Studi Dokumentasi Keperawatan di Rumah Sakit Pendidikan di KSA

Abstrak Dokumentasi keperawatan adalah catatan hukum dan komunikasi

untuk kelangsungan perawatan. Perawat harus memahami implikasi dari
dokumentasi yang salah dapat menyebabkan kejadian sentinel. Penelitian ini
bertujuan untuk memeriksa praktik dokumentasi perawatan saat ini dan
mengembangkan proyek untuk perbaikan. Proyek ini dilaksanakan dari Januari
hingga Maret 2014. Proyek ini didasarkan pada konsep dasar penilaian;
perencanaan; implementasi dan evaluasi. Metode prospektif cross sectional yang
digunakan untuk mengevaluasi dokumen 'Grafik Fokus' keperawatan. Dokumentasi
dua perawat per unit per hari selama dua minggu dinilai dan dianalisis dari semua
unit menggunakan alat pengukuran rumah sakit. Temuan menunjukkan bahwa 980
perawat menyediakan perawatan pasien langsung dan melakukan dokumentasi
pada grafik pasien. Lima puluh persen (n = 16) unit telah mulai membuat bagan
fokus dan sepuluh unit menggunakan narasi dan enam unit menggunakan metode
lain dalam dokumentasi masing-masing. Paket peningkatan dokumentasi
dikembangkan dan proses dilakukan untuk mengatur kembali masalah
dokumentasi. Rencana asuhan keperawatan, penilaian pasien dan lembar alur
aktivitas ditinjau dan rekomendasi dibuat untuk administrasi keperawatan untuk
menggunakan pendekatan multidisiplin untuk mengembangkan kebijakan dan
pedoman dokumentasi keperawatan. Selain memberikan kesempatan pelatihan
berkelanjutan berkelanjutan untuk perawat tentang efektivitas dokumentasi.

Kata Kunci Dokumentasi Keperawatan; Rencana Perawatan Perawat; Bagan

Fokus, Lembar1. Perkenalan

1. Perkenalan

Dokumentasi keperawatan memiliki implikasi praktis dan hukum dalam perawatan

pasien sehingga dokumentasi kualitas dan pelaporan yang benar sangat penting
untuk meningkatkan efisiensi dalam perawatan klien [1]. Apa pun format yang
digunakan untuk mendokumentasikan, catatan perawatan kesehatan klien adalah
dokumen formal dan legal yang merinci perawatan dan kemajuan klien. Perawat
perlu memahami bahwa dokumentasi mereka dapat diperiksa ketika telah ada
keluhan atau insiden yang mengakibatkan kerugian (kejadian sentinel) [2 [.
Kemampuan bagi perawat untuk mendokumentasikan secara ringkas, jelas dan hati-
hati secara signifikan dapat mengurangi risiko kesalahpahaman dan hasil negatif
pasien terkait dengan komunikasi yang buruk [3, 4]. Perawat harus menerima
bahwa dokumentasi tidak terpisah dari asuhan keperawatan dan itu bukan opsional.
Ini adalah bagian integral dari praktik perawat terdaftar, dan alat penting yang
digunakan RN untuk memastikan perawatan klien berkualitas tinggi. Literatur
membahas secara luas hambatan yang dihadapi oleh perawat dalam dokumentasi
termasuk kendala waktu, ketidakcocokan antara sumber daya kepegawaian dan
beban kerja, kurangnya pedoman yang jelas untuk menyelesaikan dokumentasi,
ambivalensi terhadap dokumentasi, dan sistem birokrasi dan kebijakan
kelembagaan yang sering dikaitkan dengan menjaga dokumentasi yang akurat [5] .
Peneliti menekankan bahwa pemikiran lebih lanjut tentang kebenaran dokumentasi
keperawatan, faktor-faktor yang menyebabkan perbedaan dalam praktek dan
kelemahan dalam kualitas dokumentasi dan efeknya pada perawatan perawat dan
hasil pasien, dan penilaian pengukuran kualitas perlu dilakukan [6]. Banyak survei
ilmiah dan ulasan sepakat bahwa tidak ada satu standar atau seragam seragam
dokumentasi dalam satu rumah sakit yang menjadi masalah tetapi isi dari apa yang
tertulis, telah sangat banyak dibahas dalam literatur juga bahwa unit yang berbeda
mempraktekkan dokumentasi secara berbeda baik sebagai narasi, proses
keperawatan, fokus grafik berdasarkan masalah dll [7]. Hal ini didasarkan pada
premis-premis ini bahwa suatu tinjauan sistem / proses dokumentasi keperawatan
dilakukan dengan maksud untuk memberikan standar.

