BAB II

LAPORAN KASUS

I. Identitas Penderita
Nama : Ny. Jm
Umur : 62 tahun
Alamat : Limbangan Kendal
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : SD
Pekerjaan : Ibu RT
Status : Sudah menikah
Tgl. Masuk : 25 Maret 2015

II. Anamnesis
Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis tanggal 1 April 2015 jam 13.00

Keluhan utama :
Kelemahan anggota gerak kanan

Onset / awitan :
Keluhan muncul sejak hari Rabu saat bangun tidur

Lokasi :
Anggota gerak kanan

Kualitas :
Lemas, sulit digerakkan
Kuantitas :

Faktor memperberat : -

Faktor memperingan : -

Gejala Penyerta :
Bicara pelo

RPS :
Ny. Jm usia 62 th dengan keluhan kelemahan anggota gerak kanan disertai
bicara pelo sejak Rabu siang tanggal 25 Maret 2015. Keluhan dirasakan saat
pasien bangun tidur siang. Sehari sebelumnya pasien mengaku jatuh. Tidak
terdapat mual, muntah, dan gangguan penglihatan.

RPD :
Keluhan serupa (-)
Hipertensi (+)
Diabetes (+)
Hiperkolesterolemia (+)

RPK :
Ayah pasien pernah menderita stroke

Riwayat Sosial dan Ekonomi :

Pasien datang dengan menggunakan BPJS

Anamnesis sistem:
III. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 1 April 2015, jam 13.10

Keadaan Umum : Tampak Lemas

Kesadaran : Stupor
GCS : E4M6V5

Vital sign :
TD : 140/80 mmHg
Nadi : 85 kali/menit
RR : 33 kali/menit
Suhu : 37,5 oC
TB :
BB :

Status Interna
Kepala : mesocephal
Mata : konjungtiva anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-), reflek cahaya
(+/+), pupil isokor (3mm/3mm)
Hidung :Nafas Cuping (-), deformitas (-), secret (-)

Thorax
Cor
Inspeksi :-
Palpasi :-
Perkusi :-
Auskultasi :-
Pulmo
Dextra Sinistra
Depan
Inspeksi -
Palpasi -
Perkusi -
Auskultasi -
Belakang
Inspeksi -
Palpasi -
Perkusi -
Auskultasi -

Abdomen
Inspeksi : Perut cembung
Auskultasi: -
Perkusi :-
Palpasi :-

Status Neurologis
Kesadaran : stupor
Kuantitatif : GCS 15 (E4 M6 V5)
Kualitatif : tingkah laku : normal
Perasaan hati : -
Orientasi : tempat, waktu, orang, sekitar : baik
Jalan pikiran : -
Kecerdasan :-
Daya ingat baru :-
Daya ingat lama :-
Kemampuan bicara :-
Sikap tubuh :-
Cara berjalan : -
Gerakan abnormal :-
Kepala : mesocephal
Mata : konjungtiva anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-), reflek cahaya
(+/+), pupil isokor (3mm/3mm)
Hidung :Nafas Cuping (-), deformitas (-), secret (-)
Telinga : -
Mulut : sianosis (-)

Leher : pembesaran limfonodi (-), pembesaran tiroid (-)

Kaku kuduk (-)
Tes brudzinski (-)

Nervi cranialis
N I. (Olfaktorius) :
Tidak dapat diperiksa

N II. (Optikus)
Pemeriksaan Mata Kanan Mata Kiri
Daya Penglihatan - -
Pengenalan warna - -
Medan penglihatan - -
Perdarahan arteri / vena - -
Fundus okuli - -
Papil - -
Retina - -
N III. (Okulomotorius)
Pemeriksaan Mata Kanan Mata Kiri
Ptosis -` -
Gerak mata ke atas bebas bebas
Gerak mata ke bawah bebas bebas
Gerak mata media bebas bebas
Ukuran pupil 3 mm 3 mm
Bentuk pupil Bulat Bulat
Refleks cahaya langsung (+) (+)
Refleks cahaya konsesuil (+) (+)
Refleks akomodasi - -
Strabismus divergen (-) (-)
diplopia (-) (-)

N IV. (Trokhlearis)
Pemeriksaan Mata Kanan Mata Kiri
Gerak mata lateral bawah Bebas Bebas
Strabismus konvergen (-) (-)
diplopia (-) (-)

N V. (Trigeminus)
Peemriksaan Kanan Kiri
Menggigit - -
Membuka mulut - -
Sensibilitas muka atas - -
Sensibilitas muka tengah - -
Sensibulitas muka bawah - -
Refleks kornea - -
Refleks bersin - -
Refleks masetter - -
Refleks zigomatikus - -
Refleks trismus - -

N VI. (Abdusens)
Pemeriksaan Mata Kanan Mata Kiri
Gerak mata lateral Bebas Bebas
Strabismus konvergen (-) (-)
diplopia (-) (-)

