pemberian ASI eksklusif terhadap kejadian ISPA, serta
dapat memberikan data untuk penelitian selanjutnya yang lebih mendalam.
Oleh karena itu saya meminta kesediaan Bapak/Ibu untuk berpartisipasi dalam
penelitian ini dengan sukarela dan tanpa paksaan. Saya akan melakukan wawancara
dengan mengajukan beberapa pertanyaan berupa lembaran kuesioner untuk diisi. Saya
mengharapkan Ibu menjawab semua pertanyaan dengan kejadian sebenar-benarnya
yang dialami. Identitas pribadi Ibu sebagai partisipan akan dirahasiakan dan informasi
yang diberikan hanya akan digunakan untuk penelitian ini. Untuk penelitian ini, Ibu
tidak akan dikenakan biaya apapun. Setelah memahami berbagai hal yang
menyangkut penelitian ini diharapkan Ibu bersedia mengisi lembar persetujuan yang
telah saya siapkan. Bila terdapat hal yang kurang dimengerti, Ibu dapat langsung
menanyakan kepada Saya sebagai peneliti.
Demikian informasi ini saya sampaikan. Atas bantuan dan kesediannya menjadi
partisipan dalam penelitian ini, saya sampaikan terima kasih.
Banyuwangi, Februari 2019

dr. Andriansyah Karnanda

 LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP)
(INFORMED CONSENT)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Usia :

Alamat :

setelah mendapatkan penjelasan mengenai penelitian tentang “Hubungan Pemberian

ASI Eksklusif terhadap Kejadian Infeksi Saluran Pernapasan Akut (ISPA) pada Bayi
di Puskesmas Singojuruh”, dengan ini menyatakan BERSEDIA/TIDAK BERSEDIA*
untuk ikut serta berpartisipasi dengan menjadi objek penelitian.

*) coret yang tidak perlu

Banyuwangi, Februari 2018

Peneliti, Yang Membuat Pernyataan,

dr. Andriansyah Karnanda ..................................................