Oleh karena itu pentingnya memiliki metode standar dan kualitatif untuk
mendokumentasikan kegiatan dan perawatan keperawatan pada waktu yang tepat
dalam suatu organisasi sangat penting untuk kualitas pelayanan keperawatan yang
diberikan. Dokumentasi istilah yang digunakan dalam penelitian ini mengacu pada:
informasi tertulis tentang seorang pasien oleh perawat yang menggambarkan status
pasien, perawatan atau layanan yang diberikan kepada pasien itu.
 Studi Dokumentasi Keperawatan di Rumah Sakit Pendidikan di KSA

Gambar 1. Desain studi

2. Bahan-bahan dan metode-metode

2.1. Tujuan Studi

Tujuan dari penelitian ini adalah untuk memeriksa asuhan keperawatan saat
ini dokumentasi dan untuk mengeksplorasi alasan praktik tersebut.

Tujuan khusus adalah:

untuk merancang alat pengukur

untuk menilai praktik dokumentasi keperawatan

untuk mendiagnosis kesalahan umum asuhan keperawatan

dokumentasi dan

untuk mengembangkan kit proyek

2.2. Desain Studi

Metode prospektif cross sectional digunakan untuk mengevaluasi dokumen

asuhan keperawatan yang ditulis oleh perawat. Penelitian itu dilakukan antara
Januari 2014 dan 31 Maret 2014. Fase penelitian didasarkan pada konsep dasar
penilaian, perencanaan, implementasi dan evaluasi sebagai diberikan pada gambar
1. Fase pertama dimulai dengan penilaian untuk mendiagnosis praktik saat ini, oleh
karena itu audit dasar dilakukan dan pengembangan perangkat studi yang terdiri
dari alat audit, kebijakan / pedoman berbasis dokumentasi, inisiasi strategi
pendidikan dan akhirnya panduan audit evaluasi untuk menilai hasil penelitian.

2.3. Tempat Belajar

Penelitian ini berlangsung dalam pengajaran berkapasitas 800 tempat tidur

perawatan fasilitas yang menyediakan semua kategori layanan untuk pasien di
tingkat sekunder dan tersier yang termasuk bangsal Medis-Bedah umum, termasuk
unit Perawatan Kritis Unit Perawatan Intensif Neonatal dan Anak; Buruh &
Pengiriman, Kebidanan & Kebidanan, Perawatan Siang Hari, Darurat Departemen,
Ruang Operasi, Endoskopi, Pasien Rawat Jalan Departemen, Klinik Spesialis dan
Perawatan Kesehatan Rumah dan klinik umum. Rumah sakit ini memiliki 1140 staf
perawat yang lebih dari itu 800 menyediakan perawatan langsung untuk pasien.
Fasilitas ini memiliki a unit pendidikan keperawatan fungsional mengoperasikan
dua tingkat peran, pendidikan dan pengajaran klinis untuk meningkatkan dan
mendukung perawat pada penyediaan perawatan berkualitas tinggi.

2.4. Implementasi Studi

2.4.1. Fase 1: Penilaian & Diagnosis

Pada 2013 selama penilaian kebutuhan pendidikan di area klinis,

departemen pendidikan keperawatan menemukan itu dokumentasi keperawatan
kurang jelas dalam memanfaatkan fokus charting dan juga tanpa sistem
dokumentasi standar. Pada tahun 2005 grafik fokus diperkenalkan sebagai mode
dokumentasi keperawatan di rumah sakit. Namun, setengahnya unit dari penilaian
menyeluruh yang dilakukan mengungkapkan bahwa masih belum ada satu sistem
standar keperawatan dokumentasi yang ada di antara 32 unit hingga saat ini.