N VII. (Fascialis)
Pemeriksaan Kanan Kiri
Kerutan kulit dahi (-) (-)
Kedipan mata (+) (+)
Lipatan nasolabial - -
Sudut mulut - -
Mengerutkan dahi - -
Mengerutkan alis - -
Menutup mata (+) (+)
Meringis - -
Tik fasial (-) (-)
Lakrimasi - -
Daya kecap 2/3 depan - -
Refleks visuo-palpebra - -
Refleks glabela - -
Refleks aurikulo-palpebra - -
Tanda myerson - -
Tanda chovstek - -
N VIII. (Akustikus)
Pemeriksaan Kanan Kiri
Mendengar suara berbisik - -
Mendengar bunyi arloji - -
Tes Rinne - -
Tes Weber - -
Tes Swabach - -

N IX. (Glosofaringeus)
Pemeriksaan Kanan Kiri
Arkus faring Simetris Simetris
Daya kecap 1/3 belakang - -
Refleks muntah - -
Sengau - -
Tersedak - -

N X. (Vagus)
Pemeriksaan Kanan Kiri
Arkus faring Simetris Simetris
Daya kecap 1/3 belakang - -
Bersuara (+) (+)
Menelan (+) (+)

N XI. (Aksesorius)
Pemeriksaan Kanan Kiri
Memalingkan kepala (+) (+)
Sikap bahu Normal Normal
Mengangkat bahu (-) (+)
Trofi otot bahu Normal Normal
N XII. (Hipoglosus)
Pemeriksaan Kanan Kiri
Sikap lidah - -
Artikulasi Tidak jelas Tidak jelas
Tremor lidah (-) (-)
Menjulurkan lidah (-) (-)
Kekuatan lidah - -
Trofi otot lidah Normal Normal
Fasikulasi lidah (-) (-)

BADAN
Trofi otot punggung normal, trofi otot dada normal
Nyeri membungkukkan badan (-), palpasi dinging perut : -
Vertebra : -
Sensibilitas
Refleks dinding perut (kanan) - (kiri) -
Refleks kremaster -

ANGGOTA GERAK ATAS

Inspeksi Kanan Kiri
Drop hand (-) (-)
Pitcher’s hand (-) (-)
Warna kulit (-) (-)
Claw hand (-) (-)
Kontraktur (-) (-)

Lengan atas Kanan Kiri

Gerakan (-) Bebas ke segala arah
Kekuatan 1 5
Tonus Hipotonus Normotonus
Trofi Normal Normal
Sensibilitas
-Nyeri Normal Normal
-Termis Tidak diperiksa Tidak diperiksa
-Diskriminasi Tidak diperiksa Tidak diperiksa
-Posisi Tidak diperiksa Tidak diperiksa
-Vibrasi Tidak diperiksa Tidak diperiksa
Refleks fisiologis Normal Normal
Perluasan refleks Tidak ada Tidak ada

Lengan bawah Kanan Kiri

Gerakan (-) Ada
Kekuatan 1 5
Tonus Hipotonus Normotonus
Trofi Normal Normal
Sensibilitas Tidak diperiksa Tidak diperiksa
-Nyeri Normal Normal
-Termis Tidak diperiksa Tidak diperiksa
-Diskriminasi Tidak diperiksa Tidak diperiksa
-Posisi Tidak diperiksa Tidak diperiksa
-Vibrasi Tidak diperiksa Tidak diperiksa
Refleks fisiologis Normal Normal
Perluasan refleks Tidak ada Tidak ada

Tangan Kanan Kiri

Gerakan (-) Ada
Kekuatan 1 5
Tonus Hipotonus Normotonus
Trofi Normal Normal
Sensibilitas Normal Normal
-Nyeri Normal Normal
-Termis Tidak diperiksa Tidak diperiksa
-Diskriminasi Tidak diperiksa Tidak diperiksa
-Posisi Tidak diperiksa Tidak diperiksa
-Vibrasi Tidak diperiksa Tidak diperiksa
Refleks fisiologis Normal Normal
Perluasan refleks Tidak ada Tidak ada

ANGGOTA GERAK BAWAH

Inspeksi Kanan Kiri
Drop foot (-) (-)
Warna kulit Sawo Matang Sawo Matang
Kontraktur (-) (-)

Palpasi ...............
Tungkai atas Kanan Kiri
Gerakan terbatas Normal
Kekuatan 1 5
Tonus Hipotonus Normotonus
Trofi Normal Normal
Sensibilitas Tidak diperiksa Tidak diperiksa
-Nyeri Normal Normal
-Termis Tidak diperiksa Tidak diperiksa
-Diskriminasi Tidak diperiksa Tidak diperiksa
-Posisi Tidak diperiksa Tidak diperiksa
-Vibrasi Tidak diperiksa Tidak diperiksa
Refleks fisiologis Normal Normal
Perluasan refleks Tidak ada Tidak ada
Tungkai bawah Kanan Kiri
Gerakan (-) Normal
Kekuatan 1 5
Tonus Ada tahanan Normotonus
Trofi Normal Normal
Sensibilitas Normal Normal
-Nyeri Normal Normal
-Termis Tidak diperiksa Tidak diperiksa
-Diskriminasi Tidak diperiksa Tidak diperiksa
-Posisi Tidak diperiksa Tidak diperiksa
-Vibrasi Tidak diperiksa Tidak diperiksa
Refleks fisiologis Ada Ada
Perluasan refleks Tidak ada Tidak ada

