Anda di halaman 1dari 16

PETUNJUK TEKNIS

PENGISIAN FORMAT ASUHAN


KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Oleh :
Evi Tunjung F,S.Kep.Ners.,M.Kep.,SpKepJ

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN


“HUTAMA ABDI HUSADA”
TULUNGAGUNG
2017

Evi Tunjung F,S.Kep.Ns.M.Kep.SpKepJ


1
PETUNJUK TEKNIS
PENGISIAN FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
(Revisi Januari 2016)

Setiap melakukan pengkajian, tulis tempat klien dirawat dan tanggal dirawat.
I. Identitas
1. Perawat yang merawat klien melakukan perkenalan dan kontrak dengan Klien tentang : nama
perawat, nama klien, panggilan perawat, panggilan klien, tujuan, waktu, tempat pertemuan,
topik yang akan dibicarakan.
2. Usia dan No RM Validasi ( Lihat RM )
3. Mahasiswa menuliskan sumber data yang didapat.

II. Alasan Masuk


Tanyakan kepada klien / keluarga:
1. Apa yang menyebabkan klien / keluarga datang ke Rumah Sakit saat ini ?
2. Apa yang sudah dilakukan oleh keluarga mengatasi masalah ini ?
3. Bagaimana hasilnya ?
Data Primer  data dari klien
Data Sekunder  data dari status klien

III. Faktor Presipitasi (Riwayat Penyakit Sekarang)


Ceritakan alasan klien dibawa ke rumah sakit saat ini dengan gejala-gejala yang muncul baik
menurut klien, keluarga atau rekam medik klien dan apa yang menjadi pemicu klien dibawa ke
rumah sakit.

Faktor presipitasi terdiri dari nature, origin, number dan timing. Nature: merupakan hal yang
menjadi presipitasi munculnya kembali tanda dan gejala pada klien gangguan. Berupa kejadian
yang paling dekat dengan munculnya tanda dan gejala.Origin: merupakan asal presipitasi. Internal
atau eksternal.Number dan timing: kaji sejak kapan stressor muncul dan sudah berapa kali stressor
yang sama dialami oleh klien.

Faktor predisposisi dan presipitasi adalah hal yang berkesinambungan yang dapat menjadi
stressor bagi klien.

IV. Faktor Predisposisi

 RIWAYAT PENYAKIT LALU


Faktor resiko yang menjadi sumber terjadinya stres yang mempengaruhi tipe dan sumber dari
individu untuk menghadapi stres baik dari biologis, psikologis dan sosia kultural (Stuart,2016).

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?


 Tanyakan kepada Klien / keluarga apakah klien pernah mengalami gangguan jiwa
dimasa lalu?
 Jika iya, sejak kapan?

Evi Tunjung F,S.Kep.Ns.M.Kep.SpKepJ


2
 Upaya apa yang sudah dilakukan keluarga ? Berobat kemana? RS? Dokter ? Alternatif?
Dukun? Bagaimana hasilnya?
 Jika klien pernah dibawa ke RSJ, kali ini MRS yang ke berapa?
 Saat ini MRS dengan gejala apa? Apakah sama atau berbeda dengan yang terdahulu?

2. Pengobatan sebelumnya ?
 Tanyakan bagaimana hasil pengobatan sebelumnya ?
 Berhasil : apabila klien dapat beradaptasi di masyarakat tanpa gejala - gejala
gangguan jiwa.
 Kurang berhasil : apabila klien sudah dapat beradaptasi dengan lingkungan tapi
masih ada gejala - gejala sisa gangguan jiwa
 Tidak berhasil : apabila klien tidak ada kemajuan atau gejala - gejala bertambah
atau menetap

3. Pernah mengalami penyakit fisik (termasuk gangguan tumbuh kembang) ?


 Tanyakan apakah klien mempunyai riwayat penyakit fisik yang parah?
 Adakah riwayat kejang?
 Apakah klien pernah menggunakan NAPZA?

 RIWAYAT TRAUMA :
Tanyakan pada klien apakah klien pernah melakukan atau mengalami atau menyaksikan
penganiayaan fisik? Seksual? penolakan dari lingkungan? kekerasan dalam keluarga? tindakan
kriminal? Percobaab bunuh diri ?
Tanyakan apakah klien sebagai pelaku atau korban atau saksi. Saat usia berapa kejadian
tersebut terjadi ?