Pada akhir penilaian, diagnosis yang dibuat adalah:

1. Ada area atau unit dengan fokus yang ditetapkan sistem pemetaan dokumentasi
dan sedang berlangsung, namun ada juga yang tidak efektif dan kurang mematuhi
kebijakan rumah sakit.
2. Ada enam belas area atau unit yang memiliki beragam jenis dokumentasi ada di
beberapa dan tidak ada di unit lain, semua tanpa sistem standar dokumentasi namun
beberapa raja rekaman dilakukan berdasarkan kebijaksanaan staf.

Tabel 1. Daftar unit

Penilaian itu juga mengungkap catatan keperawatan kegiatan dilakukan

berdasarkan Perawat individu pertimbangan; tanpa bentuk dokumentasi standar itu
relatif terhadap kebijakan dokumentasi rumah sakit. Hasil dari penilaian yang
dilakukan menunjukkan bahwa 980 perawat memberikan perawatan dan
penampilan pasien langsung dokumentasi pada grafik pasien. Lima puluh persen
(n= 16) unit telah mulai memetakan fokus dan sepuluh unit dan enam unit lainnya
memanfaatkan narasi dan berbagai metode dalam dokumentasi masing-masing
(Gambar: 2)

Gambar 2 . Jenis dokumentasi

Dokumentasi terkait kebijakan terkait rumah sakit yang menentukan bahwa

"Ini adalah kebijakan organisasi itu dokumentasi keperawatan akan menjadi fokus
bagan itu rencana asuhan keperawatan terintegrasi ". Grafik fokus dipilih karena
mendorong identifikasi yang jelas untuk fokus catatan keperawatan dan
memberikan kerangka kerja yang bisa dimengerti yang cocok dengan proses
keperawatan perawat sudah menggunakan. Ini juga menyediakan informasi dalam
keperawatan catatan yang mudah ditemukan karena pembaca dapat membuka fokus
yang tepat dan melihat perkembangan pasien Ini mengharuskan perlunya
membentuk kembali dan mendesain ulang sistem dokumentasi asuhan keperawatan
untuk dan penggunaan efisien grafik fokus di semua unit di rumah sakit ini. Situasi
ini membutuhkan pembentukan dokumentasi tim proyek, dengan tujuan
meningkatkan standar dokumentasi klinis dan kepatuhan terhadap rumah sakit
kebijakan dokumentasi.

2.4.2. Fase 2: Strategi dan Proses Perencanaan

Agar mencapai tujuan yang efektif dan total implementasi dokumentasi

grafik fokus keperawatan sebagai sesuai standar kebijakan, Untuk mencapai tujuan
implementasi yang efektif dan total dari charting fokus keperawatan dokumentasi
sesuai standar kebijakan, itu memutuskan bahwa strategi pertama adalah
mengidentifikasi dan membangun kelompok perawat yang cakap dengan keahlian
dan keahlian yang tepat untuk dicapai proyek. Oleh karena itu tim untuk fokus pada
proyek dokumentasi dibuat. Kelompok itu berkumpul dan bertemu untuk bertukar
pikiran modalitas dan organisasi pada proyek, bangunan pelatihan dan tanggung
jawab. Juga membahas alat-alat itu perlu ditinjau dan dirancang ulang. Kursus
dalam proyek ini adalah pelatihan pertama sang juara; alat desain kedua untuk
penilaian, mendidik staf dan akhirnya melakukan pemantauan berkelanjutan
dengan audit dan kunjungan unit berkala.

Gambar 3. Representasi grafis dari Tahap Perencanaan

2.4.3. Fase 3: Implementasi

Ringkasan fase implementasi proyek sebagai ditunjukkan pada tabel 2.

A. Melatih para juara

Juara dipilih dari instruktur klinis, perawat pendidik dan staf perawat yang
telah menunjukkan baik dan keterampilan dokumentasi berkelanjutan berdasarkan
sampel yang diedit dari grafik fokus pasien di unit mereka. Tim ini diberikan
pelatihan penyegaran pada dokumentasi charting fokus itu menggabungkan rencana
asuhan keperawatan. Penekanan pada Program adalah penggunaan alat penilaian
keperawatan sebagai dasar untuk perencanaan asuhan keperawatan dan bagaimana
menilai pasien yang menggunakan alat penilaian berdasarkan aktivitas sehari-hari
(ADL); dan proses dokumentasi. Lokakarya juga ditangani pembangunan rencana
asuhan keperawatan yang terintegrasi sebagai bagian dari

penggabungan ke diagram fokus.