Kaki Kanan Kiri

Gerakan (-) Normal
Kekuatan 1 5
Tonus Ada Tahanan Normotonus
Trofi Normal Normal
Sensibilitas Normal Normal
-Nyeri Normal Normal
-Termis Tidak diperiksa Tidak diperiksa
-Diskriminasi Tidak diperiksa Tidak diperiksa
-Posisi Tidak diperiksa Tidak diperiksa
-Vibrasi Tidak diperiksa Tidak diperiksa
Refleks fisiologis Ada Normal
Perluasan refleks Tidak ada Tidak ada
Refleks patologis Kanan Kiri
Babinski Negatif Negatif
Chaddock Negatif Negatif
Oppenheim Tidak diperiksa Tidak diperiksa
Gordon Tidak diperiksa Tidak diperiksa
Tes Lasegue Tidak diperiksa Tidak diperiksa
Tes O’Conael Tidak diperiksa Tidak diperiksa
Tes Patrick Tidak diperiksa Tidak diperiksa
Tes Kontra Patrick Tidak diperiksa Tidak diperiksa
Tes Gaenslen Tidak diperiksa Tidak diperiksa
Tes Homan Tidak diperiksa Tidak diperiksa
Gonda Negatif Negatif
Bing Tidak diperiksa Tidak diperiksa
Rossolimo Tidak diperiksa Tidak diperiksa
Mendel Bechterew Tidak diperiksa Tidak diperiksa
Tes Brudzinski II Tidak diperiksa Tidak diperiksa
Tes Kernig Tidak diperiksa Tidak diperiksa
Klonus Patella Negatif Negatif
Klonus Kaki Negatif Negatif
Kaku Kuduk Negatif Negatif
Schaffer Negatif Negatif

KOORDINASI LANGKAH DAN KESEIMBANGAN

Cara berjalan: Tidak diperiksa
Tes Romberg: Tidak diperiksa
Ataksia: Tidak diperiksa
Disdiadokhokinesis: Tidak diperiksa
Robound phenomenon: Tidak diperiksa
Nistagmus: Tidak diperiksa
Dismetri: Tidak diperiksa
Tes telunjuk-hidung: Tidak diperiksa
Tes telunjuk-telunjuk: Tidak diperiksa
Tes hidung-telunjuk-hidung: Tidak diperiksa

GERAKAN ABNORMAL

FUNGSI VEGETATIF
Miksi :
-Inkontinensia urin: Negatif
-Retensi urin: negatif
-Anuria: Negatif
-Poliuria: Negatif

Defekasi:
-Inkontinensia alvi: Negatif
-Retensio alvi: Negatif

PEMERIKSAAN TAMBAHAN:

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan darah rutin
CT-Scan
MRI
GDS
Kolesterol

V. RESUME
Seorang wanita 62 tahun datang ke Rumah Sakit dengan keluhan
kelemahan anggota gerak bagian kanan superior maupun inferior sejak enam hari
yang lalu. Keluhan muncul saat bagun tidur pagi hari. Keluhan lain berupa pelo
saat berbicara. Pasien mempunyai riwayat penyakit hipertensi, diabetes, dan
hiperkolesterolemia. Riwayat penyakit keluarga ayah pasien mengidap gejala
yang sama dan sudah meninggal satu tahun setelah gejala yang sama timbul.
Biaya pengobatan ditanggung oleh BPJS.
Dari pemeriksaan fisik ditemukan pasien tampak lemas dengan kesadaran
stupor, skor GCS dalam kategori normal dan tensi pasien dalam kategori
hipertensi grade I. Dalam pemeriksaan neurologis ditemukan pasien mengalami
defisit ekstremitas sebelah kanan berupa terbatasnya pergerakan dan
berkurangnya kekuatan pada bagian tubuh sebelah kanan. Tonus pada ekstremitas
atas dalam kategori hipotonus dan tonus pada ekstremitas bagian bawah pada
pemeriksaan didapatkan tahanan. Pasien tidak dapat menjulurkan lidah dengan
maksimal akan tetapi hanya dapat menggerakkan sedikit. Tidak ada tanda
patologis yang muncul dari pasien.
VI. DAFTAR MASALAH
NO Masalah Aktif Masalah Pasif
1 Kelemahan anggota gerak kanan 1. Riwayat DM
2 Berbicara pelo 2. Riwayat Hipertensi
3. Riwayat
Hiperkolesterolemia