4. Tanyakan masa lalu yang tidak menyenangkan ? (Bio, Psiko, Sosio Kultural dan Spiritual)
 Apakah klien mempunyai pengalaman masalalu yang tidak menyenangkan mulai dari masa
tumbuh kembang sampai dewasa, dan pengalaman tersebut masih membekas sampai
sekarang?
 Tanyakan kepada klien/keluarga tentang pengalaman yang tidak menyenangkan (kegagalan,
kehilangan/ perpisahan/ kematian, trauma selama tumbuh kembang) yang pernah dialami
klien pada masa lalu?
 Contoh : orang tua yang otoriter & temperamen, dicaci guru di depan teman-teman sekolah,
di hina/ di bully teman sekolah, dikucilkan oleh keluarga/ masyarakat,
dikhianati/diputus/ditinggal menikah pacar, kehilangan orang yang dicintai karena
maeninggal (sahabat, pacar, orang tua).

 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

1. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa?


 Apabila ada anggota keluarga lama yang mengalami gangguan jiwa maka tanyakan
bagaimana hubungan klien dengan anggota keluarga tersebu?
 Tanyakan selama klien sakit, siapa yang peduli dengan klien?
 Apa yang dapat dilakukan caregiver ketika merawat klien ?
 Apa yang mereka katakan melihat kondisi klien?

Evi Tunjung F,S.Kep.Ns.M.Kep.SpKepJ


3
 Tanyakan apa gejala yang dialami serta riwayat pengobatan dan perawatan yang
pernah diberikan pada anggota keluarga tersebut?

V. Pemeriksaan Fisik

Pengkajian fisik difokuskan pada sistem dan fungsi organ;

1 Ukur dan observasi tanda-tanda vital : tekanan darah, nadi, suhu, pernapasan klien.
2.Ukur tinggi badan dan berat badan klien.
3.Tanyakan kepada klien/keluarga, apakah ada keluhan fisik yang dirasakan oleh klien?
4. Kaji Iebih lanjut sistem dan fungsi organ dan jelaskan sesuai dengan keluhan yang ada.
5. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data yang ada.

VI. Pengkajian Psikososial ( Sebelum & Sesudah sakit )

1. Genogram
 Genogram dibuat minimal tiga generasi keatasa, yang dapat menggambarkan hubungan klien dan
keluarga. Contoh :

Keterangan genogram:

= Perempuan

= Laki-laki

= Cerai/Putus hubungan

= Meninggal
3
4
= Orang yang tinggal serumah

= Orang terdekat dengan klien

= Klien

4 67 = Umur Klien
5

= Hamil

= Kembar

Evi Tunjung F,S.Kep.Ns.M.Kep.SpKepJ


4
 Jelaskan mengenai genogram, lengkapi informasi yang tidak tergambar dalam genogram, seperti
masalah hubungan dengan anggota keluarga lain, jelaskan pola asuh klien sejak kecil (oleh siapa
&bagaimana), masalah yang terkait dengan komunikasi antar anggota keluarga dan pengambilan
keputusan bila ada masalah dalam keluarga.

2. Konsep diri
a. Citra Tubuh
 Tanyakan persepsi klien terhadap tubuhnya, bagian tubuh yang disukai dan tidak disukai,
serta alasan mengapa suka dan mengapa tidak suka?

b. Identitas
 Tanyakan tentang status dan posisi klien sebelum dirawat.
 Kepuasan klien terhadap status dan posisinya (sekolah, tempat kerja, keompok).
 Kepuasan klien sebagai laki-Iaki/perempuan.

c. Peran
 Tanyakan tugas/ peran yang diemban dalam keluarga/kelompok/ masyarakat
• Kemampuan klien dalam melaksanakan tugas/ peran tersebut

d. Ideal diri
 Harapan terhadap tubuh, posisi, status, tugas/peran.
 Harapan klien terhadap lingkungan (keluarga, sekolah, tempat kerja, masyarakat)
 Harapan klien terhadap penyakitnya

e. Harga diri
 Hubungan klien dengan orang lain sesuai dengan kondisi no. 2 a, b, c, d.
• Penilaian/ penghargaan orang lain terhadap diri dan kehidupannya

3. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti/terdekat
Tanyakan pada klien siapa orang yang berarti dalam kehidupannya, tempat mengadu, tempat
bicara, minta bantuan dan dukungan.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masayarakat
Tanyakan pada klien kelompok apa saja yang diikuti dalarn masyarakat dan sejauh mana klien
terlibat
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Tanyakan pada klien hambatan apa saja selama terlibat dalam berhubungan dengan orang lain,
kelompok atau dimasyarakat.

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
 Pandangan dan keyakinan, terhadap gangguan jiwa sesuai dengan norma budaya dan agama
yang dianut ?
 Pandangan masyarakat setempat tentang gangguan jiwa?

b. Kegiatan ibadah

Evi Tunjung F,S.Kep.Ns.M.Kep.SpKepJ


5
 Apa saja yag dikerjakan klien dirumah/ lingkungan sekitarnya, baik secara individu atau
kelompok
 Bagaiman pendapat klien/ keluarga tentang kegiatan ibadah.