Tabel 2. Implementasi proyek

Instruktur Klinis (CI) dikelompokkan sesuai dengan kesamaan spesialisasi

klinis seperti pada yang kritis area sebagai satu entitas, Kebidanan, Pembibitan,
Tenaga Kerja dan Pengiriman di Indonesia tim lain sementara Ambulatory Care
yang ketiga; dan Medis Bedah sebagai yang keempat. Perawatan khusus itu
pengaturan seperti Emergency Department, Ruang Operasi, dan Klinik Khusus
yang tidak bisa cocok dengan pengelompokan bekerja sebagai entitas yang unik.
Pelatihan yang diadakan sebagai lokakarya dihadiri oleh 32 orang peserta termasuk
instruktur klinis, perawat pendidik dan staf keperawatan sebagai perwakilan dari
unit-unit tersebut tanpa CI yang ditunjuk. Pelatihan termasuk kekuatan pendek
presentasi titik pada bagan Fokus dan cara membuat rencana asuhan keperawatan
diikuti oleh tangan pada toko kerja penulis. Fungsi mereka adalah bekerja dengan
staf perawat di lapangan di tingkat unit dengan melatih dan membimbing mereka,
untuk memastikan itu dokumentasi keperawatan yaitu charting fokus dilakukan
sesuai dan sepenuhnya sesuai dengan kebijakan rumah sakit kebutuhan. Mereka
mengidentifikasi area di rumah sakit yang belum diperkenalkan dokumentasi
charting fokus ditempatkan di khusus kelompok. Serangkaian pertemuan diadakan
dengan perawat kepala mereka, dan instruktur klinis untuk pertama,
mengidentifikasi alasannya mencegah pengenalan model grafik fokus dokumentasi,
dan memetakan strategi untuk membangunnya kapasitas dan menempatkan struktur
tempat sebelum implementasi dari sistem dokumentasi charting fokus.

B. Alat desain

Tantangan pertama adalah merancang alat standar untuk melakukan

penilaian berkelanjutan untuk menilai kepatuhan untuk memfokuskan dokumentasi
pembuatan bagan, seperti spesifik yang unik alat penilaian - Sebagai bagian dari
pedoman penilaian obyektif, daftar periksa sederhana diambil dari rumah sakit yang
ada alat berkualitas dan kebijakan dokumentasi untuk membantu menghasilkan a
panduan audit standar untuk seluruh unit dan tingkatkan keandalannya. Alat yang
ditinjau berkonsentrasi pada catatan keperawatan dan diuji di bidang penilaian
masuk & rencana perawatan di Unit Gawat Darurat dan Unit Rawat Inap.
Perwakilan lingkungan / unit mengembangkan unit khusus alat: Daftar periksa
penilaian pasien untuk Perawatan Kritis, Perawatan Menengah yang meliputi
Perawatan Siang Hari, Pasien Rawat Jalan Departemen, Klinik Spesialis, ESWL,
Radiologi, Endoskopi dan Dialisis Pasien Keluar); Buruh dan

Pengiriman / Perawatan Kebidanan dan Pembibitan. Materi pendidikan

dikembangkan (daftar periksa penilaian dan lembar alur aktivitas pasien)
dipresentasikan ke perhatian komite dokumentasi rumah sakit utama untuk
pemeriksaan, persetujuan dan adaptasi sebelum digunakan dalam unit. Aktivitasnya
lembar alir adalah untuk merekam perawatan rutin yang diberikan oleh perawat
yang terlalu banyak untuk didokumentasikan pada fokus instrumen grafik.
Mendidik staf klinisPengembangan penilaian terfokus pasien baru daftar periksa
dan lembar alir aktivitas yang dibuat untuk catatan rutin kegiatan keperawatan
untuk mengatasi rutinitas rumit untuk merekam pada grafik fokus mengharuskan
pelatihan terjadwal tentang cara perawatan konstruksi rencana, tulis dokumentasi
diagram fokus yang efektif dan pemanfaatan lembar alur aktivitas untuk
mendokumentasikan rutin perawatan dilakukan pada tingkat unit oleh juara untuk
semua staf perawat. Setelah menyelesaikan pelatihan, program percontohan
dilakukan di unit perawatan kritis bedah orang dewasa selama dua minggu; selama
kali ini, kunjungan harian dilakukan untuk mendukung dan meninjau kembali
dokumentasi dan penyesuaian / panduan staf diperlukan. Selanjutnya, Grafik Fokus
diperkenalkan ke seluruh Indonesia enam belas unit.

