Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN

1. Nama : BERLIANA BR. PANJAITAN


Nik / KTP : 1571026601670001
Umur / Tanggal Lahir : Thn/ 26 Januari 1967
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Agama : Katholik
Alamat : Jl. ISWAHYUDI LRG. TERATAI NO .97 A

2. Nama : YOHANNES PRAMANA PUTRA SINURAT


Nik / KTP : 1571021603000021
Umur / Tanggal Lahir : Thn/ 16 Maret 2000
Pekerjaan : Belum/Tidak bekerja
Agama : Katholik
Alamat : Jl. ISWAHYUDI LRG. TERATAI NO .97 A

3. Nama : LEONARDO CILINTON SINURAT


Nik / KTP :1571020203010001
Umur / Tanggal Lahir : Thn/ 02 Maret 20001
Pekerjaan : Belum/Tidak bekerja
Agama : Katholik
Alamat : Jl. ISWAHYUDI LRG. TERATAI NO .97 A

4. Nama : SELAMET BOBY SEPTIAN SINURAT


Nik / KTP :1571022509040001
Umur / Tanggal Lahir : Thn/ 25 September 2004
Pekerjaan : Belum/Tidak bekerja
Agama : Katholik
Alamat : Jl. ISWAHYUDI LRG. TERATAI NO .97 A

Pada hari ini Senin tanggal Tujuh Belas bulan Desember Tahun Dua Ribu Enam Belas
Kami datang menghadap kepada Rukun Tetangga 03 Kel. Paal Merah Prop.Jambi dan
menyatakan :

1. Bahwa Kami benar-benar bernama BERLIANA BR. PANJAITAN , YOHANNES


PRAMANA PUTRA SINURAT, LEONARDO CILINTON SINURAT, SELAMET BOBY SEPTIAN
SINURAT Sebagai pihak I (pertama ) dalam tansaksi jual beli tanah, selaku pemegang hak
surat tanah dengan bukti kepemilikan berupa Sertifika Hak Milik a/n BERLIANA BR.
PANJAITAN , YOHANNES PRAMANA PUTRA SINURAT, LEONARDO CILINTON SINURAT,
SELAMET BOBY SEPTIAN SINURAT.
2. Bahwa Kami telah melepaskan hak saya tersebut atas penguasaan fisik bidang
tanah seluas 187 M2 ( Seratus delapan Puluh Tujuh Meter Persegi ) yang terletak di Jl.
ISWAHYUDI LRG. TERATAI NO .97 A kepada Sdr Gusnuh.
3. Dengan telah lepasnya hak atas penguasaan fisik sebidang tanah tersebut dipoin 1
dan 2 kepada sdr Gusnuh maka secara langsung keluarga Kami turut menyetujui
melepaskan hak Kami kepadanya.
4. Pada saat Kami membuat surat pernyataan ini, tanah tersebut di poin 1 dan 2 tidak
dalam sengketa dengan pihak perbatasan maupun pihak lain,dan Kami telah menerima
dengan sepenuhnya ganti rugi / uang dari Sdr Gusnuh atas pengalihan hak Kami
sepenuhnya.
5. Apabila dikemudian hari terjadi sengketa atas tanah tersebut diatas maka Kami
selaku pihak pertama ( I ) tetap bertanggung Jawab sepenuhnya.
6. Surat pernyataan ini Kami buat sebagai pendukung Transaksi jual beli tanah yang
telah di tanda tangani bersama kedua belah pihak dan saksi-saksi.
Demikianlah surat pernyataan ini Kami buat dihadapan Rukun Tetangga 03 Kec. Paal
Merah Kel. Talang Bakung Prop. Jambi Selatan dengan sebenarnya dan dalam keadaan
sehat Jasmani dan rohani serta tanpa ada unsur paksaan dan bujuk rayu dari pihak
manapun.

17 Desember 2016
Kami yang menyatakan

BERLIANA BR. PANJAITAN

YOHANNES PRAMANA PUTRA SINURAT

LEONARDO CILINTON SINURAT

SELAMET BOBY SEPTIAN SINURAT

,
Diketahui Mengetahui
Camat Paal Merah Lurah Talang Bakung

HJ. MURSIDA. S.Pd DIDI MISGIONO, SE