VII. Status Mental


1. Penampilan.
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat / keluarga
a. Penampilan tidak rapih jika dari ujung rambut sampai ujung kaki ada yang tidak rapih.
Misalnya : rambut acak-acakan, kancing baju tidak tepat, resleting tidak dikunci, baju
terbalik, baju tidak diganti-ganti.
b. Penggunaan pakaian tidak sesuai misalnya : pakaian dalam, dipakai diluar baju.
c. Cara berpakaian tidak seperti biasanya jika. penggunaan pakaian tidak tepat (waktu, tempat,
identitas, situasi/ kondisi).

2. Interaksi selama wawancara


a. Bermusuhan, tidak kooperatif, mudah tersinggung sudah jelas
b. Kontak mata kurang : tidak mau menatap lawan bicara
c. Curiga : menunjukkan sikap/perasaan tidak percaya pada orang lain
d. Defensif : selalu mempertahankan pendapat dan kebenaran dirinya
.
3. Pembicaraan
a. Amati pembicaraan yang ditemukan pada klien, apakah cepat, keras, gagap, membisu,apatis
dan atau lambat
b. Sulit memulai pembicaraan
c. Bila pembicaraan berpindah-pindah dari satu kalimat ke kalimat lain yang tak ada
kaitannya beri tanda  inkoheren

4. Aktivitas motorik
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat/ keluarga.
a. Lesu, tegang, gelisah sudah jelas.
b. Agitasi = gerakan motorik yang menunjukkan kegelisahan
c. Tik = gerakan-gerakan kecil pada otot muka yang tidak terkontrol
d. Grimasen = gerakan otot muka yang berubah-ubah yang tidak dapat dikontrol klien.
e. Tremor = jari- jari yang tampak gemetar ketika klien menjulurkan tangan dan
merentangkan jari-jari
f. Kompulsif = kegiatan yang dilakukan berulang-ulang dan seperti berulang kali mencuci
tangan, mencuci muka, mandi, mengeringkan tangan dan sebagainya
g. Mannerism = pergerakan yang stereotipe dan testrsi (seperti bermain sandiwara)
h. Ekhopraksia = meniru gerakan orang lain pada saat dilihatnya
i. Verbegerasi = berakali-kali mengucapkan sebuah kata yang tidak tercantum
j. Fleksibilitas serea = mempertahankan posisi badan yang dibuat orang lain atau menirukan
posisi orang lain
k. Katatonik = gerakan cepat atau berulang terus-menerus, seringkali diikuti meringis dan
ekspresi wajah yang aneh, dan gerakan tubuh yang tidak biasa

Evi Tunjung F,S.Kep.Ns.M.Kep.SpKepJ


6
5. Kesadaran
a. Kuantitatif (penurunan kesadaran) :
 Compos mentis : sadarkan diri
 Apatis : klien mulai mengantuk, acuh tak acuh terhadap rangsangan yang masuk,
diperlukan rangsang yang kuat untuk menarik perhatian
 Somnolen : jelas sudah mengantuk, diperlukan rangsang yang kuat lagi untuk menarik
perhatian
 Sopor : ingatan, orientasi dan pertimbangan sudah hilang
 Subkoma & koma : tidak ada respon terhadap rangsang yang keras

b. Kualitatif
 Relasi : interaksi dengan orang lain & lingkungan
 Limitasi : pembatasan dalam berinteraksi dengan orang lain & lingkungan
  kaitkan dengan diri sendiri dan lingkungan . Apakah kemampuan untuk
mengadakan hubungan & pembatasan terhadap dunia luar (diluar dirinya) sudah
terganggu dan secara kualitas berada pada taraf yang tidak sesuai dengan kenyataan ?

6. Orientasi
Disorientasi yaitu gangguan orientasi akibat gangguan kesadaran dan dapat menyangkut
waktu (tidak tahu tentang jam, hari, pekan, bulan, musim, tahun), tempat (tidak tahu dimana
ia berada), orang (tidak tahu tentang dirinya, orang lain, identitasnya, salah menafsirkan
identitas orang lain) dan lingkungan/keadaan sekitarnya dimana ia berada saat ini.
Jelaskan data objektif dan subjektif terkait hal-hal diatas.
Kesadaran yang baik dimanifestasikan dengan orientasi yang baik dalam waktu, tempat, orang
dan lingkungan sekitarnya.