Pemantauan berkelanjutan Kunjungan berkala dan audit internal oleh CI

adalah rutin dibuat di unit sebagai bentuk motivasi bagi staf untuk menyerap budaya
dokumentasi yang efektif segera suatu kegiatan dilakukan, dan untuk memberikan
peluang bagi staf untuk mengajukan pertanyaan dalam bidang pemikiran. Untuk
ini, Clinical Instruktur (CI) diarahkan untuk meninjau dua fokus harian memetakan
catatan dokumentasi di wilayah mereka dan untuk memandu perawat sesuai.
Pendekatan ini menciptakan pembangunan kepercayaan dalam diri staf seperti yang
terlihat dalam aliran pertanyaan yang diterima selama ini kunjungan. Untuk
mempertahankan hasil, dan meningkatkan kepatuhan, sebuah forum juara
disepakati untuk bertemu yang mingguan tinjau setiap tantangan yang dihadapi
selama seminggu terakhir dengan maksud untuk mengatasinya secara kolektif. Juga
untuk belajar dari satu sama lain masalah yang muncul dan bagaimana mereka
diselesaikan oleh para juara dari unit yang berbeda.

Untuk mempertahankan hasil, dan meningkatkan kepatuhan, forum juara

disepakati untuk bertemu yang mingguan tinjau setiap tantangan yang dihadapi
selama seminggu terakhir dengan maksud untuk menangani secara kolektif. Juga
belajar dari satu sama lain masalah yang muncul dan bagaimana mereka
diselesaikan juara dari unit yang berbeda.

3. Diskusi & Rekomendasi

Dokumentasi sistem keperawatan dalam menanggapi perubahan dalam pemberian

layanan kesehatan telah berkembang dalam beberapa tahun terakhir, dan teknologi
canggih telah memengaruhi ekspektasinya kualitas dokumentasi merupakan
cerminan dari standar praktik profesional dan indikator perawatan terampil dan
aman disediakan yang harus tepat waktu, teliti, tepat, akurat untuk memenuhi
kewajiban persyaratan keperawatan terdaftar sambil meminimalkan hukum
keterlibatan karena dokumentasi yang tidak akurat atau kurang dibuktikan oleh
mayoritas penelitian keperawatan. [1, 2, 3, 4]. Bukti penelitian juga mendukung
keperawatan yang tepat dokumentasi memberikan bukti perawatan yang diberikan

dan sebagai bagian dari persyaratan medico-legal; itu juga membangun database
pengetahuan keperawatan yang dapat digunakan untuk penelitian dan tujuan
jaminan kualitas; dan membenarkan biaya menyusui dalam sistem perawatan
kesehatan [8].Proyek ini memberikan perhatian mendalam pada standarisasi praktik
dokumentasi keperawatan dan faktor-faktor yang menyebabkan variasi dalam
praktik yang dapat menyebabkan kekurangan dalam kualitas dokumentasi [6].
Menjaga kualitas dan praktik standar dalam dokumentasi keperawatan adalah
penting [7]. untuk mempromosikan yang terstruktur, konsisten dan efektif
komunikasi [4] untuk memastikan kesinambungan perawatan dan keselamatan
pasien [4. 9, 10].