7. Perasaan
a. Emosi :
Adalah “nada” perasaan, menyenangkan atau tidak menyertai suatu pikiran dan biasanya
berlangsung lama serta kurang disertai oleh komponen fisiologis.
 Sedih/depresi : perasaan susah, tak berguna, gagal, putus asa
 Gembira : perasaan suka, bahagia, senang
 Takut :respon terhadap suatu stimulus tertentu seperti rasa sakit atau
ancaman bahaya/ objeknya jelas
 Cemas : perasaan khawatir yang tidak jelas obyeknya
 Marah : permusuhan yang bersifat agresif, tidak realistik,
mengancrkan dirinya, orang lain, lingkungan yang sifatnya buka untuk
memecahkan suatu masalah yang dihadapi
 Kesepian : merasa dirinya ditinggalkan
 Apatis : berkurangnya afek emosi terhadap sesuatu atau semua hal
disertai rasa terpencil dan tidak peduli
 Eforia : rasa gembira yang berlebihan

Evi Tunjung F,S.Kep.Ns.M.Kep.SpKepJ


7
b. Afek :
adalah manifestasi afek keluar dan disertai oleh banyak komponen fisiologia biasanya
berlangsung relatif tidak lama.
 Adequat : afek sesuai dengan stimulus yang ada, tidak bertentangan dengan
keadaan, atau sisi pikiran ataupun isi bicara
 Tumpul : hanya bereaksi bila ada stimulus yang kuat
 Datar/dangkal : tidak ada perubahan roman muka pada saat ada stimulus yang
menyenangkan atau menyedihkan
 Inadequat : afek yang tidak sesuai dengan stimulus yang ada,bertentangan dengan
keadaan, isi pikiran ataupun dengan isi bicara.
 Labil : berubah-rubah secara cepat, tanpa suatu pengendalian yang baik
(misal tiba-tiba marah kemudian menangis)
 Ambivalensi : afek yang berlawanan timbul secara bersama-sama terhadap
seseorang, obyek atau suatu hal.

8. Persepsi- Sensorik
 Persepsi adalah daya mengenal barang, kualitas, hubungan, perbedaan sesuatu melalui
proses mengamati, ,mengetahui dan mengartikannya setelah panca indera mendapatkan
rangsangan.
 Halusinasi adalah pencerapan tanpa adanya suatu rangsangan (objek) yang jelas dari luar
diri klien terhadap panca indera pada saat klien dalam keadaan sadar atau bangun
(kesan/pengalaman sensoris yang salah) (Stuart & Sundeen,1998)
 Halusinasi, atau salah persepsi indrawi yang tidak berhubungan dengan stimulus eksternal
yang nyata, mungkin melibatkan salah satu dari lima indra. (Townsend, 2002).
 Data yang perlu dikaji pada kasus halusinasi yaitu tentang isi halusinasi, frekuensi,
gejala/respon yang tampak pada saat klien berhalusinasi
 Halusinasi dibagi menjadi beberapa jenis, yitu sebagai berikut (Maramis, 2004):

 Halusinasi penglihatan (visual, optik) adalah perasaan melihat sesuatu objek tetapi
pada kenyataannya tidak ada, contoh melihat bayangan, sinar, hantu,monster.
 Halusinasi pendengaran (auditif, akustik) adalah perasaan mendengar suara-
suara,berupa suara manusia, hewan atau mesin, barang, kejadian alamiah dan musik.
 Halusinasi penciuman (olfaktorik) adalah perasaan mencium sesuatu bau atau
aroma tetapi tidak ada.
 Halusinasi pengecapan (gustatorik) adalah kondisi merasakan sesuatu rasa tetapi
tidak ada dalam mulutnya, seperti rasa logam.
 Halusinasi peraba (taktil) adalah kondisi merasa diraba, disentuh, ditiup, disinari
atau seperti ada ulat bergerak di bawah kulitnya.
 Halusinasi kinestetik adalah kondisi merasa badannya bergerak dalam sebuah
ruang, atau anggota badannya bergerak

 Tahapan Halusinasi
Halusinasi dapat dibagi menjadi beberapa tahapan (Dalami, et al, 2009), yaitu:

a. Sleep Disorder
Sleep Disorder adalah halusinasi tahap awal sesorang sebelum muncul halusinasi.

Evi Tunjung F,S.Kep.Ns.M.Kep.SpKepJ


8
1. Karakteristik. Klien merasa banyak masalah, ingin menghindar dari lingkungan, takut
diketahui orang lain bahwa dirinya banyak masalah. Masalah makin terasa sulit karena
berbagai stressor terakumulasi dan support system yang kurang dan persepsi terhadap
masalah sangat buruk.
2. Perilaku. Klien susah tidur dan berlangsung terus menerus sehingga terbiasa menghayal,
dan menganggap menghayal awal sebagai pemecah masalah.

b. Comforthing
Comforthing adalah halusinasi tahap menyenangkan: Cemas sedang.