3. Diskusi & Rekomendasi

Dokumentasi sistem keperawatan dalam menanggapi perubahan dalam

pemberian layanan kesehatan telah berkembang dalam beberapa tahun terakhir, dan
teknologi canggih telah memengaruhi ekspektasinya kualitas dokumentasi
merupakan cerminan dari standar praktik profesional dan indikator perawatan
terampil dan aman disediakan yang harus tepat waktu,teliti, tepat, akurat untuk
memenuhi kewajiban persyaratan keperawatan terdaftar sambil meminimalkan
hukum keterlibatan karena dokumentasi yang tidak akurat atau kurang dibuktikan
oleh mayoritas penelitian keperawatan. [1, 2, 3, 4]. Bukti penelitian juga
mendukung keperawatan yang tepat dokumentasi memberikan bukti perawatan
yang diberikan dan sebagai bagian dari persyaratan medico-legal; itu juga
membangun database pengetahuan keperawatan yang dapat digunakan untuk
penelitian dan tujuan jaminan kualitas; dan membenarkan biaya menyusui dalam
sistem perawatan kesehatan [8].Proyek ini memberikan perhatian mendalam pada
standarisasi praktik dokumentasi keperawatan dan faktor-faktor yang menyebabkan
variasi dalam praktik yang dapat menyebabkan kekurangan dalamkualitas
dokumentasi [6]. Menjaga kualitas dan praktik standar dalam dokumentasi
keperawatan adalah penting [7].untuk mempromosikan yang terstruktur, konsisten
dan efektif komunikasi [4] untuk memastikan kesinambungan perawatan dan
keselamatan pasien [4. 9, 10] Kualitas dokumentasi merupakan cerminan dari
standar praktik perawat [7, 9], itu bisa menjadi indikator perawatan terampil dan
aman yang dipraktikkan oleh perawat. Penelitian mengkonfirmasi bahwa
dokumentasi keperawatan harus tepat waktu, teliti, tepat, dan akurat untuk
memenuhi kewajiban persyaratan keperawatan terdaftar sementara meminimalkan
keterlibatan hukum karena tidak akurat atau kurang dokumentasi [1, 4, 11,
12].Hambatan telah diidentifikasi dalam proyek ini dan peluang untuk
meningkatkan efisiensi keperawatandokumentasi telah ditempatkan. Tahap
selanjutnya dari ini proyek adalah untuk meninjau efektivitas metode dokumentasi
melalui pemanfaatan alat audit tertentu. Bersamaan dengan ini rencananya adalah
untuk melanjutkan pendidikan reguler staf perawat tentang masalah yang terkait
dengan grafik fokus agar untuk sepenuhnya menyerap perubahan ini ke dalam
praktik keperawatan sehari-hari. Itu organisasi keperawatan yang berjuang dengan
dokumentasi masalah dapat menaklukkannya dengan menggunakan model charting
fokus apa adanya mudah beradaptasi dengan berbagai situasi dan dukungan klinis
perawat untuk memberikan informasi secara hukum bijaksana terkait dengan
mereka perawatan pasien. Ada harapan untuk dokumentasi keperawatan dan
merekam; proses sedang dalam perjalanan untuk mengembangkan model ke dalam
sistem elektronik yang ramah pengguna dan menghemat perawatan waktu dalam
waktu dekat. Disarankan agar administrasi keperawatan menggunakan pendekatan
multidisiplin untuk mengembangkan kebijakan [13, 14] dan pedoman dokumentasi
perawatan dan memberikan berkelanjutan peluang pelatihan efektivitas
dokumentasi dan juga ditujukan untuk menempatkan kebijakan untuk
meningkatkan penggunaan keperawatan standar setiap hari bahasa. Dokumentasi
dan pelaporan yang berkualitas diperlukan untuk meningkatkan layanan klien
individual yang efisien [12]. Akhirnya, rekomendasi untuk penelitian lebih lanjut
sangat penting, yang akan lebih memperhatikan keakuratan menyusui dokumentasi,
faktor-faktor yang menyebabkan variasi dalam praktik, kelemahan dalam kualitas
dokumentasi dan efeknya terhadap keperawatan hasil praktik dan pasien. Studi
tentang sifat ini memang datang dengan keterbatasan, yaitu hambatan yang telah
diidentifikasi yang tidak terbatas pada: availability Ketersediaan perawat selama
pelatihan. Karena kebutuhan unit untuk kepegawaian, itu tidak mungkin untuk
memiliki semua juara dan staf yang diproyeksikan untuk mendapatkan pelatihan
keduanya di tingkat unit dan atau selama lokakarya; untuk ini, sesi berulang
diperlukan untuk menambah hingga cukup nomor telah dilatih dan rekomendasi
untuk pelatihan berkelanjutan juga telah diusulkan.

Periode yang diperlukan untuk melakukan perubahan. Sebagai suatu proses

berubah memerlukan waktu, oleh karena itu disarankan oleh akhir tahun akan ada
evaluasi untuk mengidentifikasi dampak atau sebaliknya dari proyek.