1. Karakteristik. Klien mengalami perasaan yang mendalam seperti cemas, kesepian, rasa
bersalah, takut, dan mencoba untuk berfokus pada pikiran yang menyenangkan untuk
meredakan cemas. Klien cenderung mengenali bahwa pikiran-pikiran dan pengalaman
sensori berada dalam kendali kesadaran jika cemas dapat ditangani.
2. Perilaku. Klien terkadang tersenyum, tertawa sendiri, menggerakkan bibir tanpa suara,
pergerakkan mata yang cepat, respon verbal yang lambat, diam dan berkonsentrasi.

c. Condemning
Condemning adalah tahap halusinasi menjadi menjijikkan: Cemas berat.

1. Karakteristik. Pengalaman sensori menjijikkan dan menakutkan. Klien mulai lepas kendali
dan mungkin mencoba untuk mengambil jarak dirinya dengan sumber yang dipersepsikan.
Klien mungkin merasa dipermalukan oleh pengalaman sensori dan menarik diri dari orang
lain.
2. Perilaku. Ditandai dengan meningkatnya tanda-tanda sistem syaraf otonom akibat ansietas
otonom seperti peningkatan denyut jantung, pernapasan, dan tekanan darah. Rentang
perhatian dengan lingkungan berkurang, dan terkadang asyik dengan pengalaman sensori
dan kehilangan kemampuan membedakan halusinasi dan realita.

d. Controling
Controling adalah tahap pengalaman halusinasi yang berkuasa: Cemas berat.

1. Karakteristik. Klien berhenti menghentikan perlawanan terhadap halusinasi dan menyerah


pada halusinasi tersebut. Isi halusinasi menjadi menarik. Klien mungkin mengalami
pengalaman kesepian jika sensori halusinasi berhenti.
2. Perilaku. Perilaku klien taat pada perintah halusinasi, sulit berhubungan dengan orang lain,
respon perhatian terhadap lingkungan berkurang, biasanya hanya beberapa detik saja,
ketidakmampuan mengikuti perintah dari perawat, tremor dan berkeringat.

e. Conquering
Conquering adalah tahap halusinasi panik: Umumnya menjadi melebur dalam halusinasi.

1. Karakteristik. Pengalaman sensori menjadi mengancam jika klien mengikuti perintah


halusinasi. Halusinasi berakhir dari beberapa jam atau hari jika tidak ada intervensi
terapeutik.

Evi Tunjung F,S.Kep.Ns.M.Kep.SpKepJ


9
2. Perilaku. Perilaku panik, resiko tinggi mencederai, bunuh diri atau membunuh. Tindak
kekerasan agitasi, menarik atau katatonik, ketidak mampuan berespon terhadap lingkungan

9. Proses pikir
a. Arus Pikir
Data diperoleh dari observasi dan saat wawancara
a. Koheren : tidak ada gangguan dalam bentuk bicara,pembicaraan sesuai, mudah
dipahami,ada kaitannya dengan hal yang dibicarakan
b. Inkoheren : pembicaraan sulit dipahami,isi pembicaraan tidak ada hubungannya dengan
hal yang sedang dibicarakan
c. Sirkumstansial : pembicaraan yang berbelit-belit tapi sampai pada tujuan pembicaraan.
d. Neologisme : membentuk kata-kata/symbol/kode baru yang tidak dimengerti secara
umum, kadang-kadang klien juga tidak mengerti apa yang dimaksud
e. Tangensial : pembicaraan yang berbelit-belit tapi tidak sampai pada tujuan.
f. Logorea : banyak bicara, kata yang dikeluarkan berubi-tubi tanpa kontrol, bisa koheren
ataupun inkoheren
g. Flight of ideas : pembicaraan.yang meloncat dari satu topik ke topik lainnya, masih ada
hubungan yang tidak logis dan tidak sampai pada tujuan.
h. Blocking : pembicaraan terhenti tiba-tiba tanpa gangguan eksternal kemudian
dilanjutkan kembali.
i. Kehilangan asosiasi : pembicaraan tak ada hubungan antara satu kalimat dengan
kalitnatlainnya, dan klien tidak menyadarinya
j. Perseverasi : pembicaraan yang diulang berkali-kali.
k. Lainnya.....
Masalah Keperawatan : ......................................

b. lsi pikir.
a. Obsesi : pikiran yang selalu muncul walaupun klien berusaha menghilangkannya.
b. Ekstasi : isi pikiran yang tidak dapat diceritakan yang dimanifestasikan dengan kegembir
aan yang luar biasa dan timbulnya secara mengambang/melayang
c. Pikiran Bunuh Diri : isi pikiran yang dimulai dengan memikirkan usaha bunuh diri sampai
terus-menerus berusaha untuk dapat melakukan bunuh diri
d. Pikiran Isolasi Sosial : isi pikiran yang berupa rasa terisolasi, tersekat, terkucil, terpencil
dari lingkungan sekitar/masyarakat, merasa ditolak, tidak disukai orang lain, tidak enak
berkumpul dengan orang lain sehingga sering menyendiri
e. Pikiran Rendah Diri : isi pikiran yang merendahkan, menyalahkan, menghina dirinya
terhadap hal-hal yang pernah dilakukan ataupun yang belum pernah dilakukannya.
f. Waham
 Agama : keyakinan klien terhadap suatu agama secara berlebihan dan diucapkan
secara berulang tetapt tidak sesuai dengan kenyataan.
 Somatik : klien mempunyai keyakinan tentang tubuhnya dan dikatakan secara
berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan.
 Kebesaran : klien mempunyai keyakinan yang berlebihan terhadap
kemampuannya yang disampaikan secara berulang yang tidak sesuai dengan
kenyataan.

Evi Tunjung F,S.Kep.Ns.M.Kep.SpKepJ


10
 Curiga : klien mempunyai keyakinan bahwa ada seseorang atau kelompok yang
berusaha merugikan atau mencederai dirinya yang disampaikan secara berulang
dan tidak sesuai dengan kenyataan.
 Nihilistik : klien yakin bahwa dirinya sudah tidak ada di dunia/ meninggal yang
dinyatakan secara berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan
 Sisip pikir : klien yakin ada ide pikiran orang lain yang disisipkan didalam pikiran
yang disampaikan secara berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan.
 Siar pikir : klien yakin bahwa orang lain mengetahui apa yang dia pikirkan
walaupun dia tidak menyatakan kepada orang tersebut yang dinyatakan secara
berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan.
 Kontrol pikir : klien yakin pikirannya dikontrol oleh kekuatan dari luar.
 Dosa : keyakinan bahwa klien telah berbuat dosa atau kesalahan yang besar, yang
tidak dapat diampuni atau bahwa klien bertanggung jawab atas suatu kejadian yang
tidak baik.

g. Phobia : ketakutan yang phatologis/ tidak logis terhadap objek/ situasi tertentu.
h. Fantasi : isi pikiran tentang kedaan/kejadian yang diharapkan/diinginkan sebagai hal-hal
yang tidak nyata sebagai pelarian terhadap keinginan yang tidak dapat dupenuhinya.
i. Pikiran Curiga : mengutarakan ketidapercayaan pada orang lain (bukan waham curiga)
j. Pikiran Magis : keyakinan klien tentang kemampuannya melakukan hal-hal yang
mustahil/ diluar kemampuannya.
k. Hipokondria : keyakinan terhadap adanya gangguan organ dalam tubuh yang sebenarnya
tidak ada.
l. Depersonalisasi : perasaan klien yang asing terhadap diri sendiri, orang atau lingkungan.
m. Ide yang terkait : keyakinan klien terhadap kejadian yang terjadi lingkungan yang
bermakna dan terkait pada dirinya.
n. Lainnya................................
Masalah Keperawatan :

c. Bentuk Pikir
a. Realistik : cara berfikir sesuai kenyataan/ realita yang ada
b. Relevan : bentuk pemikiran yang berkaitan (sesuai)/ ada sangkut-pautnya
c. Logik : cara berfikir yang masuk akal
d. Rasional : cara berfikir dengan pertimbangan yang logis; sesuai akal sehat
e. Dereistik : cara berfikir dimana proses mentalnya tidak ada sangkut pautnya
dengan kenyataan, logika atau pengalaman
f. Otistik : bentuk pemikiran yang berupa fantasi atau lamunan untuk
memuaskan keinginan yang tidak dapat dicapainya. Hidup dalam pikirannya sendiri,
tanpa peduli orang disekitarnya.
g. Non Realistik : bentuk pemikiran yang samasekali tidak logis/tidak masuk akal/tidak
sesuai kenyataan
h. Irrelevan : bentuk pemikiran yang tida berkaitan tidak (sesuai)/ tidak ada
sangkut-pautnya
i. Non Logik : cara berfikir yang tidak masuk akal
j. Irrasional : cara berfikir dengan pertimbangan yang tidak logis; tidak sesuai
akal sehat

Evi Tunjung F,S.Kep.Ns.M.Kep.SpKepJ


11
10. Memori

a. Gangguan daya ingat jangka panjang : tidak dapat mengingat kejadian yang terjadi lebih dari
satu bulan
b. Gangguan daya ingat jangka pendek : tidak dapat mengingat kejadian yang terjadi dalam
minggu terakhir.
c. Gangguan daya ingat saat ini : tidak dapat mengingat kejadian yang baru saja terjadi.
d. Amnesia : ketidakmampuan mengingat kembali pengalaman yang telah terjadi baik sebagian
atau seluruh total kejadian.
e. Konfabulasi : pembicaraan tidak sesuai dengan kenyataan dengan memasukan cerita yang
tidak benar untuk menutupi gangguan daya ingatnya.

11. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung


a. Mudah beralih : perhatian klien mudah berganti dari satu objek ke objek lain.
b. Tidak mampu berkonsentrasi : klien selalu minta agar pertanyaan diulang/ tidak dapat
menjelaskan kembali pembicaraan.
c. Tidak mampu berhitung sederhana: tidak dapat melakukan penambahan/ pengurangan
pada benda-benda nyata, angka-angka, sederhana, atau rumit

12. Kemampuan Penilaian


a. Gangguan ringan: dapat mengambil keputusan yang sederhana dengan bantuan orang lain.
Contoh : berikan kesempatan pada klien untuk memilih mandi dulu sebelum makan atau
makan dulu sebelum mandi. Jika diberi penjelasan, klien dapat mengambil keputusan.
b. Gangguan bermakna : tidak mampu mengambil keputusan walaupun dibantu orang lain.
Contoh : berikan kesempatan pada klien untuk memilih mandi dulu sebelum makan atau
makan dulu sebelum mandi. Jika diberi penjelasan klien masih tidak mampu mengambil
keputusan.
13. Daya tilik diri
a. Mengingkari penyakit yang diderita : tidak menyadari gejala penyakit (perubahan fisik,
emosi) pada dirinya dan merasa tidak perlu pertolongan
b. Menyalahkan hal-hal diluar dirinya : menyalahkan orang lain/ lingkungan yang
menyebabkan kondisi saat orang lain/ lingkungan yang menyebabkan kondisi saat ini.

VIII. Kebutuhan Persiapan Pulang


Data ini dikaji untuk mengetahui masalah yang mungkin akan dihadapi klien, keluarga atau
masyarakat pada saat klien pulang dari rumah sakit. Kaji kemampuan klien dalam melakukan
kegiatan hidup sehari-hari, seperti makan,mandi, kebersihan diri BAB/BAK, ganti pakaian ,
apakah kegiatan-kegiatan tersebut dilakukan dengan mandiri, bantuan minimal atau bantuan
total.
 Mandiri : bila klien tahu kapan waktunya menyiapkan peralatan, merapikan kembali
apa yang telah dikerjakan tanpa bantuan/ motivasi orang lain
 Bantuan minimal : bila klien mampu mengerjakan setelah diberikan penjelasan atau
motivasi untuk melakukan

Evi Tunjung F,S.Kep.Ns.M.Kep.SpKepJ


12
 Bantuan total : bila klien tidak mampu mengerjakan setelah diberikan penjelasan atau
motivasi untuk melakukan

1. Makan
a. Observasi dan tanyakan tentang frekuensi, jumlah, variasi, macam (suka/ tidak suka/
pantang) dan cara makan.
b. Observasi kemampuan klien dalam menyiapkan dan membersihkan alat makan.
c. Jelaskan

2. BAB/BAK,
Observasi kemampuan klien untuk BAB / BAK.
- Pergi, menggunakan dan membersihkan WC
- Membersihkan diri dan merapikan pakaian

3. Mandi
a. Observasi dan tanyakan tentang frekuensi, cara mandi, menyikat gigi, cuci rambut,
gunting kuku, cukur (kumis, jenggot dan rambut)
b. Observasi kebersihan tubuh dan bau badan.

4. Berpakaian
a. Observasi kemampuan klien dalam mengambil, memilih dan mengenakan pakaian dan
alas kaki.
b. Observasi penampilan dandanan klien.
c. Tanyakan dan observasi frekuensi ganti pakaian.
d. Nilai kemampuan yang harus dimiliki klien: mengambil, memilih dan mengenakan
pakaian.

5. lstirahat dan tidur


Observasi dan tanyakan tentang:
- Lama dan waktu tidur siang / tidur malam
- Persiapan sebelum tidur seperti: menyikat gigi, cuci kaki dan berdoa.
- Kegiatan sesudah tidur, seperti: merapikan tempat tidur, mandi/ cuci muka dan menyikat
gigi.

6. Penggunaan obat
Observasi dan tanyakan kepada klien dan keluarga tentang:
- Penggunaan obat: frekuensi, jenis, dosis, waktu dan cara.
- Reaksi obat.