Kesulitan dalam transisi dari naratif ke konstruktif formulir (rencana perawatan)

oleh perawat yang dibuat pengguna sindrom persepsi, terutama

saat berpindah dari zona nyaman ke area baru. Dukungan konstan dari juara
dokumentasi dan perawat pendidik telah memperkuat kepercayaan diri dan staf
kemahiran. berkelanjutan bagi perawat

Ucapan Terima Kasih

Kami ingin mengucapkan terima kasih kepada rumah sakit dan perawatan

administrasi untuk memberi kita kesempatan untuk mengerjakan ini

proyek dan semua staf yang mendukung kami secara langsung dan

secara tidak langsung selama proyek ini.

REFERENSI

Blair W, Smith B. Nursing documentation:

[1] Frameworks and barriers. Contemporary Nurse: A Journal For The Australian
Nursing Profession [serial on the Internet]. (2012, June),[cited December 9, 2014];
41(2): 160-168.

[2] Collins S, Cato K, Albers D, Scott K, Stetson P, Vawdrey D, et al. Relationship

Between Nursing Documentation and Patients' Mortality. American Journal Of
Critical Care [serial on the Internet]. (2013, July), [cited December 9, 2014]; 22(4):
306-313.
[3] Yeung M, Lapinsky S, Granton J, Doran D, Cafazzo J. Examining nursing vital
signs documentation workflow: barriers and opportunities in general internal
medicine units. Journal Of Clinical Nursing [serial on the Internet]. (2012, Apr),
[cited December 9, 2014]; 21(7/8): 975-982.ng N, Hailey D, Yu P. Quality

[4] of nursing documentation and approaches to its evaluation: a mixed-method

systematic review. Journal Of Advanced Nursing [serial on the Internet].
(2011,Sep), [cited December 9, 2014]; 67(9): 1858-1875.

[5] Asamani J, Amenorpe F, Babanawo F, Ansah Ofei A. Nursing documentation

of inpatient care in eastern Ghana. British Journal Of Nursing [serial on the
Internet]. (2014, 2014 Jan 9 9), [cited December 9, 2014]; 23(1): 48-54.

[6] Vaz H, Whitby A. Nursing admission assessment documentation (NAAD): a

quality improvement project. Nursing Monograph [serial on the Internet]. (2006),
[cited December 9, 2014]; 20-24.

[7] Johnson M, Jefferies D, Langdon R. The Nursing and Midwifery Content Audit
Tool (NMCAT): a short nursing documentation audit tool. Journal Of Nursing
Management [serial on the Internet]. (2010, Oct), [cited December 9, 2014]; 18(7):
832-845.

[8] Cheevakasemsook A, Chapman Y, Francis K, Davies C. International Journal

of Nursing Practice 2006; 12: 366–374 The study of nursing documentation
complexities

[9] Prideaux A. Issues in nursing documentation and record-keeping practice.

British Journal of Nursing [serial on the Internet]. (2011, Dec 8), [cited December
9, 2014]; 20(22): 1450-1454.

[10] Stewart A, Robben T. 'Write Right': the GSAHS clinical project. Health
Information Management Journal [serial on the Internet]. (2010, Dec), [cited
December 9, 2014]; 39(3): 50-52.

[11] Paans W, Nieweg R, van der Schans C, Sermeus W. What factors influence
the prevalence and accuracy of nursing diagnoses documentation in clinical
practice? A systematic literature review. Journal Of Clinical Nursing [serial on the
Internet]. (2011, Sep), [cited December 9, 2014]; 20(17/18): 2386-2403.

[12] Daskein R, Moyle W, Creedy D. Aged-care nurses' knowledge of nursing

documentation: an Australian perspective. Journal Of Clinical Nursing [serial on
the Internet]. (2009, July 15), [cited December 9, 2014]; 18(14): 2087-2095.

[13] Tranter S. A hospital wide nursing documentation project. Australian Nursing

Journal [serial on the Internet]. (2009, Nov), [cited December 9, 2014]; 17(5): 34 -
36.

[14] Thoroddsen A, Ehnfors M. Putting policy into practice: preand posttests of

implementing standardized languages for nursing documentation. Journal Of
Clinical Nursing [serial on the Internet]. (2007, Oct), [cited December 9, 2014];

16(10): 1826-1838.