7. Pemeliharaan kesehatan
Tanyakan kepada klien dan keluarga tentang:
- Apa, bagaimana, kapan dan kemana, perawatan dan pengobatan lanjut.
- Siapa saja sistem pendukung yang dimiliki (keluarga, teman, institusi dan lembaga
pelayanan kesehatan) dan cara penggunaannya.

8. Aktivitas dalam rumah

Evi Tunjung F,S.Kep.Ns.M.Kep.SpKepJ


13
Tanyakan kemampuan klien dalam:
- Merencanakan, mengolah dan menyajikan makanan
- Merapikan rumah (kamar tidur, dapur, menyapu, mengepel).
- Mencuci pakaian sendiri
- Mengatur kebutuhan biaya sehari-hari

9. Aktivitas di luar rumah


Tanyakan kemampuan klien
- Belanja untuk keperluan sehari-hari
- Dalam melakukan perjalanan mandiri dengan jalan kaki, menggunakan kendaraan pribadi,
kendaraan umum)
- Kegiatan lain yang dilakukan klien di luar rumah (bayar listrik/ telpon/ air, kantor pos dan
bank).

IX . Mekanisme Koping

Sudah jelas. Data didapat melalui wawancara pada klien atau keluarganya. Beri tanda "V"
pada kotak koping yang dimiliki klien, baik adaptif maupun maladaptif.

X. Masalah Psikososial dan Lingkungan


a. Masalah dengan dukungan kelompok
Misal kematian anggota keluarga, kesehatan anngota keluarga, gangguan dalam keluarga
(perpisahan,perceraian, pengasingan, pindah rumah, orang tua menikah lagi,
penganiayaan fisik/seksual, menelantarkan anak, disiplin inadekuatm perselisihan
saudara, kelahiran saudara)

b. Masalah berhubungan dengan lingkungan


Misal kematian, kehilangan sahabat, dukungan sosial inadekuat, hidup sendiri, kesukaran
berbaur/beradaptasi, penyesuaian terhadap siklus hidup (pensuiun)

c. Masalah dengan pendidikan


Misal buta aksara, masalah akademik, perselisihan dengan guru/teman, lingkungan
sekolah inadekuat

d. Masalah dengan pekerjaan


Misal pengangguran, ancaman kehilangan pekerjaan, jadwal kerja yang tidak
sesuai,kesulitan kondisi pekerjaan, tidak puas bekerja, perubahan pekerjaan, perselisihan
dengan atasan/teman kerja

e. Masalah dengan perumahan


Misal gelandangan, rumah tidak adekuat, lingkungan tidak aman, perselisihan dengan
tetangga/pemilik rumah

f. Masalah dengan ekonomi


Misal sangat miskin, finansial tidak kuat, dukungan kesejahteran tidak adekuat

Evi Tunjung F,S.Kep.Ns.M.Kep.SpKepJ


14
g. Masalah dengan pelayanan kesehatan
Misal pelayanan kesehatan inadekuat,transportasi jauh, tidak memiliki asuransi/jaminan
kesehatan

Data didapatkan melalui wawancara pada kilen atau keluarganya. Pada tiap masalah yang
dimiliki klien beri uraian spesifik, singkat dan jelas.

XI. Pengetahuan Kurang Tentang


 Bagaimana pengetahuan klien/keluarga tentang penyakit/gangguan jiwa.
 Sistem pendukung, faktor yang memperberat masalah(presipitasi), mekanisme koping,
penyakit fisik, obat-obatan atau lainnya.
 Apakah perlu diberikan tambahan pengetahuan berkaitan dengan spesifiknya masalah
tersebut ?

XII. Aspek Medik

Tuliskan diagnosa medik klien yang telah dirumuskan oleh dokter yang merawat. Tuliskan
obat-obatan klien saat ini, baik obat fisik, psikofarmaka dan terapi lain.
 Diagnosa medik ; ...........
Aksis I : Gangguan klinis (kondisi yang menjadi fokus perhatian klinis)
Aksis II : Gangguan kepribadian/ retardasi mental
Aksis III : Kondisi Medik Umum
Aksis IV : Masalah psikososial dan lingkungan
Aksis V : Penilaian Fungsi Secara Global (GAF)

 Terapi medik :....contoh


Chlorpromazine 100mg : 1-0-1
Haloperidol 5 mg : 1-0-0
Trihexyphenidil 2mg : 0-0-1

Evi Tunjung F,S.Kep.Ns.M.Kep.SpKepJ


15
Evi Tunjung F,S.Kep.Ns.M.Kep.SpKepJ
16